Programas de Qualidade em Saúde

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Excelência do Atendimento 
e Compliance em Saúde
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Responsável pelo Conteúdo:
 Prof.ª Me. Priscila Luna Lacerda
Revisão Textual:
Prof.ª Dr.ª Luciene Oliveira da Costa Granadeiro 
Nesta unidade, trabalharemos os seguintes tópicos:
• Processo de Acreditação Hospitalar no Brasil;
• Certificações;
• Principais Programas de Qualidade 
nos Serviços de Saúde no Brasil;
• Principais Programas de Qualidade 
nos Serviços de Saúde no Mundo.
Objetivo
• Descrever os principais programas de qualidade nos serviços de saúde no Brasil e no mundo.
Caro Aluno(a)!
Normalmente, com a correria do dia a dia, não nos organizamos e deixamos para 
o último momento o acesso ao estudo, o que implicará o não aprofundamento no 
material trabalhado ou, ainda, a perda dos prazos para o lançamento das atividades 
solicitadas.
Assim, organize seus estudos de maneira que entrem na sua rotina. Por exemplo, 
você poderá escolher um dia ao longo da semana ou um determinado horário todos 
ou alguns dias e determinar como o seu “momento do estudo”.
No material de cada Unidade, há videoaulas e leituras indicadas, assim como suges-
tões de materiais complementares, elementos didáticos que ampliarão sua interpre-
tação e auxiliarão o pleno entendimento dos temas abordados.
Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns 
de discussão, pois estes ajudarão a verificar o quanto você absorveu do conteúdo, 
além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico 
espaço de troca de ideias e aprendizagem.
Bons Estudos!
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Fonte: Getty Im
ages
UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Contextualização 
Os serviços de saúde, atualmente, sofrem rigor e exigências de mercado, assim 
como os demais ramos da sociedade moderna. Para tanto, você, profissional da área 
da saúde, deverá desenvolver conhecimentos e habilidades sobre a gestão de quali-
dade, aprofundando-se em relação aos principais programas de qualidade adotados 
no Brasil e no mundo como referenciais às organizações desse segmento.
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Processo de Acreditação Hospitalar no Brasil
A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, no qual as estrutu-
ras e os processos são de tal forma interligados que o funcionamento de um compo-
nente interfere em todo o conjunto e no resultado final – sendo assim, nesse proces-
so, não se avalia um setor ou departamento isoladamente. 
O Processo de Acreditação é um método de 
consenso, racionalização e ordenação das Orga-
nizações Prestadoras de Serviços Hospitalares e, 
principalmente, de educação permanente dos seus 
profissionais. Para avaliar a qualidade assistencial 
da Organização Prestadora de Serviços Hospitala-
res, é utilizado um instrumento de avaliação especí-
fico – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
Esse processo, nas instituições de saúde, deve 
ser pautado na apresentação dos princípios, le-
vantamento de avalição das necessidades ins-
titucionais, planejamento da implementação, 
educação do staff, treinamento, levantamento 
situacional da instituição por consultores e acom-
panhamento de planos e políticas institucionais.
Para candidatar-se ao processo de acredita-
ção, as instituições hospitalares no Brasil devem 
seguir as seguintes diretrizes gerais:
• Inscrever no processo de avaliação e contratação da instituição acreditadora;
• Definir quem serão o avaliador, avaliador líder e equipes avaliadoras;
• Preparar para avaliação;
• Receber a visita: processo de visita, coleta de evidências objetivas, não confor-
midade e observações;
• Terminar o processo de avaliação;
• Recursos;
• Código de ética.
A fase subsequente à candidatura é a aplicação dos instrumentos avaliativos, os 
quais são fundamentados de acordo com padrões que procuram avaliar estrutura, 
processo e resultado dentro de um único serviço, setor ou unidade. 
A aplicação prática dos instrumentos avaliativos subsidiará três níveis com princí-
pios específicos:
Figura 1 – Manual Brasileiro
de Acreditação Hospitalar
Fonte: bvsms.saude.gov.br
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Nível 1
As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da 
qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da 
organização de saúde a ser avaliada, com recursos humanos compatíveis com a 
complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e responsável 
técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional. 
• Princípio: Segurança:
» Habilitação do corpo funcional; 
» Atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas 
ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários; 
» Estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução coe-
rente de suas tarefas. 
Nível 2
As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento na 
organização da assistência, referentes à documentação, corpo funcional (força de 
trabalho), treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica 
e gerencial e práticas de auditoria interna. 
• Princípio: Segurança e Organização:
» Existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e 
disponíveis e aplicados; 
» Evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos 
nas ações assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários; 
» Evidências de atuação focalizada no cliente/paciente. 
Nível 3
As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria 
contínua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissio-
nal, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de 
utilização da tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas 
padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência. 
• Princípio: Segurança, Organização e Práticas de Gestão e Qualidade:
» Evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organi-
zação de modo global e sistêmico; 
» Utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em ta-
xas e indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais ade-
quados e a obtenção de informação estatística e sustentação de resultados; 
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» Utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) 
e existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implan-
tado, com evidências de impacto sistêmico.
Cumpridas as etapas de aceitação da candidatura e aplicação efetiva dos instru-
mentos avaliativos com determinação do nível a ser acreditado, todos os setores 
(internos e externos) relacionados à prestação de serviço de saúde da referida insti-
tuição, bem como os segmentos de apoio indireto, como, por exemplo, pesquisa e 
biblioteca, entre outros, deverão seguir rigorosamente os padrões pré-estabelecidos 
de acordo com o nível a ser acreditado.
Ressaltamos que cada nível terá diretrizes específicas, com normas e padrões 
destinados ao corpo funcional, administrativo e técnico com orientações relativas à 
especificidade de cada setor.
Contudo, devemos salientar que, nos serviços de saúde, a complexidade tanto 
quantitativa, quanto qualitativa, são fatores desafiadores tornando-se barreiras ao pro-
cesso de acreditação e, muitas vezes, comprometendo a manutenção do nível acredi-
tado. Para exemplificar essa complexidade, basta citarmos a diversidade de profissio-
nais, oriundos de escolas e formações divergentes, mantendo carga horária e vínculo 
empregatício diferentes dentro da mesma instituição – muitas vezes, em exercício da 
mesma função, trabalhando 24h por dia, 7 dias por semana, 365 dias no ano.
Certificações 
International Organizations For Standardization – ISO
É uma organização não governamental criada em 1946 em Londres, tendo sua sedeem Genebra – Suíça. Coordena um sistema que é uma rede de organizações de pa-
dronização e normatização constituída por 164 países, tendo descritas e padronizadas 
mais de 19 mil normas. Delas, as mais conhecidas são relacionadas à gestão da qualida-
de, como a ISO 9001 – maior referência mundial em sistemas de gestão da qualidade.
As padronizações ISO 9001 são úteis a diversos segmentos, como instituições 
governamentais e regulatórias, indústria, diversos negócios, fornecedores e clientes, 
consumidores, avaliação de conformidade profissional, setores públicos e privados, 
entre outros.
A norma de gestão da qualidade mais amplamente reconhecida no mundo, ISO 
9001, passou pela quarta revisão em 2015, definindo novas formas de atingir, bem 
como avaliar, a consistência do desempenho de produtos e da provisão de serviços. 
A nova versão é composta por 7 princípios, 10 cláusulas, 6 documentos obrigatórios 
(não necessariamente procedimentos) e 26 requisitos obrigatórios. Destacando-se os 
novos requisitos:
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
• Contexto da organização (cláusula 4);
• Ações para tratar riscos e oportunidades (cláusula 6.1).
A versão ISO 9001:2015 traz para o serviço de gestão em qualidade (SGQ):
• Melhor integração com outras atividades do negócio;
• Melhoria da abordagem de processos e ciclo do PDCA;
• Descentralização do sistema e disseminação das responsabilidades pelo SGQ 
em toda a organização;
• Maior envolvimento da alta direção no SGQ;
• Maior ênfase no monitoramento do desempenho. 
Occupational Health and Safety Assessmentes Series – OHSAS 18001
É uma norma de sistema de gestão de segurança e saúde ocupacional (SGSSO). 
Busca-se, a partir desta certificação, proteger e assegurar que os colaboradores de 
uma organização tenham um ambiente de trabalho saudável e seguro.
A certificação OHSAS 18001 aplica-se a qualquer segmento que tenha como 
prioridade a saúde ocupacional dos seus colaboradores. Destacam-se como benefí-
cios a redução de acidentes e doenças de trabalho, maior engajamento dos colabo-
radores nos processos internos, estímulo às melhorias nas condições de trabalho, 
redução dos custos com inatividade, melhorar o atendimento, além de demonstração 
de conformidade perante clientes e fornecedores, resultando em maior credibilidade.
Esta normatização foi usada por muito tempo, já que não havia especificidade 
para este escopo pela ISO.
Contudo, em 2018, foi publicada a normatização ISO 45001 que aborda este 
tema e deve conduzir as empresas anteriormente certificadas pela OHSAS 18001 a 
transição para a ISO 45001.
Figura 2 – ISO 45001
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Principais Programas de Qualidade
nos Serviços de Saúde no Brasil
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Desde 1999, é um órgão voltado para o desenvolvimento e a aplicação de um 
sistema nacional de acreditação.
A avaliação da ONA é feita considerando os padrões de um modelo de avaliação 
da qualidade que se baseia em estrutura, processo e resultado, e fornece três níveis 
de certificação. 
Para alcançar o primeiro nível, o hospital deve estar de acordo com os critérios de 
segurança do paciente em todas as áreas de atividade, incluindo questões estruturais 
e de serviço. O segundo nível tem, além dos critérios de segurança, gerenciamento 
integrado com processos que se realizam fluentemente e boa comunicação entre 
atividades, portanto, refere-se a excelência em gestão. 
As certificações de nível 1 e 2 possuem validade de dois anos. No terceiro nível, o 
hospital é acreditado com excelência. Para o alcance desse nível, os hospitais devem 
atingir os níveis 1 e 2 anteriormente, além dos padrões específicos do nível 3. Para 
isso, a instituição já deve demonstrar uma cultura organizacional de melhoria contí-
nua com a maturidade institucional. Esta certificação é válida por três anos
Figura 3 – Níveis de acreditação ONA
Fonte: ona.org.br
Prêmio Nacional de Gestão em Saúde – PNGS
Para entender a origem, princípios e critérios estabelecidos pelo Programa Na-
cional de Gestão em Saúde (PNGS), é necessário compreender alguns aspectos rela-
cionados à sua base estrutural.
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Em 1991, foi a criada a Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) com o objetivo 
de administrar o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) no Brasil; esse prêmio passou 
a difundir amplamente os fundamentos da excelência em gestão para o aumento da 
competitividade das organizações e do Brasil.
Após mais de uma década de experiência e maturidade dessa premiação, a fun-
dação reuniu subsídios teóricos e práticos para o desenvolvimento do Modelo de 
Excelência da Gestão (MEG).
O Modelo de Excelência da Gestão (MEG) é composto por:
• 13 Fundamentos da Excelência:
» Pensamento sistêmico;
» Atuação em rede;
» Aprendizado operacional;
» Inovação;
» Agilidade;
» Liderança transformadora;
» Olhar para o futuro;
» Conhecimento sobre clientes e mercados;
» Responsabilidade social;
» Valorização das pessoas e da cultura;
» Decisões fundamentadas;
» Orientação dos processos;
» Geração de valor.
• 8 Critérios de Excelência:
» Liderança;
» Estratégias e planos;
» Clientes;
» Sociedade;
» Informações e conhecimento;
» Pessoas;
» Processos;
» Resultados.
Atualmente, a Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) adota como eventos se-
toriais o Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) e o Prêmio Nacional da 
Gestão em Saúde (PNGS), ambos inspirados na Joint Commission on Accreditation 
of Care Organizations (JCAHO).
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O Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) foi criado concomitante-
mente à FNQ em 1991, é mantido pela Associação Paulista de Medicina (APM) 
e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp). Reúne 
aproximadamente 150 hospitais – incluindo alguns fora de São Paulo e representa 
uma oportunidade para inserção aos sistemas de gestão da qualidade, uma vez refe-
renciado aos padrões mundiais de qualidade através do PNQ e atrelado aos padrões 
de excelência através do Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS).
CQH
1991
FNQ
CQH
PNQ
MEG
PNGS
Figura 4 – Origem do Programa Nacional de Gestão em Saúde
Fonte: Adaptado de LACERDA, P.L. São Paulo, 2020
O PNGS é aberto a hospitais, clínicas, laboratórios de análises clínicas e serviços 
de atendimento hospitalar.
Os critérios de avaliação do PNGS estão alinhados aos critérios de excelência do 
Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ), sendo eles:
• Liderança;
• Estratégias e planos;
• Clientes;
• Sociedade;
• Informações e conhecimento;
• Pessoas;
• Processos;
• Resultados.
Esses critérios de excelência podem ser usados para efetuar uma autoavaliação da 
organização e/ou elaborar um relatório de gestão, a fim de submeter a organização 
referida ao processo de candidatura para concorrência ao prêmio – PNGS.
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Figura 5 – Troféu Prêmio Nacional de Gestão em Saúde
Fonte: cqh.org.br
A missão do prêmio é contribuir para o aprimoramento das práticas de gestão na 
área da saúde, por meio da avaliação e reconhecimento das melhores práticas no setor.
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade – PMAQ
PMAQ, também denominado de Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da 
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), tem como intuito estimular a valorização 
do servidor da saúde para atuar em equipes multiprofissionais dentro da Atenção 
Básica e da Estratégia de Saúde da Família, através da pontuação relacionada à 
assistência prestada que gerará, especificamente de acordo com a realidade de cada 
município, um valor de reconhecimento profissional, que deverá ser dividido entre os 
membros da equipe – sem distinção por cargo ou categoria profissional.
O repasse financeiro do PMAQ está regulamentado pela Portaria nº 2.777, de 4 
de setembro de 2018, em que se definem os municípios e valores mensais referentes 
ao PMAQ-AB.
O PMAQ-AB tem como objetivo incentivar os gestores e as equipes a melhorarem aqualidade dos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos do território. Para isso, propõe 
um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho 
das equipes de saúde, a partir do repasse de recursos do incentivo federal para os mu-
nicípios participantes que atingirem a melhoria no padrão de qualidade no atendimento. 
O PMAQ está organizado em quatro fases que se complementam e que confor-
mam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB: 
• Adesão e Contratualização; 
• Desenvolvimento; 
• Avaliação Externa; 
• Recontratualização.
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Segundo a Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019, um novo modelo de 
financiamento será responsável pelo custeio da Atenção Primária de Saúde (APS), 
logo, trará mudanças ao modelo vigente no PMAQ-AB.
O novo modelo de financiamento de custeio da APS é um modelo misto de pa-
gamento que busca estimular o alcance de resultados e é composto pelos seguintes 
componentes: capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para 
ações estratégias.
Para o Pagamento por Desempenho: a partir da competência financeira de janeiro 
de 2020 até a competência financeira de agosto de 2020, será mantido o repasse 
do PMAQ para as equipes certificadas pelo programa. A partir da competência fi-
nanceira de setembro de 2020, o valor considerará o resultado real dos indicadores 
alcançados por todas as equipes de Saúde da Família e equipes de Atenção Primária 
do Brasil, desde que credenciadas e cadastradas. Portanto, as equipes que não par-
ticiparam do PMAQ somente receberão pagamento por desempenho a partir da 
competência financeira de setembro de 2020.
Até 2022, estão previstos 21 indicadores que combinarão as ações relativas a:
• Gestantes;
• Saúde da Mulher;
• Saúde da Criança;
• Doenças Crônicas;
• Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST);
• Tuberculose;
• Saúde Bucal;
• Saúde Mental;
• Indicadores Globais.
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.
Disponível em: https://bit.ly/2WKaUhV 
Principais Programas de Qualidade
nos Serviços de Saúde no Mundo
Joint Commission International – JCI
Joint Commission, a maior e mais antiga organização em todo o mundo no 
segmento, avaliou e acreditou mais de 17 mil serviços de saúde em solo americano, 
ganhou expansão mundial através da Joint Commission International (JCI).
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
De acordo com a demanda recorrente em diversos países do mundo, em busca 
de padrões para avaliação dos serviços de saúde, a JCI passou a difundir processos 
objetivos para avaliação da qualidade dos serviços de saúde.
O objetivo central da JCI é estimular a demonstração de uma melhoria contínua 
e sustentada nas instituições de saúde, através do emprego de padrões de consenso 
internacional, metas internacionais de segurança do paciente e de assistência ao 
monitoramento de indicadores.
No Brasil, a JCI está representada pelo Conselho Brasileiro de Acreditação (CBA), 
que detém o direito sobre a utilização da metodologia JCI. Além do Brasil, apenas 
a Espanha, através da Fundação para Acreditação e Desenvolvimento Assistencial 
(FADA) ligada ao Instituto Avedis Donabedian, detém a autorização para disseminar, 
avaliar e oferecer a acreditação em nome da JCI. 
Acreditação Canadense Qmentum
Acreditação Canadense QMentum é uma metodologia internacional que orienta e 
monitora os padrões de alta performance em qualidade e segurança na saúde, pro-
movendo a melhoria contínua dos processos – desde a identificação do paciente, ad-
ministração de medicamentos, higienização, protocolos, entre outros procedimentos.
Considerando a segurança como primeiro domínio da qualidade na assistência à 
saúde, assume a excelência em assistência médico-hospitalar a partir da segurança 
do paciente.
QMentum adota como padrões de excelência:
• Assegurar a liderança dos serviços acreditados;
• Instrumento estratégico para suportar a excelência;
• Instrumento de alinhamento para diferentes regulamentações;
• Promotores da convergência tecnológica;
• Fornecedores de procedimentos e ferramentas eficientes.
Apresenta como jargão: “Acreditação como ferramenta, e não como meta!”.
Busca atingir como objetivo a diversificação dos métodos de avaliação, entregan-
do excelência aos clientes internos e externos, além de atender às necessidades dos 
sistemas de saúde.
Figura 6 – Qmentum
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 Benefícios da Acreditação Qmentum International IQG™:
• Uso da Governança Clínica como princípio norteador;
• Visão voltada para o cuidado centrado no paciente;
• Integração de normas e melhores práticas aprovadas e adotadas internacionalmente;
• Acompanhamento dos indicadores de desempenho e resultado através de uma 
plataforma customizada;
• Orientação exclusiva de especialistas internacionais para a implementação 
da metodologia;
• Aprimoramento contínuo de padrões de excelência e de melhores práticas;
• Benchmarking global com diversos países de ações inovadoras.
Assim, a metodologia QMentum International™ se diferencia pelo uso de ferra-
mentas específicas de trabalho que permitem a avaliação e reestruturação também 
dos processos transversais à assistência.
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UNIDADE 
Programas de Qualidade nos Serviços de Saúde
Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
 Leitura
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
https://bit.ly/3cLl73b
Métrica de Indicadores Assistenciais de Hospitais Certificados
https://bit.ly/2zTATKK
Manual Instrutivo PMAQ
https://bit.ly/36csQVL
Manual de Acreditação JCI
https://bit.ly/3g4StMz
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Referências
ANDRÉ, A. M. (org). Gestão Estratégica de Clínicas e Hospitais. São Paulo: Athe-
neu, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualiadade 
da Atenção Básica. Disponível em: Acesso em: 
04 mar. 2020.
________. Novo financiamento. Disponível em: . 
Acesso em: 04 mar. 2020.
GABRIEL, S. C. et al. Perspectiva dos Enfermeiros Brasileiros sobre o Impacto da 
Acreditação Hospitalar. Enfermería Global, 2018. Disponível em: . Acesso em: 03 mar. 2020.
INNOCENZO, M.; FELDMAN L. B.; FAZENDA, N. R.; HELITO. R. A. B.; RUTHES, 
R. M. Indicadores, Auditorias, Certificações – Ferramentas de Qualidade para a Ges-
tão em Saúde. São Paulo: Martinari, 2010.
INSTITUTO DE QUALIDADE DA GESTÃO. Mais sobre a metodologia Qmentum 
Internacional. Disponível em: . Acesso em: 
04 mar. 2020.
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