CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

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PROBLEMA 4 – CONSTIPAÇÃO
EVACUAÇÃO- ANATOMIA
· Colon ceco, colon ascendente, transverso e sigmoide
· Tem a função de absorver fluidos e transportar resíduos para o reto
· É a porção mais dilatada do tubo digestivo com diâmetro de 7,5 no ceco a 2,5 no sigmoide
· Diferenças entre o delgado e o grosso
· Apendices omentais ou epiploicos
· Tenias do colo: mesocolico, livre e omental
· Saculações/ austrações
· Maior calibre
· Recebe do delgado diariamente 1,5L de líquidos, sendo que cerca de 200 a 400ml são eliminados nas fezes
· Provável q os colons sigmoide e descendente são os principais reservatórios de conteúdo fecal, pois 60% das pessoas tem o reto vazio ao toque retal. Ad, há mecanismos de retropulsão do reto para o sigmoide
· Reto
· / amplo e distensível
· N apresenta tenias, apêndices epiploicos ou saculações
· Tem extensão de 12 a 15 cm e 3 curvaturas laterais válvulas de Houston (servem como barreiras mecânicas para eliminação das fezes- são as válvulas retais superio, media e inferior)
· Limites
· Proximal: a junção retosigmoidea se situa ao nível da terceira vertebra sacral
· Distal: Linha pec tínea
· Mecanismo de complacência e capacidade retal acomoda o conteúdo fecal em situações onde n é possível evacuar. O reto possui elasticidade de modo que sua pressão luminal se mantem baixa mesmo quando ele é distendido com a chegada de volume fecal, preservando assim a continência anal. Essa distensão retal consegue retardar o esvaziamento gástrico e o transito duodeno fecal tbm.
· Canal anal
· Definição cirúrgicaTem 4 cm de extensão, se distendendo da margem anal ao anel anorretal
· Definição anatômica 2cm, da margem anal ate a linha denteada
· Anus: fenda cutânea anteroposterior que permanece fechada em repouso
· Musculos da pelve: se dividem em 3 grupos
· Complexo anal esfincteriano
· Musculos do assoalho pélvico
· Musculos laterais da parede pélvica
· Esfincter interno do ânus (EIA) formado por ms lisa circular e permanece em estado de contraçãp continua máxima.
· É a principal barreira natural involuntária de gases e fezes
· Tem inervação parassimpática (inibitório) e simpática (modula a contração)
· Esfincter externo do ânus (EEA) é um cilindro em forma de elipse 
· Apresenta tônus de repouso basal
· Sua contração é voluntaria e reflexa, via inervação do ramo hemorroidário inferior ou nervo pudendo
· Ao contrario dos outros ms esqueléticos, esse esfíncter mantem um continuo e insconsciente tônus de repouso em um arco reflexo ao nível da cauda equina. Em resposta a situações que tentam acabar com a continência anal (como o ↑da pressão intrabdominal ou a distensão retal) o esfíncter externo e o mc puborretal se contraem
· Sua porção mais profunda se relaciona com o ms puborretal
· No tônus de repouso o EIA exerce 80% da função e o EEA 20%
· RIRA (Reflexo inibitório retoanal) ocorre quando há distensão retal por gases e fezes , induzindo o relaxamento do EIA 
· Musculos levantadores do ânus OU diafragma pélvico: é o maior componente do assoalho pélvico e é formado por 3 musculos:
· Musculos Ileococcígeo e pubococcigeo : participam da continência aplicando compressão lateral na junção anorretal
· Musculo puborretal ms estriado em forma de "U” inervado pelo pudendo que suspende a junção anorretal
· Esse diafragma pélvico delimita 2 condições da junção reto anus:
· Anel anorretal facilmente notado ao toque retal, representa o terço proximal do canal anal
· Ângulo anorretal é resultado da tração anterossuperior do musculo puborretal ao redor da junção anorretal
EVACUAÇÃO – FISIOLOGIA
· Periodicamente a atv colonica se altera com objetivo de expulsar as fezes, com 2 mov característicos do colon:
· Contrações repetitivas e não propulsivas mobilizam as fezes e auxiliam na absorção do conteúdo luminal
· Ondas de propagação de alta amplitude (HAPC) ou Movimentos de massa contrações longas e coordenadas que conduzem as fezes em movimentos de massa do colon ascendente para o descendente.
· Há inibição da segmentação austral e inicio de grandes contrações das cels ms lisas do colon
· Ocorre pela manha, ao despertar e podem se acentuar com deambulação e alimentação.
· Foram associados a resposta a uma refeição rica em calorias, ao acordar e em resposta a estimulação quimica (ex laxantes).
OBS: Propulsão retrograda pode ocorrer no colon distal (junção retossigmoidea) após uma refeição ou quando os indivíduos retem a defecação, servindo como um freio para evitar o enchimento retal
O transito colônico normal varia de 20-72h, a distensão retal estimula o RIRA por meio de receptores de estiramento, provocando o relaxamento do EIA e breve contração de EEA. Com a abertura do EIA exposição das fezes à mucosa altamente sensitiva de corpúsculos especializados gera a “vontade de defecar” (tbm é possível distinguir entre fezes e gases) e, dependendo da condição social o individuo decide ou n evacuar. Se sim, haverá um aumento do ângulo anorretal na posição sentada ou de cócoras e aumento da pressão tanto intra-abdominal quanto intrarretal, resultando no reflexo de relaxamento dos dois esfíncteres anais e do ms puborretal, além de descida de 1-4 cm do assoalho pélvico e a defecação é feita com reduzido esforço.
OBS 1: Caso n seja possível a evacuação no momento, há contração voluntaria do EEA que leva ao relaxamento da parede retal e acomodaçãp do conteúdo fecal, reduzindo a urgência em defecar.
OBS 2:Após a evacuação completa há contrações do EEA e do ms puborretal restaurando o tôus do esfíncter anal interno e ocluindo o canal anal.
	
· SISTEMA NERVOSO ENTERICO é uma terceira divisão do SNA pois o circuito neuronal responsável pelo peristaltismo é intrínseco ao intestino e consiste em um membro contrátil ascendente e um membro relaxante descendente
· Lei do intestino a estimulação local produz excitação acima do ponto estimulado e inibição abaixo. Desse modo, há uma ativação sequencial de circuitos peristálticos ao longo de todo o o comprimento do colon.
· Peristaltismo
· Não é o principal mecanismo propulsor do alimento pelo colón, mas sim as propagações de contração de alta amplitude, que é o mecanismo primário.
· Pode ser ativado por estímulos químicos ou mecânicos sentidos pelas células enterocromafins que sintetizam e liberam a serotonina. Essa, por sua vez estimula os neurônios aferentes primários que enviam sinais via interneuronio ao longo do plexo mioenterico para ativar seletivamente os neurônios motores a montante e inibir os a jusante, gerando contrações das cels ms lisas e o movimento peristáltico. Por isso que em humanos os interneurônios tem projeções mais longas que a dos próprios neurônios motores.
· Dois tipos de cles intersticiais medeiam a atv do Sistema Nervoso Entérico
· Celulas intersticiais de Cajal (ICC) são cels marcapasso que iniciam potenciais de ação de ondas lentas nas cels musculares lisas do trato gastrointestinal. Dependendo do estimulo recebido por neurônios motores, há aumento da freq e diminuiçãp na amplitude dos potenciais de ondas lentas, que resultam em aumentos ou diminuições no tônus ms.
· Celulas receptoras do fator de crescimento derivado de plaquetas a-positivas (PDGRa+) induz a hiperpoçarização que se espalha pelas cels ms lisas.
· O SNE tbm é controlado por estímulos simpáticos e parassimpáticos.
· NoradrenalinaLiberada pelo simpático inibição pré-sinaptica da liberação de neurotransmissores, diminuindo assim a motilidade propulsora.
· O mecanismo de efeito do parassimpático ainda n é claro sobre a motilidade, porem tem um efeito pro-cinetico
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
· CONCEITO Na maioria das fezes a constipação é causada por distúrbios da função do colon ou reto é a constipação funcional (que pode ser de 3 tipos: Transito lento, transito normal ou distúrbios de evacuação)	
· Comumente, fala-se em constipação intestinal quando o pcte evacuaàs dejeções e utilização de manobras digitais. O Roma IV define constipação como “afecção funcional onde predominam sintomas de evacuação infrequente, difícil ou incompleta”
· Se diferencia da SII pois esta tem como sintoma principal a dor
· Aguda 4 sema ou 3 meses
· Volume fecal é o conceito mais especifico de evacuação normal. Media 200g /dia
· EPIDEMIOLOGIA
· A prevalência varia entre 2 e 28%, provavelmente por causa das diferentes definições de constipação usadas nos estudos. Naqueles em que os pctes se auto definem constipados, a prevalência é maior, quando comparado a estudos que utilizam critérios clínicos mais definidos.
· Muitos indivíduos que se consideram constipados podem não preencher os critérios médicos aceitos para constipação (interpretações e expectativas diferentes quanto à função intestinal normal). Para alguns, o normal significa 1 evacuação por dia. Caso isso não ocorra, mesmo que não apresentem qualquer sintoma de fezes endurecidas ou de esforço para evacuar, fazem uso de laxantes ou até procuram médicos para a prescrição de medicamentos. Para outros, os sintomas mais valorizados são o esforço evacuatório e a presença de fezes endurecidas, a despeito da frequência normal das evacuações.
· No Brasil, um estudo demonstrou prevalência de 26,9% de constipação intestinal, definida de acordo com os critérios de Roma III. Foi mais frequente nas mulheres (37%) e entre as pessoas de nível socioeconômico mais baixo.
· FATORE DE RISCO
· Idade: prevalência ↑ com a idade (20% após 65 anos); é ainda maior nos pctes hospitalizados; O principal sintoma no idoso é o esforço evacuatório. A constipação no idoso não parece ser consequência de alterações intestinais secundárias ao envelhecimento, mas, sim, da ↑ frequência de fatores de risco nessa faixa etária (baixo nível de atividade física, o uso de medicamentos com efeitos constipantes e a doença de Parkinson).
· Sexo feminino: 1,5 a 3 vezes mais frequente do que em homens.
· Nível socioeconômico e educacional: ↓ nível socioeconômico e educacional tem mais relação com constipação intestinal → mais evidente nas investigações em que os pacientes se autodefinem constipados.
· Fatores ligados ao estilo de vida: nem sempre a correção desses fatores resulta na melhora do sintoma.
· Ingestão inadequada de fibras: boa pros caso de constipação leve a moderadaOBS: a menstruação melhora a constipação
um estudo mostrou que mulheres que ingerem ↓ quantidade de fibras (7 g/dia) apresentam ↑risco quando comparadas com quem ingere 20 g de fibras/dia. Outro demonstrou que 85% dos constipados com trânsito colônico normal e sem alterações da motilidade anorretal melhoram ou se curam da constipação após a suplementação de fibras na dieta por pelo menos 6 semanas. O consumo de farelo de trigo (25 g/dia) ↓ o tempo de trânsito colônico e ↑ o peso fecal (o ↑ do volume estimula a atividade motora propulsiva).
· Ingestão inadequada de líquidos: em idosos, pode haver correlação entre ↓ ingestão hídrica e constipação. Segundo a opinião de vários autores, não existem evidências de que a constipação possa ser tratada com ↑ da ingestão de líquidos, a menos que o paciente esteja desidratado.
· Baixo nível de atividade física: a atividade física afeta a motilidade colônica. Estudos indicam ↓ frequência de constipação entre os que praticam atividade física. Em idosos, a constipação parece estar relacionada com o sedentarismo, mas não é o único agente causal (tem outros fatores, como dieta inadequada, uso de medicamentos e depressão). Neles, tto multifatorial com ↑ da atividade física parece ter benefício na constipação. Em adultos jovens, o ↑ da atividade física parece trazer benefícios aos quadros de constipação leve, mas não existem evidências de efeitos em pctes com constipação grave.
· Gravidez: ≈ 11 a 38% das mulheres grávidas apresentem constipação intestinal. Isso parece estar relacionado com vários fatores: ↑dos níveis de progesterona na gravidez, ↓da atividade física e uso de suplementos com efeitos constipantes (ex: sulfato ferroso, cálcio).
· Uso de medicamentos: opioides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, anticonvulsivantes e antiácidos de alumínio. Em idosos, a aspirina e outros AINEs estão associados a um risco ↓, mas significativo.
· FISIOPATOLOGIA
· Constipação crônica primaria há 3 tipos
· Constipação de transito normal
· O trajeto das fezes pelo intestino é normal, n tendo evidencias de transito colônico lento ou dissinergia.
· Fisiopatologia é desconhecida 
· Muitos dos pc podem ter ideias equivocadas sobre a freq. intestinal ou apresentarem transtornos psicossociais
· ALTERAÇÃO DA MICROBIOTA, DISFUNÇÃO DO NEUROEIXO, HIPERSENSIBILIDADE. 
· Muitas vezes esses pacientes tem alimentação pobre em fibras ou erros de comportamento durante a defecação
· Constipação de transito lento devido a distúrbios da função motora do colon, nos casos mais graves há retardo no esvaziamento do colon proximal e menos HAPC apos as refeições
· Inercia colonica termo usado pra casos mais graves, onde a atv motora n aumenta após a refeição ou adm de estimulantes farmacológicos como neostigmina ou bisacodil( ha↓dos plexos mioentéricos e das céls de Cajal) → os pctes relatam mais de 10 dias sem evacuar e só o fazem com uso de laxantes
· Mais comum em mulheres de jovens
· Evacuações menos frequentes, podendo ter dor abdominal, inchaço e mal-estar
· Fibras e laxantes geralmente são eficazes
· Disturbios defecatórios incluem alt da função anorretal (ex: defecação dissinergica) ou estrutural ( ex: retocele, sind do períneo descendente, prolapso retal, etc.
· Defecação dissinergica incapacidade de coordenar os ms abdominais, retais, anais e do assoalho pélvico durante tentativa de evacuação, se manifestando como contração anal paradixal, relaxamento anal inadequado ou força abd prejudicada
· 2/3 dos casos é devido há habitod de limpeza defeituosos, defecação dolorosa, lesão obstétrica, e 1/3 é devido a erros no aprendizado de defecação na infância, por comportamentais ou familiares.
· Retocele abaulamento do reto devido a defeito na parede anterior deste
· Pode surgir por danos no septo retovaginal ou de suas estruturas de apoio durante o parto vaginal
· O prolapso de outros órgãos pélvicos podem estar presentes 
· Pc sintomáticos relatam evacuação incompleta, dor perineal, abaulamento do septo retovaginal formando a retocele, de modo que há uma redução da luz vaginal, muitas pc apoiam a parede vaginal posterior para completar a evacuação ou fazer a evacuação digitalmente
· Pc assontomaticas n necessitam de ttm cirúrgico, os exercícios de Kegel ajudam a prevenir a progressão da retocele, fortalecendo os ms pélvicos que apoiam a uretra, útero, bexiga, útero e reto
· Cirurgia é feita somente nas pc onde o contraste é mantido durante a defecografia ou nas pc que a evacuação é facilitada com a pressão digital vaginal.
· Sind do períneo descendente o assoalho pélvico desce mais de 4 cm durante a evacuação, tornando a evacuação difícil
· O corpo perineal esta fraco favorecendo o prolap´so retal
· Causa comum por trauma ou estiramento durante o parto
· Sintomas: constipaçãp, evacuaçãp retal digital e prolongada
· Pode haver desenervação parcial do ms estriado e evidencia de lesão de nervo pudendo
· Sensação retal diminuída o pc sente que o reto é distendido ao volume max tolerável ,porem n consegue sentir vontade de defecar com volumes intermediários
· É investigada com a distensão dum balão anorretal
· Prolapso retal ojihj Completa protusão do reto através do anus, facilmente detectado no exame físico.
· Sindrome da Ulcera solitária eritema ou ulceração na parede na parede ant do reto devido a resultado do esforço crônico.
· Eliminação de muco e sangue nas fezes são comuns quando o pc faz esforço
· Achados endoscópicos eritema, hiperemia, lceraçãp da mucsa e lesões polipoides.
· Constipação secundaria
· Doença de Parkinson: A alteração + frequente é a *evacuação obstruída (sintomas de dificuldade para evacuar e sensação de evacuaçãoincompleta - relacionado com alterações distônicas do esfíncter anal externo), seguida de *↑ do tempo de trânsito colônico, *↓ de céls produtoras de dopamina nos cólons, *inclusões hialinas nas céls dos gânglios nervosos.
· Colopatia chagásica: é a única neuropatia dos cólons de etiologia conhecida. A desnervação colônica leva ao megacólon e à sua principal complicação, o fecaloma. A constipação é de evolução lenta e progressiva.
· Diabete melito: A constipação decorre de alterações neurológicas nos cólons, que levam ao ↑do tempo de trânsito colônico e à ausência do reflexo gastrocólico. Outros achados: ↓do tônus do esfíncter anal e ↑do limiar de percepção para a sensação retal → contribuem para a constipação e incontinência fecal.
· Hipotireoidismo: constipação relacionada com alterações da motilidade colônica secundárias à infiltração da parede por tecido mixedematoso.
· Angangliose Congenita ou hipergangliose ausência ou redução do numero de gânglios no colon, que leva a uma obstrução funcional com dilatação proximal
· Doença de Hirschspung dç de origem embrionária
· O colon se estreita na area que carece de células ganglionares e os intestino próximo geralmente é dilatado
· OBS: A ↓quantitativa no numero de neurônios no sistema nervoso entérico tbm é observado nos casos de constipação por transito lento grave e é caracterizada como hipoganglionose oligoneural
· Hiperganglionose Congenita ( Displasia Neuronal instestinal)
· Há hiperplasia do plexo nervoso submucoso
· Sintomas semelhantes a de dç de Hirschspung como inicio em pc jovens e com sintomas de obstrução intestinal
· Os kid n apresentam sintomas de encoprese ou evidencias de fecaloma
· DISTURBIOS PSICOLOGICOS há casos de constipação em que o estado de humor do pc esta deprimido, os índices de somatização e ansiedade são maiores.
· Depressão
· Disturbios alimentares pc com anorexia nervosa e bulimia se queixam de constipação e tempo de transito intestinal prolongado. Esses pc tem melhora do transito em 3 semanas quando iniciam uma dieta equilibrada.
AVALIAÇÃO CLINICA
· Diagnostico Roma IV
· O quadro clinico deve ocorrer pelo menos 6 meses antes do dg e estar ativo a pelo menos 3 meses
	CRITÉRIOS DE ROMA IV PARA O DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
	
1. Presença de ≥ 2 dos seguintes sintomas:
	· Esforço excessivo ao menos em 25% das evacuações
· Fezes endurecidas ao menos em 25% das evacuações (tipos 1-2 de Bristol)
· Sensação de evacuação incompleta ao menos em 25% das evacuações
· Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal ao menos em 25% das evacuações
· Manobras digitais para facilitar a defecação ao menos em 25% das evacuações
· Menos de 3 evacuações espontâneas completas por semana
	2. A presença de fezes amolecidas é rara sem uso de laxantes.
	3. Não devem existir critérios suficientes para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável.
· Os sintomas geralmente são inespecíficos e incluem fezes duras e irregulares, esforço, evacuação incompleta, sensação de bloqueio anorretal, necessidade de manobras digitais, redução da frequência de evacuação
· Deve-se sempre excluir os sinais de alarme:
· Sangue nas fezes
· Perda de peso inexplicada >10% do peso em menos de 6 meses
· Historicp de CA colorretal familiar
· Sintomas de inicio recente após 50 anos
· Escala de Bristol mede a qualidade das fezes.
· A historia deve incluir duração dos sintomas, freq. de evacuação e sintomas associados, desconforto e distensão abdominal
· Longa duração dos sintomas refratários as medidas conservadoras é sugestivo de disturbio funcional colorretal
· Deve-se obter a historia alimentar com a quantidade de fibras diárias e liquidos consumidos. Muitos pc podem saltar o café da manha, e pode exacerbar a constipação, pois o aumento pos prandial da evacuação é maior após o café da manha, inclusive a ingestão de cafeína estimula a motilidade
· Historia pregressa de cirurgias e obstetrícia são imo
· Historia medicamentosa, investigar inclusive o uso de laxantes, fitoterapucos e freq. da ingestão
· Historia social é muito imp pq o pc procurou ajuda medica nesse momento? Em pc com SII a freq. de abuso sexual esta aumentada. A constipação intestinal afeta a vida sexual dos pc em 50% dos casos e a social em 75%
· EXAME FISICO
· Caso se suspeite de lesão espinal, deve-se verificar a perda de sensibilidade
· Examinar o abd para distensão, fezes endurecidas palpáveis no colon ou massa inflamatória ou neoplásica
· O períneo deve ser observado em repouso e após esforço de evacuação. A descida do períneo com o pc em decúbito lat esquerdo >4cm sugere sind do períneo descendente
· EXAME RETAL DIGITAL deve-se ecluir massa retais ou outras causas de obstrução mecânica como prolapso retal, estenose anal ou retocele
· O exame na posição agachada pode ser necessário para avaliar o prolapso retal
· Inspeção visual fissura anal, fraqueza do assoalho pélvico, prolapso, cicatrizes, hemorroidas
· Exame digital Incapacidade de contrair a ms da parede abd, falta de força propulsora para empurrar o dedo para fora do reto, relaxamento insuficiente do esfincter 
· EXAMES COMPLEMENTARES
· É consenso que, para a maior parte dos pacientes constipados, não é necessário solicitar uma bateria de exames laboratoriais e de imagem antes de iniciar o tto empírico. De acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Gastroenterologia (AGA) publicadas em 2013, na ausência de outros sinais e sintomas acompanhando a constipação, deve ser solicitado apenas um hemograma completo para esses pctes.
· Os autores não recomendam a realização rotineira de outros exames laboratoriais, como provas de função tireoidiana, dosagem de cálcio sérico e glicemia, a não ser quando a avaliação clínica for sugestiva de doenças orgânicas.
· Colonoscopia recomendada somente quando houver sinais de alarme. Todos os adultos com mais de 50 anos constipados devem realizar colono ou sigmoidoscopia flexível, esta ultima muitas vezes já é suficiente
· O enema opaco pode ser solicitado para os 1pacientes chagásicos (identificar o megacólon) e nos casos de constipação intestinal refratária, pois fornece informações sobre as medidas e alterações anatômicas dos cólons que não são obtidas com a colonoscopia.
OBS: Se a constipação melhorar com suplementos, fibras ou laxantes, nenhuma avaliação dg adicional é recomendada. Caso o pc n responda a esse ttm de primeira linha, deve-se adm agentes prosecretorios ou laxantes estimulantes. Se mesmo assim n houver melhora, deve-se realizar uma investigação mais detalhada para avaliar a morfologia do intestino ou anus e fisiologia da defecação
· TESTES FUNCIONAIS PARA ESTUDO DO TRANSITO COLONICO
· Deve ser considerada em casos de constipação refrataria ao ttm clinico convencional
· Estudo de tempo de transito colonico o pc ingere capsulas contendo marcadores radiopacos e, após 5 dias, é feito uma radiografia simples do abdome.
· Caso haja retenção de 20% dos marcadores, que dizer que o pc tem transito lento.
· Dependendo do local de acumulo dos marcadores, pode-se identificar o pc que tem um transito lento em um segmento especifico do colon ou nele todo
· Caso os marcadores se concentrem na região anorretal, indica que o pc piode ter um transito colonico normal, mas uma disfunção de evacuação
· Testes para dg de evacuação obstruída
· Teste de expulsão do balão introdução de um balão no reto e depois pede-se pro pc expeli-lo
· Manometria permite medida das pressões de repouso e contração voluntaria do canal anal. Fornece informações sobre os padrões manométricos durante a tentativa de expulsão do balão e tbm sobre a sensibilidade e complacência retal.
· DecografiaUtiliza-se RX e contraste baritado com consistencia semelhante a das fezes. O pc senta-se em uma cadeira apropriada e é solicitado que se evacue p contraste, nesse momento é realizado uma serie de radiografias da pelve. Pode-se identificar retocele, enterocele, contração paradoxal do ms puborretal etc. 
OBS: Inicialmente deve-se solicitar os testes para investigar a presença de evacuação obstruídae deixar o estudo de tempo de transito para uma etapa posterior, se necessário. Isso é feito pois grande parte das alt do transito se normalizam com ttm efetivo do distúrbio da defecação
O teste de expulsão do balão e manometria anorretal devem ser os primeiros para confirmar o dg de evacuação obstruída, caso os resultados sejam inconclusivos, pede-se decografia. Caso esta exclua o dg de evacuação obstruída, solicita-se o estudo de tempo de transito colônico
TRATAMENTO
· Medidas gerais
· Atividade física melhora do habito intestinal e do transito colonico
· Liquidos não há evidencias que a infestão de líquidos melhora a constipação, apenas nos casos de desidratação
· Dieta rica em fibrasingerir ao menos 25-30g de fibras/dia. Fibras insolúveis como o farelo de trigo tem ef col de aumento da flatulência. Esse efeito é menos pronunciado com o uso de fibras solúveis como o psyllium da planta plantago ovata, que são particularmente eficazes para CI. O consumo de ameixas secas – 12/dia- tbm melhora a frequência das evacuações
· São compostos por fibras solúveis (p.ex., psyllium, goma guar, goma guar parcialmente hidrolisada), fibras insolúveis (p.ex., farelo de trigo, metilcelulose), ou por fibras solúveis sintéticas (p.ex., policarbofila). Essas substâncias alcançam o cólon praticamente intactas.
· São substâncias que ↑o bolo fecal e estimulam o peristaltismo (mecanicamente), levando à ↓do tempo de trânsito intestinal e ↑ da frequência evacuatória.
· As fibras solúveis são altamente hidrofílicas e hidrossolúveis e, em contato com a água, formam um gel, tomando as fezes amolecidas. No cólon, sofrem ação bacteriana com geração de ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato, acetato e propionato → combustível do colonócito e tem efeito laxante.
· As fibras insolúveis, menos hidrossolúveis, geram menos ácidos graxos de cadeia curta e agem mais por ↑do bolo fecal e estímulo do peristaltismo. Dependem de um bom aparelhamento muscular e devem ser evitadas em pctes com comprometimento muscular intestinal (p.ex., doença de Chagas, idosos, pacientes graves em terapia intensiva etc.) pelo risco de fecaloma e/ou obstrução intestinal
· A introdução das fibras deve ser gradual, a fim de se evitar flatulência e distensão abdominal (a geração de AGCC acontece em conjunto com a formação de gases).
· Os formadores de massa são indicados para pctes com trânsito intestinal normal. Naqueles que apresentam trânsito colônico lento e disfunção anorretal, parece não ter efeito benéfico significativo.
· Como são agentes adsorventes de água, é imprescindível que o pcte ingira grande quantidade de água em conjunto. Quando isso não é feito, há risco de piora da constipação e formação de fecaloma.
· As fibras solúveis, particularmente o psyllium, são eficazes para o tto da constipação intestinal. São uma opção terapêutica melhor que as fibras insolúveis, já que estas tem o ef col de flatulencia
· Devem ser usados com cautela em pacientes que estão imobilizados devido ao potencial de obstrução intestinal.
· Parapsyl®: contém psyllium + parafina líquida. Apresentação em sachê com 10g de granulado. Dose: dissolver 1 sachê VO 1x ao dia com copo de água ou suco de frutas.
· Benestare®: contém policarbofila cálcica. Apresentação em comprimidos revestidos de 625 mg em embalagens com 14 e 30 comprimidos. Dose: 1 a 2 cp 12/12h, tomados preferencialmente durante ou após as refeições. Categoria de risco A na gestação.
· LAXANTES OSMOTICOS
· Podem ser usados tanto na constipação crônica como na ocasional. São bastante utilizados em pacientes com trânsito colônico lento, tendo especial indicação nos casos de megacólon.
· São substâncias hiperosmolares que determinam a secreção de água para a luz intestinal, causam amolecimento das fezes e ↑ a atividade propulsara dos cólons.
· Incluem os salinos (p.ex., hidróxido de magnésio), açúcares pouco absorvíveis (p.ex., lactulose, sorbitol) e o polietilenoglicol (PEG).
· O PEG e a lactulona são capazes de ↑ a frequência evacuatória e melhorar a consistência das fezes. Ambos parecem ter eficácia semelhante, apesar de alguns autores sugerirem superioridade do PEG.
· Efeitos colaterais: dor ou desconforto abdominal, diarreia.
· O PEG ( maior nível de evidencia) é inerte e não degradado pela microbiota, por isso causa menos distensão abdominal e flatulência do que os açúcares não absorvíveis. O uso do PEG pode acarretar distúrbios eletrolíticos.
· Podem ser ineficazes em alguns pctes: inércia colônica, megacólon ou defecação dissinérgica.
· Soluções eletrolíticas contendo polietilenoglicol (PEG) são usadas como lavagens colônicas para preparar o intestino para procedimentos endoscópicos ou radiológicos. Pó de PEG para solução está disponível como laxante em medicamentos que precisam receita e também de venda livre.
· A lactulose é um dissacarídeo semissintético (frutose e galactose) que também atua como laxante osmótico. Ela é uma substância que não é hidrolizada pelas enzimas intestinais. As dosagens orais são degradadas no cólon pelas bactérias colônicas em ácidos lático, fórmico e acético. Isso ↑ a pressão osmótica causando acúmulo de líquidos que distende o cólon, amolece as fezes e causa defecação. Pode ser usado em diabeticoas pois é um dissacarídeo n absorvível. Caso n tenha sucesso se usa o lactitol pois causam menos distensão abd pelos gases.
· Efeitos adversos: flatulência, distensão abdominal e distúrbios hidroeletrolíticos.
· Leite de Magnésia de Phillips: apresentação em suspensão em frascos de 120mL e 350 mL. Cada 15 mL contém hidróxido de magnésio (1282,50mg), hipoclorito de sódio, água purificada. Uso máximo por 3 dias consecutivos. Dose adultos e crianças ≥ 12 anos: 2 a 4 colheres de sopa (30 a 60 mL), 1x/dia. Dose crianças de 6 a 11 anos: 1 a 2 colheres de sopa (15 a 30 mL), 1x/dia Dose crianças de 2 a 5 anos: 1 colher de chá a 1 colher de sopa (5 a 15 mL) 1x/dia
· LAXANTES ESTIMULANTESTem mais efeitos colaterais, muita diarreia, dor abdominal. Por isso n são usados para constipação crônica, além dos ef col, tbm não tem comprovação cientifica forte. Não pode ser usado em gravidas nem crianças
· Podem ser usados em pctes c/ constipação episódica ou como preparo p/ exames colônicos.
· A maior parte dos laxantes estimulantes disponíveis no Brasil (e que são largamente utilizados em nosso meio) tem como princípio ativo o sene, o picossulfato de sódio e o bisacodil. Prováveis mecanismos de ação: estímulo da motilidade colônica e inibição da reabsorção de água, sódio e cloro. 
· Sene: usado por via oral, causa evacuação em 8 a 10 horas. Ele também causa secreção de água e eletrólitos para o interior do intestino. Em produtos associados com amolecedor de fezes contendo docusato, esse fármaco é útil no tto das constipações causadas por opioides.
· Bisacodil: Disponibilizado como supositório e comprimidos entéricos (revestidos), é um potente estimulante do cólon. Ele atua diretamente nas fibras nervosas na mucosa do cólon. Efeitos adversos: espasmos intestinais e o potencial para atonia de cólon no uso prolongado. Leite e fármacos que podem ↑o pH gástrico, tal como os antiácidos, IBPs e antagonistas de receptor H2, não devem ser ingeridos no mesmo momento que os comprimidos entéricos. Estes fármacos podem causar sua dissolução prematura, no estômago, resultando em irritação gástrica e dor.
· Óleo de rícino: Este fármaco é hidrolisado no intestino delgado em ácido ricinoleico, que é muito irritante ao
· estômago e logo ↑ o peristaltismo. Ele deve ser evitado em gestantes, pois pode estimular contrações do útero.
· Lacto Purga®: apresentação com 16 comprimidos revestidos com 5mg de bisacodil. Dose adultos: 1 a 2 cp/dia. Dose crianças > 10 anos: 1 a 2 cp/dia. Dose crianças de 4 a 10 anos: 1 cp/dia. Crianças nessa faixa etária que sofrem de constipação crônica ou persistente só devem ser tratados sob orientação médica. A dose máxima diária não deverá ser excedida em nenhum caso e deve-se sempre começar com a menor dose possível.
· Efeitos adversos: hipopotassemia, principalmente quando em altasdoses, além de dor abdominal e diarreia. Outra possível complicação associada ao uso crônico de laxantes estimulantes e o cólon catártico, secundário a lesão dos plexos mioentéricos dos cólons. Entretanto, investigações mais recentes sugerem que e improvável que o uso de laxantes estimulantes nas doses habituais provoque lesoes neurologicas nos cólons, indicando que
· Emolientes:
· Também indicados para tto de pctes com quadro de constipação episódica.
· Os fármacos ativos em superfície têm poder emulsificante, tornam as fezes amolecidas e facilitam sua progressão. Estão incluídos docusato sódico, docusato de cálcio e docusato de potássio.
· Eles podem demorar dias para serem eficazes e geralmente são usados na profilaxia, em vez do tto agudo.
· Não devem ser ingeridos simultaneamente com óleo mineral devido ao risco de absorção do óleo mineral.
· Humectol® D: contém 60mg de docusato de sódio + 5 mg de bisacodil. Apresentação: embalagem com 20 comprimidos revestidos. Uso adulto e pediátrico acima de 5 anos. Dose adultos: 1 a 2 cps ao deitar; dose máxima de 2cp/dia. Dose crianças > 5 anos: 1 cp ao deitar (já é a dose máxima, mas é também a mínima pois comprimido revestido não pode ser partido).
· Lubrificantes
· O mais amplamente utilizado é o óleo mineral.
· Formam uma camada oleosa sobre o bolo fecal, facilitando a passagem através do TGI e ↓ a reabsorção de água, acelerando o trânsito intestinal.
· Podem interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis quando utilizados por longo período, além de apresentar risco de pneumonia lipídica se aspirados (utilizar com cautela em idosos, debilitados e indivíduos com disfagia).
· Agonistas 5-HT4 – Enterocinéticos (pró-cinéticos) libiprostona: usado para pc que tem constipação por opioide.
No geral são usados para pc com transito colonico lento
Agonista serotoninérgico: pricaloide (resolor- custo alto) aumenta a atv do TGI e os ef col são cefaleia e desordens do tgi( nas primeiras doses, mas a tendência é melhorar)
· O receptor 5-HT4 tem papel essencial tanto na fisiologia quanto na fisiopatologia da função regulatória do TGI. A ativação destes receptores:
· Produz atividade pró-cinética e desencadeia a liberação de neurotransmissores de nervos entéricos, culminando com contratilidade e estímulo peristáltico;
· Desencadeia liberação de íons cloreto e bicarbonato no duodeno, cólon e jejuno.
· O tegaserode atua como agonista do receptor 5-HT4.
· Age no sistema nervoso entérico, estimulando o reflexo peristáltico, a motilidade e a secreção colônica e ↑o nº de evacuações espontâneas, melhorando o esforço evacuatório e a satisfação global.
· No entanto, observou-se maior incidência de mortes por acidentes cardiovasculares nos pctes tratados com tegaserode quando comparados ao grupo placebo → restrição da sua comercialização.
· Seu uso é permitido para mulheres 65 anos, em pctes com insuficiência renal ou com disfunção hepática, deve-se iniciar o tto com 1mg/dia e observar a tolerabilidade.
· Efeitos adversos: cefaleia, dor abdominal, náuseas e vómitos, nenhum com maior gravidade.
· Apresenta menor risco de eventos cardiovasculares → maior especificidade de ligação ao receptor 5-HT4.
· Resolor®: Apresentações em comprimidos revestidos de 1 mg em embalagem com 14 comprimidos e comprimidos revestidos de 2 mg em embalagens com 14 e 28 comprimidos. Não recomendado para menores de 18 anos por falta de estudos nessa faixa etária. Dose adultos: 2mg/dia. Dose para idosos, portadores de doença grave do fígado ou rins: 1mg/ dia.
· Secretagogos
· O linaclotide é um fármaco com comprovada eficácia nos pacientes com constipação.
· Mecanismo de ação: ligação ao receptor C da guanilato ciclase, presente na superfície luminal das céls epiteliais intestinais → aumento de GMPc, ativando mecanismo intracelular de transdução do sinal e gerando ↑de secreção de cloreto e bicarbonato para o lúmen intestinal → melhora na consistência das fezes, ↑ na frequência de evacuações, ↓ do esforço evacuatório e dos sintomas abdominais.
· Outros efeitos: melhora na motilidade intestinal e ↓ da dor visceral.
· Efeitos adversos: diarreia, flatulência, distensão abdominal, náuseas e infecção de vias aéreas superiores.
· O lubiprostone age sobre os canais de cloro do tipo 2 das céls do lúmen intestinal, ↑a secreção de fluidos.
· Não está disponível no Brasil. Efeito colateral: náuseao uso dessas drogas e seguro, mesmo em longo prazo.
· Biofedback grau A de evidencia, com 70% de sucesso
· Tecnica fisioterápica que exercita os músculos do assoalho pélvico
· Indicado para os pc com dissinergia, onde o tto clinico n surtiu efeito
· É feito da seguinte forma: educação do paciente sobre o esforço adequado de defecar; treinamento em como se esforçar para melhorar o esforço de empurrar abdominal; treinamento para relaxar os músculos do assoalho pélvico enquanto se esforça por feedback visual da pressão do canal anal ou atividade eletromiográfica anal média; e prática de defecação simulada pelo uso do teste de expulsão por balão
 
CONSTIPAÇÃO PEDIATRICA
	CIRCULO VICIOSO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
· Se inicia com o adiamento sucessivo da evacuação devido a dor ou medo, surgindo entãi fezes calibrosas e/ou ressecadas que posteriormente gera fissuras anais, deixando a criança ainda mais inibida de defecar, compeltando-se um ciclo. 
· Muitas vezes há contração paradoxal do EEA e o reto passa a conter fezes cada vez mais volumosas e ressecadas formando um fecaloma, isso vai diminuindo de forma gradual a sensibilidade do reto a distensão. O reto passa a se dilatar progressivamente formando um megarreto e posteriormente um megacolon.
· É possivel identificar que a criança esta tendo continencia pela sua postura caracteristica: ficam nas pontas dos pes, contraem firmemente pernas e nadegas, balançam o corpo para frente e para tras enquandto seagarram a uma mobilia ou cortina deixando a impressão que esta se esforçando para evacuar quando na vdd esta é evitando o desconforto e a dor
· Seguindo esse ciclo se desenvolvem 2 tipos de incontinencia:
· Incontinencia fecal retentiva antes chamada de escape
· Eliminação involuntaria de pequenas quantidades de fezes de consistencia diminuida nas roupas intimas após os 4 anos de idade (idade limite para se obter o controle do esfincter anal)
· Pode ocorrer varias vezes ao dia e esta associado a impactação fecal e megarreto
· 25-50% dos pc tem anormalidades na dinamica da defecação como dissinergia ou contração paradoxal
· Incontinencia fecal não retentiva antes chamada de encoprese. Para kids maiores de 4 anos
· Eliminação completa das fezes na roupa intima ou em locais diferentes do usual
· Há elevação da pressão intrabdominal quando a criança esta em pé, brincando ou indo para a escola, geralmente a tarde.
· A criança já se encontra no ciclo vicioso de defecação quando é tazida à consulta
ARTIGO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
· A Constipação fecal(CF) tem um impacto no bem estar psicossocial e emocional dos kid. Meninos e meninas pre-puberes tem prevalencia igual, porem após a puberdade as mulheres são mais propensas
· Tipos de costipação intestinal
· Constipação atonica o comprometimento de nervos esplanicos pelvicos que suprem o colon distal gera uma resposta colonica anormal a estimulos para defecar
· Constipação espasticaii é um tipo de SII no qual há constrição dos ms intestinaisna forma de espasmos colonicos
· As fibras musculares intestinais começam a se contrair ritimicamente bloqueando a passagem do bolo fecal
· Pode ser causada por estresse, estados alimentos e medicamentos
· Constipação obstrutiva incluem aderencias secundariaspor cirurgias, estenoses devido a dç de crohn, lesões no nervo pelvico que inibem o relaxamento dos esfincters anais. Ou sejaesse tipo é consequencia da passagem obstruida do colon por algum motivo
· Constipação funcional (idiopatica cronica) é um dg em kids que tem o tgi saudavel mas que são constipados.Segue-se os criterios de ROMA IV:
· A criança (de ate 4 anos) deve ter a constipação a pelo menos 1 mês e ter pelom menos 2 dos seguintes critetios:
· 2 ou menos defecações por semana
· Historia de retenção excessiva de fezes
· Historia de evacuações dolorosas ou endurecidas
· Presença de grande massa fecal no reto
· Fezes de grande diametro que entopem o vaso sanitario
· Pelo menos 1 episodio por semana de incontinencia após o treinamento do toalete
· As causas mais comuns de constipação funcional incluem
· Dieta inadequada, com baixa ingestão de fibras e de liquidos
· Inatividade sedentarismo
· Ignorar o desejo de defecar, retenção das fezes é a causa mais comum em crianças
· Estresse, mudança no cronograma ou da rotina
· Medicamento antiacidos, antidepressivos, opioides, bloqueadores dos canais de calcio
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