BLOQUEIOS DE RAMO

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BLOQUEIOS DE RAMO
INTRODUÇÃO
· As células do nodo atrioventricular se organizam, dando origem ao feixe comum do sistema de His-Purkinje o feixe de His esse feixe de bifurca em ramo direito e esquerdo exatamente na crista do septo ventricular 
· Ramo direito segue seu trajeto até o miocárdio da parede do VD como um filamento único
· Pelo fato de ser um filamento único, é mais frágil e mais susceptível a lesões ou bloqueios. Por isso, BRD é muito mais comum doq BRE 
· Ramo esquerdo sofre bifurcações, emitindo 2 fascículos principais: 
· Anterossuperior
· Posteroinferior 
· Cerca de 30% da população também possui o ramo médio septal (ou antero medial)
· Devido as bifurcações de ramo esquerdo, ele sofre menos “lesões”, além de ser mais resistente. Por isso, quando identificamos algum BRE quer dizer que a patologia que o causou esta em um estagio avançado/grave (raciocínio: a doença está tão grave que conseguiu causar um bloqueio do ramo esquerdo, logo ele, o mais resistente)
· Na despolarização normal, o estimulo elétrico percorre rapidamente as fibras de purkinje. Porém com o bloqueio de um dos ramos, a condução elétrica para o ventrículo bloqueado não ocorrera de forma rápida, essa condução terá que ocorrer célula a célula (do miocárdio) isso ↑ o tempo de despolarização ventricular
· As mudanças características do ecg associadas ao bloqueio de ramo são:
· Mudança na morfologia e duração do complexo QRS (alargado >=120 ms)
· Nem todo alargamento de QRS é bloqueio de ramo taquicardia ventricular, ritmo idioventricular também podem cursar com essa alt
· A diferença é que no bloqueio de ramo, o estimulo foi gerado no nodo sinusal. Assim, no bloqueio de ramo é gerado um QRS alargado precedido de onda P
· Possíveis alt secundarias da repolarização ventricular onda T e segmento ST se opõem ao QRS
· Os alentecimentos de condução podem ser quantificados e, a partir daí, podemos classificar os bloqueios em:
· Bloqueio incompleto ainda se subdivide em:
· De 1º grau 
· De 2º grau 
· Bloqueio completo de 3º grau 
· É esse tipo de bloqueio que tem as alt mais características. Os bloqueios incompletos nem sempre tem todas as características que iremos listar abaixo
· Para que de compreenda a disposição vetorial nos bloqueios de ramo, é necessário entender a normal primeiro, segue (na sequência da despolarização):
1. Septo médio vetor aponta um pouco para a direita 
2. Parede livre do VE vetor aponta para a esquerda e é o maior vetor (processo de despolarização do VE é muito mais forte doq do VD – massa miocárdica maior)
3. Parede basal aponta para cima (para esquerda ou direita)
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
· Aki o VD não é despolarizado na sua forma usual
· Valido ressaltar que as alt da morfologia do complexo QRS irão se manifestar principalmente no final da despolarizaçãoRepresentação vetorial e eletrocardiográfica do BRD segundo a visão das derivações que enxergam o lado esquerdo do coração. Perceba a representação qRS do complexo, com onda S alargada
· Como já foi falado, haverá uma lentificação da despolarização do VD, de modo que a condução será feita pelas próprias células do miocárdio isso é chamado de salto de onda (vetor roxo pontilhado) ↑ a duração do QRS, ficando alargadoAo lado um V5 normal, para base de comparação
· A repolarização ventricular também sofre modificações, de modo que a onda T e o segmento ST terão polaridade invertida em relação ao complexo QRS 
Manifestações eletrocardiográficas 
· A real é que para analisarmos as manifestações no ecg, nós temos que observar as derivações onde as alt são mais características. Por isso, nós podemos dividir algumas derivações em 2 grupos
· Derivações da direita que enxergam bem o lado direito do coração V1, V2, aVR 
· O complexo QRS característico é rSR’
· Nesses casos, o maior motivo de alargamento desse complexo é justamente a onda R’ que fica alargada (empastada/meseta) onda R’ >40msA real é que para analise de bloqueio de ramo, a gente olha mais as derivações precordiais, principalmente V1 e V6, foque mais nelas
Ao lado um V1 normal, para base de comparação
Representação vetorial e eletrocardiográfica do BRD segundo a visão das derivações que enxergam o lado direito do coração. Perceba a representação qRS do complexo, com onda R’ alargada
· Derivações da esquerda que enxergam bem o lado esquerdo do coração V6 (principalmente) e V5, D1, aVL 
· o complexo QRS característico é qRS. 
· Nesses casos, o maior motivo de alargamento desse complexo é justamente a onda S que fica alargada (empastada/meseta) Onda S >40ms
· No BRD de 3º grau, não importa se derivação da esquerda ou direita, sempre o QRS estará >120 ms
· Nos distúrbios mais brandos (1º e 2º grau – bloqueios incompletos) as manifestações são mais brandas
· Alteração secundaria da repolarização ventricular onda T e segmento ST tem polarização oposta ao QRS
· Essa alteração também independe se derivações esquerdas (V1, V2) ou direitas (V5, V6)
· Em resumo, segue os critérios para o diagnóstico de BRD (de 3º grau apresenta todos abaixo, os de 1º e 2º só alguns)
· QRS>= 0,12s
· V1 com rSR’ ou rsR’ com R’ alargada
· Onda S alargada em D1, aVL, V5 e V6
· Onda qR em aVR com R alargada 
· Onda T oposta ao QRS 
· SÂQRS tendendo para a direita 
Graus de BRDBasicamente temos: QRS normal (0,12s) BRD completo
· BRD incompleto 1º e 2º grau 
· Ocorre alentecimento na condução pelo ramo direito 
· QRS não está alteradojustifica o fato de não existir uma pequena onda Q septal em V5 e V6 (um dos achados no BRE – ausência de onda Q septal em V5 e V6). Pelo contrário, pense comigo, como V5 e V6 estão localizados a esquerda do coração, essas derivações vão enxergar a ponta do vetor septal resultante no BRE, causando assim uma deflexão pra cima onda r 
· Haverá uma lentificação da despolarização do VE, de modo que a condução será feita pelas próprias células do miocárdio isso é chamado de salto de onda (vetor roxo pontilhado) ↑ a duração do QRS, ficando alargado
· Semelhante ao BRD, aki também teremos alt secundarias da repolarização polaridade da onda T e segmento ST oposta ao QRS
Manifestações eletrocardiográficas 
· Vamos la, com o mesmo raciocínio do BRE, nós iremos dividir as derivações em 2 grupos
· Derivações direitas (V1, V2) 
· de modo geral, todos os vetores resultantes estão apontados para a esquerda, assim, essas derivações só irão enxergar a cauda do vetor, fazendo com que haja ondas S profundas
· assim temos a formação de um complexo QRS com a seguinte morfologia rS ou QS (onda S muito proeminente e alargada: >=120ms)Representação vetorial e eletrocardiográfica do BRD segundo a visão das derivações que enxergam o lado direito do coração. Perceba a representação da onda rS, com onda S muito proeminente e alargada
O raciocínio da onda S, já foi explicado na imagem de cima
· No caso das derivações do plano frontal, aVR também possui onda S profunda, semelhante Ao lado um V1 normal, para base de comparação
· Derivações esquerdas (V5, V6) 
· de modo contrario as derivações esquerdas, as direitas só irão ver a ponta do vetor, havendo registro de uma onda R proeminente
· assim temos a formação de um QRS com a seguinte morfologia onda R pura/monofásica, as vezes com entalhe, além de estar alargada
· No plano frontal, as derivações esquerdas (D1 e aVL) também apresentarem morfologia semelhante a V5 e V6, com onda R pura alargada. D1 é ainda mais semelhante a V5 e V6, podendo apresentar até entalhe e ausência de onda q 
· Devido a alt do vetor septal, já descrito acima, não haverá onda q em V5 e V6, sendo um achado bem característico de BRE
· Tempo de ativação ventricular (TAV) é o tempo entre o início da onda R até seu pico.
· Nas derivações esquerdas, V5 e V6, esse tempo está >=50ms (ou seja, maior que um quadradin). Na presença de onda R entelhada, a aferição devera ser feita até o 2º pico 
· TAV não está alterado em V1 e V2
· Alterações secundarias a repolarização ventricular polaridade da onda T e segmento ST oposta ao QRS
· Presente tanto nas derivações esquerdas, quanto nas direitas
· Em suma, segue os critérios para diagnóstico de BRE ((de 3º grau apresenta todos abaixo, os de 1º e 2º só alguns)
· QRS>=0,12
· V1 e V2 com rS ou QS, com onda S alargada
· Onda R pura alargada e com entalhe nas derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL)
· TAV>= 0,05s em V5 e V6
· SAQRS -30 +60 No BRE o paciente não tem alteração do eixa QRS. Quando encontramos um bloqueio com desvio para a esquerda (além do -30 graus), devemos considerar que há, concomitantemente, uma lesão no fascículo antero superior, ou seja, BRE + HBAE (hemibloqueio anterior esquerdo – falado abaixo)
· ST-T oposto ao QRS
Graus de BRE
· BRE incompleto 1º e 2º grau 
· QRS >= 0,10s e = 0,05 em V5 e V6
· ST-T com tendência a oposição ao QRS
· Comum na sobrecarga do VE paciente evolui com BRE de 1º e 2º grau, podendo chegar ao 3º grau 
Contexto clinico 
· Diferente do BRE, onde 5% da população sadia pode cursar com essa alt (sem considerar patológico), aqui no BRD sempre vai significar doença, sempre que acharmos um BRE no paciente, devemos investigar melhor para achar a causa
· O raciocínio é simples, qualquer doença que acometa o VE pode levar ao comprometimento de ramo esquerdo, veja
· HAS não que ela cause mais BRE, mas como ela é muito prevalente, é frequente sua associação
· Causa uma hipertrofia do ventrículo, dai o ramo esquerdo fica com dificuldade de irrigação, causando bloqueio
· Doença arterial coronariana comum causar mais BRE doq BRD
· O VE precisa de mais irrigação, logo quando temos IAM, podemos cursar com BRE
· Tanto que um dos diagnósticos de IAM é BRE novo
· Hipertrofia ventricular esquerda lesões da valva aórtica (insuficiência aórtica, estenose aórtica, doenças congênitas etc)
· Degeneração do sistema de condução há esclerose e calcificação das fibras de condução (doenças de Lev e Lenegre)
BLOQUEIOS FASCICULARES/HEMIBLOQUEIOS
INTRODUÇÃO
· Consiste nos bloqueios de um dos 2 fascículos principais do ramo esquerdo:
· Anterossuperior
· Póstero inferior
· Geralmente por fibrose ou necrose 
· Sinônimos hemibloqueio, bloqueio fascicular, bloqueio divisional 
· De modo geral os hemibloqueios não tem características bem delimitadas, como no bloqueio de ramo. O impulso elétrico consegue descer através de um dos ramos, por isso, a princípio o QRS não está necessariamente alargado
HEMIBLOQUEIO ANTERIOR ESQUERDO (bloqueio divisional antero superior – BDAS)
· Características típicas 
· Desvio do SÂQRS para esquerda (>= -45 graus) principal característica (Henderson destacou!!!)
· Complexo rS em D2, D3 e aVF 
· Complexo qR em DQ e aVL 
· diminuição de r de V1, V2 e V3 e de onda S em V4 e V5
· QRS