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1) Semiologia Cardiovascular
Coração…-A nível superior possuem as aurículas que recebem o coração “recetores” e a nível inferior possuem ventrículos que ejetam o coração “ejetoras” 
-O mediastino confere proteção ao coração
-O coração está localizado na cavidade torácica 
-Pacientes que referem dor cardiovascular são os casos + prevalentes no SU porém apenas 10% dos casos no SU com dor torácica são EAM
1.1) Exame físico Tórax 
A. Dor torácica 
- Não é sintoma patognomónico de doença cardíaca (Não é especifica da pediatria, pode ser por embolia pulmonar, pneumonia, pneumotórax ou até costocondrite que é a inflamação da cartilagem costal ligação costelas e externo)
-Caracterizar a dor 
1. Localização;
2. Inicio (É muito importante, pois uma dor com menor tempo é um sinal mais alerta e de urgência do que uma dor de há 3 meses p.ex);
3. Caracterização da dor (Aperto, pontada,…);
4. Intensidade (Através das escalas da dor como EN, EVA, Faces,…);
5. Irradiação;
6. Fatores de alívio e agravamento (Se fez medicação e com esta a dor aliviou, p.ex)
B. Palpitações
- Sensação desagradável no tórax associado a diferentes disritmias (consciencialização de batimentos anormais no coração);
-Questionar se já teve episódios similares e o que fez para aliviar o desconforto.
C. Dispneia
- Sensação subjetiva de falta de ar;
-Associada a transtornos cardíacos e pulmonares
· DPN – Dispneia paroxística noturna (Falta de ar em DD 2-5h após início do sono coração não bombeia de forma eficaz)
· Ortopneia- Dispneia em DD 
· Dispneia de esforço – Associada a insuficiência cardíaca crónica;
· Trepopneia - Dispneia em decúbito lateral (patologia contralateral como Pneumonia)
D. Síncope (=Desmaio)
-Perda temporária da consciência associada a uma perfusão cerebral inadequada;
-Causa cardíaca ou extra-cardíaca (Neurológicos como epilepsia, psiquiátricos como histeria, vasovagl como vasodepressão,…);
-Variantes da síncope:
· Síncope postural- Perda de consciência associada à passagem súbita de decúbito dorsal para posição ortostática.
· Síncope miccional;
· Síncope vasovagal- Associados à estimulação do nervo vago;
· Síncope do seio carotídeo- Hipersensibilidade do seio carotídeo (Onde se vão ramificar as carótidas);
· Síncope do tusígeno- Perda de consciência após reflexo de tosse
E. Fadiga (Astenia)
-Comum nas doenças vascular ou IC.
F. Edema postural
-Passagem de líquido para tecidos;
-Tendência a agravar ao longo do dia;
-Em casos de IC não se deve fazer elevação dos MI´s retorno do fluxo de sangue para o coração
G. Hemoptises
-Válvula mitral (Aurícula Ventrículo E) que está “apertada” e que não permite passagem do fluxo Ventrículo Aurícula (Aurícula subcarregada aumento das dimensões e as 4 veias pulmonares vai permitir o retrocesso de sangue nas capilares alveolares expetorar sangue);
-Comum nas doenças cardíacas e pulmonares
H. Cianose
-Coloração azulada nas extremidades devido a uma inadequada oxigenação pulmonar.
Exame dos olhos
- Xantelasmas pálpebras;
-Arco senil (Contorno á volta da córnea, indicado de dislipidemia);
-Opacidade do cristalino( Sarcoidose);
-Sindroma de Marfan (Insuficiência aórtica);
-Hemorragia subconjuntival (Endocardite infeciosa);
-Manchas de Roth (Endocardite infeciosa
Exame da Pele
- Cor (Palidez, cianose, exantema);
-Temperatura (fria e diaforética);
-Xantomas/xantelasmas (Associadas ao colesterol);
-Nódulos de Osler (indicativos de endocardite infeciosa
Exame das Unhas
-Hemorragias linhares, é muito comum em casos de endocardites infeciosas 
Exame da boca
-Petéquias no palato (Endocardite infeciosa)
Avaliação do aspeto geral
-Ver 1º sinais de que se pode manifestar como dor, dispneia, cianose,…)
Avaliação do reflexo hepatojugular
- Permite a avaliação da função do ventrículo direito mediante compressão abdominal (zona do fígado) levando a uma turgescência das veias jugulares;
-Faz-se em DD e aplica-se pressão no hipocôndrio direito durante 10 segundos
 
Configuração do Tórax
- Pectus Escavatun- Externo retrai;
-Pectus Carinatum- Projetado zona anterior
Inspeção
-Monitorização da Pressão Arterial;
-Monitorizar a Frequência Cardíaca (Ritmo, Amplitude)
 Anormal
-Manutenção da distensão das jugulares aquando da compressão no HD → Insuficiência ventricular direita
Normal
-Distensão das jugulares durante segundos com reversão imediata da distensão, mesmo mantendo a compressão no HD
	
Zonas a auscultar
-Foco aórtico;
-Foco pulmonar;
-Foco tricúspide;
-Foco mitral
Posições para auscultação pulmonar
-Decúbito dorsal;
-Decúbito lateral esquerdo (Onde se encontra o coração)
-Sentado;
-Sentado inclinado para a frente
- Aplicar a campânula do estetoscópio levemente sobre a pele, pressionando o diafragma firmemente
Auscultação
Sons audíveis
-S1: Enceramento das válvulas auriculoventriculares (“TUM”)
-S2: Encerramento das válvulas semilunares (“TA”)
Válvulas semilunares
Válvulas auriculoventriculares 
- A percussão do coração realiza-se entre o 3,º, 4,º e 5,º EIC na LAA esquerda até à LAA direita;
-O som produzido (3,º, 4,º e 5,º EIC) é de Macicez;
-O som produzido até 6cm lateral ao lado esquerdo do esterno é de ressonância.
Percussão
-Cliente sentado e enfermeiro posicionado ao lado direito;
-Colocar a ponta do 2.º 3.º e 4.º dedo no 5.º EIC na LMC esquerda;
-2-3cm de diâmetro
ANORMAL:
-PIM sentido em 2 ou mais EIC (sugestivo de cardiomegalia)
Palpação do Ponto de Impulso Máximo (PIM)
-Descreve o movimento externo do ápex do coração (ponta) enquanto ele gira no sentido anti-horário, visto de baixo, para atingir a parede torácica anterior durante a contração isovolumetrica
Palpação
Palpação de frémito
-Palpação de turbulência à superfície da pele indicativa de sopros.
Pesquisa de edemas periféricos
-Pressionar o membro durante 2 a 3 segundos com a polpa dos dedos e quantificar a profundidade
1+ 2mm e desaparece rapidamente;
2+ 4mm e desparece entre 10-15s;
3+ 6mm e desaparece dentro de 1min; 
4+ 8mm e desaparece dentro 2-5min
NOTA: Nos pacientes acamados deve-se avaliar a região do sacro, pois podem ter edemas lá
-É feita colocando as mãos sobre o tórax (peito) do paciente. O médico pede ao paciente para falar ou respirar profundamente enquanto sente as vibrações através da parede do tórax.
2) SBV com DAE
PCR
-Paragem dos batimentos do coração e batimentos ventilatórios
-Coração deixa de funcionar de forma organizada
Ritmos
-Não desfibrilháveis (Atividade elétrica sem pulso e Assistolia)
-Desfibrilháveis (Fibrilação ventricular e Taquicardia ventricular sem pulso)
-Ritmos + comuns no extra-hospitalar, pois não é vigiado e encontram-se em sítios longe e consequentemente o meio de socorro demora
-São previsíveis com possibilidade de recuperar o doente 
2.1) Cadeia de sobrevivência 
a) Reconhecimento precoce e pedido de ajuda 
-Prevenir a PCR;
- Chamar os serviços de emergência, previamente à eventual ocorrência de uma PCR, aumenta a probabilidade de sobrevivência da vítima;
-Reconhecimento precoce de EAM e/ou de uma PCR é um fator fundamental para a ativação dos serviços de emergência, e neste último caso, para o rápido início de manobras de SBV
Contexto Intra-Hospitalar: Emergência Médica Interna (EMI) ou ativação de Sala de Emergência (no SU)
Contexto Extra-Hospitalar: 112
b) Ressuscitação Cardiopulmonar precoce 
-VOS Ver Ouvir Sentir;
-Inicio precoce de manobras de SBV, após confirmação de ausência de sinais de circulação, duplica as hipóteses de a vítima sobreviver;
-Sequência
a) 30 compressões;
b) 2 insuflações
c) Desfibrilação Precoce
-“Reset do ritmo desorganizado” Reiniciar coração 
- PCR ocorre, na maioria das vezes, por uma perturbação de ritmo designada por Fibrilação Ventricular (FV) → Desfibrilhação;
- A desfibrilhação precoce realizada 3-5 minutos após PCR associa-se a elevadas taxas de sobrevivência.
d) Cuidados Pós-Reanimação
- Estabilizar e Restaurar a Qualidade deVida;
- Implementar manobras de Suporte Avançado de Vida com recurso à abordagem avançada da via aérea, utilização de fármacos e correção das causas possíveis de PCR;
-A qualidade dos cuidados pós reanimação está diretamente relacionada com a qualidade de vida pós evento de PCR;
-No hospital é feita a continuidade do tratamento e melhora a qualidade de vida.
2.2) Algoritmo do SBV Vítima reativa
- Garantir a inexistência de perigo(s) para a vítima;
-Manter na posição encontrada;
Identificar as possíveis situações causadoras da aparente alteração do estado da vítima;
-Ligar 112;
-Ir reavaliando a vítima 
SBV
2) Estado de consciência
-Colocar-se lateralmente à vítima
-Estimulação tátil bilateral e verbal (ex: Tocar nos dois ombros da vítima e perguntar “Sente-se bem?” “Está bem?”
NOTA: Tem de ser bilateral porque a vítima pode ter tido um AVC e apresentar hemiparésia em um dos membros, havendo consequentemente perda da sensibilidade 
Vítima não reativa
-Permeabilizar a via aérea 
3) Permeabilizar VA
- Extensão da cabeça e Elevação do Mento (vítimas não trauma) 
-Nas vítimas com trauma não devo fazer extensão da cabeça sublevação da mandíbula Polegar abaixo dos lábios e o 2º e 3º dedos estão a puxar a mandíbula para cima;
1) Condições de segurança
-Para o reanimador, vítima e terceiros;
-Antes de o reanimador se aproximar da vítima, tem que se certificar que não irá ocorrer riscos
A) Ambiental (ex: Choque elétrico, derrocadas, explosão,…)
B) Toxicológico (ex: Exposição a gás, fumo,…)
C) Infecioso (ex: Tuberculose, hepatite,….)
6) 30 Compressões + 2 Insuflações
1) Realizar 30 compressões torácicas
-São as compressões torácicas que mantem o fluxo de sangue para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais (prioritário relativamente às ventilações);
-100 a 120 cpm;
-Depressão 5-6cm do esterno;
-Minimizar as interrupções (pelas compressões) imediatamente após o choque durante 2 minutos (5 ciclos de 30:2)
Parar e avaliar ritmo (5-10s)
SBV (2 min com 5 ciclos de 30 compressões + 2 insuflações)
1º choque
Desfibrilação
Parar e avaliar ritmo (5-10s)
SBV (2 min com 5 ciclos de 30 compressões + 2 insuflações)
2º choque
Fármacos
-Após 3 choque independentemente de serem consecutivos ou não
1) Adrenalina;
2) Amiodarona (Diluída e 10ml de SF
3º choque
SBV (2 min com 5 ciclos de 30 compressões + 2 insuflações)
Avaliar ritmo (5-10s)
Notas:
-Não se avalia PA em doentes em PCR, pois não há pulso
-Fármacos aparecem sempre após o SBV pois o coração tem de estar a trabalhar 
Sinais de vida
-Movimentos intencional;
-Respiração normal;
-Tosse;
-Aumento significativo EtCO2
Avaliar ritmo
Compatível com a vida
-Ritmo Regular;
-Complexo QRS estreitos 
Continuar com SBV
Dúvida se tenho pulso?
· É muito raro obter imediatamente pulso palpável logo após a desfibrilhação com sucesso;
· O tempo perdido na pesquisa de pulso é muito comprometedor para a perfusão coronária, se o ritmo não é ritmo de perfusão (É RARO);
· Se já houver ritmo de perfusão, fazer compressões torácicas não aumenta o risco de transformar em FV recorrente;
· Na presença de assistolia pós-choque, as compressões torácicas podem induzir FV;
· Se for observado ritmo organizado durante os 2 minutos de SBV não se deve interromper as compressões para verificar ritmo/palpar pulso, exceto se o doente apresentar sinais de rce/recuperação e sinais de vida
Sucesso da desfibrilhação 
1) Localização das Pás (manual) ou elétrodos multifunções
a) Preferencialmente ântero (infra-clavicular direita) lateral (LMA esquerda no 6.ºEIC);
b) Antero (zona precordial) Posterior (infraescapular esquerda) → se ritmo refratário à desfibrilhação
Nota: afastar pá ou elétrodo 8cm dos dispositivos implantáveis.
2) Número de Choques
a) Choque único (preferencialmente);
b) 3 choques sequenciais → se PCR presenciada em doente monitorizado e com ritmo desfibrilhavel.
3) Energia dos Choques
a) 1.º choque → igual ou superior;
b) 2.º Choque → 2.º Choque e restantes devem ser administrados com incrementos de energia sucessivos
Nota: atenção ao aumento da impedância transtorácica (ex: auto-PEEP dos asmáticos) → recomenda-se o aumento da carga energética
5.2) Ritmos não desfibrilháveis 
-A atividade elétrica sem pulso entre em assistolia ao fim de alguns minutos;
-Se houver dúvidas entre assistolia e FV fina não desfibrilhar e continuar com o SBV
SBV (2 min com 5 ciclos de 30 compressões + 2 insuflações)
Fármacos
1) Adrenalina
-Implementar mal tenha acesso
…
SBV (2 min com 5 ciclos de 30 compressões + 2 insuflações)
Assistolia 
Nota:
-É um ritmo com adrenalina- sem adrenalina- com adrenalina- sem adrenalina e assim sucessivamente 
Via Aérea 
-Entubação Orotraqueal 
a) Laringoscopia sem cessação das compressões torácicas (se possível);
b) Pode ser protelada até RCE (manter ventilação com insuflador manual e máscara);Após EOT
c) Confirmar posição do TOT e imobilizarContinuar as compressões torácicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilação, desde que a permeabilidade da via aérea esteja assegurada eficazmente (via aérea segura)
-Compressões a uma frequência 100-120c/min;
-10 insuflações/min (débito 15l/min – FiO2 100%)
Acessos Venosos
-Cateterização Venosa central
· Ideal mas requer experiência e suspensão das manobras
-Via IO
· Agulha na cavidade medular;
· Se acesso difícil ou impossível;
-Via traqueal
· Desaconselhada (desconhecimento da dose ideal e da concentração plasmática)
-Veia Jugular externa
· Ângulo da mandibula até à zona média da clavícula;
5.3) Compressores Mecânicos 
· Melhorar as compressões torácicas;
· Não deve ser utilizado como rotina e apenas por equipas treinadas;
· Indicações:
a) Situações que coloquem em perigo a equipa;
b) Não exequível a realização de manobras de RCP (ex. durante o transporte)
5.4) Fármacos 
	
Oxigénio
	-PCR – FiO2 100% com mascara + insuflador manual;
RCE – Guiar pela GSA (objetivo 94-98%);
-Evitar a hiperóxia
	
Adrenalina
	-Melhora a perfusão cerebral e coronária (vasoconstrição periférica);
-IV ou IO;
-1mg cada 3-5 min;
-FV/TVsp: Após 3 ritmo refratário à desfibrilhação;
-Assistolia/AEsp: Logo que obtido o acesso vascular
	
Amiodarona
	-Antiarrítmico estabilizador de membrana;
-FV/TVsp;
-Após 3 ritmo refratário à desfibrilhação (logo após
a adrenalina) 
	
Sulfato de Magnésio
	-Hipocalémia/Hipomagnesémia (4H´s), TV polimórfica,intoxicação digitálica;
-Administrado em bolus direto;
-Repetido 10-15 minutos
	
Bicarbonato de sódio
	-Acidose respiratória (Ph 30ºC;
-Administrar Adrenalina quando temperatura central >30ºC;
-Utilização de compressores torácicos (transporte prolongado ou condições difíceis);
-Reaquecimento: ambiente aquecido, manta aquecida, mantas de calor, Fluidoterapia aquecida;
-Uso de ECMO se instabilidade cardíaca refrataria às medidas médicas
Hipercalemia
-Potássio alto (valor referencial 3,5-5,5);
-Gasimetria (última referência);
-Medidas antihipercaliemicas como glucanato cálcio 10% bólus/ Actrapid + 25mg glucose e bicarbonato de sódio)
Hipoxia
4 H´s
Hipovolemia
-Trauma (choque hipovolémico, obstrutivo e
distributivo):
-Uso da Ecografia (identifica a causa);
-Tratar primariamente causas reversíveis em detrimento das compressões torácicas(realizar em simultâneo);
-Controlo da hemorragia: pressão direta, compressa hemostática, torniquete e cinto pélvico;
-Toracotomia (se Periparagem em trauma).
Trombose pulmonar
-Diagnostico diferencial: anafilaxia e pneumotórax;
-Dispneia súbita, taquicardia e síncope;
-ECG: exclui EAM e observa-se sinais de SVD;
-Ecocardiograma TT (auxilia o diagnostico);
-PCR em ritmo não desfibrilhavel (AEsp);
-EtCO2colocação dos conectores
-Fios aos elétrodos 
6.1) Eletrocardiograma 12 derivações 
12 derivações
6 Pré-cordiais
6 Standard
V1, V2, V3, V4, V5, V6
Bipolares
Unipolares
I,II, III
aVR, aVL, aVF
A) Unipolares
· Correspondem aos elétrodos/pinças que colocamos nas extremidades do cliente, sendo elas aVR, aVL e o aVF;
· aVR- Punho D e vermelha
· aVL- Punho E e amarela;
· aVF- Hemitorax ou crista ilíaca E e verde
· Preta- Perna D ou hemitorax à D serve para filtrar o traçado e para se tornar estável
NOTA:
O que significa aVR/L/F?
-A (Aumento de volume)
-V (Voltagem);
-R (Direita)/ E (esquerda)/ F (Pé)
B) Bipolares
· Correspondem a 3 derivações virtuais (DI, DII e DIII) que regista a diferença de potencial entre dois pontos do corpo;
· DI: Mede a diferença de potencial entre aVR (-) e aVL (+);
· DII: Mede a diferença de potencial entre aVR (-) e aVF (+) Mais utilizada, permite ver as conduções dos impulsos desde o nó sinusal até ao vértice do coração (fibras de purkinje) 
· DIII: Mede a diferença de potencial entre aVL(-) e aVF (+)
C) Precordiais 
· Informam-nos sobre o comportamento de um vetor no sentido anterior e posterior, da direita para a esquerda, não sendo passível observar zona superior e inferior;
· Colocado à volta do coração
· V1 – 4.º espaço intersticial (EIC) lado D do esterno
· V2 – 4.º EIC lado E do esterno
· V3 – entre V2 e V4 (colocamos só depois do V4)
· V4 – 5.º EIC na linha média clavicular
· V5 – 5.º EIC na linha axilar anterior
· V6 – 5.º EIC na linha média axilar
NOTA: À medida que avançamos em direção ao ventrículo esquerdo, a onda R tende a ser relativamente maior. Em geral, em V3 e V4 a relação da onda R à onda S converte-se em 1 (igual tamanho) chamando-se Zona de Transição.
Cuidados a ter antes:
1. Tranquilizar o paciente,;
2. Colocar o paciente num local e posição adequada (DD)
3. O local deve ter a temperatura adequada (se estiver frio o doente irá tremer; se estiver calor o paciente pode suar o que dificultará a adesão dos elétrodos à pele e favorecerá o aparecimento de artefactos no ECG);
4. Deverá estar posicionado em decúbito dorsal sobre uma superfície ampla (se o paciente não apoiar bem todos os membros pode originar artefactos por contração muscular);
5. Expor o tórax e os membros do paciente;
6. Limpar a zona de aplicação dos elétrodos / ventosas com uma compressa ou algodão embebido em soro fisiológico / gel condutor (pode ser necessário realizar tricotomia).
Cuidados a ter durante:
1. O paciente deve estar quieto, em silêncio e respirando com normalidade;
2. A velocidade deve ser de 25mm/s e a voltagem ou amplitude de 10mm/1mV.
3. Se um elétrodo / ventosa das derivações periféricas estiver desconectado pode aparecer uma linha isoelétrica e ser confundido com uma assistolia;
4. O tremulo do paciente ou as alterações da tensão elétrica podem artefactar o ECG. Alguns aparelhos têm filtros para minimizar algumas dessas alterações;
5. De um modo geral, mas sobretudo em caso de ritmos lentos, associados a bloqueios de condução AV, é conveniente realizar além de um ECG completo, uma tira de ritmo larga na derivação DII ( a derivação em que se vê melhor todas as ondas);
6. Confirmar que o ECG está bem feito;
7. Retirar os elétrodos / ventosas do paciente, eliminando o gel condutor e ajudá-lo a vestir-se (se necessário).
6.2) O Eletrocardiograma Normal 
-Cada quadrado pequeno tem duração de 0,04s e amplitude 1mm ou 0,1mV
-Cada quadrado grande tem duração 0,20s e amplitude 5mm ou 0,5mV
NOTA: A duração e amplitude é importante saber pois, em casos onde a onda p não tem morfologia normal podemos estar perante uma patologia auricular como sobrecarga auricular.
A linha isoelétrica é a base de todas as ondas!!!!
Nota: Isto é uma “Tira de ritmo”, ou seja, imprime a tempo real o ritmo do utente
 Onda P
-1º flexão positiva;
-Corresponde à despolarização auricular (Contração da aurícula direita e esquerda);
-Positiva e arredondada;
-Nos casos de FA a aurícula não contrai, apenas “Treme” logo não há onda P;
Localização: Antes do complexo QRS
Duração: T alterações hidroeletroliticas 
Intervalo PR
-Representa o tempo que o impulso demora para se deslocar desde o nó sinusal até ao nó auriculoventricular;
-Diminui com FC rápidas e aumenta com FC lentas
Duração: 0,12-0,20s
Intervalo QT
-Tempo de despolarização e repolarização ventricular;
-Varia com a FC, diminuindo com FC rápidas e aumentado com FC lentas;
-Intervalo que decorre entre o início do complexo QRS até ao final da onda T
Duração: 0,35-0,45s
Segmento ST
-Em condições normais é isoelétrico;
-Vai desde o final do completo QRS até ao início da onda T;
-Diagnóstico para EAM;
-Ponto J está 2mm acima da linha isoelétrica
Supradesnivelmento ST: >2mm acima da linha de base e indica obstrução coronária total
Infradesnivelamento ST: 0,12s Origem Ventricular 
 Alargada 
Normal
5) Existe atividade auricular?
-Utilizar a derivação DII e verificar a existência de ondas P
6) Qual a relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular
a) Relação de dependência
-Ondas P precedem ao complexo QRS sempre à mesma distância;
-Intervaloser negativo Passa a ser positivo Contração;
-Pode ser chamado de Nó / Nódulo de Keith y Flack;
-O fascículo de bachmann conduz o impulso para a AE;
-Vão dar origem à onda P;
2) Nódulo auriculoventricular 
-Pode também ser denominado por Nó/ nódulo de Aschoff-Tawara ou Nódulo de Zahn;
-Localizado no lado direito do septo interauricolar, acima da válvula tricúspide. (P.ex: Se houver uma lesão ou substituição da válvula tricúspide, o edema pode comprimir o nódulo A-V, sendo necessário um pacemaker nas 1ª horas enquanto o edema não diminui);
-Vai selecionar os impulsos que entram no feixe de his (Feixe de condução cardíaca);
-Divisões:
1) Zona A / celular externa: entra em contacto com as células auriculares;
2) Zona B / celular central: com células em forma de estrela, prolongamentos em todas as direções, muito desorganizadas, condução lenta de impulsos elétricos;
3) Zona C / distal: onde se organizam as células para posteriormente dar origem ao feixe de His.
3) Feixe de His
-Entra no septo intra-ventricular;
-Conduz impulso elétrico para o ramo D e o ramo E Contração ventricular;
Feixe de His que se vai dividir em ramo D e E
4) Fibras de Purkinje
-Responsáveis pela despalorização do ventrículo (Só despaloriza quando a condução chega aqui);
-Composto por células especializadas em conduzir rapidamente o estímulo elétrico
NOTA:
-O Nó sinsual é como um “Pacemaker” se ficar “doente” que vai assumir o comando é o nódulo AV (Se tiver origem aqui as FC vão ser mais lentas) e caso este também não funcione o ventrículo vai assumir o controlo (FC ainda + lentas)
8) Disritmias cardíacas 
Arritmia cardíaca- Anormalidade de um ritmo cardíaco que pode estar relacionado com a FC, condução (p.ex: bloqueio de ramo) ou até na geração de impulsos 
8.1) Características do ritmo sinusal
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 1500:22 (NOTA: nunca esquecer dos quadradinhos);
-Duração QRS: 0,20 Relação de dependia +/- 0,16
8.2) Classificação das disritmias cardíacas 
8.2.1) Nódulo Sinusal
A) Taquicardia Sinusal
-Gere impulsos máximo 150 bpm (Se fizer mais já não é considerado sinusal);
-Bpm > 100;
-Pode vir com a ansiedade, exercício físico, emoção e gravidez (Resposta fisiológica);
-Anemia / Hipovolémia, febre, hipertiroidismo, dor, ICC, TEP (Resposta patológica);
-Atropina, adrenalina, dopamina, teofilina, isoprenalina (Fármacos Simpaticomiméticos);
-Café, fármacos ou drogas de abuso (Estimulantes)
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 300: 22= 150bpm;
-Duração QRS: 0,20 Relação de dependia 0,12
-Frequência > 100;Característica taquicardia sinusal
-Ritmo regular;
-Ondas P precedem a cada complexo QRS
Tratamento: Choque (sangue)/ Hipertiroidismo (levotiroxina) / TEP (Fibrolina) /Dor (analgesia)/ Febre (antipirético)
B) Bradicardia Sinusal
-Frequência regular e inferior a 60bpm;
-Atletas,
- Vómito, massagem do seio carotídeo, manobra de Valsava (Resposta vagal);
- Betabloqueadores, digitalicos, antagonistas do cálcio, morfina (Fármacos);- DNS, hipoxia – nas crianças, hipotermia, hipocalémia, hipotiroidismo, HIC, EAM com comprometimento da parede inferior (Condições patológicas)
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 300:6=50bpm;
-Duração QRS: 0,20 Relação de dependia 0,12
-Frequência 0,12 (supraventricular)
-Atividade auricular: Ondas P ausentes,“F minúsculos de fibrilação”
-Relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular: Não mensurável
Tratamento:
- Se + 48 horas de duração deve-se usar fármacos que contraiam o coração de forma subtil e ligeira como a Digoxina e Propanolol 
-Aumenta tónus vagal;
-Diminui drive simpático (é o que faz aumentar a FC);
-Prolonga intervalo QT
-Deve ser diluída 4x o volume da ampola (o,5/ 2ml), ou seja, com 8cc de SF ou glicose a 5% (A dose é definida pelo peso e estado renal, caso rim esteja em mau estado a dose passa para metade)
Digoxina
Efeitos secundários
-Dor no local da infusão/ HTA (devido a uma administração rápida)/ Extrassístoles
-1mg/ml
-Antiarrítmico de classe 2;
-Diminui a condução dos impulsos a nível do nódulo AV;
-Diminuição por estimulação vagal;
-Não se deve dar muito rápido porque pode levar à hipotensão, deve ser administrada em pelo menos 1 minuto
Propanolol
8.2.3) Nódulo AV
A) Bloqueio AV
-Origem nó sinusal mas ao chegar ao NAV vai ter um atraso;
-O intervalo PR vai ser maior 
A.1) 1º GRAU
-Origem no nódulo sinusal e sofre um atraso ao chegar ao NAV;
-Intervalo PR > 0,20s (SEMPRE);
-O intervalo PR depende da FC, de forma que este encurta quanto maior for a FC;
-NÃO EXISTE interrupção da condução AV, de modo que todas as ondas P são seguidas por QRS, ao contrário de outros tipos de bloqueios AV.
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 1500:20= 50
-Duração QRS: 0,20, logo é uma relação independente 
A.2) 2º GRAUNOTAS:
-Podem tornar-se BAV de 3º grau
-FC baixa + hipotensão, devemos bater com o punho no rebordo costal (punhopercussão pré-cordial)
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é irregular;
-Frequência ventricular: QRS em 6s x 10= 40bpm (FC quando conduz é 75 e 25 bpm quando não conduz, pode desenvolver síncope)
-Duração QRS: 0,20 logo é uma relação independente 
Mobitz tipo 2
-De uma forma súbita, um ou mais estímulos com origem no nódulo sinusal (NS) não são conduzidos através do nódulo NAV;
-Intervalo PR normal, porém mas 1 ou + ondas P não são conduzidas;
-Geralmente tem falha no 3º, porém existem uns com condição variável que não falha ao 3º batimento e eu não consigo saber quando vai deixar de haver condução nem por quanto tempo, é IMPREVÍSIVEL 
Mobitz tipo 1
-Intervalo PR vai aumentado progressivamente a cada batimento;
- Produz-se uma lentificação progressiva do estímulo, até haver uma interrupção do mesmo, aquando da sua passagem pelo NAV;
-O intervalo PR vai-se alargando até que uma onda P não é conduzida
-P.ex : “Mulher pede a homem para chegar cedo ás 19h todos os dias, num dia o homem vem às 20h, no dia seguinte ás 21h, depois ás 22h00 e no último dia não chega a casa” 
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é irregular;
-Frequência ventricular: QRS em 6s x 10= 50bpm
-Duração QRS: 0,20 logo é uma relação independente 
NOTAS:
-Não requer tratamento, apenas vigilância;
-Quando se torna frequentem a FC pode baixar PA baixa é um sinal que é preciso tratamento 
A.3) 3º GRAU
-Nó sinusal gera impulsos NAV não deixa passar nada;
-Nenhum estímulo com origem nas aurículas é capaz de passar para os ventrículos, assim, tanto as aurículas como os ventrículos, batem cada um individualmente e com a sua própria frequência;
-Complexos QRS largas células ventriculares geram impulsos mas de forma lenta;
-Quando isto acontece, os ventrículos excitam-se através de um “mecanismo de escape” lento, a partir de um foco despolarizante situado no músculo ventricular;
-O BAV de 3.º grau pode-se produzir de uma forma aguda em pacientes com EAM (tende a ser transitório) ou pode decorrer de um estado cronico, devido à fibrose do NAV e feixe de His
-Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 1500:34= 44
-Duração QRS: >0,12 (ventricular)
-Atividade auricular: Ondas P presentes 
-Relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular: PR > 0,20, logo é uma relação independente 
Causas que podem levar a estas disritmias (BAV e outras bradiarritmias)
· Alterações metabólicas (hipoxemia, hipocalcémia, hipercalémia);
· Farmacológicas ( intoxicação Digitálica, intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, opiáceos, amiodarona, cimetidina, lítio);
· Alguns pesticidas podem produzir bradiarritmia;
· Hipotiroidismo;
· Infeções (febre tifoide, doença de chagas);
· Hemocromatose, sarcoidose, amiloidose;
· Causas neurológicas (aumento da PIC, meningite);
· Alterações do sistema nervoso autónomo (amento do tónus vagal)
8.3.4) Ventrículo
A) Taquicardia ventricular 
-É a presença de três ou mais batimentos consecutivos ectópicos, que se originam a nível dos ventrículos;
-FC > 100;
-QRS largos;
- + fácil de ser analisado;
-É classificada quanto à duração e morfologia -Há atividade elétrica: Complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: “Folha”, neste caso é regular;
-Frequência ventricular: 150bpm
-Duração QRS: > 0,12 (ventricular)
-Atividade auricular: Ondas P ausentes 
-Relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular: Não mensurável 
1) Monomórfica
-Complexos QRS cuja forma, tamanho e direção são iguais ou quase iguais
2) Polimórfica
-Complexos QRS cuja forma, tamanho e direção são diferente
1) Não sustentada
-TV em menos de 30s (150 quadrados grandes)
2) Sustentada
-TV + 30s 
Tratamento
1) Pacientes estáveis: Fármacos como Amiodarona 300mg IV em bólus 10 minutos 
2) Pacientes instáveis: Cardioversão elétrica sincronizada 
B) Fibrilhação ventricular
-Os ventrículos não contarem, apenas tremem;
-Pode ser fina ou grossa
-Há atividade elétrica: Sem complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: Irregular
-Frequência ventricular: Ritmo caótico, desorganizado 
-Duração QRS: Ausente
-Atividade auricular: Ondas P ausentes
-Relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular: Não mensurável
C) Assistolia
-Sem atividade elétrica;
-Não consigo fazer nada;
-Reverter é difícil-Há atividade elétrica: Sem complexo QRS;
-Ritmo regular/ irregular: Sem ritmo
-Frequência ventricular: Sem FV 
-Duração QRS: Ausente
-Atividade auricular: Ondas P ausentes
-Relação entre a atividade auricular e a atividade ventricular: Não mensurável
Para análise de ritmo não se deve fazer compressões pois….
Em utentes com pacemaker, podemos ter “spikes”, ou seja, é o pacemaker a tentar gerar impulsos
	
9) Emergências Respiratórias 
9.1) IR aguda
-Anomalia no SR que pode ocorrer em qualquer um dos componentes do Sistema Respiratório;
-IR provável quando: Dispneia/ FR >20cpm/ SatO2 45 mmHg e pH 45 mmHg (Hipercapnia) Hipoventilação alveolar 
Tipos de IR
	Tipo 1
	Tipo 2
	-Hipoxemia (+ graves e permanentes) 
- + grave;
- Requer O2 independentemente dos volumes de CO2;
-O objetivo é obter saturações entre os 94-98%
-PaO2 /FiO2de CO2;
-O O2 é para titular entre objetivos de 88-92%
-PaCO2 > 45 mmHg;
-pH 50 anos, fumador 3 de longa data e dispneia crónica – considerar DPOC (NOTA: Existem alguns indicadores de pessoas fumantes como unhas amareladas, bigode, etc em que possuem alto risco de retenção de Co2)
4) Mudar para máscara com reservatório SE NÃO SE ATINGIREM os valores desejáveis de saturação (P.ex: O sr. Manuel vai ao SU com DPOC tem 50% de Sato2 O2 com cânula nasal e máscara de venturi chegamos ao máximo de O2 a saturação é de 82% máscara de alto débito
5) Gasimetria repetida entre 30-60 min (ou deterioração clínica) mesmo que PaCO2 inicial normal (Devemos esperar esse tempo após administramos O2)
6) Se hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) e acidose (pHagravadas;
2. Expetoração;
3. Dispneia;
4. Pieira;
5. Alteração do estado de consciência;
6. Taquipneia, uso de músculos acessórios, tiragem;
7. Cianose (leitos ungueais, lábios);
8. Sibilos ou diminuição dos sons respiratórios.
Exames complementares de diagnóstico 
TAC
Raio-X
Estudos analítico 
EGC
Gasimetria
Diagnóstico diferencial 
1. Insuficiência Cardíaca;
2. Pneumonia;
3. Embolia Pulmonar;
4. Corpo estranho nas VA;
5. Pneumotórax e fratura de costelas;
6. Derrame pleural;
7. Arritmia
Tratamento
1. Oxigenoterapia 
-Objetivos de Saturação Periférica de Oxigénio de 88-92% (PaO2 60-65mmHg);
-Risco de Hipercapnia;
Pode ser administrado por Cânula Nasal ou Mascara de Venturi.
2. Broncodilatadores
-Salbutamol;
-Brometo de Ipatrópio
3. Metilxantinas 
-Não são presentemente consideradas terapêutica de 1ª linha, nas agudizações, devido aos seus efeitos laterais e eficácia duvidosa, embora o seu uso crónico não seja desaconselhado;
-Efeitos secundários: taquicardia, palpitações, extrassístoles, aumento da diurese, risco de RAU, cefaleias, náuseas e vómitos
4. Corticoides Sistémicos
- Reduzem o tempo de internamento hospitalar, melhoram a função pulmonar e reduzem o risco de recaídas ou agudizações por um período até 6 meses;
-Metilprednisolona;
-Prednisolona 
5. Antibioterapia
- Benéficos nas agudizações moderadas a severas, com clínica:
 A) Dispneia
 B) Aumento do volume de expetoração e purulência da mesma
9.4) Pneumonia 
- Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, de origem infeciosa;
-Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo.
Classificação
A. PAC (Pneumonia adquirida na comunidade): Sintomas, alterações ao exame físico e imagiologia sugestivos num doente não hospitalizado, ou hospitalizado há menos de 48h, e sem critérios de Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde
B. PACS (Pneumonia associada a cuidados de saúde): Internamento em hospital de agudos por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores à infeção; residente em lar ou instituição similar; fez ATB ou outra terapêutica EV, QT, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção; membro da família com agente MR~
C. PAH (Pneumonia adquirida no hospital): Doente internado há, pelo menos, 48 horas, sem infeção à admissão)
D. PAV (Pneumonia associada ao ventilador): 48-72h após IOT
Fisiopatologia 
1. Aspiração de secreções orofaríngeas colonizadas (idosos. Alterações do Estado de Consciência)
2. Inalação de gotículas contaminadas
3. Disseminação hematogénica (endocardite – rara)
4. Extensão direta a partir dos espaços pleural e mediastinal infetados (raro)
Fatores de risco
· Idade ( 65 anos);
· Infeção por VIH ou imunossupressão;
· Antibioterapia recente ou resistência a ATB;
· Obesidade;
· Tabagismo
Manifestações clínicas
-Podem ser de origem agudo ou subagudo;
- Nos idosos, a pneumonia apresenta-se frequentemente com SINTOMAS INESPECÍFICOS e SEM FEBRE
Dor torácica e taquicardia
Febre/ Hipotermia Arrepios / Calafrios
Hipersudorese 
Confusão mental (idosos)
Cefaleias
Dispneia/ Tosse com ou sem expetoração / Hemoptises/ Dor torácica de características pleurítica/ Crepitações inspiratórios e RA (sibilos, roncos)
Dor abdominal 
Referenciação hospitalar
1. SatO2AVDS
1. A- Alerta (Doente está alerta e responde);
2. V- Verbal (O doente só responde a estímulos verbais);
3. D- Dor (Não responde a estímulos verbais mas responde à dor);
4. S- Sem resposta (Não responde a estímulos dolorosos)
· Avaliar as pupilas quanto à forma, simetria e reatividade à luz
· Determinar a presença de sinais de lateralização motora
1. Achados morfológicos num dos lados do corpo;
2. Deterioração unilateral nos movimentos motores ou pupilas assimétricas;
3. Sintomas que ajudam a localizar a área de lesão do cérebro
· Intervenções
1. Diminuição do nível de consciência avaliação secundária;
2. Não está alerta mas responde a estímulos verbais continuar a acompanhar qualquer compromisso da via aérea, respiração e circulação
3. Sinais de deterioração neurológica hipoventilação ou medidas edematosas como cabeceira a 35º com cervical alinhada, manitol a 20%
E- Exposição com controlo da temperatura 
· Avaliação
1. As roupas do doente devem ser cuidadosamente removidas para que todas as lesões possam ser rapidamente identificadas
· Intervenções
1. Remover o vestuário do doente cuidadosamente, porque as armas, agulhas, objetos, tais como vidros do incidente, podem ferir os membros da equipa de trauma;
2. Manter o doente quente, utilizando cobertores quentes / mantas de aquecimento ou aumentando a temperatura da sala para evitar a hipotermia (aumento da taxa mortalidade);
3. Ponderar se as roupas podem ser provas e preservá-las de acordo com a política 
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