Abordagem Sistêmica em ACLS

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Camila Winter – 
2023 
ACLS 
SISTEMAS DE ATENDIMENTO 
ABORDAGEM SISTEMÁTICA 
Verifique a segurança do local. 
Se o paciente parecer inconsciente, use a 
avaliação de SBV como análise inicial e as avaliações 
primária e secundária para obter uma avaliação mais 
avançada e um tratamento. 
Se o paciente parecer consciente, use a avaliação 
primária como análise inicial. 
Aula Rafa: 4 em 5 pacientes tem sinais que vão evoluir p PCR: Taquicardia 
>150; Bradicardia 25 mmHg pode 
indicar RCE. 
 Pressão intra-arterial (se a pressão na fase diastólica for 
Em pacientes com PCR devida a EP presumida ou 
conhecida, é possível administrar fibrinolíticos. 
O tamponamento pericárdico pode ser reversível 
com pericardiocentese e, durante a periparada, a 
infusão de volume pode ajudar enquanto a terapia 
definitiva é iniciada. 
Pneumotórax hipertensivo: descompressão por 
agulha e inserção de dreno torácico. 
Overdoses de drogas ou exposições tóxicas 
Certas overdoses de drogas podem ocasionar 
vasodilatação periférica e/ou à disfunção miocárdica 
 
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com hipotensão e colapso cardiovascular. Os 
tratamentos que podem fornecer suporte incluem: 
 RCP básica prolongada 
 RCP extracorpórea 
 Terapia com balão intra-aórtico 
 Diálise renal 
 Emulsão lipídica intravenosa para toxinas lipossolúveis 
 Antídotos específicos à droga (digoxina imune Fab, 
glucagon, bicarbonato) 
 Estimulação transcutânea 
 Correção de distúrbios eletrolíticos graves (potássio, 
magnésio, cálcio, acidose) 
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 
O ECG de 12 derivações é usado para classificar: 
• Supradesnivelamento do segmento ST (IAMST) 
• SCA sem supradesnivelamento de ST (SCASSST) 
➔ Infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda 
T, supradesnivelamento transitório do segmento ST 
➔ ECG não diagnóstico ou normal 
Ritmos de SCA 
Pode ocorrer morte cardíaca súbita, TV e 
bradicardia hipotensiva, com a isquemia aguda. 
Manejo da SCA 
A avaliação conjunta do laboratório de cateterização 
e do DE deve ocorrer emAVC. 
• Prepare-se para uma TC ou RM de urgência do cérebro 
assim que o paciente chegar. 
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário. 
• Obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais. 
• Verifique a glicemia e trate, se indicado (glicemia 6 horas depois do início dos sintomas, imagens de 
penumbra (perfusão de TC ou RM multimodal) são 
necessárias para identificar pacientes com penumbra 
que pode ser preservada. 
A meta dos tratamentos de reperfusão atuais é 
minimizar a área de infarto permanente do cérebro. 
Início do tratamento geral do AVC 
O tratamento de todos os pacientes com AVC 
compreende as seguintes ações: 
• Iniciar a via do AVC agudo. 
• Avaliar os ABCs e administrar o oxigênio, se necessário. 
• Monitorar a glicemia. 
• Monitorar a pressão arterial. 
• Monitore a temperatura. 
• Realizar triagem para disfagia. 
• Monitorar complicações do AVC e do tto fibrinolítico. 
• Transferir para um nível de atendimento mais alto (TEV, 
UTI neurológica), se indicado. 
Obs.: Se um paciente for qualificado para tratamento 
fibrinolítico, a PA sistólica deverá ser ≤ 185 mmHg e a 
diastólica, ≤110 mmHg, para restringir o risco de 
complicações hemorrágicas. 
TIMES DE ALTO DESEMPENHO 
Maneiras de aumentar a fração das compressões 
torácicas: 
• Pré-carregue o desfibrilador 15 segundos antes de 
uma análise de ritmo de 2 minutos. Isso possibilita a 
realização de uma análise de ritmo e a aplicação de 
choque, dentro de 10 segundos ou menos. 
• Realize uma verificação de pulso durante a pré-carga 
em preparação para um ritmo organizado durante a 
análise (verificação de pulso durante as compressões 
não é um indicador confiável da qualidade da RCP). 
• O responsável pelas compressões fica com a mão 
parada acima do tórax, pronto para iniciar as 
compressões torácicas depois de um choque, de uma 
análise de ritmo ou de qualquer outra pausa. 
• O próximo responsável pelas compressões deve estar 
pronto para assumir imediatamente. 
• Intube sem pausar as compressões. 
• Administre medicações durante as compressões. 
• Considere os protocolos de RCP com menos pausas 
(ex.: compressões contínuas com ventilação assíncrona 
usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara). 
• Importante: 
▪ Funções e reponsabilidades claras, 
▪ resumo e reavaliação, 
▪ comunicação em circuito fechado, 
▪ compartilhar conhecimento, 
▪ mensagens claras, 
▪ respeito mútuo, 
▪ conhecer suas limitações, 
▪ intervenções construtivas 
PARADA RESPIRATÓRIA 
O paciente está inconsciente e arresponsivo e tem 
pulso, mas as respirações estão ausentes ou 
inadequadas para manter oxigenação e ventilação. 
FR média para um adulto em repouso: 12 a 20/min. 
Taquipneia: FR > 20/min e bradipneia: FR10 segundos em 1 tentativa de sucção. 
Para evitar hipoxemia, preceda e suceda as tentativas 
com um curto período de administração de O2 a 100%. 
Monitore a FC, o pulso, a saturação de oxigênio e 
a aparência clínica do paciente durante a aspiração. Se 
desenvolver bradicardia, a saturação de O2 cair ou a 
aparência clínica se deteriorar, interrompa. Administre 
O2 até a FC e o quadro clínico retornarem ao normal. 
Oximetria de pulso 
Esta é uma ferramenta rápida para medir e 
monitorar a quantidade de saturação de oxigênio 
periférica (SpO2), ou o oxigênio no sangue. As leituras 
 
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de oximetria de pulso normais devem ser entre 95% e 
98%. Administre O2 complementar, quando indicado. 
• Para pacientes de PCR, administre O2 a 100%. 
• SCA: 90% 
• AVC: 95% a 98% 
• Tratamento pós-PCR: 92% a 98% 
PCR: FV/TVSP 
Medicamentos para FV/TVSP 
• Epinefrina; Amiodarona; Lidocaína; Sulfato de 
magnésio; Dopamina; Oxigênio; outras medicações, 
dependendo da causa. 
Manejo da FV/TVSP 
 A qualidade da RCP deve ser medida com um 
dispositivo de feedback audiovisual, incluindo FCT e 
capnografia. 
• Frequência: 100 a 120/min 
• Face hipotênar da mão, metade inferior do esterno• Ângulo de 90° entre os braços e o tórax 
• Profundidade: pelo menos 5 centímetros 
• Retorno do tórax 
• FCT: o ideal é mais de 80% 
• Tempo até a primeira desfibrilação 
• Tempo até a primeira compressão 
FCT = Tempo real de compressões torácicas ÷ Tempo 
total do código 
Obs.: não recomenda-se o uso de um DEA quando há 
um desfibrilador manual disponível e os profissionais 
têm habilidade para interpretar os ritmos. 
Assim que você determinar que o ritmo é chocável 
(FV ou TVSP), administre um choque. 
A dose de energia apropriada é determinada pelo 
tipo de desfibrilador: monofásico ou bifásico. 
Se estiver usando um desfibrilador monofásico, 
administre um único choque de 360 J. Use a mesma 
carga de energia para os choques subsequentes. 
Os desfibriladores bifásicos usam várias formas de 
onda. Deve-se administrar a energia recomendada 
pelo fabricante (ex.: carga inicial de 120 a 200 J). 
Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, 
começando pelas compressões torácicas por 2 
minutos. Se houver socorristas disponíveis, deve-se 
estabelecer acesso IV ou IO. 
• Nos primeiros 4 a 6 minutos depois da PCR, chamada 
de morte clínica, não ocorrem danos ao cérebro. 
• De 6 a 10 minutos (morte biológica) depois da PCR, 
provavelmente já ocorrem danos ao cérebro. 
• O dano cerebral é geralmente irreversível depois de 10 
minutos, exceto em circunstâncias especiais, como 
hipotermia acidental e afogamento em água fria. 
Se houver 2 ou mais socorristas, a RCP deverá ser 
executada enquanto as pás estiverem sendo aplicadas 
no tórax. Nos primeiros minutos após uma 
desfibrilação bem-sucedida, todo ritmo espontâneo é 
tipicamente lento e pode não conseguir criar pulsos ou 
perfusão adequada. 
O paciente precisa de RCP por vários minutos até 
que a função cardíaca adequada retorne. Além disso, 
nem todos os choques levarão à desfibrilação bem-
sucedida, portanto, retome a RCP. 
Deve-se escolher a melhor abordagem para que a 
equipe minimize as interrupções: 
• Compressões torácicas contínuas com ventilação 
assíncrona a cada 6 segundos com o uso de um 
dispositivo bolsa-válvula-máscara 
• RCP somente com compressão nos primeiros minutos 
depois da PCR 
Use uma relação compressão-ventilação padrão de 
30:2 para profissionais da saúde menos treinados ou se 
30:2 for o protocolo estabelecido. 
 
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Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP, mas 
tenha cuidado para minimizar interrupções. Não faça 
pausas de > 10 segundos nas compressões torácicas. 
• Se o ritmo for não chocável e organizado, tente 
encontrar um pulso. Se houver qualquer dúvida sobre 
a presença de pulso, reinicie a RCP. 
• Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpável, 
proceda aos tratamento pós-PCR. 
• Se o ritmo for não chocável e não houver pulso 
palpável, prossiga pela via de assístole/AESP. 
• Se o ritmo for chocável, administre o choque e reinicie 
a RCP durante 2 minutos depois do choque. 
Vasopressores 
Os vasopressores otimizam o DC e a PA e evidências 
mostram que o uso de vasopressores favorece a 
ressuscitação inicial com RCE. No entanto, ainda faltam 
pesquisas sobre o efeito do uso rotineiro. 
A epinefrina é usada durante a ressuscitação, 
principalmente por seus efeitos α-adrenérgicos: 
vasoconstrição, aumentando o fluxo sanguíneo 
cerebral e coronário durante RCP, por elevar a pressão 
arterial média e a pressão diastólica aórtica. 
Quando o acesso IV/IO estiver disponível, 
administre epinefrina 1 mg IV/IO durante a RCP depois 
do 2º choque e repita a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 
minutos, como meta de médio prazo (ou seja, a cada 2 
verificações de ritmo). 
Nenhum vasopressor conhecido aumenta a 
sobrevivência em FV/TVSP. Mas essas medicações 
podem melhorar a PA diastólica aórtica, a pressão de 
perfusão da artéria coronária e a taxa de RCE. 
Antiarrítmicos 
Pode-se considerar a possibilidade de administrar 
medicamentos antiarrítmicos tanto antes quanto após 
o choque. O foco deve ser na administração rápida de 
medicamentos, para que não atrase a desfibrilação. 
Ainda faltam evidências sobre se a administração de 
medicamentos antiarrítmicos durante a PCR está 
associada à melhoria na sobrevivência à alta hospitalar. 
Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas 
para FV/TVSP arresponsiva à desfibrilação. 
Amiodarona: 300 mg IV/IO, depois considere mais 
uma vez 150 mg IV/IO. 
Lidocaína: 1ª dose de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO, em 
seguida, 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em intervalos de 5 a 10 
minutos, até uma dose máxima de 3 mg/kg. 
Considera-se sulfato de magnésio para torsades de 
pointes associadas a um intervalo QT prolongado. 
Sequências de tratamento da PCR 
Monitoramento fisiológico durante a RCP 
 
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Recomenda-se o uso de capnografia em forma de 
onda em pacientes intubados para monitorar a 
qualidade da RCP, otimizar as compressões torácicas e 
detectar o RCE. 
Embora monitores invasivos não sejam necessários 
durante a RCP, parâmetros fisiológicos, como pressões 
de relaxamento intra-arterial e saturação de oxigênio 
venoso central (SCVO2) podem ajudar a otimizar a 
RCP e detectar o RCE. 
CO2 ao final da expiração 
O principal determinante de PETCO2 durante a RCP 
é a chegada de sangue (débito cardíaco) nos pulmões. 
Valores de PETCO2 baixos,a dose 
em 5 a 10 mL de água estéril ou solução salina normal 
e injete-a diretamente no tubo ET. 
Administração de fluidos 
Ainda se desconhece a PA ideal pós-PCR; mas, uma 
PAM ≥ 65 mmHg é uma meta aceitável. 
 
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Em pacientes com hipovolemia, o volume de FCE é 
restaurado com solução salina normal ou lactato de 
Ringer e evite D5W, pois ele reduzirá o sódio sérico 
rapidamente. Monitore os eletrólitos séricos. 
Ultrassom para FV/TVSP/assistolia/AESP 
O US pode ser utilizado em pacientes que estão 
recebendo RCP para ajudar a avaliar a contratilidade 
miocárdica e a identificar causas tratáveis da PCR, 
(hipovolemia, pneumotórax, TEP ou tamponamento 
pericárdico). Mas, não está claro se o uso de US afeta 
desfechos clínicos importantes. 
Retorno da circulação espontânea 
Se a ressuscitação for bem-sucedida na restauração 
de ritmo organizado, ou se forem descobertas outras 
evidências de RCE, faça o atendimento pós-PCR. 
Se não houver sinal de RCE, reinicie a RCP, 
administre a epinefrina e trate as causas reversíveis. 
Considere se é adequado continuar a ressuscitação. 
PCR: AESP e ASSÍSTOLE 
Ritmos da AESP: 
• Frequência — muito rápida ou muito lenta 
• Largura dos complexos QRS — largos em comparação 
com estreitos 
Ritmos de assistolia: falta de ritmo. 
Medicamentos para AESP e assistolia: epinefrina e 
outras medicações, dependendo da causa da parada. 
AESP 
A AESP se refere a uma situação em que o coração 
gera atividade elétrica que deve corresponder a um 
pulso, mas nenhum pulso pode ser encontrado. 
Qualquer ritmo organizado sem pulso é definido 
como AESP, incluindo ritmo sinusal, fibrilação ou flutter 
atrial, bloqueios de ramos de feixes e ritmos de escape 
idioventricular ou ventricular entre outros. 
Assistolia 
CAGADA (cabos, ganhos e derivações). 
Frequentemente, a assistolia representa o ritmo 
final, incluindo no caso de um paciente inicialmente 
em FV ou TVSP. A função cardíaca diminui, até cessar 
toda a atividade cardíaca funcional, e o paciente morre. 
Considere interromper a ressuscitação, se ETCO2 10 segundos nas compressões torácicas. 
Considere via aérea avançada e capnografia. 
Pacientes com ordens de NTR 
Se houver dúvidas sobre uma ordem de NTR, a 
ressuscitação deverá ser iniciada e continuada, até que 
haja um esclarecimento. 
Encerramento dos esforços de ressuscitação 
Ambiente intra-hospitalar 
A decisão de encerrar os esforços de ressuscitação 
cabe ao médico e se baseia na consideração de muitos 
fatores, dentre eles 
• Tempo do colapso à RCP 
• Tempo do colapso à primeira tentativa de desfibrilação 
• Doença comórbida 
• Estado pré-parada 
• Ritmo de parada inicial 
• Resposta às medidas de ressuscitação 
• ETCO2A duração ideal do CDT é de, no mínimo, 24 horas 
e a hipotermia por até 72 horas foi usada em RN. 
Durante o CDT, monitore a temperatura central do 
paciente usando um termômetro esofágico, um cateter 
vesical em pacientes não anúricos ou um cateter de 
artéria pulmonar, se inserido por causa de outras 
indicações. Temperaturas axilares, orais e retais não 
medem adequadamente a temperatura central. 
O CDT não deve afetar a decisão de realizar uma ICP, 
porque a ICP e a hipotermia simultâneas já foram 
relatadas como viáveis e seguras. 
Para o CDT, os profissionais devem manter uma 
meta de temperatura constante entre 32°C e 36°C. 
Qualquer combinação de infusão rápida de fluido 
isotônico gelado sem glicose (30 mL/kg), cateteres 
endovasculares, dispositivos de resfriamento de 
superfície ou simples intervenções superficiais (por 
exemplo, bolsas de gelo) parece segura e eficaz. 
O controle de temperatura entre 32°C e 36°C não é 
contraindicado em ninguém, portanto, todos que 
precisam de tratamento intensivo são qualificados. 
Obtenha uma TC do cérebro, faça monitoramento 
de EEG e considere outro manejo de atendimento 
crítico. Transporte o paciente para um local que ofereça 
 
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esse tratamento além da reperfusão coronária (ICP) e 
outros tratamentos pós-PCR específicos. 
Trate a causa que desencadeou a PCR depois do 
RCE e inicie ou solicite estudos que contribuam para a 
avaliação do paciente. É necessário identificar e tratar 
qualquer desencadeante cardíaco, eletrolítico, 
toxicológico, pulmonar e neurológico da PCR. 
De modo geral, a causa mais comum de PCR é a 
doença cardiovascular e a isquemia coronária. Assim, 
deve-se obter um ECG de 12 derivações para detectar 
qualquer supra do segmento ST ou BRE. 
A angiografia coronária, se indicada, pode ser 
benéfica para pacientes pós-PCR independentemente 
de eles estarem despertos ou em coma. Não está claro 
se a angiografia coronária de urgência é benéfica para 
pacientes pós-PCR sem IAMST. 
A determinação do prognóstico neurológico é 
imprecisa durante as primeiras 72 horas depois da 
ressuscitação em pacientes não tratados com CDT. 
Para os pacientes tratados com CDT, é necessário 
aguardar 72 horas depois de o paciente retornar à 
normotermia. O prognóstico com o exame clínico pode 
ser confundido com sedação ou paralisia. 
Após intervenções de reperfusão coronária ou se o 
paciente com PCR não apresentar evidência ou 
suspeita de IAM no ECG, a equipe deverá transferir o 
paciente para uma UTI. 
Outros tratamentos pós-ressuscitação 
Controle da glicemia: 
O benefício de qualquer controle usando uma faixa 
específica de glicemia é desconhecido em adultos com 
RCE pós-PCR. É aceitável controlar os níveis glicêmicos 
usando a mesma abordagem da população geral muito 
doente (por exemplo, tratamento com insulina 
quando necessário para manter uma glicemia entre 
150 a 180 mg/dL). 
Antibióticos profiláticos: 
O benefício é desconhecido. 
Agentes neuroprotetores: 
A eficácia é desconhecida. 
Uso rotineiro de esteroides: 
Não há evidências definitivas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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