Segunda prova - UE ped

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Bradi e Taquiarritmias em Pediatria
Para relembrar…
Identificação e Tratamento de Bradicardia
Introdução
Definição: frequência cardíaca LENTA para a idade e nível de atividade da criança
↪ A bradicardia pode ser um sinal indicativo de PCR iminente, especialmente quando associada a hipotensão ou evidência de perfusão inadequada do tecido. 
	FC < 60bpm (independente da idade em pediatria) + sinais de perfusão inadequada = parada cardiorrespiratória = RCP
↪ Bradicardia sintomática = FC lenta + comprometimento cardiopulmonar.
↪ Comprometimento cardiopulmonar = sinais de choque + desconforto / insuficiência respiratória. 
OBS: Há alguns tipos de bradicardia que não temos sintomas associados, a bradicardia que nos chama a atenção é a bradicardia sintomática 
↪ A principal causa de bradicardia = HIPÓXIA!
↪ Assim, a prioridade é fornecer suporte de vias aéreas e oxigenação e ventilação adequadas. 
OBS: Dificilmente teremos causas de parada cardíaca decorrente de cardiopatias (as quais geralmente são cardiopatias congênitas) 
Classificação
↪ Bradicardia primária → decorre de causas cardíacas congênitas 
↪ Bradicardia secundária → decorrente de condições não cardíacas, como hipóxia, acidose, hipotensão, hipotermia ou efeito de alguma medicação utilizada pela criança 
Sinais e sintomas
↪Hipotensão
↪Redução do nível de consciência
↪Perfusão inadequada
↪Desconforto ou insuficiência respiratória
↪Colapso súbito
Tipos de Bradiarritmias
↪ Bradicardia sinusal
↪ Bloqueio AV
Bradicardia sinusal
↪ Frequência de descarga mais lenta que o habitual para a idade e atividade (criança em sono ou vigília).
↪ Não é necessariamente problemática.
↪ Hipóxia, hipotensão, acidose, efeitos farmacológicos.
↪ Doença cardíaca complexa ou distúrbio do nódulo sinusal. → pode ser também uma bradicardia primária!
OBS: Não há alterações na morfologia do complexo QRS! Há o alargamento da distância entre dois complexos QRS, representando a bradicardia. 
Bloqueio AV
↪ Primeiro grau = intervalo P-R prolongado
↪ Segundo grau = bloqueio de alguns, mas não de todos os impulsos atriais/auriculares antes de sua chegada aos ventrículos. 
↪ Segundo grau Mobtiz I (fenômeno de Wenckebach): prolongamento progressivo do intervalo P-R até que um impulso atrial/auricular não seja conduzido aos ventrículos.
Segundo grau Mobtiz II: não condução de alguns impulsos, sem nenhuma alteração do intervalo P-R
↪ Terceiro grau = nenhum dos impulsos conduz aos ventrículos (bloqueio AV total).
Tratamento das Bradiarritmias
↪ MOV:
↪ Monitorização (ECG de 12 eletrodos)
↪ Oxigenioterapia
↪ Acesso venoso
· Há comprometimento cardiopulmonar (choque, insuficiência, desconforto respiratório, redução do nível de consciência)? NÃO ⇒ Mantenha o ABC (avaliação de via aérea, de circulação, do respiratório), o MOV e consulte um especialista para acompanhar e fazer reavaliação contínua. A criança fica internada para ter certeza de que a bradiarritmia não irá causar repercussão na saúde da criança!!
· Há comprometimento cardiopulmonar (choque, insuficiência, desconforto respiratório, redução do nível de consciência)? SIM ⇒ Inicie a RCP se FC<60 + perfusão inadequada
· A bradicardia persiste? NÃO ⇒ Mantenha o ABC, o MOV e consulte um especialista 
· A bradicardia persiste? SIM ⇒ Epinefrina, atropina (se tônus vagal aumentado ou BAVT), considerar marca-passo, tratar causas subjacentes
Identificação e Tratamento de Taquicardia
Introdução
Definição: frequência cardíaca ELEVADA para a idade e nível de atividade da criança. 
Sinais e sintomas 
↪ Palpitações
↪ Sensação de desfalecimento
↪ Síncope
↪ Bebês: sinais de ICC – irritabilidade, inapetência e taquipnéia → sinais sutis!!
Desconforto / Insuficiência respiratória
↪ Sinais de choque com ou sem hipotensão
↪ Colapso súbito com pulsos rápidos e fracos 
OBS: Podemos ter desde sintomas mais leves a sintomas mais graves. 
Tipos de Taquiarritmias
Complexo QRS estreito (≤ 0,09 segundo)
↪ Taquicardia sinusal
↪ Taquicardia supraventricular
↪ Flutter atrial / auricular
Complexo QRS largo (> 0,09 segundo):
↪ Taquicardia ventricular
↪ Taquicardia supraventricular com condução intraventricular aberrante (mais rara!)
QRS ESTREITO
Taquicardia sinusal
↪ Resposta fisiológica normal ao aumento da demanda de oxigênio, consequentemente a FC aumenta.
↪ Causas: exercício, dor, ansiedade, hipóxia tecidual, hipovolemia, choque, estresse metabólico, intoxicação e anemia.
OBS 1: Em geral, essa taquicardia é secundária a outro estresse orgânico como uma resposta fisiológica normal.
OBS 2: A taquicardia sinusal é considerada normal desde que não ultrapasse a FC de 220 bpm em bebês e 180 bpm em crianças 
	FC < 220 bpm em bebês e FC < 180 bpm em crianças 
A onda P, QRS e T estão com a morfologia normal, há somente a redução da distância entre os complexos, denotando aumento da FC
Taquicardia supraventricular
↪Frequentemente causada por mecanismo de reentrada.
↪ Taquiarritmia causadora de comprometimento cardiopulmonar mais comum em pediatria
↪ O QRS é estreito!!
	FC ≥ 220 bpm em bebês e FC ≥ 180 bpm em crianças 
↪ Há ausência de QRS precedido de onda P e o QRS é estreito
Flutter atrial/ventricular
↪ Via reentrante
↪ Padrão de serra dentada 
↪ Não há definição de onda T e P, o QRS é estreito 
QRS LARGO:
Taquicardia ventricular
↪ Incomum em pediatria.
↪ Em geral, acomete crianças com uma doença de fundo (crianças que já tem cardiopatias congênitas ou adquiridas- miocardite, lesão pós cirúrgica).
↪ Monomórfica ou polimórfica (torsades de pointes).
· Monomórfica
↪ Não há ondas P e T, os QRS são regulares e largos (acima de 0,09s)
· Polimórfica 
↪ Não há ondas P e T, os QRS são irregulares e largos (acima de 0,09s)
Tratamento das Taquiarritmias
↪ Monitorização (PA, FC, SatO2, ECG de 12 eletrodos)
↪ Oxigenioterapia
↪ Acesso venoso
	Com pulso e perfusão adequada
X
Com pulso e perfusão inadequada
Tratamento das Taquiarritmias: pulso e perfusão adequada (criança estável)
OBS: Manobras vagais = em crianças não conseguimos fazer a massagem do seio carotídeo e manobra de valsalva. Desse modo, uma forma de fazer as manobras vagais é colocar uma compressa de gelo no terço superior da face da criança.
OBS: Se após a manobra vagal, a criança persistir com a taquicardia supraventricular, usamos a adenosina. A adenosina tem uma meia vida muito curta, se fizermos a adenosina direto na veia da criança, o efeito pode se perder. Por esse motivo, fazemos a adenosina em flush. Desse modo, usamos um triway (peça que conecta vários acessos - uma via é fechada, uma via colocamos 3-5 ml de SF e no outro colocamos a seringa com adenosina. Desse modo, injetamos rapidamente a adenosina e em seguida injetamos o SF).
OBS: A criança tem que ser sedada, pois a cardioversão é muito dolorosa. 
Tratamento das Taquiarritmias: pulso e perfusão inadequada (criança instável)
OBS: Enquanto calcular a dose de adenosina, faço a manobra de valsalva. A cardioversão é feita se a criança não apresenta resposta ou se apresenta instável hemodinamicamente 
↪ O paciente deve estar sedado, pois o procedimento é doloroso. Deve ser realizado em um ambiente de terapia intensiva. A cardioversão ocorre quando o choque é administrado e cai em cima de um complexo QRS, dessa forma, o desfibrilador precisa sincronizar. 
Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria – 26 de janeiro de 2016
Introdução
↪ As três principais causas, das 2,9 milhões de mortes neonatais a cada ano no mundo, são:
· complicações da prematuridade (1,0 milhão),
· eventos relacionados ao parto (0,7 milhão),
· infecções (0,6 milhão).
↪ Lawn J. E. et al: 1990 = 37,4% → 2013 = 41,6% 
↪ No Brasil...
· Mortalidade neonatal: 69% dos óbitos infantis.
· 76% dos óbitos ocorrem na primeira semana de vida.
· Altos índices de parto cesária entre 37-39 semanas de vida: maior risco de necessidade de ventilação em sala de parto. 
↪ A mortalidade neonatal precoce associada à asfixia perinatal em recém-nascidos de baixo risco, ou seja, com peso ao nascer ≥2500g esem malformações congênitas, é elevada em nosso meio.
OBS: O ideal é que os pediatras façam o NALS a cada 2 anos.
↪ O progresso na sobrevida neonatal deve incluir a qualificação do atendimento ao recém-nascido!
↪ Ao nascimento:
· 1:10 RN necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva (transição da vida intra para extrauterina, o que pode ser um pouco mais difícil para alguns bebês);
· 1:100 precisa de IOT;
· 1-2:1.000 requer IOT acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente.
OBS: Não massageamos um bebe se ele não tem uma via aérea pérvia e adequada. É preciso preconizar a ventilação em detrimento da massagem cardíaca. Isso porque a grande maioria das crianças têm PCR devido a hipóxia. 
OBS2: A grande maioria das PCR ocorrem devido a hipóxia!!
OBS: Bebês termos precoces entre 37-39 e termos tardios acima de 41 semanas.
O preparo da sala de parto
↪ Anamnese materna → A mãe teve ITU? Qual a idade gestacional? Tempo de bolsa rota? Recebeu o ATB? RN com síndromes genéticas?
↪ Material necessário: preparado, testado e disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento:
· avaliação do paciente,
· manutenção da temperatura,
· aspiração de vias aéreas,
· ventilação,
· administração de medicações.
↪ Anamnese materna.
↪ Material necessário: preparado, testado e disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento:
· avaliação do paciente → berço de calor radiante (ou “pele a pele”)
· manutenção da temperatura → BCR (campos e compressas aquecidas → quando eu for limpar o RN todo o material estará aquecido, o que auxilia na preservação da temperatura do ambiente)
· aspiração de vias aéreas → sonda nº 8-10 ligada ao aspirador ou pêra 	
· ventilação → máscara-bolsa, fonte de O2 (de preferência um blender), material de IOT
· administração de medicações → material para KTU (a veia umbilical é o acesso mais rápido e prático) e adrenalina 1:10.000
↪ É fundamental que pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva por meio de máscara facial esteja presente em todo parto.
↪ Se fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2-3 profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. 
↪ Precauções-padrão:
-lavagem/ higienização correta das mãos,
-luvas,
-aventais,
-máscaras ou proteção facial.
Clampeamento do cordão umbilical:
-Após a extração completa do produto conceptual da cavidade uterina, avalia-se se:
-RN ≥37 semanas (RN termo)*?
-Respira ou chora?
-O tônus muscular está em flexão?
SIM = Clampeamento tardio (> 60 segundos)
NÃO = Clampeamento imediato (< 60 segundos)
OBS: Quando pensamos em bebês pré-termo tardio com boa vitalidade (entre 34 - 37 semanas), podemos permitir que o bebe faça o clampeamento tardio. Colocamos ele no colo da mãe por um minuto, depois clampamos o cordão umbilical, levamos ele para o berço de calor com compressas aquecidas para uma breve avaliação, por fim, se o bebe estiver bem, ele retorna para o colo da mãe. 
Assistência ao RN termo com vitalidade após o clampeamento
↪ Deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão (“pele a pele”).
· Obs: O bebe pré termo tardio com vitalidade levamos para o berço de calor para uma avaliação inicial, se o bebe estiver bem, colocamos ele no pele a pele. 
↪Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, prover calor, manter as vias aéreas pérvias e avaliar a sua vitalidade de maneira contínua. 
· Obs: O pediatra deve ficar minimamente até o 5 minuto para dar o Apgar do 5 minuto. 
↪ Para manter a normotermia (Tax 36,5-37,5ºC), garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC, secar o corpo e o segmento cefálico (o bebê tem uma superfície de calota craniana muito maior do que o normal) com compressas aquecidas e deixar o RN em contato “pele a pele” com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. 
↪ Para manter as vias aéreas pérvias, atenção à flexão ou hiperextensão do pescoço e ao excesso de secreções na boca e nariz (as quais podemos remover com a pêra, sondinha) .
↪ Avaliar a frequência cardíaca em 6 segundos e depois multiplicar por 10 (FC) com o estetoscópio no precórdio, o tônus muscular e a respiração/choro.
↪ Depois, de maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro do RN
· Bebês a termo tem o clampeamento entre 1 e 3 minutos e o pré termo tardio (acima de 34 semanas) 30 a 60 segundos.
Passos iniciais de reanimação → para bebês a termo, pré termo tardio que não apresenta vitalidade, que não respira e chora, não tem tônus, há o clampeamento imediato do cordão umbilical. 
· Os passos são para bebês em apneia com FC de 0. 
↪ Prover calor (berço aquecido, campos aquecidos);
↪ Posicionar em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde, em leve extensão (coxim);
↪ Aspirar boca e narinas, se necessário (sonda 8-10 ou pêra);
↪ Secar o corpo e a região da fontanela anterior e desprezar os campos úmidos;
↪ Auscultar o precórdio. 
Avaliação do RN durante a reanimação
↪ Respiração: observação da expansão torácica ou presença de choro.
⇨ se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada. 
↪ Frequência cardíaca: determinar de maneira rápida, acurada e confiável é um ponto crítico para a tomada de decisões em sala de parto!
⇨ palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio com estetoscópio (6 seg x 10) (mais fidedigna), detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco (3 eletrodos). 
· Passamos a fazer a monitorização da atividade elétrica depois que o bebe tem indicação de ventilação (VPP).
↪ O boletim de Apgar: determinado no final do 1º e 5º minuto, mas NÃO é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal.
↪ Se o Apgar é <7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo de 5/5 minutos, até 20 minutos de vida. 
· O Apgar menor que 7 no 5º minuto indica um péssimo prognóstico.
↪ Se após os passos iniciais da estabilização a avaliação mostrou respiração espontânea regular, tônus adequado e FC >100 bpm → “pele a pele” com a mãe.
· Um para cada 10 bebês vou precisar clampar imediatamente o cordão umbilical levar para o berço aquecido, posicionar, prover calor, secar, avaliar o precórdio e aspirar. 
↪ De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro
↪ Se após os passos iniciais da estabilização a avaliação mostrou respiração ausente ou irregular, tônus inadequado e/ou FC <100 bpm à iniciar a VPP e fixar os três eletrodos do monitor cardíaco (um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa), e o sensor do oxímetro (pulso radial direito). 
Líquido amniótico meconial
↪ Pode indicar sofrimento fetal, com risco de necessidade de reanimação.
↪ Sala de parto: médico apto a realizar a intubação traqueal, presente no momento do nascimento. 
↪ Logo após o nascimento, se o RN é termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão: pele a pele com clampeamento tardio de cordão, mesmo se o bebe estiver todo sujo de líquido meconial!
↪ Logo após o nascimento, se o RN é pré-termo ou pós-termo, não está respirando ou chorando e/ou não apresenta tônus muscular em flexão: clampagem imediata de cordão e passos iniciais da reanimação
· Se indicação de reanimação:
-prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas suavemente, secar;
-se após 30 segundos não houver resposta, iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente por 30 segundos;
-se após 30 segundos de ventilação efetiva, não houver melhora e houver forte suspeita de obstrução de vias aéreas, retirada/ aspiração do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta (laringoscópio). 
↪Aspiração traqueal: feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo. Nessasituação, aspirar o excesso de mecônio uma única vez.
↪Dessa maneira, enfatiza-se a necessidade do início rápido da VPP em todo RN que não apresenta respiração regular ou está bradicárdico no 1º minuto depois do nascimento.
Ventilação com pressão positiva (VPP)
↪ Se após fornecer calor – posicionar – aspirar – secar – auscultar, houver apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm → VPP a 21%.
↪ “Minuto de Ouro”.
↪ A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto!
↪ Deve ser iniciada com O2 a 21% → ar ambiente.
↪ Frequência: 40-60 irpm/min → “aperta – solta – solta”.→ Não fazemos em cadeia!!
↪ Pressão: 20 a 30-40 cmHg (movimento torácico leve e ausculta da entrada de ar nos pulmões).
· A bolsa de ventilar tem uma válvula que deve estar ajustada a até 40 cmHg para proteger o excesso de pressão para o pulmão do bebê. 
↪ FC: melhor parâmetro para avaliar efetividade da VPP. 
↪ Uma vez iniciada, recomenda-se o uso da oximetria de pulso (sensor neonatal no MSD, na região do pulso radial – SatO2 pré-ductal*); e monitorização cardíaca (fixar um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa). 
↪Se não houver boa resposta, verificar técnica!
↪Se técnica adequada, sem resposta: oferecer O2 + ar → blender.
↪Realizar incrementos de 20% a cada 30 segundos, sendo que quando chegamos a 60% ou 80% e o paciente mantém-se bradicárdico ou grave, já consideramos a intubação desse paciente antes de chegar a 100%. 
· O ideal é que o oxigênio seja oferecido por meio de um blender que é um misturador de ar
PROBLEMA: disponibilidade do blender em muitos serviços! Dessa forma, acabamos oferecendo O2 a 100%. 
 ↪Se não houver boa resposta, verificar técnica!
↪ Se técnica adequada, sem resposta: oferecer O2 a 5-8L/min (100%) na ausência do blender.
PROBLEMA: o uso de altas concentrações de O2 associa-se ao atraso para iniciar a respiração espontânea após o nascimento e à maior mortalidade e à maior liberação de radicais livres!
Intubação traqueal
↪Se não houver boa resposta, verificar técnica!
↪Se técnica adequada, sem resposta: considerar cânula traqueal e sonda gástrica (permite eliminar o excesso de ar do estômago).
· 34-38 sem e peso de 2-3Kg = cânula 3,5mm; 
· 38 sem ou >3Kg = cânula de 3,5-4,0mm. 
→ Deixar sempre à disposição uma cânula de diâmetro superior e outra inferior àquela escolhida!
· Se eu não conseguir intubar em 30 segundos, devo parar e ventilar novamente e tentar a intubação. 
· Confirmar se a cânula está na traquéia: 
↪ melhor indicador = aumento da FC;
↪ realizar inspeção do tórax e ausculta das regiões axilares e gástrica para avaliar se o paciente está sendo bem ventilado;
↪ detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado = medida objetiva que diminui o tempo para confirmar a posição da cânula (método colorimétrico).
↪ Posição da cânula
***** Regra prática: “peso estimado (kg) + 6”
· Se após 30 segundos de VPP por meio da cânula traqueal, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou, ainda, a SatO2 permanece abaixo dos valores desejáveis/não detectável:
↪ verificar a posição da cânula,
↪ a permeabilidade das vias aéreas,
↪ a pressão que está sendo aplicada no balão.
· Após essa correção, pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 60-100% (caso não estivesse sendo ofertado). Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação por cânula traqueal. Se a FC está <60bpm, indicar a massagem cardíaca!
Massagem cardíaca
↪ Só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC < 60bpm!
⇒ a massagem cardíaca reduz a eficácia da ventilação e, portanto, deve ser iniciada após o estabelecimento de expansão e ventilação pulmonares. 
· Técnica dos dois polegares:
↪ maior pressão de pico sistólico e de perfusão coronariana,
↪ menos cansativa,
↪ dedos sobrepostos* ou justapostos,
↪ o restante da mão circunda o tórax,
↪ terço inferior do esterno (abaixo da linha intermamilar).
· Técnica dos dois dedos 
· Compressão
↪ quem vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados → facilitar o KTU;
↪ profundidade: 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax; permitir a reexpansão plena do tórax sem retirar os dedos da posição
↪Relação ventilação-massagem
· Obs: No adulto, fazemos 30:2. Na criança 15:2
↪ Considera-se falha se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm.
↪ Verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a técnica da ventilação e da massagem, corrigindo o que for necessário. 
↪ Se, após a correção, não há melhora, considera-se KTU de urgência e indica-se a adrenalina
Medicações 
↪ Indicadas quando a ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigenioterapia a 100% acompanhada de massagem cardíaca não são capazes de manter a FC > 60bpm
· Adrenalina:
↪ administrada preferencialmente via endovenosa à cateterismo umbilical (KTU) periférico (1-2cm após passagem pelo ânulo);
↪ pode ser usada 1x por via traqueal, absorção errática!;
↪ dose venosa: 0,01-0,03 mg/kg (1:10.000) a cada 3-5min
↪ dose traqueal: 0,05-0,10 mg/kg 1x
· Expansor de volume
↪Considerar se não houver resposta à administração da adrenalina e/ou se perda sanguínea e/ou se sinais de choque hipovolêmico (palidez, perfusão inadequada, pulsos débeis).
↪NaCl 0,9%, na dose de 10 mL/kg em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico
· Na ausência de resposta, checar:
↪ a posição da cânula traqueal,
↪ o uso de O2 100%,
↪ a técnica de massagem,
↪ a permeabilidade do acesso vascular
Aspectos éticos
↪ As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e ética são discutidos. → Cada caso tem que ser individualizado, decido em equipe. 
↪ Para RN ≥ 34 semanas = malformações congênitas letais ou potencialmente letais, com diagnóstico antenatal e de acordo com a vontade dos pais e as possibilidades terapêuticas.
↪ A decisão final é feita no momento do nascimento. Se não houver certeza, todos os procedimentos necessários devem ser feitos de acordo com o fluxograma da reanimação neonatal. 
↪ A presença de assistolia aos 10 minutos de vida, (Apgar 10’=0), é um forte preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais. É razoável, portanto, interromper os procedimentos de reanimação após 10 minutos. Entretanto, a decisão de continuar ou interromper tais procedimentos precisa ser individualizada e bem registrada em prontuário médico. 
· Se for decidido não reanimar, vou prover calor, pele a pele se a mãe quiser, colocar o bebe em um ambiente seguro. 
Identificação e tratamento de PCRs em Pediatria
INTRODUÇÃO
· Em geral, a PCR em bebês e crianças NÃO decorre de uma causa cardíaca primária – apenas 5-15%. Ao contrário do que ocorre nos adultos. 
· A causa cardíaca primária da PCR ocorre em crianças que já têm uma doença cardíaca congênita ou adquirida ao longo da infância. 
· Geralmente, é o resultado final de uma insuficiência respiratória progressiva ou de um choque. Desse modo, temos tempo ágil para tratar a insuficiência respiratória para que ela não evolua para uma parada cardíaca. 
PCR hipóxica / por asfixia / hipóxico-isquêmica
IMPORTANTE: IDENTIFICAR E TRATAR O DRP/ IRPa /CHOQUE ANTES QUE PROGRIDEM PARA INSUFICIÊNCIA CARDIOPULMONAR E PCR! → SEMPRE VISANDO UM MELHOR PROGNÓSTICO 
DEFINIÇÃO
· PCR é a cessação da circulação sanguínea em consequência da ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca.
· Clinicamente, a criança não responde, não respira (ou apenas gasping) E não tem pulso identificável. 
VIAS PARA A PCR
· PCR súbita
· Parada hipóxica → Mais comum!
· A PCR súbita pode se apresentar por meio de: 
· Fibrilaçãoventricular
· Taquicardia ventricular sem pulso
Ambas geram uma atividade cardíaca que não é capaz de ser conduzida, gerando a PCR. 
↪Sobrevivência mais alta (25 a 34%) em relação à parada em assistolia (7 a 24%), porém, menor que a parada em AESP (atividade elétrica sem pulso) (38%) e quando se desenvolve como um ritmo secundário durante as manobras de reanimação (11%). 
· Parada hipóxica:
· Desconforto respiratório que evolui para → Insuficiência respiratória pulmonar aguda
· Choque (seja ele hipovolêmico, distributivo, ou de qualquer outra causa)
↪ Essas crianças podem evoluir, caso os quadros não sejam manejados adequadamente, para → INSUFICIÊNCIA CARDIOPULMONAR → PCR
CAUSAS DE PCR
· Extra-hospitalares
· RESPIRATÓRIA: OVAS (obstrução de via aérea superior, ex aspiração de corpo estranho que obstrua completamente a via aérea e anafilaxia), OVAI (obstrução de via aérea inferior, ex bronquiolite viral aguda grave, asma grave), distúrbio do controle respiratório (ex distúrbios de condução) e doença do tecido pulmonar (ex pneumonia grave e edema agudo de pulmão).
· CHOQUE: hipovolêmico (ex hemorrágico ou não hemorrágico), cardiogênico, distributivo (principal causa de parada em pediatria secundária ao choque séptico).
· SÚBITA: SMSL (síndrome da morte súbita do lactante), FV/TV sem pulso, trauma.
· Hospitalares
· RESPIRATÓRIA: OVAS, OVAI, distúrbio do controle respiratório e doença do tecido pulmonar.
· CHOQUE: hipovolêmico, cardiogênico, distributivo; intoxicação e distúrbio metabólico/hidroeletrolítico (principalmente em crianças que recebem infusão de soluções).
· SÚBITA: FV/TV sem pulso.
· Extra-hospitalares e hospitalares: Hs e TS
Obs: Essa divisão é importante, pois auxilia nossas linhas de raciocínio das causas de PCR.
IDENTIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDIOPULMONAR
Insuficiência respiratória +choque (hipotensivo= fase descompensada)
⇩
Oxigenação, ventilação e perfusão tecidual inadequadas 
⇩
Pele mateada (= semelhante a uma renda) ou cianótica, gasping ou respiração irregular, bradicardia 
· Se a criança apresenta esses sinais e sintomas de insuficiência cardiopulmonar, mas está respondendo ao chamado mesmo se ela estiver sonolenta ou obnubilando → Fazer ABCDE do trauma 
· A = Manter vias aéreas pérvias (sucção/ adjuvante de via aérea se consciência estiver prejudicada como via aérea nasofaríngea ou orofaríngea) 
· B = Garantir a ventilação adequada com máscara facial não reinalante e com reservatório de O2 de alto fluxo (FiO2 8 a 10 L/min) ou IOT.
· C = Avaliar FC, pulso, expansão volêmica, administração de antieméticos (S/N). Cor e temperatura da pele. Tempo de enchimento capilar.
· D = Avaliar déficits neurológicos. 
· E = Avaliação complementar dos eventos associados. 
 Avaliação secundária: MESPAR
S: Sinais e sintomas
R: Alergias
M: Medicamentos
P: Histórico médico anterior
L: última refeição
E: Eventos que levam à doença atual
IDENTIFICAÇÃO DA PCR
· Sinais de PCR → A criança já evoluiu para a PCR
· Incapacidade de responder
· Ausência de respiração ou gasping (respiração agônica)
· Ausência de pulso central (máx. 10 segundos) → avaliamos o pulso braquial ou o pulso femoral, pois as crianças apresentam o pescoço pequeno e isso dificulta a checagem do pulso
***Se criança monitorizada, checar o ritmo de parada! ⇨ Em geral, as paradas em crianças ocorrem em crianças monitoradas dentro do ambiente hospitalar. 
RITMOS DE PARADA
Não chocável
· Assistolia (principal ritmo de parada em pediatria)
· Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Chocáveis 
· Fibrilação ventricular → Causa de parada cardiorrespiratória súbitas 
· Taquicardia ventricular sem pulso → Causa de parada cardiorrespiratória súbitas 
 
· Assistolia
· Parada cardíaca SEM atividade elétrica discernível – linha plana no ECG (checar SEMPRE clinicamente!).
· Pode ser precedida pelo ritmo agônico (pequena linha que indica a bomba cardíaca tentando restabelecer o ritmo). 
· Sempre checar se os eletrodos estão no lugar, pois a criança tende a mexer e tirar o eletrodo
· Atividade elétrica sem pulso (AESP)
· Atividade elétrica organizada (sem FV, TV ou assistolia) + ausência de pulsos palpáveis.
· Se não for revertida, provavelmente evoluirá para assistolia. 
· Fibrilação ventricular
· Ausência de ritmo organizado ou contrações coordenadas, sendo a atividade elétrica caótica.
· Pode preceder a assistolia ou ocorrer em algum ponto da ressuscitação → diminui a sobrevida da criança.
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· Taquicardia ventricular sem pulso
· Complexos QRS largos e desorganizados.
· Ritmo rápido e regular (exceto torsades polimórficas).
· Em geral, deteriora-se para FV. 
TRATAMENTO DA PCR
· Sequência C –A – B
· Iniciar a ressuscitação pelas COMPRESSÕES TORÁCICAS!
· Sempre que possível combinar compressões e ventilações
· RCR de alta qualidade
· Comprimir com força (1/3 do diâmetro antero-posterior do tórax – cerca de 4cm em bebês e 5cm em crianças).
· Comprimir com rapidez (100 comp/min).
· Permitir retorno do tórax.
· Minimizar interrupções nas compressões.
· Evitar ventilação excessiva.
OBS: São 20-30 compressões por minuto →1/ conta 2s ou 1/ conta 3s
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
· Avaliação do ritmo
· Identificar o ritmo como chocável/desfibrilável (FV ou TV sem pulso) ou não chocável/não desfibrilável (atividade elétrica sem pulso e assistolia) 
· Acesso vascular
· Intravenoso, se acessível IMEDIATAMENTE
· Intraósseo → é a segunda opção, mas é muito válida se acesso venoso não for imediato
· Endotraqueal (Adrenalina-Naloxone-Epinefrina-Lidocaina + vasopressina) → Não havendo acesso disponível, podemos considerar essa via → Usada em última possibilidade. 
· Desfibrilação
· “Acorda” o coração, conduzindo a um ritmo organizado, mas não garante a sobrevivência – deve gerar pulso palpável!
· Administre compressões até que o desfibrilador seja carregado, administre o choque e retome as compressões imediatamente!
· Criança < 8 anos e menos de 25Kg: DEA com atenuador de carga.
· Criança < 1 ano: desfibrilador manual. 
· Para desfibrilador manual, use GEL, CREME ou PASTA
· Primeiro choque = 2J/Kg
· Segundo choque = 4J/Kg
· Posteriores = >= 4J/Kg, máx 10J/Kg
· Para criança < 10Kg e < 1 ano: pás infantis (4,5cm).
Obs: Pacientes com fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVP) devem receber RCP imediata e desfibrilação a 2 J/kg assim que um dispositivo estiver disponível (algoritmo 6 ). Depois de aplicar o choque, execute aproximadamente dois minutos de RCP (10 ciclos para RCP para duas pessoas ou 5 ciclos para RCP para uma pessoa) antes de verificar o ritmo.
· Tratamento medicamentoso:
· Aumentar a pressão de perfusão coronária e cerebral e o fluxo sanguíneo.
· Estimular a contratilidade miocárdica.
· Acelerar a FC.
· Corrigir e tratar a causa da PCR.
· Suprimir ou tratar arritmias. → caso seja a causa da parada
· Medicamentos mais utilizados 
· Epinefrina = efeito α adrenérgico (vasoconstrição) aumenta a pressão diastólica aórtica e, assim, a pressão de perfusão coronária. 0,01 mg/kg0,1 mL/kg da concentração de 0,1 mg/mL) administrada a cada três a cinco minutos; dose única máxima: 1 mg (10 mL). 
· Vasopressina = ausência de resposta à epinefrina.
· Amiodarona = FV / TV sem pulso recorrente ou refratária ao choque.
· Lidocaína = FV recorrente ou refratária ao choque.
· SuMg = torsades
· Atropina = bradicardias.
· Outros. 
· Manejo da via aérea avançada:
· Evite ventilação excessiva → para que não haja hiperinsuflação dos pulmões 
· Meta da SatO2: 94-94%
· 8-10 ventilações/minuto ou 1 ventilação a cada 6 segundos
· Se não há facilidade em entubar, ventile com máscara-bolsa!!!!!
ALGORITMO
OBS: A cada um ciclo sim um ciclo não estou autorizada a fazer uma dose de adrenalina.
FV / TV SEM PULSO
 
ASSISTOLIA / AESP 
QUESTÕES ÉTICAS E SOCIAIS
· Presença da família durante a ressuscitação.
· Encerramento dos esforços (situações especiais).
· Ordens de “não reanimar” ou “permitir a morte natural”. 
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