SP 1 5

Prévia do material em texto

SP 1.5 – Cuidados, o quê?
Problemas
· Câncer com metástase 
· Dores constantes 
· Não come nem dorme 
· Uso de anti-inflamatório contínuo 
· Falta de acolhimento por parte da médica 
Hipóteses
· Metástase
· Origem da dor?
· Falta de conhecimento e aconselhamento adequado sobre o uso da medicação 
· Cuidados paliativos 
Questões de aprendizagem
1. Qual a fisiopatologia e a mecânica da dor oncológica?
Mecanismos da dor oncológica
1. Dor decorrente primariamente do câncer
 • Invasão ou distorção óssea e das demais estruturas do aparelho locomotor. Frequentemente decorre do mieloma múltiplo, das metástases, especialmente das neoplasias da mama, próstata ou pulmão ou das fraturas ósseas
 • Infiltração e ou compressão dos troncos nervosos periféricos e ou do neuroeixo. A dor pode decorrer de invasão ou distorção dos nervos, plexos e raízes nervosas, medula espinal, encéfalo e ou meninges pelo tumor ou suas metástases. Nestes casos, pode apresentar características neuropáticas, nociceptivas (hipertensão intracraniana) ou mistas (carcinomatose meníngea).
• Acometimento das vísceras ocas ou parenquimatosas. A oclusão das vias de trânsito viscerais resulta em estase à montante e, consequentemente, em distensão das paredes das vísceras, espasmo muscular e isquemia tecidual do que resulta dor difusa, tipo cólica ou peso mal localizada, episódica ou constante, referida à distância. A dor também pode resultar da distensão da cápsula das vísceras sólidas.
• Oclusão de vasos sanguíneos ou linfáticos. A redução do calibre ou oclusão de vasos pela invasão ou compressão extrínseca pelo tumor pode causar estase venosa ou linfática, edema e ou isquemia tecidual e, consequentemente, dor e claudicação.
• Infiltração ou ulceração das mucosas e ou do tegumento. A necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor, especialmente em doentes com neoplasias oral, proctológica ou geniturinária.
2. Dor decorrente de procedimentos terapêuticos ou de manipulações
• Dor decorrente do uso de medicamentos. Analgésicos opioides (cólicas intestinais ou biliares, retenção urinária, obstipação intestinal, síndromes hiperestésicas), anti-inflamatórios não-esteroidais (doença péptica) ou corticosteroides (doença péptica, monilíase do trato digestivo rostral, pseudorreumatismo esteroidal, mialgias, artralgias, necrose asséptica da cabeça do úmero ou do fêmur, fraturas ósseas), e agentes antineoplásicos (doença péptica, mucosite, neuropatias periféricas, espasmos vesicais) podem causar dor.
 • Dor decorrente de atos operatórios. Decorre do traumatismo tecidual pelas incisões ou cicatrização das feridas operatórias, desbridamento das feridas ou das lesões nos locais de doação da pele, amputações (dor no membro fantasma e ou no coto de amputação), neuropatias periféricas traumáticas decorrentes das operações.
• Dor decorrente de manipulações. Manifesta-se durante a execução de cuidados de enfermagem (higiene, mudanças de decúbito), realização de curativos, procedimentos de reabilitação etc.
• Dor decorrente da radioterapia. As lesões actínicas, incluindo-se as do tegumento, das mucosas e do SNP ou SNC podem resultar em dor aguda ou crônica.
• Dor decorrente de procedimentos diagnósticos. Decorre das punções das artérias, veias, medula óssea, cavidades dos procedimentos para coleta do líquido cefalorraquidiano, de biópsia, de exames eletroneuromiográficos, de procedimentos diagnósticos de imagem etc.
http://petdocs.ufc.br/index_artigo_id_416_desc_Oncologia_pagina__subtopico_40_busca_ 
2. Qual a influência da metástase na dor oncológica?
As metástases podem invadir tecidos vizinhos, causando danos e inflamação localizados. Isso pode levar à ativação de nociceptores locais e à geração de dor somática associada à invasão tumoral. Em alguns casos, as metástases podem comprimir estruturas nervosas, como raízes nervosas ou a medula espinhal. Essa compressão pode resultar em dor neuropática, caracterizada por sensações de queimação, formigamento ou choque elétrico ao longo do território inervado pela estrutura nervosa comprometida. As metástases podem secretar substâncias pró-inflamatórias que ativam os nociceptores e sensibilizam as vias de dor. Além disso, a presença de metástases pode desencadear respostas imunes locais que contribuem para a geração de dor crônica associada ao câncer. 
Mantyh PW. The neurobiology of skeletal pain. Eur J Neurosci. 2014;39(3):508-519.
3. Qual a farmacocinética e farmacodinâmica dos opioides?
Farmacocinética 
Absorção: Os analgésicos opioides são, em sua maioria, bem absorvidos quando administrados por via subcutânea, intramuscular e oral. Entretanto, devido ao efeito de primeira passagem, pode haver necessidade de a dose oral do opioide (p. ex., morfina) ser muito mais alta do que a dose parenteral para a produção de um efeito terapêutico. A insuflação nasal de certos opioides pode resultar na rápida obtenção de níveis sanguíneos terapêuticos ao evitar o metabolismo de primeira passagem. Outras vias de administração dos opioides incluem a mucosa oral com o uso de pastilhas e a aplicação de adesivos transdérmicos. Estes últimos possibilitam a liberação de analgésicos potentes durante vários dias. 
Distribuição: A captação de opioides por diversos órgãos e tecidos constitui uma função de fatores tanto fisiológicos quanto químicos. Embora todos os opioides se liguem a proteínas plasmáticas com atividade variável, os fármacos abandonam rapidamente o compartimento sanguíneo e localizam-se em concentrações mais altas em tecidos ricamente perfundidos, como o cérebro, os pulmões, o fígado, os rins e o baço. As concentrações dos fármacos no músculo esquelético podem ser bem menores; todavia, esse tecido atua como principal reservatório em virtude de seu maior volume. Embora o fluxo sanguíneo para o tecido adiposo seja bem menor do que aquele para os tecidos ricamente perfundidos, o acúmulo desses fármacos pode ser muito importante, em particular a administração frequente de grandes doses ou a infusão contínua de opioides altamente lipofílicos, lentamente metabolizados, como a fentanila.
Metabolismo: Os opioides são convertidos, em grande parte, em metabólitos polares (principalmente glicuronídeos), então facilmente excretados pelos rins. Os ésteres (p. ex. a morfina, remifentanila) sofrem hidrolise rápida por esterases teciduais comuns A heroína (diacetilmorfina) é hidrolisada à monoacetilmorfina e, por fim, a morfina, então conjugada com ácido glicurônico. O metabolismo oxidativo hepático constitui a principal via de degradação dos opiores fenilpiperidínicos (meperidina, fentanila, alfentanila, sulfentanila), restando apenas pequenas quantidades do composto original inalterado para excreção. A isozima P450 CYP3 A4 metaboliza a fentanila por N-desalquilação no fígado. A CYP3A4 também é encontrada na mucosa do intestino delgado e contribui para o metabolismo de primeira passagem da fentanila quando administrada por via oral. A codeína, a oxicodona e a hidrocodona sofrem metabolismo hepático pela isozima P450 CYP2D6, resultando na produção de metabólitos de maior potência. Por exemplo, a codeína é desmetilada à morfina.
Excreção: Os metabólitos polares, inclusive conjugados de glicuronídeos dos analgésicos opioides, são excretados principalmente na urina. Pequenas quantidades do fármaco inalterado também são encontrados na urina. Além disso, conjugados de glicuronídeos são encontrados na bile, porém a circulação entero-hepática representa apenas uma pequena parte do processo excretor. 
Farmacodinâmica 
Os opioides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides μ (mu ou mi), κ (kappa) e δ (delta)) presentes em todo sistema nervoso central (SNC). Os receptores opioides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: 
· Fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, 
· Redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e 
· Estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. 
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidadeneuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos.
https://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2013/03/Farmacologia-dos-opi%C3%B3ides-parte-1.pdf 
4. Conceitue e defina as fases dos cuidados paliativos?
Só se entendem os Cuidados Paliativos quando realizados por equipe multiprofissional em trabalho harmônico e convergente. O foco da atenção não é a doença a ser curada/controlada, mas o doente, entendido como um ser biográfico, ativo, com direito a informação e a autonomia plena para as decisões a respeito de seu tratamento. A prática adequada dos Cuidados Paliativos preconiza atenção individualizada ao doente e à sua família, busca da excelência no controle de todos os sintomas e prevenção do sofrimento.
Fases dos cuidados paliativos 
1. Cuidado paliativo precoce:
· O paciente é portador de doença que ameaça sua vida e apresenta bom status funcional (KPS ou PPS >60%).
· Nesse momento é improvável que a morte ocorra em decorrência de sua doença de base. Em caso de instabilidade clínica aguda, deve ser encaminhado para UTI e receber suporte avançado de vida em caso de PCR.
· A prioridade é o tratamento curativo ou restaurativo, utilizando os princípios da beneficência e autonomia.
· Prognóstico estimado em meses a anos.
2. Cuidado paliativo complementar: 
· O paciente é portador de doença que ameaça sua vida e apresenta status funcional intermediário (KPS ou PPS entre 40-60%).
· Nesse momento é improvável que o paciente possa responder de maneira completa ou satisfatória ao tratamento curativo. No entanto pode se beneficiar de procedimentos ou tratamentos invasivos que proporcionem melhora de sintomas e qualidade de vida, respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes legais.
· Em caso de instabilidade clínica aguda, a transferência para UTI deve ser ponderada, levando-se em consideração as condições potencialmente reversíveis, podendo ser definido limite de esforço terapêutico.
· Prognóstico estimado em semanas a meses.
3. Cuidado paliativo predominante:
· O paciente é portador de doença que ameaça a vida e apresenta baixo status funcional (KPS ou PPSinterno (localizado no espaço extradural). 
O plexo venoso vertebral interno se anastomosa superiormente com os seios da dura-máter e com o plexo venoso vertebral externo.
Veias do corpo vertebral
As veias basivertebrais são provenientes da cavidade óssea da vértebra, para unir-se ao círculo vascular, entre a coluna vertebral e a dura-máter.
Se orientam horizontalmente no corpo vertebral e convergem para trás, para drenarem na veia vertebral anterior interna.
Medicina Laboratorial 
Relação entre a histologia da medula espinhal e ação dos opioides
Histologia da medula espinhal
corte histológico transversal da medula espinhal observa-se duas regiões distintas, a substância branca que se localiza externamente e a cinzenta internamente, com a forma de letra H. Os principais constituintes da substância branca são axônios mielinizados cortados transversalmente, cuja bainha de mielina foi parcialmente dissolvida pelo processamento histológico, e as células da glia representadas pelos astrócitos, oligodendrócitos e micróglia. A substância branca não contém corpos de neurônios (pericário). A substância cinzenta é formada principalmente de corpos de neurônios (pericário), axônios amielinizados e células da glia. Os corpos celulares é a parte do neurônio que contém o núcleo e o citoplasma que envolve o mesmo. Apresenta um formato piramidal, com núcleo grande e arredondado e nucléolo evidente, além dos corpúsculos de Nissl (ribossomos livres ou associados ao retículo endoplasmático rugoso). No centro da substância cinzenta localiza-se o canal ependimário, revestido por células cilíndricas dispostas em uma única camada, as células ependimárias.
A. Em quais receptores atuam os agentes analgésicos opioides?
B. Em qual região da medula espinhal são encontrados os receptores para os agentes analgésicos opioides?
Estão localizados no hipotálamo, substância cinzenta periaquedutal, substância gelatinosa na medula espinhal, além de neurônios sensitivos periféricos.
Analgésicos opioides 
Os opioides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. Receptores opioides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. A eficácia de opioides administrados diretamente ao compartimento central é evidente, porém em caso de administração periférica em situações de pós-trauma ou estado inflamatório sua eficácia não é tão confiável.
Os receptores opioides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao influxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos.
Agonistas opioides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil) apresentam alta afinidade com os receptores opioides e elevada atividade intrínseca a nível celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos receptores opioides produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros. Antagonistas opioides (naloxona, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, porém nenhuma atividade intrínseca.
Morfina 
Farmacocinética 
· Administração: Oral 
· Absorção:
· Distribuição: Tecidos parenquimatosos.
· Metabolização: Conjugação com o ácido glicurônico no fígado.
· Excreção: Renal (85%) e 7 a 10% por via biliar.
Efeitos adversos: Os maiores riscos com a morfina, assim como com os outros analgésicos opioides são depressão respiratória e, em menor grau, depressão circulatória, parada respiratória, choque e parada cardíaca. As reações adversas mais frequentemente observadas incluem tontura, vertigem, sedação, náusea, vômito e transpiração
image5.jpeg
image6.jpeg
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.jpeg
image18.jpeg
image19.jpeg
image20.jpeg
image21.jpeg
image22.png
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.jpeg
image4.jpeg