HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA – Saúde Mental 
1. Identificação:
Nome: Tereza da Silva Moreira
Data de nascimento: 10-03-92 idade: 32 anos 
Estado Civil: casada
Religião: Católica
Escolaridade: Nível Médio 
Sexo: feminino
Procedência: Eirunepé- AM 
Endereço: Bairro Santo Antônio 
Profissão: domestica
Cor: parda
2. Queixa principal
 Relata insônia, associados a pensamentos ruins, como acreditar que vai morrer a qualquer momento (SIC)
3. Queixa Principal.
Paciente, acompanhada de seu familiar, queixando que há + - 1 ano, iniciou com dificuldades para dormir, e quando vai dormir, passa o tempo queixando se vai acordar no dia seguinte. Familiar também relata que a paciente, está sempre ansiosa com a mãe, com os filhos, e até mesmo vizinhos sobre o que pode acontecer. Relata estresse frequente, acompanhado de dores de cabeça constante. O familiar relata que, quando vai conversar sobre o porquê está nervosa, se coloca a chorar. A paciente acredita que tudo começou após seu único irmão ter sido assinado. E relata que, devido ao quadro de insônia, faz uso de clonazepam 2mg diário. Porém, relata que se é possível tomar algum medicamento, para melhor se quadro de atual, de pensamentos ruins e estresse. 
4. Histórico patológico pessoal
Nega enfermidade de base.
Última hospitalização, por crises ansiosas há 4 meses mais ou menos
Nega atividade física
Nega alergia por medicamentos 
5. Histórico patológico familiar
Pai sofre de HAS
Mãe sofre de DM 2 
Cônjuge, aparentemente sem doenças 
3 filhos, aparentemente sem doenças 	
6. Exame físico
Paciente em aparente regular estado geral. Perda ponderal de 6 kg nos últimos 5 meses
Sem demais alterações 
8. Hipótese Diagnostica
1- Distúrbio do sono
2- Distúrbio Ansioso
3- Transtorno depressivo
9. Tratamento 
- Orientações 
- Clonazepam 2mg, 1 comp. VO 1 x ao dia 
- Fluoxetina 10 mg, 1 cp vo 1x ao dia (dose inicial, seguir com 20 mg após 30 dias) 
- Amitriptilina 25 mg, 1 cp vo 1x ao dia