Fechamento P02- ATJ

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Fechamento P02:
1. Discutir ATJ. 
2. Explicar as possíveis complicações da ATJ
3. Conceituar a escala de depressão de Beck.
4. Definir prognóstico/protocolo reabilitacional fisioterapêutico, trazendo suas metas de fases, critérios clínicos e temporais.
5. Estabelecer principais estratégias prioritárias de tratamento.
Artroplastia total de joelho:
· substituição da articulação “doente” pela prótese total de joelho
· a prótese total funciona como substituição da articulação danificada por componentes metálicos/ plásticos (polietileno) do fêmur, tíbia e patela projetados para restabelecer 
· parte femural substituída pelo componente femoral constituída de uma liga metálica muito resistente
· componente tibial também é metálico e ambos fixados com cimento cirúrgico 
· entre os dois componentes: POLIETILENO (tipo de plástico bastante resistente); utilizado no componente patelar 
· a prótese parcial de joelho (Fig. 4) , onde ocorre a substituição de apenas um lado do joelho(externo ou interno). 
· A cirurgia da prótese não retira todo o joelho, mas apenas a superfície dentro da articulação. 
· Portanto, a maior parte do joelho original é preservada.
Possíveis complicações:
· Para diminuir o risco de complicações, o cuidado especializado antes, durante e após a cirurgia são muito essenciais.
Em alguns pacientes, a dor persistente ou dificuldade para ganho de movimento podem ocorrer. Para evitar isso, o tratamento de causas de dor crônica, assim como a reabilitação de alta qualidade, são indispensáveis.
· Falta de correção
· o joelho pode não ficar no alinhamento ideal 
· Fratura do fêmur ou da tíbia, próximo a prótese
· devido ao estresse mecânico ao impacto durante a recuperação
· podendo necessitar de cirurgia adicional para estabilização e reparo
· Hemartrose (OK)
· sangramento que se acumula dentro da articulação (geralmente devido a um trauma ou sangramento pós-operatório)
· pode ser necessária aspiração (do sangue) no pós operatório 
· Limitação funcional
· perda parcial do movimento do joelho 
· Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira)
· Septicemia(OK)
· pode ocorrer uma infecção e a bactéria se espalha pelo corpo através do sangue 
· condição grave que requer tratamento imediato com antibiótico e possivelmente cirurgia adicional 
· Soltura da prótese (OK)
· por infecção, infecção subclínica ou por mau alinhamento e sobrecarga da prótese
· essa pode soltar e ocorrer dor no joelho 
· Complicações mais sérias, como infecção, são raras, ocorrendo em menos de 2% dos pacientes. 
· TVP- trombose venosa profunda
· formação de coágulos nas veias pode ocorrer após a prótese
· Para evitar esse problema, são usadas medicações anti-coagulantes preventivas temporariamente após a cirurgia.
· rigidez articular/ artrofibrose
· cicatrização de incisões 
https://www.unimedcriciuma.com.br/wp-content/uploads/2019/10/Artroplastia-Total-do-Joelho.pdf
Escala de Depressão de Beck (possui algumas versões do inventário)
· avalia a gravidade de sintomas depressivos 
· ferramenta importante no diagnóstico, prognóstico e evolução de sintomatologia dos pacientes
· primeira versão do inventário (BDI-I) 
Inventário de Depressão de Beck II: Análises pela Teoria do Traço Latente
https://pepsic.bvsalud.org/pdf/avp/v17n3/08.pdf
O Inventário Beck de Depressão (BDI-II)
Aspectos psicométricos do Inventário Beck de Depressão-II e do Beck Atenção Primária em usuários do Facebook
-2019 (scielo)https://www.scielo.br/j/jbpsiq/a/jWpLDf5Kb4HGwFYBKS3xHWH/
· é uma das melhores medidas de autorrelato de depressão
· amplamente usado na pesquisa e na prática clínica 
· Atualmente, ele se encontra em sua 2° edição, que foi desenvolvida visando superar questionamentos de sua validade de conteúdo
BDI- II: 	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://www2.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/AVALIACAO%20FISIOTERAPEUTICA%20NEUROLOGICA/Invent%E1rio%20de%20Depress%E3o%20de%20BECK.pdf
https://www2.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/AVALIACAO%20FISIOTERAPEUTICA%20NEUROLOGICA/Invent%E1rio%20de%20Depress%E3o%20de%20BECK.pdf
· é uma ferramenta amplamente utilizada para avaliar a severidade dos sintomas depressivos
· mensuração da depressão em pacientes psiquiátricos como na população em geral.
· Composta por 21 itens, e cada item é avaliado em uma escala tipo Likert de 0 a 3, onde 0 indica ausência do sintoma e 3 indica a presença mais severa do sintoma. 
· dimensões em uma mais voltada a aspectos cognitivos e outra mais voltada a aspectos somáticos/afetivos
· itens que buscam identificar sintomas depressivos: desesperança, irritabilidade, culpa ou sentimentos de estar sendo punido, fadiga, perda de peso e diminuição da libido.
· Aspectos cognitivos: pensamentos e percepções do indivíduo sobre si e o mundo ao seu redor 
· relacionados a distorção de pensamento, pensar que ta indo mal/ incompetente
· se sente um fracasso 
· se sente culpado/ se odeia 
· Aspectos somáticos/afetivos:
· sintomas físicos e emocionais associados a depressão
· como afeta o corpo e o estado emocional 
· perda de apetite/ se esforçar para fazer qualquer coisa/trabalho
· distúrbios de sono 
Em relação aos pontos de corte, consideram-se valores entre 
· 0 e 13 como “depressão mínima” ou “ausência de depressão”,
· 14 e 19 como “depressão leve”,
· 20 e 28 como “depressão moderada” 
· acima de 28: “depressão severa” 
A primeira versão do Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi desenvolvida por Beck, Ward, Mendelson, Moch e Erbaugh em 1961, tendo sido adaptada à população brasileira por Cunha em 2001. Sua referência é o consenso clínico sobre os sintomas diagnósticos da depressão definidos pelo DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais).
Protocolo reabilitacional fisioterapêutico: 
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hu-ufjf/acesso-a-informacao/nucleo-de-qualidade-hospitalar-gestao-de-documentos/gerencia-de-atencao-a-saude/unidade-multiprofissional-umulti/pop-umulti-fis-059-reabilitacao-no-pos-operatorio-de-artroplastia-total-do-joelho.pdf
A fisioterapia a ritmo sustentado, designadamente durante
as primeiras 6 semanas pós-cirurgia, é necessária para uma
recuperação ótima da amplitude articular.
– O tratamento ambulatório necessita, em regra, de uma
prescrição prolongada (3 a 4 meses) de fisioterapia, com espaçamento
progressivo entre as sessões
Fase I: Durante a INTERNAÇÃO HOSPITALAR
· atua após 24h da cirurgia
· não usar o rolinho no joelho e sim na parte distal: tornozelo 
· alta hospitalar:
· Consegue sentar, andar com auxílio de muletas ou andador
· sair do hospital sentado no banco do carona com a perna operada esticada.
A alta dos cuidados agudos se refere ao processo de liberar um paciente de um ambiente hospitalar ou de cuidados intensivos para uma etapa subsequente de recuperação ou para cuidados em casa.
· Critérios mais úteis para alta:
· independência nas transferências, no levantar/sentar, na marcha (pelo menos 30m),
· na higiene pessoal, no vestir/despir, nas escadas se necessário, 
· nível álgico aceitável (geralmente ≤4 pela escala analógica visual− EVA),
· terapia antálgica unicamente por via oral:
· O paciente deve estar recebendo tratamento para dor apenas por medicamentos orais, não precisando de outras formas mais intensivas de alívio da dor.
· conhecimento dos conselhos para adaptação do tratamento
· ausência de complicações cicatriciais
· conhecimento de programa de exercícios a executar no domicílio.
· flexão passiva mínima de 90° e ausência de flexum(flexão fixa) do joelho.
Critérios de admissão em centro de reabilitação após prótese total do joelho?
· rigidez (flexum>10°)
· presença de comorbidade
· grau de dependência 
· isolamento
· outros: idade e opinião do cirurgião
Fase 02: Após alta até 6° semana
· 1° consulta- logo após alta
· Avaliação, orientações e exercícios domiciliares, conforme Fase I
· Verificar se há na evolução médica alguma contraindicação ao início da reabilitação após a alta do paciente. 
· Ambulatorial(1ª - 6ª semana)
· METAS:
· diminuir dor e edema se presente
· OBS: monitorar o edema e usar crioterapia se necessário 
· aumentar ADM ativa de joelho (ADM= 0-110 graus)
· alongamento para flexão e extensão (EVIDENCIA 03)
· mobilização das articulações patelofemoral e tibiofemoral
· exercício de mobilização ativa distal de MMIII
· melhoria das funções circulatória e linfática
* Com o membro não acometido (o membro saudável) estendido, use o pé para deslizar o membro acometido para baixo ao longo da parede. A ideia é usar o pé do membro não acometido para ajudar a guiar o movimento e aumentar a flexão do joelho do membro acometido.
1. exercício de alongamento estático quadricipital; 
2. exercício de mobilização em flexão do joelho;
 
3. exercícios de alongamento estático dos isquiotibiais e do tricípite sural em posição sentada;
4. exercícios de alongamento estático dos isquiotibiais e do tricípite sural na posição em pé.
· Prevenir contratura em flexão de joelho
· fortalecer musculo do MMII operado com foco em flexores e extensores do joelho ou músculo fraco identificado
· Exercícios isométricos de Quadríceps, Isquiotibiais (ITB) e Glúteos;
· caso o paciente demonstre bom controle da dor, força muscular e equilíbrio devem ser realizados exercícios em CADEIA FECHADA com apoio bilateral da extremidade superior
· sentar e levantar da cadeira
· subida e descida do degrau frontal e lateral
· Long Arc Quad (LAQ) - Extensão do joelho sentado com ou sem carga;
· SLR- Elevação da perna reta- em flexão, abdução, adução e extensão de quadril;
· Treinamento de marcha : retirar DAM quando há força e equilíbrio dos MMII durante atividades funcionais (geralmente 1-4 semanas).
RETIRAR O DISPOSITIVO AUXILIAR DE MARCHA:
· DOR: sair de uma escala de 10- para 4.
· Equilíbrio- romberg
· ADM: avaliar flexão de joelho 
· Força: elevação de perna reta
· OBS: podem ser retirados a partir da 2° semana, se os pacientes não usavam um dispositivo de assistência no pré-operatório e o desempenho muscular pós-operatório é adequado para a aceitação do peso;
· Treinamento de resistência para aumentar a aptidão cardiovascular.
· bicicleta estacionária sem carga
CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO DA PRÓXIMA FASE:
· ADM ativa 0-90°/110° >70°
· pelo menos 90°/110° no movimento específico
· Bom controle voluntário de quadríceps 
· realiza de forma independente o exercício Straight Leg Raise- elevação de perna reta (SLR) do lado operado com sinal de Lag negativo;
· sinal de Lag positivo: incapacidade de manter a perna estendida na posição de elevação devido à fraqueza do músculo quadríceps.
· Marcha independente sem DAM
· Dor de baixa intensidade- EVA 3/10
Fase 03: AMBULATORIAL (7ª - 12ª semana)
· maximize a ADM pós operatória (maior que 110°)
· boa mobilidade patelofemoral 
· força ⅘ em toda musculatura de MMII
· Retorno gradual a maioria das atividade funcionais e início das atividades recreativas leves com e caminhada 
· Intervenções:
· Dar continuidade aos exercícios da Fase II, com progressão e aumento do volume de treinamento (Número de séries e repetições) conforme necessário;
· Treino Proprioceptivo apropriado para a idade;
· Bicicleta estacionária com carga 
· Treino de resistência cardiovascular.
CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO DA PRÓXIMA FASE:
· ADM ativa sem dor ou estabilizada ou igual ao lado contralateral 
· Desempenho muscular ⅘
· Mínima ou nenhuma dor ou edema 
Fase 04: – Ambulatorial (13ª - 16ª semana)
a depender do quadro do paciente, 1x por semana
· retorno gradual às atividades recreativas conforme indicado 
· Aumentar a força, resistência e propriocepção conforme necessário para AVD
· INTERVENÇÕES:
· dar continuidade aos exercícios da fase III, com progressão e aumento do volume de treinamento (n° de séries e repetições) conforme necessário
· aumento do treino de resistência cardiovascular 
CRITÉRIOS PARA ALTA:
· Marcha independente e não antálgica
· Subida independente de graus 
· ADM ativa com mínima dor 
· Pelo menos ⅘ de todos os músculos de MMII e tronco 
· Equilíbrio e propriocepção normais e adequados à idade 
· paciente independente com o programa de exercícios em casa 
Os 12 pontos-chave da reabilitação após artroplastia total do joelho (bvs)-2015 	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://docs.bvsalud.org/upload/S/1679-1010/2015/v13n4/a5192.pdf
Reabilitação:
· recuperar a ADM, a força e resistência principalmente da musculatura do joelho e quadril
Técnicas de reabilitação antes e depois da artroplastia total do joelho para uma melhor qualidade de vida -(2024- Pubmed)
· após: a maioria dos pacientes continua a apresentar fraqueza muscular nos membros inferiores e limitações funcionais em comparação com indivíduos de controle com idade semelhante
· A ADM do paciente é restrita e limitada devido aos músculos enfraquecidos. 
· Um mês após uma substituição total do joelho, por exemplo, a função muscular mostrou-se reduzida em 20%-25%
· Um ano depois, ainda era menor do que em adultos saudáveis, com relatos de velocidade de caminhada 18% mais lenta e velocidade de subida de escadas 51% mais lenta
· desconforto, edema e hemorragia após a cirurgia restringem a amplitude de movimento da articulação do joelho
REABILITAÇÃO é essencial para melhorar a função, os resultados e a mobilidade do paciente após a ATJ
· elementos de condicionamento físico que envolvem:
· exercícios de fortalecimento de movimento e força para os músculos e articulações
· Restauro a ADM total, restauro a força muscular permitindo contração muscular completa
· exercícios de caminhada e funcionais:
· melhora o fluxo sanguíneo 
· restaura a capacidade de realizar ACDs ( ficar em pé, sentado, subir escadas)
· exercícios para função, resistência e equilíbrio.
E O PRÉ OPERATÓRIO?
· sem muita evidencia 
· exercício funcional pré-operatório pode ajudar o paciente a ganhar mais força
· ajustar-se ao exercício funcional pós-operatório com mais facilidade 
· e acelerar a recuperação da função de caminhar,
· além de fortalecer os músculos ao redor das articulações lesionadas
EVIDÊNCIA: 
Técnicas de reabilitação antes e depois da artroplastia total do joelho para uma melhor qualidade de vida-2024-pubmed	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10965116/
Fisioterapeuta Gestão de Artroplastia Total de Joelho-2020-pubmed	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7462050/
(01 linha de tratamento)
· Reabilitação precoce,
· telereabilitação (paciente monitorado remotamente pelo terapeuta)
· terapia ambulatorial
· exercícios de alta intensidade
· exercícios de alta velocidade
(02 linha de tratamento)- adições úteis à reabilitação tradicional.
· Controle do equilíbrio
· Estimulação elétrica neuromuscular
· Biofeedback de sustentação de peso 
Treinamento de função motora (equilíbrio,marcha e postura/simetria) caminhada, simetria de movimento) ♦♦♦♦
· Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Forte.
· o tratamento fisioterapêutico deve começar dentro de 24h da cirurgia e antes da alta (REABILITAÇÃO PRECOCE)
As avaliações de artroplastia total do joelho devem incluir testes funcionais baseados em força e desempenho para complementar a amplitude de movimento e as medidas de resultados relatados pelo paciente-2022-pubmed	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9393064/
Treinamento de Equilíbrio:
· exercícios de equilíbrio específicos (exercícios de agilidade e perturbação)
· melhora a função de caminhada (teste de caminhada de 6min)
· melhorar a velocidade da marcha (teste de tug)
· tempo de subida de escadas
· teste de equilíbrio unilateral usando uma postura de perna única(equilíbrio em pé em uma perna)
· melhora da propriocepção do joelho 
· Pranchas de equilíbrio
· Almofadas
· Cama elástica
· Melhoria nas atividades e participação (por exemplo, entrar e sair do carro, fazer compras, tarefas domésticas).
Retreinamento de marcha 
· Treinamento de movimento com biofeedback visual para promover simetria desustentação de peso
1. Movimentos em flexão/extensão do joelho e do quadril ao caminhar sob uma linha imaginária com contato entre calcâneo e hálux ;
2. caminhar no mesmo local sob um terreno ou plano instável (aqui, uma almofada).
É comum haver assimetria entre o joelho operado e o joelho não operado. A fisioterapia ajuda a restaurar a simetria de movimento para melhorar a função geral e prevenir problemas futuros.
Resistência e Intensidade do Exercício de Fortalecimento ♦♦♦◊
Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Moderada.
Programas de treinamento de força e exercícios de alta intensidade durante o período pós-agudo inicial (ou seja, dentro de 7 dias após a cirurgia) para melhorar
· função, a força e ADM
· atividades relacionadas a mobilidade (ex: sentar e levantar de uma cadeira)
· melhoria no equilíbrio 
· melhoria na extensão de joelho 
Alta intensidade em terra com base na tolerância do paciente, função muscular, desempenho funcional e intensidade 
A eficácia do treinamento de resistência de alta intensidade pode ser limitada pela inibição muscular artrogênica do quadríceps (déficits de ativação muscular) no período pós-operatório inicial.
· Pacientes com grandes déficits de ativação muscular podem não apresentar sobrecarga muscular suficiente com treinamento de resistência para atingir ganhos de força comparáveis ​​aos de pacientes sem déficits de ativação muscular.
Atividade muscular do quadríceps durante exercícios de treinamento de força comumente usados ​​logo após artroplastia total do joelho: implicações para a seleção de exercícios em casa- 2019-pubmed	Comment by RAYSSA CARVALHO MENDONÇA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6606685/
Fortalecimento muscular:
· leva em consideração a velocidade de movimento, componente da potência 
· treinamento de alta velocidade:
· para aumentar a mobilidade funcional pela estimulação das fibras tipo 02
· Uma contração muscular deve ser realizada o mais rápido possível, ou em menos de um segundo, para se qualificar como esse tipo de exercício. Uma contração muscular de baixa velocidade (BV) ocorre em dois segundos ou mais.
· ajudam a reduzir o comprometimento do quadríceps e melhoram o equilíbrio estático e dinâmico
A força do quadríceps femoral: 
· A potência e a força muscular são reduzidas em pelo menos 24% em pacientes com artroplastia total do joelho em comparação com o membro normal 
· depois da ATJ a fraqueza deste músculo (mesmo enquanto alguma força do quadríceps é recuperada, pode levar mais de dois anos para retornar aos níveis pré-operatórios)
· treinamento de resistência progressiva
· contrações isométricas> extensão de joelho na posição sentado (faixa) >exercícios dinâmicos (agachamento/ sentar e levantar )
Produção de força volitiva -voluntária (resulta da vontade da pessoa)
· exercícios de ativação (contrair o quadríceps ao máximo que conseguir)
· reforço de concentração e técnica
· feedback verbal e visual
· treinamento mental
· FASES INICIAIS:
1. Tonificação isométrica do quadricípite em posição de extensão do joelho
· Sente-se com a perna estendida (ou deite-se de costas com a perna estendida).
· Contrair o quadriceps, pressionando a parte de trás do joelho contra o chão ou uma superfície firme.
· Mantenha a contração por 5-10 segundos e depois relaxe
2. Tonificação isométrica dos isquiotibiais em posição de aproximadamente 30° de flexão, em plano instável, em cadeia cinética aberta;
· Em um plano instável (como uma bola suíça ou uma superfície instável), mantenha o joelho flexionado a cerca de 30°. 
· Contraia os isquiotibiais mantendo a posição, sem que a coxa se mova. 
3.Tonificação isométrica dos abdutores do quadril; 
4.Tonificação isotónica dos abdutores do quadril; 
· Deite-se de lado com a perna superior levantada. 
· Levante a perna em direção ao teto e depois abaixe-a lentamente, mantendo o movimento controlado. 
5.Tonificação isométrica dos adutores do quadril; 
6.Tonificação excêntrica dos extensores do quadril e do joelho.
· quando o músculo se alonga enquanto está contraído.
· Para os extensores do quadril e do joelho, isso significa controlar o movimento enquanto o músculo está se alongando.
Quais exercícios de treinamento de força ativaram mais os músculos da perna operada após ATQ.
· Treinamento de força em forma mais simples- quais exercícios de treinamento de força ativaram mais os músculos da perna operada após ATQ.
Treinamento de força simples:
· pico voluntário de atividade muscular alta
· uso da faixa elástica: pode ser explicada pelo aumento na geração de força elástica durante o alongamento da faixa da flexão até o final da extensão do joelho 
· no aparelho- pode ser devido a uma maior vigência da coordenação 
Exercícios simples de treinamento de força :
1. Extensões de joelho com faixa elástica (KEE)- CADEIA ABERTA
2. Sentar e levantar (STS)
3. Agachamento com uma perna (QSQUAT) provocaram maior pico voluntário de atividade muscular do quadríceps
· variação:afundo
4. Exercício de agachamento com peso livre
· podem exigir mais atividade voluntária de pico do músculo quadríceps para estabilizar a articulação do joelho durante esses exercícios
2) não houve diferenças no pico voluntário de atividade muscular do quadríceps entre exercícios de treinamento de força isotônicos abertos (KEM- extensões de joelho na máquina, KEE) e de cadeia fechada (LEP, STS, OSQUAT),
 Isotônicos- mudança no comprimento do músculo enquanto a tensão permanece constante- mov. dinâmico que altera o comprimento do músculo- (KEE, KEM, LEP, STS, OSQUAT)
· mostraram maior pico voluntário de atividade muscular do quadríceps do que exercícios de treinamento de força isométricos 
4)Elevação de perna esticada (SLR) e o OSQUAT (Agachamento com uma perna) teve maior pico voluntário de atividade muscular do tendão da coxa em comparação com os outros exercícios de treinamento de força isotônicos fechados (LEP-Leg press na máquina, STS-Sentar-se para ficar de pé).
Fatores prognósticos: Índice de massa corporal (IMC), depressão, amplitude de movimento pré-operatória, função física e força, idade, diabetes, comorbidades e sexo ♦♦♦◊
Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Moderada.
O tratamento fisioterapêutico deve levar em consideração os seguintes fatores ao determinar o prognóstico, o tratamento, a tomada de decisão informada e o estabelecimento de expectativas com pacientes submetidos à ATJ:
· (a) IMC mais alto está associado a mais complicações pós-operatórias e piores resultados pós-operatórios. (FATOR DE RISCO PARA PIORES RESULTADOS)
· Os eventos adversos que foram associados ao aumento do IMC incluíram trombose venosa profunda, infecção articular, complicações cirúrgicas, readmissões não planejadas e complicações de feridas.
· (b) A depressão está associada a piores resultados pós-operatórios.
· (c) A amplitude de movimento pré-operatória está positivamente associada à amplitude de movimento pós-operatória, mas tem efeito mínimo, se houver, na função física (TESTE de subida e descina de escadas) e na qualidade de vida.
· Os fatores mais importantes que influenciaram a ADM do joelho após a artroplastia foram a amplitude de flexão pré-operatória e o peso corporal do paciente
· (d) A função física pré-operatória está positivamente associada à função física pós-operatória.
· (e) A força pré-operatória está positivamente associada à função física pós-operatória.
· (f) A idade está associada a resultados mistos relatados pelo paciente, baseados no desempenho e na deficiência.
· idade avançada maior ricos de queda
· (g) O diabetes não está associado a piores resultados funcionais.
· (h) Um maior grau de comorbidade está associado a piores resultados relatados pelos pacientes.
· (i) O sexo está associado a efeitos positivos e negativos nos resultados pós-operatórios.
TRATAMENTO ADICIONAIS…
Crioterapia ♦♦♦◊
Fisioterapeutas devem ensinar e encorajar o uso da crioterapia para o manejo precoce da dor pós-operatória em pacientes submetidos à ATJ. Qualidadeda evidência: Alta; Força da recomendação: Moderada.
· Avaliação de benefício-dano: Uma preponderância de evidências apoia o uso da crioterapia para o controle da dor. Não houve riscos ou danos relatados aos pacientes que usam crioterapia. Como em todos os tratamentos, é aconselhável que o paciente seja instruído sobre o uso do sistema de entrega (por exemplo, dispositivos de resfriamento, spray de cloreto de etila, bolsas de gelo). Além disso, o terapeuta e o paciente devem discutir quaisquer barreiras ao uso da crioterapia (por exemplo, custo, falta de armazenamento adequado, deficiência física) na escolha do sistema de entrega apropriado.
Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) ♦♦♦◊
Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Moderada.
Fisioterapeutas devem usar NMES para pacientes que passaram por TKA para melhorar a força do quadríceps, desempenho da marcha, resultados baseados em desempenho e resultados relatados pelo paciente.
Benefícios, riscos e danos potenciais da implementação desta recomendações benefícios são os seguintes:
· Melhora nas contrações isométricas voluntárias máximas do quadríceps e isquiotibiais de 2 a 52 semanas após ATJ.
· Melhoria na caminhada, no desempenho ao subir escadas e nos resultados relatados pelos pacientes.
Risco, dano e/ou custo são os seguintes:
· O custo financeiro do uso da EENM e sua disponibilidade para os pacientes podem ser proibitivos para eles.
· Dor/desconforto com o uso.
· Tolerância diminuída.
Uso do dispositivo de movimento passivo contínuo (DMP) para mobilização ♦♦♦◊
Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Moderada.
Fisioterapeutas NÃO devem usar DMP para pacientes que passaram por ATJ primária e descomplicada
Programa de exercícios pré-operatórios ♦♦♦◊
Exercícios de fisioterapia pré-operatória para pacientes submetidos a ATJ e estão associados a melhores resultados funcionais pós-operatórios. Resumo dos resultados medidos e duração do acompanhamento:
· Atividades melhoradas
· Diminuição da dor
· Equilíbrio melhorado
· Melhoria da amplitude de movimento da flexão do joelho
· Melhoria da amplitude de movimento da extensão do joelho
· Melhoria da força isométrica do joelho e do quadril
· Melhoria no relato de qualidade de vida (por exemplo, medida pelo SF-36)
· Redução do tempo de internação hospitalar
Educação pré-operatória ♦◊◊◊
 Qualidade da evidência: Insuficiente; Força da recomendação: Melhor prática.
· entender os fatores de risco (modificáveis ou não) pode ajudar no prognóstico ou no planejamento do tratamento 
· expectativas do paciente durante a hospitalização e fatores que influenciam o planejamento e disposição da alta,
· Explique o que o paciente pode esperar logo após a cirurgia, como a presença de dor, a administração de analgésicos e a necessidade de monitoramento constante.
· programa de reabilitação pós-operatória,
· técnicas de transferência seguras,
· uso de dispositivos de assistência e prevenção de quedas.
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