Disfunção sexual na mulher Carmita Abdo

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Fundadores 
A. C. Pacheco e Silva, Fernando de O. Bastos, J. Carvalhal Ribas, J. R. de Albuquerque Fortes
Editores de Área
Editores
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Editor Assistente
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Artigos Originais
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Revisões da Literatura
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Almir Ribeiro Tavares Jr.
(UFMG - MG - BR)
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(FMUSP - SP - BR)
Eduardo Iacoponi 
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(Hosp. de Clínicas de Porto Alegre - RS - BR)
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(UNIFESP-EPM/SP - BR)
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Osvaldo Pereira de Almeida 
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(PUC - SP - BR)
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(FMUSP - SP - BR)
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(UFRJ - RJ - BR)
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(FMUSP - SP - BR)
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(UNIFESP - EPM/SP - BR)
Stephan Heckers 
(Harvard - Boston - USA)
ISSN 0101-6083
VOLUME 33 • NÚMERO 3 • 2006
Cartas e Pontos de Vista
Carmita Helena Najjar Abdo
Comentário de Livros 
Zacaria Borge Ali Ramadam
Psiquiatria, História e Artes 
Paulo Clemente Sallet
Fontes de Indexação:
• EMBASE - Excerpta Medica database
• LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde
• PERIODICA - Índice de Revistas Latino-americanas em Ciências 
• SciELO - Scientific Eletronic Library Online
• SIIC - Sociedad Iberamericana de Información Científica
• Scopus - (www.scopus.com)
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Instruções para os autores Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 114, 2006
Instruções para os autores114
A missão da Revista de Psiquiatria Clinica é fornecer aos profissionais 
de saúde mental um programa de atualização e educação continuada 
nas áreas de interesse clínico. Serão também publicados trabalhos de 
pesquisa básica onde os resultados tenham potencial implicação para a 
prática clínica.
Os manuscritos devem ser enviados para o endereço gattaz@usp.br 
como anexos formatados em Word para Windows, acompanhados de uma 
carta do autor responsável ao editor, solicitando publicação na Revista 
de Psiquiatria Clínica. Por questões de custos, manuscritos impressos 
enviados pelo correio não serão devolvidos aos autores. Ao ser recebido, 
o artigo será registrado e o recebimento será imediatamente confirmado 
por e-mail ao autor principal. 
Aspectos gerais
Todos os artigos publicados são revisados no mínimo por dois pare-
ceristas anônimos. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação 
ocorrerá geralmente dentro do prazo de até três meses a partir da data 
de seu recebimento.
A submissão de um manuscrito implica: a) que o trabalho descrito 
não tenha sido publicado anteriormente em língua portuguesa (exceto 
na forma de um resumo ou como parte de uma palestra publicada); b) 
que não esteja sendo analisado para ser publicado em outro periódico de 
língua portuguesa; c) que sua publicação tenha sido aprovada por todos os 
co-autores, se houver algum, assim como pelas autoridades responsáveis 
na instituição onde o trabalho foi realizado; d) se e quando o manuscrito 
for aceito para publicação, os autores concordam com a transferência 
automática dos direitos autorais à Revista de Psiquiatria Clínica.
O direito autoral corresponde aos direitos exclusivos e ilimitados de 
reproduzir e distribuir em qualquer forma de publicação (impressa, mídia 
eletrônica ou outra forma qualquer).
Formato
Os artigos devem ser digitados em espaço duplo, fonte Arial e tipo 12. 
Todas as páginas, inclusive a do título, devem ser numeradas.
I. A primeira página deve conter: a) título do artigo; b) nome com-
pleto dos autores sem abreviação e respectivas titulações aca-
dêmicas; c) o nome e o endereço da instituição onde o trabalho 
foi elaborado; e d) o endereço do autor para correspondência, 
incluindo e-mail.
II. Cada trabalho deve incluir um resumo de não mais de 200 pa-
lavras em português e um abstract em inglês. O abstract deve 
ser seguido de título do trabalho e de keywords em inglês. Os 
conteúdos do resumo e do abstract devem ser idênticos.
III. Palavras-chave. Seguindo o resumo, não mais de cinco palavras 
devem ser usadas. Elas devem representar o conteúdo e caracteri-
zar a terminologia usada naquele campo de estudo em particular. 
Termos e frases do Index Medicus são recomendáveis.
IV. Referências. A RPC adota as normas da ABNT. Todas as refe-
rências citadas no texto, mas somente essas, devem ser listadas 
no final do trabalho em ordem alfabética, pelo sobrenome do 
primeiro autor. Uma ordem cronológica deve ser usada para mais 
de um trabalho do mesmo autor ou grupo de autores. Títulos de 
periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. 
É de total responsabilidade dos autores verificar se as referên-
cias citadas no texto constam da lista de referências, com datas 
exatas e nomes de autores corretamente grafados. Para a lista 
de referências, os seguintes exemplos devem ser seguidos.
Capítulo em livro: 
GATTAZ, W.F.; KOHLMEYER, K.; GASSER, T. - Computed Tomographic 
Scans in Schizophrenia, In: Häfner, H. & Gattaz, W.F. (eds.) 
Search for the Causes of Schizophrenia, vol. II. Springer Verlag, 
Berlin, Heidelberg, New York, pp. 242-256, 1990.
Artigo em periódicos:
GATTAZ, W.F.; LEVY, R.; CAIRNS, N.J.; MARAS, A. - Distúrbios do 
Metabolismo de Fosfolipídeos na Doença de Alzheimer. J Bras 
Psiquiatria 45: 345-349, 1996.
No texto, as citações devem ser feitas pelo nome dos autores, 
seguidos do ano de publicação. Exemplos:
a) Trabalhos com 1 autor: Cardoso (1994);
b) Trabalhos com 2 autores: Cardoso e Malan (1994);
c) Trabalhos com 3 ou mais autores: Cardoso et al. (1994).
Se houver mais de uma referência pelo mesmo autor ou grupo 
de autores no mesmo ano, então as letras “a, b, c” etc. devem ser 
acrescentadas ao ano no texto e na lista de referências.
V. Tabelas. Devem ser submetidas em folhas separadas com 
as respectivas legendas. As tabelas devem ser numeradas 
consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto e 
encabeçadas por um título e legenda apropriados.
VI. Figuras. O número e o tamanho das ilustrações devem ser os 
menores possíveis para esclarecimento do texto. Ilustrações co-
loridas serão aceitas; todavia, os autores deverão cobrir os gastos 
adicionais. Todas as figuras, tais como fotografias, gráficos ou 
diagramas, devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em 
que forem citadas no texto e submetidas em folhas separadas.
As legendas das figuras devem vir em folhas separadas e devem 
permitir uma compreensão clara da figura, sem a necessidade de 
referência ao texto. Cada figura deve ter um título curto, seguido 
de uma descrição concisa. Todas as abreviaturas e símbolos 
que aparecem nas figuras devem estar explicados nas legendas. 
Comentários como “paraexplicação (ou detalhes) vide texto” 
devem ser evitados.
VII. Fotografias de pacientes. A Revista não encoraja a publicação de 
fotografias de pacientes. Quando isto for imprescindível para o 
entendimento do texto, a fotografia deverá ter uma tarja que não 
permita a identificação do paciente e, mesmo assim, deverá vir 
acompanhada de uma autorização por escrito do paciente e/ou 
de seus responsáveis legais.
VIII. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito 
para publicação.
Tipos de artigos 
Artigos originais
Os artigos originais devem apresentar os seguintes tópicos: resumo, 
palavras-chave, abstract (com título em inglês) e keywords, introdução, 
métodos, resultados e discussão. Devem conter até 5.000 palavras e não 
ultrapassar a soma de seis tabelas e figuras. Recomendam-se até 40 refe-
rências bibliográficas.
Revisões da literatura
As revisões devem apresentar: introdução, discussão, conclusão e 
outras subdivisões, a critério dos autores. Devem conter até 6.000 palavras 
e não ultrapassar a soma de seis tabelas e figuras. Devem apresentar um 
resumo com as principais conclusões da literatura sobre o tema. Recomen-
dam-se até 80 referências bibliográficas.
Casos clínicos
O objetivo da seção “Casos clínicos” é abordar novas questões clí-
nicas ou teóricas relevantes para o diagnóstico ou o manejo clínico de 
patologias psiquiátricas. Os artigos submetidos à publicação nessa seção 
deverão obedecer às normas gerais para todos os artigos da Revista de 
Psiquiatria Clínica.
Dessa forma, o relato deve conter as seguintes seções: título, resumo 
(em português e inglês), introdução, descrição do caso clínico, discussão 
e referências.
A introdução deverá especificar o problema apresentando uma breve 
revisão da literatura sobre os aspectos clínicos e terapêuticos ou o diag-
nóstico diferencial em relação ao caso apresentado.
O relato do caso deverá ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou 
não-relevantes para o esclarecimento do problema. Por exemplo, exames 
de laboratório de rotina sem alterações deverão ser resumidos em poucas 
palavras (“sem alterações laboratoriais e radiológicas relevantes”).
A discussão deverá contrapor dados do caso apresentado (semelhan-
ças e diferenças) com casos semelhantes da literatura.
Recomendam-se até 15 referências bibliográficas.
Resolução no 1.595
do Conselho Federal de Medicina de 18/5/2000: é obrigatório que os 
autores de “artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêu-
ticos ou equipamentos para uso em Medicina declarem os agentes 
financeiros que patrocinaram suas pesquisas”.
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 Index
Index Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 115, 2006
115
Special Edition – Women’s Health – Part II - Guest Editors: Joel Rennó Jr. and César Eduardo Fernandes
Review Article
Premenstrual dysphoric disorder review – concept, history, epidemiology and etiology ........................................................................................... 117
Gislene C. Valadares, Luciana Valadares Ferreira, Humberto Correa Filho, Marco Aurélio Romano-Silva
The onco-psychiatry in breast cancer – considerations about the female matter ........................................................................................................ 124
Fábio Scaramboni Cantinelli, Renata Sciorilli Camacho, Oren Smaletz, Bárbara Karina Gonsales,
Érika Braguittoni, Joel Rennó Jr.
The impact of eating disorders as a comorbidity on psychoactive drug-dependent women seeking care ................................................................ 134
Silvia Brasiliano, Patricia B. Hochgraf 
Hyperandrogenic chronic anovulation and psychologic disturbances .......................................................................................................................... 145
José Arnaldo de Souza Ferreira, César Eduardo Fernandes, Lucia Helena de Azevedo, Sérgio Peixoto 
Androgen insufficiency syndrome - diagnostic and therapeutic criteria ....................................................................................................................... 152
César Eduardo Fernandes, Joel Rennó Jr., Eliana Aguiar Petri Nahas, Nilson Roberto de Melo,
José Arnaldo de Souza Ferreira, Rogério Bonassi Machado, Sérgio Peixoto
Diagnostic and therapeutic aspects of female sexual dysfunctions ................................................................................................................................ 162
Carmita Helena Najjar Abdo, Heloisa Junqueira Fleury
Sexual side effects of psychotropic drugs ......................................................................................................................................................................... 168
Táki Athanássios Cordás, Marcionilo Laranjeiras
Schedule of Events ................................................................................................................................................................................................. 174
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Submission of Papers 
Submission of Papers Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 116, 2006
116 Submission of Papers 116
Rua Cunha Gago, 412, 2º andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br – segmentofarma@segmentofarma.com.br 
Diretor geral Idelcio D. Patricio Diretor executivo Jorge Rangel Diretor editorial Maurício Domingues Coordenação editorial Angela Helena Viel Assistente editorial 
Fabiana Souza Produção gráfica Fabio Rangel, André Mendonça Gerentes de negócios: Eli Proença, Walter Pinheiro, Claudete Vernillo, Marcela Crespi Cód. da publicação 
2550.06.06
Three hard copies of the manuscript should be mailed to Editors 
(Prof. Wagner F. Gattaz or Prof. Valentim Gentil) at the Department 
and Institute of Psychiatry, Rua Ovídio Pires de Campos s/n, 05403-010, 
Sao Paulo, SP, Brazil, fax +55 11 3083-6588. Alternatively, electronic 
submission is encouraged, in which case manuscripts should be sent 
by e-mail to: gattaz@usp.br. Please do not duplicate your submission by 
submitting online and as hard copy.
Manuscripts should be submitted electronically to the e-mail address 
gattaz@usp.br in the format of attached files, including a submission letter. 
We prefer MS Word for Windows documents for both main text and letter. 
Manuscripts sent by regular mail will not be returned to authors. Upon 
receipt, the submitted manuscript will be registered and a confirmation 
message will be forwarded to the corresponding author.
Papers should be written in Portuguese, Spanish or English. Authors 
are responsible for grammatical accuracy of their texts. Manuscripts should 
not exceed the length of eight off-print pages (or 24 double-space typed 
A4 pages, with approximately 33 lines per page, and 65 types per line), 
including a maximum number of 8 tables and/or figures. 
Authors submitting manuscripts in hard copy format are requested to 
include a computer disk containing the electronic version of paper. 
The submission of short communications of new or preliminary re-
sults derived from original research is encouraged, in which case papers 
are eligible to fast-track review and publishing. Short communications 
should not exceed one thousand words (four manuscript pages) and one 
table or figure, including a brief description of the study, its background, 
and related references. 
The submission of studies containing confirmatory data should be avoi-
ded. Clinical descriptions and case reports, whenever necessary to illustrate 
a study, should be presented as briefly as possible. 
Review Process 
Papers, except invited reviews, will be evaluated by at least two exter-
nal experts. The choice of reviewers is made by the Editors exclusively. 
The authors will be notified as soon as possible whether a contribution isaccepted for publication in the form that it was submitted, acceptable after 
a revision (which, in general, will be reviewed again), or rejected.
Structure of the manuscript
Original Articles
I. Title page should include: a) a concise and clear title; b) names 
of the authors (first name, middle initials, and family name); c) 
name and address of the Institution where the study was con-
ducted; d) affiliations of all authors; e) complete address of the 
corresponding author, including phone, fax, and e-mail. 
II. An abstract of no more than 200 words should be provided in 
single paragraph format.
III. Up to five relevant keywords should follow the abstract. Please 
refer to the Index Medicus for the designation of key-words.
IV. Footnotes should be consecutively numbered in the text. Foo-
tnotes respective to tables and figures should be indicated by 
bold letters. 
V. References cited in the text should be arranged in alphabeti-
cal order with authors’ names, article title, journal name, and 
publication details. Reference list should be double-spaced. 
Journal names should be written in full or abbreviated according 
to Index Medicus. Book chapters and journal papers should be 
cited as follows:
Book chapter
Gattaz, W.F.; Kohlmeyer, K. & Gasser, T. - Computed Tomographic 
Scans in Schizophrenia, In: Häfner, H. & Gattaz, W.F. (eds.) Search 
for the Causes of Schizophrenia, vol. II. Springer Verlag, Berlin, 
Heidelberg, New York, pp. 242-256, 1990. 
Journal papers 
Gattaz, W.F.; Levy, R.; Cairns, N.J. & Maras, A. - Distúrbios do Metabo-
lismo de Fosfolipídeos na Doença de Alzheimer J Bras Psiquiatria 
45: 345-349, 1996. 
Citations in the text should appear in parentheses, with the name of 
the author(s) followed by the year of publication, e.g.:
a) Publications with 1 author: Cardoso (1994), or: (Cardoso, 
1994);
b) Publications with 2 authors: Cardoso and Malan (1994), or: 
(Cardoso and Malan, 1994);
c) Publications with 3 authors or more: Cardoso et al. (1994), or: 
Cardoso et al., 1994) .
Two or more citations that refer to the same author or group of authors 
should be listed according to the chronological order of publication. In 
case the year of publication also coincides, then these citations should be 
identified with the letters “a, b, c” etc. both in the text and reference list. 
VI. Tables: Tables should be consecutively numbered with Arabic 
numbers in the text, and presented in separate pages after the 
Reference List. 
VII. Figures: Figures should restricted both in number and size to 
the strictly necessary in order to clarify the text contents. Figures 
should be consecutively numbered in the text, and presented 
after the list of Tables. Figures and layouts should fit to column 
width (85mm) or to page width (176mm). Maximum lenght is 
235mm, including legend. Whenever possible several figures 
should be included in one page. Colour illustrations are accepted, 
but additional costs will be forwarded to authors.
VIII. Legends: Each table and figure should include a legend with 
the necessary information for its thorough understanding. For 
that purpose, a short title followed by a concise explanation of 
the table or figure is encouraged. However, legends should not 
replicate contents in the text. Abbreviations and symbols that 
appear in tables or figures should be referred to, even though 
already cited in the text. 
IX. Patient photography: we do no encourage the publication 
of photographies of patients. Whenever indispensable for the 
comprehension of the article, written informed consent must be 
signed by the patient or respective caregiver, and patient details 
must be removed from the illustration. 
X. Reprints can be requested at reduced cost after the acceptance 
of the paper for publication (please ask for pricing and details). 
Theses and Dissertations
Synopses should have a maximum length of four double-spaced pages 
including the following sections: a) Introduction: 1-2 statements with ra-
tionale of the study; b) Objectives: hypotheses to be tested and discussed; 
c) Methods: e.g., sample characteristics, inclusion and exclusion criteria, 
diagnostic and assessment instruments; d) Results; e) Conclusions; f) 
References: up to five relevant citations.
Case Reports
The purpose of this section is to discuss relevant clinical and theore-
tical aspects related to diagnosis and management of complex psychiatric 
syndromes. Submitted articles should follow general publication guidelines 
(i.e., submission details, format, citations, etc.), and should be structured 
with: Title, Abstract, Introduction, Case Report, Discussion, and Reference 
List. The introduction should provide a brief review of the literature and 
point out the main issues regarding the case that will be presented. The 
report itself should be brief and precise, and redundant or irrelevant in-
formation should be ruled out. Critical information elicited by the current 
case should be discussed in the light of available clinical and research 
knowledge on the subject.
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Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A. Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 117-123, 2006
 Revisão de Literatura
Transtorno disfórico pré-menstrual 
revisão – conceito, história, 
epidemiologia e etiologia
GISLENE C. VALADARES1
LUCIANA VALADARES FERREIRA2
HUMBERTO CORREA FILHO3
MARCO AURÉLIO ROMANO-SILVA4
Resumo
Estudos epidemiológicos demonstram que até 80% das mulheres apresentam sintomas 
físicos e/ou psíquicos no período pré-menstrual e que cerca de 3% a 11% os apresentam de 
maneira severa, havendo prejuízos sociais, familiares ou profissionais, o que caracteriza o 
transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).
O TDPM apresenta sintomas que aparecem na semana que antecede a menstruação, ces-
sando nos primeiros dias após o início desta.
Diversas teorias têm sido propostas para justificar a sua etiologia. Fatores hormonais, 
psicológicos e ambientais parecem estar envolvidos; no entanto, ainda não há conclusões 
precisas que justifiquem essa patologia.
Palavras-chave: Disforia pré-menstrual, etiologia, alterações hormonais, prejuízos sociais.
Abstract
Epidemiologic studies show that till 80% of the women have physical and/or psychiatric 
symptoms in the premenstrual period, and in about 3% till 11% of them, this disease has 
serious consequences, causing familiar or professional damages; characterizing the pre-
menstrual dysphoric disorder.
The premenstrual dysphoric symptoms happen in the week before menstruation, stopping 
in the first days after menstruation beginning. 
A lot of theories have been proposed to justify its etiology. Hormonals, psychological and 
environmental factors seem to be involved, however there are no strict conclusions to 
justify this pathology
Key-words: Premenstrual disphoric disorder, etiology, hormonals alterations, social damages.
Premenstrual dysphoric disorder review – concept, history, epidemiology and etiology
1 Psiquiatra do Serviço de Interconsulta do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas 
Gerais (HC-UFMG), coordenadora do Programa de Saúde Mental da Mulher HC-UFMG, mestre em 
farmacologia e bioquímica molecular pela UFMG.
2 Acadêmica de medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva.
3 Doutor, professor adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG.
4 Doutor, professor adjunto do Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biológicas da 
UFMG.
Endereço para correspondência: Gislene C. Valadares. Rua do Ouro, 686 Serra - 30.220-000 Belo Horizonte 
MG. E-mail: gislenev@terra.com.br
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006 
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118
Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 117-123, 2006
Introdução
Milhões de mulheres em idade reprodutiva apresentam 
sintomas emocionais, cognitivos e físicos relacionados 
ao seu ciclo menstrual. Elas demonstram irritabilida-
de intensa, freqüentemente acompanhada de humor 
depressivo, assim como inúmeras queixas mentais 
e somáticas. Tais sintomas, segundo Bathia e Bhatia 
(2002) e Wikander et al. (2002), são recorrentes durante 
a fase lútea do ciclo menstrual e interferem de maneira 
significativa no seu funcionamento social, ocupacional 
e sexual. Essa constelação de sintomas tem recebido 
denominações como tensão pré-menstrual (TPM), 
síndrome pré-menstrual (SPM), transtorno disfórico 
da fase lútea tardia (TDFLT; DSM-III-R) ou transtorno 
disfórico pré-menstrual (TDPM) (DSM-IV).
Enquetes epidemiológicas mostram que 75% a 
80% das mulheres apresentam sintomas durante o 
período pré-menstrual. Aproximadamente 10% das 
mulheres entrevistadas declararam que seus sintomas 
são perturbadores, impondo a necessidade de auxílio 
profissional. Entre 2% e 8% das mulheres em idade re-
produtiva padecem de sintomas severos o suficiente para 
desequilibrar suas vidas social, familiar e/ou profissional 
durante uma a duas semanas de cada mês. Portanto, 
esse sofrimento constitui um problema de saúde públi-
ca, com conseqüências importantes nas áreas pessoal, 
econômica e de eqüidade para as mulheres afetadas e 
para a sociedade.
Depressão e desordens cognitivas são mais co-
muns em mulheres do que em homens. A compreensão 
da diferença nas doenças mentais entre gêneros, rela-
tiva à apresentação, à idade de início, à epidemiologia, 
à sintomatologia específica, à evolução, à resposta ao 
tratamento, assim como ao tipo de mecanismo envolvi-
do (genético, neuroendócrino, psicossocial), evidencia 
que mulheres têm necessidades diferentes e sofrem de 
forma diferente, em especial na idade reprodutiva e com 
problemas relacionados à menstruação.
O período perimenstrual parece ser propício a dis-
túrbios psíquicos, com elevação das taxas de admissão 
hospitalar, atendimento em emergências, tentativas e 
consumação de auto-extermínio, crimes violentos, aci-
dentes, prescrições de antidepressivos e uso abusivo de 
cigarros e outras drogas. Também é descrito aumento 
na freqüência de crises de pânico, de bulimia e agrava-
mento de sintomas ansiosos, depressivos, obssessivo-
compulsivos, impulsos cleptomaníacos e para compras 
excessivas ou mesmo agravamento e aparecimento de 
sintomas psicóticos no período pré-menstrual. A questão 
estabelecida por esses achados é determinar em qual 
extensão o fenômeno é resultante das características 
hormonais da mulher adulta mais do que dos fatores 
ambientais, domésticos ou socioculturais.
Influências genéticas mediadas fenotipicamente 
através de neurotransmissores e neurorreceptores pa-
recem ser bastante significativas na etiologia do TDPM 
(Dickerson et al., 2003).
Grande número de estudos tem sido dedicado à 
relação entre neurotransmissores e hormônios gonadais 
femininos na explicação do aparecimento e do padrão 
de sintomas da disforia pré-menstrual. A serotonina 
tem sido o alvo predileto dos estudos em função da 
semelhança dos sintomas do TDPM com os quadros 
depressivos. Entretanto, as evidencias apontam para 
mecanismos múltiplos envolvidos nesse transtorno, e 
diversos sintomas assemelham-se não apenas a quadros 
depressivos, mas também a quadros compulsivos e 
mesmo psicóticos. O envolvimento de outros neuro-
transmissores e seus receptores, como a dopamina, é 
objeto de pesquisas recentes, visto que sintomas como 
alterações do humor, déficit de atenção, incoordenação 
motora, desânimo, descontrole do peso corporal, do 
tamanho e do número de refeições são mediados pela 
sinalização dopaminérgica em modelo animal, corres-
pondendo a queixas importantes das mulheres com 
TDPM (Vallone, 2002).
Conceito
A SPM é a ocorrência repetitiva de um conjunto de alte-
rações físicas, do humor, cognitivas e comportamentais 
com a presença de queixas de desconforto, irritabilida-
de, depressão ou fadiga, geralmente acompanhadas da 
sensação de intumescimento e dolorimento de seios, 
abdome, extremidades, além de cefaléia e compulsão 
por alimentos ricos em carboidratos, acrescidos ou não 
de distúrbios autonômicos, com início em torno de duas 
semanas antes da menstruação e alívio rápido após o 
início do fluxo menstrual.
Em função do grande número de sintomas atribuí-
dos à SPM (mais de 150 relacionados a vários órgãos 
e sistemas), não existe um consenso quanto a uma de-
finição mais exata e, sim, a suposição de que ocorram 
diversos subtipos desse distúrbio, cada um com a sua 
gravidade e sustentados por um complexo conjunto de 
fatores biológicos, psicológicos e ambientais. Devido a 
essa grande diversidade de sintomas, alguns autores 
referem-se a ela como “síndromes ou alterações pré-
menstruais” (Steiner, 1997). Há também quem advogue 
ser a SPM parte do grupo de transtornos do humor com 
sintomatologia tipo depressiva leve ou atípica (Cheniaux 
Jr., 2001). Na realidade, a conceituação da SPM está 
muito mais sustentada na ciclicidade ou na periodicida-
de, vinculada temporalmente à menstruação, do que na 
sintomatologia per se. 
Os principais sintomas físicos da SPM são dolori-
mento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e 
alterações do humor, que acometem mais de 75% das 
mulheres durante três a dez dias anteriores à menstru-
ação, e designa-se como transtorno disfórico pré-mens-
trual (TDPM) a um transtorno variante da síndrome 
pré-menstrual, mais severa ou extrema, com a oscilação 
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do humor apresentada como fator mais perturbador e 
debilitante no complexo de sintomas descritos.
O TDPM caracteriza-se por:
1) recorrência cíclica, durante a fase lútea, de sinto-
mas de humor e comportamentais em primeira 
instância, e somáticos, sendo depressão, ansieda-
de, labilidade afetiva, tensão, irritabilidade, ira, dis-
túrbios do sono e do apetite os mais freqüentes;
2) sintomas severos o suficiente para o comprome-
timento do funcionamento social, ocupacional e 
escolar;
3) sintomas relacionados diretamente às fases do ciclo 
menstrual e que podem durar, tipicamente, de cinco 
a catorze dias. Em geral, pioram com a aproximação 
da menstruação e usualmente cessam de forma ime-
diata ou logo a seguir (um a dois dias) ao início de 
fluxo menstrual (Thys-Jacob, 1998; Parry, 1999).
Tais observações são válidas em presença de um 
ciclo espontâneo, ovulatório, em ausência de intervenção 
farmacológica, hormonal e ingestão de drogas e álcool, 
os quais mascaram a progressão dos sintomas no curso 
do ciclo menstrual.
O TDPM deve ser diferenciado da SPM, termo pri-
mariamente reservado para sintomas físicos moderados 
anteriormente descritos, acrescidos de leves variações, 
de humor. Torna-se importante diferenciar o TDPM 
também da amplificação de sintomas de outras doenças 
psiquiátricas ou clínicas concorrentes.
Os critérios utilizados para pesquisar a presença do 
TDPM, segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística 
da Associação Psiquiátrica Americana (1994), são os 
seguintes:
A. Os sintomas devem ocorrer durante a semana 
anterior à menstruação e remitirem poucos dias 
após o início desta. Cinco dos seguintes sintomas 
devem estar presentes e pelo menos um deles deve 
ser o de número 1, 2, 3, ou 4:
1. Humor deprimido, sentimentos de falta de 
esperança ou pensamentos autodepreciativos.
2. Ansiedade acentuada, tensão, sentimentos de 
estar com os “nervos à flor da pele”.
3. Significativa instabilidade afetiva.
4. Raiva ou irritabilidade persistente e conflitos 
interpessoais aumentados.
5. Interesse diminuído pelas atividadeshabituais.
6. Sentimento subjetivo de dificuldade em se 
concentrar.
7. Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia.
8. Alteração acentuada do apetite, excessos alimen-
tares ou avidez por determinados alimentos.
9. Hipersonia ou insônia.
10. Sentimentos subjetivos de descontrole emocional.
11. Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou 
inchaço das mamas, dor de cabeça, dor articu-
lar ou muscular, sensação de inchaço geral “e 
ganho de peso”.
B. Os sintomas devem interferir ou trazer prejuízo 
no trabalho, na escola, nas atividades cotidianas 
ou nos relacionamentos.
C. Os sintomas não devem ser apenas exacerbação 
de outras doenças.
D. Os critérios A, B, e C devem ser confirmados 
por anotações prospectivas em diário durante 
pelo menos dois ciclos consecutivos. (American 
Psychiatric Association, 1995).
A utilização dos critérios do DSM-IV, em associa-
ção ao preenchimento de diários prospectivos por pelo 
menos dois ciclos menstruais consecutivos, é atualmen-
te reconhecido como o modo prático de confirmação 
diagnóstica (American Psychiatric Association, 1987; 
Freemam et al., 2000).
O diagnóstico diferencial do TDPM baseia-se na ex-
clusão de doenças clínicas ou psiquiátricas com as quais 
possa ser confundido. O pilar dessa diferença é a presen-
ça de um período assintomático de duração relativa entre 
os dias 2 e 14 do ciclo menstrual (Figura 1). Na lista de 
outras desordens, os diagnósticos psiquiátricos são os 
mais comuns, especialmente, a depressão e a ansiedade. 
Três síndromes de causas pouco conhecidas têm sin-
tomas similares, mas não restritos à fase lútea: edema 
cíclico, síndrome da fadiga crônica e fibromialgia.
Finalmente, desordens clínicas gerais que podem 
apresentar padrão de agravamento na fase lútea in-
cluem: cefaléia migratória, epilepsia, síndrome do colo 
irritável e hipotireoidismo, que também necessitam ser 
descartadas. Doenças sem padrão na fase lútea, como 
anemia, endometriose, doença fibrocística da mama e 
lúpus eritematoso sistêmico, devem ser lembradas na 
avaliação e no raciocínio diagnósticos (Tabela 1).
Figura 1. Diferenças entre TPM e TDPM. Notar as 
diferenças na prevalência, no número e nos tipos de 
sintomas, além do profissional médico que geralmente faz 
o diagnóstico, distinguindo TPM de TDPM. A prevalência 
menor e com predomínio de sintomas do humor 
caracteriza o TDPM.
TPM
• Prevalência: 75% a 80%
• Grande número de
sintomas
• Diversos subtipos
• Diagnóstico por 
ginecologista
TDPM
• Prevalência: 3% a 8%
• Sintomas de humor são os 
mais prevalentes e mais cor-
relacionados com déficits no 
funcionamento social, profis-
sional, familiar
• Sintomas de ansiedade, irrita-
bilidade e labilidade do humor
• Diagnóstico por psiquiatra
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Histórico
Apesar do questionamento sobre ser a SPM resultante 
da vida moderna cada vez mais estressante para as mu-
lheres, Semonides (2600 a.C.), em seu Essay on Women, 
e Hipócrates (600 a.C.), no tratado A doença das virgens, 
já descreviam as alterações de comportamento, as idéias 
de morte, as alucinações e os delírios resultantes da re-
tenção do fluxo menstrual, também relatados por Platão, 
Aristóteles e Plínio. A descrição de doenças e transtor-
nos que incidem no período menstrual foram também 
encontradas nos papiros de Ebers e Kahun (2000 a.C.). 
Trotula de Salermo (século XI) e Von Feuchtersleben 
(século XIX) igualmente descreveram o sofrimento das 
mulheres jovens no período que antecede a chegada da 
menstruação (Mato, 2002).
Donoso e Marinovic (2000) citam algumas refe-
rências relacionadas à menstruação e à psicopatologia, 
evidenciando sintomas como obsessão, estados confu-
sionais, ninfomania, depressão etc. entre 1759 e 1840. 
Os autores acrescentam uma das primeiras descrições 
da SPM, datada de 1842, como caso de “insanidade” 
pré-menstrual (grifo do autor). Segundo os mesmos 
cientistas, pesquisadores franceses, a partir desta data, 
começaram a descrever o período menstrual como um 
intervalo de tempo em que ocorria clara alteração de 
tipo afetivo (depressão e mania), assim como a existên-
cia de relação dessas alterações com a ocorrência da 
psicose puerperal.
Em 1837, Pritchard, citado por Donoso e Marinovic 
(2000), descreveu um quadro caracterizado por mau 
humor, propensão a brigas e melancolia no período 
pré-menstrual. Também autores alemães estudaram 
o tema, e, em 1902, o texto Psychosis Menstrualis, de 
Krafft-Ebing, classifica os casos segundo a sua associa-
ção temporal com o ciclo menstrual. Posteriormente, 
em 1914, Jolly, também citado por esses autores, realiza 
uma extensa revisão de casos e propõe uma classifica-
ção segundo a etapa do ciclo de vida da mulher em que 
aparece o transtorno. Grupos britânicos, em especial o 
da Universidade de Birmingham, Grã-Bretanha (prin-
cipalmente o grupo do professor Ian Brockington), de 
japoneses e de escandinavos também investigam o tema, 
propondo critérios diagnósticos atualmente reconheci-
dos e uma classificação da apresentação das doenças 
relacionadas ao ciclo reprodutivo feminino (Donoso e 
Marinovic, 2000).
Atribui-se, entretanto, a Robert T. Frank, em 1931, 
a primeira descrição científica da tensão pré-menstrual 
relacionada a acúmulo de hormônios sexuais no organis-
mo. Frank classificou a TPM em três grupos diferentes 
de acordo com o tipo de sintomas:
• Sintomas leves (fadiga) no período pré-menstrual;
• Doenças sistêmicas que variavam conforme o ciclo 
menstrual (asma e epilepsia);
• Minoria com tensão pré-menstrual (TPM) e 
sintomas emocionais graves (suicídio, “tensão 
nervosa”), com alívio à chegada da menstruação.
Nesta classificação, ele refere-se a um grupo de 
mulheres que se queixam de uma tensão indescritível 
dez a sete dias antes da menstruação, cujos sintomas po-
Tabela 1. Avaliação do transtorno disfórico pré-menstrual. Mostra os pilares de avaliação para o diagnóstico e a base de 
planejamento do tratamento do TDPM, especificando as avaliações psiquiátrica, clínica e laboratorial, a história familiar e 
de uso de medicamentos, bem como os hábitos nutricionais das pacientes.
Tipo de avaliação Componentes
Psiquiátrica
História dos sintomas, duração, curso, fatores precipitantes e de risco, tratamentos prévios.
História psiquiátrica pregressa, especialmente de desordens do humor.
História de abuso de álcool ou substâncias.
Clínica História clínica, doenças endócrinas e ginecológicas (tireóide, endometriose, doença fibrocística da mama) e outras com padrão pré-menstrual.
Laboratorial Avaliação hematológica e bioquímica, incluindo glicemia, cálcio, magnésio, testes de função tireoidiana etc.
História familiar
História de sintomas pré-menstruais, estratégias de tratamento, e resultados em mulheres 
da família.
História psiquiátrica familiar.
Uso de medicamentos
Avaliação de medicamentos que possam produzir efeitos adversos psiquiátricos (anti-
hipertensivos, antiulcerosos, corticóides, analgésicos, sedativos, broncodilatadores, 
descongestionantes, vasodilatadores, antialérgicos etc.).
Avaliação nutricional Avaliar o uso de cafeína, sal, álcool; excluir deficiências nutricionais (vitaminas B6, cálcio, magnésio, triptofano etc.).
Adaptado de Burt VK et al. Premenstrual disphoric disorder in Women’s Mental Health. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997.
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dem persistir até a chegada do fluxo menstrual. Segundo 
Frank (1931), as pacientes ressentem-se em função de 
fadiga e irritabilidade, como se não coubessem em si, 
e apresentam desejo de aliviara sua tensão por meio 
de ações consideradas tolas ou doentias. O sofrimento 
pessoal dessas mulheres é intenso, sendo manifesta-
do em atitudes imprudentes, afoitas e, muitas vezes, 
repreensíveis. A consciência dessas alterações não se 
restringe à mulher, mas ao seu marido e familiares, que 
as consideram inabordáveis em suas atitudes e reações. 
Elas obtêm alívio completo das suas queixas físicas e 
mentais logo após a descida do fluxo.
Dalton e Green, na década de 1950, revisaram a 
nomenclatura da TPM e consideraram tal termo insu-
ficiente, sendo a tensão apenas um dentre os sintomas 
apresentados nesse transtorno, propondo a adoção do 
termo “síndrome pré-menstrual”. Também padecendo 
de sintomas pré-menstruais, Dalton relacionou a SPM 
principalmente à diminuição de progesterona durante 
a última quarta parte do ciclo menstrual (Green e 
Dalton, 1953).
A partir do reconhecimento da SPM como doença, 
surgiu uma série de questões éticas e legais relacionadas 
à responsabilidade penal e à discriminação das mulheres 
portadoras desse sofrimento. A SPM foi utilizada como 
atenuante para crimes violentos e acidentes, esteve 
envolvida em 50% das admissões de mulheres em urgên-
cias psiquiátricas e 70% das hospitalizações de mulheres 
deprimidas. Por outro lado, apesar do reconhecimento 
da SPM como doença, esta continua vista socialmente 
como motivo de chiste e depreciação feminina, com 
muitas das mulheres portadoras de sintomas severos 
queixando-se, com frustração e mágoa, da falta de sensi-
bilidade dos profissionais de saúde em avaliar a doença, 
bem como da falta de opções terapêuticas (Thys-Jacob, 
1998; Parry, 1999).
Para a psiquiatria, a doença é considerada recente. 
Em 1983, o Instituto Nacional de Saúde Mental America-
no (NIMH) promoveu um workshop em que se aprovou 
consensualmente sobre a necessidade de se documentar 
em diário 30% ou mais de mudança na severidade dos 
sintomas, comparando-se as fases folicular e lútea do 
ciclo menstrual, bem como a necessidade de se observar 
uma fase livre de sintomas em meados da fase folicular 
para diferenciar as síndromes pré-menstruais da exacer-
bação de outras condições também crônicas.
A entidade clínica síndrome de tensão pré-mens-
trual surgiu na 9a Classificação Internacional de Doen-
ças (CID-9), restrita ao capítulo destinado às doenças 
ginecológicas, e, em 1986, em um rascunho da CID-10, 
aparece codificada em F53, incluída no capítulo XIV de 
doenças do sistema geniturinário como “N94.3 Síndrome 
Pré-Menstrual”.
Em 1987, definiram-se características operacionais 
com propósitos de diagnóstico e pesquisa para o que 
denominaram transtorno disfórico da fase lútea tardia 
(TDFLT) na edição revisada do III Manual de Diagnósti-
co e Estatística (DSM-III-R), no qual a entidade aparece 
inclusa em “categorias propostas necessitando estudos 
adicionais”, devido à grande polêmica entre grupos 
feministas que se embatiam, considerando, de um lado, 
o avanço via reconhecimento de sofrimentos gêneros 
específicos e, por outra parte, o receio da classificação 
desse transtorno como doença servir para a discrimina-
ção feminina na sociedade, no trabalho e até nos seguros 
de saúde (American Psychiatric Association, 1987).
Em 1994, houve revisão e nova denominação 
pela Associação Psiquiátrica Americana, acrescida de 
critérios diagnósticos operacionais para o transtorno, 
que passou a ser nomeado transtorno disfórico pré-
menstrual (TDPM), considerado o padrão-ouro para 
pesquisa e adotado pelo Food and Drug Administration 
Neuropharmacology Advisory Comittee para regular as 
pesquisas e os tratamentos propostos (Apolinário, 2003; 
Endcott, 2000). O TDPM foi mantido em apêndice pela 
pressão dos mesmos grupos políticos e aparece citado 
entre os “transtornos depressivos não especificados 
em outra parte” do capítulo de transtornos do humor, 
sendo os critérios diagnósticos apresentados no apên-
dice do DSM-IV.
Apesar de aderirem aos métodos americanos de 
diagnóstico, diversos estudiosos têm criticado a arbitra-
riedade em quantificar em cinco ou mais sintomas car-
dinais o diagnóstico e advogam que a ocorrência de um 
ou mais sintomas principais, como irritabilidade e/ou 
humor depressivo, possa ser suficiente, desde que haja 
confirmação prospectiva por diários durante dois meses 
consecutivos e observação de prejuízo significativo na 
área social, profissional ou relacional. Essa variante 
não-ortodoxa do TDPM foi nomeada como disforia 
pré-menstrual (DPM) e já é utilizada em publicações e 
teses na Europa e no Canadá.
Epidemiologia
A SPM pode ser observada em diversas culturas, varian-
do apenas a freqüência de determinados sintomas. Um 
total de 75% a 95% de mulheres em idade reprodutiva 
com o ciclo menstrual regular apresentam algum tipo 
de sintoma pré-menstrual de intensidade leve, sem 
necessidade de intervenção médica ou psiquiátrica. 
Segundo Bernstein (1993), sua prevalência é estimada 
entre 10% e 20% a partir de estudos populacionais feitos 
entre mulheres de 18 a 45 anos de idade que procuram 
algum tipo de tratamento para seus sintomas. Já em Che-
nieux Jr. et al. (1994), Dickerson et al. (2003) e Endicott 
(2000) aproximadamente 3% a 11% de mulheres relatam 
que seus sintomas são graves a ponto de provocarem 
prejuízo importante ou mesmo incapacidade em suas 
atividades cotidianas.
O TDPM tem sido descrito desde a menarca até a 
menopausa. Muitas mulheres relatam aumento da seve-
ridade e da duração dos sintomas com a proximidade da 
menopausa (Halbreich et al., 2003). O início dos sinto-
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mas está descrito na metade da segunda década de vida, 
sendo que a demanda por tratamento geralmente ocorre 
na metade dos 30 anos. O impacto causado pelo TDPM 
talvez explique o apogeu de sintomas nessa faixa etária, 
visto que uma mulher que inicia com sintomas aos 26 
anos de idade, vai sofrer mais de 200 ciclos sintomáticos, 
ou seja, de 1.400 a 2.800 dias com prejuízo funcional e 
relacional (Steiner, 1997). O estresse crônico progressi-
vo ao longo da vida reprodutiva vai sendo acumulado a 
cada ciclo sintomático, com tais mulheres apresentando 
de 7 a 14 dias sintomáticos/mês, o equivalente a 1.680 
dias sintomáticos/década (Halbreich, 2003).
É impor tante relatar que as mulheres com 
TDPM se referem a um comprometimento na fase 
lútea semelhante ao observado em portadoras de epi-
sódio depressivo maior no que se refere a atividades 
familiares, sociais e ocupacionais (Apolinário, 2003). 
Mais de 300 sintomas pré-menstruais foram relatados 
pelas pacientes com SPM, sendo os mais estudados: 
irritabilidade, tensão, depressão, inchaço, mastalgia e 
dores de cabeça.
Observa-se uma considerável diversidade de 
resultados nas pesquisas epidemiológicas relativas à 
prevalência da SPM, apontando para o questionamento 
de diversos pesquisadores de uma subavaliação de 
uma grande proporção de mulheres sintomáticas na 
população geral apresentando estresse, prejuízo e 
impacto em suas vidas – semelhante a outras doenças 
psiquiátricas –, necessitando, portanto de diagnóstico 
e tratamento adequados. É relatado ainda que 12,6% de 
mulheres preenchem totalmente os critérios para TDPM 
por um ciclo menstrual e no seguinte têm menos sinto-
mas; porém, os que permanecem apresentam grande 
severidade (Chawla et al., 2002). Wittchen et al. (2002) 
encontraram também alta prevalência (35,3%) de mulhe-
res com quatro ou mais sintomas, que se aproximam, 
mas não alcançam, os quesitos do DSM-IV de cinco ou 
mais sintomas cardinais. Eles encontraram prevalência 
de 18,6% de subdiagnosticadas, que, apesar de não se 
enquadrarem nos critérios americanos, apresentaram 
risco bastante elevado para tentativas de suicídio (Chaue 
Chang, 1998, 1999; Cleckner-Smith et al., 1998; Freeman 
et al., 1996; Rivera-Tovar e Frank, 1990; Shye e Jaffe, 
1991; Wittchen et al., 2002).
Etiologia
Muitas teorias têm sido propostas, porém, sem conclu-
são definitiva, para que um único fator explique a rica 
sintomatologia e patofisiologia do TDPM. 
Assim como em outros transtornos do humor 
femininos, o papel dos hormônios sexuais tem impor-
tância central; entretanto, os estudos não confirmaram 
nenhuma correlação entre TDPM e excesso de estró-
geno, déficit de progesterona, abstinência de estrógeno 
ou mudanças nas taxas de estrógeno/progesterona. 
Estudos de tratamento sugerem que progesterona e 
progestágenos podem, na verdade, mais agravar do que 
melhorar os sintomas (Steiner, 1997).
O consenso atual sugere que a função ovariana 
normal – e não algum desequilíbrio hormonal – seja o 
desencadeador dos eventos bioquímicos relacionados ao 
TDPM no sistema nervoso central e em outros tecidos, 
encorajando investigações a respeito da neuromodula-
ção central pelos hormônios gonadais sobre os neuro-
transmissores e os sistemas circadianos que influenciam 
o humor, o comportamento e a cognição. A interação 
entre esses sistemas é multifatorial e complexa, sendo 
improvável que um fator etiológico simples e único 
explique os sintomas do TDPM. A ligação entre as fun-
ções dos hormônios ovarianos e os neurotransmissores 
aponta para o que parece ser uma cadeia de eventos que 
pode ser afetada pela alteração ou manipulação de vários 
links, tanto em nível central quanto periférico.
Estudos prévios mostram níveis séricos de an-
drógenos elevados em mulheres com irritabilidade e 
disforia pré-menstrual, estando o turn over de serotonina 
central associado a impulsividade e concentrações ele-
vadas de testosterona em agressores do sexo masculino 
(Frackiewcz e Shiovitz, 2001).
O modelo de possível ruptura na atividade dos re-
ceptores de neurotransmissão, devida à mudança aguda 
nos níveis dos esteróides gonadais, exerce particular 
atração em função do início agudo dos sintomas da 
TDPM, sugerindo uma etiologia diferente das doenças 
afetivas que ocorrem de maneira mais gradual. A res-
posta dos sintomas a tratamento utilizado somente na 
fase lútea ancora essa idéia de mudanças agudas com 
possibilidade de reversão também aguda. Um possível 
aumento agudo no tônus serotoninérgico, ou um desvio 
parcial na capacidade de ligação dos opióides endóge-
nos, pode ser resultante da queda rápida dos esteróides 
gonadais, típica da fase lútea.
Diversas evidências apontam a serotonina como 
um importante fator na etiopatogênese do TDPM. Estu-
dos têm demonstrado baixa significativa de serotonina 
total, em comparação com controles nos últimos dez 
dias do ciclo e a exacerbação de sintomas quando ocorre 
depleção de triptofano (Young et al, 1998). Captação 
alterada de serotonina plaquetária e diminuição no nú-
mero de sítios de ligação de imipramina em plaquetas de 
mulheres com alterações pré-menstruais severas desde 
o início da fase lútea, bem como alterações em vários 
testes de estímulos têm sido descritas.
Também a elevação da temperatura corporal duran-
te o ciclo menstrual, o adiantamento de fase no sistema 
de produção de melatonina e a anormalidades no sistema 
norepinefrinérgico são relatados na literatura, mas, em 
geral, as mulheres com TDPM não manifestam alterações 
consistentes de disfunção no eixo hipotálamo-pituitário-
adrenal nem na tireóide (Praschak-Rieder et al., 2001). 
Pouco se sabe sobre a influência de outros neurotrans-
missores – como a dopamina – na origem dos sintomas 
pré-menstruais, um desafio aos pesquisadores.
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Causas ambientais podem também estar relacio-
nadas à TPM. Entre elas, ressalta-se o papel da dieta. 
Alguns alimentos parecem ter importante implicação no 
desenvolvimento dos sintomas, como chocolate, cafeína, 
sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e 
de magnésio são consideradas. Porém, até o momento, 
o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento 
não foi confirmado (Halbreich, 2003). Os fatores sociais 
parecem exercer influência maior no agravamento de 
sintomas, não havendo estudos consistentes correlacio-
nando-os etiologicamente ao TDPM.
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Revisão de Literatura
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A oncopsiquiatria no câncer de 
mama – considerações a respeito de 
questões do feminino
FÁBIO SCARAMBONI CANTINELLI¹
RENATA SCIORILLI CAMACHO¹
OREN SMALETZ2
BÁRBARA KARINA GONSALES3
ÉRIKA BRAGUITTONI3
JOEL RENNÓ JR.4
Resumo
Os autores revisaram amplamente a literatura em relação aos fatores psiquiátricos envolvendo 
o câncer de mama. Dentro da linha de raciocínio mestra dos tratamentos cirúrgico e oncológico 
dessas pacientes, ressalta-se seu impacto sobre a saúde mental. Aspectos como possibilidades 
cirúrgicas, imagem corporal e impacto sobre auto-estima e sexualidade, tratamentos sistêmicos 
e conseqüências físicas, tais como fadiga, náuseas e vômitos, foram discutidos. As diferenças 
entre os grupos etários submetidos ao tratamento também foram relevadas, separando-se suas 
questões. Tópicos sobre a qualidade de vida sempre foram ressaltados. Questões sobre inter-
venções farmacológicas e psicoterapêuticas foram igualmente levantadas, incluindo medicina 
alternativa.
Palavras-chave: Câncer de mama, psiquiatria, qualidade de vida, tratamento, revisão.
Abstract
The authors performed a broad literature review about psychiatric factors in breast cancer. 
Inside the master reasoning of the surgical and oncological treatments, an emphasis was made 
on heir impact over the mental health. Aspects like surgical possibilities and body image and 
its impact over the self-estime and sexuality and systemic treatments and their physical conse-
quences, like fatigue, nausea and vomiting were discussed. The differences between the aged 
groups treated also were considered, separating their issues. Topics about Quality of Life was 
always considered. Questions about pharmacological and psychotherapeutical approach were 
considered too, including alternative medicine.
Key-words: Breast cancer, psychiatry, quality of life, treatment, review.
The onco-psychiatry in breast cancer – considerations about the female matter
1 Médico psiquiatra. Colaborador do Projeto de Atenção à Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher) do 
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo (IPq-HC-FMUSP).
2 Médico oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.
3 Psicóloga clínica. Colaboradora do Pró-Mulher do IPq-HC-FMUSP.
4 Médico psiquiatra. Coordenador do Pró-Mulher do IPq-HC-FMUSP.
Endereço para correspondência: Rua Bastos Pereira, 58, Vila Nova Conceição – 04507-010 – São Paulo, SP. 
Fone: (11) 3885-3036. E-mail: cantinelli@apm.org.br
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006 
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Introdução
A oncopsiquiatria é uma área de interesse especial 
dentro da psiquiatria que vem, ao longo dos últimos 
anos, ganhando força e acumulando conhecimentos 
científicos. Visando ao enfoque sobre as demandas 
psíquicas do paciente com câncer, promove, de maneira 
geral, o fortalecimento do indivíduo na guerra contra a 
doença. Assim, a oncopsiquiatria busca entender cada 
indivíduo dentro do contexto de mudanças que o cân-
cer acarreta. Sabendo que o câncer não é uma doença 
única, mas um conjunto grande de patologias diversas, 
cada tipo de câncer pode trazer demandas específicas 
aos indivíduos. Dessa maneira, as neoplasias mamárias 
têm sua demanda sobre as mulheres.
A mama é a metonímia do feminino, e, dentro 
de uma espiral de complexidade, o seu acometimento 
expõe as pacientes a uma série de questões: o seu posi-
cionamento como mulher, atraente e feminina, ou a mãe 
que amamenta. Portanto, entender a oncopsiquiatria 
das neoplasias mamárias é uma maneira de entender o 
universo feminino.
O National Cancer Policy Board dos Estados Unidos 
(2004) cita algumas dessas questões: medo da recorrên-
cia, sintomas físicos como fadiga, problemas de sono ou 
dor, alterações da imagem corporal, disfunção sexual, 
ansiedades relacionadas ao tratamento, pensamentos 
intrusivos a respeito da doença-ansiedade persistente, 
relações maritais, sentimentos de vulnerabilidade e ela-
borações existenciais, incluída a questão da morte.
O objeto desta revisão é levantar algumas dessas 
questões relacionadas ao cuidado-tratamento dessas 
mulheres.
Epidemiologia do câncer de mama
Primeiro câncer em incidência entre as mulheres em 
termos mundiais – que apresentam chance em torno 
de 12,5% de desenvolvê-lo ao longo da vida – e segundo 
quanto à mortalidade, perdendo apenas para o câncer de 
pulmão, no Brasil, representa a primeira causa de morte 
por câncer entre as mulheres, segundo Mendonça et al. 
(2004). Segundo a Estimativa INCA para 2005 (INCA, 
2004), o número de casos novos de câncer de mama 
esperados para o Brasil em 2005 foi de 49.470, com o 
risco estimado de 53 casos a cada 100 mil mulheres. 
Com base nas informações disponíveis dos Registros 
Hospitalares do Instituto Nacional do Câncer (INCA), 
no período 2000/2001, 50% dos tumores de mama foram 
diagnosticados nos estádios III e IV.
Possíveis relações de quadros psiquiátricos 
com câncer de mama
Os estudos epidemiológicos também apontam o câncer 
de mama como uma patologia de incidência aumentada 
em mulheres em idade de ciclo reprodutivo, o que indica 
o envolvimento dos hormônios reprodutivos femininos 
na etiologia. Dumitrescu e Cotarla (2005), em ampla 
revisão dos fatores de risco relacionados ao câncer 
de mama, apontam a raridade desse diagnóstico antes 
dos 25 anos de idade. Este é um fator de risco, pois a 
incidência aumenta com ele. De maneira geral, o câncer 
de mama é resultado da interação bastante complexa de 
uma gama enorme de fatores. Ainda, essa é também a 
faixa de maior incidência de transtornos psiquiátricos, 
em especial, os quadros depressivos.
Embora os fatores de risco não coincidam, o diag-
nóstico de câncer geralmente representa uma sobre-
carga emocional e, portanto, diagnóstico de eixo IV do 
DSM-IV, podendo desencadear reações de ajustamento 
ou mesmo ser o gatilho de quadros afetivos (principal-
mente a depressão), ansiedade ou até mesmo psicoses. 
Os transtornos psiquiátricos também representam uma 
interação complexa de fatores, entre eles, a estrutura 
de personalidade e a capacidade de enfrentamento de 
problemas.
De maneira inversa, um quadro psiquiátrico, isto 
é, o alcoolismo, é um fator de risco bem confirmado 
para câncer de mama, segundo os mesmos autores. 
Esse risco é dose-dependente em consumos acima de 
60 g por dia, e para cada 10 g de incremento de dose por 
dia, o risco pode aumentar em 9%. Entre os mecanismos 
possíveis, o álcool teria ação indireta por meio de seu 
primeiro metabólito, o acetaldeído, bem conhecido 
carcinogênico e mutagênico; o aumento dos níveis de 
estrogênios em mulheres alcoólatras pré-menopausadas 
também é citado.Mais ainda, o álcool pode levar à deterioração no 
sistema imune e depleção de certos nutrientes que es-
tariam na linha de frente do combate à carcinogênese. 
Wrensch et al. (2003) fizeram um estudo epidemiológico 
dos fatores de risco associados ao câncer de mama em 
Marin County, Estados Unidos, e encontraram maior 
incidência de câncer de mama associado ao maior con-
sumo de álcool.
A relação de outras comorbidades psiquiátricas 
como fator para câncer ainda é especulativa, mas a cro-
nificação de determinados quadros deterioraria a função 
imune e a vigilância em relação a células cancerosas. 
Kiecolt-Glaser et al. (2002) revisaram a modulação psi-
cológica do sistema imune e relataram que síndromes 
depressivas aumentam os níveis de citocinas pró-in-
flamatórias – em especial a interleucina (IL)-6, o que 
responderia pelos altos níveis de comorbidades clínicas 
associadas a esses quadros. Também ocorre a diminui-
ção da atividade NK e de contagens de células T.
Em quadros do espectro ansioso, também estabe-
lece-se a relação. No transtorno de ansiedade generali-
zada (TAG), ocorre diminuição da expressão linfocítica 
do receptor para IL-2. Em pacientes com transtorno do 
estresse pós-traumático (PTSD, em inglês), ocorre dimi-
nuição da atividade lítica das células NK. Outro aspecto 
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interessante do estudo cita que determinados estilos de 
personalidade, tais como negação, repressão, evitação e 
dificuldades em externar emoções ou conteúdos inter-
nos, cursam com função imune menos ativa.
Tratamentos do câncer de mama
Tratamento do tumor primário
CIRURGIA
A cirurgia para o câncer de mama requer a excisão de 
qualquer tumor invasivo com margens negativas. O 
tumor deve ser excisado “em bloco”, com alguns centí-
metros de tecido normal. No final do século XIX, William 
Halsted desenvolveu a técnica de mastectomia radical 
que revolucionou a mastologia. Por volta dos anos 1870, 
somente 4% das mulheres sobreviviam três anos após 
uma cirurgia de câncer de mama. Com a técnica de 
Halsted, na qual a mama inteira era retirada, além de 
músculos da parede torácica e dos linfonodos axilares 
(Halsted, 1898), o número de mulheres que sobreviviam 
três anos sem metástases passou para 46,5%.
A técnica de Halsted predominou por mais de 
meio século e passou por algumas modificações, mas 
somente nos últimos 20 anos houve um outro grande 
impacto: para várias mulheres com tumores iniciais, a 
mastectomia pôde ser evitada, e uma cirurgia conser-
vadora, como a lumpectomia, seguida por radioterapia 
e tratamento sistêmico, com resultados de sobrevida 
similares, segundo Veronesi et al (1981; 2002).
Hoje, a minoria das mulheres é submetida à mas-
tectomia. As indicações são para aquelas com dois ou 
mais focos de tumores primários em áreas diferentes da 
mama, microcalcificações com aspecto maligno e difuso, 
radioterapia prévia para a mama (impossibilita mais 
radioterapia após a cirurgia conservadora), margens 
positivas persistentes após três ou mais tentativas de 
remoção do tumor primário, doença do colágeno ativa 
(como escleroderma e lúpus eritematoso sistêmico) e 
tumor grande em uma mama pequena.
Uma das complicações da cirurgia é o desenvolvi-
mento de linfedema no membro superior após a dissec-
ção de linfonodos axilares. Além de a paciente sentir-se 
mutilada pela cirurgia, o linfedema causa alterações im-
portantes não só físicas como funcionais. Recomenda-se 
que, após a dissecção de linfonodos axilares, não sejam 
feitos movimentos bruscos com o membro superior, 
se evitem infecções nesse membro, não se permita a 
colocação de agulhas etc. Recentemente, a técnica do 
linfonodo sentinela possibilitou a diminuição do número 
de pacientes com essa complicação.
RADIOTERAPIA
Indicada como tratamento complementar para pacien-
tes submetidas a tratamento cirúrgico conservador 
da mama, para diminuir a recidiva ipsilateral. Existe 
também uma indicação formal desse tratamento como 
adjuvante para as pacientes com tumores de mama que 
se submeteram à mastectomia e que têm alta chance de 
recidiva locorregional, principalmente naquelas pacien-
tes com alguns linfonodos axilares acometidos, segundo 
Overgaard et al. (1997).
Tratamento sistêmico
O tratamento sistêmico para o câncer de mama inicial 
é realizado para diminuir a chance da maior ameaça 
do tumor de mama: a recidiva a distância, ou seja, 
metástases. Assim como a cirurgia e a radioterapia 
encarregam-se do controle da doença locorregional, o 
tratamento sistêmico é utilizado para atacar eventuais 
células microscópicas responsáveis pelas metástases 
nas pacientes recidivantes. O tratamento sistêmico, 
que pode melhorar a chance de cura por volta de 30%, 
é dividido em três componentes: hormonoterapia, qui-
mioterapia e imunoterapia.
HORMONOTERAPIA
É um dos tratamentos sistêmicos adjuvantes mais 
eficazes no tumor de mama, mas é eficaz somente nas 
pacientes que têm tumores que expressam os receptores 
hormonais de estrógeno e/ou progesterona (Early Bre-
ast Trialists’ Collaborative Group, 1998a). O benefício é 
a redução absoluta da mortalidade em mais de 10%. Os 
principais efeitos colaterais são os relacionados com a 
menopausa. O tamoxifeno é um modulador seletivo do 
receptor de estrógeno e pode causar ondas de calor, 
tromboembolismo, tumores de endométrio, mas, ao 
mesmo tempo, possui certa proteção contra a osteopo-
rose e a arteriosclerose.
Mais recentemente, uma nova classe de hormô-
nios foi desenvolvida – os inibidores de aromatase –, 
que diminuem a produção de estrógeno pela conversão 
periférica da testosterona. Remédios dessa classe (como 
anastrosole, letrosole e examestano) têm perfil um pou-
co diferente do tamoxifeno: não poupam as pacientes da 
osteoporose e tampouco da arteriosclerose.
A secura vaginal é um importante efeito colateral 
da hormonoterapia em geral, o que prejudica a atividade 
sexual. A ooforectomia ou o uso de análogos de gona-
dotrofinas pode ser indicado em pacientes pré-meno-
pausadas com tumores receptores hormonais positivos, 
levando à menopausa precoce.
QUIMIOTERAPIA
O impacto na redução da recidiva e no ganho de so-
brevida existe, mas de maneira mais modesta que na 
hormonoterapia. É mais indicada para pacientes com 
alta chance de recidiva, seja pelo tamanho do tumor ou 
pelo número de linfonodos acometidos, e, principalmen-
te, nas pacientes com receptores hormonais negativos 
(Early Breast Trialists’ Collaborative Group, 1998b). 
Nem todos os esquemas de poliquimioterapia causam 
náuseas ou vômitos e alopecia. Os esquemas com an-
tracíclicos (doxorrubicina ou epirrubicina) são aqueles 
com maior potencial de emese, além de alopecia; os 
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taxanos – drogas recentemente utilizadas na adjuvância 
– também causam alopecia.
IMUNOTERAPIA
Cerca de 20% a 25% dos tumores de mama hiperexpres-
sam uma proteína transmebrana, o Her2-neu, ou fator de 
crescimento epitelial. Essa proteína mostrou ser um fator 
prognóstico para pacientes com câncer de mama tratadas 
com quimioterapia. Ao mesmo tempo, desenvolveu-se 
um anticorpo anti-Her2-neu – a herceptina ou trastuzuma-
be –, que, além de mostrar o seu benefício em pacientes 
com tumores metastáticos que hiperexpressem essa 
proteína, também pode reduzir a recidiva de pacientes 
tratadas com esse anticorpo por um ano após a cirurgia 
(Romond et al., 2005; Piccart-Gebhart et al., 2005).
O diagnóstico de transtornos mentais em 
mulheres com câncer de mama
Avaliar a paciente diagnosticada e submetidaa tratamen-
to por câncer de mama é questão importante e, muitas 
vezes, tarefa a cargo do oncologista, do cirurgião, da 
enfermeira ou dos demais membros da equipe multi-
disciplinar, já que raramente o psiquiatra ou o psicólogo 
entram em cena no início da abordagem.
Uma questão que pode preocupar essa equipe 
multidisciplinar é a dificuldade em reconhecerem qua-
dros psiquiátricos. Em geral, percebe-se a ocorrência 
de determinadas alterações psicopatológicas relacio-
nadas à ansiedade e à depressão, mas raramente um 
diagnóstico amplo ou formal é feito. Payne et al. (1999) 
apontaram essa dificuldade dos oncologistas em fazer 
tal reconhecimento. Assim, realizaram um estudo ava-
liando a utilidade de três instrumentos de auto-avaliação 
na identificação dessas síndromes psiquiátricas: HADS 
(Escala Hospitalar para Depressão e Ansiedade, em 
inglês), BSI (Inventário Curto de Sintomas, em inglês) 
e VAS (Escala Visual e Análoga, em inglês). Os autores 
apontam maior utilidade da HADS.
A incidência dos quadros mentais pode variar 
conforme a fase do tratamento. Burguess et al. (2005) 
fizeram um estudo observacional de coorte enfocando 
a ocorrência de depressão e ansiedade em mulheres em 
fase inicial de câncer de mama. A prevalência no primei-
ro ano da doença é cerca de duas vezes a da população 
feminina geral. Com a remissão do quadro, os níveis 
igualam-se aos da população geral, mas na recorrência 
do câncer, pode haver um suave aumento nesses níveis. 
Os fatores de risco para depressão e ansiedade parecem 
estar mais relacionados à paciente do que à doença ou 
ao tratamento. Esses fatores são aqueles associados à 
depressão e à ansiedade na população geral, isto é, idade 
jovem, problemas psicológicos prévios e dificuldades no 
suporte social. A quimioterapia adjuvante pode aumentar 
o risco para depressão e ansiedade durante, mas não 
após, o tratamento. Esse risco não parece ser afetado 
por fatores clínicos como prognóstico, tipo de cirurgia 
ou radioterapia adjuvante.
Em um estudo cruzado seccional e multinstitucio-
nal, Kadan-Lottick et al. (2005) buscaram estabelecer 
a prevalência de diagnósticos psiquiátricos em pacien-
tes com doença avançada (metastática) em serviços 
oncológicos (também enfocando outros tumores). 
De maneira geral, encontraram 12% de pacientes 
com critério para algum distúrbio psiquiátrico; 28% 
já haviam acessado algum serviço de saúde mental; 
17% mantinham conversas com algum profissional de 
saúde mental e 90% desejavam receber tratamento para 
questões emocionais.
Kornblith e Ligibel (2003) abordaram o funciona-
mento psicossocial e sexual em sobreviventes de câncer 
de mama. Enfocando o ajustamento psicossocial, rele-
vando as questões que vão do desconforto psicológico 
aos diagnósticos psiquiátricos mais formais, levantaram 
tópicos como dúvidas a respeito da cirurgia, medo da 
recorrência, depressão relacionada a ter tido o câncer 
de mama, sentir-se desconfortável em suas próprias 
roupas, sentir-se sexualmente não atraente, náuseas e 
vômitos, inchaço nos membros superiores (pós-linfade-
nectomia axilar), desfiguração, medo da morte, medo 
de abandono por familiares e amigos. Nos quadros de 
ansiedade diagnosticados, a PTSD ocupa a faixa de 4% 
a 24%, quando a prevalência geral varia de 0,5% a 1,3% 
ou de 15% a 16% quando associada a traumas. Assim, 
pacientes que se mantêm hiperalertas, vigilantes ou 
em guarda, evocando freqüentemente lembranças ou 
visões do hospital, certos cheiros, até mesmo comidas, 
vivenciadas dentro de um contexto hospitalar devem ser 
relevados. Em relação ao medo da recorrência, existem 
dados significativos de que mulheres submetidas a trata-
mentos mais agressivos (cirurgia + quimioterapia neo ou 
adjuvante) têm menos medo da recorrência em relação 
àquelas com tratamentos mais conservadores.
Okamura et al. (2005) examinaram a prevalência 
e os fatores associados com distúrbios psiquiátricos e 
o impacto sobre a qualidade de vida em pacientes com 
primeira recorrência de câncer de mama. A taxa de pre-
valência de quadros psiquiátricos foi em torno de 22%, 
comparáveis às taxas de 14% a 38% para transtornos psi-
quiátricos em fase precoce do tratamento encontradas 
na literatura, e menores que as taxas para transtornos 
psiquiátricos em câncer recorrente (geralmente, em 
torno dos 42%). Os diagnósticos encontrados foram de 
episódio depressivo (2%), PTSD (2%), outros transtornos 
de ansiedade (18%).
Fatores significativos encontrados foram antece-
dentes de transtorno depressivo, principalmente quem 
manifestou quadro na fase inicial do tratamento, o que 
pressupõe que essas pacientes devam ter seguimento 
psiquiátrico ao longo de todo o tratamento, em especial 
quando associado à falta de esperança e à ajuda. Além 
disso, o intervalo menor que 24 meses entre o ataque 
da doença e a recorrência do câncer pressupõe risco 
maior, embora os autores ressalvem o tamanho de sua 
amostra para essa conclusão.
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Um fator interessantemente apontado é o regime 
quimioterápico CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina e 5-
fluorouracil), tido como indutor de maiores dificuldades 
para se manter o trabalho e a vida social. A perda da 
qualidade de vida (QV) esteve associada a baixos índi-
ces nos quesitos “funcionamento emocional”, “imagem 
corporal” e “perspectiva de futuro” e alto índice na escala 
de sintomas, como perda de apetite, diarréia, fadiga e 
náusea e vômitos.
Tratamento cirúrgico e impacto sobre 
a saúde mental
Schover (1994) levantou a questão dos tratamentos 
conservadores serem mais protetores, do ponto de vista 
psicológico, para a mulher com câncer de mama. Uma 
decisão favorável para essa modalidade de tratamento – a 
lumpectomia – pode ter repercussão imediata na saúde 
mental da mulher pela questão da “imagem corporal”, 
um termo que, segundo Engel et al. (2004), é falho em 
descrever a complexidade da experiência psicossocial 
em perder uma mama.
Esses autores conduziram um estudo comparando 
a QV entre o tratamento conservador e a mastectomia 
total. O tratamento conservador está claramente associa-
do com melhor QV; na mastectomia total, as mulheres 
sentiam-se menos atraentes, não gostavam de sua apa-
rência geral, não se sentiam inteiras, estavam infelizes 
com a cicatriz, tinham limitações no trabalho, no lazer 
e em outras atividades do dia-a-dia, ficavam inseguras 
e chegavam a evitar o contato com outras pacientes. 
Mesmo em mulheres com mais de 70 anos de idade, 
havia a perda na QV por não se sentirem mais “inteiras” 
e propensas às suas atividades habituais.
Outra decisão que pode ter impacto psicossocial é 
aquela pela mastectomia bilateral preventiva (MBP) ou 
não. Hatcher et al. (2001) discutiram esse procedimento 
do ponto de vista do impacto sobre a saúde mental (sem 
considerar méritos clínicos oncológicos). Avaliaram 
que o procedimento determinava a diminuição de 
níveis de ansiedade e depressão no pós-seguimento 
e não oferecia impacto sobre a imagem corporal ou o 
funcionamento sexual. As mulheres que geralmente 
optam por esse procedimento têm uma percepção alta e 
com freqüência não acurada do risco de desenvolverem 
câncer na mama contralateral. Em verdade, na decisão 
ou não desse procedimento deve pesar uma série de 
outros fatores.
A partir desses fatos, seria fácil concluir que a 
reconstrução ou plástica mamária tem impacto posi-
tivo sobre a saúde mental e a QV, e que quanto mais 
precocemente for realizada, maior será tal impacto. 
Esse é um fato que goza de razoável consenso entre 
equipes multidisciplinares envolvidas no tratamento de 
câncer de mama. No entanto, é notável no levantamento 
bibliográfico para este artigo a relativa falta