Psicologia baseada em evidências

Prévia do material em texto

Diagn Tratamento. 2011;16(2):49.
Editorial
Psicologia baseada em evidências
Tamara MelnikI, Iraní Tomiatto de OliveiraII, Álvaro Nagib AtallahIII 
A prática clínica baseada em evidências tornou-se a mais im-
portante estratégia científi ca de esclarecimentos em todas as es-
pecialidades envolvidas na promoção e nos cuidados de saúde. 
Frente a essa demanda, a Associação Americana de Psicologia 
(American Psychological Association, APA)1 divulgou em 2005 
a Força-Tarefa Presidencial intitulada: Prática Clínica Baseada em 
Evidências na Psicologia, que ressaltou a importância das evidên-
cias científi cas na prática psicológica juntamente com a experiên-
cia clínica, preferências e características individuais dos pacientes.
A APA apontou a urgência da adoção de evidências científi -
cas na Psicologia: “Se não assumirmos essa tarefa, o desafi o não 
vai desaparecer magicamente. Ao contrário, alguém não habi-
litado vai ditar quais tratamentos são aceitáveis e quais tipos de 
estudo são adequados. A importância dessa questão ultrapassa 
os consultórios e envolve políticas de saúde mental. E, por fi m, 
a adoção de práticas baseadas em evidências tem implicações in-
questionáveis para o futuro da psicoterapia” (nossa tradução).1 
A busca de evidências científi cas que sustentem a prática psi-
coterapêutica também envolve objetivos ligados à prevenção, 
uma vez que o tratamento precoce pode, muitas vezes, evitar ou 
diminuir o sofrimento psíquico decorrente do prolongamento 
ou do agravamento dos distúrbios psíquicos.
Psicologia baseada em evidências: provas científi cas da efeti-
vidade da psicoterapia2 é uma obra pioneira, escrita por várias 
mãos, e, indubitavelmente, pelos maiores especialistas na área 
da saúde mental do Brasil. Tivemos o privilégio de contar com 
a colaboração de pesquisadores, clínicos e educadores, sendo 
essa diversidade força motriz para o enriquecimento da obra. O 
texto coloca à disposição do profi ssional de saúde informação 
científi ca de alta qualidade metodológica já avaliada (revisões 
sistemáticas publicadas na Colaboração Cochrane) e fornece, 
de modo sucinto, um panorama das evidências atuais acerca 
da efetividade da psicoterapia no tratamento dos transtornos 
psiquiátricos. Cada capítulo apresenta uma revisão sistemática 
publicada na Cochrane Library sobre a efetividade da psicote-
rapia no tratamento dos transtornos mentais, comentada por 
um ou mais especialistas na área. A obra discute ainda ques-
tões relacionadas à prevenção desses transtornos, abordando 
revisões sistemáticas de estudos sobre programas preventivos de 
diferentes níveis. Nessa mesma direção, inclui capítulos sobre 
pesquisas realizadas com crianças e adolescentes, dedicadas a 
identifi car fatores de risco e formas de evitá-los e a identifi car 
fatores de proteção e formas de promovê-los. 
Os estudos e pesquisas na área da saúde mental envolvendo 
crianças e adolescentes são, sabidamente, em número bastan-
te restrito, apesar do reconhecimento de sua importância pe-
los profi ssionais da área. Esse livro busca também incentivar a 
evolução e ampliação desses conhecimentos e aponta sugestões 
para novos estudos.
Essa obra pode ser utilizada por profi ssionais de saúde como 
fonte de referência na tomada de decisão sobre cuidados com 
o paciente e na elaboração de protocolos de pesquisa, abrin-
do um leque de temas para a pesquisa científi ca avaliado pelos 
pesquisadores da área e pela sociedade. Trata-se de um texto 
inédito que traz contribuição valiosa na apresentação dos resul-
tados de pesquisa em psicoterapia e na avaliação das evidências 
disponíveis. Seu formato objetivo e didático facilita o acesso às 
informações.
REFERÊNCIAS
1. Norcross JC, Beutler LE, Levant RF. Evidence-based practices in mental 
health: debate and dialogue on the fundamental questions. Washington: 
American Psychological Association; 2005.
2. Melnik T, Atallah AN. Psicologia baseada em evidências: provas científi cas da 
efetividade da psicoterapia. São Paulo: Santos; 2011. 
 I Doutora em Neurociências e Comportamento pela Universidade de São Paulo. Pesquisadora e professora de pós-graduação da Disciplina de Medicina Baseada em Evidências e Medicina de Urgência e Centro Cochrane 
do Brasil.
 II Doutora em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e professora adjunta e coordenadora do Curso de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
 III Médico. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane 
do Brasil e Diretor Científi co da Associação Paulista de Medicina (APM).
RDTv16n2.indb 49 31.05.11 18:04:21
Diagn Tratamento. 2011;16(2):50-1.
Editorial
O ensino médico além da graduação: 
ligas acadêmicas
Paulo Manuel Pêgo-FernandesI, Alessandro Wasum MarianiII
Dando sequência à série discutindo as atividades de extensão 
e sua importância na formação médica atual, abordaremos as 
ligas acadêmicas de medicina. Apesar de existirem formatações 
distintas para essas entidades, podemos defi ni-las como organi-
zações estudantis sem fi ns lucrativos que criam para seus mem-
bros oportunidades de atividades didáticas, científi cas, culturais 
e sociais, abrangendo sempre uma determinada área da saúde, 
visando seu aprendizado e desenvolvimento, sendo gerida pelos 
próprios estudantes, mas com orientação de docentes.1 
Existe controvérsia se esse tipo de atividade pode colaborar 
ou prejudicar o ensino no período da graduação; isso porque 
muitos alunos acabam por deixar de lado atividades próprias 
do curso médico para se dedicarem às atividades da liga acadê-
mica. Outro aspecto apontado como negativo reside no fato de 
alguns alunos tomarem essas atividades como uma chance para 
“especialização precoce”, dedicando-se excessivamente a algu-
ma área, por exemplo, cirurgia plástica ou reumatologia, não se 
interessando devidamente por outras áreas tão importantes na 
formação geral.2
Entretanto, os pontos positivos que podem ser apontados em 
relação às atividades das ligas acadêmicas parecem ser prepon-
derantes. As ligas representam uma chance a mais para o apren-
dizado, que acaba por ocorrer de uma forma mais dinâmica, já 
que as atividades são desenvolvidas pelos próprios alunos. Po-
dem ser realizadas atividades teóricas, como aulas, seminários, 
discussões de textos, apresentações de casos clínicos; ou práti-
cas, por exemplo, atendimento a pacientes, desenvolvimento 
de projetos científi cos, acompanhamento de cirurgias, treina-
mento de técnicas como intubação orotraqueal, confecção de 
curativos e assim por diante. Parece claro que a convivência e 
a prática com o dia a dia de uma área acabam por interferir na 
escolha da especialidade;3 o importante é não permitir que isso 
interfi ra no aprendizado básico da graduação.4
O estatuto de uma liga acadêmica deve prever quais são seus 
objetivos, as obrigações dos membros, a formação da diretoria 
e descrever suas atividades.5 Deve também defi nir seus partici-
pantes, especifi cando quais são os acadêmicos (de que cursos, 
anos e instituições) que podem fazer parte e quantas vagas es-
tão disponíveis. As mais procuradas necessitam de seleção, na 
maioria das vezes representada por avaliação escrita, porque 
para estas, frequentemente, o número de interessados supera 
o número de vagas oferecidas. Atualmente, devido ao caráter 
multiprofi ssional do atendimento à saúde, é comum que uma 
liga acadêmica agregue alunos de diferentes cursos, por exem-
plo, medicina, enfermagem, fi sioterapia, nutrição, fonoaudio-
logia e terapia ocupacional. 
A primeira liga acadêmica formada no Brasil foi a Liga de 
Combate à Sífi lis, iniciada em 1920, sendo ligada à Faculdade 
de Medicina da Universidade de São Paulo e permanecendo em 
plena atividade até hoje. Isso demonstra claramente a longevi-
dade que essas instituições podem alcançar.6
O custo de manutençãoe desenvolvimento de uma liga 
pode variar muito, dependendo principalmente de suas ativida-
des; quanto mais atividades práticas, mais dinheiro ela necessita 
captar. Suas principais fontes de fomento são atividades pagas 
promovidas pela liga, como, por exemplo, congressos e cursos, 
patrocínio de empresas, fomento da faculdade, entre outros. 
Algumas ligas chegam a possuir registro em cartório, denotan-
do o grau de complexidade que essas iniciativas acadêmicas aca-
bam atingindo.
Algumas faculdades, por possuírem um número expressivo 
de ligas acadêmicas, já trabalham com regras bem estabelecidas 
para nortear sua criação, desenvolvimento e atividades. Toda-
via, na maioria das universidades, sua criação depende somente 
da motivação dos alunos. Isso talvez seja a maior virtude des-
sas entidades: permitir que os alunos desenvolvam por vontade 
própria uma associação voltada para o aprendizado.
As aulas e conteúdos ministrados nas atividades das ligas 
acadêmicas não devem ser encarados como corretivos para as 
eventuais falhas do currículo formal, devendo sim servir de 
ponto de partida para a constante rediscussão e readequação do 
currículo devido à necessidade de atualização.7
As iniciativas em termos de pesquisa são certamente o ponto 
de menor controvérsia, pois seu impacto positivo na forma-
 I Professor livre-docente e associado, Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
 II Médico, pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
RDTv16n2.indb 50 31.05.11 18:04:21
Diagn Tratamento. 2011;16(2):50-1.
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes |Alessandro Wasum Mariani 51
ção é claro.8 Apesar de ainda não possuirmos uma mensuração 
adequada do quanto as ligas acadêmicas conseguem gerar de 
produção científi ca, fi ca claro que um número cada vez mais 
expressivo de alunos desenvolve projetos de iniciação científi ca 
dentro do ambiente das ligas acadêmicas.
Outras atividades que nem sempre são adequadamente ex-
ploradas são as relacionadas com a promoção da saúde. Ativida-
des educativas para orientação da população, participação em 
programas comunitários, desenvolvimento de campanhas de 
saúde são algumas das mais importantes atividades sociais que 
estão ao alcance de uma liga acadêmica de medicina.
É inegável a expansão no número de ligas acadêmicas em 
todo o Brasil. O desenvolvimento, nos últimos anos, foi tão 
expressivo que propiciou a criação de organizações regionais 
estaduais e até nacionais, como o Comitê das Ligas Acadêmi-
cas da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, o Comitê 
Brasileiro das Ligas do Trauma, a Sociedade Brasileira das Ligas 
Acadêmicas de Clínica Médica, entre outras. Todavia, o maior 
marco, certamente, foi a criação, em setembro de 2006, duran-
te o 8o Congresso Brasileiro de Clínica Médica, da Associação 
Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina (Ablam), que con-
tou com o apoio de diversas entidades médicas.9
Importante lembrar que uma liga acadêmica de medicina 
não deve ser encarada como teste vocacional para futura es-
pecialização, muito menos representar uma especialização pre-
coce, nem como algo para suprir eventuais falhas do currículo 
da graduação, isso para que sua característica de complemen-
taridade não seja perdida. Sendo assim, uma liga acadêmica 
representa uma oportunidade singular para o desenvolvimen-
to de atividades extracurriculares, direcionadas para educação 
médica, pesquisa científi ca e promoção da saúde, que quando 
corretamente direcionada colabora positivamente na formação 
de seus participantes.
REFERÊNCIAS
1. Neves FBCS, Vieira PS, Cravo EA, et al. Inquérito nacional sobre as ligas 
acadêmicas de Medicina Intensiva [Survey on Brazilian Critical Care Medicine 
undergraduate study groups]. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(1):43-8.
2. Guimarães-Fernandes F, Hortêncio LOS, Unterpertinger FV, et al. Liga de 
Cirurgia Cardiotorácica da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo. In: Pêgo-Fernandes PM, Samano MN, Jatene FB, editores. Manual de 
Cirurgia Torácica Básica. 1a ed. Barueri: Manole; 2010. p 118-22.
3. Gott VL, Patel ND, Yang SC, Baumgartner WA. Attracting outstanding 
students (premedical and medical) to a career in cardiothoracic surgery. Ann 
Thorac Surg. 2006;82(1):1-3.
4. Peres CM, Andrade AS, Garcia SB. Atividades extracurriculares: multiplicidade 
e diferenciação necessárias ao currículo [Extracurricular activities: 
multiplicity and differentiation required for the curriculum]. Rev Bras Educ 
Med. 2007;31(3):203-11.
5. Kara José AC, Passos LB, Kara José FC, Kara José N. Ensino extracurricular 
em Oftalmologia: grupos de estudos/ligas de alunos de graduação 
[Extracurricular teaching in Ophthalmology: undergraduate study groups]. 
Rev Bras Educ Med. 2007;31(2):166-72.
6. Liga de Combate à Sífi lis e a Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis. 
História da liga (1920-1995). Disponível em: http://www.fm.usp.br/
ligadasifi lis/historia.php. Acessado em 2010 (24 jun).
7. Torres AR, Oliveira GM, Yamamoto FM, Lima MCP. Ligas Acadêmicas e 
formação médica: contribuições e desafi os [Academic Leagues and medical 
education: contributions and challenges]. Interface Comun Saúde Educ.. 
2008;12(27):713-20. 
8. Goodman NW. Does research make better doctors? Lancet. 
1994;343(8888):59.
9. Associação Brasileira de Educação Médica – ABEM. Boletim Virtu@l da 
ABEM. Fundação da ABLAM – Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas. 
Disponível em: http://www.abem-educmed.org.br/boletim_virtual/boletim_
virtual_12.htm. Acessado em 2010 (24 jun).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência: 
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes 
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 
Instituto do Coração (InCor)
Secretaria do Serviço de Cirurgia Torácia — bloco II — 2o andar — sala 9
Cerqueira César — São Paulo (SP) — Brasil
CEP 05403-000 
Tel. (+55 11) 3069-5248
E-mail: paulopego@incor.usp.br 
E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com
Fonte de fomento: nenhuma
Confl ito de interesse: nenhum
Data de entrada: 22 de junho de 2010
Data da última modifi cação: 22 de junho de 2010
Data de aceitação: 12 de julho de 2010
RDTv16n2.indb 51 31.05.11 18:04:22
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.
Revisão narrativa da literatura 
Psicologia médica: 
a importância da abordagem familiar
Décio Gilberto Natrielli FilhoI, Décio Gilberto NatrielliII
Hospital do Servidor Público Estadual, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Comitê Multidisciplinar de 
Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina
INTRODUÇÃO
A complexidade envolvendo o funcionamento e a dinâmi-
ca de grupos familiares difi culta, para qualquer pesquisador, 
a elaboração de um conceito referente àquilo que poderíamos 
chamar de “família normal”. Em psicologia médica, situações 
envolvendo dinâmicas familiares são importantes na aborda-
gem de pacientes em qualquer ambiente clínico. Portanto, o 
estudo das relações familiares poderia contribuir para dirimir 
impasses que porventura possam ocorrer. 
Conforme relatam Bloch e Harari,1 “a família tem sido, há 
muito, reconhecida como uma unidade fundamental da orga-
nização social na vida dos seres humanos. Independentemen-
te do padrão específi co da vida familiar, as narrativas, mitos, 
lendas e folclore fundamentais de todas as culturas enfatizam 
o poder das relações familiares para moldar o caráter do indi-
víduo e servem como um exemplar da ordem moral e política 
da sociedade”.
Pode-se considerar, portanto, que capacidade de adaptação, 
consistência ao longo do tempo, transmissão (entre gerações) de 
valores e referenciais, elaboração de confl itos através de meca-
nismos de defesa saudáveis (altruísmo, humor, ascetismo, subli-
mação e supressão), independência (como uma célula familiar) 
e ao mesmo tempo a interação com outros grupos familiares e 
capacidade de suportar diversidades, seriam os principais cons-
tituintes de uma dinâmica familiar.2 Vieira e cols.3 afi rmamque 
“a família é um sistema vivo, isto é, obedece às propriedades de 
todos os sistemas vivos, sendo a principal delas a circularidade, 
que indica que, quando houver uma mudança em um indiví-
duo do sistema, haverá um movimento em todos os outros”.
Entende-se o grupo familiar como aquele que preserva e 
transmite leis, deveres, valores, cultura, criatividade e qualquer 
tipo de informação com característica de favorecer a adaptação 
dos indivíduos. Inclui-se também a capacidade de criação de um 
espaço de intercâmbios interpessoais, ou seja, de trocas de expe-
riências referentes à história de cada um e dos seus familiares.2 
Diante desta consideração de conceitos envolvendo os ideais do 
funcionamento familiar, surge a necessidade de se abordarem 
os confl itos resultantes de dinâmicas patologicamente estrutu-
radas, aquelas observadas na prática médica, impregnadas de 
pesares, hostilidade, rancores, incapacidade de se desenvolver 
como um grupo familiar independente, sem criatividade e sem 
capacidade de conviver com as diversidades.4
Neste trabalho os autores abordam aspectos dos conceitos de 
psicologia médica envolvendo as famílias (dentro de uma base 
psicodinâmica) e suas potenciais infl uências na relação médico-
paciente, exemplifi cados através de um caso clínico elaborado 
pelos autores e embasado em suas experiências clínicas. Não há 
a intenção de se descrever ou relatar as técnicas de psicoterapia 
familiar, mas fornecer informações que poderiam ser utilizadas 
para se observar os fenômenos envolvidos na interação entre 
membros de qualquer família.
Os autores realizaram uma busca sistematizada utilizando 
os termos Psicologia Médica (Psychology, Medical) e Família 
(Family), conforme o Medical Subject Headings (MeSH), os 
quais foram mapeados nas bases de dados do Medline (Medi-
cal Literature Analysis and Retrieval System Online) via Pub-
Med, Cochrane Library e Lilacs (Literatura Latino-Americana 
e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando-se buscas avan-
çadas nos títulos e resumos dos periódicos em todas as bases 
para melhor delimitação do tema, no período de 2005 a 2010 
(Tabela 1). Além dos estudos da busca sistematizada, os auto-
res utilizaram também livros-texto e outros artigos considera-
dos relevantes para o tema abordado.
O DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL NA FAMÍLIA
Há uma metáfora envolvendo o desenvolvimento de um 
bebê, de que a mãe é, na família, quem cria o tempo, através 
das horas de amamentação, cuidados de higiene, balanços para 
 I Médico psiquiatra assistente e preceptor dos residentes de Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
 II Médico psiquiatra e presidente do Comitê Multidisciplinar de Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina.
RDTv16n2.indb 52 31.05.11 18:04:22
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.
Décio Gilberto Natrielli Filho | Décio Gilberto Natrielli 53
o sono, aconchego, brincadeiras e satisfação das necessidades 
básicas. Com o tempo, o elemento que representa a mãe, além 
de suprir essas necessidades ligadas às satisfações biológicas e 
instintivas, promove também o terreno para uma estruturação 
cerebral e sináptica rica para desenvolver, quando adulto, a sub-
jetividade e a simbolização (após um desenvolvimento cogniti-
vo e intelectual completo, anteriores a estes dois). Destacam-se, 
neste campo, as contribuições de Sigmund Freud, Erik Erikson, 
Jean Piaget e autores modernos do estudo do desenvolvimento 
da personalidade.2,5
Com todas as mudanças sociais e familiares nas sociedades 
modernas, fi ca cada vez mais difícil estabelecer parâmetros es-
táticos e referenciais de “normalidade”. O que se sabe é que, 
desde a concepção, o feto começa a interagir com o ambiente 
uterino e suas infl uências provenientes da mãe e sua relação 
com o ambiente. Sabe-se também que o sistema nervoso cen-
tral humano nasce, após uma moldagem fi logenética de milha-
res de anos, com a predisposição para receber estímulos e criar 
representações. Um indivíduo privado destes estímulos, como 
se observa em ambientes clínicos com pacientes que sofreram 
privação, negligência e violência familiar, provavelmente não 
se desenvolverá de forma adequada para o seu grupo social e 
cultural.6 Quanto mais precoce a intervenção sobre a família, 
menor será o risco de os fi lhos desenvolverem problemas emo-
cionais e comportamentais.7
Coid8 elaborou um modelo de progressão de estágios para 
comportamentos antissociais durante o ciclo de vida individual. 
A progressão de um estágio para outro é dependente de uma 
estrutura teórica baseada num balanço entre fatores de “risco” e 
“protetores”, que operam durante as fases da infância e adoles-
cência. Crianças com temperamento difícil na infância podem 
progredir, em certas circunstâncias, para transtorno de condu-
ta no fi nal da infância. As pesquisas sobre o desenvolvimento 
sugerem que a presença de mais de um fator de risco aumenta 
as chances de progressão para outra fase, mas pode ser balan-
ceada por fatores de proteção, como orientação social positiva, 
receber atenção adequada durante o primeiro ano de vida, boa 
relação dos pais com o fi lho, a presença de cuidadores adicio-
nais além da mãe e uma boa estrutura com regras e disciplina 
no ambiente da casa.
A maioria dos estudos recentes sobre abordagem familiar 
enfoca os resultados dos comportamentos e confl itos familiares 
(principalmente dos pais) sobre o desenvolvimento da criança. 
A relação entre a satisfação na relação do casal, estresse do casal, 
cuidados parentais e consequências sobre os fi lhos é bem estabe-
lecida. Crianças provenientes de lares com elevados índices de 
confl itos familiares apresentam maior incidência de problemas 
de ajustamento; e naqueles ambientes onde o nível de estresse 
do casal é elevado, os fi lhos evoluem com baixo desempenho 
escolar, problemas comportamentais e maior incidência de do-
enças clínicas.6 Os estudos envolvendo famílias disfuncionais 
também são importantes no acompanhamento de adolescentes 
que fugiram de casa ou foram rejeitados pela família, com abu-
so de substâncias, transtornos comportamentais ou relaciona-
dos à sexualidade.9-12
Portanto, os profi ssionais não podem deixar de avaliar, num 
ambiente clínico, todos aqueles fatores individuais dos elemen-
tos da família, como cada membro se desenvolveu e suas con-
sequências para a desestabilização do ambiente que convivem. 
Importante salientar que aqueles que passaram por experiências 
de abuso físico e sexual, rompimento familiar e tiveram mo-
delos criminais e perversos dentro da própria família também 
podem manifestar alterações comportamentais ou estabelecer 
relações com a equipe médica que são de difícil manejo e po-
Base de dados Estratégia de busca Resultados n Total
PubMed
Psychology, medical and family [Title/Abstract]
Limites:
Humans[Mesh] AND Clinical Trial [ptyp] OR Editorial [ptyp] OR Letter [ptyp] 
OR Meta-Analysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Randomized 
Controlled Trial [ptyp] OR Review[ptyp] AND English [lang] OR Spanish [lang] 
OR Portuguese [lang] AND from 2005 to 2010 
Nenhum artigo 
encontrado
0 0
Cochrane Library
Psychology, medical [Record Title] and family [Record Title]. 
Limites: de 2005 a 2010 
Revisões Cochrane 0
9
Outras revisões 0
Ensaios clínicos 5
Estudos metodológicos 0
Avaliações tecnológicas 0
Avaliações econômicas 4
Grupos Cochrane 0
Lilacs Psychology, medical [words] AND family [words]. Limites: de 2005 a 2010 Estudos 2 2
Tabela 1. Estratégia de busca para “psychology, medical” e “family” com os respectivos resultados encontrados nas bases de 
dados do Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, Cochrane Library e Lilacs (Literatura 
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), no período de 2005 a 2010
RDTv16n2.indb 53 31.05.11 18:04:23
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.
Psicologia médica: a importância da abordagem familiar54
dem comprometero tratamento ao qual o paciente deve ser 
submetido.9,10,12
PSICOLOGIA MÉDICA E FAMÍLIA
Vieira e cols.3 afi rmam que o atendimento de família não 
consiste em agrupar seus elementos em uma sala ou mesmo 
atendê-los separadamente. A família funciona como um todo 
inseparável e possui uma linguagem própria e um modo pe-
culiar de funcionar e isto só é possível de ser visto e compre-
endido observando-se o movimento do grupo como um todo. 
Completam que cada família, assim como cada paciente, é vista 
como única e cada diagnóstico atinge o indivíduo e o grupo de 
uma forma singular.
O objeto da abordagem é o estudo e a interpretação de emo-
ções bem particulares da família: a relação entre o casal, entre 
pais e fi lhos e entre irmãos. No atendimento, o profi ssional ob-
serva e interpreta os diferentes papéis adotados pelos elementos 
da família: pai, mãe, crianças etc. Apesar de parecer óbvio e ex-
cessivamente simples, aquele profi ssional com um olhar clínico 
pode observar frequentemente que esses papéis são distorcidos, 
equivocados e às vezes bizarros para as (nossas) percepções mol-
dadas por valores sociais e culturais comuns. Citam-se, como 
exemplos, casos de incesto, fi licídio, parricídio, matricídio, fra-
tricídio e outras formas de confusão de papéis entre os mem-
bros da família, muitas vezes escondidos na trama familiar.
É de grande importância a delimitação didática de conceitos 
que clínicos poderiam utilizar na identifi cação de “movimentos” 
dentro das famílias e que poderiam ser foco de intervenção ou 
observação. Apesar das difi culdades no manejo das famílias, de-
ve-se salientar que é uma prática intrínseca da atividade médica, 
enfatizada pela psicologia médica sob infl uência das psicoterapias 
(principalmente psicanalítica/psicodinâmica neste trabalho).
Primeiro, a transferência,13 na qual os indivíduos incons-
cientemente se relacionam com o terapeuta como se este re-
presentasse uma fi gura signifi cativa do seu passado. Entretanto, 
na terapia familiar, a transferência ocorre de forma complexa, 
envolvendo os próprios membros do grupo e o terapeuta. Pode 
ocorrer entre cônjuges, pais e fi lhos e entre irmãos.
Segundo, a contratransferência,2,13 que representaria aqui o re-
sultado da transferência dos componentes da família sobre o te-
rapeuta. Este pode perceber os pacientes como hostis, agressivos, 
passivos, difíceis, excessivamente resistentes, geradores de impo-
tência, desafi adores ou qualquer outro adjetivo atribuído a um 
sentimento vivenciado pelo profi ssional. Enquanto uma pessoa 
despreparada perceberia as reações desencadeadas e responderia 
de forma impulsiva, o profi ssional identifi ca esses “movimentos” 
e os elabora, devolvendo àquele indivíduo interpretações ou in-
tervenções sobre a relação transferencial.
Terceiro, mecanismos de defesa mais primitivos14 que, ao 
contrário daqueles considerados “maduros”, estão presentes em 
indivíduos de determinadas famílias confl ituosas e vão consti-
tuir suas formas de adaptação às demandas da relação familiar 
que, no trabalho clínico, caracterizam-se por comportamentos 
disfuncionais de um ou mais membros do grupo (um fi lho ou 
um cônjuge por exemplo).
Dentre os mecanismos de defesa primitivos citamos, como 
principais, a cisão (no inglês, splitting), projeção, identifi cação 
projetiva, dissociação, negação, somatização, idealização, isola-
mento afetivo e repressão.14
Através da transferência, devidamente identifi cada e meta-
bolizada pelo profi ssional, irão se desfazer e decifrar todos aque-
les elementos geradores do confl ito familiar que se manifestam 
de forma única. Neste sentido, a transferência também será ma-
nifestada de forma repetitiva e estereotipada para cada família, 
caracterizando a sua identidade.
UM EXEMPLO CLÍNICO
Um exemplo de como esses elementos podem se apresentar na 
clínica seria o caso de um paciente internado numa enfermaria 
de clínica para compensação de diabetes mellitus. A importância 
do caso-exemplo (fi ctício e elaborado a partir da prática clínica 
dos autores) não está na possibilidade de se reverter toda a psico-
patologia familiar, mas conseguir identifi cá-la e evitar que estes 
fatores possam interferir na evolução do tratamento clínico.
Trata-se de um paciente de 49 anos, casado e com um fi lho, 
apresentando uma história de descontrole dos impulsos, en-
volvendo gastos excessivos e compulsão alimentar; seu humor 
sempre foi caracterizado por instabilidade e irritabilidade, 
com frequentes episódios de impulsividade e agressividade. 
Sentimentos de raiva, muitas vezes gratuita, também se ma-
nifestavam e, antes do diagnóstico do diabetes, chegou a fl er-
tar com ideias de suicídio, queixando-se “de não se encontrar 
no mundo”, de se sentir “sempre vazio” e tentando suicídio 
por aproximadamente cinco vezes (ingerindo medicamentos 
e tentando se mutilar com objetos cortantes). Quando diag-
nosticado como diabético, desenvolveu uma reação de não 
aceitação do tratamento, passando a boicotar as estratégias 
terapêuticas preconizadas por seu médico, tendo repetidas 
internações clínicas por intercorrências. Numa tentativa de 
abordar o caso de forma mais ampla, o médico convocou os 
familiares que estariam dispostos a ajudar. Compareceram a 
mãe e a esposa do paciente. Ambas mostravam-se irritadas e 
hostis, inicialmente com o paciente e passaram a hostilizar o 
interrogatório do médico, que tinha a intenção de investigar 
a história clínica, dizendo que este não poderia reverter tudo 
o que este homem já havia realizado e feito de errado em sua 
vida. Após um período prolongado de escuta, as familiares 
relataram espontaneamente que o pai do paciente era um in-
divíduo também impulsivo e agressivo, tendo sido “alcoóla-
tra” por muitos anos e “descontando” suas raivas e frustrações 
nos dois fi lhos e na esposa. A irmã do paciente saiu de casa 
precocemente e chegou a alegar que seu pai a seduzia quando 
embriagado, mas sua mãe sempre desconfi ou desta informa-
ção e nunca a valorizou.
RDTv16n2.indb 54 31.05.11 18:04:23
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.
Décio Gilberto Natrielli Filho | Décio Gilberto Natrielli 55
O médico, trazendo à tona a história familiar, conseguiu per-
ceber que este paciente era portador de um provável transtorno 
psiquiátrico (no caso, transtorno de personalidade borderline). 
Mais importante do que o encaminhamento para tratamento 
especializado, foi a identifi cação de sentimentos de hostilidade 
e raiva permeando a comunicação entre os membros desta fa-
mília. Numa visão mais dinâmica, o paciente seria o portador 
de toda responsabilidade pela desgraça familiar, punindo-se an-
tes com tentativas explícitas de suicídio e, atualmente, assumin-
do condutas de risco em relação ao diabetes e que poderiam se 
caracterizar como uma forma de suicídio.
CONCLUSÃO
A possibilidade de semelhança do caso acima com fatos e ca-
sos observados na realidade clínica ressalta a importância deste 
assunto para a prática da psicologia médica.
Na tentativa de se adotar um referencial, os elementos que 
apontam para uma família saudável seriam: capacidade de di-
ferenciar os papéis de pai, mãe, fi lhos ou irmãos (seja qual 
for a conformação estrutural desta família), tolerar críticas ou 
observações dos outros participantes, assumir a identidade do 
grupo (participar e dividir), capacidade de sentir confi ança, 
promover um ambiente de pertença, que agrega e fornece 
continência.
Por outro lado, os elementos que na maioria das vezes estão 
presentes e difi cultam o trabalho do profi ssional e a evolução do 
grupo familiar são: presença de hostilidade, cinismo, vínculos 
baseados em identifi cações projetivas, manutenção da estabi-
lidade através de mecanismos de defesa primitivos por parte 
dos membros da família, incapacidade para assumir responsa-
bilidades, tolerar frustrações e perdas, além de sentimentos de 
que fatores externos são determinantes para o destino do grupo 
familiar, em vez da contribuição conjunta das ações individuais.Em psicologia médica, realizando-se uma abordagem dinâmica, 
a identifi cação desses elementos nas relações familiares auxilia 
o médico no manejo dos casos-alvo, evitando impasses com as 
famílias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a 
evolução e resposta ao tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Bloch S, Harari E. Terapia familiar. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J, 
editores. Compêndio da psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed, 
2007. p. 84-97.
2. Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática 
da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura 
Médica; 2008.
3. Vieira E, Portugal FR, Barbosa MFM. Abordagem familiar ao paciente com 
transtorno mental grave. In: Sanches M, Uchida RR, Tamai S, editores. 
Manejo do paciente psiquiátrico grave. São Paulo: Roca; 2009. p. 37-43.
4. Eiguer A. Um divã para a família. Porto Alegre: Artes Médicas; 1985.
5. Svrakic DM, Cloninger CR. Personality disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, 
editors. Kaplan & Sadock´s comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. 
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 2063-104.
6. Linville D, Chronister K, Dishion T, et al. A longitudinal analysis of parenting 
practices, couple satisfaction, and child behavior problems. J Marital Fam 
Ther. 2010;36(2):244-55.
7. Connell A, Bullock BM, Dishion TJ, et al. Family intervention effects on co-
occurring early childhood behavioral and emotional problems: a latent 
transition analysis approach. J Abnorm Child Psychol. 2008;36(8):1211-25.
8. Coid J. Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. 
Br J Psychiatry Suppl. 2003;44:S3-10.
9. Hogue A, Dauber S, Chinchilla P, et al. Assessing fi delity in individual 
and family therapy for adolescent substance abuse. J Subst Abuse Treat. 
2008;35(2):137-47.
10. Hogue A, Henderson CE, Dauber S, et al. Treatment adherence, competence, 
and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior 
problems. J Consult Clin Psychol. 2008;76(4):544-55.
11. Henggeler SW, Letourneau EJ, Chapman JE, et al. Mediators of change for 
multisystemic therapy with juvenile sexual offenders. J Consult Clin Psychol. 
2009;77(3):451-62.
12. Slesnick N, Prestopnik JL. Comparison of family therapy outcome 
with alcohol-abusing, runaway adolescents. J Marital Fam Ther. 
2009;35(3):255-77.
13. Gabbard GO. Psiquiatria psicodinâmica: baseado no DSM-IV. Porto Alegre: 
Artmed; 1998.
14. Gabbard GO. Principais modalidades: psicanalítica/psicodinâmica. In: 
Gabbard GO, Beck JS, Holmes J, editores. Compêndio de psicoterapia de 
Oxford. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 14-29.
INFORMAÇÕES:
Endereço para correspondência: 
Serviço de Psiquiatria do HSPE
Rua Pedro de Toledo, 1.800
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-901
Tel. (11) 5088-8121/5088-8190
Cel. (11) 9261-3776
E-mail: deciodoc@ig.com.br
Fonte de fomento: nenhuma
Confl ito de interesse: nenhum
Data de entrada: 27 de junho de 2010
Data da última modifi cação: 3 de novembro de 2010
Data de aceitação: 16 de dezembro de 2010
RDTv16n2.indb 55 31.05.11 18:04:24
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.
Psicologia médica: a importância da abordagem familiar56
PALAVRAS-CHAVE:
Psicologia médica.
Família.
Relações familiares.
Confl ito familiar.
Psicanálise.
RESUMO 
A abordagem familiar em psicologia médica pretende, através do enfoque em conceitos psicodinâmicos (baseados no 
modelo psicanalítico), auxiliar na compreensão dos fenômenos e comportamentos das famílias, observada na prática 
clínica de qualquer profi ssional da área da saúde. Através da exposição de um exemplo de caso clínico e de considerações 
teóricas envolvendo a psicodinâmica das famílias, os autores salientam a importância deste tema na atividade clínica. 
Com todas as mudanças na sociedade moderna, fi ca cada vez mais difícil estabelecer os parâmetros e referenciais de 
“normalidade”, e isto se aplica àquilo que chamamos de família. Observa-se que, independentemente da estrutura ou 
forma que uma família tenha, os resultados dos comportamentos e confl itos de seus membros têm grande impacto 
sobre o desenvolvimento individual, principalmente quando incidem sobre a criança em desenvolvimento. Essas 
dinâmicas familiares, quando estruturadas de forma patológica e não compartilhadas por outros grupos familiares 
da mesma cultura, vão se refl etir nos comportamentos futuros de cada um dos seus componentes. A identifi cação de 
elementos psicodinâmicos disfuncionais nas relações familiares poderá auxiliar o profi ssional no manejo dos casos, 
evitando impasses com as famílias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a evolução e a resposta ao 
tratamento.
RDTv16n2.indb 56 31.05.11 18:04:24
Diagn Tratamento. 2011;16(2):57-61.
Revisão narrativa 
Mecanismos fi siopatológicos da dor pélvica 
na endometriose profunda
Daniel Bier CaraçaI, Sérgio PodgaecII, Edmund Chada BaracatIII, Mauricio Simões AbrãoIV
Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
Endometriose é defi nida como a presença de tecido endome-
trial (glândulas e/ou estroma) fora do útero. Ocorre em 10-15% 
das mulheres em idade reprodutiva1 e os locais mais frequentes de 
implantação são a região retrocervical e os ovários.2 Foram pro-
postas várias teorias para explicar a sua histogênese, sendo duas 
mais comumente citadas:
• Teoria do transplante: originalmente proposta por Sampson 
em meados da década de 1920, baseia-se na suposição de que 
a endometriose é causada pela implantação de células endo-
metriais por regurgitação tubária durante a menstruação.3 A 
menstruação retrógrada ocorre em 70% a 90% das mulheres 
e parece ser mais comum nas pacientes com endometriose 
que nas que não têm a doença.4,5 Assim sendo, os implantes 
ocorreriam pela infl uência de um ambiente hormonal favo-
rável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas 
células do local impróprio.6-8
• Teoria da metaplasia celômica: transformação do epitélio 
celômico em tecido endometrial. Essa teoria sugere que as 
lesões de endometriose podem originar-se diretamente me-
diante um processo de diferenciação metaplásica induzida 
por ativação de um alelo oncogênico.2
Tendo sido observados diversos aspectos morfológicos dessa 
afecção, foi proposto o conceito que dividiu a endometriose em 
duas doenças distintas: superfi cial, quando a profundidade das 
lesões que penetram no espaço retroperitoneal ou na parede de 
órgãos pélvicos for menor que 5 mm, e profunda, quando a 
profundidade for maior que 5 mm. A endometriose superfi cial 
pode ser dividida em peritoneal e ovariana. A peritoneal se ca-
racteriza pela presença de implantes superfi ciais no peritônio; a 
ovariana se caracteriza por implantes superfi ciais no ovário ou 
cistos (endometrioma).9,10
A endometriose é uma doença ginecológica multifatorial, 
crônica, benigna, estrogênio-dependente.1 Os sintomas carac-
terísticos dessas pacientes são infertilidade, dismenorreia, dis-
pareunia de profundidade, dor pélvica crônica e alterações do 
hábito intestinal (dor à evacuação, hemorragia retal) e urinário 
(disúria e hematúria), de forma cíclica na época menstrual.1,2 
A fi siopatologia da associação entre a dor e a endometriose é 
pouco conhecida. Acredita-se que a infl amação crônica seja a 
principal causa, porém, muitos pesquisadores têm identifi ca-
do fi bras nervosas em lesões da doença traçando um paralelo 
entre a densidade e a qualidade dessas fi bras com a dor. Os 
sintomas da endometriose, assim como exames de imagem 
especializados, podem sugerir a doença, porém, o diagnósti-
co defi nitivo somente é realizado por meio de laparoscopia e 
biópsia de lesões suspeitas. As alterações do endométrio, além 
de proporem um mecanismo de dor específi ca, abrem uma 
nova perspectiva de diagnóstico menos invasivo da doença e 
de menor custo. 
Assim, o principal objetivo desta revisão é verifi car a infl uên-
cia da presença de fi bras nervosas em lesõesde endometriose e 
no endométrio tópico de mulheres com a doença, tendo como 
focos de discussão: diferenças do endométrio tópico de mulhe-
res com e sem endometriose, diferenças entre lesões peritoniais 
e profundas e perspectivas de diagnóstico. 
A pesquisa foi realizada com os “termos endometriosis and 
nerve fi bers and nerve growth factor” no Medline (Medical Li-
terature Analysis e sistema de recuperação on-line) via PubMed, 
Biblioteca Cochrane e Lilacs (Literatura Latino-Americana do 
Caribe em Ciências da Saúde). Os estudos considerados mais 
relevantes foram discutidos (Tabela 1).
DOR E ENDOMETRIOSE
Da análise crítica da expressão da dor é que frequentemen-
te o diagnóstico da endometriose é estabelecido e estratégias 
terapêuticas visando o seu controle ou a eliminação das con-
dições causais são implementadas.11 Possíveis mecanismos 
causadores da dor pélvica na endometriose são infl amação pe-
ritoneal local crônica causada pela liberação de citocinas pró-
infl amatórias, prostaglandinas, quimiocinas e outras substân-
 I Médico residente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 II Médico assistente da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 III Professor titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 IV Professor associado da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RDTv16n2.indb 57 31.05.11 18:04:24
Diagn Tratamento. 2011;16(2):57-61.
Mecanismos fi siopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda58
cias pelos implantes ectópicos, infi ltração profunda com lesão 
tecidual, formação de aderências, espessamento fi brótico e 
acúmulo de sangue menstrual eliminado em implantes endo-
metrióticos, resultando em tração dolorosa com movimentos 
fi siológicos dos tecidos.2
A multiplicidade de alterações moleculares e celulares de-
monstradas no endométrio tópico de mulheres com endometrio-
se12-14 sugere que as anormalidades primárias neste tecido podem 
ter um papel na gênese da endometriose e talvez até mesmo na 
gênese dos sintomas. Em dois estudos chave da presente revisão 
realizados pelo mesmo grupo de autores, Tokushige et al., foi su-
gerido que essas alterações podem incluir fatores de crescimento 
locais ou citocinas para fi bras nervosas que, se também presentes 
no tecido endometrial ectópico de pacientes com endometriose, 
poderiam induzir o crescimento de fi bras nervosas nos focos de 
endometriose e, assim, fornecer um mecanismo de lesão e dor 
específi co.15,16 Tratava-se de estudo tipo caso-controle, em que os 
autores avaliaram o tecido endometrial de 25 mulheres sintomá-
ticas com o diagnóstico de endometriose (média de 27,5 anos) e 
47 mulheres sem endometriose (média de 32,7 anos). O grupo 
sem evidência laparoscópica da endometriose era composto de 
pacientes submetidas a laqueadura tubária, avaliação prévia para 
reanastomose tubária ou investigação de infertilidade. Além de 
amostras do endométrio obtidas por curetagem, blocos uteri-
nos16 foram selecionados de 10 mulheres com endometriose 
(média de 44 anos) e 35 mulheres sem endometriose (média 
de 46 anos), que foram submetidas a histerectomia. As indica-
ções para a histerectomia em pacientes sem endometriose foram 
miomas uterinos, prolapso uterino, aderências ou sangramento 
uterino anormal.
Foi utilizada imunoistoquímica para avaliação das amostras 
por meio de PGP9.5, marcador proteico altamente específi co 
pan-neuronal, e NF, também um marcador proteico, porém al-
tamente específi co para fi bras nervosas mielinizadas. Múltiplas 
pequenas fi bras nervosas não mielinizadas coradas para PGP9.5 
estavam presentes na camada funcional do endométrio em todas 
as pacientes com endometriose. Em pacientes sem endometrio-
se, não foram detectadas fi bras nervosas na camada funcional do 
endométrio (P < 0,001). Fibras nervosas mielinizadas NF imu-
norreativas foram encontradas na parte mais profunda do endo-
métrio basal em todas as pacientes com endometriose, enquanto 
em pacientes sem endometriose, nenhuma fi bra mielinizada foi 
detectada na camada basal, com uma única exceção (P < 0,001). 
Foi observada também a existência de uma concentração mui-
to maior de pequenas fi bras nervosas não mielinizadas presentes 
em toda a camada basal do endométrio em mulheres com endo-
metriose que em pacientes sem endometriose. Ocasionalmente, 
pequenas fi bras nervosas não mielinizadas foram observadas em 
mulheres sem endometriose, mas apenas na parte mais profunda 
da camada basal (P < 0,001). Pequenas e grandes fi bras nervosas 
estavam presentes no miométrio em mulheres com e sem endo-
metriose, porém, havia mais fi bras nervosas coradas com PGP9.5 
no miométrio de mulheres com endometriose do que nas mulhe-
res sem (P < 0,001). 
Sabe-se que o miométrio, a interface endométrio/miométrio 
e a porção profunda da camada basal do endométrio podem 
ser inervadas por fi bras nervosas, e que estas estão ausentes nos 
dois terços superfi ciais da camada funcional do endométrio no 
útero humano normal.17 A função dessas fi bras nervosas na ca-
mada basal normal não é bem compreendida, tendo o estudo 
acima trazido novas perspectivas nessa questão, ao sugerir que o 
endométrio tópico pode ser programado para secretar grandes 
quantidades de fatores trófi cos nervosos, resultando no ingresso 
de pequenos nervos desmielinizados nesse tecido. Isso também 
pode ser traduzido em ingresso de fi bras nervosas em novas pla-
cas de endometriose no peritônio ou ovário. Sendo assim, essas 
fi bras nervosas podem ter um papel importante na mediação 
dos sintomas de dor pélvica. 
Data base Estratégia de busca Resultados N
Lilacs
endometriosis [DeCS] and nerve fi bers[DeCS]
endometriosis[DeCS] and nerve growth factor [DeCS]
Nenhum artigo encontrado 0
Cochrane 
Library
endometriosis [MeSH] and nerve fi bers[MeSH]
endometriosis[MeSH] and nerve growth factor [MeSH]
Artigo de revisão 2
Ensaio clínico controlado 1
PubMed*
endometriosis [MeSH] and nerve fi bers[MeSH]
endometriosis[MeSH] and nerve growth factor [MeSH]
Artigo de revisão 1
Carta ao leitor 5
Estudo experimental 2
Estudo de coorte 4
Estudo caso-controle 15
Estudo de prevalência 9
Relato de caso 1
Tabela 1. Estratégia de busca para “endometriosis and nerve fi bers and nerve growth factor” com os resultados no Medline 
(Medical Literature Analysis e sistema de recuperação on-line) via PubMed, Biblioteca Cochrane e Lilacs (Literatura Latino-
Americana do Caribe em Ciências da Saúde), sem limite de data de publicações
Medline = Medical Literature Analysis e sistema de recuperação on-line; Lilacs = Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde; *linguagem = somente 
inglês; limites = estudos humanos, mulheres.
RDTv16n2.indb 58 31.05.11 18:04:25
Diagn Tratamento. 2011;16(2):57-61.
Daniel Bier Caraça | Sérgio Podgaec | Edmund Chada Baracat | Mauricio Simões Abrão 59
Mudando o foco das alterações do endométrio tópico para 
as lesões ectópicas, o mesmo grupo,18 em estudo caso-controle, 
avaliou a densidade e os tipos de fi bras nervosas em lesões peri-
toneais de endometriose comparadas com amostras de peritô-
nio normal. Amostras de tecido peritoneal foram coletadas de 
40 mulheres com dor pélvica e endometriose (média de 33,2 
anos). Amostras de peritônio normal também foram coletadas 
de 36 mulheres sem endometriose (média de 34,9 anos) que 
se submeteram a laparoscopia combinada com histeroscopia 
em virtude de laqueadura tubária, avaliação para reanastomose 
tubária ou investigação da infertilidade (sem qualquer doença 
reconhecível). Foi observada maior densidade de fi bras nervo-
sas nas lesões de endometriose (média de 16,3 ± 10,0/mm2; 
intervalo 6,8-53,9/mm2) do que no peritônio normal (média 
de 2,5 ± 1,3/mm2; intervalo0,5-5,5/mm2, P < 0,001). Confi r-
madas com marcadores neuronais específi cos, as fi bras nervo-
sas no peritônio de lesões de endometriose eram sensoriais C, 
sensoriais A-delta, colinérgicas e adrenérgicas. 
Ainda não está claro como o estímulo neural pode iniciar a 
sensação de dor intensa que mulheres com a doença apresen-
tam. A endometriose é uma doença infl amatória e muitos me-
diadores são liberados a partir de células e tecidos danifi cados 
nas proximidades das lesões. Essas substâncias incluem a hista-
mina, serotonina (5-HT), bradicinina, prostaglandinas (PGs), 
leucotrienos, interleucina (IL) 1-beta, IL-6, IL-8, acetilcolina, 
fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), fator de ne-
crose tumoral alfa (TNF), endotelinas, fator de crescimento 
epidermal (EGF), TGF-beta, fator de crescimento plaquetário 
(PDGF) e NGF.18 Essas substâncias podem ativar/sensibilizar 
terminações nervosas sensitivas no peritônio, iniciando assim 
o estímulo da dor.18
ENDOMETRIOSE PROFUNDA
Todos os tipos de endometriose podem causar dor, porém, 
sugere-se que lesões de endometriose profunda estão associadas 
com um grau maior de dor e comprometimento da qualidade de 
vida da paciente.19 Wang et al.,1 avaliaram a densidade e a presen-
ça de diferentes tipos de fi bras nervosas em lesões de endometrio-
se profunda comparando com lesões de endometriose peritoneal 
avaliadas no estudo de Tokushige et al.,18 utilizando-se de marca-
dores neurais específi cos. Amostras teciduais foram coletadas de 
31 mulheres com dor pélvica e endometriose profunda (média de 
34,6 anos), havendo uma densidade muito maior de fi bras ner-
vosas em lesões de endometriose profunda (67,6 ± 65,1/mm2) 
do que nas lesões peritoneais (16,3 ± 10,0/mm2). Marcadores 
específi cos sugeriram, como nas lesões peritoneais, que as fi bras 
nervosas presentes na lesão profunda eram uma mistura de fi bras 
sensoriais C, sensoriais A-delta, colinérgicas e adrenérgicas. 
Outro estudo, em que 51 pacientes com suspeita clínica ou 
radiológica de endometriose que foram submetidas a videola-
paroscopia com ressecção das lesões,20 foi demonstrado que o 
NGF (nerve growth factor), que é uma proteína que promove 
a sobrevivência de determinada população de nervos, apresen-
tou forte expressão em lesões profundas, sendo um provável 
mediador de dor, além de indutor da expressão de neuropepití-
deos que estão envolvidos na modulação da transmissão da dor 
central.21-23 No entanto, não tem sido clara a explicação do por-
quê de a expressão NGF ser signifi cativamente maior em lesões 
profundas quando comparada a outras formas de endometriose. 
Uma possível explicação seria de que a história natural da endo-
metriose profunda seria diferente daquela das outras formas da 
doença devido a uma possível diferença etiopatogênica. Uma 
segunda possível explicação consiste no processo infl amatório 
que é frequentemente visto na endometriose profunda. Tem 
sido demonstrado que níveis de NGF são signifi cativamente 
elevados em locais de infl amação e que sua produção pode ser 
aumentada por mediadores infl amatórios como interleucina-1 
e TNF-alfa.20 
Em muitas mulheres com endometriose, a dor crônica pode 
ser exacerbada pela co-ocorrência de outras condições de dor 
intensa, como síndrome do intestino irritável, cistite intersti-
cial, litíase renal de repetição, vulvodídea, fi bromialgia e enxa-
quecas. A inervação visceral de vários órgãos e tecidos chega à 
medula muitas vezes de forma convergente nos nervos aferentes, 
assim sendo, a dor produzida pela sensibilização periférica dos 
implantes ectópicos pode ser exacerbada por condições de dor 
que podem estar ocorrendo em outros lugares anatômicos.24
NOVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DA 
ENDOMETRIOSE
Sintomas como dor pélvica crônica e infertilidade podem 
sugerir a presença da doença, mas, na ausência de focos de 
endometriose profunda ou endometriomas que podem ter 
sua suspeita diagnóstica observada em métodos de imagem 
como a ultrassonografi a e a ressonância magnética, a lapa-
roscopia é ainda necessária para a confi rmação ou exclusão 
de focos de endometriose peritoneal superfi cial.25,26 Os es-
tudos citados acima têm demonstrado grande concentração 
de pequenas fi bras nervosas desmielinizadas C na camada 
funcional do endométrio tópico de mulheres com endome-
triose, em contraste com mulheres sem a doença e que não 
apresentam esse achado. Isso poderia se tornar um marcador 
relativamente simples desta condição através de biópsias do 
endométrio.1,15,16,18 Em estudo duplo-cego prospectivo, Al-
Jefout et al.27 avaliaram a efi cácia da detecção de endometrio-
se por meio de curetagem uterina comparada à laparoscopia. 
No total, 99 pacientes com sintomas relacionados com dor 
foram submetidas à curetagem uterina e posteriormente à 
laparoscopia para diagnóstico da doença. As amostras ute-
rinas foram avaliadas por técnicas de imunoistoquímica. A 
laparoscopia foi indicada por uma série de sintomas relacio-
nados com dor e infertilidade. Das 99 pacientes, 64 tiveram 
a confi rmação laparoscópica de endometriose, sendo 50% 
peritoneal e 50% ovariana ou profunda.
RDTv16n2.indb 59 31.05.11 18:04:25
Diagn Tratamento. 2011;16(2):57-61.
Mecanismos fi siopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda60
Em mulheres que apresentavam diagnóstico de endome-
triose pela laparoscopia, a biópsia de endométrio apresentou 
uma densidade de fi bras nervosas de 2,7 (+ 3,4) por mm2. Em 
pacientes sem endometriose, não foram observadas fi bras ner-
vosas na camada funcional do endométrio, com exceção de seis 
pacientes em que a biópsia foi positiva. Foi aventada a possibi-
lidade de que essas seis pacientes apresentavam endometriose, 
porém, não foi diagnosticada pela laparoscopia. Somente um 
caso que foi diagnosticado como endometriose profunda pela 
laparoscopia não apresentou fi bras nervosas na curetagem uteri-
na. Foi calculada especifi cidade de 83%, sensibilidade de 98%, 
valor preditivo positivo (VPP) de 91%, valor preditivo negati-
vo (VPN) de 96%. Foi também avaliada a presença de fi bras 
nervosas na camada funcional de pacientes com adenomiose, 
hiperplasia de endométrio, leiomioma uterino e pólipos en-
dometriais, porém, não foram encontradas fi bras sensoriais C 
nessas doenças, enfatizando ainda mais a presença única dessas 
fi bras na camada funcional do endométrio em pacientes com 
endometriose.27
CONCLUSÃO
Essa revisão demonstrou que a dor pélvica relacionada à en-
dometriose pode refl etir uma variedade de fatores associados 
com o suprimento nervoso de implantes ectópicos e alterações 
no endométrio tópico. Esses fatores parecem incluir o tipo e a 
densidade das fi bras nervosas, além de agentes que as ativam e 
as sensibilizam.
As lesões de endometriose profunda, frequentemente, estão 
relacionadas a quadros clínicos mais graves de dor do que as 
lesões superfi ciais. Foi demonstrado que essas lesões apresentam 
uma maior densidade de fi bras nervosas que lesões superfi ciais 
peritoniais. Assim, essa diferença pode desempenhar um papel 
importante na patogênese da dor.
Até o momento, não existem métodos não invasivos para 
o diagnóstico defi nitivo da endometriose, fato que contribui 
para que haja substancial atraso no diagnóstico da doença. Re-
lacionando esses dois tópicos, ou seja, a relação de fi bras ner-
vosas no tecido endometrial e o diagnóstico da endometriose, 
a presente revisão de literatura apresentou a possibilidade de 
desenvolvimento de métodos alternativos de diagnóstico, como 
a biópsia endometrial, para a avaliação da presença de fi bras 
nervosas, procedimento pouco invasivo e de menor custo. Ain-
da há muito a ser estudado sobre como a endometriose está 
associada a uma variedade de sintomas relacionados com a dor. 
A sua relação com o suprimento nervoso é uma área promissora 
de pesquisa, com perspectivas futuras de facilitar o diagnóstico 
e melhorar o tratamento clínico.
REFERÊNCIAS
1. Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervationof deep 
infi ltrating endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(4):827-34.
2. D’Hooghe TM, Hill III JA. Endometriose. In: Berek JS, ed. Tratado de 
Ginecologia: 14a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 842-7.
3. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360(3):268-79. 
4. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM. Retrograde 
menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet 
Gynecol. 1984;64(2):151-4.
5. Liu DT, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde 
menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol. 
1986;93(8):859-62.
6. Siristatidis C, Nissotakis C, Chrelias C, Iacovidou H, Salamalekis E. 
Immunological factors and their role in the genesis and development of 
endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2006;32(2):162-70.
7. Podgaec S, Dias Junior JA, Chapron C, et al. Resposta imunológica Th1 e Th2 
relacionada à endometriose pélvica [Th1 and Th2 immune responses related 
to pelvic endometriosis]. Rev Assoc Med Bras (1992). 2010;56(1):92-8.
8. Podgaec S, Abrao MS, Dias JA Jr, et al. Endometriosis: an infl ammatory 
disease with a Th2 immune response component. Hum Reprod. 2007;22(5):
1373-9. 
9. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infi ltration 
or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58(5):
924-8.
10. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infi ltrating 
pelvic endometriosis: histology and clinical signifi cance. Fertil Steril. 
1990;53(6):978-83.
11. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor. In: Nitrine R, Bacheschi LA. A neurologia 
que todo médico deve saber. 2a edição. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 
257-81.
12. Lessey BA, Castelbaum AJ, Sawin SW, et al. Aberrant integrin expression in 
the endometrium of women with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 
1994;79(2):643-9.
13. Ota H, Tanaka T. Integrin adhesion molecules in the endometrial glandular 
epithelium in patients with endometriosis or adenomyosis. J Obstet Gynaecol 
Res. 1997;23(5):485-91.
14. Healy DL, Rogers PA, Hii L, Wingfi eld M. Angiogenesis: a new theory for 
endometriosis. Hum Reprod Update. 1998;4(5):736-40.
15. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. High density of small nerve fi bres 
in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis. 
Hum Reprod. 2006;21(3):782-7. 
16. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Different types of small 
nerve fi bers in eutopic endometrium and myometrium in women with 
endometriosis. Fertil Steril. 2007;88(4):795-803. 
17. Coupland RE. The distribution of cholinergic and other nerve fi bres in the 
human uterus. Postgrad Med J. 1969;45(519):78-9. 
18. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Nerve fi bres in peritoneal 
endometriosis. Hum Reprod. 2006;21(11):3001-7.
19. Averbach M, Abrao MS, Podgaec S, Correa P. Rectal endometriosis. 
Gastrointest Endosc. 2005;62(6):978-9; discussion 979.
20. Anaf V, Simon P, El Nakadi I, et al. Hyperalgesia, nerve infi ltration and nerve 
growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and 
ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2002;17(7):1895-900.
21. MacLean DB, Bennett B, Morris M, Wheeler FB. Differential regulation of 
calcitonin gene-related peptide and substance P in cultured neonatal rat 
vagal sensory neurons. Brain Res. 1989;478(2):349-55.
22. Kessler JA, Black IB. Nerve growth factor stimulates the development 
of substance P in sensory ganglia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1980;77(1):
649-52.
23. Apfel SC. Neurotrophic factors and pain. Clin J Pain. 2000;16(2 Suppl):
S7-11.
24. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science. 
2005;308(5728):1587-9. 
RDTv16n2.indb 60 31.05.11 18:04:26
Diagn Tratamento. 2011;16(2):57-61.
Daniel Bier Caraça | Sérgio Podgaec | Edmund Chada Baracat | Mauricio Simões Abrão 61
25. Goncalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Averbach M, Abrão MS. Transvaginal 
ultrasound for diagnosis of deeply infi ltrating endometriosis. Int J Gynaecol 
Obstet. 2009;104(2):156-60.
26. Abrao MS, Gonçalves MO, Dias JA Jr, et al. Comparison between clinical 
examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging 
for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007;22(12):
3092-7.
27. Al-Jefout M, Dezarnaulds G, Cooper M, et al. Diagnosis of endometriosis 
by detection of nerve fi bres in an endometrial biopsy: a double blind study. 
Hum Reprod. 2009;24(12):3019-24.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência: 
Sérgio Podgaec
Av. Albert Einstein, 627 — sala 1.005
Morumbi — São Paulo (SP) 
CEP 05651-901
Tel. (11) 2151-3027
E-mail: spodgaec@uol.com.br
Fontes de fomento: nenhum
Confl itos de interesse: nenhum
Data de entrada: 27 de outubro de 2010
Data da última modifi cação: 15 de dezembro de 2010
Data de aceitação: 16 de dezembro de 2010
PALAVRAS-CHAVE:
Endometriose.
Fibras nervosas.
/inervação.
Dor pélvica.
Diagnóstico.
RESUMO 
Endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente, multifatorial, sendo dor pélvica 
e a infertilidade os mais comuns dos sintomas. A endometriose profunda, defi nida pela lesão que se infi ltra por mais 
de 5 mm no local de acometimento, é comumente associada com sintomas mais exuberantes, porém, a fi siopatologia 
da associação entre a dor e a doença é pouco conhecida. Acredita-se que a infl amação crônica seja a principal causa, 
sendo que fi bras nervosas foram identifi cadas em endométrio tópico e em lesões ectópicas da doença, traçando um 
paralelo entre a densidade e a qualidade dessas fi bras com a dor. A sintomatologia da endometriose, assim como 
exames de imagem especializados, pode sugerir a doença, porém, o diagnóstico defi nitivo somente é realizado por 
meio de laparoscopia e biópsia de lesões suspeitas. As alterações do endométrio, além de proporem um mecanismo de 
dor específi co, abrem nova perspectiva de diagnóstico menos invasivo da doença e de menor custo. Tendo em vista a 
importância do tema no contexto da prevalência da doença, difi culdade diagnóstica e atualidade da relação entre fi bras 
nervosas e lesões de endometriose, foi proposta a presente revisão.
RDTv16n2.indb 61 31.05.11 18:04:26
Diagn Tratamento. 2011;16(2):62-6.
Relato de caso
Gestação em pacientes com síndrome de 
Klippel-Trenaunay. Relatos de dois casos
Aleylove TalansI, Alan Saito RamalhoI, Maria Rita de Figueiredo Lemos BortolottoII,
Rossana Pulcineli Vieira FranciscoIII, Marcelo ZugaibIV
Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
A síndrome de Klippel-Trenaunay, também conhecida como 
síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, é uma anormalidade 
congênita rara de manifestação clínica variável e de etiologia 
desconhecida.1 O critério diagnóstico clássico é uma tríade de 
anormalidades, que incluem malformações capilares (comu-
mente nevus cutâneos/hemangiomas), malformações venosas 
ou veias varicosas, e hipertrofi a óssea e de tecidos moles, afetan-
do um ou mais membros, sem a presença de malformações arte-
riovenosas hemodinamicamente signifi cativas.2,3 O diagnóstico 
de síndrome de Klippel-Trenaunay é feito com a presença de no 
mínimo dois desses três sinais.2,4,5 Observam-se malformações 
venosas ou capilares em 98% dos casos, varicosidades venosas 
em 70% a 90% dos casos e hipertrofi a óssea e de tecidos moles 
em 50% a 94% dos casos.6 No entanto, a associação de anoma-
lias venosas como hipoplasia, aplasia, incompetência venosa e 
malformações linfáticas, pode ocorrer com frequência.4
Gravidez é raramente descrita em pacientes com síndrome 
de Klippel-Trenaunay e sua incidência não é conhecida. Exis-
tem apenas 21 casos de gravidez em mulheres com síndrome de 
Klippel-Trenaunay na literatura. O primeiro caso foi descrito 
em 1989 por Verheijen e cols.7 
Foram pesquisadas as bases de dados PubMed/Medline, 
Embase, Lilacs e Biblioteca Cochrane, seguindo a terminologia 
MeSH (Medical SubjectHeadings). Os resultados foram revi-
sados manualmente e os artigos realmente relacionados foram 
selecionados e tiveram sua bibliografi a revisada (Tabela 1). 
A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma condição rara e 
uma vez que a gravidez pode exacerbar as complicações da do-
ença, colocando assim as gestantes sob alto risco obstétrico, a 
gestação foi, historicamente, desencorajada nessas pacientes. 
Dessa forma, existe uma falta de conhecimento sobre as ges-
tantes com síndrome de Klippel-Trenaunay e sua evolução obs-
tétrica. De acordo com nossa pesquisa, esta é a terceira série 
de casos relatada e a primeira na literatura com mais de uma 
paciente com duas ou mais gestações cada. Esta série de casos 
descreve o curso pré-natal, intraparto e pós-natal de duas mu-
lheres com síndrome de Klippel-Trenaunay que tiveram duas 
gestações cada. 
RELATO DA SÉRIE DE CASOS
Caso 1
Mulher, branca, apresentava desde o nascimento aumento 
de volume e comprimento de membro superior direito e mem-
bro inferior direito (Figura 1), além de manchas na pele. Aos 
sete anos, foi diagnosticada como portadora da síndrome de 
Klippel-Trenaunay e, aos 15 anos, notou o surgimento de dila-
tações varicosas nos membros inferiores, referindo dor e edema. 
Submeteu-se a uma safenectomia em membro inferior direito 
aos 23 anos.
Primeira gestação
No início do pré-natal em sua primeira gestação, aos 25 
anos, observava-se o aumento de tamanho do membro infe-
rior direito em relação ao esquerdo, além de varizes e edema 
em vulva e membros inferiores. Intercorrências no pré-natal: 
úlcera genital (tratada satisfatoriamente com promestriene tó-
pico), piora da assimetria corporal (com evidente aumento de 
volume de membro inferior direito e membro superior direito) 
e edema 4+/4+ em membros inferiores e vulva. Foi indicada 
cesárea na 38a semana, devido a vício pélvico e pela gravidade 
da doença materna, e a paciente deu à luz um recém-nascido 
do sexo feminino, pesando 3.070 gramas, com índice de Apgar 
 I Acadêmico do quinto ano de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 II Médica supervisora do Departamento de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 III Professora doutora do Departamento de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 IV Professor titular do Departamento de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RDTv16n2.indb 62 31.05.11 18:04:26
Diagn Tratamento. 2011;16(2):62-6.
Aleylove Talans | Alan Saito Ramalho | Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto | Rossana Pulcineli Vieira Francisco | Marcelo Zugaib 63
tempo cirúrgico. O recém-nascido era do sexo masculino, pe-
sava 3.150 gramas, com índice de Apgar no primeiro e quinto 
minutos de 10 e 10. 
Caso 2
Mulher, parda, foi diagnosticada como portadora da síndro-
me de Klippel-Trenaunay aos cinco anos de idade. Desde oito 
meses de idade apresentava hemangiomas em abdômen, dorso, 
pescoço, orelha direita, braço direito, palma da mão direita, 
membros inferiores e planta do pé direito (Figura 2). Apresen-
tava também membro superior direito aumentado em volume 
em relação ao esquerdo e apresentara episódios de hematêmese 
aos oito anos. Foi diagnosticada com hipertensão arterial sistê-
mica aos 12 anos.
Primeira gestação
Aos 19 anos, no início do pré-natal de sua primeira gesta-
ção, a paciente apresentava múltiplos hemangiomas de fácil 
sangramento em membros inferiores e superiores, pescoço 
e tronco e havia assimetria de membros superiores, sendo 
o direito maior em relação ao esquerdo. Ao exame gineco-
lógico especular, foram observadas máculas rubras em colo, 
não sendo observadas telangiectasias em parede vaginal. A 
hipertensão arterial foi tratada com pindolol (20 mg ao dia) 
Figura 1. Assimetria evidente, com membro inferior 
direito hipertrofi ado. Varicosidades presentes em ambos os 
membros inferiores (caso 1).
Figura 2. Múltiplos hemangiomas cutâneos em mama direita 
e membro superior direito. O membro superior esquerdo é 
poupado. Assimetria evidente de membros superiores, com 
hipertrofi a do membro superior direito (caso 2).
no primeiro e quinto minutos de 8 e 9. Durante a operação, 
verifi cou-se a presença de rede vascular calibrosa em peritôneo 
visceral. Foi indicada profi laxia antitrombótica nas primeiras 
duas semanas do puerpério. A paciente recebeu alta no terceiro 
dia de pós-operatório. 
Após dois anos, ocorreu piora da insufi ciência venosa, princi-
palmente em membro inferior direito. A paciente referia dor e for-
migamento em membros inferiores. Ao exame físico, apresentava 
edema em membros inferiores (maior à direita), varizes em mem-
bro inferior direito até o glúteo e em membro inferior esquerdo 
até a panturrilha. Fez nova cirurgia de varizes aos 28 anos.
Segunda gestação
Aos 32 anos, a paciente engravidou novamente, G2P1. Na 
19a semana de gestação, apresentou suspeita clínica de trombo-
se venosa, em membro inferior direito, recebendo enoxapari-
na. Na 32a semana de gestação, a ocorrência de trombofl ebite 
em face posterior de coxa fez com que se aumentasse a dose 
de anticoagulante. Foi realizada cesárea na 38a semana devido 
à gravidade da doença vascular materna e à apresentação fe-
tal anômala (pélvica), e para suspensão oportuna da profi laxia 
antitrombótica, com incisão uterina corporal longitudinal, em 
virtude da grande quantidade de varizes supravesicais aderidas 
ao segmento uterino, e laqueadura tubárea bilateral no mesmo 
RDTv16n2.indb 63 31.05.11 18:04:27
Diagn Tratamento. 2011;16(2):62-6.
Gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay. Relatos de dois casos64
até a 37a semana de gestação, quando este medicamento foi 
substituído por amlodipina (5 mg ao dia). Ao longo da ges-
tação, a paciente apresentou piora da manifestação cutânea 
da síndrome de Klippel-Trenaunay, com fácil sangramento 
dos hemangiomas e epistaxe. Foi realizada cesárea, sem in-
tercorrências, com 38 semanas de gestação por falha de in-
dução do trabalho de parto. O recém-nascido era do sexo 
masculino, pesou 3.350 g e teve índices de Apgar no primei-
ro e quinto minutos de 9 e 10. Não foi observada nenhuma 
complicação tardia.
Segunda e terceira gestações
A paciente teve dois abortos espontâneos, o primeiro aos 24 
anos e idade gestacional de 10 semanas e 2 dias pela data da úl-
tima menstruação, com curetagem uterina, e outro aos 25 anos 
de idade e idade gestacional de 7 semanas e 2 dias pela data da 
última menstruação , sem necessidade de curetagem. 
Quarta gestação
Aos 27 anos, G4P1A2, retornou para acompanhamento de 
sua quarta gestação. Persistiam os hemangiomas periféricos 
e múltiplos em membro superior direito, tronco e pescoço, 
assimetria de membros e varicosidades. Fazia uso de enalapril, 
10 mg ao dia, que foi substituído por pindolol, 15 mg ao 
dia. Durante a gestação, apresentou pequeno sangramento de 
hemangiomas das mamas e teve a dose de pindolol aumen-
tada para 20 mg e, em seguida, para 30 mg ao dia para me-
lhor controle pressórico. Foi internada com idade gestacional 
de 37 semanas para observação clínica e controle da pressão 
arterial, tendo sido registrado episódio de epistaxe, embaça-
mento visual e edema de membros inferiores 1+/4+. Durante 
a internação hospitalar, foram utilizados, além de pindolol, 
metildopa (1,5 g) e levomepromazina (15 mg ao dia). Apre-
sentou doença hipertensiva específi ca da gravidez (DHEG) 
superajuntada à hipertensão arterial crônica. Foi realizada ce-
sariana com 38 semanas de gestação devido à presença dessa 
associação e de cicatriz uterina prévia. O recém-nascido era 
do sexo masculino, pesando 3.070 g, com Apgar no primeiro 
e quinto minutos de 8 e 9, e apresentava polidactilia no pé 
esquerdo. A paciente teve alta no segundo dia após o parto. 
Não foram observadas complicações tardias.
DISCUSSÃO 
Os casos descritos neste relato evoluíram de forma benigna. 
A primeira gestante apresentou intercorrências menores,como 
úlcera genital, trombofl ebite e piora da assimetria corporal. A 
segunda gestante também evoluiu satisfatoriamente, apesar do 
fácil sangramento dos hemangiomas cutâneos. No entanto, este 
foi primeiro caso descrito na literatura de gestante com síndro-
me de Klippel-Trenaunay que apresentou doença hipertensiva 
específi ca da gravidez (DHEG) superajuntada à hipertensão 
arterial crônica. 
Os recém-nascidos foram de termo e sem complicações. Ana-
lisando-se os relatos na literatura (Tabela 1), percebe-se que a 
maioria dos casos evoluiu sem maiores complicações, apesar de 
a gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay ser 
um evento raro. Há, no entanto, relatos de casos cujas gestantes 
apresentaram sérias complicações na evolução obstétrica, como 
de hemorragia durante a gestação8 e intraoperatória,9 coagulação 
intravascular disseminada9 e embolias pulmonares.10,11 O penúl-
timo caso descrito cursou com prolapso cervical devido ao edema 
cervical decorrente de malformações venosas, porém, o manejo 
conservador apresentou bons resultados.12 Também foi descrito 
um caso de cardiopatia periparto em gestante com síndrome de 
Klippel-Trenaunay, em que os autores sugerem uma possível re-
lação entre as duas comorbidades.13
Os fatores que explicam a ausência ou presença de complica-
ções, bem com a ampla variedade dessas, não são esclarecidos. O 
Base de dados eletrônica Estratégia de busca Resultados
Resultados realmente relacionados após 
busca manual nos resultados iniciais
Embase
“klippel-trenaunay” AND 
(“pregnancy”/de OR pregnancy) 25 citações
15 citações:
13 relatos de caso
2 séries de casos
PubMed
“klippel-trenaunay-weber” OR
 “klippel-trenaunay” AND “pregnancy” 71 citações
14 citações:
12 relatos de caso
2 séries de casos
Lilacs
Klippel-Trenaunay [Palavras] and 
gestação [Palavras]
Klippel-Trenaunay [Palavras] and 
pregnancy [Palavras]
Klippel-Trenaunay [Palavras]
35 citações
1 citação
1 relato de caso
Biblioteca Cochrane Klippel-Trenaunay 0 citações 0 citações
Total de casos descritos 21 casos diferentes
Tabela 1. Bases de dados pesquisadas, estratégias de busca utilizadas e resultados encontrados em busca realizada em 15 de 
novembro de 2010. No total, há 21 casos descritos de gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay 
RDTv16n2.indb 64 31.05.11 18:04:31
Diagn Tratamento. 2011;16(2):62-6.
Aleylove Talans | Alan Saito Ramalho | Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto | Rossana Pulcineli Vieira Francisco | Marcelo Zugaib 65
tempo de evolução da síndrome de Klippel-Trenaunay e, princi-
palmente, a gravidade da doença, parecem associar-se à evolução.6
Embora sejam frequentes as complicações maternas, com exa-
cerbação das manifestações prévias da síndrome, habitualmente 
não são observadas complicações fetais decorrentes da síndrome 
ou manifestação fetal da síndrome de Klippel-Trenaunay, exceção 
feita ao relato de Jorgensen e cols.,14 em que foi realizado aborto 
eletivo após ultrassonografi a sugerindo malformação fetal, tendo 
a autópsia mostrado hemangiomas na perna e no fígado do feto. 
Nos casos apresentados, todos os recém-nascidos foram de ter-
mo, com pesos adequados e sem intercorrências.
Apesar de haver relatos de recorrências familiares, o risco de 
transmissão da síndrome da mãe para seu fi lho é desconheci-
do.15 Nos casos deste relato não foi observada, até o momen-
to, nenhuma evidência da síndrome de Klippel-Trenaunay nas 
crianças. Apesar de a polidactilia estar associada a defeitos ge-
néticos de diversas síndromes congênitas, não está associada à 
síndrome de Klippel-Trenaunay.16 
É necessário ressaltar que a gravidez cursa com o aumento da 
progesterona, do volume sanguíneo e do peso, estase venosa e 
edema de membros inferiores, levando frequentemente à piora 
das malformações capilares.17 É sabido que a gestação agrava o 
risco de eventos adversos, como hemorragia e trombose super-
fi cial e profunda.
São raros os casos de gravidez em pacientes com a síndrome 
de Klippel-Trenaunay. Estes são os 22o e 23o casos relatados 
na literatura (Tabela 1). Passaram-se 20 anos desde o primeiro 
relato, por Verheijen e cols.,7 em 1989. Em média, menos 
de um caso é relatado por ano. Embora tenha sido histori-
camente desencorajada, parece que a gestação em pacientes 
com síndrome de Klippel-Trenaunay, a despeito dos desafi os 
impostos, pode ter desfechos obstétricos satisfatórios, quando 
adequadamente assistida.
Assim, devido ao fato de não serem bem estabelecidos na 
prática clínica os cuidados diante de gestantes com síndrome 
de Klippel-Trenaunay17 e, tampouco, haver dados na litera-
tura sufi cientes que permitam a compreensão das repercus-
sões dessa síndrome na gestação e da gestação na síndrome, 
tornam-se essenciais os relatos caso a caso observados nos di-
versos serviços de obstetrícia, para que, aos poucos, se possa 
aumentar o conhecimento sobre a gestação na síndrome de 
Klippel-Trenaunay, tornando seguro seu manejo e possibili-
tando maior qualidade de atendimento a essas gestantes. 
CONCLUSÃO
O reconhecimento e entendimento da síndrome de
Klippel-Trenaunay e o cuidado multidisciplinar pré-natal, intra 
e pós-parto, são fundamentais para a boa evolução e o bom des-
fecho da gestação nessas pacientes. Os dois casos descritos nessa 
publicação apresentaram intercorrências menores, como trom-
bofl ebite, piora da assimetria corporal e fácil sangramento dos 
hemangiomas. As condutas conservadoras mostraram-se adequa-
das e sufi cientes para o sucesso gestacional. A revisão de litera-
tura disponível até o momento, junto com a nossa experiência 
relatada neste artigo, mostram bom desfecho obstétrico (exceção 
feita a um relato, citado na discussão), não havendo atualmente 
evidências para desencorajar a gestação nessas pacientes. 
REFERÊNCIAS
1. Atiyeh BS, Musharrafi eh RS. Klippel-Trenaunay-type syndrome: an eponym 
for various expressions of the same entity. J Med. 1995;26(5-6):253-60.
2. Capraro PA, Fisher J, Hammond DC, Grossman JA. Klippel-Trenaunay 
syndrome. Plast Reconstr Surg. 2002;109(6):2052-60; quiz 2061-2.
3. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variquex osteo-hypertrophique. Archives 
Generales de Medicine. 1900;3:641-72. 
4. Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ, et al. Klippel-Trénaunay syndrome: 
spectrum and management. Mayo Clin Proc. 1998;73(1):28-36.
5. Sethi S, Shubha BS. Klippel-Trenaunay syndrome. Indian J Pediatr. 
2001;68(8):787-9.
6. Gimeno Pita P, Pérez Martín P, López-Pisón J, et al. Síndrome de Klippel-
Trenaunay: a propósito de tres nuevas observaciones [Klippel-Trenaunay 
syndrome: report of 3 new cases]. An Esp Pediatr. 2000;53(4):350-4.
7. Verheijen RH, van Rijen-de Rooij HJ, van Zundert AA, de Jong PA. Pregnancy 
in a patient with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a case report. Eur J 
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989;33(1):89-94.
8. Tirlapur S, Abughazza O, Downes E. A case of recurrent vaginal bleeding in 
pregnancy: The antenatal management of a patient with Klippel-Trenaunay 
syndrome. Int J Gynecol Obstet. 2009;107:S427. [abstract].
9. Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Major conduction anesthesia in a patient 
with Klippel-Trenaunay Syndrome. J Clin Anesth. 1995;7(4):316-9.
10. Hergesell K, Kröger K, Petruschkat S, et al. Klippel-Trenaunay syndrome and 
pregnancy. Int Angiol. 2003;22(2):194-8.
11. Rebarber A, Roman AS, Roshan D, Blei F. Obstetric management of Klippel-
Trenaunay syndrome. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 2):1205-8.
12. Minguez JA, Aubá M, Olartecoechea B. Cervical prolapse during pregnancy 
and Klippel-Trenaunay syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(2):158.
13. Carta G, De Lellis V, Di Nicola M, Kaliakoudas D. Peripartum cardiomyopathy and 
Klippel-Trenaunay syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol. 2010;37(2):155-7.
14. Jorgenson RJ, Darby B, Patterson R, Trimmer KJ. Prenatal diagnosis of the 
Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. Prenat Diagn. 1994;14(10):989-92.
15. Meine JG, Schwartz RA, Janniger CK. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome.