MC - 3 (1)

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Unidade de Psicopatologia Infantil, Instituto Científico, IRCCS E. Medea, 23842 Bosisio Parini, Itália; 
silvia.busti@lanostrafamiglia.it (SBC); maria.nobile@lanostrafamiglia.it (MN); 
massimo.molteni@lanostrafamiglia.it (MM)
Departamento de Psicologia, Universidade de Milano-Bicocca, 20126 Milão, Itália; 
c.ferrante1@campus.unimib.it (CF); e.gazzola1@campus.unimib.it (EG); 
gianmarco.marzocchi@unimib.it (GMM)
* Correspondência: alessandro.crippa@lanostrafamiglia.it; Tel.: +39-031-877593
Recebido: 14 de outubro de 2020; Aceito: 21 de novembro de 2020; Publicado: 23 de novembro de 2020
Crianças 2020, 7, 250; doi:10.3390/children7110250
,Silvia Busti Ceccarelli
Maria Nobre
,
Palavras-chave: transtorno do espectro do autismo; habilidades motoras fundamentais; intervenção; tratamento; reabilitação
1. Introdução
Gian Marco Marzocchi
Massimo Molteni
Resumo: Na última década, evidências convergentes sugeriram que o comprometimento motor é um 
dos marcadores mais consistentes, juntamente com as dificuldades sociocomunicativas, para o transtorno 
do espectro autista (TEA). De fato, anomalias generalizadas de movimento foram descritas no contexto 
do TEA. Essas anormalidades motoras podem ter implicações críticas para o desenvolvimento cognitivo 
e social subsequente. No entanto, esta área de desenvolvimento é particularmente subexaminada no 
contexto relacionado ao autismo, e os programas de intervenção precoce geralmente se concentram 
nos sintomas centrais da condição. No presente trabalho, revisamos e discutimos os achados de estudos 
recentes que investigaram o efeito de intervenções em habilidades motoras fundamentais em crianças autistas.
Análise
1,* e Alessandro Crippa
Érica Gazzola ,,Camila Ferrante
O transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição generalizada do neurodesenvolvimento que 
se caracteriza por um prejuízo na interação social e nas habilidades comunicativas, bem como pela 
presença de comportamentos repetitivos e restritos. Embora não incluído nos critérios do Manual 
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quinta Edição (DSM-5) [1], o TEA é frequentemente 
associado a extensas anormalidades motoras (ver [2], para uma revisão). A partir da meta-análise 
abrangente de Fournier e colegas [3] que sugeriu um tamanho de efeito notável de 1,20 para déficits 
motores, o estudo da função motora no TEA ganhou impulso crescente na última década. De fato, uma 
análise muito recente do banco de dados do estudo SPARK (Simons Foundation Powering Autism Research for Knowledge) [4] indicou
Embora a natureza limitada da literatura impeça os pesquisadores de tirar conclusões definitivas, os 
resultados dos estudos discutidos aqui demonstraram melhorias potencialmente significativas nas 
habilidades motoras de crianças autistas após as intervenções. Apenas um subconjunto dos estudos 
revisados explorou possíveis mudanças no domínio sociocomunicativo após as melhorias nas habilidades 
motoras, e eles não tiveram conclusões concordantes, embora promissoras. No geral, considerando as 
pessoas com deficiência motora bem documentadas com a condição, os presentes achados destacam a 
importância de incluir o treinamento de habilidades motoras nos programas de reabilitação projetados 
para crianças autistas. Além disso, esta revisão narrativa encoraja futuros ensaios intervencionistas a 
considerar as habilidades motoras como um possível alvo para reduzir as limitações de atividade e as 
restrições de participação de crianças autistas.
Revisão Narrativa
www.mdpi.com/journal/children
Intervenção de Habilidades Motoras Fundamentais para Crianças 
com Transtorno do Espectro do Autismo: 10 Anos
22 21
1
2
,
1
1
crianças
Machine Translated by Google
http://dx.doi.org/10.3390/children7110250
http://www.mdpi.com/journal/children
http://www.mdpi.com/journal/children
Pesquisadores [24] propuseram diferentes estratégias para intervenções que ajudam as crianças a lidar com 
deficiências motoras no TEA. A maioria das intervenções envolve SFM apenas marginalmente e, em vez disso, 
concentra-se em exercícios físicos aeróbicos, jogos educativos e esportes, com benefícios moderadamente positivos 
relatados em quase todos os estudos (para revisões sobre esse tópico, consulte [6,25,26], para meta- análises [24,27]). 
Curiosamente, uma revisão sistemática [28] e uma metanálise [29] foram realizadas no ano passado com foco no efeito 
de intervenções específicas na FMS e nas habilidades motoras grossas. Ao relatar um efeito positivo das intervenções 
motoras na FMS e nas habilidades motoras grossas, ambos os trabalhos forneceram informações úteis para começar 
a desenvolver uma diretriz específica para a construção de futuros estudos intervencionais. Ou seja, Colombo-Dagouvito 
e Block [28] definiram com muita precisão uma intervenção motora como “uma manipulação intencional e dirigida de 
habilidades motoras por meio de um procedimento definido que ocorre durante um período de tempo definido para 
desenvolver uma mudança geral no desempenho da habilidade motora” (p. . 162). Por outro lado, Case e Yun [29] 
demonstraram claramente que as intervenções com duração total de 16 horas ou mais tiveram um efeito 
significativamente maior do que aquelas com duração inferior a 16 horas. Além disso, os autores também indicaram 
que as intervenções em ambientes experimentais foram mais eficazes do que aquelas em ambientes práticos [29].
As dificuldades motoras no TEA ocorrem nos primeiros anos de vida, antecedendo até mesmo os déficits de 
comunicação social, e tendem a aumentar com a idade, diminuindo a possibilidade de interação social [5,6]. Vários 
estudos também sugeriram que as dificuldades motoras podem ser uma das primeiras manifestações identificáveis do 
TEA em ambientes clínicos [7-12]. Distúrbios motores precoces podem até fornecer informações cruciais para delinear 
as diferentes trajetórias para o desenvolvimento típico, bem como formas precoces e regressivas de TEA que começam 
a partir dos seis meses de idade [13-15].
Nesse quadro, o termo “habilidades motoras fundamentais” (FMS) é freqüentemente usado para indicar os 
movimentos essenciais que permitem que uma pessoa realize com sucesso uma variedade de atividades físicas – 
como caminhar, correr, pular, alcançar, pegar e arremessar [ 16]. O desenvolvimento da SFM tem sido associado a 
brincadeiras ativas durante a infância [17]. O estágio de estereotipias rítmicas na infância, por exemplo, indica maturação 
neuromuscular e promove o controle subsequente de padrões motores específicos, enquanto o comportamento violento 
durante a infância serve como base para a interação social [17 ] . Habilidades motoras deficientes representam uma 
barreira para a participação em atividades físicas, e a dificuldade em se engajar em brincadeiras ativas impede ocasiões 
favoráveis para o desenvolvimento das funções motoras. Conseqüentemente, atrasos motores em crianças autistas 
não apenas afetam o domínio motor, mas também podem interferir criticamente em uma série de habilidades – como 
cooperação, empatia, atençãoconjunta, autorregulação e bem-estar emocional – que crianças com desenvolvimento 
típico adquirem durante jogo ativo livre com os pais, irmãos ou outros colegas [6]. Por outro lado, é importante ter em 
mente que também o funcionamento social influencia a atividade física (embora em menor grau), conforme indicado 
recentemente por Reinders e colegas [18]. Para pessoas autistas, as dificuldades sociais podem de fato representar 
barreiras para a atividade física [18]. Embora Esposito e Pasca [19] tenham proposto que os sintomas motores são um 
biomarcador precoce do TEA e Leary e Hill [20] tenham sugerido que o controle motor é crucial para a comunicação e 
interação social, há uma falta de literatura abordando esse tópico nessa fase. Os programas de reabilitação geralmente 
visam a interação social, habilidades comunicativas e dificuldades comportamentais como seus focos principais. No 
entanto, como discutido acima, melhorar as habilidades motoras em crianças autistas pode ter um efeito cascata 
benéfico no envolvimento em brincadeiras ativas, oferecendo assim oportunidades notáveis para as interações sociais 
mediadas pela atividade física [21-23].
que 86,9% das crianças/adolescentes autistas também correm o risco de ter um transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Dado o estágio atual da literatura e partindo dessas sugestões recentes, o objetivo principal do 
presente estudo foi resumir os estudos sobre as intervenções da SFM em crianças autistas nos últimos 
10 anos para delinear os pontos fortes e fracos dos programas anteriores e continuar incentivando 
futuras pesquisas neste campo. Sendo de natureza exploratória, este trabalho não planejou revisar 
exaustivamente todos os estudos de intervenção abordando a SFM como feito recentemente [28,29]. 
Nosso foco foi discutir as evidências mais recentes também à luz dos avanços nas pesquisas 
relacionadas ao autismo nos últimos 10 anos. Um objetivo secundário desta revisão narrativa foi 
investigar se as intervenções que abordaram especificamente a SFM incluíram medidas relacionadas às principais características autistas
2 de 17Crianças 2020, 7, 250
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Os critérios de busca e inclusão/exclusão foram especificados antes da realização da revisão, mas não 
foram registrados online. O processo de busca em bases de dados eletrônicas identificou um total de 147 estudos.
Os critérios de exclusão foram: (a) participantes com idade superior a 12 anos; (b) esporte geral e intervenção de 
atividade física ; (c) tratamento ou programas de reabilitação não desenvolvidos especificamente para envolver 
alvos de intervenção motora (por exemplo, Early Start Denver Model, JASPER); (d) estudos de caso único. Apesar 
de uma série de vantagens, estudos de caso único não foram incluídos devido à falta de generalidade dos efeitos obtidos.
A busca eletrônica foi complementada por buscas manuais de periódicos e listas de referências de artigos 
individuais. Cinco artigos adicionais foram identificados. Do total de 152 estudos, 115 foram excluídos após 
a leitura do título e resumo. Os dois revisores então realizaram uma triagem de texto completo dos 37 artigos 
restantes. Foram identificados dez artigos que atenderam a todos os critérios de inclusão/exclusão e foram 
incluídos para análise. A Figura 1 apresenta um diagrama de fluxo mostrando o procedimento para a presente 
revisão e o número de artigos examinados.
Crianças 2020, 7, 250 3 de 17
e, no caso, explorar o possível efeito das intervenções da FMS no domínio sociocomunicativo de crianças 
autistas. Dada a literatura acima mencionada [18], seria plausível esperar algumas melhorias no domínio 
social após a intervenção motora da FMS. Além disso, explorar o efeito potencial dos programas de FMS 
além do domínio motor é particularmente relevante quando se considera a perspectiva da Classificação 
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ; [30]) . De fato, a 
CIF-CJ assume que o grau de funcionamento de uma criança é o resultado de uma interação complexa 
entre funções e estruturas do corpo, atividades e participação, e que mudanças em um desses níveis 
podem influenciar os outros. Consequentemente, modificações significativas das funções corporais (ou 
seja, habilidades motoras) após a intervenção da FMS podem afetar significativamente também “interações 
e relacionamentos interpessoais” dentro do nível de atividade e participação, um componente 
significativamente prejudicado no TEA [31].
2. Métodos
Uma pesquisa abrangente de três bancos de dados (PubMed, PsychInfo, Web Of Science) de 
janeiro de 2010 a setembro de 2020 foi realizada por dois revisores (SBC e EG) usando uma combinação 
de termos de indexação com pesquisa de texto livre. A forma da estratégia geral de busca foi a seguinte: 
([motor] AND [intervenção] AND [autismo] OU [transtornos do espectro do autismo]). Na presente revisão, 
foram incluídos estudos que envolviam intervenção motora que cumprissem a definição fornecida por 
Colombo-Dagouvito e Block [28] e que abordassem especificamente a SFM. Outros critérios de inclusão 
foram (a) os participantes tinham de 3 a 12 anos de idade e (b) intervenção motora fina e/ou grossa específica.
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4 de 17Crianças 2020, 7, 250
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção do estudo.
Os estudos incluídos estão resumidos na Tabela 1.
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Crianças 2020, 7, 250 5 de 17
Tabela 1. Principais características dos estudos incluídos na presente revisão.
• Peabody 
Developmental 
Motor Scales-2 
(PDMS-2), 
considerando o escore do 
quociente motor 
total fornecido como 
desfecho 
primário do 
estudo; • 
Escalas de Comportamento 
Adaptativo de 
Vineland-2 
(VABS-2); 
Sistema de 
Melhoria de 
Habilidades Sociais 
(SSIS); Codificação de 
vídeo comportamental usando códigos de comportamento social.
N = 9 ASD 2 
grupos: EGBremer et ai. 
[32]
Centro
Eficácia da intensidade: o tempo 
desempenhou um papel em todas as 
variáveis do PDMS-2, mas não no 
comportamento adaptativo e nas habilidades sociais.
Sistema (SSIS);
participantes
Contexto
Escola 
primária local
Estudar
4 anos 
(EG = 4,30 ± 0,25; GC 
= 4,33 ± 0,22)
•
Intervenção de habilidades 
motoras fundamentais (FMSI): 
cada sessão focada no ensino e 
fortalecimento das habilidades 
locomotoras e de controle 
de objetos (elas 
progrediram em dificuldade 
durante o período de 
intervenção), integrando as 
habilidades aprendidas 
anteriormente no período de 
revisão e na pista de obstáculos.
ResultadosFaixa etária
•
Bremer et ai. [6]
Projeto experimental 
de controle de 
lista de espera 
com teste pré/pós-
acompanhamento
N = 5 (4 ASD, 1 
características 
semelhantes ao autismo)
Localização
Desenvolvimento-2
A professora de educação especial 
observou o aumento das habilidades 
motoras e do conhecimento dos 
participantes, o programa de 
tratamento pode ser facilmente 
generalizado e sua própria 
percepçãode sua capacidade de 
ensinar educação 
física melhorou.
infantil
Canadá N = 5 (5m);
Habilidades sociais
Abordagem de intervenção
12 semanas divididas em 
dois blocos (cada bloco: 
45 min por dia durante 
3 dias por semana) para um 
total de 36 sessões
Eficácia da intervenção: 
pontuações mais altas em 
manipulação de objetos e 
quociente motor total PDMS-2 para 
EG em comparação com GC.
Local
Melhorias no SSIS em todos os 
itens.
(N, Grupos)
Medidas de resultado
A proficiência motora e as 
habilidades sociais foram 
avaliadas em 3 
momentos: no início, após o 
Bloco 1 da intervenção 
e após o Bloco 2 da 
intervenção.
Não foram encontradas diferenças 
nos resultados entre os
(1f/3m)
•
duas intensidades de intervenção.
Tratamento
Intervenção de habilidades 
motoras fundamentais (FMSI): 
cada sessão enfocou o ensino e o 
fortalecimento das habilidades 
locomotoras e de controle 
de objetos. Cada semana 
enfocou o ensino de uma 
habilidade central com habilidades 
previamente aprendidas 
integradas às sessões.
(Média ± DP)
Melhorias na maioria dos 
itens individuais do TGMD-2, 4 
dos participantes mostraram 
melhorias nas habilidades 
locomotoras, além disso, 3 dos 
participantes no controle de 
objetos das Avaliações 1–3.
3–7 anos 
(5,46 ± 1,49)
Fase I: o grupo 1 
participou de uma 
intervenção FMS de 12 
semanas por 1 hora por 
semana, enquanto o 
grupo 2 atuou como controle.
tipo de estudo
(TGMD-2);
Um grupo (1f/
4m)
Canadá
Teste de Motor Grosso
•
Duração da intervenção
Melhoria
Estudo de métodos 
múltiplos com 
pré/pós-teste
Não houve diferenças 
significativas entre os dois 
grupos em relação ao comportamento 
adaptativo (VABS-2) e 
habilidades sociais (SSIS).Fase II: o grupo 2 
participou de uma intervenção 
FMS de 6 semanas por 
2 horas por semana (1 hora 
por dia em 2 dias separados)
CG N = 4
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Campus de um
ASD = 6 sessões 
(45/60 min cada uma, 3 vezes 
por semana durante 2 
semanas)
6–10 anos 
(ASD=7,64±1,12; DT = 
7,89 ± 1,45)
N = 14 TEA 2 
grupos: GE (1f/
7m); CG (3f/3m)
participantes
ContextoEstudar
dois
4 anos 
(EG = 4,5 ± 0,6; GC 
= 4,5 ± 0,6)
Faixa etária Resultados
Para TEA em 
casa, para grupo 
TD na 
escola durante o 
almoço
Desenho experimental 
pré e pós-teste
Intervenção de habilidades 
motoras fundamentais (FMSI): 
cada sessão focada no treinamento 
de um dos 13 FMS. Cada 
tentativa consistia na visualização 
de um vídeo do FMS exibido em 
um tablet , um cartão de tarefa com 
imagem e uma instrução verbal.
Hauck [34]
Localização
Apenas nas crianças com TEA houve 
aumento da percepção de 
habilidade.
clínica ABA 
LÁ
Abordagem de intervenção
Os resultados aqui 
apresentados 
são apenas relativos ao primeiro
TEA, 8m/3f;
Nenhuma interação significativa 
entre tempo*grupo foi encontrada: 
10 h de intervenção não alterou a 
SFM neste
Edwards e outros. 
[33]
RCT; 
projeto pré/pós-
teste
pontos de avaliação.
(N, Grupos)
Medidas de resultado
TD = 6 sessões (50 min cada 
uma, uma vez por semana 
durante 6 semanas)
(Média ± DP)
(AVGs) como Kinect Sports 
Season 1, Kinect Sports 
Season 2, Sports Rivals e Kinect 
Adventures (somente grupo 
TD).
Teste de Desenvolvimento 
Motor Grosso-3 
(TGMD-3) para melhoria 
da habilidade OC 
(controle de objetos); 
Escala Pictórica de 
Percepção 
de Competência de 
Habilidade de 
Movimento 
(PMSC) para habilidades de OC percebidas.
•
amostra. A interação 
tempo*grupo aproximou-se da 
significância para habilidades com bola 
e total, mas é necessário 
mais tempo. No geral, a 
melhoria das habilidades locomotoras 
parece ser menor do que as 
habilidades com a bola e as habilidades totais.
N = 30 (11
tipo de estudo
Teste de Desenvolvimento 
Motor Grosso-3 
(TGMD-3) • 
Antropometria (altura; peso; 
IMC) • 
Avaliação em 4 
momentos: basal, no meio 
da intervenção (10 
semanas), pós-
intervenção e 
seguimento.
Não houve aumento entre pré 
e pós-intervenção para 
a habilidade OC real tanto no grupo 
ASD quanto no grupo DT.
Jogos de vídeo ativos
Duração da intervenção
•
•
20 semanas divididas em dois 
blocos (cada bloco: 15 
min por dia durante 4 
dias por semana) para um 
total de 20 h
Felzer-Kim e 
Lynn cervo
Em seguida, os 
participantes completaram uma 
tentativa da habilidade, com estímulo 
físico e reforço.
Tabela 1. Cont.
19 TD, 10m/9f)
6 de 17Crianças 2020, 7, 250
Austrália
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MS como locomotor, 
equilíbrio, chute, 
arremesso e uso de várias 
ferramentas, como cartões 
visuais
Curiosamente, o treinamento ICPL 
também melhorou o MS fino, 
ao contrário do treinamento SPARK.
Proficiência (BOT-2)
Projeto pré/pós-
teste
O programa 
FUNdamentals da Special 
Olympics baseado no 
Modelo de Desenvolvimento 
de Atleta de Longo Prazo (LTAD) 
focado em habilidades locomotoras 
e habilidades de controle de objetos.
•
EG-training 1 (4f/
6m);
participantes
ContextoEstudar
Dezesseis sessões internas, 
com duas sessões de 60 
min cada uma por semana 
realizadas após a escola.
8–11 anos 
(treinamento EG 
1 = 9,10 ± 0,87; 
treinamento EG 
2 = 8,55 ± 0,68; GC 
= 8,70 ± 0,70)
Faixa etária Resultados
Melhora significativa após a 
intervenção no Teste de Motor Grosso
15 ASD (13f) 8–11 (9,76 ± 1,00)
Projeto quase 
experimental pré/pós-
teste com 
acompanhamento 8 semanas depois.
•
Alfabetização (ICPL): este 
programa se concentra em
Localização
Autopercepções 
de Crianças de 
Adequação e 
Predileção por 
Atividade Física 
(CSAPPA)
Hassani et ai. [36]
Ambos os tratamentos aumentaram a 
MS bruta em comparação com o 
grupo controle, com maior efeito 
do grupo ICPL.IRÃ
Abordagem de intervenção
•
[35]
• Treino 1- SPARK: este 
protocolo consistiu em dez 
minutos para 
aquecimento e 40 min para 
MS como habilidades de 
equilíbrio, habilidades 
locomotoras como
Canadá
EG-training 2 (3f/
8m); CG (3f/
6m)
•
(N, Grupos)
Medidas de resultado
As habilidades motoras 
foram incorporadas aos jogos 
ativos do grupo e se tornaram 
difíceis ao longo da 
semana.
arena esportiva Teste do motor
(Média ± DP)
Desenvolvimento-2, 
autopercepção física em CY-PSPP 
e domínio de habilidades sociais em
Teste de Desenvolvimento 
Motor Grosso-2 
(TGMD-2) • 
Pedômetro cronometrado 
para atividade 
física Autopercepção 
física.
Cinco dias inteiros
• Treinamento 2 - Eu Posso
Convidado e outros.
tipo de estudo
Sistema de 
Melhoria de 
Habilidades 
Sociais (SSIS) • Escalas de 
Comportamento 
Adaptativo, 2ª edição (VABS-2)
O Perfil de 
Autopercepção 
Física de Crianças 
e Jovens (CY-PSPP)
LIVRE
Duração da intervenção
Ginásio 
da escola
•
•
30 ASD 
(10f/20m) 3 
grupos:
Tenha um físico
•
Tabela 1. Cont.
Bruininks-Oseretsky
7 de 17Crianças 2020, 7, 250
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N = 20 
(3f/17m); CG
Teste de Desenvolvimento 
Motor Grosso-2 
(TGMD-2); • 
Monitor de Atividade Física 
vestível; • Observação 
do Engajamento entre 
Pares (POPE) no 
Playground, 
apenas para EG.
ambientetipo de estudo
5–12 (8,4 ± 2,06)
cervo
Ginásio e ao ar 
livre
(TGMD-2)
TGMD-2
N = 37 (21
Para engajamento conjunto, 
jogo paralelo e observação, nenhum 
efeito significativo do tempo foi 
encontrado.
Medidas de resultado
•
N = 11 
projeto de 
teste (2f/9m); TC
(N, Grupos)
Melhora significativa após a 
intervenção para habilidades 
motoras grossas e habilidades de 
controle de objetos.
Ginásio de um 
centro para 
crianças com
•
N = 17 
(2f/15m)
37 ASD (35m, 2f)
Ketcheson et ai. [38]
6–12 anos 
(EG = 8,3 ± 2,06; GC 
= 9,21 ± 2,06)
N = 9 (3f/6m)
Teste de Motor Grosso
Faixa etária
Diminuição dos maneirismos (uma 
subescala do SRS) no grupo SI; 
ambos os grupos apresentaram 
melhora significativa no GAS, embora 
a melhora tenha sido 
significativamente maior 
no grupo SI.
Aumento significativo da proficiência 
motora no GE (habilidades locomotoras, 
controle de objetos e quociente 
bruto TGMD-2) em comparação 
com o GC.
Abordagem de intervenção
4 h por dia, 5 dias por 
semana durante 8 semanas
N = 20 ASD 2 
grupos: EG
TEA
TEA; 16
Resultados
Henderson e outros. 
[37]
Estudar
A intervenção implica uma 
rotação semanal entre 
os subtestes do Teste de 
Desenvolvimento Motor 
Grosso-2 (TGMD-2): 
habilidades locomotoras e 
habilidades de controle de 
objetos, usando os oito componentes 
do manual Ensino de 
Resposta Pivotal em Sala de Aula 
(CPRT) como estrutura para a 
entrega de instrução .
Pfeiffer et ai. [39]
Desenvolvimento-2
(Média ± DP)
4–6 anos 
(EG = 4,87 ± 0,61; GC 
= 5,04 ± 0,61)
Estudo piloto para 
subseqüente 
ensaio controlado 
randomizado; projeto 
pré/pós-teste Nenhuma diferença significativa 
entre os dois grupos nas pontuações 
padronizadas de 
processamento sensorial (SPM), 
outras subescalas de SRS e QNST-
II.
Foi encontrada uma diminuição na 
escala solitária no POPE.
Duração da intervenção
cervo
Localização
cervo
Programa de educação 
física visando as seis habilidades 
locomotoras e seis de controle 
de objetos do
PDD-NOS) 2 
grupos: EG
• Tratamento baseado em 
Integração Sensorial (SI): 
atividades terapêuticas 
caracterizadas por 
sensação aprimorada, 
especialmente tátil, 
vestibular e 
proprioceptiva, 18 tratamento com participação ativa, 
intervenções de 45 min e interação adaptativa; cada um por 6 
semanas • Intervenção de coordenação motora fina (FM) : 
foco em três áreas principais 
de atividade: (1) construção, 
(2) desenho e escrita, 
(3) 
artesanato FM.
• Medida de Processamento 
Sensorial (SPM); 
Escala 
de Responsividade 
Social (SRS); • 
Teste Rápido de Triagem 
Neurológica 
(QNST–II); • 
Escala de alcance de metas 
(GAS).
Contexto
Para todos os níveis de AF, 
não foram observadas diferenças 
significativas entre os grupos.
Projeto pré/pós-
teste
Três áreas 
com 
equipamentos 
adequados para 
SI; uma sala 
separada para FM.
40 min duas vezes por semana 
durante seis meses, 
total: 40 aulas
participantes
Tabela 1. Cont.
Crianças 2020, 7, 250 8 de 17
Acompanhamento pré/pós
•
Machine Translated by Google
•
casa dos 
participantes
participantes
ContextoEstudar
Faixa etária Resultados
N = 36 TEA
32 sessões (16 para 
especialistas e 16 para pais) 
de 45 minutos cada uma 
durante 8 semanas
Localização
Melhorias no composto de 
controle manual fino para o grupo 
de controle.
Abordagem de intervenção
Nenhuma melhora no 
desempenho motor fino para 
ambos os grupos de ritmo e robô.
•
cervo
(N, Grupos)
Medidas de resultado
Teste Bruininks-Oseretsky 
de Proficiência 
Motora (BOT-2); Teste 
de Imitação/Práxis 
Específico do 
Treinamento; Teste 
Específico de Treinamento 
de Sincronia Interpessoal .
(Média ± DP)
3 grupos: GE1 N 
= 12 (2f/
10m); GE2 N = 
12 (1f/
11m); CG N = 
12 (1f/
11m).
No grupo Rhythm and Robot, 
as habilidades motoras 
grossas , incluindo equilíbrio, 
coordenação bilateral, 
imitação, sincronia interpessoal 
e destreza manual, foram 
treinadas, enquanto no 
grupo de comparação 
habilidades motoras 
finas, como apertos 
e beliscões simétricos e 
assimétricos, colorir, desenhar, 
cortar e colagem foram 
promovidos. Em todos os 
três grupos, o treinamento 
melhorou as habilidades 
de comunicação social.
Srinivasan et ai. [5]
tipo de estudo
Melhorias na imitação/
práxis para todos os grupos 
e na sincronia interpessoal para os 
dois GEs.
Melhorias na coordenação 
corporal para o grupo de ritmo e 
robô.
5–12 anos 
(EG1=7,88±2,56; 
GE2 = 7,52 ± 2,22; 
GC = 7,36 ± 2,02)
Duração da intervenção
RCT; 
pré/pós-teste
Nenhuma melhora no composto de 
coordenação corporal para o 
grupo controle.
Tabela 1. Cont.
Crianças 2020, 7, 250 9 de 17
Nota: GE = grupo experimental; GC = grupo controle; TEA = transtorno do espectro autista; m = masculino; f = feminino; RCT = ensaio controlado randomizado; PDD-NOS = transtorno invasivo do 
desenvolvimento sem outra especificação; AF = atividade física; FMSI = intervenção de habilidade motora fundamental.
•
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A faixa etária dos participantes nos estudos revisados foi de 3 a 12 anos. A idade média do
Crianças 2020, 7, 250 10 de 17
Todos os participantes dos estudos incluídos tinham diagnóstico de autismo ou transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra 
especificação, ou TEA, exceto um caso que foi incluído na amostra devido às suas características semelhantes ao TEA [6]. Os 
diagnósticos foram confirmados por um médico de família, pediatra, psiquiatra, psicólogo, psicólogo escolar ou assistente psicológico de 
acordo com os critérios do DSM-IV ou DSM-5 em 80% dos estudos. Nos estudos restantes, a avaliação diagnóstica foi feita por dois 
alunos de pós-graduação [38] e pela equipe do campus de reabilitação [34], respectivamente.
3.3. Tipos de Intervenções
3.1. Participantes: Características Clínicas e Demográficas
Em média, cada sessão de treinamento durou de 45 a 60 minutos, exceto no estudo de Felzer-Kim e Lynn Hauck [34] que 
implementou sessões de 15 minutos cada. Oitenta por cento dos estudos tiveram uma intensidade de 1-3 h/semana [5,6,32-34,36,37,39] 
e 60% tiveram uma duração total de 6-12 semanas [5,6,32,36, 38,39]. Outros dois estudos tiveram maior intensidade. A primeira 
consistia em 20 h/semana, cinco dias/semana [38]. O segundo foi definido como “programa de cinco dias inteiros” [35]: era um currículo 
de acampamento inspirado no programa de Fundamentos da Special Olympics e o treinamento de habilidades motoras era integrado a 
jogos ativos em grupo para
Com relação aos desenhos experimentais, 80% dos estudos eram pré/pós-teste quasi-experimental ou delineamento experimental. 
Dois estudos foram ensaios clínicos randomizados [5,34].
estudos incluídos foi de sete anos. A maioria dos participantes era do sexo masculino (80%).
3. Resultados
3.4. Durações das Intervenções
3.2. Projetos de Estudos
Quanto aos tipos de intervenções, 70% dos estudos [6,32,34-38] propuseram um programa baseado principalmente no FMS que 
envolvia o ensino e o fortalecimento das habilidades locomotorase de controle de objetos - como equilíbrio, corrida, rolamento, galope, 
pular, arremessar por baixo, pular, driblar e quicar, arremessar por cima, pegar, pular, chutar e rebater. Outro estudo enfocou os 
movimentos de corpo inteiro [5], mas diferiu dos trabalhos acima mencionados porque utilizou o suporte inovador de um robô em uma 
das duas condições experimentais. O estudo implementou o treinamento rítmico como uma condição e o treinamento do robô como 
outra, enquanto o grupo de treinamento de controle trabalhou em atividades em uma mesa. Mais precisamente, a intervenção rítmica 
incluiu o seguinte: imitação; tarefas práxicas - como canções de ação com brincadeiras com os dedos, movimentos discretos de todo o 
corpo, um jogo de xilofone; jogos de ação conjunta baseados em sincronia interpessoal - como manter o ritmo e fazer música; e 
movimentos como pular, pisar, marchar, bater palmas e pular. O treinamento do robô incluiu as mesmas atividades motoras e jogos 
interpessoais de ação conjunta; a única diferença era que, em vez de ter o treinador humano da intervenção rítmica, a intervenção do 
robô tinha robôs que orientavam os participantes nas atividades das sessões. Enquanto o ritmo e as condições robóticas da intervenção 
se concentravam principalmente nas habilidades de corpo inteiro e motoras grossas, a condição de controle se concentrava na promoção 
de habilidades motoras acadêmicas e finas (construindo criações usando Play-Doh ou blocos de LEGO ou participando de atividades 
artísticas e artesanais— como desenhar, colorir e recortar) para se assemelhar ao treinamento que crianças autistas normalmente 
recebem em programas de educação especial. Pfeiffer et ai. [39] também usaram treinamento em habilidades motoras finas com foco 
em atividades de construção, desenho, escrita e artesanato e o compararam a um tratamento de integração sensorial que foi 
caracterizado por experiências táteis, vestibulares e proprioceptivas e promoveu sensações aprimoradas, respostas adaptativas do 
criança e uma boa relação terapeuta-criança. Em outro estudo inovador, Edwards et al. [33] usaram videogames ativos (AVGs) para 
melhorar o controle real e percebido de objetos em crianças autistas. Para esta intervenção, os autores utilizaram os jogos Kinect Sports 
Season 1, Kinect Sports Season 2, Sports Rivals e Kinect Adventures para a plataforma Kinect da Microsoft, associada ao Xbox 360 e 
ao Xbox One.
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As intervenções aconteceram em diferentes cenários. Setenta por cento das intervenções ocorreram 
nas escolas dos participantes [6,35,38] ou em centros de reabilitação [32,34,37,39]. Dois estudos 
envolveram as casas dos participantes [5,33] e um estudo realizou o programa em uma arena esportiva [36].
Os resultados motores foram avaliados nos estudos considerados usando diferentes testes de 
desenvolvimento motor: Peabody Developmental Motor Scales-2 (PDMS-2), o Teste de Desenvolvimento 
Motor Grosso-2 e -3 (TGMD-2, -3) e o Bruininks –Teste Oseretsky de Proficiência Motora-2 (BOT-2). Todos 
os estudos considerados revelaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimental 
e de controle ou uma melhora significativa dentro do grupo em pelo menos uma das medidas de resultado 
após as intervenções, além do estudo de Felzer-Kim e Lynn Hauck [34], que, no entanto, apresentou 
resultados intermediários de uma intervenção maior e contínua. Com relação ao domínio motor, os 
resultados aqui apresentados estão organizados em macroáreas para simplificar. No entanto, é importante 
considerar que cada uma das medidas de avaliação motora acima mencionadas tem diferentes pressupostos 
subjacentes, de acordo com a perspetiva teórica a partir da qual o teste foi desenvolvido [40]. Os resultados 
mostraram melhorias significativas em:
Crianças 2020, 7, 250 11 de 17
(e) coordenação corporal, avaliada com o BOT-2 [5].
(c) habilidades locomotoras, medidas com TGMD-2 [6,35,37,38]; (d) 
habilidades motoras grossas globais, quantificadas pela pontuação composta geral do TGMD-2 [35], por quatro subtestes 
do PDMS-2 (reflexos, estacionário, locomoção e manipulação de objetos) [32] e pelo composto motor total 
pontuação de BOT-2 [36]);
3.5. Configurações
(a) habilidades motoras finas, incluindo precisão motora fina e integração motora fina, testadas pelo BOT-2 [36]; (b) 
controle de objetos, concebido como habilidades de desenvolvimento necessárias para pegar e lançar objetos conforme 
avaliado com PDMS-2 [32], e agrupar um conjunto de componentes, como golpear uma bola estacionária, drible 
estacionário, chute, recepção, arremesso de mão, e rolagem por baixo conforme testado pelo TGMD-2 [6,35,37,38];
promover um alto nível de prática em situações mais naturalistas. Por fim, outros três estudos apresentaram durações 
diferentes da média: o estudo de Edwards e colegas [33] durou duas semanas, enquanto os estudos de Felzer-Kim e 
Lynn Hauck [34] e de Henderson e colegas [37] duraram 20 e 24 semanas, respectivamente. Vale a pena notar que 
apenas o estudo de Bremer et al . semanas (12 sessões), enquanto o grupo controle recebeu a mesma intervenção FMS 
em sessões de 2 horas por semana durante seis semanas (12 sessões) na segunda fase, de modo que foi possível 
comparar os grupos quanto à eficácia de diferentes intensidades.
3.6. Medidas de resultado e resultados
Edwards e outros. [33] observaram aumento da autopercepção de proficiência em habilidades de controle de 
objetos após o treinamento AVG apenas no grupo ASD, embora nem as pontuações do TGMD-3 nem as medidas 
quantitativas das habilidades de controle de objetos mostrassem um aumento significativo após a intervenção em todos 
os grupos. participantes (tanto autistas quanto com desenvolvimento típico). Com relação aos possíveis efeitos dos 
programas FMS nas habilidades sociais, os resultados são discordantes. Alguns estudos relataram resultados positivos 
nas habilidades sociais dos participantes, medidos com as escalas do Sistema de Melhoria de Habilidades Sociais [6] e 
a escala de Observação Solitária do Parquinho no Parquinho [38]. Guest e colegas [35] observaram uma melhora no 
domínio de habilidades sociais na Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland-2 (VABS-2), mas não nas 
pontuações do Sistema de Melhoria de Habilidades Sociais. Este último resultado está de acordo com o estudo de 
Bremer et al. [32], embora também não tenham relatado efeitos significativos na VABS-2. Comparando intervenções 
motoras finas e de integração sensorial , Pfeiffer et al. [39] relataram uma diminuição significativa de maneirismos, 
conforme avaliado pelos pais com a Escala de Responsividade Social, no grupo de integração sensorial. Por fim, o estudo que
As intervenções foram implementadas por terapeutas [5,34,39], pesquisadores (investigadores principais ou assistentes 
de pesquisa; [6,32–34,38]), professores/treinadores esportivos [35,37] ou pais [5,33 ].
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comparouos resultados das intervenções de ritmo e robô com os de uma intervenção com atividades em uma 
mesa [5] não revelou nenhuma diferença intergrupo na imitação, conforme avaliado com um teste específico de 
imitação e práxis do programa.
Crianças 2020, 7, 250 12 de 17
Quanto à revisão sistemática de Colombo-Dagouvito e Block [28] e à meta-análise de Case e Yun [29], 
os estudos incluídos no presente trabalho também diferiram em muitos aspectos metodológicos, como 
tamanho da amostra, duração do estudo, tipo e dosagem de intervenção. Essas variações limitaram a 
possibilidade de identificar uma ligação direta entre uma intervenção específica e diferentes resultados 
comportamentais. No entanto, é interessante considerar, também à luz dos avanços recentes das pesquisas 
relacionadas ao autismo, que dois dos estudos revisados fizeram uso adicional de tecnologias, além da 
mediação de terapeutas, para implementar os programas de reabilitação. No estudo de Srinivasan et al. [5], 
as crianças se envolveram com dois robôs: Nao – um robô humanóide usado para imitação e jogos 
baseados em sincronia – e Rovio – um robô móvel que envolvia as crianças em jogos de caminhada. Os 
resultados mostraram maiores melhorias na pontuação composta de coordenação corporal do BOT-2 e na imitação em participantes
Curiosamente, três dos estudos revisados também coletaram medidas de acompanhamento para avaliar 
a persistência dos efeitos das intervenções. Bremer e colegas [32] realizaram uma avaliação de 
acompanhamento seis semanas após o final da intervenção e observaram uma retenção de melhorias 
motoras, avaliadas com a Peabody Developmental Motor Scales-2, para um grupo experimental (o que teve 
o tratamento mais longo, mas tratamento menos intenso) mas não para o outro (aquele que teve o tratamento 
mais curto mas mais intenso). Ketcheson et ai. [38] confirmaram uma persistência significativa nas melhorias 
identificadas com as escalas TGMD-2 quatro semanas após o término do tratamento. Por último, Guest e 
colegas [35] tiveram um acompanhamento oito semanas depois que mostrou a retenção das melhorias 
identificadas com o TGMD-3.
O objetivo da presente revisão narrativa foi duplo. Em primeiro lugar, buscamos fornecer uma visão geral 
atualizada dos resultados dos estudos que usaram intervenções específicas da SFM em crianças autistas nos 
últimos 10 anos. Em segundo lugar, pretendemos explorar se as intervenções que abordaram especificamente 
a SFM também incluíram medidas de características centrais autistas e, no caso, considerar o possível efeito 
das intervenções da SFM no domínio sociocomunicativo de crianças autistas. Essas questões têm representado 
campos emergentes de interesse para pesquisas relacionadas ao autismo na última década, dadas as 
observações sistemáticas de déficits motores em crianças autistas (por exemplo, [3,4]) e seguindo a hipótese 
de que dificuldades motoras precoces podem interferir significativamente com o desenvolvimento de 
habilidades sociocomunicativas (por exemplo, [20]).
4. Discussão
Embora a literatura esteja em um estágio muito inicial, algumas sugestões qualitativas preliminares 
podem ser extraídas dos estudos revisados. Com relação ao primeiro objetivo, os resultados da presente 
revisão estão alinhados e estendem os de Colombo-Dugovito e Block [28] e de Case e Yun [29], sugerindo 
que intervenções específicas da FMS podem ter um efeito benéfico no motor proficiência de crianças autistas . 
De fato, nove dos dez estudos revisados relataram melhorias significativas em uma variedade de habilidades 
motoras finas, habilidades motoras grossas, atividade locomotora e coordenação corporal. Além disso, os três 
estudos que incluíram avaliações de acompanhamento das habilidades motoras sugeriram uma retenção 
significativa das melhorias da FMS quatro semanas [38], oito semanas [35] e até cinco meses [32] após o final 
da intervenção. Conforme destacado por Colombo-Dugovito e Block [28], a manutenção a longo prazo das 
habilidades motoras ao longo do tempo é uma questão crucial para as intervenções da FMS, não 
suficientemente abordada nesta fase. Por outro lado, também é importante reconhecer que apenas dois 
trabalhos [5,34] entre os estudos revisados eram ensaios clínicos randomizados. Destes, o estudo de Felzer-
Kim e Lynn Hauck [34] não relatou melhorias estatisticamente significativas na SFM após a intervenção 
(embora os autores tenham relatado, nesta fase, apenas os resultados provisórios parciais de uma intervenção 
maior em andamento). Assim, a evidência limitada disponível de ensaios clínicos randomizados não permite, 
nesta fase, conclusões definitivas. Mais estudos clínicos randomizados são necessários para replicar os 
resultados predominantemente positivos dos estudos revisados.
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Edwards e outros. [32] testaram o efeito dos AVGs esportivos na FMS. Os resultados revelaram uma falta de 
melhorias pós-treinamento nas pontuações de habilidades dos participantes – conforme medido com medidas 
quantitativas – mas uma melhoria significativa em suas autopercepções de suas habilidades motoras. Além 
de fornecer esses resultados preliminares, embora discordantes [5,32], esses estudos inovadores mostraram 
a viabilidade de uma intervenção FMS que inclui tecnologia para envolver crianças autistas. O uso da 
tecnologia – em particular, robôs e ambientes de realidade virtual – em intervenções para indivíduos autistas 
aumentou rapidamente nos últimos anos [41]. Os robôs oferecem um tipo único de interação para crianças 
autistas, pois são altamente atraentes e mais previsíveis do que os parceiros humanos [42-44]. A realidade 
virtual pode apoiar ativamente o aprendizado, permitindo que crianças autistas manipulem sistematicamente 
o feedback sensorial e controlem o ambiente, o que evita a ansiedade social e o sofrimento [45-47]. Assim, 
mais estudos precisam explorar a viabilidade e validade das intervenções de FMS mediadas por tecnologia. 
De fato, conforme afirmado por Case e Yun [29], o estágio atual da literatura parece indicar que o uso de 
tecnologia e robôs em ambientes motores ainda não é totalmente compreendido.
Com relação ao objetivo secundário do presente trabalho, ficamos preocupados com a falta de uma 
relação clara entre a melhora na FMS relatada nos estudos revisados e os benefícios potenciais subsequentes 
no domínio sociocomunicativo. Apenas seis dos dez estudados incluíram uma avaliação de habilidades 
sociais e de comunicação [5,6,32,35,38,39]. Isso foi preocupante em consideração à crescente evidência de 
que dificuldades precoces em habilidades motoras básicas podem prejudicar significativamente o 
desenvolvimento de habilidades sociocomunicativas e podem até ter um papel na patogênese do distúrbio 
[18,48,49]. Entre esses estudos, cinco [6,32,35,38,39] relataram alguns efeitos positivos do treinamento 
motor em habilidades sociais e maneirismo, conforme avaliado pelos pais, e em habilidades de imitaçãoe 
envolvimento na interação com colegas, conforme avaliado por observação direta. Um estudo não encontrou nenhum efeito positivo [5].
Crianças 2020, 7, 250 13 de 17
No total, essas descobertas estão de acordo com as sugestões recentes de Reinders e colegas [18] , que 
documentaram ainda mais a relação bidirecional entre o funcionamento social e a atividade física. No 
entanto, considerando os estudos que descreveram resultados positivos, observamos uma série de 
inconsistências entre os escores das diferentes medidas usadas para avaliar as habilidades sociais e 
comunicativas. Assim, as evidências disponíveis sobre os efeitos potenciais das intervenções da FMS nas 
principais dificuldades do TEA ainda são insuficientes para tirar qualquer conclusão. Além da escassez de 
estudos que medem o resultado da sociocomunicação após FMS e pequenos tamanhos de amostra dos 
revisados, uma razão para a inconsistência dos resultados pode estar diretamente relacionada à natureza do processo de avaliação do TEA.
na intervenção mediada por robô em comparação com os participantes que receberam tratamentos padrão.
Dimensões como sociocomunicação e funcionamento adaptativo são complexas para serem quantificadas e 
as medidas atualmente usadas para avaliar as principais características do TEA podem não ser sensíveis o 
suficiente para detectar mudanças imediatas após um treinamento específico e breve em FMS. Da 
perspectiva da CIF-CJ, a interconexão entre habilidades motoras e habilidades sociais é um sistema 
complexo ao invés de uma relação causal linear, como afirmado também por Reinders e colegas [18]. Esse 
sistema pode se desenvolver em um círculo virtuoso e é importante que pesquisas futuras sobre a intervenção 
da SFM no TEA possam encontrar a melhor maneira de desvendá-lo. Conforme sugerido recentemente por 
Ruggeri e colegas [50], é crucial identificar a maneira adequada de avaliar o impacto de uma melhora na 
função corporal no nível de atividade e participação de um indivíduo, conforme definido pela CIF-CJ. Essas 
dimensões são os indicadores reais da adaptação e funcionamento da pessoa em seu próprio contexto. Por 
outro lado, também pode ser crítico individualizar facilitadores e barreiras no ambiente da criança, como 
fatores a serem considerados ao quantificar a atividade e a participação. Por fim, é importante que estudos 
futuros incluam uma avaliação da qualidade de vida dos participantes após o tratamento, pois pode ser um 
indicador confiável da eficácia da intervenção [51].
A presente revisão teve algumas limitações. O objetivo deste trabalho foi fornecer uma visão geral 
narrativa atualizada das descobertas recentes sobre as intervenções da SFM em crianças autistas. Para 
fazer isso, limitamos nossa busca à literatura publicada nos últimos 10 anos que envolveu participantes 
autistas com idades entre 3 e 12 anos. Além disso, embora não tivéssemos nenhuma limitação de idioma a 
priori, consideramos apenas artigos em inglês . Além disso, não incluímos estudos de caso único em
Machine Translated by Google
[CruzRef] [PubMed]
[PubMed]
Apesar dessas limitações, a presente revisão preliminar sugere que as intervenções da FMS podem ter alguns 
efeitos benéficos em crianças autistas, destacando a importância de incluir o treinamento de habilidades motoras nos 
programas de reabilitação projetados para crianças com essa condição. Isso é particularmente relevante devido à 
existência bem documentada de deficiências motoras em pessoas autistas. Mais trabalho é necessário para determinar o 
possível impacto dos resultados motores positivos nas habilidades sociais dos participantes.
Finalmente, estudos futuros devem considerar a exploração da validade da abordagem de modelagem de vídeo para o 
desenvolvimento de FMS devido aos seus benefícios demonstrados para outras habilidades, como habilidades 
sociocomunicativas e de vida diária [52,53].
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Alguns aspectos metodológicos dos estudos revisados também limitaram nossos achados. Muitas intervenções 
tiveram tamanhos de amostra pequenos, e apenas Felzer-Kim e Lynn Hauck [33] relataram o tamanho do efeito de 
seus estudos. Embora pequenas amostras sejam frequentes na prática clínica diária e na reabilitação de crianças 
autistas, isso poderia ter limitado o poder dos estudos considerados ao impedir a detecção de desfechos 
comportamentais ainda mais significativos. Além disso, apenas quatro estudos indicaram se os examinadores pré 
e pós-tratamento eram cegos sobre o status das intervenções. Notavelmente, apenas três das dez intervenções 
tiveram avaliações de acompanhamento. Como a retenção de habilidades de aprendizado por um período 
significativo de tempo é um aspecto fundamental de qualquer tratamento, pesquisas futuras sobre intervenções na 
SFM devem incluir sistematicamente uma visita de acompanhamento para avaliar a manutenção de possíveis benefícios comportamentais.
consideração da falta de generalização dos efeitos obtidos. No entanto, essa decisão pode ter limitado 
significativamente os presentes achados, porque os projetos de caso único tiveram um papel fundamental no 
trabalho inicial de desenvolvimento de habilidades motoras. Dada a natureza exploratória da presente revisão 
narrativa, não levamos em consideração o possível papel de confusão de condições concomitantes ou deficiências intelectuais.
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Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
Contribuições dos Autores: Conceituação, SBC e AC; metodologia, SBC, CF, EG e AC; recursos, CA; redação—preparação da 
minuta original, SBC, CF, EG e AC; redação—revisão e edição, GMM, MN e MM; supervisão, AC; aquisição de financiamento, MN e 
AC Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Financiamento: Este trabalho foi apoiado por doações do Ministério da Saúde da Itália para Crippa (Pesquisa Finalizada 
GR-2011-02348929; Pesquisa Atual2018–2020, “Progetto Mosaico”) e por doação da Região da Lombardia para Nobile (“HIBAD-
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