APG S13P2 - Infecções vaginais

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INFECÇÕES VAGINAIS
1. VAGINOSE BACTERIANA. 1
1) Reflete anormalidade na flora vaginal. 
2) Termos originais da patologia = vaginite por Haemophilus, vaginite por Corynebacterium, vaginite por Gardnerella, vaginite anaeróbia e vaginite inespecífica.
3) Por razões desconhecidas, a relação simbiótica da flora vaginal se altera, passando a haver supercrescimento de espécies anaeróbias Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis e Prevotella spp.
4) Também está associada à redução de espécies normais de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio.
FATORES DE RISCO
1) Não é considerada como doença sexualmente transmissível (DST) e é observada em mulheres sem experiência sexual. Entretanto, fatores de risco estão associados à atividade sexual e há um aumento do risco de adquirir DSTs em mulheres afetadas.
2) Fatores de risco: Sexo oral; duchas vaginal; tabagismo; sexo durante a menstruação; dispositivo intrauterino; relação sexual em idade precoce; múltiplos ou novos parceiros sexuais.
DIAGNÓSTICO
1) Entre os sintomas, descarga vaginal (secreção) sem irritação e com mau cheiro é característica, mas nem sempre está presente. 
2) Em regra, a vagina não se encontra eritematosa, e o exame do colo uterino não revela anormalidades.
3) Critérios diagnósticos clínicos incluem: (1) avaliação microscópica de uma preparação salina da secreção vaginal, (2) liberação de aminas voláteis produzidas pelo metabolismo anaeróbio e (3) determinação do pH vaginal. 
· 1 - Preparação salina da secreção vaginal, para o exame “a fresco”, contém uma amostra da secreção misturada a gotas de soro fisiológico em uma lâmina de microscópio. As clue cells são indicadoras de VB. Essas células epiteliais vaginais contêm bactérias aderidas, que criam uma borda celular pontilhada mal definida.
· 2 - Adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10% a uma amostra fresca de secreção vaginal libera aminas voláteis com odor de peixe (whiff test). O odor é evidente, mesmo sem o KOH.
· 3 - pH vaginal caracteristicamente está > 4,5 e resulta da redução na produção de ácido pelas bactérias 
4) Clue cells + whiff test positivo são patognomônicos, mesmo em pacientes assintomáticas.
5) Desfechos ginecológicos adversos são observados em mulheres com VB, incluindo vaginite, endometrite e doença inflamatória pélvica (DIP) não associada à N. gonorrhoeae ou à Chlamydia trachomatis.
TRATAMENTO
1) Três esquemas são propostos e destinam-se a mulheres não grávidas: 
2) Metronidazol.
· Classe: Antibiótico e antiparasitário da classe dos nitroimidazóis.
· Mecanismo de Ação: O metronidazol é um pró-fármaco que precisa ser ativado em ambiente anaeróbio. No interior das células anaeróbias, ele sofre uma redução enzimática por enzimas como a nitroredutase, formando radicais livres que interagem e danificam o DNA de células bacterianas ou protozoárias, inibindo a síntese e levando à morte celular.
3) Clindamicina.
· Classe: Lincosamidas.
· Mecanismo de Ação: Age inibindo a síntese de proteínas nas bactérias. Ela se liga irreversivelmente à subunidade 50S do ribossomo bacteriano.
· Representante: Dalacin.
2. VAGINITE INFECCIOSA. 1
1) Vaginite = Diagnóstico dado às mulheres que se apresentam com queixas de leucorreia vaginal anormal acompanhada de queimação, irritação ou prurido vulvar.
· Leucorreia vaginal, em condições normais, é fisiológica e tem uma cor esbranquiçada, sem odor forte e sem causar desconforto. É composta por células do revestimento vaginal, muco cervical.
2.1 INFECÇÕES POR FUNGOS - CANDIDÍASE.
1) Na maioria das vezes, é causada por Candida albicans, que pode ser encontrada na vagina de pacientes assintomáticas e é um comensal de boca, reto e vagina. 
· Comensal = parasita que coexiste de forma equilibrada com o hospedeiro.
2) Outras espécies de Candida, como C. tropicalis e C. glabrata podem estar envolvidas.
3) É comum a candidíase ser observada em climas quentes e em pacientes obesas. 
4) Imunossupressão, diabetes melito, gravidez e uso recente de antibiótico de amplo espectro predispõem as mulheres à infecção clínica. 
5) Pode ser sexualmente transmissível Existe associação entre candidíase e sexo oral.
DIAGNÓSTICO
1) Sintomas mais comuns da candidíase são: prurido, dor, eritema vulvar e edema com escoriações (lesão superficial).
2) O corrimento vaginal característico é descrito como semelhante ao queijo cottage (grumos). 
3) O pH vaginal é normal (com tricomoníase se mantêm assintomáticas. Entretanto, nas pacientes com queixas, a leucorreia vaginal é mal-cheirosa, fina e amarela ou verde. As manifestações são: disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor.
5) Vulva pode estar eritematosa, edemaciada e escoriada. Hemorragias subepiteliais ou “manchas vermelhas” podem ser observadas na vagina e no colo uterino.
6) Diagnóstico: Identificação microscópica de parasitas em um preparado salino da secreção.
7) Além dos achados microscópicos, o pH vaginal está elevado.
8) Teste rápido para tricomonas. Exame imunocromatográfico com alta sensibilidade e especificidade. Disponível para uso em consultório.
9) Tricomonas podem ser observados no rastreamento por esfregaço de Papanicolaou. Se observados, deve-se fazer exame microscópico para confirmar diagnóstico.
10) Pacientes com tricomonas devem ser testadas para outras doenças sexualmente transmissíveis.
TRATAMENTO
1) Esquemas orais recomendados:
2) Pacientes que se tornem ou estejam assintomáticas não precisam da reavaliação de rotina.
3) Há indicação de cultura e teste de sensibilidade nas amostras obtidas de pacientes com infecções recorrentes ou que, aderido ao tratamento, não tenham respondido à terapia inicial.
4) Tinidazol. Classe: Nitroimidazóis (antimicrobiano); Mecanismo de Ação: Danifica o DNA, inibe a síntese de ácidos nucleicos e leva à morte celular; Representante: Tinidazol.
3. CERVICITE SUPURATIVA. 1 
3.1. GONORREIA.
1) Mulheres com Neisseria gonorrhoeae (bactéria) no colo uterino são assintomáticas. Por essa razão, as mulheres em grupo de risco devem ser rastreadas periodicamente.
2) Fatores de risco para pacientes portadoras de gonococos com infecção potencial do trato reprodutivo superior são as seguintes: Idade igual ou inferior a 25 anos, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, antecedente de infecção por gonococos, parceiro sexual recente ou múltiplos parceiros, prática sexual sem preservativos, compartilhamento de seringas ou objetos cortantes e profissionais do sexo.
SINTOMAS
1) A gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior feminino pode se apresentar na forma de vaginite ou de cervicite.
2) Cervicite. Secreção vaginal em grande quantidade sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. Gonococos podem infectar as glândulas de Bartholin, de Skene, uretra, endométrio e tubas uterinas, causando infecção no trato reprodutivo superior.
DIAGNÓSTICO
1) Neisseria gonorrhoeae é um cocobacilo gram-negativo que invade as células epiteliais colunares, passando para o meio intracelular. Por isso, o epitélio vaginal não é envolvido.
2) Para a identificação do gonococo estão disponíveis os testes NAAT, com coletas de amostras da vagina, ectocérvice ou urina.
· Amostras coletadas por swab vaginal são tão sensíveis e específicas quanto às obtidas com swab cervical. 
· Amostras do colo uterino são aceitáveis nos casos em que se esteja realizando exame físico da pelve. 
· Amostras de urina não são preferenciais. Contudo, se for opção, deve-se coletar o jato inicial. 
3) Todas as pacientes investigadas para gonorreia devem ser testadas para outras infecções sexualmente transmissíveis. Deve haver abstinência sexual até que a terapia tenha sido concluída (paciente e parceiros).
TRATAMENTO
1) Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas:
2) Culturas para comprovação de cura não são necessárias, entretanto, a reinfecção é comum. Recomenda-se novo teste três meses após a terapia inicial.
3) Ceftriaxona. Classe: Antibiótico cefalosporina de terceira geração. Mecanismo de ação: Inibe a síntese da parede celular bacteriana ao se ligar às proteínas ligadoras de penicilina (PBPs)
4) Azitromicina. Classe: Antibiótico macrolídeo. Mecanismo de ação: Inibe a síntese proteica bacteriana ao se ligar à subunidade 50S do ribossomo.
3.2. CLAMÍDIA.
1) É uma IST e sua maior prevalência está entre os jovens com menos de 25 anos de idade.
2) Causada pela bactéria Chlamydia trachomatis.
3) Como muitas pessoas são assintomáticas, recomenda-se rastreamento anual nas mulheres sexualmente ativas com idade ≤ 25 anos e naquelas consideradas de risco.
SINTOMAS
1) Esse parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para sobreviver.
2) Causa infecção do epitélio colunar. Os sintomas refletem a infecção de glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais. 
3) O tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico.
4) A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com disúria.
DIAGNÓSTICO
1) A alternativa mais utilizada é um teste combinado para gonococo e clamídia. A coletas podem ser realizadas em vagina, endocérvice ou urina.
2) Como exames mais específicos, cultura, NAAT e ensaio imunoenzimático (Elisa) estão disponíveis para amostras ectocervicais.
3) Se for diagnosticada C. trachomatis ou houver suspeita, recomenda-se rastreamento para outras DSTs.
4) Após o tratamento, não há necessidade de novo teste caso os sintomas tenham sido resolvidos. Para evitar outras infecções, recomenda-se abstinência sexual até que a paciente e seu(s) parceiro(s) tenham sido tratados e estejam assintomáticos.
4. CERVICITE. 2 
1) O colo do útero é constituído por dois tipos diferentes de células epiteliais: o epitélio escamoso e o epitélio glandular.
2) A causa de inflamação cervical depende do epitélio afetado. O epitélio ectocervical pode ser inflamado pelos mesmos microrganismos responsáveis pela vaginite. O epitélio escamoso ectocervical é uma extensão do epitélio vaginal. 
3) Trichomonas, Candida e o herpes-vírus simples (HSV) também causam inflamação da ectocérvice.
4) Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis infectam apenas o epitélio glandular.
5) O diagnóstico de cervicite baseia-se no achado de corrimento endocervical purulento, geralmente de cor amarela ou verde.
6) A etiologia microbiana da (endo)cervicite é desconhecida em cerca de 50% dos casos nos quais não são detectados gonococos nem clamídias. Mycoplasma genitalium, que causa uma doença sexualmente transmissível emergente, pode ser detectado em até 30% das mulheres com cervicite clínica.
REFERÊNCIAS
1) Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM et al. Ginecologia de Williams. (2nd edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo A; 2014.
2) Berek JS, Berek DL. Berek & Novak Tratado de Ginecologia. (16th edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2016.
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