SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR - CONTINUAÇÃO - EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA – AULA 01 – PROF. ALEX – 31/07/2015
EXAME FÍSICO
 O exame cardiovascular não faz sentido se fazê-lo isoladamente dos dados básicos do exame físico geral. Os dados que constam da ectoscopia são fundamentais para complementar o exame físico cardiovascular.
Pressão arterial (P.A.) – o médico tem que dominar a técnica. Onde a pressão arterial deve ser medida? Tem que saber tanto em membros superiores como em membros inferiores. 
Por exemplo: na primeira consulta do hipertenso o médico tem que aferir membros inferiores, isso é fundamental e importante até para descartar algumas causas de hipertensão secundária relacionadas a coarctação de aorta e a disfunções vasculares. 
O tamanho do manguito depende da circunferência braquial. Pessoas que não são obesas ou que apresentam apenas um sobrepeso não precisam de manguitos especiais, porém grandes obesos terão a pressão superestimada pelo manguito padrão e no caso de pessoas muito magrinhas será subestimada. É preciso fazer uma medida apropriada, se não tiver PA adequada o doente não será classificado adequadamente.
*A transcrição sobre PA fala somente o que está acima, porém colocarei abaixo as técnicas do método para aferir a pressão arterial e algumas informações referentes ao manguito. Serão duas tabelas e uma imagem, portanto, quem achar desnecessário e/ou não quis é só deletar. 
	TÉCNICA PARA AFERIR PRESSÃO ARTERIAL
	Paciente 
Repouso mínimo de 3 min
Local tranquilo e, preferencialmente, sem ruídos que possam interferir na ausculta
Posição do paciente: podem ser utilizadas as posições sentada, deitada ou em pé. Em qualquer posição, deve-se manter a artéria braquial ao nível do coração (4º espaço intercostal), tomando-se o cuidado de deixar o paciente em posição confortável, com o braço ligeiramente flexionado, apoiado sobre uma superfície firme, estando a palma da mão voltada para cima. Deve-se anotar a posição do paciente em que foi efetuada a medida da PA. Por ocasião da primeira avaliação e em alguns casos (idosos, controle de terapêutica, suspeita de hipotensão postural), deve-se efetuar a medida nas várias posições e nos quatro membros, sendo sempre precedida de palpação dos pulsos periféricos. Ressalta-se, no caso de gestantes, preferir o decúbito lateral esquerdo ou o decúbito dorsal.
	Aparelho
Calibrado
Manômetro em plano perpendicular ao plano visual
	Observador
Pessoa treinada
Posição confortável, evitando-se baixar a cabeça (a congestão dos vasos do ouvido pode prejudicar a ausculta)
Colocação do diafragma do estetoscópio exatamente sobre a artéria braquial
	Procedimento
Localizar as pulsações da artéria braquial
Colocar o manguito 2 cm acima da fossa cubital
Palpar o pulso radial (pode também ser feito na artéria braquial)
Inflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial; em seguida, desinsuflar o manguito lentamente. Quando reaparecer o pulso, será obtido o valor da pressão sistólica
Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial e insuflar o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica pelo método palpatório
Soltar o ar, de maneira contínua, à razão de 2 a 3 mmHg/segundo, até o completo esvaziamento da câmara
Caso os ruídos estejam sendo percebidos com dificuldade, aumentar o ângulo entre o braço e o tórax, retificando a artéria, pois isso pode facilitar a ausculta dos sons
	TÉCNICA PARA AFERIR PRESÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES
	Segue-se o mesmo padrão de técnicas em relação ao paciente, aparelho e observador. 
Muda-se apenas as regiões, posições adequadas e pulsações de artérias a serem observadas. Essa mudanças discriminadas seguem abaixo
	perna/Panturrilha
Decúbito ventral ou dorsal, perna ao nível do coração
Localização da Artéria Pediosa
Centralizar o meio da bolsa do manguito sobre a artéria *similar a posicionar a setinha na artéria braquial kkk 
Colocar o manguito acima do local da ausculta (nesta técnica, a posição é a da foto)
Determinar a PAS palpatória (Palpar a artéria local, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da PAS. Desinsuflar o manguito, aguardar 30 segundos e insuflar novamente acrescentando 30 mmHg ao valor da PAS
Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria anteriormente definida e localizada através da palpação. Desinsuflar o manguito lentamente e determinar a PAS e a PAD do paciente em mmHg .
	COXA
Decúbito ventral ou dorsal, perna ao nível do coração
Localização da Artéria Poplítea
Centralizar o meio da bolsa do manguito sobre a artéria *similar a posicionar a setinha na artéria braquial kkk 
Colocar o manguito acima do local da ausculta(nesta técnica, a posição é a da foto)
Determinar a PAS palpatória (Palpar a artéria local, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da PAS. Desinsuflar o manguito, aguardar 30 segundos e insuflar novamente acrescentando 30 mmHg ao valor da PAS
Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria anteriormente definida e localizada através da palpação. Desinsuflar o manguito lentamente e determinar a PAS e a PAD do paciente em mmHg
 
Frequência Cardíaca (F.C.) – é medir a frequência cardíaca do paciente e tem inúmeros meios de se fazer isso. Não adianta utilizar só oxímetros de pulso, ele te dá a frequência e é bom para monitoração mas não substitui porque ele não analisa a frequência de modo a relatar se a frequência é regular ou irregular, não vê frequência instantânea entre dois batimentos e nem evolução durante o minuto. 
É claro que em um local de atendimento de alto fluxo o médico não consegue fazer essa conferência em todas as consultas, porém se o paciente chega com uma suspeita de doença cardiovascular no primeiro atendimento tem-se que fazer isso. Se o principal problema do paciente for arritmia, o médico deverá fazer essa conferência de frequência cardíaca em todas as consultas.
	Análise de Frequência Cardíaca (FC)
	O aparelho circulatório e o próprio funcionamento do coração podem ser avaliados pela análise das pulsações arteriais, venosas e capilares. Basta que se examinem sistematicamente os seguintes pulsos: Radial, Periféricos, Capilar e Venoso. O mais usual é o Pulso Radial. A tomada desse pulso é um ato simples, porém rico de significação. A análise do pulso radial abrange as seguintes características: estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda e comparação com lado homólogo.
Para a Frequência, é necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando-se estes valores com o número de batimentos cardíacos. A frequência do pulso varia, com a idade e com outras diversas condições fisiológicas. Em pessoas adultas, considera-se normal a frequência de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm), em repouso. Acima de 100 pulsações designa-se taquisfigmia ou, como é mais usado na linguagem comum, taquicardia. Já bradisfigmia ou bradicardia significa menos de 60 pulsações por minuto.
O Déficit de Pulso é quando significa que o número de batimentos cardíacos é maior do que o número das pulsações na artéria radial. Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes, ou seja, não impulsionarem sangue para a aorta e, ipso facto, não determinarem onda de pulso. A extrassitolia ventricular e a fibrilação atrial constituem as principais causas de déficit de pulso.
Outros sintomas que podem estar presentes durante a ectoscopia: palidez, cianose, edema e estase jugular. 
O que é a cianose? Quando vê um paciente cianótico o que entende-se? Quando se vê um paciente cianótico, a quantidade de carboxihemoglobina dele é mais do que 2 mg/dL, isso pode acontecer por lentidão da circulação periférica, pode acontecer por ter muitas células vermelhas (hemácias) circulantes - paciente com policitemia, pode acontecer porque ele tá com hipoxemia (insuficiência de oxigênio no sangue), pode acontecer porque ele tá com frio (ex.: o bebê está “roxinho” de frio, fica mesmoporque a circulação periférica fica lenta desenvolvendo cianose).
Hipóxia por si só não dá cianose. Pode ter as duas, é até comum, mas a hipóxia não vai dar cianose se não tiver alta taxa de hemoglobina dessaturada. O Mal da altitude, por exemplo em paciente anêmico, não vai dar cianose só se tiver muita mas muuuuita (coloca intensidade nesse muita kkkk) hemoglobina dessaturada. E o Mal da altitude está relacionada a hipoxemia, mas está relacionado também a Edema Cerebral, Edema Pulmonar, são outras questões que podem não ser só diretamente a hipóxia.
Edema tanto vê-se se ele é localizado ou generalizado. 
Edema localizado vai se vê principalmente em extremidades – edemas cardiovasculares em extremidades inferiores. Como é que se checa isso? Pressionando sob eminencias ósseas. Tem que ser sobre eminências ósseas, maléolos são bons locais para se ver isso, região anterior da tíbia também é um bom local.
Edema generalizado vai ser visto nas fácies. O paciente pode ter edema palpebral, isso pode configurar desde fácies renal até um edema generalizado.
Estase Jugular, o que é isso? Com o paciente deitado em 45º o médico vê a inturgescência da veia jugular esquerda. *Tem explicação mais detalhada e imagem na primeira parte da transcrição. 
Em outros órgãos e sistemas também pode-se ter achados importantes, principalmente em sistema respiratório (onde pode-se encontrar sinais de congestão pulmonar) assim como a semiologia abdominal (onde pode-se encontrar sinais de hepatomegalia e ascite).
A Semiologia Cardíaca vai passar pela: Inspeção, Palpação e Ausculta.
Percussão pode ser feita? Pode mas é muito imprecisa. É muito difícil fazer percussão cardíaca na prática, porque é ruim de se delimitar tamanho de coração através da percussão, é muito melhor fazer a identificação do ictus à palpação. *Professor Alex mencionou que a última vez que soube de percussão ser feita na semiologia cardíaca, foi em uma prova para professor titular de semiologia de uma faculdade. E o pessoal foi tão sacana que pegaram um paciente com destrocárdia, e todos erraram.
INSPEÇÃO: vai investigar ao observar, a presença de deformidades e abaulamentos, o batimento do ictus cordis (ápice). 
Porque o coração bate a “ponta” (ápice/ictus) no tórax? O coração é um túbulo com várias camadas de músculos que rodam sobre si mesmo, então na verdade o coração bate mas isso é só uma “simplificação” porque na verdade ele se torce, as musculaturas se torcem, e com isso além dele diminuir o tamanho das câmaras ele tem um grau de rotação. Com essa rotação, o seu ápice é deslocado anteriormente. Então na verdade o batimento cardíaco é um movimento de dois feixes principais oblíquos, e esse movimento gera uma torção e essa torção joga a ponta dele contra a parede anterior do tórax.
E pode-se, eventualmente, ver o batimento do ventrículo direito na borda esternal esquerda. 
Pode-se também sentir á PALPAÇÃO, o mesmo ictus cordis, e sentir essas pulsões do ventrículo direito. Pode-se sentir frêmitos e pode-se sentir bulhas.
*RETIRADO DO LIVRO EXAME CLÍNICO DO PORTO: “A inspeção e palpação quando realizadas simultaneamente tornam os achados mais significativos quando analisados. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente investigados: pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular. O ictus cordis ou choque da ponta é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, intensidade, mobilidade, ritmo e frequência.”
O que são Frêmitos? Aquelas “tremidinhas”? Porque o coração dá isso? Como é o fluxo sanguíneo de um coração normal, ouve-se alguma coisa? Pega um coração normal, coloca-se um estetoscópio, o que se ouve? TUM-TÁ, isso quer dizer o quê? O TUM-TÁ é isso: TUM – 1ª bulha, um componente mitral que é mais forte e um componente tricúspide; 2ª bulha, um componente aórtico e um componente pulmonar – TÁ; 
A passagem do sangue dá som? Eventualmente não. Porque não dá som? Qual é o regime do fluxo de sangue, normalmente em artérias e até no coração? É o fluxo laminar. Como se descreveria o fluxo laminar? Ele é lento na periferia de onde ocorre o fluxo, e vai ser mais rápido nas regiões mais internas do fluxo, então dissipa-se pouca energia nesse fluxo. Em situações em que se tem grande aumento de pressão, onde tem estreitamentos, vai ter fluxo turbulento, que é o fluxo que desprende mais energia – parte dela como vibração mecânica, frêmito e sonora (sopro). Alguns sopros podem ser fisiológicos. 
Quando se tem sopros fisiológicos? Não pense em comunicação interventricular porque se pode ter é sopros patológicos. Grávidas tem sopros, só que é um sopro fisiológico. Porque? Porque tem uma certa hipercinese (atividade muscular aumentada), o coração da grávida fica mais bravo, isso aumenta até a 34ª semana, e tem-se um processo de hemodiluição fisiológico na gravidez que facilita a ocorrência do fluxo turbulento. Nessas duas situações, mesmo no coração normal da gestante, pode-se ouvir um sopro fisiológico. Geralmente esse sopro é protosistólico, dá um ou dois no máximo. Crianças também pode apresentar sopros fisiológicos. Qualquer um indivíduo, em esforço extremo ou durante febre, onde o coração contrai-se com mais força, essa força excessiva vai levar à ocorrência de turbilhonamento. Portanto, paciente com febre, se o médico ouvir um sopro, ouvir um B3, espera, ausculta ele sem febre porque às vezes essas alterações irão aparecer mesmo.
Quando presente-se o frêmito, na verdade está sendo sentido a transformação de parte daquela energia que o coração gastou para impulsionar o sangue, só que na forma de vibração. Geralmente quando gera-se o frêmito, já se tem um sopro importante, porque a quantidade de energia dissipada para fazer a vibração mecânica é muito maior do que a quantidade mínima de energia necessária para gerar uma onda sonora que se propaga no meio sólido do tórax. Geralmente se tem frêmito, o médico já diz “esse paciente vai ter um sopro pelo menos 4 bulhas em 6”.
*RETIRADO DO LIVRO EXAME CLÍNICO DO PORTO: “Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. É habitual compará-lo ao que se sente quando se palpa o pescoço de um gato que ronrona; daí a denominação de frêmito catário. Ao se encontrar um frêmito, três características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se então pela coincidência ou não com o pulso carotídeo, os frêmitos sistólicos, diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliando em cruzes (+ a + + + +). Os frêmitos correspondem aos sopros, e sua presença é de grande importância para o raciocínio clínico.
Eventualmente, pode-se sentir Bulhas. Não é comum, mas pode. 
PALPAÇÃO DO ICTUS CORDIS: paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado em decúbito lateral esquerdo. O médico a direita do paciente.
Ictus fisiológico: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo. Lateralmente na linha hemiclavicular, 1cm de amplitude, 2cm ou uma polpa digital ou um espaço intercostal de extensão. Como sabe que é o 5º espaço? Contando, pega o ângulo de Louis, sabe-se que o espaço abaixo é o 2º espaço intercostal e vai contando: 3º, 4º, 5º e 6º.
PALPAÇÃO DO FRÊMITO: é a sensação do fluxo. O importante é localizar o frêmito, ver onde ele apresenta maior intensidade, onde ele irradia e sobretudo, localizar o ciclo cardíaco. Para complementar, o examinador vai ter que complementar o dado de palpação com o dado auscultatório ou com o dado palpatório de pulso. Geralmente, só se vai ter certeza quando auscultar junto.
Portanto, didaticamente, as fases de Inspeção, Palpação e Ausculta são separadas, porém na prática uma é complementar a informação da outra.
AUSCULTA: o primeiro conceito que tem que ter é que se vai auscultar a área anterior do tórax, o precórdio. E tem-se algumas áreas que são focos quehabitualmente são áreas de melhores referências porém não são as únicas áreas que se tem para auscultar.
Às vezes, é bom auscultar o tórax todo, principalmente nesta fase de aprendizado. 
Quando coloca-se todos os focos: 
2º espaço intercostal direito – Foco aórtico (FAo)
3º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno – Foco aórtico acessório 
4º ou 5º espaço intercostal esquerdo (corresponde ao ictus) – Foco mitral (FM)
2º espaço intercostal esquerdo – Foco pulmonar (FP)
Base do apêndice xifoide, ligeiramente a esquerda – Foco tricúspide (FT)
Agora quando olha-se as áreas: 
Tem-se uma Área aórtica, que é uma área elíptica. Isso é interessante porque ás vezes o paciente tem um sopro aórtico e tem-se dificuldade de diferenciar ele de um sopro mitral, pois tem uma área que as auscultas se confundem
Na Área pulmonar tem-se uma outra elipse
Na Área tricúspide também é elíptica
Portanto, é importante está atento a isso: os focos são áreas preferenciais, é importante que os conheça. Porém uma patologia de uma determinada válvula por exemplo, ela tem uma determinada área auscultatória. Na região anterior do tórax essas áreas quase todas se sobrepõem, portanto vai ter-se que utilizar de alguns artifícios para diferenciar de onde vem esses sopros. Um sopro aórtico, por exemplo, ás vezes pode ser auscultado muito próximo a área mitral mas vê-se que ele localiza-se mais fortemente na área aórtica, e vê-se que a irradiação dele acontece para o pescoço e a ausculta desse sopro é sensibilizada (melhora) quando pede-se ao paciente para se sentar e anteriorizar o tórax, vai ver-se que esse sopro vai se tornar mais forte, mais intenso. Ao passo de por exemplo, os sopros mitrais são bem fortes se irradiando para a axila e tornando a ausculta mais intensa quando pedir para o paciente ficar em decúbito lateral esquerdo ou oblíquo.
Na ausculta, a primeira coisa que tem-se que identificar são as bulhas. 
A 1ª é componente da mitral e da tricúspide (Ocorre a sístole) – TUM
A 2ª é o fechamento da válvula aórtica e pulmonar (Terminou a sístole) –TÁ
A 3ª é protodiastólica (início da diástole). 
A 4ª é telediastólica (ocorre no final da diástole).
É sempre útil dividir as fases do ciclo cardíaco, as sístoles e as diástoles. Sempre divide-se em tele (que é o final), meso (que é a parte do meio), proto (que é o ínicio) e holo (eventos que acontece em todo aquela fase). Portanto, pode-se ter um ruído que é proto, meso ou tele. E pode-se ter um sopro que é proto, meso, tele ou holo sistólico-diastólico.
Quando se ausculta um som telediastólico é uma B4, quando ausculta um ruído ou um som protodiastólico é uma B3.
B3 - Não é sempre patológica, pode ocorrer em febres, crianças, atletas durante treinamentos, durante esforços físicos. Quando ela aparece patologicamente ela geralmente é sinal de disfunção sistólica (dificuldade para contrair), miocardia dilatada.
B4 – É sempre patológica. Disfunção diastólica (dificuldade para relaxar), acontece muito em isquemia e infiltração.
B1 e B2 – são classificadas em normofonéticas, hiperfonéticas ou hipofonéticas – que é relacionado a intensidade do som. Como é que vai saber se é hiper, hipo ou normofonética? Com a quilometragem. Em algumas situações, pode ocorrer de achar que o paciente está hiper ou hipofonético e às vezes ser condições físicas do próprio. Exemplo: pacientes obesos, massa adiposa é hiperfonética; paciente com hipertireoidismo faz hiperfonese; paciente com derrame de pericárdio faz hipofonese; paciente com derrame pleural ou pneumotórax pode fazer hipofense.
Como sons, tem-se: as bulhas, os sopros, os atritos (principalmente o atrito pericárdico, que é um ruído rude, sem uma localização clara e que é o mais fácil de se simular com o estetoscópio), os cliques e os estalidos.
*Simulação do atrito pericárdico: coloca-se o estetoscópio na mão e passa-se levemente o polegar sobre o dorso da mão, vai fazer um som que é igualzinho o atrito pericárdico e o atrito pleural.
Os cliques e os estalidos são ruídos gerados pela abertura ou fechamento de válvulas. Ruídos curtos, em geral de alta frequência, mas até o momento não vai se ver eles. A concentração irá ser voltada aos sopros.
SOPROS 
São conjuntos de vibrações que resultam do fluxo turbulento. Geralmente, isso acontece dentro do coração em grandes vasos. Diferentemente dos cliques, estalidos que são curtos e as bulhas patológicas, eles tem duração maiores.
Devem ser caracterizados: quanto a sua situação no ciclo cardíaco (se são sistólicos ou diastólicos, inserido nestes se são proto, meso, tele ou holo), quanto a sua localização topográfica, quanto a sua intensidade e quanto a sua irradiação.
Quanto a situação no ciclo cardíaco, já foi mencionado. *Segundo o Prof. Alex na faculdade dele era interessante um método que eles tinham em exame físico, no qual vinha o ciclo cardíaco para os acadêmicos desenharem os sons. Vinha B1 e B2 e tinha que colocar – b1 e os dois componentes (mitral e tricúspide) e b2 também. Pode-se desenhar também b3 e b4 quando elas forem ouvidas.
B2 é o que tem maior componentes de alterações fisiológicas das bulhas, muitas vezes tem-se esses dois componentes separados que são os desdobramentos fisiológicos de B2. Você pede para o paciente respirar e vai perceber TUM-TÁ, TUM-TÁ, então começa-se a perceber TUM-TLÁ, TUM-TLÁ durante a inspiração e depois ele volta, TUM-TÁ, TUM-TÁ, depois inspira TUM-TLÁ, TUM-TLÁ. Porque isso acontece? Quando o indivíduo inspira a circulação pulmonar aumenta a sua capacitância, então o sangue vai demorar um tempo mais na circulação pulmonar e vai chegar mais tarde, atrasando o fechamento das válvulas.
Os sopros, podem ser de padrão regurgitativo (mesma intensidade do começo ao fim – CHIII, CHIII, CHIII) ou de padrão “diamante” ou ejetivo (ele começa com uma intensidade menor, aumenta, chega ao máximo e depois diminui – CHUÚU, CHUÚU). 
*tente reproduzir os barulhinhos kkkkkk sorry! se não ficou compreensível, ignorem kkk
Quanto a irradiação vai ser falado depois. Porém quanto a intensidade dos sopros, como podem ser classificados? Podem ser classificados de dois jeitos: em 4 cruzes (+ + + +) ou quatro graus de intensidade, ou, em 6 cruzes (+ + + + + +) – seis graus de intensidade. 
*O professor prefere em 6 intensidade, mas é 4 também é perfeitamente correto, e é mais fácil do que “andar pra frente”
Sempre, o sopro da metade pra frente da graduação que se usa, ele tem frêmito. 
Em 4 cruzes, o sopro em +++ e em ++++ tem frêmito. E o último grau, é sempre um sopro que pode-se ouvir sem a presença do estetoscópio ou com ele fora do tórax do paciente, ou seja, você pode auscultá-lo sem encostar o estetoscópio no tórax do paciente. Os sopros + e ++ é caracterizado pela intensidade. O sopro + é leve, o sopro ++ é um sopro claro, evidente mas não tem frêmito.
Em 6 cruzes, como foi falado, da metade pra frente da caracterização ele tem frêmito. Portanto, colocou a mão no tórax do paciente e percebeu que ele tem frêmito, sabe-se que ele tem um sopro ++++, +++++ ou ++++++. O sopro + é leve e não tem frêmito, o ++ é evidente e não tem frêmito, e o sopro +++ é intenso (ao encostar o estetoscópio no paciente não se tem dificuldade nenhuma em ausculta-lo) mas não tem frêmito. O sopro ++++ é intenso e tem frêmito, porém precisa-se estar com o estetoscópio totalmente em contato com a parede do tórax do paciente para ouvi-lo, o +++++ pode-se ouvir com o estetoscópio parcialmente afastado do tórax do paciente. O grau máximo ++++++ é auscultado sem a presença do estetoscópio.
Holo, Meso, Tele ou Proto não tem haver se é um sopro de regurgitação ou de ejeção. Ejetivo ou Regurgitativo é quanto à forma dele; holo é quanto à duração durante o ciclo; meso, tele e proto é quanto à posição no ciclo.
É sempre fácil identificar a fase do ciclo cardíaco? É sempre fácil identificar B1 e B2? Mais ou menos, quando se tem dúvida o que faz? Pulso. Pega-se um pulso central e coloca o estetoscópio no tórax do paciente, porque sempre vai ser B1-pulso-B2, B1-pulso-B2,B1-pulso-B2. Portanto, se tiver com dificuldade só de auscultar e determinar se é b1 ou b2, usa-se o pulso que fica mais fácil.
*Nesse momento o professor passou áudios de alguns sopros. A propósito, ele passa os áudios e comenta e faz perguntas, porém não adianta transcrever os comentários se não ouvir os barulhos. Se der certo de cortar o áudio da aula só nessa parte, vou enviar no e-mail. No mais, oloquei abaixo alguns desdobramentos e causas de B2, como curiosidade e para darem uma olhada. TEM UMA PEQUENA CONTINUAÇÃO DE AULA APÓS A IMAGEM ABAIXO
 Não se confundir, porque Bulha é o momento, sopro é a duração de bulha. Sopro dura mais do que bulha.
A presença de B3 e B4 juntamente com taquicardia é chamada de galope. Em b3 é um galope que chamam de sistólico, porque ele é mais próximo da sístole. Na b4 é um galope diastólico, porque ele é mais próximo da diástole. Para aprender isso, tem que auscultar, tem que ir no laboratório e utilizar os simuladores ou então procurar na própria internet.