Aula 06 - Aspectos Microbiologicos das ISTs

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MICROBIOLOGIA APLICADA À 
ODONTOLOGIA 
AULA 06 – ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS ISTs 
Ø Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) 
• Antes era conhecido como doença sexualmente transmissível e houve 
essa alteração para infecção sexualmente transmissível porque não 
necessariamente a presença do microrganismo causará doença e 
também porque quando ocorre a transmissão, não é a doença que está 
sendo transmitida e sim o microrganismo. 
• Infecções sexualmente transmissíveis ainda são problema endêmico 
global, segundo OMS. 
• Exemplos de ISTs: herpes genital, sífilis, gonorreia, HIV, HPV, hepatites 
virais B e C e uretrite. 
• Os principais microrganismos relacionados com as ISTs incluem: 
Neisseria, Mycoplasma genitatalium, Shigella frexneri, Chlamydia 
trachomatis. 
• Sabemos que a principal forma de controle e combate das ISTs são as 
campanhas de conscientização que hoje em dia encontram-se defasadas, 
isto é, não a vemos com muita frequência nos dias de hoje. 
 
Ø Agentes bacterianos de ISTs 
• Quando falamos de agentes bacterianos relacionados as infecções 
sexualmente transmissíveis, temos a lista descrita abaixo: 
§ Gonorreia – Neisseria gonorrhoeae. 
§ Uretrites e cervicites não gonocócicas – Chlamydia trachomatis. 
§ Linfogranuloma venéreo – C. trachomatis. 
§ Cancro mole ou cancroide – Haemophilus ducreyi. 
§ Sífilis – Treponema pallidum. 
 
Ø Neisseria gonorrhoeae 
• Características: 
§ Cocos Gram-negativos normalmente aos pares (diplococos). Isso 
é típico da N. gonorrhoeae. 
 
§ É o agente etiológico da gonorreia. 
§ Só é encontrada em séries humanos (patogênico). 
§ Imóveis. 
§ Fastidiosos. 
§ São oxidase-positivo: expressam a enzima oxidase e isso é 
utilizado para a sua identificação. 
§ Encontrados no interior ou associados a leucócitos 
polimorfonucleares (neutrófilos). 
 
§ Representação esquemática das estruturas de superfície de N. 
gonorrhoeae: 
 
§ Quando olhamos a estrutura do Cocos Gram-negativos veremos 
diferentes estruturas e cada estrutura estará associada ao 
processo patogênico. Por se tratar de uma bactéria gram-negativa, 
é comum encontramos LPS na membrana externa. A N. 
gonorrhoeae também tem LPS, mas é um LPS diferente. Na 
imagem acima, podemos comparar um LPS de estrutura 
convencional (com lipídio A, core e antígeno O) com o LPS da N. 
gonorrhoeae (não tem antígeno O). Por isso, devemos lembrar que 
em bactérias Gram-negativas, a endotoxina é o LPS e quem 
confere a ação endotóxica ao LPS é o lipídeo A. Assim, no caso da 
N. gonorrhoeae, o lipooligossacarideo (LOS) que a bactéria tem 
sem o antígeno O é uma endotoxina, porque mantém o lipídeo A 
que é responsável pela ação endotóxica do LPS. 
§ Além disso, na estrutura encontramos o Pili tipo 4 que confere 
capacidade de adesão, capacidade de captação do DNA exógeno, 
ele não forma a ponte de conjugação, mas confere essas outras 
características. 
§ Existem também diferentes proteínas na superfície dessa bactéria 
e essas diferentes proteínas irão conferir características 
patogênicas a essa bactéria. 
 
• Fatores de patogenicidade: 
§ Pili tipo 4 – confere adesão e diversidade antigênica. A diversidade 
antigênica é importante para a bactéria porque quando o individuo 
contrai uma amostra de microrganismo, ele cria anticorpos 
direcionados normalmente ao pili que o infectou. Em uma outra 
infecção com pili diferente, por exemplo, o anticorpo não consegue 
reconhecer. Por isso, uma pessoa pode ter gonorreia várias vezes 
na vida, visto que por causa da diversidade antigênica, ela não terá 
proteção constante. Ademais, as amostras sem pili são avirulentas, 
isto é, não tem capacidade de se multiplicar em um organismo e 
provocar doença. 
§ Proteínas (PorA e PorB) – formam o íris e induzem a endocitose. 
Também ativam o citoesqueleto da bactéria, emitem pseudópodes 
e facilitam a internalização na célula do hospedeiro. Lembrando 
que essa bactéria pode ser encontrada no interior de neutrófilos, o 
que é uma característica importante porque é lá que ela vai evadir 
do sistema imune. 
§ Outras proteínas (Opa) – ajudam na aderência às células epiteliais 
humanas. 
§ LOS – endotoxina (lipídio A – já foi falado anteriormente). 
§ Proteínas Rmp e IgA proteases – proteínas que inibem a atividade 
antimicrobiana nas mucosas (Rmp) e proteínas que auxiliam na 
colonização, porque quando são liberadas, elas inativam 
anticorpos como, por exemplo, o IgA (IgA protease). 
§ Ademais, adquire facilmente DNA exógeno a partir da ação do pili 
tipo 4, além de adquirir genes de resistência. Por isso, não é nada 
fácil lidar com essa bactéria. 
 
• Outras características: 
§ Coloniza principalmente a mucosa genital, mas de forma geral ela 
vai colonizar a mucosa que foi a porta de entrada no hospedeiro. 
Assim, ela pode colonizar a mucosa ocular, a mucosa 
nasofaríngea, a mucosa anal, entre outras. Tudo dependerá do 
contato inicial. 
§ Não produz exotoxinas. Por isso, os seus mecanismos de 
patogenicidade estarão relacionados a mecanismos de adesão e 
invasão. Além disso, gera resposta imunológica, o que faz com que 
células do sistema imune (ex.: neutrófilos) cheguem ao local. 
§ A grande diversidade antigênica (LOS e T4P) também contribui 
para evasão do sistema imune e também está relacionada com os 
casos de recorrência da doença. 
§ Normalmente, como essa bactéria tem muitos mecanismos de 
adesão e invasão, ela facilmente pode se disseminar no 
hospedeiro, podendo gerar doença reumática como artrite 
infecciosa e também doença cardiovascular como endocardite. 
 
• Mecanismos de patogenicidade: 
§ Aderem ao epitélio da uretra ou outra superfície mucosa (olhos, 
garganta, etc.): Pili tipo 4, proteína Opa, LOS, PorB. 
§ Invasão em células epiteliais (transitose): Opa, LOS. 
§ Atingem o tecido conjuntivo: inflamação (mediadores inflamatórios, 
influxo de neutrófilos e dano tecidual). 
§ Aparecem os sinais clínicos (exsudato purulento). 
§ O período de incubação é de 2 a 8 dias. 
 
• Gonorreia: 
§ Sintomas: 
o Homens – são resultados da inflamação, sendo de fácil 
diagnóstico: exsudato purulento e dor ao urinar. 
o Mulheres: as manifestações clínicas passam 
despercebidas, com sintomas inespecíficos e sem dor. O 
corrimento vaginal causado pelo influxo de neutrófilos pode 
ser confundido com vaginose bacteriana, infecção por 
fungos ou variação hormonal nas secreções vaginais. 
§ O dogma é que infecções nas mulheres são assintomáticas e nos 
homens são sintomáticas. Porém, há estudos que mostram que 
infecções assintomáticas são comuns em ambos os sexos. 
• Gonorreia – Manifestações Clínicas: 
 
• Genes de resistência: 
 
§ Genes para betalactamases – os antimicrobianos usados contra as 
bactérias normalmente possuem um anel beta-lactâmico que é 
essencial para que a droga seja ativa contra a bactéria. Porém, 
algumas bactérias produzem beta-lactamase, uma enzima que 
degrada o anel beta-lactâmico. É por esse motivo que alguns beta-
lactâmicos são prescritos juntos a um inibidor de beta-lactamase 
(ex.: amoxiciclina com ácido clavulânico). 
§ Bombas de efluxo – essas bombas expulsam o antimicrobiano do 
interior das células bacterianas. 
§ Transmissão por conjugação – ela não falou, mas segundo a 
internet, a transmissão por conjugação é um mecanismo de 
transferência horizontal de genes entre bactérias, ou seja, uma 
bactéria transfere material genético para outra e esse material 
pode conter genes de resistência. 
§ Gene tetM: resistência a tetraciclinas – ela não falou, mas pode ser 
transmitido para outras bactérias também por transferência 
horizontal. 
• A evolução dos medicamentos utilizados e do desenvolvimento de genes 
de resistência estão indicados na imagem abaixo. 
 
• Então, inicialmente (1930), quem possuía a bactéria era tratado com 
penicilina. Depois o tratamento passou a ser feito com penicilina e 
sulfonamida. A seguir, foi utilizado espectimiocinajunto com tetraciclina, 
tetraciclina, fluoroquinolonas e cefalosporina, macrolideos com 
cefalosporina, finalizando nos anos 2000 somente com cefalosporina. 
Hoje em dia o tratamento é bem mais complicado, visto que há muitas 
amostras resistentes. Por isso, usa-se ceftriaxona sendo que algumas 
vezes, ela será ministrado junto com azitromicina e outras vezes com 
doxiciclina. Entretanto, em muitos casos, a bactéria torna-se resistente a 
essas três drogas, gerando casos de gonorreia não tratados. Por isso que 
temos descritos a supergonorreia. Nesse caso, basicamente, não tem o 
que pode ser feito para tratar. 
 
 
• Já no mapa abaixo , temos representado a porcentagem de isolados 
resistentes, sendo o vermelho representando as menores porcentagens 
e o azul, as maiores. 
 
 
 
Ø Treponema 
• Causa sífilis. 
• Características: 
§ São espiroquetas delgadas, com formato espiralado. 
§ Bactérias Gram-negativos, mas que não possuem LPS na 
membrana externa e, por isso, não se coram pela coloração de 
Gram. Por esse motivo, o diagnóstico não pode ser realizado dessa 
maneira. Só é possível ver a bactéria em campo escuro ou fazendo 
iluminação por prata para ela ficar mais rosa (não sei se foi isso 
que ela disse). Além disso, pelo fato de não terem LPS na 
membrana externa, os mecanismos de patogenicidade são 
diferentes de outras bactérias Gram-negativas. 
§ São móveis, visto que possuem endoflagelos que acompanham 
toda a superfície da bactéria. É a presença desse endoflagelo que 
faz com que a bactéria tenha um movimento em espiral/circular e 
esse movimento auxilia nos mecanismos de evasão do sistema 
imune do hospedeiro. 
§ São microaerófilos (1 a 4% de O2). 
§ São bactérias que possuem crescimento muito lento e que são 
muito difíceis de serem cultivadas. 
• Existem várias espécies de Treponema, mas hoje iremos falar do 
Treponema pallidum subsp. pallidum, relacionada com a sífilis. 
 
• Algumas notícias associadas é que durante a pandemia de COVID-19 
ocorreu um aumento dos casos de sífilis, associados, principalmente, ao 
sexo desprotegido. 
 
• Treponema pallidum 
§ Com relação a bactéria, elas não são cultiváveis em meios 
artificias, ovos embrionários ou cultura de tecidos. Quando 
cultivamos uma bactéria, o objetivo é estuda-lá, saber o que tem 
no genoma dela, se tem genes de resistência, se sofre mutação 
com frequência, quais são as toxinas que ela produz, se tem 
adesinas, entre outras características possíveis. Entretanto, por se 
tratar de uma bactéria não cultivável, ela era, até recentemente, 
uma bactéria muito difícil de ser estudada. Hoje em dia, com a 
biologia molecular e com as práticas a longo prazo, é possível 
saber um pouco mais sobre ela. Assim, o cultivo in vitro a longo 
prazo de T. palladium foi alcançado pela primeira vez em 2017 e 
depende da cocultura com células epiteliais de coelho, em um meio 
de cultura de tecido especializado. Por isso, veremos a seguir que 
não trataremos muito sobre os mecanismos de patogenicidade 
dessa bactéria e sim dos mecanismos de invasão ao tecido do 
hospedeiro. 
§ São bactérias que não resistem ao ressecamento ou a 
temperaturas acima de 42°C. 
§ São viáveis 24h no sangue a temperatura de 4°C e é por isso que 
sempre que fizermos doação de sangue, precisamos ser testados 
para sífilis. Isso porque se a bactéria estiver presente, ela continua 
viável e pode ser transmitida para outra pessoa no momento da 
transfusão sanguínea. 
§ Sua estrutura antigênica é pouco caracterizada devido a 
dificuldade de cultivo. O que se sabe é que existem alguns lipídeos 
que vão proteger as proteínas do reconhecimento por anticorpos e 
que vão também produzir hialuronidase, para quebrar o ácido 
hialurônico do tecido conjuntivo e garantir a invasão no hospedeiro. 
Portanto, a patogenicidade está relacionada aos mecanismos de 
invasão no hospedeiro e evasão do sistema imune. 
 
• Fatores de patogenicidade: 
§ O que se sabe hoje sobre os fatores de patogenicidade do 
Treponema pallidum são: 
o Proteínas de membrana externa (Tp92 - é bem 
caracterizada) - está relacionada com aderência, isto é, com 
a capacidade de adesão da bactéria e também com a morte 
celular. Nesse caso, ela pode ser reconhecida pelo sistema 
imune do hospedeiro e, nesse momento, induzir diferentes 
tipos de morte celular (ex.: piroptose e apoptose). 
o Produz hialuronidase - enzima que facilita a invasão por 
quebrar o ácido hialurônico. 
o Proteínas que se ligam a fibronectina - ela pode revestir a 
bactéria com fibronectina e isso impede que ela seja 
fagocitada por macrófagos. Isso porque esse revestimento 
ajuda ela a escapar do reconhecimento e da resposta imune 
inata do hospedeiro. Assim, ela se passa como se fosse 
célula do hospedeiro e não uma bactéria, evadindo do 
sistema imune. 
 
 
 
• Outras características: 
§ Possui cromossomos circular e não tem transpossons (segmentos 
de DNA que podem se mover dentro do genoma). Isso o torna seu 
cromossomo altamente conservado e faz com que essa bactéria, 
até hoje, seja sensível a penicilina (ela disse que se não estiver 
enganada, é a única bactéria sensível a penicilina). 
 
• Sífilis: 
§ Doença causada pelo Treponema pallidum. 
§ É uma infecção que está relacionada com o contato, ou seja, ela 
vai aparecer na porta de entrada da bactéria (onde houve o contato 
inicial com o microorganismo). Os locais usuais de inoculação são 
vagina, endocérvice e pênis e esses locais serão onde ocorrerá a 
multiplicação da bactéria. 
§ É uma doença de vasos sanguíneos e de áreas perivasculares. 
Assim, a bactéria pode circular tanto pelo sangue quanto pela linfa, 
atingindo tanto vasos sanguíneos quanto vasos linfáticos. 
§ O hospedeiro é o humano, sendo que a transmissão principal 
ocorre por meio do sexo, com contato sexual direto com indivíduo 
que apresenta lesão sifilítica primária ou secundária ativa. Assim, 
falamos de sífilis adquirida. 
§ No entanto, também pode acontecer de ocorrer transmissão 
transplacentária para o feto. Nesse caso, falamos de sífilis 
congênita. 
 
• Sífilis adquirida: 
§ É dividida em 3 etapas: 
o Primária (recente) - é a primeira lesão que se desenvolve a 
partir do contato com o microrganismo. Essa lesão ocorre 
no local de inoculação do Treponema pallidum e, 
normalmente, é uma lesão única. 
o Secundária (recente) - ocorre cerca de 2 a 10 semanas após 
a lesão primária. Quando não tratada, pode evoluir para a 
sífilis terciária. 
o Terciária (tardia) - evolução da doença. 
§ A disseminação ocorre pelas vias sanguínea e linfática. 
 
• Manifestações clínicas: 
§ Com relação a sífilis primária, a lesão única que ocorre na área que 
foi porta de entrada do microorganismo, é chamada de cancro 
duro e vai aparecer de 2 a 10 semanas após a infecção. Trata-se 
de uma pápula que se rompe, originando uma úlcera com base 
endurecida. Normalmente é uma lesão que não dói, não incomoda 
e as vezes até passa despercebida. 
§ Cicatrização espontânea - quando a doença está nessa fase, as 
pessoas geralmente não buscam por ajuda porque é uma lesão 
que cicatriza rapidamente. Se não for tratada, ela evolui para uma 
forma um pouco mais grave. 
§ Essa fase é marcada pela presença de exantema maculopapular. 
Ocorre de 2 a 10 semanas após a cicatrização (da lesão primária) 
e nela aparecem lesões secundárias avermelhadas pelo corpo, 
como mãos e pés. 
§ Se não for tratada, o paciente entra em estado de latência, 
podendo ficar por anos sem nenhum sintoma. 30% dos casos 
permanecem latentes por anos (de 2 a 20 anos). 
§ Outros casos podem evoluir para casos mais graves chamados 
goma. 40% dos casos evoluem para a sífilis terciária, onde pode 
aparecer lesões granulomatosas na pele, osso, fígado, alterações 
no SNC e no SCV. 
 
• Sífilis adquirida primária: 
§ Contato com a lesão sifilítica. 
§ Cancro duro - lesão no local da infecção seguida de multiplicação 
do microorganismo.Essa lesão é altamente rica em Treponema e 
é altamente contagiosa. Sendo assim, o diagnóstico é feito a partir 
de material coletado da lesão. 
§ Gera uma ferida única, indolor, não coça e não tem pus. Pode 
surgir na vagina, no pênis, no ânus ou na boca (na boca, parece 
uma afta). 
§ Período de incubação - 30 dias. 
§ Se não tratar, evolui para a sífilis secundária. 
 
• Sífilis adquirida secundária: 
§ De 2 a 10 semanas após a cicatrização do cancro duro. 
§ Lesões ricas em Treponemas, sendo altamente contagiosa. 
§ Presença de exantema maculopapular (manchas avermelhadas) 
nas mãos, pés, órgãos geniais e boca. Dentre os sintomas incluem-
se: dores de cabeça, mal-estar e febre. 
§ As lesões desaparecem espontaneamente. 30% dos casos 
permanecem latentes. 
§ Se não tratar, evolui para a sífilis terciária. 
 
• Sífilis adquirida terciária: 
§ Aparecem de 2 a 20 anos após a sífilis secundária. 
§ Caracterizada por lesões granulomatosas chamadas de goma. 
Essas lesões podem aparecer na pele, ossos, fígado, pode causar 
lesões neurológicas, cardiovasculares, entre outras. 
§ É a forma grave da doença, pois a bactéria se dissemina atingindo 
diferentes órgãos e tecidos. 
§ Quanto mais tardias são as lesões, mais destrutivas elas são. 
§ Pode causar diferentes alterações físicas e psíquicas. 
 
§ RESUMINDO - a partir da inoculação, isto é, do contato da pessoa 
com a bactéria, ela vai desenvolver a sífilis primária (cancro duro) 
no local de infecção. Se não tratada, ela evolui para a sífilis 
secundária com exantema maculopapular, pode entrar em estado 
de latência. Uma vez em estado de latência, a pessoa pode ter 
recorrência da sífilis secundária e se continuar sem tratamento, 
pode evoluir para a sífilis terciária representada pela goma cutânea 
em diferentes órgãos e tecidos. 
 
• Transmissão placentária - sífilis congênita: 
§ Ocorre a passagem do Treponema pallidum pela placenta. Por 
esse motivo, durante o pré-natal, a mãe é testada para sífilis 
porque se ela tiver a doença ela precisa ser tratada. Se não for 
tratada, ela pode transmitir para o bebê. Assim, alguns efeitos 
adversos devido à exposição fetal ao Treponema pallidum são 
evitáveis se as mulheres forem tratadas antes do final do segundo 
trimestre de gravidez. 
§ Uma vez que a bactéria atinge o bebê, ela pode gerar alterações 
ósseas e dentais (dentes em forma de amora ou dentes de 
Huchtinson), causando má-formação fetal, pode levar ao 
nascimento prematuro ou, ainda e o que ocorre na maioria dos 
casos, pode gerar abortos ou natimortos. 
§ Lembrando que a transmissão placentária pode ocorrer em todos 
os estágios da doença. 
 
• Diagnóstico laboratorial: 
§ O diagnóstico da sífilis é basicamente sorológico, mas não 
necessariamente o diagnóstico citológico será descartado. Porém, 
normalmente, o que é feito na triagem é a sorologia. 
§ Um dos testes imunológicos é o que verifica a presença de 
anticorpos não treponêmicos e de anticorpos treponêmicos. 
§ Os testes não treponêmicos vão nos dar uma positividade a um 
fosfolipídio presente não só no Treponema, mas também em 
outras bactérias e das nossas próprias células (já que possuem 
fosfolipídio membrana plasmática). Por isso, são altamente 
inespecíficos e são muito utilizados em triagem. Geralmente é o 
primeiro teste a ser realizado para que, se der positivo, o paciente 
passe para o teste treponêmico. 
§ O teste treponêmico é aquele que faz com que a pessoa seja 
diagnosticada com a doença, pois ele vai pesquisar a presença de 
antígenos do Treponema. 
§ Hoje, o teste não treponêmico mais utilizado na triagem de 
pacientes suspeitos de sífilis é o VDRL, enquanto de teste 
treponêmico o mais utilizado é o FTA-ABS. O VDRL é um teste 
quantificado, ou seja, é possível saber o número de anticorpos 
presentes e é um teste super importante para o monitoramento da 
resposta ao tratamento. Assim, é possível saber se o paciente está 
melhorando, visto que ao longo do tratamento o esperado é que o 
nível de anticorpos reduza (o teste só dá positivo no início da lesão 
e no desenvolvimento da doença, depois ele cai). Isso não serve 
para os testes treponêmicos, já que ele fica positivo no início da 
doença e se mantém positivo ao longo de todo o curso da doença 
(mesmo com o paciente em tratamento), como representado na 
imagem abaixo. Lembrando que a diferença entre os dois testes 
ocorre na fase terciária: o teste treponêmico permanece positivo 
enquanto o teste não treponêmico reduz. 
 
§ Para dar o diagnóstico positivo da sífilis, normalmente, fazemos os 
dois testes (não treponêmico primeiro e depois o treponêmico). Se 
o resultado for VDRL + e FTA-ABS +, o diagnóstico de sífilis está 
confirmado. Se der VDRL + e FTA-ABS -, ele indica outra doença 
que não sífilis. Já se o teste der VDRL - e FTA-ABS +, eles indicam 
que a sífilis está em estágio bem inicial ou que a sífilis já foi tratada. 
Por fim, se der VDRL - e FTA-ABS -, eles descartam o diagnóstico 
de sífilis. Isso está representado na imagem abaixo. 
 
§ Um lembrete é que o VDRL é utilizado na triagem, mas pode dar 
positivo também para outras doenças como hanseníase e 
tuberculose, por isso ele deve ser confirmado pela 
imunofluorescência indireta. 
§ Entretanto, considerando a epidemia de sífilis no Brasil e a 
sensibilidade dos fluxos de diagnósticos, recomenda-se iniciar a 
investigação pelo teste treponêmico, que é o primeiro teste a ficar 
reagente, diferente do que foi descrito acima.