TCC ROSE publi

Prévia do material em texto

32
Artigo de Revisão
Intervenções com tecnologia de realidade virtual em pessoas idosas com declínio cognitivo pós doença cérebro vascular: revisão narrativa da literatura
Interventions with virtual reality technology in elderly people with cognitive decline following cerebrovascular disease: narrative review oftheliterature
Pesquisadores(a)responsáveis: Rosimere de Paula Cosmo, Eduardo Junior Rodrigues Pereira
AFILIAÇÕES INSTITUCIONAIS
Centro de Diagnóstico CC/CCCFaculdade de Fisioterapia da Universidade de Franca, SP
Av. Dr. Armando Sales Oliveira, 201 – Bairro Parque Universitário
CEP: 14404-600
Franca – SP – Tel: (0xx16) 3711-8720
e-mail :rose1307paula@gmail.com
RESUMO
Introdução: O envelhecimento é considerado um processo natural e fisiológico, que desencadeia diversas modificações funcionais. porém quando se adentra ao aspecto da senilidade com desenvolvimento de patologias, observadas transformações tanto nas estruturas físicas quanto nas funções cognitivas e que comprometem sobremaneira a autonomia, como as afecções cérebro vasculares.Objetivo: Diante dessa problemática, esta pesquisa teve como objetivo abordar por meio de uma revisão narrativa da literatura, o uso e a influência de recursos de realidade virtual em intervenções fisioterapeuticas em indivíduos com comprometimento cognitivo leve ou transtorno neurocognitivo maior, após evento de Acidente vascular encefálico. Metodologia: A busca foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na base de dados PhysiotherapyEvidenceDatabase (PEDro), durante os meses de maio, setembro e outubro de 2023.Resultados: Após o processo de identificação, foram selecionados cinco artigos para leitura completa. Os estudos foram realizados em diferentes países, representando amostras distintas. A maioria dos pesquisadores optou por utilizar recursos de realidade virtual no modo imersivo, por softwares inteligentes específicos e adaptados para reabilitação neurológica desde l Spring MVC, exergames tipo console de Nintendo Wii 3d e wii-fit, recriando cenários propícios para estimulação cognitiva e motora, e dispositivos de óculos 3d . Aplicados à pacientes idosos pós evento de AVE em fase aguda, exceto um estudo feito com pacientes em fase crônica.Conclusão: Conclui-se, portanto que tecnologias de RV revelam-se eficientes na reabilitação neurológica e promissoras ferramenta para profissionais de fisioterapia, instigando em melhorias na qualidade de vida de tais indivíduos . Entretanto há uma escassez de estudos na América latina em específico Brasil, sendo essencial incitar o desenvolvimento de pesquisas para identificar resultados com mais profundidade, novos parâmetros de treinamento em longo prazo, e principalmente a viabilidade e investimento desses recursos de formas viáveis, considerando as distintas condições econômicas das regiões brasileiras. Ademais a capacitação de profissionais para uso de tais ferramentas, contribuindo para uma abordagem mais abrangente e eficaz no cuidado dessas pessoas idosas. 
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral , realidade virtual ,comprometimento cognitivo
ABSTRACT
Introduction: Aging is considered a natural and physiological process, which triggers several functional changes. However, when we enter the aspect of senility with the development of pathologies, transformations are observed in both physical structures and cognitive functions that greatly compromise autonomy, such as cerebrovascular disorders. Objective: In view of this problem, this research aimed to address, through a narrative review of the literature, the use and influence of virtual reality resources in physiotherapeutic interventions in individuals with mild cognitive impairment or major neurocognitive disorder, after a stroke event. brain. Methodology: The search was carried out in the Virtual Health Library (VHL) and in the Physiotherapy Evidence Database (PEDro), during the months of May, September and October 2023. Results: After the identification process, five articles were selected for complete reading. The studies were carried out in different countries, representing different samples. Most researchers have chosen to use virtual reality resources in immersive mode, using specific intelligent software adapted for neurological rehabilitation since Spring MVC, Nintendo Wii 3d and Wii-fit console-type exergames, recreating scenarios suitable for cognitive and motor stimulation, and 3d glasses devices. Applied to elderly patients after a stroke event in the acute phase, except for one study carried out with patients in the chronic phase. Conclusion: It is concluded, therefore, that VR technologies prove to be efficient in neurological rehabilitation and a promising tool for physiotherapy professionals, instigating improvements in the quality of life of such individuals. However, there is a scarcity of studies in Latin America, specifically Brazil, and it is essential to encourage the development of research to identify results in more depth, new long-term training parameters, and mainly the viability and investment of these resources in viable ways, considering the different economic conditions of Brazilian regions. Furthermore, the training of professionals to use such tools, contributing to a more comprehensive and effective approach to the care of these elderly people.
Keywords: Stroke, virtual reality, cognitive impairment
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento é considerado um processo natural e fisiológico que desencadeia em diversas modificações funcionais, morfológicas, bioquímicas e psicológicas no organismo, levando a um comprometimento da autonomia, além de maior suscetibilidade ao desenvolvimento de patologias (MACENA et al., 2018). 
Na população senil são observadas transformações tanto nas estruturas físicas quanto nas funções cognitivas. Essas alterações interferem no cotidiano e quando acompanhadas de demais condições crônicas e progressivas acarretam maiores perdas cerebrais e, consequentemente, declínios funcionais. As doenças cérebro vasculares (DCV), em ascendência o acidente vascular encefálico (AVE), tem sido uma das maiores causas de deficiência física e cognitiva em longo prazo, impactando na degeneração cognitiva mais ligeira em tais indivíduos, variando de 7% a 49,8% 1 a 10 anos após AVE. (CHAVES et al., 2015).
As doenças cerebrovasculares definidas por patologias que afetam o sistema vascular cerebral, nas quais a circulação do fluxo sanguíneo, nutrientes e oxigênio é dificultado ou obstruído, prejudicando o funcionamento e a sua estrutura, com consequente danos neurais. Podem ser classificadas em três grandes grupos: isquêmica (AVCI), hemorragia cerebral intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnóidea (HSA) ou meníngea e A trombose venosa cerebral (TVC), logo tornando o Acidente Vascular Encefálico (AVE) o destaque entre elas (CANTONE et al., 2021). Associados a vários fatores de risco modificáveis e não modificáveis compreendidos por idade avançada, raça, etnicidade, baixo nível socioeconômico, história familiar de eventos cerebrovasculares, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), cardiopatias, hiperlipidemia, tabagismo, etilismo, obesidade e sedentarismo, em suma o maior peso se sobressai aos maus hábitos de vida, adotados frente à globalização e industrialização acelerada. De extrema relevância “as doenças vasculares cerebrais também constituem a segunda causa mais frequente de transtorno neurocognitivo maior, algo alarmante, ponderando se o processo de envelhecimento demográfico em curso e o consequente aumento da longevidade, de acordo com a Organização mundial da saúde, cerca de 47 milhões de pessoas em todo mundo já sofrem com declínio cognitivo maior, espera se que esse número aumente para 75 milhões até 2030 e duplique em 2050., além de serem desencadeante comum de epilepsia, depressão e quedas com fraturas, debilitando ainda mais essa população idosa.(SAPS , 2022); 
O AVE ocasiona no comprometimento das funções neurológicasem de fluência a privação de suprimento sanguíneo, classificando-se em isquêmico, quando procedido da obstrução do fluxo sanguíneo, por êmbolos ou compressão de massa tumoral, levando a uma isquemia focal e persistente. Já o hemorrágico, parte do rompimento de um vaso, causando extravasamento sanguíneo, posteriormente morte neuronal por anoxia pela redução da perfusão cerebral (CANTONE et al., 2021). Globalmente configura-se como a segunda maior causa de óbitos, cerca de 11% totais (MARGARIDO et al, 2021). No cenário brasileiro é a primeira causa de morbi-mortalidade, representando um grande problema de saúde pública, quanto ao fato de uma sobrecarga no sistema único de saúde (Margarido et al). 
Pacientes que sofrem AVC apresentam perda em conexões sinápticas das áreas afetadas, gerando incapacidade em transmissões eferentes e aferentes, desencadeando danos no controle motor, distúrbios visuo perceptivos, espasticidade, distúrbio de função cognitiva e comprometimento da marcha. (ALMEIDA ;VIANNA ,2018)
A fim de minimizar ou prevenir tais sequelas e seus agravamentos faz se importante uma assistência multiprofissional ágil e qualificada, no reconhecimento de sinais e sintomas e atendimento de urgência e emergência. Dentre estes profissionais o Fisioterapeuta se encontra como parte importante a partir de tal momento, atuando sobre a estabilização das disfunções cardiorrespiratórias, em suma em conjunto a equipe, contribuindo para a redução do tempo de hospitalização; melhora do quadro clínico, atuando na redução de índices e do tempo de intubação orotraqueal, ventilação mecânica invasiva e não invasiva, e diminuição de complicações (ALMEIDA et al.,2018).
Após alta médica é dado o início a reabilitação, a Fisioterapia possibilitará a melhoria da independência funcional, a prevenção da recorrência da doença, pois exerce influência direta na melhora/redução destes fatores de risco. (O’Sullivan et al., 2010.)
A Fisioterapia convencional é a primeira escolha para reabilitação das sequelas do AVE, porém, a necessidade de longos períodos de tratamento e acompanhamento acaba deixando o paciente desmotivado e cansado, assim, outras técnicas vêm sendo proposta para melhorar a aceitação da terapia como usa de recursos de Realidade Virtual; acrescendo para melhorias no aspecto biopsicossocial, com maiores êxitos nos ganhos cognitivos e motores almejados fisioterapeuticamente.
Após evento de Acidente vascular encefálico, comprometimentos cognitivos (memória, comunicação, compreensão e comportamento), são comuns de ocorrer e dependentes da área encefálica atingida (NYS et al.,2005). Se tratando da reabilitação a tais pacientes, o seu estado cognitivo pode comprometer o processo de recuperação do paciente, em razão de requerer o uso de habilidades cognitivas, tais como evocação de execução de tarefas, aprender novas habilidades e relembrar instruções. Logo de suma importância dados neurológicos e desempenho cognitivo ao iniciar a entrada do paciente na Fisioterapia, permitindo a realização programa terapêutico voltados para as necessidades globais do paciente, principalmente cognitivas.
No que se diz a tal realidade, encontramos os recursos de realidade virtual, pode oferecer uma gama de tarefas complexas de treinamento, tanto motoras como cognitivas com feedback instantâneo, maximizando, desta forma, os processos de neuroplasticidade por meio da aprendizagem com estímulo neurocognitivo e recuperação motora , proporcionando maior engajamento e eficiência nos tratamentos de reabilitação. Esse processo de reabilitação baseia-se na crença de que o cérebro humano é um órgão dinâmico e adaptativo, capaz de se remodular em função de novas exigências ambientais ou das limitações funcionais impostas por lesões cerebrais . (ARVANITAKIS et al., 2019) 
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Afecções Cérebro vasculares
Conforme definição estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o AVC é retratado como um episódio agudo por sinalizado clinicamente por perturbação focal ou global da função neurológica, ocasionado por infarto ou hemorragia espontânea na região encefálica, retina ou medula espinhal, perdurando por tempo maior de 24 horas, confirmado por imagem - tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) - ou, ainda, por angiografia,identificando infarto focal ou hemorragia relevante para os sintomas (MS. , 2013).
O AVC é classificado em isquêmico (obstrução arterial com consequente alteração do fluxo sanguíneo cerebral), hemorragia intracerebral (coleção focal de sangue dentro do parênquima cerebral ou sistema ventricular que não é causada por trauma) e hemorragia subaracnóidea. O AVC isquêmico é o mais prevalente,decorrente da aterosclerose de artérias pequenas intracranianas e grandes artérias do pescoço e cerebrais. Ainda há existência de AVE ocasionado por êmbolos cardiogênicos, podem estar associados à fibrilação atrial e um alguns de causas idiopáticas.Fato de suma importância é que suas principais causas são modificáveis, reflexos de maus hábitos de vida gerando fatores de risco tais como: hipertensão, tabagismo, obesidade, dieta, sedentarismo, diabetes mellitus, consumo de álcool, sofrimento mental, doenças cardíacas e distúrbios lipídicos (THOMALLA et al., 2018). Logo intervenções voltadas à atenção primária, podem contribuir para uma assistência efetiva na prevenção de tais doenças e estabilização na demanda de atendimento , melhor acolhimento e menor índice de mortalidade.
O aparecimento de déficits neurológicos que caracteriza clinicamente o AVC hemorrágico e o AVC isquêmico, é analisado de acordo com a região cerebral envolvida, dependente da circulação afetada . Predominância em 80% dos casos, a circulação mais comumente afetada é a anterior ou carotídea, no qual os pacientes podem apresentar déficit motor contralateral de membros superiores e inferiores, alteração de linguagem, perda sensitiva contralateral e hemianopsia homônima com desvio conjugado do olhar para o lado da lesão (RINGLEB et al, 2019). Os AVEs da circulação posterior são de pior prognóstico , maior deterioração neurológica e fatalidades,pois atingem região cerebelar e troco encefálico com sinais e sintomas de estado de coma, tetraparesia, alterações de nervos cranianos, diplopia, vertigem ou ataxia, tromboembolismo pulmonar e riscos de infecção secundária por aspiração e infarto agudo do miocárdio (THOMALLA et al., 2018).
 2.2 Declínio neurocognitivo
Denomina-se comprometimento cognitivo a condição em que o indivíduo apresenta transtorno cognitivo, com ou sem prejuízo de sua autonomia em exercer as AVDs, com distinção de três variações: comprometimento cognitivo leve CCL, declínio cognitivo subjetivo DCS e demência (transtorno neurocognitivo maior ou síndrome cognitiva-comportamental)). O diagnóstico é baseado na avaliação clínica,sobre informações após anamnese, exame cognitivo e avaliação funcional. (JERUSAet al., 2022)
O Declínio cognitivo subjetivo (DCS) é subjetivo, definido como auto percepção de dificuldades cognitivas, porém não há comprometimento objetivo nos testes cognitivos funcional nas AVDs. (JESSENet al., 2020)
Em contrapartida o CCL provém de uma condição clínica intermediária entre o envelhecimento normal e a demência, que pode ser precedido por quadro recorrente e longo de DCS e pode ser dividido em quatro subtipos de acordo com comprometimentos: CCL amnéstico ou não ‒ único domínio,CCL amnéstico ou não ‒ múltiplos domínios; são atribuídos a diferentes causas: degenerativa, vascular, metabólica, psiquiátrica.(GRINBERG, Lea et al., 2013)
Reportando ao transtorno neurocognitivo maior , segundo a American PsychiatricAssociation é diagnosticada através da constatação quadros de declínio cognitivo mínimo de dois domínios . Há divisão das etiologias das demências em primárias (ou neurodegenerativas) e secundárias. As demências degenerativas patologicamente reconhecidas pelo acúmulo alterado de proteínas anormalmente processadas ou “mal dobradas” (misfolded proteins diseases) no sistema nervoso central.As de causas secundárias são tratáveis como deficiência de vitamina B12, infecções por HIV e doenças autoimunes, neuro sífilis,depressão , medicações psicoativas frequentes e a demência vascular (DV). (ELAHI, Fanny M, and BRUCE L Miller., 2017). 
A DV é a segunda mais frequente compartilham os mesmos fatores de riscos mutáveis do AVE, já mencionado no item dois. Está relacionada ao aumento na permeabilidade da barreira hemato encefálica, resultando na infiltração de componentes do plasma e células inflamatórias, afetando as paredes vasculares e tecidos subjacentes, levando a perda da auto regulação vascular através da lesão do músculo liso, redução luminal e oclusão (BOFF MS, SEKYIA FS, BOTTINO CMC., 2015). De suma importância retratar sobre micro angiopatias, representa alto risco em comum ,
 a neurodegeneração compromete a microcirculação, do mesmo modo, as alterações na microcirculação aceleram a neurodegeneração. A disfunção endotelial pode levar a desnutrição dos neurônios e de outras células cerebrais, prejudicando a eliminação de produtos tóxicos do cérebro, como a beta amilóide. Da mesma forma, alguns produtos secretados por neurônios podem paralisar os capilares (PALMQVIST et al., 2020)
2.2.1 Instrumentos de rastreio cognitivo
A respeito da anamnese com o paciente, importante incluir um familiar ou individuo maior interação, buscando pontos afetados nos domínios cognitivos com perguntas direcionadas para memória, atenção, funções visuo espaciais, praxias, funções executivas e linguagem e alterações comportamentais presentes, que impactam a funcionalidade. Alterações do envelhecimento como déficits auditivos ou visuais que não foram corrigidos, frequência do sono e uso de medicações que podem contribuir pra quadros de delirium, alterações de equilíbrio postural e sensoriais. Uma gama de possibilidades nessa avaliação, importante destacar os testes de rastreio cognitivo global, constituídos de Instrumentos padronizados e usados no Brasil por respostas subjetivas, sendo o Mini exame do Estado Mental (MEEM) ou Montreal Cognitive Assessment (MoCA) são dependentes do nível de escolaridade. Recentemente há estudos de outros que avaliam especificamente a demência em conjunto aos supracitados , o teste de Informação-Memória- Concentração de Blessed , Cognitive Abilities Screening Instrument – Short (CASI-S)8, exame cognitivo de Addenbrooke-versão revisada (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised – ACE-R, que inclui também o MEEM) , a lista de palavras do CERAD13 e teste das trilas e o relógio.
Ponto chave auxiliar para avaliação em relação à funcionalidade , instrumentos que avaliam atividades e participação tais como Questionário de Atividades Funcionais (QAF) de Pfeiffer- para atividades de vida instrumentais ; escala Bayer-ADL32, O Informant Questionnaireon Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) e A escala de Katz pode ser usada para a avaliação de atividades básicas da vida diária (ABVDs), todas estas adaptadas para a população brasileira (CONSENSO ABN, 2022).
2.3 Tecnologia de Realidade virtual
A Realidade Virtual (RV) é considerada uma versão aprimorada da interação homem-máquina, no qual um humano interage com uma interface tridimensional (3D) e imerge em um ambiente sintético composto de objetos digitais que aprimoram os sentidos, funções cognitivas, psicológicas e abordar funções psicomotoras. (PEÑASCO-Martín et al., 2010).Essa abordagem terapêutica vem sido utilizada nos últimos anos na área da reabilitação, onde os utilizadores interagem com objetos virtuais através de movimentos das mãos e do corpo ou através de interfaces táteis (luvas, joysticks, mouse), realizando ações em um ambiente simulado (ARAMAKI et al.,2019).Além desses atributos, devido ao foco educativo, a RV tem sendo muito utilizada por profissionais de saúde ,devido à sua capacidade de prover um ambiente motivador, amigável, de fácil manuseio, de desenvolvimento, a baixo custo e pela capacidade de colocar os indivíduos em contextos que refletem suas muito sua realidade e auxiliar nos domínios biopsicossociais.(CHEN, Xi et al.,2023)
  O ambiente de realidade virtual pode dividido com base na perspectiva de visualização: imersivo ou não imersivo.  Na realidade virtual imersiva , o indivíduo é transportado para o mundo virtual, ou seja, corresponde ao termo de imersão atribuído à sensação de estar presente no ambiente virtual. A realidade virtual imersiva permite que os usuários se concentrem mais na tarefa e utilizem padrões motores e sensoriais mais naturais e realistas, favorecendo assim a validade da avaliação.Contudo, esse tipo de interação pode causar efeitos adversos, como o ciber enjoo, caracterizado pelo aparecimento de sintomas vestibulares e autonômicos - como cinetose, tontura e náusea, entre outros - o que limita seu uso abrangente na prática clínica. Em contrapartida, o Ambiente de Realidade Virtual não imersivo utiliza um avatar, que pode assumir qualquer forma, para representar o usuário no mundo virtual, criando uma perspectiva de terceira pessoa.(ARAMAKI et al.,2019).A primeira, logicamente, oferece maiores possibilidades de interação e envolvimento. Todavia, dependendo dos objetivos e possibilidades, a RV não imersiva pode ser uma opção mais acessível a baixo custo , não havendo há a necessidade de desenvolver drives especiais, nem programação muito sofisticada e complexa e os usuários podem experimentar os ambientes virtuais com configurações físicas bem mais simples e em qualquer lugar; permitindo investimentos e a apropriação desta tecnologia pelo campo da educação em saúde pública.
A RV tem sido aplicada na reabilitação de pacientes após AVC, e tem sido utilizada principalmente para auxiliar na recuperação funcional de membros superiores, função cognitiva, controle postural e equilíbrio. Deficiências no membro superior após AVC podem impactar negativamente a vida diária dos pacientes, limitando sua capacidade de realizar tarefas essenciais e necessárias para uma vida independente. A RV oferece um ambiente rico no qual os pacientes podem, após um AVC, resolver problemas e desenvolver novas habilidades16. (ARAMAKI et al.,2019)
O comprometimento cognitivo é comum em pacientes com AVC agudo, com 45% de prevalência de pacientes com déficit cognitivo; envolvendo a memória, atenção, linguagem, cálculo, orientação temporal e espacial, funções executivas, negligência, apraxia e agnosia. Estas disfunções comumente proporcionam consequências devastadoras na vida do indivíduo e exercem forte impacto no desempenho ocupacional do paciente.(MS, 2021). Contudo há estudos que apontam a reabilitação fisioterapêutica com a RV, seus sistemas, ambientes e modalidades fazem com que o paciente aprenda a executar tarefas em meio virtual, com múltiplos estímulos e, posteriormente, desencadear uma ação motora no mundo real,instigando à neuroplasticidade cerebral produzida por esses estímulos (HEMPHILL et al.,2022). Notado em estudos de simulações interativas em aplicativos de RV, apresentam se sensíveis aos movimentos do usuário, permitindo a execução e aprendizado de atividades funcionais, por meio de variados cenários,e petições de ações e movimentações;interagindo em um ambiente virtual que parece ser semelhante a objetos e eventos do seu cotidiano. Alguns pesquisadores aprenderam que a atenção, a memória e as funções executivas, em geral, podem ser melhoradas através da prática de videogames, ou seja, jogos jogados em computadores ou plataformas de jogos, como Nintendo, Sony Playstation, pois induzem um efeito em longo prazo no córtex sensorial. . (RYGVOLD et al., 2022)
As sessões de fisioterapia neurológica consistem em exercícios de fortalecimento de membros superiores e inferiores, exercícios resistidos, cinesioterapia ativa e ativo-assistida, exercícios contra a resistência gravitacional, exercícios aeróbicos, marcha em barra paralela simples e com obstáculos, marcha saltada, circuitos de habilidade com diferentes tarefas e diferentessuperfícies, estável e instável, trabalho em treliças, exercícios de coordenação motora fina em ambos os membros e exercícios de transferência de peso para melhorar o equilíbrio e a estabilidade postural. (CARRASCO et al., 2023) Jogos e aplicativos de RV produzem um ambiente de exercício com possibilidade de modificar a duração, intensidade e frequência da prática. Os jogos de RV podem criar um espaço ecológico semelhante ao mundo real, no qual os idosos podem realizar práticas específicas de tarefas. Os desafios das tarefas podem ser facilmente modificados em um ambiente de RV para proporcionar uma ampla dificuldade para o idoso durante o tratamento.(AIN et al.,2022)
A tecnologia moderna pode Alencar uma diversidade de soluções viáveis, principalmente como ferramenta estratégica no manejo fisioterapêutico , com aplicações de sistemas de RV interativos e imersivos para a reabilitação motora pós-AVC, reabilitação pós-câncer, avaliação cognitiva e treinamento de memória. Há rumores de novos estudos focados em combinar os avanços da tecnologia de RV de ponta com a sua aplicação prática adapta dadas a estimular funções físico funcionais denegridas, alcançando demonstrar uma considerável melhoria da função cognitiva , e sua combinação com treinamento de equilíbrio e exercícios aeróbicos, podem melhorar impactar positivamente o desempenho funcional . (ZAK Marek et al.,2022)
3. JUSTIFICATIVA
Ao observar que há uma recorrência de indivíduos que passam por doenças cerebrovasculares e sofrem eventos de Acidente vascular encefálico, visto com a chegada da terceira idade, danos maiores quanto à deterioração cognitiva precoce e posteriormente após eventos, se deparam com disfunções funcionais, em evidencia as cognitivas, que interferem nas AVDs, interações sociais e principalmente no processo de reabilitação.
Há disponibilidade de recursos tecnológicos que permeiam a Fisioterapia e podem contribuir conjuntamente para a manutenção ou ganho cognitivo e motor e necessitam serem explorados e aproveitados. Os recursos de realidade virtual, com variações em sistemas de alta e baixa complexidade, uma ferramenta promissora capaz de criar oportunidades para a reaprendizagem do cérebro, com novas conexões devido estímulos variados e atrativos, melhorando a excitabilidade e a capacidade de resposta do sistema nervoso ,assim promovendo uma reorganização funcional do tecido cerebral após a lesão. (Xuefang L, Guihua W, Fengru M., 2021) 
 É de grande importância que seja abordado tal assunto, no intuito evidenciar e valorizar tal ferramenta terapêutica, como aliada dos profissionais de fisioterapia e instrumento estratégico para plasticidade neuronal e o não agravamento dos transtornos neuro cognitivos leves e maiores.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo Primário
Realizar uma revisão de literatura a fim de abordar o uso e a influência de recursos de realidade virtual em intervenções fisioterapêuticas em indivíduos com comprometimento cognitivo leve ou transtorno neurocognitivo maior, após evento de Acidente vascular encefálico.
4.2 Objetivos Secundários
Verificar os tipos de recursos de Realidade virtual usados em conjunto a Fisioterapia, como ferramenta terapêutica no tratamento precoce para não progressão acelerada do transtorno neurocognitivo maior e o impacto nas atividades de vida diária.
Atestar os possíveis efeitos da realidade virtual durante o processo de reabilitação, na cognição e no desempenho de tais indivíduos com disfunções cognitivas.
5. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de Revisão Narrativa da literatura, que analisou estudos publicados de 2018 a 2023 nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Foram pesquisados recursos de tecnologia de realidade virtual em conjunto a fisioterapia, em idosos (com 60 anos ou mais) com declínio cognitivo pós evento de AVE. A busca foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na base de dados PhysiotherapyEvidenceDatabase (PEDro) em maio, setembro e outubro de 2023. Utilizamos os descritores "Virtual Reality", Stroke, "CognitiveDysfunction", physiotherapy, rehabilitation,cognition combinados no idioma inglês permeado pelo operador booleano AND, OR, conforme apresentado quadro 1.
A pergunta central do estudo foi: "Quais efeitos da implementação de recursos de realidade virtual na reabilitação fisioterapeutica, no que se diz respeito à cognição e ao desempenho de pessoas idosas que sofreram AVE?", com base na estratégia PICO (Patient/Population = Paciente/População, Intervention/ Comparison= Intervenção/Comparador, Outcomes/Context= Desfechos/Contexto) (Sousa; Wainwright; Soares, 2019). Analisou-se artigos científicos revisados por pares, estudos na integra;excluindo dados secundários, duplicatas artigos não gratuitos e estudos não relacionados à questão central ou que não tivessem como públicos-alvo idosos.
	Base de dados
	Estratégia de pesquisa
	
Biblioteca Virtual em saúde (bvs)
(MEDLINE e LILACS)
	
"Virtual Reality" AND Stroke AND "Cognitive Dysfunction" AND physiotherapy OR rehabilitation
	
PhysiotherapyEvidenceDatabase (PEDro)
(PubMed)
	
Stroke “Virtual reality” cognition
Quadro 1. Organização da estratégia de busca nas bases de dados . Fonte: Elaboração própria (2023)
6. RESULTADOS
Foram identificados um total de 25 resultados, dos quais 4 foram excluídos devido ano de publicação,texto não completo e estudos secundários. Na fase de avaliação de títulos e resumos, foram excluídos artigos revisão meta- analise, não condiziam com a reabilitação neurológica, não tinham como público alvo a população idosa que passaram por eventos de AVE com disfunção cognitiva e estudos na integra de acesso privado. Ao final do processo de identificação, foram selecionados cinco artigos para leitura completa, conforme ilustrado na Figura 1 a seguir.
Figura 1: Fluxograma do processo de busca e seleção dos artigos para analise (adaptação PRISMA)
Publicações identificadas por meio de pesquisas nas bases de dados
 (n = 21)
BVS = (10); PEDro = (09)
Identificação
Publicações excluídas
· Estudos secundários (BVS= 2; Pedro=5)
· Não condiz com fisioterapia (BVS= 2)
· Público alvo não é idoso= (BVS= 1; Pedro= 1)
· Não trabalha cognição = (Pedro= 1)
· Estudos não gratuitos (VS= 2)
Publicações analisadas por título e resumo 
(n = 19 )
Triagem
Artigos completos avaliados para elegibilidade conforme critérios de inclusão
 (BVS = 3; Pedro = 2) 
Eligibilidade
Artigos elegíveis para compor a revisão
(n = 5)
 Inclusão
Fonte:elaboração adaptada PRISMA (2023)
Nota-se que as publicações ocorreram nos anos de 2019 a 2023, em periódico multidisciplinarvoltado para área da saúde,em neurociências, periódico médico em psiquiatria e de engenharia médica voltada a neuro reabilitação.
Há uma diversidade em relação às regiões onde os estudos foram conduzidos, com predominância na China,seguido pela Alemanha , Austrália, Chicago e Barcelona . Isso pode indicar a escassez de estudos com esses descritores em outros países da América Latina, principalmente no Brasil.
Observa-se entre os estudos, que todos usufruíram de recursos de realidade virtual no modo imersivo, por softwares inteligentes específicos e adaptados para reabilitação neurológica desde l Spring MVC, exergame tipo console de Nintendo Wii3de wii-fit, recriando cenários propícios para estimulação cognitiva e motora, e dispositivos de óculos 3d . Aplicados à pacientes idosos pós evento de AVE em fase aguda, exceto um estudo feito com pacientes em fase crônica.
 Essas informações são apresentadas no quadro 2 abaixo, referente à transcrição da análise qualitativa dos estudos selecionados para a revisão narrativa, segundo autoria/ano/país, objetivos, características dos participantes e metodologia, recursos /intervenções e principais resultados elegíveis para a presente revisão, Brasil, 2019-2023.
	Autoria/
ano/país
	Objetivos
	
Participantes/ Métodos
	Recursos / Intervenção
	Resultados
	Specht J, Stegmann B, Gross H, Krakow K.
21 Julho 2023
Alemanha
	Determinar a diferença na eficácia da reabilitaçãoentre um jogo sério de RV que combina atividades cotidianas com paradigmas cognitivos e treinamento cognitivo computadorizado convencional.
	
42 pacientes com doença cerebral agudacom idade entre 65- 68 anos , de uma clínica alemã de neurorreabilitação em regime de internação para ensaio clínico randomizado. 
Dois grupos, sendo que 1 recebeu o tratamento experimental de RV (n=21). O treinamento em RV 
O grupo controle (n=21) recebeu treinamento cognitivo computadorizado convencional. 
18 sessões de tratamento, testados quanto ao estado cognitivo, saúde subjetiva e qualidade de vida antes e depois da intervenção.
	Grupo 1(controle). Programa Freshminder - Exercício em um pc com teclado e mouse, treinou atenção seletiva, percepção visual e habilidades viso motoras.
3 vezes por semana durante 30 minutos cada sessão.
Grupo 2 (rv). Teora mind(por meio do Dispositivos tipo Oculus Quest – espelhado por tablet em tempo real.)
cenários realistas para treinar habilidades cognitivas e físicas .
	A ANOVA revelou efeitos significativos nos testes cognitivos Tower of London-versão alemã ,Trail Making Test A e WechslerMemoryScale-Revised. No post hoc - domínios de planejamento, controle executivo e resolução de problemas. Nenhuma melhora significativa no grupo controle entre t0 e t1 foi detectada (todos P>0,05). Além disso, uma tendência não significativa foi observada na velocidade visual no grupo VR.
	Liu Z, He Z, Yuan J, Lin H, Fu C, Zhang Y, Wang N, Li G, Bu J, Chen M, Jia J.
31 dezembro 2022
Xangai
	Explorar a eficácia, viabilidade e segurança intervenções com realidade virtual em pacientes idosos com AVC e disfunção cognitiva.
	
30 pacientes com idades de 60- 90 anos, com comprometimento cognitivo leve após acidente vascular cerebral. 
Designados para um grupo controle ou IVR. Os pacientes de ambos os grupos receberam terapia de reabilitação de rotina. Os pacientes do grupo de controle receberam treinamento cognitivo tradicional, e os do grupo IVR receberam terapia de jogo de quebra-cabeça baseada em IVR.
	
Treinamento cognitivo tradicional
Realidade virtual imersiva (sistema de treinamento motor inteligente pós-AVC de realidade virtual que foi dividido em 4 módulos, incluindo observação, médico, paciente e terminais de servidor, mediados por tablet e rede multifuncional)
90 minutos de fisioterapia de reabilitação diária e terapia ocupacional. Posteriormente GC receberam treinamento cognitivo tradicional e os do GRIV receberam treinamento de URA.
	Os escores da avaliação cognitiva melhoraram em ambos os grupos. O grupo IVR apresentou mais melhorias do que o grupo controle no DSST, MOCA , TMT-A , MBI , FDST ,BDST e VFT não melhorou significativamente. A diferença significativa no DSST representa uma melhoria na função executiva e nas características cognitivas visos-espaciais. 
	Rogers JM, Duckworth J, Middleton S, Steenbergen B, Wilson PH. 
15 Maio 2019
 Sidney- Austrália
	Avaliar a eficácia do projeto Elements como uma abordagem de reabilitação virtual para sobreviventes de AVC.
	
21pacientes, idades 42-94 anos com AVC subagudo foram randomizados para quatro semanas de reabilitação virtual Elements (três sessões semanais de 30-40 minutos) combinadas com tratamento usual (ocupacional convencional e fisioterapia) e outro grupo apenas para tratamento usual. Foram examinadas antes e depois do treinamento hospitalar e um mês depois.
	Fisioterapia ocupacional e convencional diária (exercícios de amplitude de movimento, fortalecimento e coordenação muscular e retreinamento de habilidades da vida diária
realidade virtual ambiente virtual apresentado em um painel LCD touchscreen de 42 polegadas (Multitaction™) com CPU embutida.
	Os efeitos para o grupo experimental (d = 1,05–2,51) foram maiores em comparação com os controles (d = 0,11–0,86), com o treinamento Elements mostrando melhorias maiores na função motora da mão mais afetada (p = 0,008) e intelectual geral. status e função executiva (p ≤ 0,001). A recuperação proporcional foi duas a três vezes maior que a dos participantes controle, com transferência.
	
Kannan L, Vora J, Bhatt T, Hughes SL.
17 Julho2019
Chicago- USA
	
Avaliar a eficácia do treinamento cognitivo-motor exergame (CMT) (jogos Wii-fit em conjunto com tarefas cognitivas) para melhorar o controle do equilíbrio (volitivo e reativo) e da cognição (função executiva e atenção) em pessoas com acidente vascular cerebral crônico
	
PwCS ambulatoriais hemiparéticos foram aleatoriamente designados para CMT (n = 12) ou treinamento convencional (CT) (n = 12) e foram submetidos a seis semanas de treinamento de equilíbrio cônico e de alta intensidade. O grupo CMT realizou jogos Wii-fit em conjunto com tarefas cognitivas, enquanto o grupo CT realizou treinamento de equilíbrio progressivo e personalizado. 
	
Jogos Wii-fit em conjunto com tarefas cognitivas (uma plataforma com um dispositivo que rastreia o centro de equilíbrio do usuário- simula um Nintendo em 3d)
treinamento estabilidade estática e dinâmica progressiva.
	
Pós-intervenção, sob condições reativas de DT, o grupo CMT melhorou tanto motor quanto cognitivamente, enquanto o grupo CT melhorou apenas o motor. Sob condições volitivas DT, o desempenho motor melhorou apenas no grupo CMT.
	Xuefang L, Guihua W, Fengru M
30 Setembro 2021. 2021
China
.
	explora os efeitos do treinamento cognitivo precoce e da reabilitação para pacientes com disfunção cognitiva no acidente vascular cerebral.
	
59homens e 59 eram mulheres, idades de 48 a 76 anos, divididos em dois grupos.
 Ambos os grupos de pacientes receberam treinamento de reabilitação convencional, e o grupo de observação realizou terapia de observação de movimento em equipamento de realidade virtual baseado em treinamento cognitivo convencional.
	
Os dois grupos de pacientes receberam treinamento de reabilitação de rotina a partir do terceiro dia de internação, incluindo: massagem muscular passiva e movimentação articular, treinamento ativo do membro afetado, exercícios de viragem do lado saudável para o lado afetado, treinamento de equilíbrio sentado e equilíbrio em pé.
treinamento de orientação, atenção, calculo, memória, linguistico e capacidade de resolver problemas, por meio de um software inteligente de treinamento cognitivo assistido por computador.
	O tempo de reação cognitiva foi menor do que antes do tratamento. Após o tratamento, as pontuações dos efeitos do treinamento cognitivo e da reabilitação foram significativamente mais baixas do que antes do tratamento, e as duas pontuações do grupo de observação foram significativamente mais baixas do que as do grupo de controle.
	Maier M, Ballester BR, Leiva Bañuelos N, Duarte Oller E, Verschure PFMJ. 
6 Março 2020.Barcelona
	
Este ensaio piloto visa testar um programa de reabilitação em realidade virtual que treina vários domínios cognitivos em conjunto, adaptando-se à deficiência do paciente e ao mesmo tempo investigando a influência das comorbidades.
	
Trinta pacientes com AVC em estágio crônico com comprometimento cognitivo, idades entre 45 a 75 anos realizaram 30 minutos de treinamento diário durante 6 semanas. O grupo experimental seguiu o chamado treinamento cognitivo conjuntivo adaptativo (ACCT) usando RGS, enquanto o grupo de controle resolveu tarefas cognitivas padrão em casa por um período de tempo equivalente. 
	
Grupo GE : reabilitação cognitiva e física em vários cenários.
1.O cenário ComplexSpheroids- atenção e memória
2Cenário Star Constellations- habilidades visuoespaciais
3.No cenário do Controlador de Qualidade- dupla tarefa cognitiva e motora, treinamento de iniciação de comportamentos no treinamento de funções executivas
Todos emitidos por meio de uma Ferramentacom sensor de captura de movimento e à tela, 
Grupo GC :atividades em suas residências, com Treinamento de recuperação motora funcional convencional
	O grupo experimental apresentou melhorias na atenção, consciência espacial e funcionamento cognitivo generalizado.Nenhuma mudança significativa foi observada na função executiva e no domínio damemória.
 Para o grupo controle, nenhuma mudança significativa ao longo do tempo foi encontrada; o nível de depressão piorou após o tratamento mas retornaram aos valores basais no acompanhamento. 
O grupo experimental apresentou um nível mais baixo de depressão do que o grupo controle após o tratamento
Quadro 2 - Caracterização geral dos estudos. Fonte: elaboração própria
Significado das siglas presentes na tabela: Realidade Virtual Imersiva (IRV),Grupo Realidade Virtual (G.VR), Grupo Controle (G.C), Mini exame do Estado Mental(MEEM), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Cognitive Abilities Screening Instrument – Short(CASI-S), Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised(ACE-R), Teste de Substituição de Símbolos de Dígitos (DSST), Teste de Amplitude Digital (DST), Verbal Fluency Test (VFT), ModifiedBarthel Index (MBI), Trail-Making Test-A (TMT-A), ForwardDigitSpan Test (FDST), BackwardDigitSpan Test (BDST), People withChronicStroke (PWCS), Treinamento Cognitivo Motor ( CMT), Dupla Tarefa (DT).
7. DISCUSSÃO
O principal objetivo desta revisão de literatura foi examinar as evidências a respeito da influência do uso da Realidade Virtual na reabilitação de indivíduos idosos que sofreram algum tipo de acidente vascular cerebral e tiveram comprometimento cognitivo. Após a análise dos estudos, constatou-se que os recursos tecnológicos de realidade virtual desempenham um papel benéfico em relação à melhora dos processos cognitivos nesses indivíduos. 
De acordo com os estudos demonstram que os ambientes virtuais favorecem sobre maneira os participantes, que interagem com as imagens projetadas, manobram objetos virtuais e realizam atividades programadas na tarefa, permitindo uma sensação de imersão no ambiente simulado (LEE, PARK, PARK, 2019). Estes jogos passaram a ser um incentivo à prática de atividade física, e instrumento de intervenção em programas de reabilitação motora e cognitiva em diferentes deficiências, principalmente alterações funcionais causadas pós AVE , contribuindo para o seu envolvimento na terapia e sensação de diminuição da incapacidade durante a reabilitação (AKINYEMI, Rufus O et al.,2019). Atividades que outrora eram impraticáveis devido percepção de incapacidade, se tornam realizáveis, uma explicação para tais benefícios seria o fato de que em treinamentos com exergames há uma intensificação na amplitude de canais multissensoriais como a visão, audição denotadas no tempo e espaço, associados a ambientes bem elaborados, para inúmeras atividades e objetivos , podem estimular aspectos cognitivos (atenção, memória, concentração, planejamento, tomada de decisão e cálculo), sugerindo a aprendizagem pela ativação de neurônios espelho por meio da observação dos movimentos dos avatares na tela, combinando assim características que podem aumentar o potencial de treinamento induzindo à neuroplasticidade (BESSAa , Nathalia Priscilla Oliveira Silva et al., 2020). Fato expresso no estudo de MAIER, Martina et al , empregados em participantes pós AVC em fase crônica, como evidência uma melhora significativa na atenção e na consciência espacial.
Embora os estudos tenham sido conduzidos em cinco países distintos, representando diferentes realidades amostrais, até mesmo em seus instrumentos de avaliação, conforme evidenciado nos resultados desta revisão, observou-se que a maioria dos pesquisadores optou por empregar recursos de realidade virtual imersiva , corroborando para ganhos significativos. 
Em primeiro momento há estudo com indivíduos idosos em fase aguda de AVE, treinamento com dispositivo de Teora mind com o óculus Quest, reportando exercícios de atividades diária de vida, principalmente com membro afetado. Feito a comparação estatística dos grupos controle (G.C) e grupo realidade virtual (G.VR)), através do cálculo da ANOVA de medidas repetidas, Fora detectado melhorias em alguns domínios cognitivos no G.VR, mas nenhuma melhoria significativa em qualquer função cognitiva no G.C Ao aplicar o instrumento Torres de Londres (TL-D), avaliando a resolução de problemas e o planejamento, encontramos melhorias significativas da fase pré para a pós-intervenção no G.VR, e o teste post hoc de Bonferroni também verificou essas melhorias significativas com um efeito médio de η 2 =0,135. Por meio de dados destes instrumentos, descobriram que melhores testes que medem função executiva FE, cognição global, atenção e treinamento de memória .Ainda foi observado melhorias na atenção, velocidade de processamento e estado de saúde subjetivo no grupo de RV (média 62,86, DP 21,03) em comparação com o grupo controle (média 46,84, DP 25,01) após a intervenção, com uma melhora na escala EQ-5D VAS de 13,81 pontos no grupo VR e 1,34 pontos no grupo controle; indicando a possibilidade que a melhora na patologia real leva a melhores habilidades para a realização de AVD, e na qualidade de vida permitindo um maior grau de participação,o estudo de MAIER, Martina et al, traz evidencias sobre tais correlações,retrando ainda melhora nos sintomas depressivos.Contudo não foram detectadas melhorias significativas em ambos os grupos na concentração e na memória em ambos os grupos, pode se estratificar a hipótese de lesões na região do córtex pré-frontal e em suas redes neurais de comunicação, faz-se necessário amplificar estudos com multiprofissionais especializados, requerendo aplicação de exames de imagem específicos e monitorização , após intervenções para resultados assertivos e conclusivos. (SPECHT, Julian et al., 2023)
O segundo estudo faz referência em específico a fisioterapia, no qual os pacientes são submetido de modo inicial e isolada, entretanto reabilitação cognitiva com recursos de RV são aplicadas posteriormente cada sessão, desenvolvido com tecnologia l Spring MVC,para treinamento de habilidades para a vida com exergames e jogos divertidos,a partir de um sistema de treinamento motor inteligente pós-AVC em 4 módulos, incluindo terminais de observação, médico, paciente e servidor, instalados por um tablet Android. Os pacientes usaram o HMD com sensor de movimento conectado via Bluetooth permitindo ao médico assistir a cena do treinamento do paciente em tempo real , realizando correções e orientações nos movimentos. Pontos demonstrados que realçam o fato de tal ferramenta ser aliada ao terapeuta , favorecendo metas estratégicas e biofedback no processo de reabilitação. Após seis semanas de tratamento, a função cognitiva global (MoCA), atenção e velocidade de processamento de informações por meio do teste de trilha-A (TMT-A), função executiva e atenção visuo espacial (DSST), desempenho e memória (FDST e BDST), habilidade de linguagem (VFT) e as atividades da vida diária (índice de Barthel modificado- MBI) em ambos os grupos melhoraram significativamente. Além disso, o GRIV apresentou mais melhorias que o GC no DSST (Z = 2,203, p = 0,028e grupo intervenção (adicional de RV); o grupo de intervenção apresentou melhoria significativamente maior na função motora (TCC) na mão mais afetada pelo acidente vascular cerebral (p  = 0,008) e em todas as medidas de função cognitiva (tarefas MoCA e Cog State; p  ≤ 0,001), em comparação com o grupo controle. As diferenças entre os grupos também foram evidentes nas medidas (auto-relatos) de desempenho funcional: função motora NFI (p  ≤ 0,001), função cognitiva NFI (p  = 0,022) e comunicação NFI (p  = 0,002). Os ganhos (37,4–57,2% cf 20,5–21,5%) obtidos durante o período de treinamento de quatro semanas pelo grupo experimental equivaleram a uma recuperação proporcional aproximadamente 2–3 vezes maior que a do grupo de controle. O tratamento usual com fisioterapia convencional foi associado a uma melhora significativa na função dos membros superiores, medida com a TCB (d  = 0,78–0,86). No entanto, como esperado, os participantes que também receberam treinamento Elements experimentaram uma melhoria maior no desempenho no BBT (d  = 1,27–1,85).(ROGERS, Jeffrey M et al., 2019) Importante ressaltar o quanto as intervenções fisioterapeuticas são eficazes na reabilitação de tais pacientes e o quanto os recursos tecnológicos a potencializam , sobretudo deveriam ser exploradas em conjunto, alavancando o desenvolvimento e criação de novas técnicas para a profissão.
Algo peculiar nas evidencias, foi Kannan, Lakshmi et al, retratar um estudo sobre intervenções com foco em Dupla tarefa, em que é possível a prática de duas atividades simultâneas; uma combinação excelente que permite estimulação cognitiva e integração de treino motor através de organização do equilíbrio corporal, coordenação do movimento ,da atenção e da concentração. Presença do grupo CMT com jogos Wii-fit em conjunto com tarefas cognitivas apenas avaliando função executiva e a atenção; e o grupo CT com treinamento de equilíbrio progressivo e personalizado, avaliando tempo volitivo e reativo.  Pós-intervenção, sob condições reativas de DT, o grupo CMT melhorou tanto os quesitos motores e cognitivos, enquanto o grupo CT melhorou apenas o motor. Sob condições volitivas DT, o desempenho motor melhorou apenas no grupo CMT. Apesar de este estudo ser estruturado em uma região America do norte, o dispositivo de exergame 3d adaptado a reabilitação é acessível devido à possibilidade de ser implementado a baixo custo e pode ser empregado e explorado no Brasil, no intuito deampliar estudos voltados a este recurso e propiciar maiores oportunidades e ganhos a tais indivíduos em neurorreabilitação.
8. CONCLUSÃO
A presente revisão da literatura identificou as intervenções em reabilitação neurológica com recursos de realidade virtual, empregados na população idosa pós evento de afecção cérebro vascular em fase aguda e crônica com comprometimento cognitivo, elucidando sua relevância e utilidade no contexto clínico funcional.
Esses recursos de RV revelam-se promissores para profissionais de fisioterapia, embasando suas práticas de acordo com a CIF sobre funções cognitivas que condiz a memória cognitiva global, a memória episódica, a memória verbal, a atenção e a capacidade de vida diária, especialmente a capacidade executiva e a orientação espacial, aos membros afetados, a avds e participação na sociedade, instigando em melhorias na qualidade de vida.Entretanto há uma escassez de estudos na América latina em específico Brasil de evidencias que associam os efeitos da RV em conjunto a intervenções fisioterapeuticas, visto que é essencial incitar o desenvolvimento de pesquisas para identificar resultados com mais profundidade,novos parâmetros de treinamento em longo prazo,e principalmente a viabilidade e investimento desses recursos de formas viáveis, considerando as distintas condições econômicas das regiões brasileiras. Ademais a capacitação de profissionais para uso de tais ferramentas, contribuindo para uma abordagem mais abrangente e eficaz no cuidado dessas pessoas idosas.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AIN AsifaQurat Ul et al.Role of virtual reality and active video games in motor and executive functions in cerebral palsy: A systematic review. Journal Of Pakistan Medical Association.Vol.72,e.5,may 2022. doi.org/10.47391/JPMA.2140
AKINYEMI, Rufus O. et al. Stroke, cerebrovascular diseases and vascular cognitive impairment in Africa. Brainresearchbulletin, v. 145, p. 97-108, 2019. 
ALMEIDA, Laryssa Garcia de; VIANNA ,João Batista Macedo. Perfil epidemiológico dos pacientes internados por acidente vascular cerebral em um hospital de ensino / Epidemiologyofpatientshospitalized for stroke in a teaching hospital. Revista Ciências em Saúde, v. 8, n. 1, p. 12-17, 14 mar. 2018.
ARAMAKI, Alberto Luiz et al. Virtual reality in the rehabilitation of patients with stroke: an integrative review. Arquivos de neuro-psiquiatria , v. 77, p.4, e.268-278, May.2019 . doi:10.1590/0004-282X20190025
ARVANITAKIS, Zoe et al. Diagnosis and Management of Dementia: Review. JAMA,v.322, n.16, p.1589–1599, Oct 2022. Doi: 10.1001/jama.2019.4782. 
 CANTONE, Mariagiovanna et al. Hypertensive Crisis in Acute Cerebrovascular Diseases Presenting at the Emergency Department: A Narrative Review. Brainsciences , vol. 11, n.1,p.70,7 Jan 2021. doi:10.3390/brainsci11010070
BESSA, Nathalia Priscilla Oliveira Silva. et al. Effects of exergames training on postural balance in patients who had a chronic stroke: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ open, v. 10, n. 11, p. e038593, 2020
BOFF MS, SEKYIA FS, BOTTINO CMC. Prevalência de demência na população brasileira: r sistemáticorevisão sobre prevalência de demência entre a população brasileira. Rev Med (São Paulo).v.94, n.3,p.154-61, 2015. doi: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v.94i3p154-161
CARRASCO, Ángel Martínez et al. Use of Virtual Reality and Videogames in the Physiotherapy Treatment of Stroke Patients: A Pilot Randomized Controlled Trial.Internacional J. Meio Ambiente. Res. Saúde Pública,V.20,P.6 , e.4747, mar 2023. Doi.org/10.3390/ijerph20064747
CASTAÑO, L. A. A. Influência do treinamento de força, com e sem dupla tarefa, em idosos saudáveis: aspectos físicos, morfofuncionais e cognitivos. [Dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2019.
CHAVES, A. S.; SANTOS, A. M.; ALVES, M. T. S. S. B.; FILHO, N. S. Associação entre declínio cognitivo e qualidade de vida de idosos hipertensos. RevistaBrasileira de Geriatria e Gerontologia. v. 18, n. 3, p. 545-556. 2015.
CHEN, Xi et al. Comparison of Exergames Versus Conventional Exercises on the Health Benefits of Older Adults: Systematic Review With Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JMIR serious games v. 11 e.42374. 22 Jun. 2023, doi:10.2196/42374
ELAHI, Fanny M, and BRUCE L Miller. A clinicopathological approach to the diagnosis of dementia. Nature reviews. Neurology , v.3,n.8, p.457-476, 2017. doi:10.1038/nrneurol.2017.96
GRINBERG, Lea T et al. Prevalence of dementia subtypes in a developing country: a clinicopathological study. Clinics, v.68, n.8, p.1140, e.5, 2013. doi:10.6061/ clinics/2013(08)13.
HEMPHILL, Sydney et al. Virtual Reality Augments Movement During Physical Therapy: A Pragmatic Randomized Trial. American journal of physical medicine &rehabilitation , vol. 101,n.3,p. 229-236, mar.2022 . doi:10.1097/PHM.0000000000001779
JERUSASmid et al.O Consenso Brasileiro Declínio cognitivo subjetivo, comprometimento cognitivo leve e demência - diagnóstico sindrômico 2022 do Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (ABN). Disponível em:https://doi.org/10.1590/1980-5764-DN-2022-S101PT.Acesso em: 14 out,2023
JESSEN, Frank et al. The characterisation of subjective cognitive decline. The Lancet. Neurology . v.19,n.3,p.271-278, 2020. doi:10.1016/S1474-4422(19)30368-0
KANNAN, Lakshmi et al. Cognitive-motor exergaming for reducing fall risk in people with chronic stroke: A randomized controlled trial. NeuroRehabilitation , v.44, n.4 , p. 493-510, jul 2019. doi:10.3233/NRE-182683LEE, Han Suk; PARK, Yoo Junk; PARK, Sun Wook. The effects of virtual reality training on function in chronic stroke patients: a systematic review and meta-analysis. BioMed research international, v. 2019, 2019.
LIU, Zhilan et al. Application of Immersive Virtual-Reality-Based Puzzle Games in Elderly Patients with Post-Stroke Cognitive Impairment: A Pilot Study. Brainsciences vol. 13,n.1,p. 79, Dec. 2022. doi:10.3390/brainsci13010079
MACENA, W.G.; HERMANO, L.O.; COSTA, T.C. Alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento. Revista Mosaicum. v.27. jan./jun. 2018.
MCKHANN, Guy M et al. “The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.” Alzheimer's &dementia :the journal of the Alzheimer's Association vol. 7 vol. 7,n.3, p. 263,e.9, 2011. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005
MAIER, Martina et al. “Adaptive conjunctive cognitive training (ACCT) in virtual reality for chronic stroke patients: a randomized controlled pilot trial.” Journal of neuroengineering and rehabilitation , vol. 17, n.42, p. 6, Mar. 2020. doi:10.1186/s12984-020-0652-3
	
MARGARIDO, Adriano Júnior Lucarelli et al. Epidemiologia do Acidente Vascular Encefálico no Brasil. Revista Eletrônica Acervo Científico, v. 39, p. e8859, 23 dez. 2021.https://doi.org/10.25248/reac.e8859.2021
Ministerio da saúde (MS). Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral 2013..Disponível em:https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-da-pessoa-com deficiencia/publicacoes/diretriz.Acesso em: 10 maio 2023.
NYS, G M S et al. “Domain-specific cognitive recovery after first-ever stroke: a follow-up study of 111 cases. Journal of the International Neuropsychological Society, vol. 11, n.7 , p.795-806,Nov.2005. doi:10.1017/s1355617705050952
O’SULLIVAN, S. B. Acidente vascular encefálico. In: O’Sullivan, S.B; Schmitz, T.J. F. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5 ed. Barueri: Manole, 2010, cap.18, p.763-834.
PALMQVIST, Sebastian et al. “Discriminative Accuracy of Plasma Phospho-tau217 for Alzheimer Disease vs Other Neurodegenerative Disorders.” JAMA,  v. 324,n.8, p.772-781, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12134
PENASCO-Martin, B. et al. Application of virtual reality in the motor aspects of neurorehabilitation. Revista de Neurologia, v.51, n.8, p. 481-488.2019
RYGVOLD, Trígono Waage et al.Long term potentiation-like neural plasticity and performance-based memory function.Neurobiology of learning and memory ,vol. 196, e.107696, dez 2022 .Doi.org/10.1016/j.nlm.2022.107696
RINGLEB, Peter et al. “Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection.” International journal of stroke :official journal of the International Stroke Society , v.14, n.5,p.483-490, 2019. doi:10.1177/1747493019840938
ROGERS, Jeffrey M et al. Elements virtual rehabilitation improves motor, cognitive, and functional outcomes in adult stroke: evidence from a randomized controlled pilot study. Journal of neuroengineering and rehabilitation vol. 16, n.1,p.56, May. 2019. doi:10.1186/s12984-019-0531-y
SPECHT, Julian et al. Cognitive Training With Head-Mounted Display Virtual Reality in Neurorehabilitation: Pilot Randomized Controlled Trial. JMIR serious games ,vol. 11, e.45816, Jul. 2023. Doi:10.2196/45816
Secretaria de Atenção primária a Saúde ( SAPS). Ministério da Saúde debate Primeiro relatório Nacional sobre a Demência no dia 21 de setembro.Disponível em: . Acesso em: 25 setembro 2023.
SOUSA, Maria Sharmila Alina de.; WAINWRIGHT, Megan.; SOARES, Cassia Baldini. Sínteses de Evidências Qualitativas: Guia introdutório. 2019. Disponível em: . Acessoem: 25 maio 2023.
THOMALLA, Götz et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. The New England journal of medicine ,v. 379,n.7,pg. 611-622, 2018. doi:10.1056/NEJMoa180435
Silva, Bruna de Sousa et al. Diagnósticos diferenciais das deficiências cognitivas em idosos. Revista Eletrônica Acervo Científico, v. 26, p. e7565, 2021. doi.org/10.25248/reac.e7565.2021
XUEFANG, Liu et al. The effect of early cognitive training and rehabilitation for patients with cognitive dysfunction in stroke. International journal of methods in psychiatric research , v. 30,p.3, e.1882, set.2021. doi:10.1002/mpr.1882
ZAK Marek et al. Physiotherapy Programmes Aided by VR Solutions Applied to the Seniors Affected by Functional Capacity Impairment: Randomised Controlled Trial.International Journal of Environmental Research and Public Health.v. 19,p.10,e.6018,may 2022. doi.org/10.3390/ijerph19106018