Questões Otorrinolaringologia

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13. Qual a hipótese diagnóstica do caso em questão, o que leva a pensar nessa hipótese, 
e qual o próximo passo de investigação? Justifique sua resposta. 
 
14. Levando-se em consideração que o paciente apresente IAH (índice de apneia e 
hipopneia) de 6, obtido por meio de polissonografia, o diagnóstico de Síndrome de Apneia 
Obstrutiva do Sono pode ser dado com certeza? Por quê? 
 
15. Qual tratamento deve ser proposto para o caso em questão de acordo com a 
classificação do seu quadro? 
 
 
 
 
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RESPOSTAS E COMENTÁRIOS 
 
1. A resposta é c). A polissonografia visa a registrar e analisar numerosas variáveis 
fisiológicas concomitantemente durante o período de sono, além de modificações 
induzidas pelos distúrbios de sono e variações da normalidade. Os critérios diagnósticos 
da síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) envolvem resultados obtidos por meio 
da realização de polissonografia, especialmente o IAH (índice de apneia e hipopneia, que 
significa o número de episódios de apneia ou hipopneia por hora de sono), permitindo, 
ainda, classificá-la em leve (IAH de 5 a 15/hora), moderada (IAH de 15 a 30/hora) ou 
grave (IAH de 30 ou mais/hora) (LOPES FILHO, 1994; PILTCHER, 2015). 
 
2. A resposta é e). O tratamento de primeira linha para pacientes com apneia moderada 
ou grave é a utilização do CPAP (pressão positiva contínua de via aérea), em que é 
fornecida uma corrente aérea sob pressão à via aérea orofaríngea, que age como um 
“splint” pneumático, mantendo a via aérea aberta. Praticamente todos os pacientes com 
apneia obstrutiva do sono podem se beneficiar com esse tratamento, exceto aqueles 
pacientes que apresentam as vias aéreas nasais obstruídas, em que seriam necessários 
tratamentos cirúrgicos de VAS. Aparelho intraoral, por outro lado, seria o tratamento de 
primeira linha para apneia leve (LOPES FILHO, 1994). 
 
3. A resposta é d). A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) está associada a 
morbidade e mortalidade significativas, além de ser fator de risco independente para 
doenças cardiovasculares e acidente vascular isquêmico, por isso é importante a 
investigação cardiovascular do paciente. Portanto, o tratamento objetiva muito mais que 
melhorar o relacionamento do casal ou o desconforto da esposa. Além disso, a sonolência 
diurna, importante sintoma diurno na síndrome da apneia obstrutiva do sono, representa 
a principal sequela de fragmentação do sono, por conta dos roncos ruidosos interrompidos 
por episódios de apneia/hipopneia, seguidos por resfôlego alto e o acordar do paciente 
(PILTCHER, 2015). 
 
4. A resposta é c). O caso em questão deve ser investigado em relação a SAOS (Síndrome 
de Apneia Obstrutiva do Sono), por conta das queixas de sonolência diurna excessiva e 
dificuldade de concentração no trabalho, além dos roncos relatados pela esposa. Além 
disso, dados do exame físico são sugestivos, como IMC aumentado, que constitui fator 
de risco para essa condição. Assim, o melhor exame para diagnóstico e classificação da 
SAOS é a polissonografia, que investiga modificações e alterações surgidas durante o 
sono, além de possuir sensores para roncos, esforço respiratório e movimentações 
corporais, medir saturação de oxigênio e eletrocardiograma. Ainda, fornece o IAH 
(número de episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono). A polissonografia deve 
ser realizada durante toda a noite, preferencialmente em laboratórios de sono, para 
minimizar perdas de exames, causadas, por exemplo, pela desconexão de eletrodos 
(PILTCHER, 2015). 
 
5. A resposta é b). A sonolência diurna excessiva representa a principal manifestação da 
fragmentação e da privação do sono e pode ser avaliada subjetivamente por escalas, como 
a Escala de Sonolência de Epworth. A escala é útil na avaliação diagnóstica e no 
acompanhamento ambulatorial de pacientes após tratamento clínico e/ou cirúrgico. A 
avaliação inicial, portanto, pode ser realizada com a aplicação dessa escala e do diário do 
 
 
 
 
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sono, para que se faça uma investigação inicial de privação de sono e distúrbio de ritmo 
circadiano (devido ao trabalho de turno). Posteriormente, após melhora da higiene do 
sono, a investigação pode ser complementada com uma polissonografia, para afastar 
outros distúrbios de sono como a SAOS (PILTCHER, 2015). 
 
6. A resposta é e). O acometimento da via aérea nasal aumenta a pressão negativa do 
esforço inspiratório, que por sua vez aumenta a tendência de colapso da via aérea 
orofaríngea flácida. Numerosos estudos têm documentado o papel da obstrução nasal no 
ronco e na apneia obstrutiva do sono. Quase metade dos pacientes que roncam e 
apresentam apneias tem queixas de obstrução nasal e, da mesma forma, cerca da metade 
apresenta deformidades de septo ou concha. O problema nasal mais frequente é causado 
pelas deformidades do septo nasal e dos cornetos. Por isso, realiza-se septoplastia e 
turbinoplastia. Além disso, quando há falha do tratamento com o CPAP, um dos motivos 
pode ser a obstrução que não pode ser aliviada com qualquer pressão real. A obstrução 
nasal inviabiliza o sistema e, algumas vezes, requer correção antes de ser possível a 
aplicação da CPAP (LOPES FILHO, 1994). 
 
7. A resposta é d). A adesão ou aceitação dos pacientes bem orientados à CPAP de curta 
duração é de 90%; a adesão a longo prazo (2 a 4 anos) tem sido relatada como variando 
entre 50 e 80%. A aceitação do paciente está diretamente relacionada ao sucesso do 
tratamento. O CPAP age como um “splint” pneumático que mantém a via aérea aberta, 
por meio de uma máscara nasal presa firmemente à face. Portanto, traz benefícios, 
especialmente em relação aos episódios de roncos intensos, além de melhora de sintomas 
diurnos, como sonolência diurna excessiva, que é avaliada subjetivamente pelo paciente 
e pela escala de Epworth (LOPES FILHO, 1994). 
 
8. A resposta é c). A SAOS (Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono) é um fator 
independente de risco de hipertensão, sendo um fator clínico adverso que torna mais 
difícil o controle da hipertensão. O desempenho da CPAP na manutenção de pressão 
positiva contínua no trato respiratório é eficaz na redução do IAH, da morbidade e da 
mortalidade cardiovasculares. Estudos mostram que, em pacientes com SAOS e 
hipertensão resistente, como o caso do paciente em questão (que está apresentando 
dificuldades para o controle da pressão arterial), o tratamento com CPAP traz redução, 
em números, da pressão arterial. Portanto, o tratamento com CPAP tem efeito em 
pacientes com SAOS e hipertensão resistente. A correção cirúrgica em caso de 
Mallampati III não traria tantos benefícios em relação ao controle da pressão arterial. 
Ainda, na falha de adesão ao CPAP, aparelhos intraorais seriam alternativas possíveis. 
Além disso, a perda de peso é importante para o tratamento da apneia, independentemente 
da gravidade da SAOS (QIANG, 2017). 
 
9. A resposta é a). É um provável diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, pois nota-se 
que, na polissonografia, durante a pausa da respiração, ainda há continuidade do esforço 
respiratório torácico e abdominal, o que não ocorre em uma apneia central, em que a 
pausa respiratória é acompanhada também por parada de esforço respiratório 
(PILTCHER, 2015). 
 
10. A resposta é a). Em pacientes com SAOS, os episódios de hipoventilação, apneia e 
hipoxemia causam aumento da pressão arterial pulmonar e sobrecarga de câmaras 
 
 
 
 
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cardíacas direitas. O átrio direito dilata e empurra o septo interatrial, reduzindo o átrio 
esquerdo e aumentando a pressão em seu interior. O resultado é o aumento atrial e a 
desorganização das vias atriais de condução, causando fibrilação atrial (FA). Além disso, 
o aumento da atividade simpática que ocorre na SAOS e a presença de comorbidades, 
especialmente hipertensão e obesidade, também são fatores que contribuem para o 
surgimento da FA (DOMINIK, 2018).11. A resposta é b). A SAOS é classificada da seguinte maneira: SAOS leve (IAH 5 – 
15/hora), SAOS moderada (IAH 15 – 30/hora) e SAOS grave (IAH > 30/hora). IAH 
abaixo de 5 está dentro da normalidade (PILTCHER, 2015). 
 
12. A resposta é c). Corresponde a um Mallampati III, pois visualizam-se o palato mole 
e a base da úvula. Está associado à apneia obstrutiva do sono por indicar um maior 
estreitamento das vias aéreas (PILTCHER, 2015). 
 
13. Ao analisar o caso, deve-se pensar como hipótese diagnóstica a síndrome da apneia 
obstrutiva do sono (SAOS), pois é um paciente que apresenta sinais e sintomas sugestivos 
de tal condição, como: roncos noturnos, sonolência diurna excessiva (apesar de relatar 8 
horas e meia de sono por noite) e boca seca ao acordar. Ainda, há fatores de risco 
associados a SAOS: sexo masculino, obesidade, aumento de circunferência cervical, 
pressão arterial elevada e tabagismo. Como próximo passo de investigação, recomenda-
se a realização de polissonografia. A monitorização polissonográfica procura verificar 
características do sono, normais ou patológicas, e avaliar variáveis, como fluxo aéreo 
nasal, fluxo aéreo bucal, medida de esforço respiratório, eletrocardiograma, medida de 
saturação de oxigênio, eletromiograma de músculo tibial anterior e estagiamento do sono 
(através de eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma de mento) 
(PILTCHER, 2015). 
 
14. Sim. De acordo com os critérios diagnósticos para SAOS, (A+B) ou C fecham o 
diagnóstico. 
A – Presença de 1 ou mais dos seguintes critérios: 
- Queixa de sonolência, sono não reparador, fadiga ou sintomas de insônia. 
- Paciente desperta com sufocamento, sensação de sufocamento ou asfixia. 
- Companheiro de cama ou observador relata roncos frequentes, interrupções respiratórias 
ou ambos durante o sono do paciente 
- Paciente diagnosticado com hipertensão, alterações de humor, disfunção cognitiva, 
coronariopatia, AVC, ICC, fibrilação atrial ou diabetes mellitus tipo 2. 
B – Polissonografia (PSG) ou OCST demonstra: cinco ou mais eventos respiratórios 
obstrutivos (apneia obstrutiva e mista, hipopneia ou esforço respiratório associado ao 
despertar (RERA)) por hora de sono ou hora de monitorização. 
C – Polissonografia (PSG) ou OCST demonstra: quinze ou mais eventos respiratórios 
obstrutivos (apneia obstrutiva e mista, hipopneia ou esforço respiratório associado ao 
despertar (RERA)) por hora de sono ou hora de monitorização. 
(International Classification of Sleep Disorders – 3) 
 
O paciente BMC satisfaz o critério A, ao apresentar sonolência diurna excessiva que 
atrapalha suas atividades diárias e roncos relatados pela esposa, e o critério B, pois 
 
 
 
 
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apresenta IAH de 6, ou seja, 6 eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono 
(PILTCHER, 2015). 
 
15. De acordo com a classificação da SAOS, o paciente apresenta uma apneia leve (IAH 
de 5 a 15). Portanto, o tratamento de primeira linha é a utilização de aparelho intraoral. 
Além disso, devem ser também recomendadas ao paciente medidas adjuvantes e 
comportamentais, como perda de peso e posição lateralizada ao dormir. Há, ainda, a 
possibilidade de cirurgia de vias aéreas superiores, mas é uma opção invasiva e não de 
escolha nesse caso, pelo fato de o paciente apresentar Mallampati baixo, de II 
(PILTCHER, 2015).