ANAMNESE PSIQUIÁTRICA docx

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ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
IDENTIFICAÇÃO: 
Data: XX/XX/XXXX 
• Nome (social*) 
• Idade/data de nascimento 
• Estado civil 
• Religião 
• ESCOLARIDADE 
• “Opcionais”: endereço, procedência, se tem 
filhos 
QUEIXA PRINCIPAL: 
O que levou o indivíduo (paciente) a procurar o 
médico (a), em duas palavras e entre “aspas”. 
• Tentar usar palavras do paciente 
• Sintoma + tempo 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HMA: 
Destrinchar o motivo que o levou a procurar o 
médico. Duração. Frequência. Medicações 
utilizadas. 
• Sintomas + tempo 
• História prévia 
• Gatilhos 
• Momentos de melhora e piora 
• Medicações/tempo de uso/resposta 
• Ex: Escitalopram 10mg 1-0-0 (1 pela manhã). 
Exames Complementares: 
Exame (data): resultado 
CURVA VITAL: 
Investigação da vida do paciente: 
• Tipo de Parto (Normal / Cesáreo): Descrição da 
gestação, parto e desenvolvimento da paciente 
nos primeiros anos de vida. 
• Quantidade de irmãos, onde a paciente se 
posiciona na ordem de nascimento. 
 
• Infância – Escola 
• Infância – Amigos 
• Infância – Família 
• Adolescência – Escola 
• Adolescência – amizades/ namoro 
• Adolescência – Família 
• Primeiro emprego 
• Infância, adolescência. Juventude, adulto, idoso 
(Fases da Vida) 
• Vida sexual 
• Descrever os eventos significativos da paciente 
até momentos antes dela ter apresentado sua 
primeira crise. 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: 
Doenças que o paciente já possui: Comorbidades 
psiquiátricas e clínicas. Cirurgias. Uso de 
medicações. Internações. 
• Medicações que já usou e em uso (dose e 
posologia, quando usou, resposta, efeitos 
colaterais) 
• Episódios prévios 
• Tentativas prévias de suicídio (COMO, QUANDO, 
INTENÇÃO) 
• Doenças clínicas 
• Cirurgias (bariátrica*) 
• Passado de TCE 
• Alergias 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
Quem dá família do paciente possui doenças 
psiquiátricas. História familiar: 1 e 2 grau. 
• Doenças psiquiátricas (alcoolismo*) 
• Hipotireoidismo 
• Tumores de SNC 
• Suicídio* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HÁBITOS DE VIDA: 
• Alcoolismo 
• Cigarro 
• Drogas 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS): 
• Com quem reside, relação familiar 
• Uso de SPAs (substâncias psicoativas) 
• Opcional: Lazer 
EXAME PSÍQUICO 
O que você está vendo no paciente, no momento 
da consulta. 
Avaliação do Momento 
EXAME PSÍQUICO OU MENTAL: 
Descrição das funções mentais. Deve ser algo 
extenso, com descrições detalhadas e simples, 
sem uso de linguagem técnica. O médico deve 
optar em descrever minuciosamente tudo que foi 
percebido durante a entrevista. 
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA: 
Deverá ser resumida as alterações mentais 
identificadas anteriormente no exame psíquico, 
porém, dessa vez com a linguagem técnica, de 
forma objetiva e sucinta. Possibilitando 
elucidação diagnóstica. 
PLANO COGNITIVO 
1. Aparência 
2. Consciência 
3. Atenção 
4. Sensopercepção 
5. Orientação 
6. Memória 
7. Inteligência 
8. Pensamento 
9. Linguagem 
PLANO AFETIVO 
1. Humor: Estado que o paciente está (Feliz / 
Triste): Descrição do humor, Baixo – hipotimico e 
alto – hipertimico. Normal – eutimico. 
2. Afeto: capacidade de vincular a emoção ao 
que sente – Afeto congruente com humor. 
Congruência: avalia se a emoção expressa está 
congruente com o conteúdo da fala do paciente. 
Neste aspecto, o paciente pode ser congruente 
ou incongruente. 
Modulação: corresponde à capacidade que o 
indivíduo tem de oscilar/modular suas emoções. 
Neste critério, o paciente pode estar 
hipo/normo/hipermodulado. Exemplo: imagine 
um paciente dramático, que vive intensamente 
suas emoções e as demonstra com exuberância. 
Podemos considerar que esse paciente apresenta 
afeto hipermodulado. 
Ressonância: corresponde à capacidade que o 
indivíduo tem de reagir de acordo com o estímulo 
externo, geralmente feito pelo médico 
entrevistador. Neste ponto, o paciente pode ser 
hipo/normo/hiperressonante. 
PLANO VOLITIVO 
1. Vontade – Planos para o futuro 
1. Pragmatismo: Forma como o indivíduo vai 
alcançar tais ideias e projetos. 
2. Psicomotricidade: Função responsável pelo 
movimento 
3. Controle dos impulsos: Preservado ou não 
preservado 
4. Sugestionabilidade: Exprime a aptidão à 
sugestão, isto é, a tendência a se deixar 
facilmente influenciar. 
5. Impressionabilidade: Susceptível de 
impressão; impressionismo. Tendência a se 
deixar facilmente impressionar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientação: 
• (Orientação no tempo e no espaço). É a 
capacidade de se situar quanto ao ambiente e 
quanto a si. 
➢ Orientação Autopsíquica: É a capacidade do 
paciente de saber informações sobre si mesmo. 
Seu nome, sua naturalidade, suas posses e 
capacidades. 
➢ Orientação Alopsíquica: É a capacidade do 
paciente de saber onde ele se localizarem tempo 
e espaço. Saber referir o dia e que se encontra, o 
presente, o ano, a cidade onde está, o presidente 
do país ou o dia da semana. 
Pensamento: 
• Processo lógico que leva o indivíduo a realizar 
associações. 
O pensamento pode ser dividido em: 
➢ Curso: É a velocidade do pensamento. Certos 
transtornos como a mania, cursarão com 
aumento da velocidade do pensamento, 
enquanto outros; como a esquizofrenia, cursará 
com lentificação do pensamento. 
➢ Forma: É a estrutura do pensamento em si, a 
coerência entre os pensamentos, as conexões em 
diversos conceitos para formar o pensar. 
➢ Conteúdo: Aquilo de que o pensamento fala. 
Juízo de realidade: 
• Alteração do conteúdo do pensamento. 
Entende-se como a capacidade do paciente de 
discernir a realidade por meio de seu 
pensamento. Entender a realidade da forma 
como ela é. 
Linguagem: 
• É tudo aquilo que produz comunicação com 
outrem. Ex: repetição compulsória de fonemas e 
a criação de linguagens próprias, entendidas 
somente pelo paciente. 
 
 
 
 
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: 
FUNÇÕES MENTAIS 
Aparência: 
• (Vestes, estado de higiene, concordância entre 
as cores das peças de roupa ou ausência delas). 
A situação e o contexto social, étnico e religioso 
em que o paciente se apresenta deve ser levado 
em consideração. 
Consciência: 
• (Paciente deve ser ata desperto, alerta). Via de 
regra, se há alteração do nível de consciência, a 
condição que a provocou não é psiquiátrica. 
Atenção: 
• Tenacidade: É a atenção focal, a capacidade do 
indivíduo de estar atento a uma situação de maior 
importância, como ler um livro, mesmo com 
barulho ao redor. 
• Vigilância: É a atenção difusa, a capacidade do 
indivíduo de tirar proveito de informações que o 
rodeiam, como uma professora fiscalizando uma 
prova, em que todos os alunos devem ter algum 
grau de atenção ao mesmo tempo. 
➢ Tenacidade diminuída: Hipotenacidade 
➢ Tenacidade aumentada: Hipertenacidade 
➢ Vigilância aumentada: Hipervigilância 
➢ Vigilância diminuída: Hipovigilância 
➢ Euprosexia: Tenacidade e Vigilância 
preservadas. Normotenaz e Normovigil. 
➢ Hiperprosexia: Tenacidade e vigilância 
aumentadas. 
➢ Hipoprosexia: Tenacidade e vigilância 
diminuídas. 
➢ Aprosexia: Tenacidade e vigilância muito 
prejudicadas. 
➢ Distraibilidade: Tenacidade diminuída e 
vigilância aumentada. 
➢ Distração: Tenacidade aumentada e vigilância 
diminuída. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Memória: 
• Capacidade de lembrar de fatos do passado. 
Subdivida em: imediata, recente e remota, 
tratando de segundos, horas e anos 
respectivamente. 
Sensopercepção: 
• Refere-se à percepção dos sentidos pelo 
paciente. Ex: audição, visão. Porém, todos os 
sentidos devem ser analisados. Indivíduos que 
escutam vozes que outros não escutam, que 
sentem insetos caminharem sobre a pele, que 
sentem cheiros que não se encontram no lugar, 
que veem pessoas que já morreram, são 
indivíduos com alterações nesta função. 
Afetividade: 
• Função referente aos sentimentos. O que o 
paciente está sentindoe o que o paciente 
consegui emitir de sentimento. 
➢ Embotamento afetivo: Ausência de 
sentimento emitido pelo paciente. Sendo 
impossível de saber, pela observação se o 
paciente se encontra feliz, triste com raiva ou 
outro. 
➢ Predominância Afetiva: Humor 
➢ Variação pela expressividade momentânea: 
Modulação 
• Modulação alta: Hipermodulados 
• Modulação baixa: Hipomodulados 
Volição (vontade): 
➢ Função referente à vontade. Função pela qual 
o paciente será capaz de sentir desejos ou 
vontades, independentemente de sua religação. 
Psicomotricidade: 
• Função responsável pelo movimento. Alteração 
de marcha, tremores, conversões, metabólicas 
como intoxicação por antipsicóticos, causando 
efeitos extrapiramidais. 
DURANTE A CONSULTA PERGUNTAR SOBRE: 
• Apetite 
• Higiene 
• Sono 
• Libido 
DURANTE A CONSULTA PERGUNTAR SE: 
• O paciente trabalha? 
• Acorda disposto (a)? 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
• Diagnóstico Sindrômico – EX: Ansiedade 
• Diagnóstico Etiológico – Qual é a doença que 
está causando a síndrome (Conjunto de sinais e 
sintomas). 
• Suspeita Orgânica – Pensar em uma doença 
orgânica que justifique o caso. 
Hiporvitaminose B (Psiquismo, sintomas 
depressivos). Perguntar se o paciente toma sol. 
CONDUTA: 
• Solicitação de exames – Rotina, diagnóstico 
• Medicamentos 
• Orientações – O que pode fazer para se ajudar 
ou procurar ajuda 
ORIENTAÇÕES: 
▪ Atividades físicas regulares (30 minutos, 3-5 
vezes por semana) 
▪ Exercer a espiritualidade 
▪ Exposição ao sol (10-20 minutos por dia, entre 
10:00 e 15:00) 
▪ Higiene do sono – evitar café, antes de dormir 
evitar o celular 
▪ Hábitos alimentares saudáveis 
▪ Meditação/yoga 
▪ Atenção Plena/ Mindfulness 
▪ Exercícios de respiração 
▪ Acupuntura 
▪ Ventosoterapia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Auriculoterapia 
▪ Terapia 
PLANO TERAPÊUTICO 
“Planejamento” para as próximas consultas 
• Exemplos: “Avaliar o desmame de...” 
• “Avaliar mudança para tal medicamento se não 
houver melhora de insônia” 
• “Conversar sobre Eletroconvulsoterapia” 
RESUMO 
1. Identificação 
2. Queixa principal 
3. HMA 
4. Antecedentes Psiquiátricos 
5. Antecedentes Médicos 
6. Antecedentes Familiares 
7. História Psicossocial 
8. Exame Psíquico (NÃO É ANAMNESE) 
9. Suspeita Diagnóstica 
10. Conduta 
11. Planto Terapêutico 
EXAME PSÍQUICO NORMAL 
Paciente com aparência bem cuidada, calmo, 
colaborativo. Sem alterações da 
psicomotricidade ou sensopercepção. Alerta, 
normovigil e normotenaz, orientado auto e 
alopsiquicamente, linguagem adequada, 
pensamento lógico, sem alterações de contéudo 
ou curso. Eutímico, afeto sintônico. Memória e 
inteligência sem alterações. Normobúlico, 
prospecção presente e exequível. Autopatognose 
presente.