AULA 08 - Pancreatite Aguda Necro Hemorrágico

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Aula 08 – CC III Prof. Priscila Longhi Tais Beatto 
Pancreatite Aguda Necro Hemorrágico 
Caso Clinico 
Homem com 26 anos é examinado no serviço de emergência em razão de uma dor 
abdominal que começou depois de retornar para casa de uma festa em que consumiu 
pizza e oito cervejas. 
A dor é constante, localizada na parte superior do abdome e irradia-se para as costas. 
Cerca de 3 a 4 horas após o início da dor, o paciente vomitou uma grande quantidade 
de alimento não digerido, mas a êmese não aliviou a dor. Seus antecedentes clínicos 
nada têm de notável; ele consome bebida alcoólica apenas nos fins de semana, quando 
vai a festas com os amigos. 
Ao exame, ele parece desconfortável. Sua temperatura é de 38,8°C, a frequência 
cardíaca é de 110 bpm, a pressão arterial é de 110/60 mmHg e a frequência respiratória 
é de 28 mpm. O abdome está distendido e sensível à palpação nas áreas epigástrica e 
periumbilical. 
Os exames laboratoriais revelam leucometria de 18.000/mm3, hemoglobina de 17 g/dL, 
hematócrito de 47%, glicose de 210mg/dL, bilirrubina total de 3,2 mg/dL, aspartato 
aminotransferase (AST) de 380 U/L, alanina aminotransferase (ALT) de 435 U/L, 
desidrogenase láctica (LDH, do inglês lactose dehydrogenase) de 300 U/L e amilase 
sérica de 6.800 UI/L. A gasometria arterial (ar ambiente) revela pH de 7,38, Paco2 de 33 
mmHg, Pao2 de 68 mmHg e HCO3 de 21 mEq/L. A radiografia de tórax revela a presença 
de uma pequena efusão pleural. 
1. Conhecer a abordagem diagnóstica para o paciente com pancreatite aguda. 
2. Conhecer a abordagem terapêutica da pancreatite aguda. 
 DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE AGUDA. 
 O diagnóstico de pancreatite aguda exige a presença de dois entre três critérios 
diagnósticos: 
 Quadro clínico sugestivo: Dor abdominal em faixa ou barra, persistente, com irradiação 
para o dorso; Náuseas, vômitos, icterícia. Distensão abdominal, equimose umbilical 
 Amilase e/ou lipase maior que três vezes o limite superior da normalidade; 
 Exame de imagem sugestivo de pancreatite aguda (tomografia computadorizada, 
ressonância magnética). 
 Hemograma completo: Pode apresentar leucocitose com desvio à esquerda (até 20.000 
leucócitos/mm3), e aumento de hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração). 
 Eletrólitos (incluindo o cálcio): Distúrbios hidroeletrolíticos são muito comuns na 
pancreatite, principalmente devido aos vômitos repetidos e a perda volêmica para o 
terceiro espaço, assim como o consumo de cálcio pelo próprio processo fisiopatológico; 
 Alterações mais comuns são: hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia. 
 Ureia e creatinina: Comumente alterados em vigência de choque e quadros de 
sequestro líquido grave para terceiro espaço, configurando injúria renal aguda pré-
renal, podendo evoluir para necrose tubular aguda, caso reposição volêmica seja 
insuficiente para restaurar perfusão renal; 
 Ureia: para cada aumento de 10,8 mg/dL durante as primeiras 24 horas, a mortalidade 
é 2,2 vezes maior; 
 Creatinina: elevada dentro das primeiras 48 horas pode prever o desenvolvimento de 
necrose pancreática. 
 Hepatograma: Alterações sugestivas de pancreatite biliar incluem aumento de 
transaminases, enzimas canaliculares e hiperbilirrubinemia com predomínio de direta, 
caracterizando colestase pela litíase ou microlitíase biliar; 
 TGP (ALT) > 150 é um limiar que apresenta maior especificidade para pancreatite biliar 
( 150 mg/dL, sugere pancreatite aguda grave; 
 Radiografia simples de abdome e tórax: 
 Pode ser indicada na exclusão de outras causas de abdome agudo, embora não 
apresente nenhuma alteração específica para pancreatite; 
 Ultrassonografia abdominal: Importante exame para diagnóstico diferencial bem como 
definição etiológica para quadros biliares. Deve ser realizada à admissão; 
 Tomografia computadorizada de abdome com contraste: 
 Pode demonstrar aumento focal ou difuso do pâncreas com edema intersticial 
importante (pancreatite edematosa); 
 A falta de captação de contraste indica as áreas de necrose pancreática (pancreatite 
necrosante); 
 
 
 
 Litíase biliar pode eventualmente ser detectada pela TC; 
 A partir do terceiro ou quarto dia de doença, TC de abdome com contraste pode 
estabelecer a presença e extensão de necrose pancreática e complicações locais e 
predizer a gravidade do quadro; 
 Acima de 6 é grave. 
 Ressonância magnética de abdome com colangiopancreato ressonância: Exame mais 
sensível para o diagnóstico precoce de pancreatite e para a detecção de necrose 
pancreática e complicações; 
 Para o diagnóstico de coledocolitíase, é comparável à colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica (CPRE); 
 TRATAMENTO DA PANCREATITE AGUDA 
 Todos os pacientes devem ser admitidos para analgesia, hidratação e acompanhamento, 
bem como para avaliação de antibioticoterapia e proposta de debridamento cirúrgico. 
 Metas: 
 FC 0,5-1,0 mL/kg/hora; 
 Redução da hemoconcentração (hematócrito de 35-44%); 
 Queda da ureia nas primeiras 24 horas. 
 Nos quadros de complicações ou falência de controle infeccioso local pode-se indicar a 
intervenção. 
 Idealmente a abordagem deve seguir do procedimento menos ao mais invasivo (step-
up approach). 
 Intervenção endoscópica/percutânea: A drenagem percutânea/endoscópica pode ser 
tentada com objetivo de remover o líquido que circunda a necrose pancreática, 
podendo, em alguns casos, controlar a infecção, sem necessidade de necrosectomia. 
 Intervenção cirúrgica: Necrosectomia: 
 Cirurgia na qual se realiza o debridamento das áreas de necrose pancreática; 
 Podem ser necessárias diversas intervenções com o emprego de peritoneostomia; 
 Indicações: 
 Necrose pancreática infectada especialmente em pacientes que não respondam à 
antibioticoterapia ou que evoluam com instabilidade hemodinâmica. 
 Cirurgia pode ainda ser indicada no contexto de pancreatite com necrose estéril: 
 Obstrução intestinal ou biliar devido ao efeito de massa 4-8 semanas após início da 
pancreatite aguda; 
 Persistência de dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia ou perda de peso após oito 
semanas do início da pancreatite aguda; 
 Transecção completa do ducto pancreático com a persistência sintomática, associada a 
coleções com necrose após oito semanas da pancreatite aguda. 
 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): Deve ser realizada 
idealmente dentro de 24 horas de internação na presença de pancreatite biliar com 
colangite bacteriana associada; 
 Outras indicações: 
 Obstrução do ducto biliar comum com cálculo visível; 
 Ducto biliar comum dilatado ou enzimas hepáticas em aumento crescente, na ausência 
de colangite. 
 Não é indicada para pancreatite aguda biliar sem colangite, na ausência de obstrução 
do ducto biliar comum; 
 Pode induzir novos quadros de pancreatite aguda; 
 Colangioressonância e ressonância magnética de abdome superior podem ser realizados 
para avaliar a necessidade de CPRE em gestantes e pacientes com anatomia difícil. 
 Colecistectomia: 
 Deve ser realizada após a recuperação total da doença aguda em todos os pacientes 
com pancreatite biliar, idealmente na mesma internação hospitalar; 
 Também indicada em pacientes com lama biliar, que é comumente encontrada na 
ultrassonografia da vesícula biliar em 20-40% dos pacientes com pancreatite aguda sem 
qualquer outra causa óbvia; 
 Preferencialmente realizada por minimamente invasiva (videolaparoscópica), associada 
com colangiografia intraoperatória e eventual exploração das vias biliares seja por 
método cirúrgico ou endoscópico associado, no mesmo tempo ou posteriormente; 
 Sempre em contexto eletivo e não de urgência. 
 
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Síndromes Pancreáticas 
Pancreatite aguda 
 Processo inflamatório agudo do pâncreas, geralmente química, produzido 
pelas suas próprias enzimas, resultando emautodigestão da glândula; 
 70% de origem biliar, seguida por etilismo, hipertrigliceridemia; 
 5-10% idiopática; 
 DIAGNÓSTICO 
 Dor em faixa no abdome superior e dorso (presente em 50% dos pacientes); 
 Sinais toxêmicos, como febre, alterações circulatórias = quadro avançado; 
 Sinais secundários a hemorragia peritoneal ou retroperitoneal; 
 Outra complicação comum: trombose da veia esplênica (dor e massa 
palpável em flanco/HCE); 
 Sinais propedêuticos 
 Grey Turner = equimose em flancos; 
 Cullen = equimose periumbilical; 
 
 
 
 
 
 
 Exames laboratoriais para dosagem de amilase e lipase; 
 Critérios de gravidade; 
 Ranson (na admissão e após 48h), APACHE II, critérios de Atlanta modificado 
(2012); 
 A presença de 3 ou mais critérios, indica pancreatite aguda grave 
 
 Critérios de APACHE II 
 Com base na idade, no estado de saúde prévio e nas 12 medidas fisiológicas 
de rotina do paciente 
 Uma pontuação >= 8, define a pancreatite grave. 
 A principal vantagem é que ela pode ser adotada na internação e repetida a 
qualquer momento. 
 No entanto, é complexa, não específica para PA e é fundamentada na idade 
do paciente, o que claramente eleva a pontuação da gravidade da PA. 
 Critérios de Atlanta: 
 
 DIAGNÓSTICO 
 O US pode confirmar a etiologia litiásica; 
 A TC ajuda na avaliação dos casos graves, como presença de coleções, 
necrose; 
 Preconiza-se TC após 72h dos sintomas; 
 Critérios de Balthazar: avalia aspecto do parênquima, presença de 
necrose/coleções; 
 Conforme pontuação, porcentagem de mortalidade; 
 0-1: 0% 7-10: 17% mortalidade; 
 
 
 TRATAMENTO 
 Formas leves podem ser tratadas com jejum, hidratação vigorosa e controle 
da dor; 
 Se a causa for biliar, preconiza-se a realização de colecistectomia 
videolaparoscópica no mesmo internamento para evitar recidiva; 
 A descompressão da via biliar por meio de CPRE antes da colecistectomia só 
deve ser realizada sem persistência da icterícia ou colangite aguda em caso 
de cálculo impactado na via biliar; 
 Quadros graves, necessitam de internamento em UTI; 
 Passagem de SNG se vômitos; 
 Correção hidroeletrolítica; 
 Antibiótico se complicações infecciosas (necrose infectada, gás 
retroperitôneo); 
 Suporte nutricional, devido catabolismo; 
 Nenhum paciente com pancreatite aguda grave deve ficar mais de 48h em 
jejum (SNE, NPT); 
 Cirurgia é tratamento de exceção; 
 Necrosectomias somente em caso de necrose infectada; 
 Tendência é aguardar 14 dias até a necrose se estabelecer por completo; 
 Cirurgia precoce pode trazer problemas, como hemorragia, retirada de 
tecido sadio, fístula pancreática; 
 Se diagnóstico de infecção, com falência de múltiplos órgãos, cirurgia deve 
ser indicada; 
 Prognóstico reservado; 
Pancreatite Crônica 
 Pseudocistos 
 Mais frequente em pacientes com pancreatite crônica em comparação com 
a PA 
 Complicação mais comum da pancreatite crônica 
 Apenas 10% dos pacientes têm regressão espontânea 
 São formações cavitárias, preenchidas por suco pancreático, devido ruptura 
ductal 
 NÃO POSSUEM CÁPSULA COM REVESTIMENTO EPITELIAL 
 Geralmente dolorosos 
 Diagnóstico por amilase persistentemente elevada 
 US é o primeiro exame na investigação, mas a TC tem mais acurácia, 
principalmente para ver relação com órgãos adjacentes 
 As indicações para o tratamento são os sintomas secundários à compressão 
gástrica, duodenal ou biliar ou às complicações associadas, como 
sangramento, fístulas pancreatopleurais, ruptura ou sangramentos 
espontâneos 
 Drenagem indicada se >6cm ou persistência por mais de 6 semanas. * 
 O procedimento consiste em uma derivação da lesão para o estômago ou 
alça jejunal exclusa 
 Pode ser realizada por endoscopia 
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Neoplasias Císticas 
 Segunda neoplasia pancreática exócrina mais comum, sucedendo apenas os 
adenocarcinomas do pâncreas na incidência 
 Tipos: 
 Cistoadenoma mucinoso 
 Cistoadenoma seroso 
 Neoplasia papilar intraductal mucinosa 
 Mucinoso 
 Mais comuns 
 Potencial variável de transformação maligna 
 Contêm epitélio produtor de mucina 
 Células ricas em mucina e estroma similar ao do ovário 
 Mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas 
 TC: presença de um cisto solitário, que pode ter septações finas e ser 
circundado por um rebordo de calcificação 
 Presença de calcificação do tipo casca de ovo, de tumor maior ou de um 
nódulo mural nas imagens com cortes seccionais sugere malignidade. 
 USE e a análise da secreção cística desempenham um importante papel no 
diagnóstico 
 Realização de AAF 
 Ressecção pancreática é o tratamento-padrão 
 
 Sérica 
 Mais comum na cabeça do pâncreas 
 São massas volumosas, bem circunscritas. 
 O exame microscópico revela pequenos cistos multiloculados ricos em 
glicogênio 
 “Em favo do mel” 
 USE: calcificação central, com septos radiantes dando a aparência de 
queimadura de sol 
 Considerados benignos, sendo a pancreatectomia sugerida quando o 
diagnóstico de malignidade é incerto, ou em cistadenomas séricos 
sintomáticos (>4cm) 
 
 Intraductal papilomucinosa 
 Diversos nomes, como carcinoma secretor de mucina, adenoma viloso do 
ducto de Wirsung, adenocarcinoma papilar intraductal difuso, cistadenoma 
intraductal, ectasia do ducto mucinoso e tumor mucinoso papilar intraductal. 
 Amplo espectro de alterações epiteliais, incluindo adenoma benigno, 
limítrofe, carcinoma in situ e adenocarcinoma invasivo 
 São caracterizadas pela extensão em que envolvem os ductos pancreáticos 
 IPMN do Ramo Lateral 
 Podem ser focais, envolvendo um ramo lateral único, ou multifocais, com 
lesões císticas múltiplas por todo o trajeto do pâncreas 
 Risco de degeneração maligna 
 Para as lesões assintomáticas menores do que 3 cm, o risco de malignidade 
invasiva é pequeno = vigilância sequencial 
 Cistos >3 cm devem ser ressecados cirurgicamente 
 IPMN do Ducto Principal 
 Dilatação cística ductal anormal, associada com metaplasia colunar e 
secreções mucinosas espessas 
 Pode ser drenada de uma papila patulosa pela intervenção endoscópica 
 30% a 50% de risco de abrigar o câncer pancreático invasivo 
 Ressecção cirúrgica é a base do tratamento 
 TC pancreática podem mostrar um ducto pancreático principal dilatado, 
cistos de diversos tamanhos e, possivelmente, nódulos murais; 
 Tipo Misto; 
 IPMN de um ramo lateral que se estende para envolver o ducto pancreático 
principal em graus variados; 
 Tratamento 
 Ressecção cirúrgica para neoplasia intraductal mucinosa papilar; 
 Pancreatectomia parcial é o tratamento indicado para IPMNs do ducto 
principal, sintomáticas e do ramo mais volumoso (>3 cm), ou das IPMNs com 
um componente invasivo; 
 15% dos casos exigem conversão para pancreatectomia total para atingir as 
margens de ressecção do parênquima negativas; 
 A sobrevida é claramente dependente do componente invasivo da lesão; 
 Indicado observação para os pacientes com IPMN ductal assintomática dos 
pequenos ramos (5% dos indivíduos sobrevivem cinco anos a partir do diagnóstico; 
 Fatores de risco: 
 Diversos riscos ambientais estão associados com sua incidência elevada; 
 O fator de risco mais relacionado é o hábito de fumar, pancreatite crônica, 
diabetes, exposição ocupacional, obesidade, mutações genéticas; 
 Pancreatite familiar (gene PRSS1), Síndrome de Peutz-Jeghers (gene STK11), 
fibrose cística (gene CFTR), nevo atípico familiar e síndrome do melanoma 
múltiplo (gene CDKN2A), câncer hereditário de mama e de ovário (gene 
BRCA2), Síndrome de Lynch (gene de reparo da incompatibilidade), Polipose 
Adenomatosa Familiar (gene APC); 
 Como muitos outros carcinomas, um caminho sequencial foi observado, a 
partir da neoplasiaintraepitelial pancreática (PanIN) para o carcinoma 
invasivo; 
 Inúmeros supressores de tumor e oncogenes foram identificados por 
desempenhar um papel, incluindo PDX1, KRAS2, CDKN2A/p16, P53 e DPC4 
(SMAD4). 
 Clínica 
 Se na região periampular: icterícia; 
 Pode apresentar dor e a perda de peso também é comum; 
 Para os tumores do corpo e da cauda do pâncreas, a dor e a perda de peso 
são mais comuns na internação; 
 Uma vesícula biliar distendida palpável pode ser identificada em 
aproximadamente um terço dos pacientes – sinal de Courvoisier; 
 Com evolução: nódulo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) 
linfadenopatia periumbilical (nódulo da irmã Maria José). Em casos de 
disseminação peritoneal, o envolvimento do tumor perirretal pode ser 
palpável por meio do exame retal digital, conhecido como prateleira de 
Blumer. 
 Diagnóstico 
 Laboratorial 
 Função hepática, com um perfil da coagulação, avaliação nutricional, nível 
elevado de bilirrubina; 
 Diversos marcadores tumorais podem ser apropriados na avaliação inicial: 
CEA, CA 19-9 e α-fetoproteína; 
 CA 19-9 sensibilidade de aproximadamente 79% e uma especificidade de 
82%; 
 Imagem 
 A TC é o estudo de imagem preferencial para a avaliação das lesões do 
pâncreas; 
 Vê nível da obstrução biliar, a relação do tumor com a anatomia vascular e a 
presença da doença regional ou metastática; 
Aula 08 – CC III Prof. Priscila Longhi Tais Beatto 
 A CPRE é frequentemente utilizada na avaliação do paciente com icterícia 
tendo em vista a possibilidade de realizar biópsia e promover a paliação da 
icterícia, se necessário; 
 USE com possibilidade de oferecer um diagnóstico pela amostra de coleta 
tecidual dos tumores suspeitos por meio da utilização de AAF; 
 Para os casos que exigem avaliação detalhada da anatomia pancreatobiliar 
luminal, a CPRM deve ser considerada. 
 Estadiamento 
 
 
 Ressecáveis 
 Localizados no pâncreas, sem evidência de VMS ou envolvimento da veia 
porta, e uma superfície gordurosa preservada circundando a AMS e os ramos 
da artéria celíaca, incluindo a artéria hepática; 
 Ressecáveis limítrofes 
 Invasões das VMS, portais unilaterais ou bilaterais; menos de 180 graus de 
fixação tumoral na AMS, fixação ou envolvimento da artéria hepática, se 
ressecável; e oclusão da VMS, se for de um segmento pequeno e 
reconstituível; 
 Não ressecáveis 
 Metástase do linfonodo fora da área de ressecção, ascites ou envolvimento 
vascular; 
 Tratamento 
 A ressecção cirúrgica continua sendo o único tratamento potencialmente 
curativo do câncer de pâncreas. 
 Tumores do Corpo e da Cauda do Pâncreas; 
 Raramente são ressecáveis no momento da apresentação; 
 Para os tumores ressecáveis, a pancreatectomia e a esplenectomia em bloco 
devem ser realizadas; 
 Tumores da Cabeça do Pâncreas 
 Whipple = duodenopancreatectomia 
 Reconstrução: pancreatojejunostomia, hepatojejunostomia e 
duodenojejunostomia 
 
 
 
 
 Cirurgias paliativas 
 80% a 85% dos indivíduos com carcinoma pancreático têm doença 
localmente avançada ou metastática no momento da internação e, portanto, 
não são candidatos à ressecção cirúrgica; 
 Obstrução Biliar: CPRE com colocação de stent de metal, drenagem biliar 
percutânea, bypass entérico biliar pode ser realizado por meio de uma 
hepatojejunostomia em Y de Roux; 
 Obstrução do Esvaziamento Gástrico: colocação de stent endoscópico, 
gastrojejunostomia preventiva, bypass duplo com hepatojejunostomia e 
gastrojejunostomia em Y de Roux; 
