TUTORIA_-_SP_2 2__o_que_repita_por_favor_

Prévia do material em texto

�
TUTORIA - SP 2.2 – O que? 
Repita, por favor? 
SITUAÇÃO PROBLEMA
Petra, aluna de medicina do segundo ano, foi realizar uma visita domiciliar 
junto com Cristina a ACS da microárea. O paciente Jânio, 65 anos sofreu um 
acidente de carro batendo a cabeça além de quebrar o braço. No hospital 
fizeram uma bateria de exames, incluindo tomografia da cabeça .ˮ Deram 
alta após 48hs e já está há sete dias em casa. Ao chegar na casa, foi 
recebida pela esposa dele, Madalena, conhecida como Dona Madá com 
cara de preocupação e o senhor Joaquim deitado no sofá e de olhos 
fechados, porém movimentando-se muito.
 Bom dia, Seu Joaquim! Somos da Unidade de Saúde e Dona Madá nos 
pediu para que viéssemos lhe ver. Como o senhor está se sentindo? 
Joaquim murmura:
O que? Repita por favor?...
Nisso, Madalena, a esposa, já interferiu:
 Falem mais alto, desde que ele chegou do hospital parece que não ouve 
direito.
 Dona Madá, por que ele está assim de olhos fechados, parecendo 
incomodado e não para de virar de um lado para o outro?
 Minha filha, ele diz que se abre os olhos tudo fica rodando, tentamos 
andar com ele, mas as pernas não ficam firmes, ele falou da sensação de 
estar com a cabeça, oca, com falta de equilíbrio, sensação de estar 
“andando nas nuvens .ˮ
 Dona Magda, no acidente ele teve mais alguma coisa fora o braço 
quebrado?
No hospital ele já estava assim?
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 1
 O SAMU que socorreu e disse que ele bateu a cabeça. No hospital fizeram 
uma série de exames e disseram que estava tudo bem e que o mal-estar iria 
melhorar em alguns dias. Estamos com uma semana e parece que está 
piorando. Jessica ligou na unidade de saúde e pediu que seu preceptor, Dr. 
Hector, viesse até a casa de Jânio, a fim de esclarecer o que estava 
acontecendo. Dr. Hector chamou o SAMU e no PS uma tomografia foi 
realizada indicando uma lesão na região temporal.
Eixo: Sistema auditivo
Problemas e hipóteses
Jânio sofreu um acidente em que bateu a cabeça e quebrou braço
Relata uma sensação de estar com a cabeça, oca, com falta de 
equilíbrio, sensação de estar “andando nas nuvens .ˮ
Jânio recebeu alta sem um diagnóstico correto
Uma tomografia foi realizada indicando uma lesão na região temporal.
QUESTÃO DE APRENDIZAGEM
Anatomofisiologia do sistema auditivo
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 2
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 3
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 4
Os axônios desses nervos sensoriais formam o nervo coclear→ que ao 
se juntar com o nervo vestibular→ formam o nervo vestibulococlear → 
esse nervo leva para o bulbo do tronco encefálico (núcleos cocleares) 
onde ocorre a conexão com o neurônio secundário
→ dos núcleos cocleares para as olivas superiores (chega ipsilateral e 
vai para as duas)→ isso serve para percebermos qual lado está vindo o 
som- se chega primeiro na oliva direito está vindo da direita→ das 
olivas→ para o mesencéfalo (colículos inferiores) → para o tálamo→ 
córtex auditivo primário no lobo temporal
Quando inclina ou mexe a cabeça a força da gravidade faz com que o 
peso dos otólitos deforme a membrana gelatinosa → e deforme os 
estéreocílios → abre canais mecânicos permitindo a entrada de potássio 
(também é preenchido por endolinfa) → despolarização → liberação de 
transmissores  PEPS nos neurônios sensoriais primários → dispara 
potencial de ação
Causas da perda auditiva 
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 5
Perda auditiva condutiva ocorre quando algo impede o som de 
atingir as estruturas sensoriais no ouvido interno. O problema pode 
envolver o canal auditivo externo, o tímpano (membrana timpânica  
MT, ou o ouvido médio.
Perda auditiva neurossensorial ocorre quando o som alcança o 
ouvido interno, mas ou o som não pode ser traduzido em impulsos 
nervosos (perda sensorial), ou os impulsos nervosos não são 
conduzidos ao cérebro (perda neural). A distinção entre perda 
sensorial e neural é importante porque a perda auditiva sensorial por 
vezes é reversível e raramente representa um risco de vida. Uma 
perda auditiva neural raramente se reverte e pode ser devido a um 
tumor cerebral que representa risco de vida — comumente um tumor 
do ângulo pontocerebelar. Outro tipo de perda neurossensorial é 
denominado transtorno do espectro da neuropatia auditiva, quando o 
som pode ser detectado, mas o sinal não é enviado corretamente 
para o cérebro.
Perda mista envolve ambas as perdas, condutiva e neurossensorial. 
Ela pode ser causada por lesões graves da cabeça, infecção crônica, 
ou um dos muitos distúrbios genéticos raros.
Causas:
Acúmulo de cera é a causa mais comum de perda auditiva 
tratável, especialmente dentre as pessoas mais velhas.
Ruído pode causar perda auditiva neurossensorial súbita ou gradual. 
Exposição a um único ruído extremo (como um tiro ou explosão muito 
próximos) pode causar uma perda auditiva súbita, à qual nos 
referimos como trauma acústico. Algumas pessoas com trauma 
acústico também desenvolvem zumbidos ou zunidos nos ouvidos 
(acufeno). A perda auditiva por trauma acústico geralmente 
desaparece dentro de um dia (a menos que haja também lesão por 
explosão do tímpano ou do ouvido médio), embora possa ter ocorrido 
uma leve lesão do ouvido interno capaz de acelerar a perda de 
audição relacionada à idade, anos mais tarde. No entanto, exposição 
a ruídos por longo prazo causa a maioria das perdas auditivas 
causadas por eles. Ruídos mais altos que uns 85 decibéis (dB) podem 
causar perda auditiva, se a exposição ocorrer por bastante tempo. 
Embora as pessoas variem um pouco quanto à susceptibilidade para 
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 6
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/sintomas-das-doen%C3%A7as-dos-ouvidos/zumbido-ou-zunido-no-ouvido
perda auditiva causada por ruídos, quase todas perdem um pouco da 
audição se forem expostos a ruídos suficientemente intensos por um 
período bastante longo.
O envelhecimento, juntamente com a exposição a ruídos e 
fatores genéricos, é um fator de risco comum para perda auditiva. 
A perda auditiva relacionada à idade limita a capacidade de uma 
pessoa de ouvir frequências mais elevadas em comparação a 
frequências mais baixas.
Infecções do ouvido são uma causa comum de perda auditiva 
temporária leve a moderada (principalmente em crianças). A 
maioria das crianças recupera a audição normal após 3 ou 4 
semanas depois de passada a infecção; porém, algumas sofrem 
perda permanente da audição. A perda de audição persistente é 
mais provável em crianças com infecções de ouvido recorrentes.
Causas menos comuns incluem o seguinte:
Doenças autoimunes
Doenças congênitas
Substâncias que lesionam o ouvido (medicamentos ototóxico)
Lesões
Tumores
A lesão temporal ocasionou os sintomas 
relatados?
Lesão no osso temporal:
O osso temporal (o osso do crânio que contém parte do canal auditivo, o 
ouvido médio e o ouvido interno) pode sofrer uma fratura decorrente de 
uma pancada no crânio.
Uma fratura do osso temporal pode causar paralisia facial, perda da 
audição, manchas roxas atrás do ouvido e sangramento do ouvido.
Os médicos realizam uma tomografia computadorizada TC para 
diagnosticar fraturas do osso temporal.
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 7
É necessário tratamento, que por vezes inclui cirurgia, se a fratura 
causar problemas.
As fraturas do osso temporal podem causar várias lesões nas estruturas 
do ouvido médio e interno. As lesões incluem ruptura do tímpano e 
danos dos ossículos (a cadeia de pequenos ossos que liga o tímpano ao 
ouvido interno), da cóclea (o órgão da audição), do aparelho vestibular 
(o órgão de equilíbrio no ouvido interno) ou do nervo que controla os 
músculos da face (nervo facial).
Outro sintoma é a perda da audição grave. A perda da audição pode 
resultar de danos nos três pequenos ossos (chamados ossículos) que 
ligam o tímpano ao ouvido interno ou de danos na cóclea ou no nervo 
que leva até à cóclea.Se o aparelho vestibular estiver danificado, a pessoa pode ter a 
sensação de que ela ou o ambiente que a rodeia está rodando (vertigem) 
ou ter problemas de equilíbrio.
Por vezes, verifica-se uma fuga de líquido proveniente do espaço que 
rodeia o cérebro e a medula espinhal (líquido cefalorraquidiano) através 
da fratura, que surge sob a forma de um líquido limpo que drena pelo 
ouvido ou pelo nariz. O vazamento deste líquido indica que o cérebro 
está exposto a infecções potencialmente sérias causadas por bactérias 
no canal auricular.
Lesão no lobo temporal:
Os lobos temporais estão relacionados com a audição e em parte com a 
visão. Lesões na área auditiva (giro temporal superior) podem originar 
manifestações que variam desde zumbidos até alucinações auditivas. 
Como essa região também recebe fibras vestibulares, o paciente 
também pode apresentar vertigens e sensação de instabilidade. Lesões 
envolvendo a parte visual (vias geniculocalcarinas do lobo temporal) 
podem ocasionar defeitos do campo visual superior contralateral. Os 
pacientes podem manifestar agnosia visual, alucinações e distorções 
visuais. Às vezes as alucinações apresentam um componente auditivo 
e/ou olfativo (lesão em lobo temporal medial em topografia de giro 
uncinado).
Qual relação do equilíbrio com o sistema 
auditivo?
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 8
Os órgãos responsáveis pelo equilíbrio, que incluem o sáculo, utrículo e 
ductos semicirculares, estão localizados na orelha interna e são 
denominados aparelho vestibular. Esses órgãos são responsáveis por 
dois tipos de equilíbrio: o equilíbrio estático, que se refere à manutenção 
da posição do corpo em relação à força da gravidade, e o equilíbrio 
dinâmico, que é o controle da posição do corpo em resposta a 
movimentos repentinos, como aceleração e desaceleração.
O funcionamento do controle do equilíbrio estático funciona da seguinte 
forma: as paredes do sáculo e do utrículo contêm pequenas regiões 
espessas chamadas máculas, que são orientadas perpendicularmente 
uma em relação à outra, fornecendo informações sobre a posição da 
cabeça no espaço. Nas máculas, existem células ciliadas recobertas por 
uma substância gelatinosa que contém cristais de carbonato de cálcio. 
Quando a cabeça é inclinada, a gravidade puxa esses cristais para baixo, 
modificando a posição dos cílios, desencadeando um estímulo que se 
propaga até o cérebro e é decodificado como uma mudança na posição 
da cabeça.
Já o equilíbrio dinâmico está relacionado aos canais semicirculares da 
orelha média, que são cheios de um fluido e que contêm, na sua base, 
uma estrutura chamada crista ampular. Os três canais semicirculares 
estão posicionados em ângulos de 90 graus em relação aos outros e 
estão nos três planos do espaço. Movimentos repentinos deslocam o 
aparelho vestibular, sendo que o líquido interno, por inércia, tem seu 
deslocamento retardado, deslocando a crista ampular na direção oposta. 
O movimento da crista ampular desencadeia um estímulo nervoso, que é 
transferido para o encéfalo. De posse dessa informação, a formação 
bulborreticular (da porção inferior do tronco cerebral) pode corrigir 
qualquer desequilíbrio, antes mesmo que ocorra.
Se rodopiarmos a uma velocidade constante, o líquido no interior dos 
canais semicirculares passa a se mover em consonância com os canais, 
o que diminui a pressão sobre as células sensoriais. Se pararmos 
bruscamente de rodopiar, o líquido dos canais semicirculares continuará 
a se mover devido à inércia, estimulando as células sensoriais. A 
sensação de tontura que sentimos resulta do conflito de duas 
percepções: os olhos informam ao sistema nervoso que paramos de 
rodopiar, mas o movimento do líquido dos canais semicirculares da 
orelha interna informa que nossa cabeça ainda está em movimento.
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 9
Além de transmitir estímulos nervosos à formação bulborreticular, os 
canais semicirculares e as máculas enviam informações ao cerebelo, 
que prevê quando vai ocorrer um estado de desequilíbrio. Isso permite 
que estímulos corretivos apropriados sejam enviados à formação 
bulborreticular, principalmente antes de acontecer o desequilíbrio, de 
forma a evitá-lo, em vez de corrigi-lo depois de ocorrido. Pessoas que 
não possuem cerebelo não têm capacidade de previsão e, como 
resultado, executam todos os movimentos lentamente a fim de evitar 
quedas.
Tontura ao rodar e parar Quando nos movemos rapidamente, a 
endolinfa, um fluido presente nos canais semicirculares do ouvido 
interno, também se move. Isso estimula os receptores sensoriais 
chamados células ciliadas dentro desses canais. Quando paramos 
subitamente, a endolinfa continua a se mover temporariamente, 
enviando sinais conflitantes ao cérebro sobre nosso estado de 
movimento. Isso pode levar à sensação de tontura até que a 
endolinfa pare de se mover e os sinais se estabilizem.
Tontura ao beber: O álcool e outras substâncias ototóxicas podem 
afetar a composição e a densidade da endolinfa, perturbando seu 
equilíbrio normal. Isso pode resultar em movimentos erráticos dos 
cristais de carbonato de cálcio, chamados otólitos, que flutuam 
dentro dos canais semicirculares. Esses movimentos irregulares 
podem enviar sinais confusos ao cérebro sobre a orientação e o 
movimento do corpo, causando tontura.
Como funcionam os métodos clínicos de 
diagnósticos da perda de audição? 
Audiometria Tonal por Via Aérea:
 O paciente é colocado em uma cabine de som para isolar o ambiente 
de ruídos externos. Ele usa fones de ouvido e é exposto a tons puros em 
diferentes frequências, começando de frequências baixas para altas. O 
paciente responde quando ouve cada tom, geralmente pressionando um 
botão ou levantando a mão. Os limiares de audição são registrados em 
um gráfico chamado audiograma.
Este teste avalia a capacidade do ouvido em detectar e discriminar sons 
transmitidos pelo ar.
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 10
Audiometria Tonal por Via Óssea:
 Neste teste, um vibrador ósseo é colocado na mastóide do paciente. O 
vibrador emite tons puros que são transmitidos diretamente para a 
cóclea através dos ossos do crânio. O paciente responde da mesma 
forma que na audiometria por via aérea, indicando quando ouve cada 
tom. Os resultados também são registrados em um audiograma, 
permitindo comparações com os resultados da audiometria por via 
aérea.
Este teste avalia a capacidade do sistema auditivo de conduzir o som 
através dos ossos cranianos até a cóclea, contornando possíveis 
problemas no ouvido externo ou médio.
Logoaudiometria:
 O paciente é exposto a uma lista de palavras faladas em diferentes 
intensidades de volume. Ele repete ou identifica as palavras que ouve. O 
teste pode incluir palavras monossilábicas, dissilábicas e frases comuns. 
A precisão na repetição ou identificação das palavras é registrada e 
comparada com padrões normais para determinar a capacidade de 
compreensão da fala do paciente.
Este teste é útil para avaliar não apenas a capacidade de ouvir, mas 
também a capacidade de compreender e processar informações 
auditivas.
Imitanciometria:
 Neste teste, um dispositivo é colocado no canal auditivo externo para 
criar variações de pressão, geralmente por meio de um tom de sonda e 
pressão de ar controlada. O dispositivo mede as respostas do sistema 
auditivo, incluindo a mobilidade do tímpano e a presença de reflexos 
acústicos. Os resultados são registrados em um gráfico chamado 
timpanograma, que fornece informações sobre a integridade da orelha 
média e possíveis problemas como otite média ou disfunção da tuba 
auditiva.
Utilização de cabina acústica.  Utilização de equipamento calibrado.  
Repouso acústico de 14 horas.  Profissional qualificado para a 
realização do exame (médico ou fonoaudiólogo).
PEATE / BERA
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 11
É um exame que avalia a integridade da via auditiva desde o nervo 
auditivo até o tronco encefálico. A informaçãosonora recebida pelo 
ouvido é encaminhada ao cérebro pelo nervo auditivo e tronco cerebral, 
o PEATE mede os sinais elétricos desse caminho do som.
Teste de Emissões Otoacústicas
Os testes de emissões otoacústicas oferecem dados importantes sobre a 
presença e funcionalidade das células ciliadas externas da cóclea, sendo
um exame utilizado na Triagem Auditiva Neonatal, conhecido como 
“Teste da Orelhinha .ˮ A Triagem Auditiva Neonatal com intuito de 
detectar precocemente alterações auditivas em bebês recém nascidos. 
A observação das emissões otoacústicas depende da integridade da 
orelha média para que a energia sonora produzida pela cóclea chegue à 
sonda no canal auditivo. É importante também que o teste seja realizado 
em ambiente silencioso e com o paciente relaxado, com a 
recomendação de ser realizado em bebês durante o sono.
 Quais métodos de cuidado e conduta médica com o 
paciente com problemas auditivos?
No Brasil, os surdos constituem 3,2% da população ou aproximadamente 
5,8 milhões de brasileiros. Todas as pessoas com deficiência, exceto os 
surdos, usam a língua portuguesa, fonética, falada, já os surdos, não. 
Eles precisam de uma adaptação à linguística: a Libras  Língua Brasileira
de Sinais, que foi reconhecida como meio legal de comunicação e 
expressão, por meio da Lei nº 10.436/2.002.
Uma estratégia eficaz para favorecer a comunicação efetiva entre o 
profissional de saúde e o usuário com deficiência auditiva é aquela que 
utiliza uma linguagem compreendida por ambos, o que em geral se dá 
com a utilização da Linguagem Brasileira de Sinais  LIBRAS.
Quando isso não ocorre, existem algumas estratégias utilizadas por 
profissionais de saúde que não compreendem a LIBRAS, que podem 
favorecer a comunicação com o usuário, mas não garantem uma 
comunicação efetiva, pois a compreensão e a expressão das mensagens 
de ambos podem não acontecer de fato. São elas:
Utilização da escrita: o usuário relata suas demandas 
escrevendo/desenhando no papel e o profissional de saúde também 
interage com o usuário desta forma. Nesse caso, é importante que o 
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 12
usuário saiba ler e escrever em português. Além disso, o profissional de 
saúde deve estar atento quanto ao uso de termos técnicos, utilizando 
uma linguagem mais simples e acessível ao usuário.
Presença de um interlocutor: alguns usuários possuem um familiar que 
consegue compreendê-lo e se comunicar com o mesmo de maneira 
mais efetiva. Esse familiar pode servir como elo para transmitir as 
necessidades do usuário ao profissional de saúde, bem como para 
transmitir as orientações do profissional ao usuário. Porém, é importante 
lembrar que a decisão de levar um interlocutor como acompanhante para
atendimento na Unidade de saúde deve ser do usuário, a fim de manter a 
confidencialidade das informações prestadas pelo mesmo e a sua 
autonomia.
Leitura labial: pode ser utilizada, quando o usuário compreende o 
português. Mas deve-se atentar para falar pausadamente e olhando para 
o usuário.
Mímicas: a utilização de gestos para caracterizar as informações 
importantes a serem prestadas é outra estratégia empregada pelos 
profissionais de saúde, mas que os estudos descrevem não ser eficaz.
Outra estratégia, cuja efetividade ainda não foi avaliada no Brasil, é a 
utilização de aplicativos móveis que visam promover a inclusão social, 
facilitando a comunicação de ouvintes com pessoas com deficiência 
auditiva. Existem aplicativos com diversos recursos, como: tradução da 
fala ou da escrita em português para a LIBRAS; conversão de imagens, 
textos e áudios para LIBRAS; dicionário com índice em LIBRAS.
Implantes Cocleares: Para pacientes com perda auditiva mais severa a 
profunda, especialmente aqueles que não se beneficiam de aparelhos 
auditivos convencionais, os implantes cocleares podem ser uma opção. 
Esses dispositivos eletrônicos são implantados cirurgicamente e 
estimulam diretamente o nervo auditivo para transmitir sinais sonoros ao 
cérebro. É preciso raspar uma faixa de cabelo de 3 cm do lado do ouvido 
que receberá implante. Em seguida, a equipe médica realiza um corte de 
aproximadamente 4 cm atrás da orelha para ter acesso ao osso que leva 
até a cóclea. Depois disso, o implante é colocado sob a pele e fixado 
com parafusos.
Doenças ocupacionais relacionadas ao sistema auditivo
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 13
Mudança transitória de limiar MTL
elevação do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, após a 
exposição ao ruído , observadas discretas alterações intracelulares, 
edema das terminações nervosas junto às células ciliadas, alterações 
vasculares, químicas e exaustão metabólica, além da diminuição da 
rigidez dos estereocílios
Causas: Hábitos exagerados com música, prática de tiro e caça, 
esportes que envolvem motores, oficinas caseiras
trauma acústico 
perda auditiva súbita, decorrente de uma única exposição a ruído 
intenso. Quando ocorre uma explosão, a descompressão brusca e vio-
lenta
Normalmente, além da perda auditiva que é percebida de imediato, o 
paciente costuma relatar a presença de zumbido. Pode ocorrer uma 
melhora dos sintomas, após alguns dias.
Perda Auditiva Induzida por Ruído Pair)
Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, 
geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de 
exposição ao ruído CID 10  H 83.3.
degeneração das células ciliadas do órgão de Corti. Ocorre apoptose 
celular em decorrência da oxidação provocada pela presença de radicais 
livres formados pelo excesso de estimulação sonora ou pela exposição a 
determinados agentes químicos.
Características:
Perda auditiva sensório-neural com comprometimento das células 
ciliadas da orelha interna.
Quase sempre bilateral.
Seu primeiro sinal é um rebaixamento no limiar audiométrico de 3, 4 
ou 6kHz. No início da perda, a média dos limiares de 500, 1 e 2kHz é 
melhor do que a média de 3,4 ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser 
melhor do que o pior limiar.
Em condições normais, apenas a exposição ao ruído não produz 
perdas maiores do que 75dB em frequências altas e do que 40dB 
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 14
nas baixas.
A progressão da perda auditiva decorrente da exposição crônica é 
maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a diminuir com a piora dos 
limiares.
Evidências científicas indicam que a orelha com exposições prévias a 
ruído não são mais sensíveis a futuras exposições. Uma vez cessada 
a exposição, a Pair não progride.
O risco de Pair aumenta muito quando a média da exposição está 
acima de 85dBA por oito horas diárias.
As exposições contínuas são piores do que as intermitentes, porém, 
curtas exposições a ruído intenso também podem desencadear perdas 
auditivas. Quando o histórico identificar o uso de protetores auditivos, 
deve ser considerada a atenuação real do mesmo, assim como a 
variabilidade individual durante o seu uso.
a) Sobrecarga quantitativa: muito a fazer; excessiva pressão de tempo.
b) Sobrecarga qualitativa: conteúdo da tarefa muito limitado; ausência de 
variações no trabalho; baixa demanda de criatividade; poucas 
oportunidades de interação social.
c) Ausência de controle sobre o ambiente e sobre a organização do 
trabalho.
d) Ausência de suporte social: relações inadequadas no trabalho e em 
casa.
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 15
TUTORIA  SP 2.2  O que? Repita, por favor? 16