Desafio Volemico

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REVEJA Acesso livre
Abstrato
Fundo
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Commons e indique se foram feitas alterações.
Monnet et ai. Ana Terapia Intensiva (2016) 
6:111 DOI 10.1186/s13613-016-0216-7
1
Leclerc, 94 270 Le KremlinÿBicêtre, França
Unidade de Terapia Intensiva Médica, Hospital Bicêtre, Universidade ParisÿSud
*Correspondência: xavier.monnet@aphp.fr
Hospitais, Inserm UMR_S999, Universidade Paris-Sud, 78, rue du Général
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo
Xavier Monnet1*, Paul E. Marik2 e JeanÿLouis Teboul1
sobrecarga prolonga a ventilação mecânica e aumenta a 
mortalidade de pacientes críticos em geral e, mais 
especificamente, em pacientes com sepse [2-4], síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA) [5-7], hipertensão intra-
abdominal [8] e lesão renal aguda [9, 10]. O benefício 
potencial da expansão de volume, relacionado ao aumento 
do débito cardíaco e do fornecimento de oxigênio, deve ser 
equilibrado pelo risco de agravamento do edema pulmonar e tecidual [11].
A expansão do volume, o tratamento de primeira linha da 
insuficiência circulatória aguda, pode ser a fonte de um 
dilema terapêutico crucial. Por um lado, a gravidade da 
doença incita a iniciar o tratamento de forma rápida e massiva. 
Em consonância com isso, o estudo fundamental de Rivers 
et al. [1] mostraram que a administração maciça de fluidos 
durante as primeiras 6 h de ressuscitação de pacientes com 
sepse grave e choque séptico foi associada a melhor 
resultado. Por outro lado, agora foi claramente demonstrado 
que a sobrecarga de fluidos tem consequências prejudiciais. Fluido
A resposta a um desafio de fluido é complicada pela 
fisiologia cardiovascular [12]. Devido às formas variadas que 
a curva de Frank-Starling pode assumir dependendo da 
função sistólica ventricular, um desafio de fluido pode levar a 
um aumento significativo ou desprezível no volume sistólico 
e no débito cardíaco (Fig. 1). Se nenhuma tentativa for feita 
para prever a resposta do débito cardíaco à expansão do 
volume, a “responsividade ao fluido” ocorre em apenas metade do
Previsão de responsividade a fluidos: uma 
atualização
e é mais freqüentemente usado. Mais recentemente, foi descrito o teste de oclusão expiratória final, que é facilmente realizado em pacientes ventilados. 
Ao contrário do desafio de fluido tradicional, esses testes dinâmicos não levam à sobrecarga de fluido.
administração zelosa de fluidos foi claramente estabelecida. Além disso, a expansão de volume nem sempre aumenta o débito cardíaco como se 
espera. Assim, após a fase inicial e/ou se as perdas de fluido não forem óbvias, predizendo a resposta a fluidos
Palavras-chave: Variação da pressão de pulso, Variação do volume sistólico, Análise do contorno do pulso, Interações coração-pulmão, Elevação 
passiva da perna, Resposta a fluidos, Pré-carga cardíaca, Volume sistólico, Expansão de volume, Fluidoterapia, Monitorização hemodinâmica, Cuidados 
intensivos, Ecocardiografia, UTI, Sala de cirurgia
Os testes dinâmicos são complementares, e o clínico deve escolher entre eles com base no estado do paciente e na técnica de monitoramento do 
débito cardíaco. Vários métodos e testes estão atualmente disponíveis para identificar a capacidade de resposta de pré-carregamento. Todos têm 
algumas limitações, mas são frequentemente complementares. Juntamente com elementos que indicam o risco de administração de fluidos, eles 
devem ajudar os médicos a tomar a decisão de administrar fluidos ou não de forma fundamentada.
ness deve ser o primeiro passo da estratégia fluida. Para tanto, a pressão venosa central e outros marcadores “estáticos” de pré-carga são utilizados há 
décadas, mas não são confiáveis. Evidências robustas sugerem que esse uso tradicional deve ser abandonado. Nos últimos 15 anos, vários testes 
dinâmicos foram desenvolvidos. Esses testes baseiam-se no princípio de induzir alterações de curto prazo na pré-carga cardíaca, por meio de interações 
coração-pulmão, elevação passiva da perna ou pela infusão de pequenos volumes de líquido, e observar o efeito resultante no débito cardíaco. As 
variações de pressão de pulso e volume sistólico foram desenvolvidas pela primeira vez, mas são confiáveis apenas sob condições estritas. As variações 
nos diâmetros da veia cava compartilham muitas limitações das variações da pressão de pulso. O teste de elevação passiva da perna agora é suportado 
por evidências sólidas
Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, a decisão de administrar ou não líquidos não deve ser tomada de ânimo leve. O risco de excesso
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a pré-carga diac não ajuda a prever a responsividade a fluidos. Por outro lado, os testes dinâmicos incluem um desafio de pré-carga (espontâneo, induzido por ventilação 
mecânica ou provocado, por elevação passiva da perna, oclusão expiratória final ou infusão de fluido). Observar os efeitos resultantes no volume sistólico permite a detecção 
da resposta à pré-carga. Oclusão expiratória final do EEO, elevação passiva da perna PLR
Monnet et ai. Ana Cuidados Intensivos (2016) 6:111
Fig. 1 Relação Frank-Starling. A inclinação da curva de Frank-Starling depende da função sistólica ventricular. Então, um determinado nível de carÿ
função sistólica ventricular
Normal
Pobre
função sistólica ventricular
Além disso, defende uma previsão cuidadosa dos efeitos dos 
fluidos antes de serem administrados quando esses efeitos não 
são certos, ou seja, após a fase inicial de insuficiência circulatória 
e/ou se as perdas de fluido não forem óbvias. Para esta previsão, 
o método que vem sendo utilizado há décadas, a saber, a pressão 
venosa central (PVC), tem se mostrado pouco confiável. Por 
outro lado, vários métodos “dinâmicos” foram desenvolvidos para 
testar a capacidade de resposta de pré-carga [14, 15]. Nesta 
revisão, resumiremos as descobertas mais recentes sobre essa 
estratégia de gerenciamento de fluidos.
Essa inconsistência é ainda mais difícil de entender, pois a 
incapacidade do CVP de refletir a resposta à pré-carga vem da 
fisiologia simples. Um valor estático de PVC pode corresponder 
à resposta pré-carga, bem como à falta de resposta pré-carga, 
dependendo da forma da curva de Frank-Starling, que varia de 
um paciente para outro e, em um paciente, de um momento para 
outro (Fig. 1) . Isso é verdade mesmo para valores relativamente 
baixos de PVC [19]. O que vale para a PVC vale para todos os 
indicadores estáticos de pré-carga cardíaca, como a pressão de 
oclusão da artéria pulmonar, o volume diastólico final global 
medido com termodiluiçãodiferentes, apenas uma solução. 
Cuidados Críticos. 2009;13:175.
84. Muller L, Toumi M, Bousquet PJ, Riu-Poulenc B, Louart G, Candela D, et al.
64. Marik PE, Levitov A, Young A, Andrews L. O uso de biorreatância e Doppler carotídeo para 
determinar a capacidade de resposta do volume e redistribuição do fluxo sanguíneo após 
elevação passiva da perna em pacientes hemodinamicamente instáveis. Peito. 2013;143:364–
70.
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: parâmetros hemodinâmicos funcionais incluindo 
o teste de variação sistólica respiratória e indicadores estáticos de pré-carga. Br J Anaesth. 
2005;95:746–55.
A cardiografia de bioimpedância endotraqueal pode avaliar a resposta hemodinâmica à 
elevação passiva da perna após cirurgia cardíaca? Ann Terapia Intensiva. 2012;2:26.
83. Pierrakos C, Velissaris D, Scolletta S, Heenen S, De Backer D, Vincent JL.
Crit Care Med. 2016 (no prelo).
88. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Água pulmonar extravascular em cuidados intensivos: avanços 
recentes e aplicações clínicas. Ann Terapia Intensiva. 2015;5:38.
72. Xiao-Ting W, Hua Z, Da-Wei L, Hong-Min Z, Huai-Wu H, Yun L, et al.
para avaliação não invasiva da responsividade a fluidos. Anesth Analg. 2015;122:1404–11.
Machine Translated by Googletranspulmonar e a
A questão de prever a responsividade a fluidos com o uso de 
PVC é bastante controversa e um tanto desconcertante. Por um 
lado, há uma tremenda quantidade de evidências de que um 
determinado valor de PVC não prediz
capacidade de resposta. Isso foi estabelecido por uma série de 
estudos e meta-análises [14, 16]. Por outro lado, pesquisas 
relatam regularmente que os médicos ainda continuam a usar a 
PVC para prever a responsividade a fluidos. O estudo FEN ICE, 
um estudo observacional realizado em unidades de terapia 
intensiva (UTIs) em todo o mundo, mostrou que marcadores 
estáticos de pré-carga ainda são usados para testar a 
responsividade de pré-carga em um terço dos casos [17]. Em 
uma pesquisa sobre monitoramento hemodinâmico em pacientes 
submetidos a cirurgias de alto risco, 73% dos anestesiologistas 
americanos e 84% dos europeus relataram que usaram a PVC 
para orientar o gerenciamento de fluidos [18].
pacientes [13]. Se a expansão do volume não resultar em uma 
melhora hemodinâmica significativa, ela intrinsecamente leva à 
hemodiluição, ao aumento das pressões de enchimento cardíaco 
e, eventualmente, à sobrecarga de fluidos. Todos esses fatos em 
conjunto levam a pessoa a ver a fluidoterapia como qualquer 
outro medicamento, que não deve ser superdoseado nem subdosado.
Pré-carga cardíaca
Derrame
volume
• Ventilação mecânica
• "Mini" desafio de fluido
Resposta significativa
• Teste EEO
Desafio de pré-carregamento
Sem resposta
• Teste PLR
Pressão venosa central e marcadores estáticos 
de pré-carga cardíaca: por favor, pare de usá-lo... 
para prever a capacidade de resposta a fluidos!
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Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, arritmias cardíacas, baixo volume corrente/
12%
Não pode ser usado em pacientes não intubados
Requer uma medição direta do débito cardíaco
Não pode ser usado em pacientes que interrompem uma parada respiratória de 15 s
10%
5%
Variações do diâmetro da veia cava superior [44] 36%*
Variações de pressão de pulso/volume sistólico [22] 12%
Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, baixo volume corrente/complacência pulmonar
Teste de oclusão expiratória final [75]
"Mini" desafio de fluido (100 mL) [84]
Variações do diâmetro da veia cava inferior [44]
Requer uma medição direta do débito cardíaco
Desafio de fluido "convencional" (500 mL) [81] 15%
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Complacência pulmonar
Induz sobrecarga de fluido se repetido
Método
Requer a realização de Doppler transesofágico
Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, baixo volume corrente/complacência pulmonar
Elevação passiva da perna [55]
6%**
Limite Principais limitações
Requer uma técnica precisa para medir o débito cardíaco
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* Foram relatados limites de 12 a 40%
**
10% é mais compatível com a precisão da ecografia. As citações indicam a referência mais importante sobre o teste
Pressão de pulso e variação do volume 
sistólico: índices precisos bem estabelecidos…
Tabela 1 Resumo dos métodos que predizem a responsividade de pré-carga com limite de diagnóstico e limitações
tempo de fluxo do fluxo aórtico pelo Doppler esofágico. É 
também o caso das dimensões diastólicas finais do ventrículo 
esquerdo medidas pela ecocardiografia – mesmo que, de outra 
forma, esse método tenha a vantagem de fornecer uma 
investigação completa da função e estrutura cardíacas. O fato 
de a PVC não ser útil para avaliar a resposta à pré-carga não 
significa que ela não deva ser medida em pacientes com ou em 
risco de insuficiência circulatória aguda. A PVC é um bom 
marcador de pré-carga (não de responsividade de pré-carga) e 
um determinante chave da função cardíaca. É também um dos 
determinantes do gradiente de pressão para a perfusão do órgão 
(pressão arterial média menos PVC). Valores elevados de PVC, 
por prejudicarem a perfusão renal, estão associados à lesão 
renal aguda [20, 21].
No entanto, a análise da zona cinzenta expressa apenas o fato 
de que, como para qualquer variável diagnóstica contínua, 
quanto mais distante o VPP do limiar diagnóstico, maior a 
precisão da predição da responsividade ou não responsividade 
aos fluidos.
Em 2000, foi demonstrado que a variação da pressão de pulso 
(VPP) prediz a resposta do débito cardíaco à expansão do 
volume [22]. Isso foi confirmado por vários estudos. Até o 
momento, o PPV é o marcador da capacidade de resposta de pré-carga que
acumulou a maior quantidade de evidências [14, 23, 24]. Uma 
meta-análise recente que incluiu 22 estudos e 807 pacientes 
relatou uma sensibilidade combinada para prever a responsividade 
a fluidos de 88% com uma especificidade de 89%. O limiar 
mediano do VPP foi de 12% (intervalo interquartil 10-13%) [23] 
(Tabela 1).
Após pressão de pulso arterial invasiva, muitos outros 
substitutos do volume sistólico foram investigados para avaliar 
a VVS durante a ventilação mecânica. Nos últimos anos, a 
pesquisa tem se concentrado em técnicas menos invasivas e 
não invasivas. Essas técnicas podem ser particularmente úteis 
quando não há linha arterial instalada, geralmente na sala de 
cirurgia. As variações induzidas pela ventilação na pressão de 
pulso arterial estimada pela fotopletismografia com pinça de 
volume [26], o volume sistólico medido pela análise do contorno 
de pulso, a integral da velocidade do fluxo na via de saída do 
ventrículo esquerdo na ecocardiografia, o fluxo sanguíneo aórtico 
por exame esofágico Doppler [27], e a amplitude do sinal 
pletismográfico [28, 29] foram estabelecidos como indicadores 
de responsividade de pré-carga [23, 24]. A confiabilidade deste 
último índice é provavelmente menor nos pacientes da UTI do 
que na sala de cirurgia
As variações do volume sistólico (SVV) e dos substitutos 
induzidas pela ventilação mecânica foram os primeiros métodos 
a serem desenvolvidos para a avaliação dinâmica da 
responsividade à pré-carga. A justificativa é que, durante a 
ventilação com pressão positiva, a insuflação diminui a pré-carga 
do ventrículo direito. Quando transmitido para o lado esquerdo, 
isso induz uma diminuição na pré-carga do ventrículo esquerdo.
A acurácia diagnóstica do PPV foi analisada através do prisma 
da “análise da zona cinzenta”. Utilizando métodos estatísticos 
complexos, um estudo demonstrou que existe uma zona cinzenta 
de valores de VPP, entre 9 e 13%, onde a sensibilidade ou 
especificidade é inferior a 90% [25].
Se o volume sistólico do ventrículo esquerdo mudar em resposta 
à ventilação com pressão positiva cíclica, isso indica que ambos 
os ventrículos são dependentes da pré-carga. A ventilação 
mecânica pode ser usada como teste provocativo para desafiar 
a inclinação da curva de Frank-Starling à beira do leito (Fig. 1).
Estimou-se que 24% dos valores de VPP encontrados na prática 
permanecem dentro desses limites [25]. O conceito de análise 
de zona cinza tem sido amplamenteadotado, e alguns o usaram 
para questionar a validade do PPV.
A amplitude da pressão de pulso arterial (a diferença entre as 
pressões sistólica e diastólica) durante a ventilação mecânica 
foi usada pela primeira vez para estimar o volume sistólico.
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Falsoÿ
Falso+
Respiração espontânea 
Arritmias cardíacas Baixo 
Vt/baixa complacência pulmonar 
Tórax aberto Pressão intra-
abdominal aumentada Frequência 
respiratória muito alta (FC/FRPLR foi incluído na última atualização das 
recomendações da Surviv ing Sepsis Campaign [60] e em uma 
conferência de consenso da Sociedade Europeia de Medicina 
Intensiva [61].
Também foi demonstrado que o índice de distensibilidade da 
veia jugular interna direita foi capaz de predizer a responsividade 
a fluidos, embora a acurácia diagnóstica tenha sido menor do 
que a relatada para a veia cava inferior [53].
Vários aspectos práticos relacionados à técnica de realização 
do teste PLR são importantes a serem considerados, conforme 
revisado recentemente por Monnet e Teboul [62]. O mais 
importante é que os efeitos da RLP devem ser avaliados pela 
medida direta do débito cardíaco (Tabela 1). É importante 
reconhecer que as alterações da pressão arterial não permitem 
avaliar com confiabilidade os efeitos hemodinâmicos da RLP; 
isto foi confirmado pelas recentes meta-análises [58, 59]. 
Quando as alterações induzidas por PLR na pressão de pulso 
arterial são usadas, a especificidade permanece muito boa, mas 
a sensibilidade do teste é muito menor. Além disso, o débito 
cardíaco deve ser medido continuamente e em tempo real. Os 
efeitos hemodinâmicos da PLR atingem seu máximo em 1 
minuto, diminuindo rapidamente em alguns pacientes, 
especialmente em pacientes com sepse grave e vazamento 
capilar [63]. Medidas intermitentes do débito cardíaco, como a 
termodiluição, podem ser inadequadas.
No entanto, isso não implica que o teste de PLR 
necessariamente requeira monitoramento invasivo. Muitos 
estudos usaram técnicas não invasivas ou minimamente 
invasivas para estimar as alterações induzidas pela PLR no 
débito cardíaco [58, 59]. As técnicas de análise de contorno de 
pulso calibradas e não calibradas são muito convenientes de 
usar. O Doppler esofágico, com medida dos efeitos da PLR no 
fluxo sanguíneo aórtico, foi a primeira técnica relatada [55]. A 
ecocardiografia, com medidas das alterações induzidas pelo 
PLR na integral da velocidade do tempo da via de saída do 
ventrículo esquerdo, tem sido utilizada em muitos estudos.
A elevação passiva da perna (PLR) é utilizada há décadas por 
socorristas como medida de primeira linha em pacientes com 
tontura e síncope. Seu interesse em cuidados intensivos surgiu 
após um estudo demonstrando que induz mudanças significativas 
na pré-carga cardíaca direita e esquerda [54]. Alguns anos 
depois, nosso grupo mostrou que o PLR poderia ser usado 
como um teste provocativo confiável para detectar a resposta à 
pré-carga [55] (Fig. 1). O teste PLR é de fato um “desafio de pré-
carga” reversível de cerca de 300 mL de sangue [56] que pode 
ser repetido com a frequência necessária sem infundir uma gota 
de líquido. Tem a vantagem de ser preciso em pacientes com 
respiração espontânea e com arritmias cardíacas, ventilação de 
baixo volume corrente e baixa complacência pulmonar [36] (Fig. 
2).
A responsividade é menor em pacientes com respiração 
espontânea. Assim, em doadores de sangue saudáveis, não foi 
correlacionado com as alterações do débito cardíaco induzidas 
pela remoção de sangue [49]. A variação do diâmetro da veia 
cava inferior foi considerada um pobre preditor de responsividade 
a fluidos no departamento de emergência, onde os pacientes 
geralmente respiram espontaneamente [14, 50], embora 
achados contraditórios tenham sido relatados [51]. Um estudo 
recente observou que, em pacientes com respiração espontânea, 
apenas a variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior 
de amplitude muito alta indicava responsividade a fluidos [52].
Mesmo as alterações induzidas pela PLR no pico de velocidade 
das artérias carótida [64] e femoral [65] parecem ser indicadores 
confiáveis da resposta do débito cardíaco à PLR. A bio reatância 
foi investigada com resultados conflitantes [64, 66]. A cardiografia 
de bioimpedância endotraqueal foi relatada como incapaz de 
avaliar a resposta hemodinâmica a um teste de PLR [67]. A 
estimativa totalmente não invasiva do débito cardíaco pela 
análise do contorno de pulso da curva arterial obtida pela 
fotopletismografia também é adequada para o teste PLR, que 
pode ser particularmente
Recentemente, foi demonstrado que a infusão de sangue 
induzida pela mudança postural durante uma RLP é suficiente 
para induzir um aumento significativo na pressão sistêmica 
média [57]. A resistência ao retorno venoso não se altera, 
mesmo em pacientes com hipertensão intra-abdominal. Nos 
respondedores de pré-carga, o aumento da pressão sistêmica 
média é acompanhado por um aumento no gradiente de pressão 
do retorno venoso, no próprio retorno venoso e, portanto, no 
débito cardíaco. Em contraste, nos não responsivos à pré-carga, 
o aumento da pressão atrial direita que ocorreu simultaneamente 
equilibrou o aumento da pressão sistêmica média, de modo que 
o gradiente de pressão do retorno venoso (e, portanto, o débito 
cardíaco) permaneceu inalterado [57].
Elevação passiva da perna: o desafio “interno” da pré-carga
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Fig. 2 Estratégia de fluidos.*A variação dos diâmetros das veias cava inferior/superior pode ser utilizada em caso de arritmias cardíacas. SDRA síndrome do desconforto 
respiratório agudo, veia cava inferior VCI, diferença veno-arterial do intervalo de PCO2 na tensão de dióxido de carbono, veia cava superior VCS
•
•
•
(não há necessidade de testar a capacidade de resposta do pré-carregamento)
• Pressão arterial baixa ou débito cardíaco?
SIM
SIM
Desafio fluido "mini"
• Fase inicial do choque de setembro?
• Respiração espontânea?
Não faça
A hipovolemia é óbvia?
As seguintes condições estão presentes?
Teste de elevação passiva da perna
SIM
Considere a expansão de volume
Variação respiratória de IVC/SVC*
NÃO
• Sinais de hipoperfusão?
Existe capacidade de resposta de pré-carregamento?
• SDRA com baixo volume dal/complacência pulmonar?
Teste de oclusão expiratória final
NÃO
Teste de elevação passiva da perna
• Arritmia cardíaca?
considere a expansão de volume
Há insuficiência circulatória aguda?
Teste de oclusão expiratória final
• Perda óbvia de fluidos?
SIM
NÃO
Pressão de pulso ou variação do volume sistólico
Desafio fluido "mini"
NÃO
Realizar expansão de volume
(dependendo do risco de sobrecarga de fluido)
Um método original e totalmente não invasivo é medir o 
aumento induzido por PLR no dióxido de carbono (CO2) 
expirado [69-71]. Esta técnica requer que o paciente tenha 
ventilação mecânica perfeitamente estável, para
interessante fora da UTI e da sala de cirurgia. A diminuição 
do índice de variabilidade pleth durante o PLR demonstrou 
detectar fracamente as alterações concomitantes no débito 
cardíaco, especialmente com baixa especificidade [68].
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certifique-se de que as alterações no CO2 expirado estão relacionadas 
apenas a alterações no débito cardíaco.Um estudo recente mostrou 
que as alterações no CO2 expirado foram capazes de detectar as 
alterações no débito cardíaco durante a RLP, mas não durante um 
desafio com minifluido com 100 mL de solução salina [72].
A ideia de usar interações coração-pulmão para desafiar a resposta 
à pré-carga levou a outros testes novos, menos estudados do que 
os detalhados acima. Em um estudo recente em pacientes submetidos 
à cirurgia cardíaca, a responsividade a fluidos foi prevista pelos 
efeitos hemodinâmicos de um aumento repentino na pressão 
expiratória final positiva de 5 para 10 cmH2O. Os efeitos foram 
medidos através de CO2
Tem sido sugerido que a hipertensão intra-abdominal invalida o 
teste PLR [73]. No entanto, acreditamos que esta mensagem deve 
ser tratada com cautela. Baseia-se na hipótese de que o aumento da 
pressão abdominal induzida pela RLP pode comprimir a veia cava 
inferior e, assim, interromper o fluxo através dela.
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, cada insuflação 
diminui a pré-carga cardíaca e tende a impedir o retorno venoso. A 
interrupção da ventilação mecânica por alguns segundos interrompe 
esse impedimento cíclico no retorno venoso. A pré-carga cardíaca 
aumenta transitoriamente. Se o débito cardíaco aumentar em resposta 
a este teste de oclusão expiratória final (EEO), isso indica resposta 
pré-carga de ambos os ventrículos (Fig. 1). Ressalta-se que a duração 
do EEO não deve ser inferior a 15 s, provavelmente porque esse 
lapso de tempo é exigido pela mudança de pré-carga para transitar 
pela circulação pulmonar. Monnet et ai. [75] observaram se o débito 
cardíaco medido pela análise do contorno de pulso aumentou mais 
de 5% durante os 15 s. EEO, uma resposta positiva a uma infusão 
de fluido subsequente, pode ser prevista com boa sensibilidade e 
especificidade (Tabela 1).
eliminação, que foi usado como substituto do débito cardíaco nesses 
pacientes que estavam bem sedados [78]. O teste de variação 
sistólica respiratória (RSVT) quantifica a diminuição da pressão 
sistólica em resposta a uma manobra padronizada composta por três 
respirações mecânicas consecutivas com aumento da pressão das 
vias aéreas. A principal vantagem do RSVT é que ele é independente 
dos volumes de maré [79]. Este teste agora é realizado 
automaticamente por alguns ventiladores, e o teste parece ser tão 
preciso quanto o PPV e SVV [80].
A infusão de líquidos é obviamente a maneira mais direta de 
desafiar a capacidade de resposta aos líquidos [81]. No entanto, o 
desafio do fluido “convencional” tem duas grandes desvantagens. 
Em primeiro lugar, avaliar seus efeitos precisos requer uma medida 
direta do débito cardíaco e não pode ser baseada apenas na
No entanto, este cenário só foi investigado em um estudo até o 
momento [74]. Além disso, a pressão intra-abdominal não foi 
registrada durante o teste PLR neste estudo [74]. Esta é uma falha 
significativa, pois pode-se postular que o teste PLR poderia diminuir 
a hipertensão intra-abdominal aliviando o peso do diafragma na 
cavidade abdominal. Além disso, observou-se que o PLR diminui, 
não aumenta, a resistência ao retorno venoso, em pacientes com 
hipertensão intra-abdominal [57]. Estudos adicionais são necessários 
para esclarecer esta questão.
O teste tem a vantagem de ser muito fácil de realizar. Requer 
simplesmente “parar” o ventilador, como ao medir a pressão 
expiratória final positiva intrínseca e medir as mudanças no débito 
cardíaco. A técnica EEO não tem as restrições técnicas do PLR. O 
teste EEO é válido em pacientes com SDRA, condição em que a 
VPP e a VVS não são suficientemente sensíveis [36] (Fig. 2). Em um 
estudo de pacientes com SDRA, o teste permaneceu válido em um 
nível de PEEP de 5 cmH2O e de 15 cmH2O [76]. A principal limitação 
do teste é que não pode ser usado em pacientes não intubados e em 
pacientes que não toleram uma parada respiratória de 15 segundos 
(Tabela 2).
Em estudos publicados, os efeitos do teste EEO no débito 
cardíaco foram avaliados por análise de contorno de pulso [36, 75, 
76]. Esta técnica tem a vantagem de ser muito precisa. De fato, para 
o teste EEO, a técnica deve ser capaz de detectar pequenas 
alterações no débito cardíaco. A análise do contorno de pulso 
realizada na curva de pressão arterial obtida pela fotopletismografia 
provavelmente tem a mesma capacidade de avaliar os efeitos do 
teste EEO. Este pode não ser o caso da versão atual do dispositivo 
de biorreatância, que calcula a média dos valores do débito cardíaco 
em um tempo muito longo para poder detectar mudanças que 
ocorrem em voltas de alguns segundos. A utilidade do uso da 
ecocardiografia foi recentemente investigada [77]. O aumento da 
integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo esquerdo 
durante a EEO foi capaz de identificar responsividade à pré-carga, 
com limiar de 4%. Curiosamente, neste estudo, os efeitos de uma 
oclusão inspiratória final também foram avaliados. Uma diminuição 
na integral do tempo de velocidade de mais de 5% durante uma 
parada inspiratória final foi capaz de detectar pacientes responsivos 
à pré-carga. Quando ambos os efeitos das retenções expiratórias e 
inspiratórias finais foram somados (em valores absolutos), eles 
identificaram responsividade a fluidos com uma sensibilidade ou 
especificidade que não foi superior a nenhum dos testes de oclusão 
tomados separadamente, mas com um limiar de 15%. Esse valor de 
corte é mais compatível com a precisão da ecocardiografia.
Teste de oclusão expiratória final…
… E outros testes usando interações coração-pulmão
Desafio fluido: maxi ou mini?
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Alguns pontos importantes devem ser lembrados à beira do leito. 
Primeiro, há alguns casos em que os testes que descrevemos 
em detalhes acima são inúteis porque a capacidade de resposta 
do fluido é óbvia. Em casos de choque hemorrágico, choque 
hipovolêmico bem definido e na fase inicial do choque séptico, 
quando o fluido não foi administrado, o débito cardíaco sem 
dúvida aumentará com a infusão de fluido. Em tais circunstâncias, 
o atraso na administração de fluidos é provavelmente prejudicial 
e, portanto, os testes de resposta a fluidos não devem ser usados. 
Em segundo lugar, testar a responsividade a fluidos só faz sentido 
em casos de insuficiência circulatória (Fig. 2). A questão de 
administrar ou não fluidos pode ser feita apenas se o débito 
cardíaco aumentar, ou seja, em caso de hipóxia tecidual óbvia ou 
suspeita [87]. A este respeito, deve-se ter em mente que a 
capacidade de resposta à pré-carga é uma condição normal. 
Terceiro, mesmo que o débito cardíaco aumente, um teste positivo 
para responsividade a fluidos não deve levar automaticamente à 
administração de fluidos. Em muitos casos, o risco de infusão de 
fluido excede o benefícioesperado, e em cada caso quando um 
bolus de fluido é contemplado, a relação risco-benefício deve ser 
avaliada.
alterações da pressão arterial. Nesse sentido, o desafio do fluido 
não apresenta vantagem sobre o teste PLR (Tabela 2). Em um 
estudo em que 500 mL de solução salina foi administrado a 
pacientes criticamente enfermos, as alterações na pressão de 
pulso arterial detectaram apenas aproximadamente as alterações 
concomitantes no débito cardíaco [82]. Em particular, houve 22% 
de falsos negativos. Em outro estudo, não houve correlação entre 
as alterações na pressão de pulso arterial e as alterações no 
débito cardíaco durante um desafio com fluidos [83]. A 
discrepância com o estudo anterior [82] pode ser explicada pelo 
fato de a pressão arterial ter sido medida na artéria radial e não 
no sítio femoral [83]. No entanto, ambos os estudos demonstram 
que, para avaliar com precisão os efeitos de um desafio com 
fluidos, deve-se medir o débito cardíaco e não confiar na pressão 
arterial.
que o desafio com minifluidos é confiável, principalmente quando 
realizado com técnicas de estimativa de débito cardíaco pouco 
precisas.
Por exemplo, em pacientes em que coexistem insuficiência 
circulatória aguda e SDRA, deve-se limitar a administração de 
fluidos mesmo em casos de responsividade à pré-carga devido à 
gravidade da lesão pulmonar [21], avaliada pelo aumento da água 
pulmonar e pela alteração da capacidade de permeabilidade 
vascular pulmonar [ 21]. 88]. Os resultados de qualquer um 
desses exames não devem ser examinados isoladamente, mas 
levando em consideração todo o quadro dos pacientes. Além 
disso, deve-se ter em mente que nenhum desses testes é 100% sensível ou específico.
A segunda grande desvantagem de um desafio de fluido é que 
não é um teste, mas um tratamento por si só. Em pacientes em 
que vários desafios de fluidos devem ser repetidos em um curto 
período de tempo, isso inevitavelmente leva à administração de 
um volume de fluido que está longe de ser desprezível. Por 
exemplo, em um paciente com instabilidade hemodinâmica, onde 
ocorrem quatro ou cinco episódios de hipotensão em um dia, a 
realização de desafios hídricos levará à infusão de 2.000 a 2.500 
mL de líquido que, por constituição, não aumenta o débito 
cardíaco. Isso obviamente contribui para a sobrecarga de fluidos 
e hemodiluição com riscos inerentes de diminuição do 
fornecimento de oxigênio aos tecidos.
conta.
Recentemente, alguns autores procuraram determinar o menor 
volume de fluido necessário para realizar um desafio de fluido 
eficaz, investigando os efeitos de diferentes doses de fluidos 
intravenosos nas alterações do débito cardíaco (medido pela 
análise do contorno do pulso) e da pressão de enchimento 
circulante média . Neste estudo, um bolus de 4 mL/kg ao longo 
de 5 min foi o menor volume que poderia aumentar de forma 
confiável a pressão de enchimento circulante média e tornar o 
teste de fluido interpretável em todas as circunstâncias [86].
Cada decisão tomada a partir desses testes deve levar isso em
Surgiu a ideia de realizar um desafio de fluido com um volume 
de fluido muito menor que o desafio “convencional”. Em um 
estudo em que um “mini-desafio de fluidos” foi realizado com 100 
mL de coloide, as mudanças na integral da velocidade do tempo 
da via de saída do ventrículo esquerdo medida com ecocardiografia 
previram a resposta à pré-carga [84]. O limiar estatístico foi um 
aumento de 6% na integral velocidade-tempo. No entanto, como 
esse limiar estava abaixo da precisão da ecocardiografia, os 
autores sugeriram um limiar de 10%, embora reduzisse a acurácia 
do teste (Tabela 1). O principal problema com o desafio do 
minifluido é que pequenos volumes de fluido só podem induzir 
pequenas alterações na pré-carga cardíaca e, em pacientes com 
responsividade à pré-carga, apenas pequenas alterações no 
débito cardíaco. Assim, o teste requer um sistema de 
monitoramento do débito cardíaco muito preciso. Se a 
ecocardiografia transtorácica é suficientemente precisa está longe 
de ser certo. É ainda mais duvidoso se um desafio de fluido de 
50 mL for usado, como foi sugerido recentemente [85].
Por outro lado, é provável que a precisão dos dispositivos não 
invasivos de análise de contorno de pulso seja suficiente para 
detectar os efeitos de um desafio de minifluido. Deve ser verificado 
se é o caso também da biorreatividade. A questão da precisão é 
provavelmente a razão pela qual um estudo descobriu que o 
desafio com minifluido não era confiável quando avaliado pelo 
CO2 expirado [72]. Assim, embora atraente, não está claro
O teste de resposta a fluidos pode ajudar a decidir administrar 
fluido. No entanto, igualmente importante, o teste de responsividade 
a fluidos pode ajudar na decisão de interromper o uso de fluidos.
Testar a capacidade de resposta a fluidos: não apenas 
para decidir administrar fluidos
Aplique o conceito de responsividade fluida de forma 
fundamentada!
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Conclusão
2
1
administrar ou não administrar líquidos. A decisão de interromper a 
administração de fluidos deve ser tomada no desaparecimento dos 
sinais de insuficiência circulatória, no aparecimento de sinais de 
sobrecarga de fluidos e quando os testes de resposta à pré-carga 
tornam-se negativos [89]. Testar a dependência da pré-carga também 
pode ser útil na fase de desescalada do manejo do choque. Nesta 
fase, a remoção do fluido é frequentemente realizada, mas o volume 
a ser removido é difícil de estimar. Em pacientes criticamente 
enfermos na fase tardia do choque, nosso grupo mostrou recentemente 
que um teste de PLR realizado antes de iniciar a remoção de fluidos 
prediz hipotensão intradialítica com precisão, especialmente com boa 
especificidade e valor preditivo positivo [90]. Isso sugere que a 
resposta à pré-carga deve ser avaliada antes de iniciar a remoção do 
fluido para evitar qualquer deterioração hemodinâmica.
Devido ao risco de sobrecarga de fluidos e à eficácia inconstante da 
expansão de volume, a decisão de administrar fluidos não pode ser 
tomada de ânimo leve. Fluidos são medicamentos cuja dose deve ser 
cuidadosamente titulada de acordo com as necessidades do paciente.
Vários métodos e testes estão atualmente disponíveis para identificar 
a capacidade de resposta de pré-carregamento. Todas essas técnicas 
apresentam algumas limitações (Tabela 2), mas frequentemente são 
complementares. A escolha entre as técnicas para avaliar a 
responsividade a fluidos depende da condição do paciente e das 
técnicas de monitoramento disponíveis (Fig. 2). É importante ressaltar 
que a decisão da administração de fluidos não deve ser baseada 
apenas na presença de responsividade à pré-carga, mas também na 
presença de instabilidade hemodinâmica (ou hipoperfusão periférica) 
e na ausênciade alto risco de sobrecarga de fluidos. Uma estratégia 
fundamentada de fluidos estimando a resposta à pré-carga para 
auxiliar na decisão de administrar fluidos e evitar a administração de 
fluidos provavelmente melhorará a qualidade dos cuidados prestados 
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Contribuições dos autores
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KremlinÿBicêtre, França.
Recebido: 23 de setembro de 2016 Aceito: 8 de novembro de 2016
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Este artigo foi financiado apenas por recursos institucionais.
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índice de variabilidade para detectar alterações hemodinâmicas induzidas pela elevação passiva 
das pernas em voluntários com respiração espontânea. Cuidados Críticos. 2008;12:R37.
O teste de oclusão expiratória prediz a resposta à pré-carga independentemente da pressão 
expiratória final positiva durante a síndrome do desconforto respiratório agudo. Crit Care Med. 
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Um aumento no fluxo sanguíneo aórtico após uma infusão de 100 ml de colóide durante 1 
minuto pode predizer a responsividade a fluidos: o mini-fluid challenge study.
65. Preau S, Saulnier F, Dewavrin F, Durocher A, Chagnon JL. A elevação passiva da perna 
é preditiva de responsividade a fluidos na respiração espontânea.
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manobra de elevação da perna em pacientes com pressão intra-abdominal aumentada: saiba 
que nem todo sangue retorna! Crit Care Med. 2010;38:1912–5.
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et ai. A pressão arterial permite monitorar as alterações no débito cardíaco induzidas pela 
expansão do volume, mas não pela norepinefrina*. Crit Care Med. 2011;39:1394–9.
As alterações na pressão arterial podem ser usadas para detectar alterações no índice 
cardíaco durante o desafio com fluidos em pacientes com choque séptico? Terapia Intensiva 
Med. 2012;38:422–8.O dióxido de carbono expirado é melhor do que a pressão arterial para prever a 
responsividade do volume pelo teste de elevação passiva da perna. Terapia Intensiva 
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78. Tusman G, Groisman I, Maidana GA, Scandurra A, Arca JM, Bohm SH, et al.
80. Trepte CJ, Eichhorn V, Haas SA, Stahl K, Schmid F, Nitzschke R, et al. Comÿ
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para um desafio fluido: um estudo controlado quase randomizado.
73. Mahjoub Y, Touzeau J, Airapetian N, Lorne E, Hijazi M, Zogheib E, et al. A manobra passiva de 
elevação da perna não pode prever com precisão a resposta ao fluido
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66. Kupersztych-Hagege E, Teboul JL, Artigas A, Talbot A, Sabatier C, Richard C, et al. A 
biorreatância não é confiável para estimar o débito cardíaco e os efeitos da elevação passiva 
da perna em pacientes criticamente enfermos. Br J Anaesth. 2013;111:961–6.
69. Young A, Marik PE, Sibole S, Grooms D, Levitov A. Alterações no dióxido de carbono expirado 
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com a ecocardiografia, combinando expiração final e inspiratória.
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Mudanças no CO2 expirado podem prever a capacidade de resposta aos fluidos no
responsividade do volume usando a oclusão expiratória final em pacientes de unidade de 
terapia intensiva ventilados mecanicamente. Crit Care Med. 2009;37:951–6.
O teste de elevação passiva da perna para guiar a remoção de fluidos em pacientes criticamente enfermos.
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em pacientes de unidade de terapia intensiva: dois problemas