Resumo Acessos Cirúrgicos

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· Resumo Acessos Cirúrgicos.
PRINCÍPIOS:
-Exposição adequada (expor toda a região necessária, um bom acesso)
-Estética facial (incisões na face, as vezes fazemos incisões mais distantes, mas fica com melhor estética)
-Músculos e nervos da expressão facial (CUIDADO!!)
-Fechamento correto (ex: quando se faz um acesso vestibular mandibular, a gente secciona o m. mentoniano, então precisamos suturar o musculo, ou o paciente vai ter ptose do lábio) E nas suturas a gente faz elas por planos, ou seja, tem que suturar desde o tecido mais profundo até a parte mais superficial, pois se suturar apenas superficialmente, o paciente pode ter um hematoma na área, acarretando em uma infecção.
-Idade do paciente (linhas de mínima tensão) *Local ideal
-Uso de lacerações pré-existentes ou cicatrizes (se o paciente chegar com lacerações abertas ou ter cicatrizes antigas, é bom usar elas)
-Expectativas individuais
LOCALIZAÇÃO DA INCISÃO:
-Evitar estruturas neurovasculares; HEMORRAGIAS OU DANOS A NERVOS!
-Usar tantas incisões quanto forem necessárias e de tamanho necessário;
-Perpendicular à pele sem pelos; (começa em 90, percorre em 45 e termina em 90)
LINHAS DE LANGER
-Linhas que seguem a direção das fibras colágenas. (obs.: não são linhas de mínima tensão, não seguem as rugas do paciente, às vezes coincidem com as linhas de mínima tensão, porém não são a mesma coisa)
-É bom perguntar se o paciente teve algum histórico de Quelóide.
- Não é o ideal pra incisões.
ACESSOS PERIORBITAIS:
Superior: 
1. Superciliar/Supraorbital;
2. Palpebral Superior
Inferior:
1. Transcutâneos: Subciliar, Subtarsal, Infraorbital
2. Transconjuntival.
REVISÃO ANATOMIA: 
1. PELE + TEC. SUBCUTÂNEO (muito finos, e mais fácil de separar)
2. M. ORBICULAR DO OLHO (divulsionar com cuidado por conta do septo)
3. SEPTO ORBITAL (se não tiver cuidado, a gordura pula para fora)
4. PLACA TARSAL (fibrocartilagens que dão conformidade à pálpebra. Inferior: 4 a 5mm e Superior: 10mm)
5. CONJUNTIVA (Tecido da parte interna da pálpebra que se incisa no acesso transconjuntival)
6. TEC. ADIPOSO (Tecido de suporte e protege o globo ocular, caso perca essa estrutura, o paciente evolui para enoftalmo- impressão de olho afundado)
7. PERIÓSTEO
SUBDIVISÕES ORBICULAR DO OLHO:
-Porção orbital; (fechamento brusco da pálpebra)
-Porção palpebral (fechamento delicado
 1. -Pré-septal (septo orbital)
 2. -Pré-tarsal (placa tarsal)
TENDÕES:
Tendão cantal medial: Se insere anteriormente na crista lacrimal anterior(é acidente anatômico da maxila, não do osso lacrimal) *mais forte, e posteriormente na crista lacrimal posterior(lacrimal)
Tendão cantal lateral: Se insere anteriormente no m.orbicular do olho, e posteriormente *mais forte no tubérculo de whitnall (projeção do zigomático)
OBS: NÃO PODE LESIONAR NENHUM DESSES TENDÕES!!
ACESSOS PERIORBITAIS INFERIORES:
Proteção da córnea:
- Concha escleral 
- Tarsorrafia
Transcutâneos:
 Subciliar (se inicia de 2 a 3mm abaixo dos cilios)
 Subciliar com extensão
 Subtarsal (logo abaixo do tarso)
 Infra-orbitário (margem infra orbitaria)
1. Subciliar (Infraciliar ou Acesso para Blefaroplastia)
-Mais estético (abaixo dos cílios)
-Cicatriz imperceptível;
-Facilidade de estender lateralmente;
-2 a 3mm abaixo da margem ciliar
-Alta incidência de ectrópio. (pálpebra inferior everte, ou seja, vai pra fora)
Regiões acessadas:
Como proteger o olho do paciente?
-Concha escleral: é tipo uma lente que fica sobre o olho do paciente.
-Tarsorrafia: sutura a pálpebra para proteger o olho/pálpebra, passa a agulha na linha branca da pálpebra superior e depois na inferior, fazendo tipo uma sutura em “U” e dando o nó.
Passo a passo:
-Tarsorrafia
-Identificação e marcação da incisão, antes de infiltrar com vaso. (importante fazer, pois quando infiltra o vaso, as rugas somem)
-Infiltração com vasoconstrictor.
-Incisão (2 ou 3mm da margem palpebral)
-Dissecção subcutânea
-Dissecção suborbicular (divulsão com Metzembaum abaixo do m.orbicular, abaixo tem o septo)
-Incisão no músculo (pré-tarsal ou pré-septal)
-Incisão no periósteo (3 a 4 mm abaixo da margem)
-Fechamento por planos
-Curativo de Frost (deixa a tarsorrafia em posição)
(com extensão)
-Expõe parede lateral, borda lateral de óbita e soalho de órbita.
-Após o acesso subciliar tradicional, estende lateralmente 1 a 1,5cm
-Dissecção supraperiosteal ao longo da borda supralateral
-Incisão no periósteo
-Descola parede lateral
-Fechamento por planos
-OBS: cuidado no cantal lateral
2. Subtarsal, é feito na margem inferior da placa tarsal inferior (Pálpebra média ou rugas da pele/linhas de mínima tensão)
- 4 a 7mm da margem palpebral;
Passo a passo:
-Incisão 4 a 7 mm abaixo da margem palpebral, na margem inferior da placa tarsal (menor incidência de ectrópico)
-Após incisão, palpa a gordura do septo, a margem infraorbitária, dando uma distancia de 3 a 4mm da margem, para não lesar o septo.
-Mesmo do anterior.
Ordem de incisão: PELE-> TEC.SUBCUTÂNEO ->M. ORBICULAR->PERIÓSTEO->REBORDO INFRAORBITÁRIO
Ordem de fechamento: PERIÓSTEO->MUSCULO-> PELE E SUBCUTÂNEO
OBS: APÓS OS ACESSOS, TANTO SUBCILICAR QUANTO SUBTARSAL, É IMPORTANTE DEIXAR A TARSORRAFIA EM POSIÇÃO COM UMA SUSPENSÃO DE FROST (OBJETIVA MINIMIZAR O EDEMA E MINIMIZAR INCIDENCIA DE ECTRÓPIO) DEIXANDO POR 48H
RESUMÃO:
3. Infra-orbitário (menos estético)
-Rugas infra-orbitárias 7 à 10mm da margem orbitária inferior;
-Pode cruzar as linhas de mínima tensão (alargamento da cicatriz);
-Incisão na parte mais espessa da pele;
-Menos estético;
4. Transconjuntival (TESSIER)
- Mais estético de todos(feito no interior da pálpebra);
-Pode realizar extensões mediais;
-Maior risco de entrópio(inversão da pálpebra, a pálpebra fica para dentro);
Tipos:
Retrosseptal (Por trás do septo orbital)
Pré-septal (À frente do septo orbital)
Acesso transconjuntival para expor região frontozig.
Acesso transconjuntival para órbita média.
-No acesso transconjuntival, protege-se os olhos com a concha, e pode se fazer uma cantotomia horizontal, que pode se extender de 7 a 10 mm na pálpebra lateral, tendo cuidado com o tendão cantal lateral. Tem que entender que se vazar gordura, precisa reposicionar ela para o olho não ficar fundo.
ACESSOS PERIORBITAIS SUPERIORES:
- Palpebral Superior (maior acesso a parede lateral da órbita)
- Supra orbital (superciliar). (bom para expor região de sut. Frontozig.)
1. Supra-orbital
- Simples e rápido à borda supraorbital da órbita;
-Limitado e cicatriz fica perceptível, mas fica escondida atrás da sobrancelha;
- Não raspa sobrancelha, pois ela não pode crescer novamente;
-Técnica: Tarsorrafia, marcação, infiltração do vaso, incisão da pele (2cm, terminando no supercílio, e deve ter cuidado com os folículos pilosos)
-Pode estender em direção ao forame supraorbital ou inferiormente em rugas (90°)
-Fechamento é só periósteo e pele.
2. Palpebral superior (Blefaroplastia superior/acesso da dobra supratarsal)
-Após marcação, incisão curvilínea na área da prega supratarsal ou em ruga
-10mm acima da margem da margem da pálpebra superior
-Finalizar 6mm acima da comissura lateral
-Ordem: Pele-> tec subcutâneo-> m. orbicular-> periósteo->expõe rebordo orbitário. Fechamento: Periosteo-> musculo-> pele
ACESSOS MANDÍBULA:
INTRABUCAL: 
Vestibular
EXTRABUCAL: 
Submandibular
Retromandibular
-retroparotídeo
-transparotídeo
1.Vestibular
-Seguro à superfície facial da mandíbula
-Cicatriz oculta
- Estruturas: Nervo mentual (sensorial, 3 ramos) e músculo mentual (caso não suture, ocorrerá uma ptose labial)
 Passo a passo:
-Marcação 
-Infiltração de vaso
-Incisão:
Para abordar região anterior (10 a 15 mm na gengiva inserida) 
Região posterior (3 a 5mm na gengiva inserida)
-Limite posterior: linha obliqua externa (só podemos estender até aí)
-Incisão por planos: primeiro mucosa (evitando seccionar o n. mentoniano) e depois no periósteo.
- Mandíbula edêntula: pode ser na crista, faz uma incisão crestal
-Na região posterior, deve-se ter cuidado com o n. mentoniano, então, se precisar colocaruma plaquinha em região de corpo, faz-se uma distensão do nervo, deixando-o mais passivo e dando mais “folga” para inserir essa placa, podendo estender até região de ângulo.
NUNCA ESQUECER DE SUTURAR O M. MENTONIANO!
3. Submandibular (RISDON)
- Estruturas nobres:
Ramo mandibular marginal do facial (VII par, pode ter paralisia facial)
Artéria facial
Veia facial
Linfonodo de Stahr (serve como referência, pois a artéria está mais pra frente, a veia mais pra trás e o nervo mais pra cima)
Passo a passo:
Obs: Sempre se ligar no lábio na hora de incisar, principalmente com o bisturi elétrico, pois o lábio dá espasmo, indicando grande proximidade do nervo.
-Marcação (paralelo à basilar da mandíbula ou dentro de uma ruga cervical)
-Vasoconstrictor superficial (se injetar em planos mais profundos, podemos anestesiar os ramos do facial, então não vamos ter o estímulo do lábio)
-Incisão 1,5 a 2cm abaixo da base da mandíbula (o nervo está a 1,2 da base)
(atenção a pacientes com fratura de côndilo ou ramo, paciente fica com a mandíbula encurtada)
-A base da mandíbula pode estar acima do que anatomicamente deveria estar, então nada de fazer só 2cm abaixo)
-Divulsão da pele + tec subcutâneo 1cm p cima e 2cm p baixo
-Incisar o m platisma
-Incisar camada superficial da fáscia profunda (local das estruturas nobres citadas acima)
-Dissecção da cinta pterigomassetérica (preferencialmente na borda inferior, na superior sangra mais), quando se incisa ela, chegamos no osso.
-Técnica: Pele do tecido subcutâneo, plastisma, camada superficial da fascia cervical profunda, cinta pterigomassetérica, periósteo e osso
4. Submentual
-Não é muito usado, pois a melhor escolha seria o intraoral vestibular mandibular, então só fazer se for realmente necessário. 
--Quando se faz a incisão, tem a inserção anterior do m.platisma, então só faz a incisão do tecido e um pouco da musculatura, já tem o osso ali.
5. Retromandibular (HINDS) 
-Considerações anatômicas: 
N. Facial
G. Parótida (os ramos terminais do facial se dividem no interior dela)
Veia retromandibular
Veia facial posterior
- 2 técnicas:
Retroparotídeo: 2cm post. ao ramo da mandíbula (tangengencia o esternocleidomastoide) (livra o n. facial, mas incisão fica mais distante)
Transparotídeo: 0.5cm abaixo do lóbulo da orelha seguindo verticalmente para baixo, acompanhando a porção posterior do ramo (HINDS clássico) (Acesso mais amplo)
Passo a passo:
-Marcação 0,5cm do lóbulo da orelha(para evitar o tronco do nervo facial), podendo estender de 3 a 3,5cm inferiormente. 
-Incisão pele + tec. Subcutâneo até o platisma
-Disseca até a cinta pterigomassetérica (platisma + SMAS + cápsula da parótida (CUIDADO) + cinta) 
Obs: se ligar para não cortar o masseter, ele sangra demais!
-Incisão na cinta pterigomassetérica + dissecção submassetérica
-Fechamento em planos.
ACESSOS DA ATM:
1. Pré-Auricular
-Considerações anatômicas:
G. parótida
Vasos temporais superficiais
N auriculotemporal
N facial (ramo temporal, 8 à 35mm anteriormente ao canal acústico externo)
 
Passo a passo:
Obs: precisamos observar a região de sobrancelha e lábio, pois eles podem ser estimulados.
-Tricotomia (opcional)
-Marcação da incisão
-Infiltração com vasoconstritor
-Incisão na pele + tec subcutâneo até a fáscia temporal
-Incisão oblíqua na fáscia temporal, uma vez exposta, faz-se uma incisão oblíquia em 45 graus na fascia, o que minimiza as chances de seccionar o ramo temporal do n.facial.
-Dissecação do periósteo(um ponto de referencia é palpar o arco zigomático para se localizar)
-Dissecção da cápsula articular
-Exposição dos espaços interarticulares (expondo espaço articular superior, disco articular, espaço articular inferior se necessário, por exemplo se eu precisar uma discopexia)
-Fechamento por planos.
ACESSOS MAXILA/ TERÇO MÉDIO:
INTRABUCAL: 
Vestibular
Desenluvamento do terço médio
EXTRABUCAL:
Weber-Ferguson
1. Vestibular-maxilar
-Permite acessar toda a superfície facial do terço médio da face.
-Considerações anatômicas:
N infraorbitário (cuidado!!)
Músculos da expressão- M. nasolabial (M. nasais transversos, alares, levantador no lab. sup. e asa do nariz, levantador do ângulo da boca) se não suturar bem, o paciente fica com a base alar alargada.]
Técnica:
-Infiltração de vaso, incisão (3 a 5mm acima da linha mucogengival)
-Em maxilas edêntulas, faz a incisão crestal.
-Camadas do acesso: mucosa, submucosa, músculos e periósteo.
-Depois vai divulsionando com os descoladores, e dá para dissecar a mucosa da cavidade nasal quando necessária. (Sempre lembrar de reaproximar os músculos)
-Sutura V-Y quando necessária.
OBS: 
1: para acessar a região de arco zigomático, é necessário divulsionar as fibras do masseter.
2: Se for mais que 5mm além da linha mucogengival, poderá lesionar o septo nasal.
2. Desenluvamento do terço médio
-Acessos vestibular maxilar + incisões dentro do nariz (endonasais)
-Incisões intra-nasais: 2 intercartilaginosas, 1 transfixação completa (de uma narina à outra), faz tembém uma incisão na abertura piriforme para liberar tecidos.
-Exposição do esqueleto nasal + Realização do acesso vestibular 
-Fechamento em planos
3. Weber-Ferguson
- Único acesso extraoral na maxila/terço médio da face.
-Incisão cirúrgica que é utilizada para facilitar a visualização completa de grandes lesões malignas e benignas do terço médio da face.
-Técnica: Marca, infiltra com vaso, faz a incisão no lábio, subnasal, e nasal lateral( não pode ser muito próxima ao nariz, precisa deixar 1mm pelo menos pra suturar) , faz extensões para dentro da cavidade orbitária- SE NECESSÁRIO (2 vias, 1 na pálpebra superior ou na pálpebra inferior(ex:subtarsal), faz a dissecação do retalho da maxila (sub ou supraperiosteal) e fecha ( em exemplos, como faremos uma maxilectomia, a membrana de Schneider fica exposta, então quando for fechar evitar comunicação oroantral.)
-Combinado com incisão intraoral vestibular maxilar
-Lábio: incisão na linha média 
-Subnasal: ao redor da base alar, manter 1 a 2mm lateral a base
-Nasal lateral: Contínua entre a bochecha e nariz
-Intrabucal: mucosa vestibular ou margem cervical dos dentes
-Combinando intrabucal+extraoral, se tem um rebatimento bom do retalho.
-Pode fazer a extensão p/ pálpebra inferior (subciliar, subtarsal)
OBS: O n.infraorbitário as vezes atrapalha no rebatimento completo do retalho, então em casos extremos de necessidade, pode-se seccionar o mesmo. Ex: Patologia que já iria seccionar o nervo, então tem que avisar ao paciente
 
ACESSO CORONAL OU BITEMPORAL:
Áreas acessadas:
-Abóboda calvarial inteira 
-Base do crânio ant. e lat
-Seio frontal/ etmóide
-Zigomático
-Arco zigomático
-Órbita (lateral, craniana e medial) 
-Dorso nasal
-ATM
-Côndilo e região subcondilar
Planos do acesso:
- Pele e tec subcutâneo (quase subdivisíveis!)
- Gálea aponeurótica (liga o ventre frontal e occiptal do m. occipto-frontal) 
- Tecido areolar frouxo (subgaleal/ aureolar frouxa/plano de clivagem) muito fácil de separar, quando o paciente é escalpelado, esse tecido que é solto.
!CURIOSIDADE: O galo da cabeça (hematoma subgaleal), é um acúmulo de sangue no tecido subgaleal, que é muito pouco aderido)!
- Pericrânio
- Crânio
*Pele é inseparável do tec subcutâneo
- Fáscia têmporo-parietal: plano onde há os Vasos sanguíneos e Nervo facial
-Ramo temporal do facial se inicia 0,5cm abaixo do trago até 1,5cm acima do supercílio.
-Técnina: Localização da incisão que depende do tipo de paciente (se for homem com tendencia à calvície, tem que se ligar na linha de implantação capilar, então a incisão é mais posterior para a cicatriz não aparecer depois da perda dos cabelos, se for mulher pode ser mais anterior (4cm acima do tríqueo) ou do planejamento (dependerá de onde eu quero acessar, se precisar eu estendo mais na região pré-auricular). Faz a infiltração do vaso para hemostasia (couro cabeludo sagra muito) e descolamento, a incisão inicial vai de uma linha temporal superior à outra até a região o tecido aureolar frouxo supraperiostealmente(Incisão de 4 a 5 cm posteriora linha do cabelo e usa os Clipes de RANEY na borda da ferida (evitar sangramento), faz a divulsão da área da fáscia temporal (só depois incisa para não cortar o m.temporal) faz dissecação do retalho da superfície subgaleal com pressão digital (descolando com os dedos) ou bisturi. 
-Agora nós incisamos o pericrânio, 2 a 3cm acima da borda supra-orbitária de uma linha temporal até a outra (periósteo)
-Caso precisemos acessar órbita, ter cuidado com o nervo supraorbital (segura o retalho), então se faz uma incisura a partir do forame com broca e adapta ele)
-Deve-se isolar o feixe vásculo-nervoso Etmoidal Anterior para acesso à órbita medial
-Faz-se o descolamento da borda anterior do músculo temporal (ela confere uma resistência quando queremos abrir mais o retalho) para acesso ao zigoma 
-Pode-se fazer incisões em ziguezague para diminuir cicatrizes
OBS: é importante colocar um dreno (portovac, que pode ser tirado após 24h) nessas regiões pós cirurgia, pois ele se acumula entre o tecido aureolar frouxo e as estruturas subjacentes.
Técnicas hemostáticas:
-Vacoconstrictor
-Sutura ao longo da incisão
-Bisturi elétrico (pode danificar os folículos pilosos e não crescer mais pelos/halopecia)
-Clipes de Raney
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