MÓDULO 2 - AULA 1 - ANESTÉSICOS LOCAIS

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Anestésicos locais
Letícia Oliveira
Anestesia local
• Perda da sensação em uma área circunscrita pela depressão da excitação nas terminações nervosas. Perda da sensibilidade sem indução da perda de consciência.
• Induzem anestesia local: trauma mecânico, baixa temperatura, anóxia, irritantes químicos, agentes neurolíticos, agentes químicos.
Propriedades mais desejáveis em um anestésico local
• Não deve ser irritante (biocompatibilidade)
• Não deve causar qualquer alteração permanente (reversível)
• Toxicidade sistêmica baixa (boa potência/duração sem efeitos deletérios)
• Eficaz, independentemente da forma de aplicação (tópica e injetável)
• O tempo de início da anestesia deve ser o mais breve possível
• A duração de ação deve ser longa o suficiente (o profissional deve escolher a solução que vai trazer o tempo de anestesia ideal para o procedimento)
• Deve ter potência suficiente para induzir anestesia sem estar em concentrações prejudiciais 
• Deve ser relativamente isento de produzir reações alérgicas (antes, a alergia era comumente associada aos anestésicos do tipo éster. Atualmente, com o desuso dos anestésicos do tipo éster, os próprios conservantes do anestésico estão associados as reações alérgicas) 
• Deve ser estável em solução e prontamente passar por biotransformação no corpo 
• Deve ser estéril ou capaz de ser esterilizado 
Neurônios
Neurônio sensitivo: responsável por levar a resposta ao estímulo doloso 
Neurônio motor: responde ao estímulo com a fuga da dor 
Axônio
· Fibras mielinizadas: possuem uma camada de mielina (uma substância rica em lipídios) que envolve o axônio, interrompida em intervalos regulares pelos nódulos de Ranvier. A mielina atua como isolante elétrico, permitindo que o potencial de ação "salte" de um nódulo para o próximo, o que acelera a condução do impulso nervoso. Na condução saltatória, se o anestésico bloquear apenas um nódulo de Ranvier, o nódulo anterior terá potencial suficiente para saltar para o próximo e continuar a propagação do estímulo nervoso. É necessário cobrir uma área correspondente a de no mínimo 3 nódulos, de 8 a 10mm da fibra nervosa.
· Fibras não mielinizadas: não possuem mielina. O impulso nervoso se propaga de forma contínua ao longo do axônio, o que é significativamente mais lento do que na condução saltatória.
Eletrofisiologia da condução nervosa
Membrana nervosa em repouso
• Discretamente permeável aos íons sódio 
· O íon cálcio faz o controle dos canais de sódio e impede sua entrada nas células
• Livremente permeável aos íons potássio
· Como o potássio tem carga positiva e o interior da célula é positivo, ele permanece dentro por meio de atração eletrostática
• Livremente permeável aos íons cloreto
· Como o íon cloreto tem carga negativa e o exterior da célula possui carga negativa, ele permanece fora por meio de atração eletrostática 
Despolarização 
• Ao ocorrer um estímulo doloso, o cálcio se desloca, abrindo os canais de sódio, permitindo a entrada de cálcio na célula por meio de fluxo lento e, ao atingir o potencial limiar, ocorre o fluxo rápido desse íon, alterando o potencial no interior do axônio, que passa a ser positivo 
• Ou seja, essas condições ocorrem de forma passiva, basicamente por meio de atração eletrostática 
Repolarização
• Os canais de sódio são inativados e as trocas ocorrem por meio da bomba de sódio e potássio, tendo gasto energético
• Período refratário absoluto: a partir do momento que os canais de sódio são abertos, nenhum estímulo doloso naquela mesma localização pode gerar um novo estímulo nervoso (fechado aberto)
• Período refratário relativo: um estímulo doloso superior ao inicial pode propagar um novo estímulo nervoso (inativo fechado) 
Mecanismo de ação dos anestésicos locais
•Íons Ca++ são liberados e deslocados do sítio de regulação dos canais de Na+ moléculas de AL se ligam ao sítio receptor e produz o bloqueio do canal de Na+ (tipo D) Não havendo condutância do Na+, falha em atingir o limiar de despolarização bloqueio anestésico 
Moléculas de anestésico local
• São aminas terciárias, com exceção de poucas secundárias (prilocaína, hexilcaína) 
• Apresentam características anfipática, com exceção da benzocaína (lipofílica) 
• As bases são poucos solúveis e instáveis a exposição ao ar, necessitando de combinações com ácidos formando os sais anestésicos 
Barreiras à difusão da solução
Dissociação dos anestésicos locais
Pka
• Constante de dissociação
• Simplificadamente, significa afinidade por hidrogênio. Quanto maior o pka, mais difícil a liberação da molécula de hidrogênio e quanto menor o pka mais fácil essa reação de equilíbrio. A base não consegue atravessar a bainha nervosa na forma catiônica/forma de sal, ou seja, precisa liberar o hidrogênio para entrar na célula. Ao entrar no meio intracelular, a molécula sofre um novo equilíbrio e se liga novamente ao hidrogênio, pois é na sua forma catiônica que ela vai gerar o bloqueio dos canais de sódio. 
• Em um PH ácido (com muito hidrogênio no local), essa dissociação/liberação de hidrogênio será dificultada.
• O pka vai implicar no período de latência/tempo de ação.
Independência do receptor
• Separação do H+ (forma não ionizada) para a molécula entrar na membrana
Dependência do receptor
• União ao H+ e ligação no sítio, evitando a entrada dos íons sódio
Propriedades físicas e ações clínicas
• Solubilidade lipídica: determina potência do anestésico
• Capacidade de ligação proteica: determina a duração anestésica
• Constante pka: determina seu tempo de início
• Vasoatividade: influencia a potência e a duração (todo anestésico local são drogas vasodilatadoras, e quanto mais vasodilatador ele é, menor a sua eficiência clínica/potencia, pois o anestésico irá para a macro circulação) 
Readministração do anestésico
Metabolismo (biotransformação)
• Pseudocolinesterase atípica: defeito genético na enzima pseucolinesterase 
• Ortotuluidina: é uns dos metabólitos ativos liberados após a metabolização da articaina. Transforma hemoglobina em metoblobina, causando metemoglobinemia cianose que não responde a administração de O2 
Anestésicos ésteres
Procaína
• Potência: 1
• Toxicidade: 1 
• Parâmetro de comparação para as outras drogas 
Anestésicos amidas 
• As drogas são comparadas a lidocaína 
	
	Potência
	Toxicidade
	Classificação na gravidez
	Lidocaína
	2
	2
	B
	Mepivacaína
	2
	1,5 a 2
	C
	Prilocaína
	2
	1
	B
Controverso*
	Articaína
	1.5x lidocaína
	Semelhante
	C
	Bupivacaína
	4x lidocaína
	4x menor
	C
Obs: não recomendado na prática clínica devido a condição chamada de “síndrome do bebê azul”. Além de ser comumente associado a felipressina, que estimula a liberação de ocitocina, que induz contrações uterinas. 
Cálculo anestésico
• 1% de solução: 10mg/mL 
• Tubete 1,8 ml a 1%: 18mg 
Exemplos:
Vasoconstritores
Farmacologia 
• Diminuem o fluxo sanguíneo (a perfusão)
• A absorção para o sistema cardiovascular torna-se mais lenta
• Diminui o risco de toxicidade do anestésico local
• Aumentam a duração de ação
• Diminuem o sangramento no local da administração 
Classificação
Receptores adrenérgicos
• São os alvos de ação dos vasoconstritores 
• Esses receptores fazem parte do sistema nervoso autônomo e são ativados por catecolaminas 
Receptores alfa α
• Quando ativados, causam a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasoconstrição)
· α1: Excitatórios pós sinápticos
· α2: inibidores pós sinápticos
· Tem um papel de “controle” sobre a ação dos alfa 1
Receptores beta β
• Produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e estimulação cardíaca 
· β1: estimulação cardíaca e lipólise 
· β2: broncodilatação e vasodilatação 
Cálculo anestésico
Dose máxima de adrenalina
• ASA I: 0,2 mg/mL
• ASA II/III: 0,04 mg/mL 
· Nesse caso, o cálculo será feito para o vasoconstritor e não com a base anestésica.
· A felipressina se torna uma opção para esses pacientes, já que a dor pode causar a liberação de adrenalina endógena, que é muito mais deletéria do que a quantidade de vasoconstritor dada de forma controlada. 
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