Saúde Suplementar: Gestão e Legislação

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SAÚDE SUPLEMENTAR
Saúde complementar = quando o serviço suprir alguma demanda do SUS, sendo realizado, então, um convênio ou contrato público. Esses serviços, apesar de executados por instituições privadas, oferecerão atendimentos gratuitos e serão ressarcidos com dinheiro público.
Saúde Suplementar = refere-se aos serviços privados, compostos por operadoras, convênios, planos e outros, mediante contratação. Esses serviços não seguem os princípios e diretrizes do SUS, mas são regulados por órgãos públicos, como o Ministério da Saúde e a ANS.
GESTÃO E LEGISLAÇÃO DO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988).
Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde.
Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento.
[...]
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada (BRASIL, 1990).
Agência Nacional de Saúde Suplementar
A Lei n. 9.656 de 1998 trará importantes definições sobre as operadoras de planos privados da saúde. Veja:
Art. 1o.  Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:   
   
 I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;      
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;     
  
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (BRASIL, 1998).
Plano-Referência de Assistência à Saúde, estabelecendo o plano contratual mínimo a ser oferecido pelos planos de saúde:
Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial.
Já no Artigo 12 da mesma lei são dispostas as exigências mínimas, ou seja, os serviços que devem obrigatoriamente ser oferecidos. Entre eles se incluem:
· Atendimento ambulatorial (consultas médicas e serviços de apoio diagnóstico);
· Internação hospitalar (vedada a determinação de prazos, valor máximo de gastos e quantidade);
· Em caso de atendimento obstetrício, cobertura assistencial ao recém-nascido;
· Reembolso caso não seja possível que o consumidor use os serviços do plano contratado;
· Fixação dos períodos de carência (trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta para demais casos e vinte e quatro horas para casos de urgência e emergência).
O Artigo 13 da Lei n. 9.656 de 1998 trata da renovação do contrato, que se dá de forma automática após um ano, sem a cobrança de taxas e recontagem das carências. 
O Artigo 14 da mesma lei estabelece que ninguém pode ser impedido de contratar um plano, em razão da idade ou de deficiência. Isso significa que nenhum plano ou convênio pode recusar um usuário idoso ou recém-nascido ou alguém que apresente qualquer tipo de deficiência.
Por fim, no Artigo 35-A da Lei n. 9.656 de 1998 fica estabelecida a criação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), com competência para estabelecer e supervisionar a execução das políticas e diretrizes gerais de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; fixar diretrizes gerais sobre aspectos econômico-financeiros para implementação no setor e deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de forma a subsidiar as decisões.
Lei n. 9.961 de 2000, marco legal da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
Art. 1º. É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
Parágrafo único. A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes (BRASIL, 2000).
A ANS tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais e, para isso, tem uma ampla gama de competências, dentre as quais se incluem (BRASIL, 2000):
· Propor políticas e diretrizes gerais ao Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;
· Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.565 de 1998, e suas excepcionalidades;
· Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;
· Estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
· Monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;
· Adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde;
· Zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar.
A estrutura organizacional da ANS será definida no Capítulo II da referida lei, estabelecendo que ela será dirigida por uma Diretoria Colegiada – composta por cinco diretores e um Diretor-Presidente, indicados pelo Presidente da República, após consulta ao Senado Federal – um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor. Além disso, conta-se, também, com a criação da Câmara de Saúde Suplementar, com participação de diversos atores envolvidos nas questões regulatórias, de caráter permanente e consultivo – a composição dessa câmara é definida pelo Artigo 13 da mesma lei.
 Alguns dos principais ganhos para o sistema de saúde suplementar, após o início de funcionamento da ANS, foram: maior conhecimento sobre o setor de saúde suplementar, funcionamento e acompanhamento do mercado; fiscalizaçãoque assegura melhor qualidade dos serviços e garantia aos direitos dos consumidores e, por fim, aumento da visibilidade dos problemas e desequilíbrios, tanto no setor suplementar quanto no SUS, incentivando melhorias (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).
Ética é uma palavra de origem grega que significa caráter, sendo traduzida para o latim como costume e utilizada como uma ‘ciência da moral’ ou ‘ciência do costume’, um “[...] conjunto de princípios morais que regem os direitos e deveres de cada um de nós e que são estabelecidos e aceitos numa época por determinada comunidade humana” (KOERICH; MACHADO; COSTA, 2005, p. 107). A ética permeia nossas relações, nossas escolhas e nossa vida em sociedade, modificando-se de acordo com a região e o momento histórico. Falar em ética implica também falar em responsabilidade em relação a alguém e em direção a algo. Veja abaixo alguns exemplos de responsabilidades éticas:
· Ética da responsabilidade individual: assumida por cada um de forma a garantir uma vida coletiva justa e ética. Por exemplo, pagar corretamente os impostos, de forma a garantir que toda a sociedade brasileira possa usufruir dos serviços públicos;
· Ética da responsabilidade pública: referente aos deveres do Estado e órgãos públicos. Por exemplo, garantir o repasse de verbas destinadas à saúde, à educação, à segurança e outros;
· Ética da responsabilidade planetária: compromisso com nosso ecossistema como um todo, independente das fronteiras. Por exemplo, diminuir a emissão de poluentes na atmosfera, reciclar o lixo, etc.
A bioética é um campo do conhecimento que surgiu nas últimas décadas, decorrente da crescente necessidade de se aplicar os princípios éticos no campo da biologia e da saúde em geral. Aprofundando a discussão da bioética, ela se sustenta em quatro grandes princípios os quais norteiam as ações e os procedimentos na saúde, desde a pesquisa até as práticas nos serviços. São eles:
· Beneficência: princípio que visa fazer o bem ao outro, produzir o máximo de benefícios e minimizar os danos e riscos. Por exemplo, incentivar a capacitação dos profissionais de saúde para que os pacientes sempre possam contar com profissionais que entendam sobre a sua condição e possam ser mais bem atendidos;
· Não-Maleficência: evitar produzir danos e procedimentos que façam mal ao outro, ainda que não haja intenção. Por exemplo, ao definir um procedimento médico padrão, investigar qual vai trazer menos dor, sofrimento e malefícios em geral ao paciente;
· Autonomia: relacionada ao direito de decidir sobre si mesmo, tendo acesso a todas as informações necessárias ao processo decisório e levando em conta suas crenças e valores. Vale ressaltar que o princípio da autonomia esbarra diretamente com o bem coletivo, ou seja, uma decisão individual não pode provocar mal a um próximo ou ao coletivo. Pensando na aplicação das práticas de saúde, um paciente pode optar por práticas alternativas de medicina, como, por exemplo, a acupuntura, quando não interferir no tratamento formal.
· Justiça: relaciona-se à distribuição adequada e justa de deveres e benefícios sociais. Por exemplo, a defesa de uma saúde pública, gratuita e de qualidade para todos.
Outra grande influência na proposta de construção do SUS foi a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978, em Alma-Ata, elaborando a famosa Declaração de Alma-Ata, que deliberou como princípios:
I)    A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. 
II)    A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável e constitui, por isso, objeto da preocupação comum de todos os países. 
III)    O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental [...] para a redução da lacuna existente entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial (CONFERÊNCIA INTERNACIONAL ..., 1978, p. 1).