Unidade 06 Auditoria em Áreas e Procedimentos de Alta Complexidade e Alto Custo no Sistema Único de Saúde

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Auditoria em Áreas e 
Procedimentos de Alta 
Complexidade e Alto Custo no 
Sistema Único de Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tenile Carvalho Coelho 
 
 
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Faculdade Novoeste© 
Mantida pela Novoeste Educacional LTDA - EPP 
 
 
Direção Geral 
Prof. Dr. Rodrigo Pereira 
 
Coordenação NEAD 
Esp. Josué Rodrigues dos Anjos Júnior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil 
Triagem Organização LTDA ME 
Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 
 Coelho, Tenile Carvalho. 
C672a Auditoria em Áreas e Procedimentos de Alta Complexidade e Alto Custo 
no Sistema Único de Saúde / Tenile Carvalho Coelho. -- Campo Grande, 
MS: Novoeste Educacional, 2021. 
 66 p.: il. 
 ISBN: 978-65-88049-92-1  
 
 1. Auditoria. 2. Sistema de Saúde. 3. Sistema Único de Saúde. I. Coelho, 
Tenile Carvalho. II. Título. 
 CDD 362.173 
 
 
 
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Tenile Carvalho Coelho, Cirurgiã-dentista formada pela Universidade Federal de Mato 
Grosso do Sul, é Mestre em Clínica Odontológica e Especialista em Saúde Pública. Atua 
como Auditora de Serviços de Saúde na Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso 
do Sul, desde 2014. Possui diversos cursos de capacitação nas áreas de Saúde Pública, 
Avaliação de Serviços de Saúde e Auditoria, entre outros. Possui experiência como 
docente em cursos de pós-graduação, nível técnico, capacitações e treinamentos na 
área de saúde. 
 
 
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Sumário 
Capítulo 1 - Procedimentos Preparatórios para Realizar Auditoria em Procedimentos de Alta 
Complexidade ................................................................................................................................ 5 
1.1 Considerações iniciais ......................................................................................................... 5 
1.2 Fase Analítica ..................................................................................................................... 13 
1.3 Fase Operativa (in loco) ..................................................................................................... 18 
Capítulo 2 - Auditoria em Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade I ..................... 21 
2.1 Procedimentos relacionados à Rede de Assistência ao Paciente Oncológico .................. 21 
Capítulo 3 - Auditoria em Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade II .................... 30 
3.1 Procedimentos relacionados à Rede de Assistência ao Paciente Portador de Doença 
Renal Crônica........................................................................................................................... 30 
Capítulo 4 - Auditoria em Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade I ....................... 39 
4.1 Procedimentos relacionados à Cardiologia ....................................................................... 39 
Capítulo 5 - Auditoria em Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade II ...................... 49 
5.1 Procedimentos relacionados à Traumatologia e Ortopedia ............................................. 49 
Referências .................................................................................................................................. 64 
 
 
 
 
 
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Capítulo 1 - Procedimentos Preparatórios para Realizar Auditoria 
em Procedimentos de Alta Complexidade 
 
O direito à saúde contemplado na Constituição Federal de 1988 efetiva-se 
também pela rede de serviços públicos da assistência ofertada aos cidadãos, 
organizados conforme a hierarquização e complexidade. Portanto, o atendimento aos 
usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá ser realizado de maneira integral e 
resolutiva, respeitando as necessidades de cada caso, em fluxo gradual, da atenção 
básica, preferencialmente até os serviços de média e alta complexidade. 
Nos próximos capítulos, as divisões em Procedimentos Ambulatoriais e 
Hospitalares é apenas didática, pois as atividades em Auditoria deverão contemplar tais 
procedimentos por completo. Além disso é indispensável que a equipe de Auditores 
busque sempre trabalhar com as normatizações mais atualizadas, conforme as áreas 
temáticas. 
 
1.1 Considerações iniciais 
 
Ao realizar uma atividade de Auditoria, é importante que a equipe designada 
para tal tarefa tenha clareza em vários conceitos: 
Auditoria: é o exame sistemático e independente dos fatos pela 
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma 
atividade, elemento ou sistema para verificar a adequação aos 
requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se 
as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições 
planejadas. A auditoria, por meio da análise e verificação operativa, 
possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a 
necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. 
Tem como objetivo propiciar ao gestor do SUS informações 
necessárias ao exercício de um controle efetivo, e contribuir para o 
planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde (BRASIL, 
2011a). 
As diferenças existentes entre uma “ação preventiva” e “ação corretiva” são 
evidentes, pois esta é “a eliminação da causa de uma não conformidade evitando sua 
recorrência”, enquanto aquela se trata da “atuação objetiva sobre uma não 
conformidade potencial, evitando sua ocorrência” (BRASIL, 2011a). 
De acordo com o Manual do Ministério da Saúde Auditoria do SUS: orientações 
básicas: 
 
 
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O trabalho de auditoria no SUS é extremamente complexo, pois 
necessita de grande quantidade de informações que precisam ser 
cuidadosamente extraídas, trabalhadas e interpretadas, pois muitos 
interesses e responsabilidades estão em foco quando se audita a 
saúde (BRASIL, 2011a). 
A atividade de Auditoria, quando bem realizada, permitirá: 
• Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao 
levantamento de dados que permitam conhecer a qualidade, a 
quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde; 
• Avaliar os elementos componentes dos processos da instituição, 
serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos 
procedimentos, por meio da detecção de desvios dos padrões 
estabelecidos; 
• Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de 
saúde prestados à população, visando à melhoria progressiva da 
assistência à saúde; 
• Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que 
contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do 
usuário. 
O cumprimento de suas finalidades far-se-á por intermédio do 
desenvolvimento de atividades de auditoria, objetivando: 
• Determinar a conformidade dos elementos de um sistema ou serviço, 
verificando o cumprimento das normas e requisitos estabelecidos; 
• Levantar subsídios para a análise crítica da eficáciaaos pacientes, por exemplo, para que a fase operativa seja a mais efetiva 
possível. 
A equipe deverá consultar as normativas do Ministério da Saúde, como: Política 
Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal (Anexo XXXIII da Portaria de 
Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017b) e as normatizações vigentes da 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), cujo atendimento deverá ser 
integral, para que os serviços sejam habilitados e mantidos em funcionamento. 
No SCNES constará as informações sobre habilitações, serviços cadastrados, 
equipamentos, equipe de assistência, etc. 
A consulta ao SIGTAP poderá ser realizada considerando o “Grupo: 03 – 
Procedimentos clínicos”; “Subgrupo: 05 - Tratamento em nefrologia” e “Forma de 
organização: 01 – Tratamento dialítico”, na modalidade ambulatorial, para acessar os 
atributos dos seguintes procedimentos, por exemplo: 
1) 0305010018 - Diálise peritoneal intermitente DPI (1 sessão por semana - 
excepcionalidade). Cujo instrumento de registro é APAC, como procedimento 
secundário. Financiado pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC), 
com valor R$ 121,74. 
 
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2) 0305010026 - Diálise peritoneal intermitente DPI (máximo 2 sessões por 
semana). Cujo instrumento de registro é APAC, como procedimento principal. 
Financiado pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC), com valor R$ 
121,51. 
Este procedimento exige CNS; admite APAC de continuidade e exige registro na 
APAC de dados complementares. 
3) 0305010093 - Hemodiálise (máximo 1 sessão por semana - excepcionalidade): 
consiste na terapia de substituição renal realizada através de circuito de circulação 
extracorpórea, utilizando-se máquinas de proporção, nas quais a depuração de soluto 
ocorre por difusão entre o sangue e uma solução de diálise, através de um dialisador 
sintético. Cujo instrumento de registro é APAC, como procedimento secundário. 
Financiado pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC), com valor R$ 
194.20. 
4) 0305010107 - Hemodiálise (máximo 3 sessões por semana): consiste na terapia 
de substituição renal realizada através de circuito de circulação extracorpórea, 
utilizando-se máquinas de proporção, nas quais a depuração de soluto ocorre por 
difusão entre o sangue e uma solução de diálise, através de um dialisador sintético. Cujo 
instrumento de registro é APAC, como procedimento principal. Financiado pelo Fundo 
de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC), com valor R$ 194.20. 
Este procedimento exige CNS; admite APAC de continuidade e exige registro na 
APAC de dados complementares. 
O Ministério da Saúde, através da publicação “Protocolo de Auditoria nº 34: 
Doença Renal Crônica - Estágios 4 e 5”, recomenda uma lista de documentos a serem 
solicitados através do Comunicado de Auditoria (CA) ao gestor estadual da saúde 
(BRASIL, 2017d): 
1) Dados dos gestores no período atual e no período auditado. 
2) Plano Plurianual de Saúde Estadual do período auditado. 
3) Programação Anual de Saúde do período auditado. 
4) Plano Diretor Regional Plurianual. 
5) Termo de compromisso assinado entre as gestões, estadual e municipal, para garantir 
a referência de média e alta complexidade para os pacientes com DRC. 
6) Relação dos estabelecimentos de média e alta complexidade da rede de atendimento 
ao paciente em DRC estágio 4 e 5. 
 
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7) Relação dos estabelecimentos prestadores de apoio diagnóstico, inclusive laboratórios, 
ao paciente em DRC estágio 4 e 5. 
8) Informar qual o critério utilizado para o cálculo da necessidade de aquisição dos 
medicamentos específicos e o número atualizado de pacientes renais crônicos em 
diálise estágio 4 e 5. 
9) Disponibilizar a programação de aquisição de medicamentos do Componente 
Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) no período auditado: relatório de 
monitoramento do armazenamento, estoques e dispensação dos medicamentos; bem 
como os comprovantes de aquisição dos mesmos. 
10) Lista atualizada dos serviços de TRS localizados no estado. 
11) Número de máquinas de hemodiálise disponíveis e em uso para o SUS; por serviços e 
a quantidade de pacientes em tratamento no estágio 4 e 5. 
12) Disponibilizar os processos de habilitação dos serviços credenciados como prestadores 
do tratamento em TRS estágio 4 e 5. 
13) Disponibilizar os contratos/convênios (e Termos Aditivos) celebrados entre a gestão 
estadual e as unidades prestadoras. 
14) Disponibilizar lista do total de vagas disponibilizadas para acompanhamento 
ambulatorial (pré-dialíticos) pelos serviços habilitados. 
15) Apresentar documento que registra o fluxo de encaminhamento dos pacientes para as 
unidades de tratamento (regulação), com referências e contrarreferências dos pacientes 
com DRC estágios 4 e 5. 
16) Apresentar lista com a demanda reprimida e o tempo médio de espera para inclusão de 
pacientes na rede de TRS. A lista deverá conter: nome completo do paciente, n° do 
Cartão Nacional de Saúde e data de inclusão no sistema de regulação. 
17) Apresentar uma estimativa de pacientes portadores de DRC para os estágios 4 e 5 e os 
cadastrados para TRS do ano auditado. 
18) Disponibilizar cópia dos últimos 2 (dois) anos dos Relatórios da Vigilância Sanitária, 
conforme as visitas realizadas em cada um dos serviços habilitados e cadastrados no 
SCNES. 
19) Disponibilizar cópia de auditorias de DRC realizadas pelos componentes do SNA e/ou 
demais órgãos de controle, se realizadas nos últimos 2 (dois) anos. 
20) Disponibilizar relação dos pacientes contidos na lista única de transplante renal. 
 
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21) Disponibilizar relação de hospitais habilitados e cadastrados para a realização de 
transplantes renais. 
22) Disponibilizar relação dos laboratórios habilitados e cadastrados para realizar o teste de 
histocompatibilidade. 
23) Disponibilizar relação dos serviços habilitados, cadastrados e contratados para realizar 
exames e consultas especializados. 
24) Disponibilizar relatório que contemple o monitoramento e avaliação dos serviços e 
assistência prestada aos portadores de DRC estágios 4 e 5, nos últimos 2 (dois) anos. 
25) Disponibilizar a relação das unidades de urgência/emergência que são referência para 
os pacientes que realizam hemodiálise. 
26) Informar documento de designação da equipe ou auditor autorizador de APAC. 
27) Disponibilizar documentos que comprovem a estrutura e credenciamento da Central de 
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) na Coordenação Geral do 
Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) e autorização que cria a Organização de 
Procura de Órgãos e Tecidos, com situação do status. 
Demais documentos que a equipe de auditoria entender serem pertinentes 
deverão ser solicitados, preferencialmente pelo CA, para que possam ser organizados 
e disponibilizados sem atrasos, quando a fase operativa for realizada. Ressalta-se que, 
caso o serviço auditado esteja sob gestão municipal, os documentos serão solicitados 
ao mesmo. 
Quanto à Unidade a ser visitada, o referido Protocolo recomenda solicitar pelo CA: 
1. Disponibilizar os Contratos/Convênios celebrados entre o Gestor e 
as Unidades Prestadoras, bem como os Termos Aditivos se houver; 
2. Relação nominal dos responsáveis técnicos (médico e enfermeiro) 
contendo CPF, Registro no Conselho de Classe, endereço residencial 
e telefone, acompanhado do respectivo documento que comprove aresponsabilidade técnica; 
3. Alvará Sanitário (para os serviços de diálise privados) ou Licença de 
funcionamento (serviços de diálise públicos); 
4. Relatórios da Vigilância Sanitária nos dois últimos anos; 
5. Demonstrativo da oferta de vagas para consultas em nefrologia para 
pacientes pré-dialíticos conforme pactuado com o gestor e segundo 
previsto no Anexo III da PT/GM/MS nº 389/2014; 
6. Disponibilizar os laudos de análise da água de abastecimento 
(potável) do serviço do ano auditado; 
7. Disponibilizar os registros das verificações diárias das 
características organolépticas da água do ano auditado; 
8. Disponibilizar os registros da periodicidade da limpeza do 
reservatório de água potável do ano auditado; 
 
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9. Disponibilizar os laudos de análise da água tratada do ano auditado; 
10. Resultado da última análise de água do serviço, (potabilidade – 
PT/GM/MS nº 2914 de 12/12/2011); 
11. Resultado da última análise da água tratada do serviço, análise 
microbiológica e índices de componentes químicos (Resolução da 
Diretoria Colegiada RDC nº 11/2014); 
12. Registro do controle de limpeza do Reservatório de Água Potável 
e da Água Tratada; 
13. Disponibilizar laudos de análise do dialisato do ano auditado; 
14. Informar a composição da estrutura física do serviço; 
15. Informar nº de máquinas de hemodiálise em uso e reserva; 
16. Disponibilizar documento de contrato de manutenção preventiva, 
corretiva das máquinas de hemodiálise e demais equipamentos; 
17. Informar a lista de profissionais com a respectiva formação e com 
a carga horária; 
18. Escala dos médicos nefrologistas; 
19. Escala dos funcionários da enfermagem; 
20. Comprovante de título especialista dos médicos nefrologistas e 
pediatra se houver; 
21. Comprovante de especialização em nefrologia dos enfermeiros 
reconhecido pelo MEC ou pela SOBEN; 
22. Nome e comprovante de Registro no CRP do Psicólogo; 
23. Nome e comprovante de Registro no CRESS do Assistente Social; 
24. Nome e comprovante de Registro no CRN do Nutricionista; 
25. Comprovação de capacitação técnica do responsável pelo 
tratamento da água; 
26. Comprovação de educação permanente para funcionários da 
unidade do período auditado. 
27. Comprovação de capacitação técnica do responsável pela 
manutenção das máquinas e/ou contrato de manutenção (preventiva e 
corretiva) com empresa especializada; 
28. Documento com registros da manutenção e limpeza dos 
equipamentos de hemodiálise do ano auditado; 
29. Informar as listas de pacientes em acompanhamento pré dialítico e 
em TRS; 
30. Disponibilizar documentos que comprovem a vacinação dos 
funcionários e resultados da soroconversão; 
31. Disponibilizar prontuários dos pacientes em hemodiálise definidos 
na amostra pela equipe de auditoria; 
32. Relação nominal dos pacientes do SUS em tratamento no Serviço, 
com indicação de: modalidade de tratamento, atual via de acesso 
hemodialítico (fístula ou cateter); 
33. Comprovação da existência do Núcleo de Segurança do Paciente 
e apresentação do Plano de Segurança do Paciente e Relatórios das 
atividades realizadas do ano auditado; 
34. Disponibilizar documento com os resultados dos indicadores de 
qualidade da atenção dialítica referente ao ano auditado; 
 
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35. Disponibilizar lista de pacientes aptos para transplante e o 
documento com a relação trimestral de sorologia dos pacientes em 
hemodiálise em estágio 4 e 5 encaminhado a CNCDO do ano auditado; 
36. Relação dos pacientes aptos que estão na lista única de 
transplante, e data em que os mesmos entraram na fila (BRASIL, 
2017d). 
É importante que a equipe confira o recebimento de cada um dos documentos 
solicitados logo no início dos trabalhos da fase operativa. Caso algum documento não 
seja entregue, a justificativa deverá ser realizada em papel timbrado e devidamente 
assinada. 
Na fase operativa, a equipe verificará a veracidade das informações fornecidas 
e realizará o confronto e análise dos dados previamente coletados: tabulação dos 
procedimentos, cadastro no SCNES, etc. Realizará também visitas domiciliares aos 
pacientes, para confirmar os atendimentos realizados e grau de satisfação. 
Verificará também a existência do Controle de Frequência Individual de 
Tratamento Dialítico (CFID), documento obrigatório para todos os tratamentos de diálise 
no âmbito do SUS, conforme a Portaria nº 706, de 12 de agosto de 2014 (BRASIL, 
2014c): 
 §1 Entende-se como modalidades de tratamento de diálise: a 
hemodiálise, a diálise peritoneal continua (DPAC), Diálise Peritoneal 
automática (DPA) e diálise peritoneal intermitente (DPI). 
[...] 
 Art. 2º O Controle de Frequência Individual de Tratamento 
Dialítico (CFID) é o documento destinado a comprovar, através da 
assinatura do paciente ou responsável, a realização mensal dos 
procedimentos dialíticos e fornecimento de Kits para DPAC/DPA e DPI. 
 Art. 3º O CFID será preenchido em uma só via a ser arquivada 
no prontuário do paciente, devidamente assinada pelo diretor do 
estabelecimento de saúde. 
 Art. 4º O faturamento dos tratamentos de diálise através de 
APAC (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais) fica 
condicionado a conferencia e validação previa pelo órgão gestor do 
CFID. 
 Parágrafo único. Para a validação de que trata o caput deste 
artigo o CFID deverá ser avaliado em conjunto com o respectivo Laudo 
para Solicitação/Autorização de Procedimentos Ambulatoriais. 
 Art. 5º Os estabelecimentos de saúde e órgãos gestores devem 
manter o CFID arquivado para fins de auditoria dos órgãos de controle 
competentes, sob pena de ressarcimento dos valores pagos 
indevidamente. 
 
 
 
O modelo do CFID consta a seguir: 
Figura 03 – Ficha Controle de Frequência Individual de Tratamento Dialítico. 
 
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Fonte: Portal do SIA, 2020e. 
 
 
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Capítulo 4 - Auditoria em Procedimentos Hospitalares de Alta 
Complexidade I 
 
Neste Capítulo a atividade de Auditoria na área da Cardiologia será abordada 
com enfoque em procedimentos hospitalares, para efeitos didáticos; entretanto, nos 
estabelecimentos efetivamente auditados, a equipe analisará também os demais 
procedimentos: ambulatoriais; inclusive para comprovar a inexistência da cobrança em 
duplicidade, pois alguns exames realizados na internação do paciente por exemplo, 
poderão constar na produção ambulatorial. 
Mais uma vez, destaca-se a necessidade da equipe atuar com zelo e discrição, 
na manipulação dos prontuários; e, planejar as visitas aos estabelecimentos auditados 
com membros da equipe com formação na área médica e/ou da enfermagem, com 
experiência no atendimento clínico aos pacientes. 
 
4.1 Procedimentos relacionados à Cardiologia 
 
A Cardiologia pode ser definida como o ramo da medicina que “estuda e trata o 
aparelho cardiovascular (coração), suas doenças ou enfermidades”. Essa inclui tanto o 
diagnóstico, como também o tratamento de problemas coração (congênitos), artérias 
coronarianas, insuficiências cardíacas, valvulopatias e eletrofisiologia (ABC DA SAÚDE, 
2020). Além disso, os demais conceitos também são importantes: 
Arritmias - As arritmias podem ser assintomáticas ou sintomáticas, 
dependendo da sua intensidade e da situação clínica do portador. 
Câncer e Coração - A maioria dostumores do coração não tem origem 
no próprio coração, pois são mais freqüentemente oriundos de tumores 
à distância (metastáticos). 
Câncer e Coração - Tumores Primitivos do Coração - Os tumores 
primários, ou primitivos do coração, isto é os que se originam no 
coração, são muito raros. 
[...] 
Dor no Peito, Angina e Infarto - Entre as dores mais temidas, estão as 
chamadas dores do coração e, dentre as quais, a angina do peito e o 
infarto são as que motivam maiores temores por serem as mais 
conhecidas e consideradas como as de maior probabilidade de serem 
fatais. 
[...] 
Endocardites - A endocardite se localiza preferencialmente nas 
válvulas do coração, mas pode ser encontrada em qualquer parte do 
endocárdio, podendo ser classificada em aguda e subaguda. 
[...] 
 
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Fatores de Risco Para Doenças Cardíacas - São condições que 
predispõem uma pessoa a maior risco de desenvolver doenças do 
coração e dos vasos. Existem diversos fatores de risco para doenças 
cardiovasculares, os quais podem ser divididos em imutáveis e 
mutáveis. 
Infarto - O Ataque do Coração - Se dá quando o suprimento de sangue 
a uma parte do músculo cardíaco é reduzido ou cortado totalmente. 
[...] 
Insuficiência Cardíaca - O coração é um músculo formado por duas 
metades, a direita e a esquerda. Quando uma dessas cavidades falha 
como bomba, não sendo capaz de enviar adiante todo o sangue que 
recebe, falamos que há insuficiência cardíaca (ABC DA SAÚDE, 2020). 
O Anexo XXXI da Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de setembro de 2017, 
contempla a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, com 
organização e implantação de Redes Estaduais e/ou Regionais de Atenção em Alta 
Complexidade Cardiovascular; nas quais constam serviços de assistência dessa 
especialidade, em Unidades de Assistência ou Centros de Referência, ambos 
habilitados em Alta Complexidade Cardiovascular (BRASIL, 2017b). 
Art. 3º As Unidades de Assistência em Alta Complexidade 
Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade 
Cardiovascular deverão oferecer condições técnicas, instalações 
físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de 
assistência especializada a portadores de patologias cardiovasculares 
e desenvolver forte articulação e integração com o sistema local e 
regional de atenção à saúde, incluindo, na sua solicitação de 
credenciamento, os critérios da Política Nacional de Humanização. 
(Origem: PRT MS/GM 1169/2004, Art. 3º). 
Parágrafo Único. As aptidões e atribuições dos serviços de assistência 
de Alta Complexidade Cardiovascular situados em Unidades de 
Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular e nos Centros de 
Referência em Alta Complexidade Cardiovascular serão 
regulamentadas pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) em 
portaria específica. (Origem: PRT MS/GM 1169/2004, Art. 3º, 
Parágrafo Único). 
[...] 
Art. 6º Ficam instituídos os seguintes instrumentos de gestão: (Origem: 
PRT MS/GM 1169/2004, Art. 6º): 
I - avaliação da qualidade das Unidades cadastradas e das Normas de 
Acompanhamento de Procedimentos de Alta Complexidade; e 
(Origem: PRT MS/GM 1169/2004, Art. 6º, I). 
II - formulários de registros de preenchimento obrigatório: "Registro 
Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular", "Registro Brasileiro de 
Marcapasso, Desfibrilador e Ressincronizador Cardíacos", "Registro 
Brasileiro de Cirurgia Vascular", "Registro Brasileiro de Procedimentos 
da Cardiologia Intervencionista", "Registro Brasileiro de Procedimentos 
Endovasculares Extracardíacos" e "Registro Brasileiro de 
Procedimentos em Eletrofisiologia". (Origem: PRT MS/GM 1169/2004, 
Art. 6º, II). (BRASIL, 2017b, grifos nossos). 
 
 
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As atividades de Auditoria com essa temática precisarão estar alinhadas com as 
diretrizes vigentes. Na Fase Analítica a equipe consultará os sistemas de informações 
para coletar as informações que permitam traçar o perfil assistencial do 
estabelecimento; para confrontar com a situação encontrada in loco, posteriormente. No 
SCNES será possível identificar: instalações físicas, equipamentos, profissionais 
cadastrados (com suas especialidades), habilitações, etc. 
É indispensável identificar os procedimentos mais frequentes e de maior valor, 
para posterior verificação nos prontuários. 
Figura 04 - Relatório de Frequência de Procedimentos das AIHs Pagas (Tabwin). 
 
Fonte: BRASIL, 2016c. 
Na Fase Operativa, os instrumentos de gestão, já descritos na referida Política 
Nacional, deverão ser analisados minuciosamente, como o Registro Brasileiro de 
Marcapasso, Desfibrilador e Ressincronizador Cardíacos, Registro Brasileiro de Cirurgia 
Vascular, Registro Brasileiro de Procedimentos da Cardiologia Intervencionista, 
Registro Brasileiro de Procedimentos Endovasculares Extracardíacos e Registro 
Brasileiro de Procedimentos em Eletrofisiologia (BRASIL, 2017b). 
A equipe deverá considerar as disposições da Portaria n. 1.846, de 21 de 
novembro 2018, que atualizou critérios para habilitação de hospitais como Centro de 
Referência em Alta Complexidade Cardiovascular no âmbito do SUS. 
Analisar os documentos e publicações do credenciamento e habilitação dos 
estabelecimentos que prestam a assistência em Alta Complexidade Cardiovascular; 
Verificar os protocolos de regulação das vagas ofertadas, incluindo os exames 
diagnósticos, com Relatórios Gerencias de “filas de espera”; fluxos assistenciais; 
mecanismos de referência e contrarreferência dos pacientes. 
 
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outros conteúdos citados em links são de propriedade de seus titulares. 
Todos os procedimentos de Alta Complexidade discriminados na Portaria n. 
1.846, de 21 de novembro 2018, devem atender às normatizações de prévia autorização 
dos gestores locais, portanto, na verificação dos prontuários in loco, a equipe de 
Auditoria deverá atuar com o devido rigor (os procedimentos caracterizados como 
urgência e emergência não têm essa exigência, entretanto, deverão ser verificados para 
confirmação). 
Para ser habilitado como Centro de Referência em Alta Complexidade 
Cardiovascular, o estabelecimento de saúde precisa: 
Apresentar pelo menos 4 (quatro) serviços da Alta Complexidade, 
sendo compulsória a habilitação com o Serviço de Laboratório de 
Eletrofisiologia; 
Apresentar produção de pelo menos o número mínimo de 
procedimentos por serviço habilitado preconizado nas Portarias nº 
210/SAS/MS, de 15 de junho de 2004, e nº 123/SAS/MS, de 28 de 
fevereiro de 2005, nos últimos dois anos consecutivos; 
Possuir Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério 
da Educação em Cardiologia ou Cirurgia Cardiovascular; 
Possuir coordenação ou diretoria de ensino e pesquisa com registro 
dos projetos desenvolvidos na instituição; e 
Estar inserido em programas de qualidade e acreditação, em processo 
ou finalizado (BRASIL, 2018). 
É necessário requerer os instrumentos de monitoramento do desempenho de 
tais estabelecimentos, realizados anualmente pelo Ministério da Saúde. 
Destaca-se também a Portaria n° 210, de 15 de junho de 2004, que determina: 
Art. 5º - Definir que as Unidades de Assistência em Alta Complexidade 
Cardiovascular poderão prestar atendimento nos serviços abaixo 
descritos. 
I. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular; 
II. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular Pediátrica; 
III. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; 
IV. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentosda 
Cardiologia Intervencionista; 
V. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos 
Endovasculares Extracardíacos; 
VI. Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Laboratório de 
Eletrofisiologia. 
Parágrafo Único - Para fins de credenciamento, as Unidades de 
Assistência de Alta Complexidade Cardiovascular deverão oferecer, 
obrigatoriamente: 
a) Ambulatório Geral de Cardiologia para pacientes externos; 
b) No mínimo, um dos seguintes conjuntos de serviços: 
 
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- Cirurgia Cardiovascular e Procedimentos em Cardiologia 
Intervencionista; 
- Cirurgia Cardiovascular Pediátrica; 
- Cirurgia Vascular; 
- Cirurgia Vascular e Procedimentos Endovasculares Extracardíacos; 
- Laboratório de Eletrofisiologia, Cirurgia Cardiovascular e 
Procedimentos de Cardiologia Intervencionista. 
c) Execução de todos os procedimentos listados, de média e alta 
complexidade, para cada grupo de serviços a que venha atender, bem 
como a pacientes externos; 
d) Acompanhamento ambulatorial pré-operatório e pós-operatório 
continuado e específico; 
e) Atendimento de Urgência/Emergência referida em cardiologia, nos 
serviços a que venha a executar. 
Art. 6º - Estabelecer que os procedimentos considerados de Alto Custo 
(Anexo III) serão realizados pelos Centros de Referência habilitados. 
§1º - Para que os Centros de Referência realizem os procedimentos de 
Implante de Cardiodesfibrilador Transvenoso - Cód. 48.010.41-3 e 
Implante de Cardiodesfibrilador Multi-Sítio Transvenoso - Cód.: 
48.010.42-1, os mesmos deverão dispor de Laboratório de 
Eletrofisiologia e Ambulatório de Arritmia. 
§2º - A indicação para a realização desses procedimentos deverá estar 
em conformidade com o estabelecido na Portaria SAS/MS nº 987, de 
17 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2004). 
Quanto à Estrutura Assistencial: 
As Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular 
deverão oferecer assistência especializada e integral aos pacientes 
com doenças do sistema cardiovascular, atuando nas modalidades 
assistenciais descritas abaixo, conforme as diretrizes do gestor 
estadual e/ou municipal, que constitui exigência para o 
credenciamento. 
a) Adesão aos critérios da Política Nacional de Humanização, do 
Ministério da Saúde; 
b) Ações de promoção e prevenção de doenças do sistema 
cardiovascular. As unidades devem desenvolver ações de promoção e 
prevenção das doenças do sistema cardiovascular e participar de 
ações de detecção precoce destas doenças. As atividades devem ser 
desenvolvidas de maneira articulada com os programas e normas 
definidas pelo Ministério da Saúde, secretarias de estaduais ou 
municipais de saúde; 
c) Diagnóstico e tratamento destinado ao atendimento de pacientes 
portadores de doença do sistema cardiovascular, compondo a rede de 
assistência aos pacientes portadores de doenças cardiovasculares, 
incluindo: 
- atendimento de urgência/emergência referida em cardiologia que 
funcione nas 24 horas, mediante termo de compromisso firmado com 
o gestor. 
- atendimento ambulatorial de cardiologia clínica conforme o 
estabelecido na rede de atenção pelo gestor público, mediante termo 
de compromisso firmado entre as partes, onde deverá constar a 
quantidade de consultas a serem ofertadas, com um número total 
 
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mínimo de 267 consultas/mês, para cada 180 cirurgias 
cardiovasculares/ano; 
- atendimento ambulatorial de cardiologia clínica pediátrica conforme o 
estabelecido na rede de atenção pelo gestor público, mediante termo 
de compromisso firmado entre as partes, onde deverá constar a 
quantidade de consultas a serem ofertadas, com um número total 
mínimo de 179 consultas/mês, para cada 120 cirurgias 
cardiovasculares/ ano; 
- atendimento ambulatorial de angiologia e cirurgia vascular conforme 
o estabelecido na rede de atenção pelo gestor público, mediante termo 
de compromisso firmado entre as partes, onde deverá constar a 
quantidade de consultas a serem ofertadas, com um número total 
mínimo de 100 consultas/mês, para cada 180 cirurgias vasculares/ 
ano; 
- exames de diagnose e terapia em cardiologia e vascular (disponíveis 
para a Rede), conforme abaixo: 
Cardiologia: Ergometria: No mínimo 80 exames /180 cirurgias; Holter: 
No mínimo 30 exames /180 cirurgias; Ecocardiograma: No mínimo 130 
exames /180 cirurgias. Vascular: Ultra-sonografia com doppler colorido 
de três vasos: No mínimo 80 exames /180 cirurgias programada, com 
salas de cirurgia exclusivas ou turnos cirúrgicos destinados às cirurgias 
eletivas; disponibilidade de salas para absorver as intercorrências 
cirúrgicas do pós-operatório; 
- leitos clínicos cardiovascular, mediante termo de compromisso 
firmado com o gestor. 
d) Reabilitação, suporte e acompanhamento por meio de 
procedimentos específicos que promovam a melhoria das condições 
físicas e psicológicas do paciente atuando no preparo pré-operatório 
ou como complemento pós-cirúrgico no sentido da restituição da 
capacidade funcional (BRASIL, 2004, grifos nossos). 
A Unidade de Assistência, credenciada com Serviço de Assistência de Alta 
Complexidade em Cirurgia Cardiovascular e Serviço de Assistência de Alta 
Complexidade em Procedimentos de Cardiologia Intervencionista, precisa atestar que 
cumpre critérios, como: 
a) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular deve contar com um responsável técnico, médico com 
Título de Especialista em Cirurgia Cardiovascular reconhecido pela 
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular ou com certificado de 
Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de 
Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura 
(MEC); 
b) O médico responsável técnico pelo serviço somente poderá assumir 
a responsabilidade técnica por um único serviço credenciado pelo 
Sistema Único de Saúde, devendo residir no mesmo município ou 
cidades circunvizinhas. Poderá, entretanto, atuar como profissional em 
um outro serviço credenciado pelo SUS, desde que seja no mesmo 
Estado; 
c) As equipes da especialidade de Cirurgia Cardiovascular devem 
contar com, pelo menos, mais um médico com Título de Especialista 
em Cirurgia Cardiovascular reconhecido pela Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Cardiovascular ou com certificado de Residência Médica na 
especialidade, emitido por Programa de Residência Médica 
reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC). Deverá 
 
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contar com quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria, 
intercorrências clínicas e cirúrgicas do pós-operatório e ambulatório 
semanal; 
d) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular deve contar com um responsável técnico em Implante 
de Marcapassos, médico Habilitado pelo Departamento de 
Estimulação Cardíaca Artificial - DECA da SBCCV ou com Título de 
Especialista em Cirurgia Cardiovascular reconhecido pela Sociedade 
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular ou ainda com Certificado de 
Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular emitido por Programa 
de Residência Médica reconhecido pelo MEC. Esse responsável 
técnico poderá ser o mesmo da Cirurgia Cardiovascular, desde que 
atenda às exigências. 
e) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular deverá contar ainda com um quantitativo suficiente 
para o atendimento de enfermaria, intercorrências clínicas e cirúrgicas 
do pós-operatório e ambulatório para acompanhamento dos pacientes 
portadores de marcapassos implantados. 
e)O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia 
Cardiovascular deverá contar ainda com um quantitativo suficiente 
para o atendimento de enfermaria, intercorrências clínicas e cirúrgicas 
do pós-operatório e ambulatório para acompanhamento dos pacientes 
portadores de marcapassos implantados. 
2.2 - Exigências para a Unidade 
2.2.1 Equipe de Saúde Básica: 
a) Cardiologia Clínica: Médicos com Título de Especialista em 
Cardiologia reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, ou 
com Certificado de Residência Médica em Cardiologia, emitido por 
Programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC, para 
atendimento diário e em regime de plantão. Deve contar com um 
responsável técnico para a Cardiologia Clínica, médico com a titulação 
descrita acima. 
b) Anestesiologia: Médicos com Certificado de Residência Médica 
reconhecido pelo MEC em Anestesia, ou Título de Especialista em 
Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 
c) Medicina Intensiva em pós-operatório de cirurgia cardíaca: Médicos 
com Título de Especialista em Medicina Intensiva reconhecido pela 
Associação de Medicina Intensiva Brasileira, ou Certificado de 
Residência Médica em Medicina Intensiva, emitido por Programa de 
Residência Médica reconhecido pelo MEC ou Médicos com Título de 
Especialista em Cardiologia reconhecido pela Sociedade Brasileira de 
Cardiologia, ou com Certificado de Residência Médica em Cardiologia, 
emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC, 
para atendimento diário, em regime de plantão, desde que sejam 
mantidos os percentuais de Médicos Intensivistas recomendados pela 
Associação de Medicina Intensiva Brasileira, conforme a portaria 
número 332/GM de 24 de março de 2000. 
d) Enfermagem: A equipe deve contar com um enfermeiro 
coordenador, com Especialização em Cardiologia reconhecido pelo 
MEC ou com certificado de Residência em Cardiologia reconhecido 
pelo MEC ou com título de Especialista em Enfermagem 
Cardiovascular, reconhecido pela Sociedade Brasileira de 
Enfermagem Cardiovascular- SOBENC, e ainda com enfermeiros, 
técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem em quantitativo 
suficiente para o atendimento de enfermaria a saber: 1 (hum) 
enfermeiro, para cada 14 leitos reservados para atendimento em alta 
complexidade, por turno (incluído o enfermeiro coordenador). 1 (hum) 
 
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auxiliar de enfermagem (AE) ou técnico em enfermagem (TE) para 
cada 8 leitos reservados para atendimento em alta complexidade em 
Cirurgia Cardiovascular por turno, a proporção mínima de AE/TE 
recomendada é de 2/1 (BRASIL, 2004, grifos nossos). 
Além disso o estabelecimento deverá comprovar a atuação de uma equipe de 
saúde complementar/multidisciplinar com: “Cirurgião Geral, Cirurgião Vascular, Clínico 
Geral, Neurologista, Pneumologista, Endocrinologista e Nefrologista, residentes no 
mesmo município ou cidades circunvizinhas”. Também precisa comprovar o suporte nas 
áreas: “a- Saúde Mental ou Psicologia Clínica; b- Assistência Social; c- Fisioterapia; d- 
Nutricionista; e- Farmácia; f- Hemoterapia” (BRASIL, 2004). Quanto aos recursos 
diagnósticos, terapêuticos, materiais e equipamentos: 
a) Laboratório de Análises Clínicas que realize exames na unidade, 
disponíveis nas 24 horas do dia: bioquímica, hematologia, 
microbiologia, gasometria, líquidos orgânicos e uroanálise. O 
Laboratório deverá participar de Programa de Controle de Qualidade; 
b) Unidade de Imagenologia: equipamento de radiologia convencional 
de 500 mA fixo, equipamento de radiologia portátil, 
Ecodopplercardiografia Transtorácica, Ecodopplercardiografia 
Transesofágica, Tomografia Computadorizada e Ressonância 
Magnética. A unidade de Imagenologia deverá participar de Programa 
de Controle de Qualidade; 
c) Eletrocardiografia; 
d) Ergometria; 
e) Holter; 
f) Unidade de Medicina Nuclear: Cintilografia de Perfusão Miocárdica; 
g) Unidade de Cardiologia Intervencionista no ambiente do hospital; 
h) Hemoterapia disponível nas 24 horas do dia, por Agência 
Transfusional (AT) ou estrutura de complexidade maior dentro do que 
rege a Resolução RDC nº 151 de 21 de agosto de 2001, publicada no 
D.O. de 22/8/01 ter convênio ou contrato devidamente formalizado de 
acordo com a mesma resolução. 
Obs.: Os exames de Ressonância Magnética e Cintilografia de 
Perfusão Miocárdica e poderão ser realizados em serviços de terceiros, 
instalados dentro ou fora da estrutura ambulatório-hospitalar do 
Hospital. Neste caso, a referência deve ser devidamente formalizada 
de acordo com o que estabelece a Portaria SAS nº 494, de 26 de 
agosto de 1999. 
O Serviço de Cirurgia Cardiovascular que não possuir Tomografia 
Computadorizada, terá o prazo de um ano para instalá-lo. O Serviço 
de Cirurgia Cardiovascular que não possuir Ecodopplercardiografia 
Transesofágica, terá o prazo de seis (06) meses para instalá-la. O 
Serviço de Cirurgia Cardiovascular deverá fazer referência a um Centro 
de Referência que possua Laboratório de Eletrofisiologia, para a 
realização de procedimentos eletrofisiológicos. 
i) Unidade de Tratamento Intensivo credenciada pelo SUS e 
classificada como de Tipo II ou III, de acordo com a Portaria GM/MS nº 
3432, de 12 de agosto de 1998, contando ainda com os itens 
específicos da Medicina Intensiva Pós-operatória de Cirurgia 
Cardiovascular, conforme descrito a seguir (BRASIL, 2004). 
 
47 
 
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A equipe confrontará a produção tanto hospitalar como ambulatorial, conforme o 
porte dos estabelecimentos e seus recursos físicos e humanos. 
Destaca-se que, nas Auditorias em que houver estabelecimentos com Serviço 
de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica; Serviço de 
Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos da Cardiologia Intervencionista; 
Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; Serviço de 
Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Endovascular Extracardíaca; a Portaria 
n° 210/2004 deverá ser consultada, pois há exigências adicionais. 
A análise dos prontuários subsidiará boa parte das Constatações formuladas, 
sendo uma etapa relevante no processo de trabalho. Como distorções comumente 
encontradas (BRASIL, 2016c): 
a) Ausência de prontuários. 
b) Cobranças de procedimentos de maior valor. 
c) Presença de documentos médicos e da enfermagem ilegíveis ou 
incompletos. 
d) Cobranças de exames complementares/diagnósticos sem a devida 
comprovação. 
e) Nos casos de cirurgias: ausência da ficha do ato anestésico e do relatório 
cirúrgico. 
f) Inexistência dos Laudos de Solicitação da AIH, bem como a devida 
Autorização e os espelhos. 
g) Cobrança de diárias para UTI, com internações desnecessárias. 
h) Cobranças de diárias para acompanhantes, sem a devida comprovação. 
i) Diagnósticos que não corroboram o quadro clínico do paciente. 
j) Internações de pacientes em caráter de urgência, cujos dados indicavam 
a internação eletiva. 
k) Cobrança de atos médicos de pacientes que não foram internados. 
l) Cobrança por procedimentos não realizados. 
m) Cobranças por procedimentos realizados em pacientes após o registro 
de óbito. 
Em especial, destaca-se procedimentos comumente produzidos pelos 
estabelecimentos: 
 
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- 04.06.03.001-4 - Angioplastia coronariana, cuja descrição é: “Dilatação de 
lesão obstrutiva em artéria coronária mediante cateter balão por introdução percutânea” 
(SIGTAP, 2020). 
- 04.06.03.002-2 - Angioplastia coronarianac/ implante de dois stents, cuja 
descrição é: “Dilatação de uma ou mais lesões obstrutivas em artéria(s) coronária(s) 
com implante de dois stents mediante cateter balão por introdução percutânea” 
(SIGTAP, 2020). 
- 04.06.03.004-9 - Angioplastia coronariana primária, cuja descrição é: “Dilatação 
de lesão obstrutiva em artéria coronária na vigência de infarto agudo do miocárdio 
mediante cateter balão por introdução percutânea ” (SIGTAP, 2020). 
- 04.06.03.014-6 - Valvuloplastia tricuspide percutânea, cuja descrição é: 
“Dilatação por via percutânea, com cateter balão, de válvula tricúspide estenótica” 
(SIGTAP, 2020). 
- 04.06.01.006-4 - Anastomose cavo-pulmonar bidirecional, cuja descrição é: 
procedimento que consiste em criar um atalho do sangue entre a veia 
cava superior e as artérias pulmonares, através da conecção da veia 
cava superior diretamente nas artérias pulmonares, em crianças com 
hipodesenvolvimento de um dos ventrículos. atualmente pode ser feita 
para descompressão do ventrículo direito em outras doenças como 
anomalia de ebstein (SIGTAP, 2020). 
Ressalta-se ainda a necessidade da equipe de Auditoria planejar e executar 
visitas domiciliares, para confirmar os dados registrados nos prontuários, aferir a 
satisfação com o atendimento prestado e verificar se houve cobranças indevidas. 
 
 
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Capítulo 5 - Auditoria em Procedimentos Hospitalares de Alta 
Complexidade II 
 
Neste Capítulo a atividade de Auditoria na área da Traumatologia e Ortopedia 
será abordada com enfoque em procedimentos hospitalares, para efeitos didáticos; 
entretanto, nos estabelecimentos efetivamente auditados, a equipe analisará também 
os demais procedimentos: ambulatoriais; inclusive para comprovar a inexistência da 
cobrança em duplicidade, pois alguns exames realizados na internação do paciente por 
exemplo, poderão constar na produção ambulatorial. 
Reforça-se a necessidade da equipe atuar com zelo e discrição, na manipulação 
dos prontuários; minuciosamente para comprovar os registros das próteses 
implantadas; e, planejar as visitas aos estabelecimentos auditados com membros da 
equipe com formação na área médica e/ou da enfermagem, com experiência no 
atendimento clínico aos pacientes. 
 
5.1 Procedimentos relacionados à Traumatologia e Ortopedia 
 
Para a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), em 2020: 
A Ortopedia é a especialidade médica que cuida das doenças e 
deformidades dos ossos, músculos, ligamentos, articulações, enfim, 
relacionadas ao aparelho locomotor. A Traumatologia é a 
especialidade médica que lida com o trauma do aparelho 
musculoesquelético. No Brasil as especialidades são unificadas, 
recebendo o nome de "Ortopedia e Traumatologia". 
A Política Nacional de Atenção de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia 
está atualmente instituída no Anexo XXXIV da Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de 
setembro de 2017, como: 
rede hierarquizada, estadual ou regional, de atenção em alta 
complexidade em traumato-ortopedia, com a finalidade de prestar 
assistência a doentes com afecções do sistema músculo-esquelético 
que necessitem ser submetidos aos procedimentos classificados como 
de alta complexidade (Origem: PRT MS/GM 221/2005, Art. 2º) 
(BRASIL, 2017b). 
Essa rede está composta por Unidades de Assistência de Alta Complexidade em 
Traumato-Ortopedia e Centros de Referência de Alta Complexidade em Tráumato-
Ortopedia, que prestarão assistência aos pacientes através dos respectivos serviços 
(BRASIL, 2017b). 
A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia 
caracteriza-se por ser um hospital geral ou especializado que possui condições técnicas, 
 
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instalações físicas, equipamentos e recursos humanos capazes de prestar assistência 
em traumatologia e ortopedia, conforme a normatização vigente. O Centro de 
Referência em Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade refere-se à Unidade 
de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia, devidamente 
credenciada e habilitada, que exerce papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor do SUS 
na Política de Atenção em Traumatologia e Ortopedia e apresenta também os seguintes 
atributos (BRASIL, 2009): 
I- Ser hospital de ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e 
Ministério da Educação, de acordo com a Portaria Interministerial 
MEC/MS nº. 2.400, de 02 de outubro de 2007; e oferecer Residência 
Médica em Ortopedia e Traumatologia ou Educação Continuada 
voltada às necessidades do SUS nas diferentes áreas da assistência 
em traumatologia e ortopedia; 
II- Ter estrutura de pesquisa e ensino organizada, com programas e 
protocolos clínicos, técnicos e operacionais estabelecidos; 
III- Subsidiar os Gestores Locais do SUS nas ações de regulação, 
controle, avaliação e auditoria na atenção em Traumatologia e 
Ortopedia, inclusive em estudos de qualidade e de custo-efetividade; e 
IV- Participar do desenvolvimento e capacitação profissional em 
parceria com o gestor local do SUS. 
Destaca-se ainda: 
Art. 10. As Unidades de Assistência e os Centros de Referência em 
Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade devem integrar-se 
em rede estadual ou regional, com sistema de referência e 
contrarreferência hierarquizado definido pelas Secretarias de Saúde, e 
ofertar, em conformidade com os perfis estabelecidos no Art. 2º, 
assistência especializada e integral no diagnóstico, tratamento e 
reabilitação em Traumatologia e Ortopedia. 
Parágrafo Único. O atendimento inclui as modalidades e perfis 
assistenciais, abaixo relacionados e conforme a caracterização 
estabelecida no Anexo I: 
I- Urgência com funcionamento nas 24 horas; 
II- Ambulatorial; 
III- Hospitalar; 
IV-Assistência a todos os pacientes que, no hospital, tenham sido 
submetidos a procedimentos traumato ortopédicos, de natureza 
cirúrgica ou de redução incruenta, garantindo assistência até a alta ou 
transferência; 
V-Assistência a pacientes com processos infecciosos do sistema 
músculo-esquelético, garantindo tratamento até a alta ou transferência; 
VI- Exames de diagnose e terapia; 
VII- Apoio multiprofissional e acompanhamento por meio de 
procedimentos específicos, visando à melhoria das condições físicas e 
psicológicas dos pacientes, atuando no preparo pré-operatório ou 
como complemento terapêutico para restabelecimento da capacidade 
funcional; 
VIII- Reabilitação; e 
 
51 
 
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IX- Participação nas ações de prevenção e detecção precoce de 
doenças do sistema músculo-esquelético, de maneira articulada com 
os programas e normas definidos pelo Ministério da Saúde ou 
Secretaria de Saúde do Estado ou Município, para a atenção em 
traumatologia e ortopedia (BRASIL, 2009). 
Tanto as Unidades como os Centros de Referência deverão estar submetidos à 
regulação de vagas, ações de controle, avaliação e auditoria dos gestores 
municipais/estaduais (BRASIL, 2009). 
Importante verificar no SCNES a Tabela de Serviço/Classificação, conforme a 
Portaria: 
Quadro 03 – Tabela de Serviço e Classificação. 
Código do 
Serviço 
Descrição do Serviço Código da 
Classificação 
Descrição da Classificação 
155 Serviço de 
Traumatologia e 
Ortopedia 
001 Serviço de Traumatologia e 
Ortopedia 
002 Serviço de Traumatologia e 
Ortopedia Pediátrica (até 21 anos 
de idade) 
003 Serviço de Traumatologia e 
Ortopedia de Urgência 
Fonte: (BRASIL, 2009). 
A auditoria deverá contemplar a verificação dos itens exigidospara que os 
hospitais estejam habilitados como Unidades ou Centros de Referência em 
Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade, conforme consta na Portaria nº 90, 
de 27 de março de 2009; sendo imprescindível: 
1) Quanto ao planejamento e distribuição das Unidades/Centros: Os gestores da 
saúde devem fazê-lo conforme a produção mínima, fila de espera por cirurgias traumato-
ortopédica, conforme disponibilidade orçamentária. Além disso os procedimentos de 
média e alta complexidade executados devem estar compatíveis com os serviços 
relacionados e as condições de saúde dos pacientes tratados. 
2) Verificar o processo de credenciamento e habilitação das Unidades/Centros, 
analisando os documentos comprobatórios e publicações em CIB, por exemplo. 
3) Verificar documentos como: 
a) Alvará de Funcionamento (Licença Sanitária). 
b) Atas ou registros, que comprovem o funcionamento das Comissões exigidas 
pelo Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde e Conselhos Federal e Regional de 
Medicina, como Segurança do Paciente e Revisão de Prontuários; 
 
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4) Atender aos critérios da política de humanização e de melhoria de qualidade 
da assistência, de acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde; 
5) Possuir prontuário único para os pacientes: 
a) O Prontuário deverá incluir todos os tipos de atendimento realizados 
(ambulatorial, internação, pronto-atendimento, urgência, clínico, cirúrgico); com 
descrição completa do quadro clínico e evolução; redigidas de forma clara, precisa, com 
datas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento. A referida Portaria 
considera como informações mínimas: 
a - identificação do paciente; 
b - histórico clínico e exame físico; 
c - exames complementares; 
d - diagnóstico definitivo e seu exame de comprovação; 
e - planejamento terapêutico global; 
f - indicação de procedimento cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico; 
g - ficha anestésica; 
h - descrição de ato cirúrgico, em ficha específica contendo: 
identificação da equipe, descrição do ato operatório e do material 
usado e selos correspondentes (para implantes), e preenchimento da 
ficha de remoção de implantes, conforme exigido em legislação 
específica; 
i - descrição da evolução do caso; 
j - sumário(s) de alta hospitalar resumindo as condições de alta, os 
procedimentos executados durante a internação com os códigos 
pertinentes, cuidados especiais a serem tomados após a alta e data e 
local de retorno; 
l - ficha de registro de infecção hospitalar; 
m - evolução e seguimento ambulatorial 
n - documentos de referência e contra-referência; 
o -o plano de cuidados repassado, quando do encaminhamento de 
doentes para outros estabelecimentos de saúde; orientações técnicas 
dadas à distância; e atendimentos a doentes contra-referidos para 
cuidados específicos, inclusive de urgência; e 
p- cópia do laudo para Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e da 
AIH formulário (BRASIL, 2009). 
6) Analisar rotinas e normas de diagnóstico e tratamento: atualizadas a cada 
quatro anos, assinadas pelo responsável técnico; com descrição dos itens: 
a - Manutenção preventiva e corretiva de materiais e equipamentos; 
b - Indicação do procedimento cirúrgico; 
c - Protocolos médicos; 
d - Protocolos de enfermagem; 
e – Protocolo de fisioterapia e terapia ocupacional 
f - Suporte nutricional; 
 
53 
 
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g - Controle de infecção hospitalar; 
h - Acompanhamento ambulatorial dos pacientes; 
i - Tecnovigilância nas complicações das artroplastias que envolvam 
remoção de prótese; 
j - Avaliação de satisfação do cliente; 
l - Escala dos profissionais em sobreaviso, das referências inter-
institucionais e dos serviços terceirizados (BRASIL, 2009). 
7) Quanto à estrutura física e funcional mínima para serviços hospitalares gerais: 
a) Executar assistência ambulatorial em: clínica médica; clínica pediátrica; 
eletrocardiografia; e sala para curativos e pequenos procedimentos cirúrgicos, com 
materiais próprios. 
b) Executar as atividades de Pronto-atendimento, 24 horas por dia, nos casos de 
urgência traumato-ortopédica dos pacientes internados no hospital. 
c) Executar serviços de diagnóstico (ambulatorial, internação – de rotina e 
urgência): 
I) Laboratório de Patologia Clínica, com exames: bioquímica; hematologia geral; 
citologia de líquidos orgânicos e líquor; parasitologia; análise sumária de urina; 
bacteriologia e antibiograma; gasometria arterial; e imunologia geral. 
II) Imagem, com exames: radiologia convencional (aparelho de no mínimo 500 
mA); ultrassonografia, incluindo “doppler” para exame da árvore arterial e venosa dos 
membros; tomografia computadorizada e ressonância magnética. 
III) Endoscopia digestiva e respiratória. 
IV) Laboratório de Anatomia Patológica, com exames: citologia e anátomo-
patologia de peças cirúrgicas. 
Há exames que deverão ser realizados na própria estrutura do Hospital, 
conforme seja Unidade de Assistência/Centro de Referência; portanto a equipe de 
Auditoria deverá verificar as normatizações vigentes, com as devidas formalizações. 
d) Dispor de Enfermaria, com número de leitos suficientes nas especialidades; 
centro cirúrgico, com fluxos definidos e independentes de esterilização do 
material/roupas; UTI (indispensável para habilitação e execução dos procedimentos em 
alta complexidade); hemoterapia disponível 24h por dia e farmácia hospitalar; 
e) Dispor de profissionais médicos como apoio multidisciplinar, seja ambulatorial 
e de internação (de rotina e urgência) qualificados nas áreas: Clínica Geral, Clínica 
Pediátrica, Anestesiologia, Terapia Intensiva, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, 
 
54 
 
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Cirurgia Vascular, Neurocirurgia, Cirurgia Plástica, Microcirurgia, Urologia, Cirurgia 
Torácica, Endoscopia digestiva, Endoscopia respiratória, Neurologia e Cirurgia da Mão. 
f) Dispor de profissionais em equipes como apoio multiprofissional, nas áreas: 
Enfermagem, Serviço Social, Nutrição, Psicologia Clínica ou Psiquiatria, e Fisioterapia. 
g) Garantia de Cuidados Prolongados aos pacientes, executados na própria 
estrutura hospitalar ou encaminhados para rede de atenção à saúde, devidamente 
formalizada. 
8) Quanto à estrutura física e funcional mínima para serviços hospitalares 
específicos: 
a) Realizar assistência ambulatorial em: traumatologia e ortopedia, sala de 
curativos e imobilizações, sala de reabilitação/ terapia ocupacional / fisioterapia (no 
próprio estabelecimento ou pela regulação) e dispor de aparelho transportável de 
radiografia (também como serviço diagnóstico). 
b) Dispor de enfermaria, como no mínimo oito leitos para essa especialidade. 
c) Dispor de centro cirúrgico, com: 
I - Sala exclusiva/destinada por turnos cirúrgicos exclusivos para Traumatologia 
e Ortopedia. 
II - Mesa ortopédica apropriada para uso de intensificador de imagens. 
III - Intensificador de imagens. 
IV - Aparelho de radiografia transportável exclusivo. 
V - Material de videoscopia. 
VI - Microscópio para procedimentos microcirúrgicos, 
VII - Material de implante para síntese/próteses de substituição, conforme os 
procedimentos realizados. 
d) Ter acesso a acesso ao banco de tecidos, para transplante ósseo. 
e) A Unidade de Assistência deverá possuir como responsável técnico 
profissional médico com certificado de especialista em traumatologia e ortopedia emitido 
pela Associação Médica Brasileira (AMB). A cada serviçocredenciado/habilitado, a 
Unidade de Assistência ou Centro de Referência, deverá ter mais um médico 
especialista pela AMB. 
 
55 
 
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f) Possuir equipe de enfermagem em número suficiente para garantir o 
atendimento ambulatorial, nas enfermarias e centro cirúrgico, conforme normas 
vigentes. 
A equipe de Auditoria deverá verificar a produção ambulatorial e hospitalar dos 
estabelecimentos credenciados/habilitados, considerando as exigências da Portaria n° 
90/2009: 
Os hospitais credenciados como Unidades de Assistência devem 
realizar, pelo SUS, consultas gerais em ortopedia, em uma proporção 
mínima de 15 consultas para cada procedimento cirúrgico. 
Os hospitais credenciados como Unidades de Assistência devem 
realizar, pelo SUS, no mínimo, 40 procedimentos de cirurgia de 
traumatologia e ortopedia, por leito, por ano. 
Os hospitais credenciados como Unidades de Assistência, habilitados 
para procedimentos de alta complexidade, e os Centros de Referência 
devem realizar, pelo SUS, no mínimo 12 procedimentos de cirurgia 
traumato-ortopédica de média complexidade para cada procedimento 
de alta complexidade (7% - 8%) (BRASIL, 2009). 
Souza et al (2018), realizaram o mapeamento das glosas ocorridas nas cirurgias 
ortopédicas realizadas em um hospital público de médio porte no Paraná, com os 
impactos sobre os resultados financeiros da instituição, no período de janeiro de 2016 
a dezembro de 2017. A consulta fora realizada nos prontuários que exclusivamente 
registraram as cirurgias ortopédicas, com glosas no faturamento. A amostra continha 
454 prontuários, escolhidos aleatoriamente, de um total de 2.818 (a amostra fora 
calculada com índice de confiabilidade de 95% e margem de erro de 5%). Desses 454, 
117 prontuários continham glosas no faturamento, portanto 25,7%. Os 117 prontuários 
apresentaram um valor total faturado de R$ 110.784,88; entretanto, as 204 glosas 
registradas totalizaram R$ 67.994,38 de perda técnicas. No ano de 2016 foram 
identificados 43 prontuários com 72 glosas: 37 relacionadas aos procedimentos e 35 
relacionadas aos materiais; deixando de arrecadar R$ 21.022,19. Em 2017, dos 74 
prontuários consultados houve 132 glosas: 95 relacionadas aos procedimentos e 37 
relacionadas aos materiais; com perda de R$ 46.972,19. Demais informações constam 
a seguir: 
 
Tabela 03 - Distribuição dos prontuários glosados relativa ao valor total glosado, valor glosado 
por procedimento e valor glosado por materiais, de 2016 a dezembro de 2017. 
Variáveis Valor 
Total 
(R$) 
Média 
(R$) 
Desvi
o 
Padrã
o (R$) 
Mín. 
(R$) 
Máx. (R$) Median
a (R$) 
n 
Valor total 
glosado 
67.994,38 393,03 270,58 11,84 1.602,18 382,18 
 
204 
 
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Valor glosado 
procedimento 
56.251,71 429,40 228,65 11,84 1.602,18 473,83 132 
Valor glosado 
materiais 
11.742,67 279,59 352,08 15,34 1.513,63 121,18 72 
Fonte - Souza et al. (2018). 
Tabela 04 - Distribuição das descrições das glosas, das quantidades apresentadas e de seus 
respectivos valores relativos à amostra dos 117 prontuários do período de janeiro de 2016 a 
dezembro de 2017. 
Descrição da Glosa Quantidade 
de Descrições 
% Valor Glosado 
(R$) 
Valor da 
Receita (R$) 
Procedimento não 
compatível / Tabela 
SIGTAP 
68 39,3% 26148,11 51124,29 
Sem descrição da glosa / 
auditor 
53 30,6% 19497,69 20775,4 
Via acesso 23 13,3% 11317,6 14527,03 
Sem raios X 14 8,1% 4563,42 12449,629 
Procedimento não descrito 
/ cirurgião 
6 3,5% 2812,83 5628,78 
Não identificado o motivo / 
pesquisador 
4 2,3% 1590,83 1643,43 
Sem descrição da glosa / 
auditor e sem raios X 
3 1,7% 1138,64 3907,74 
CID não compatível 2 1,2% 925,26 728,58 
Total Geral 173 100% R$ 67.994,38 R$ 110.784,879 
Fonte - Souza et al. (2018). 
Destaca-se o percentual significativo de prontuários com glosas no faturamento: 
25,7% (n=117); além disso, um número ainda maior de glosas por prontuário, pois foram 
173. O maior número de glosas referiu-se à: incompatibilidade do procedimento 
executado com o descrito no SIGTAP e a ausência do motivo da glosa pelo auditor 
refletem uma fragilidade importante do processo de trabalho do estabelecimento e que 
coloca em risco a qualidade da informação registrada. 
O Manual “Auditoria nas Assistências Ambulatorial e Hospitalar no SUS: 
Orientações Técnicas (BRASIL, 2016c), na realização da Fase Analítica, recomenda a 
consulta ao SIH, em especial: 
1) Frequência de Procedimentos das AIH pagas (Tabwin): pois confrontado com 
os dados do SCNES (posteriormente), permite identificar distorções entre a capacidade 
instalada (física e recursos humanos) e os procedimentos realizados. Também permite: 
• Relacionar a frequência por procedimentos. 
• Comparar hospitais de mesmo porte e de portes diferentes. 
• Cruzar os diversos relatórios: Estado x Município, Estado x Hospital, 
Município x Hospital, 
 
57 
 
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Hospital x Hospital, revelando vários outros dados e ampliando a busca 
de informações. 
• Identificar situações sazonais. 
• Avaliar a média de permanência por procedimentos. 
• Verificar valor médio por procedimentos. 
• Calcular o quantitativo de óbitos por procedimentos. 
• Analisar o quantitativo de diárias de UTI pagas por procedimentos. 
• Identificar o quantitativo de diárias cobradas por procedimentos 
(BRASIL, 2016c). 
2) Consultar o Relatório Comparativo entre Procedimento Solicitado e/ou 
Realizado e OPM Utilizados, pois contém todas as órteses, próteses e materiais 
especiais utilizados por UF, por estabelecimento, conforme a competência. É possível 
identificar as variáveis: nº da AIH paga com OPM; Procedimento Solicitado; 
Procedimento Realizado; Material (OPM) cobrado; Fornecedor de OPM (CNPJ e Nome 
da empresa); Tipo de Financiamento; Quantidade de OPM cobrada; Valor de OPM 
cobrado e Nota Fiscal (número). Na Fase Operativa, os dados deverão ser 
confrontados com Espelhos de AIH nos prontuários apresentados pela unidade 
auditada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 05 - Relatório Comparativo entre Procedimento Solicitado e/ou Realizado e OPM 
Utilizados. 
 
58 
 
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Fonte – BRASIL, 2016c. 
Na Fase Operativa, a equipe de Auditoria deverá confrontar as informações e 
dados previamente coletados com a condição real do estabelecimento. A análise dos 
prontuários será uma atividade essencial para qualificar a Auditoria. Portanto o referido 
Manual ressalta verificar: 
3.3.7 Nota Fiscal da OPM Utilizada 
A cópia da Nota Fiscal da OPM utilizada é um documento obrigatório a 
ser anexado ao prontuário do paciente, conforme determina o item 27.1 
do Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar, 
aprovado pela Portaria MS/GM nº 396/2000. 
3.3.7.1 Etiqueta de Identificação do Produto Implantado 
É obrigatório afixar as Etiquetas de Identificação (selo) de materiais 
implantáveis (OPM) ao prontuário do paciente, conforme estabelece o 
artigo 3º da Resolução CFM nº 1.804, de 9 de novembro de 2006, o 
item 27.2 do Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação 
Hospitalar (versão 2013), aprovado pela Portaria MS/GM nº 396/2000, 
RDC Anvisa nº 59, de 29 de agosto de 2008 e RDC Anvisa nº 14, de 5 
de abril de 2011. 
A etiqueta (selo) de identificação do produto implantado/utilizado 
(OPM) está anexada ao prontuário médico dopaciente e se a mesma 
está de acordo com o estabelecido no artigo 3º da Resolução CFM nº 
1.804/2006, no item 4.5 letra “e” do anexo da Portaria MS/SAS nº nº 
90, de 27 de março de 2009, assim como o cumprimento da Resolução 
CFM nº 1.956, de 7 de outubro de 2010, principalmente o seu artigo 3º 
e Resoluções RDC/Anvisa nº 59/2008 e nº 14/2011, para permitir a sua 
rastreabilidade. 
3.3.7.2 Comunicação de uso de Órteses, Próteses e Materiais 
Especiais – OPM 
A cópia da Comunicação de uso de Órteses, Próteses e Materiais 
Especiais (OPM) é um documento obrigatório a ser anexado ao 
prontuário do paciente, conforme estabelecido no item 27.1 do Manual 
 
59 
 
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Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar (versão 
2013), aprovado pela Portaria MS/GM nº 396/2000. 
[...] 
3.3.7.4 Imagens radiológicas para comprovação de uso de OPM (filmes 
ou arquivos eletrônicos) 
É obrigatório anexar, ao prontuário do paciente, os respectivos exames 
de controle radiológico (laudos e filmes), pré e pós-operatório, com a 
identificação do paciente, no caso de implante de produtos radiopacos, 
conforme Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação 
Hospitalar, aprovado pela Portaria MS/GM nº 396/2000. 
3) Confrontar: 
a) Controle radiológico pré e pós-operatório: data, dados do paciente e produtos 
radiopacos; 
b) Cobrança de diárias de UTI, quando pertinentes; 
c) Registros de complicações de procedimentos clínicos ou cirúrgicos. 
d) Registro de óbitos. 
e) Permanência a maior de AIH ou nova AIH. 
f) Cobranças de exames realizados durante a internação e também 
ambulatorialmente, com duplicidade. 
g) Períodos de internação no prontuário e na AIH são compatíveis. 
h) AIH com procedimentos de politraumatizado, cirurgia múltipla e 
procedimentos sequenciais. 
i) Descrição cirúrgica, folha de gasto e ficha de anestesia. 
Distorções mais comumente encontradas nas AIHs e Prontuário na(s) 
Unidade(s) 
j) cobrança de procedimentos de maior valor. 
k) períodos de internações iguais, nos mesmos leitos, mas com pacientes 
diferentes. 
l) Cirurgias aparentemente simultâneas, com o mesmo profissional, em datas, 
salas e horários iguais. 
m) Tratamento incompatível com o quadro clínico apresentado. 
n) Internações como urgência/emergência com quadros clínicos eletivos. 
Como procedimentos comumente executados pelos estabelecimentos, cujos 
atributos deverão ser conferidos pela equipe de Auditoria, têm-se: 
 
60 
 
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a) Tratamentos cirúrgicos de fraturas (no SIGTAP, Grupo: 04 - Procedimentos 
cirúrgicos / Sub-Grupo: 08 - Cirurgia do sistema osteomuscular): 
- 04.08.01.001-0 Artrodese de grandes articulações escapulo-torácicas, cuja 
descrição é: 
Procedimento geralmente utilizado no tratamento das distrofias 
fascioescapulumerais (dfeu), que consiste na fixação da escápula à 
parede torácica, com o auxílio de enxerto ósseo autólogo, fios 
cirúrgicos inabsorvíveis, e placa metálica estreita e fina (pequenos 
fragmentos) (SIGTAP, 2020). 
- 04.08.01.002-9 Artrodese de grandes articulações escapulo-umerais, cuja 
descrição é: 
Procedimento de decorticação da articulação gleno-umeral, fixação da 
cabeça umeral com material de síntese da cavidade 
glenoidal(parafusos de grandes fragmentos, corticais ou esponjosos), 
incluindo a osteotomia do colo cirúrgico do úmero, se for o caso 
(SIGTAP, 2020). 
 - 04.08.03.068-2 Tratamento cirúrgico de deformidade da coluna via anterior 
cinco níveis, cuja descrição é: 
Procedimento de correção de dismetrias da coluna vertebral que 
acometam até 5 (cinco) níveis, por via anterior. Admite uso de 
instrumentação (SIGTAP, 2020). 
- 04.08.04.007-6 Artroplastia de revisão ou reconstrução do quadril, cuja 
descrição é: 
Procedimento de substituição de prótese da articulação coxofemoral, 
por componentes articulares inorgânicos metálicos ou de polietileno. 
Admite uso da cimentação. (SIGTAP, 2020). 
b) Outras cirurgias (no SIGTAP, Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos / Sub-
Grupo: 15 – Outras cirurgias): 
- 04.15.01.001-2: Tratamento c/ cirurgias múltiplas, cuja descrição é: 
São atos cirúrgicos sem vínculo de continuidade, interdependência ou 
complementaridade, realizado em conjunto pela mesma equipe ou 
equipes distintas, aplicados a órgão único ou diferentes órgãos 
localizados em regiao anatômica única ou regiões diversas, bilaterais 
ou não, devidos a diferentes doenças, executados através de única ou 
várias vias de acesso e praticados sob o mesmo ato anestésico. A 
complexidade deste procedimento, depende das cirurgias que forem 
realizadas (SIGTAP, 2020). 
- 04.15.02.003-4: Outros procedimentos com cirurgias sequenciais, cuja 
descrição é: 
São atos cirúrgicos com vínculo de continuidade, interdependência e 
complementariedade, realizados em conjunto pela mesma equipe ou 
equipes distintas, aplicados a órgão único ou regiões contíguas, 
bilaterais ou não, devidos a mesma doença, executados por uma ou 
várias vias de acesso e praticados sob o mesmo ato anestésico e 
permitindo o registro de procedimentos sequenciais ainda não 
 
61 
 
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formalizados em portarias técnicas específicas e cujas concomitâncias 
não estejam contemplados na portaria SAS n. 723/2007 (SIGTAP, 
2020). 
- 04.15.03.001-3: Tratamento cirúrgico em politraumatizado, cuja descrição é: 
São cirurgias múltiplas ou procedimentos sequenciais procedidos em 
indivíduo que sofre traumatismo seguido de lesões que, ao acometer 
múltiplos órgãos (fígado, baco, pulmão etc.) ou sistemas corporais 
(circulatório, nervoso, respiratório, musculoesqueléticos, etc.), podem 
por em risco a vida, pela gravidade de uma ou mais lesões. A definição 
da complexidade deste procedimento, depende das cirurgias 
realizadas. 
Na visita in loco a equipe de Auditores procederá a verificação das Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI), caracterizadas como: 
Ambiente hospitalar com sistema organizado para oferecer suporte 
vital de alta complexidade, com múltiplas modalidades de 
monitorização e suporte orgânico avançados para manter a vida 
durante condições clínicas de gravidade extrema e risco de morte por 
insuficiência orgânica. Essa assistência é prestada de forma contínua, 
24 horas por dia, por equipe multidisciplinar especializada. 
[...] 
As unidades especializadas podem concentrar pacientes queimados 
(unidade de queimados), cardiopatas (unidade coronariana ou 
cardiovascular) e neurológicos (unidade neurológica ou de AVC). 
Essas unidades podem preencher critérios de UTI ou de UCI conforme 
nível de gravidade e complexidade dos pacientes, capacidade de 
monitorização e suporte da unidade e disponibilidade de equipe 
multidisciplinar adequadamente qualificada conforme descrito neste 
documento (CFM, 2020). 
O CFM também define o dimensionamento da equipe médica que deverá atuar 
nas UTI: 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 04 - Dimensionamento mínimo da equipe médica necessária para o adequado 
funcionamento das UTI, conforme o nível de complexidade da assistência e o nível de cuidados. 
Nível Tipo de Paciente Proporção 
profissional/paciente 
Intervenções 
UTI nível III Pacientes críticos, 
com instabilidade 
fisiológica, risco 
Médico intensivista 
responsável técnico 
Intervenções disponíveis 
apenas em ambiente de 
UTI (ex.: monitorização 
 
62 
 
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Complexidadealta 
Nível de atenção 
III (muito alto) 
de morte elevado. 
Requerem 
monitorização 
e/ou intervenções 
invasivas 
altamente 
complexas. 
Médico intensivista de 
rotina/ diarista 
matutino e vespertino: 
1:10 ou fração 
Médico plantonista: 
1:≤10oufração 
hemodinâmica avançada, 
monitorização da pressão 
intracraniana, ventilação 
mecânica invasiva, uso de 
drogas vasoativas, 
oxigenação por membrana 
extra corpórea, balão intra-
aórtico, terapia de 
substituição renal 
contínua). 
UTI nível II 
Complexidade 
alta 
Nível de atenção 
II (alto) 
 
Pacientes críticos, 
instabilidade 
fisiológica, risco 
de morte. 
Requerem 
monitorização 
e/ou intervenções 
invasivas 
complexas. 
 
Médico intensivista 
responsável técnico 
Médico intensivista de 
rotina/diarista matutino 
e vespertino: 1:10 ou 
fração 
Médico plantonista: 
1:10 ou fração 
 
Intervenções disponíveis 
apenas em ambiente de 
UTI (ex.:monitorização 
cardíaca contínua, 
ventilação não invasiva, 
ventilação mecânica 
invasiva, uso de drogas 
vasoativas). 
Fonte: Adaptado de CFM, 2020. 
E a Resolução CFM nº 2.156/2016, determina critérios importantes, 
tanto para a admissão como para a alta dos pacientes em UTI: 
Art. 1º As admissões em unidade de tratamento intensivo (UTI) 
devem ser baseadas em: 
I) diagnóstico e necessidade do paciente; 
II) serviços médicos disponíveis na instituição; 
III) priorização de acordo com a condição do paciente; 
IV) disponibilidade de leitos; 
V) potencial benefício para o paciente com as intervenções 
terapêuticas e prognóstico 
[...] 
Art. 5º São considerados critérios de admissão em unidade de 
tratamento intensivo (UTI) instabilidade clínica, isto é, necessidade de 
suporte para as disfunções orgânicas, e monitoração intensiva. 
Art. 6º A priorização de admissão na unidade de tratamento intensivo 
(UTI) deve respeitar os seguintes critérios: 
§ 1º –Prioridade 1: Pacientes que necessitam de intervenções de 
suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma 
limitação de suporte terapêutico. 
§ 2º –Prioridade 2: Pacientes que necessitam de monitorização 
intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem 
nenhuma limitação de suporte terapêutico. 
§ 3º –Prioridade 3: Pacientes que necessitam de intervenções de 
suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com 
limitação de intervenção terapêutica. 
§ 4º –Prioridade 4: Pacientes que necessitam de monitorização 
intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, mas 
com limitação de intervenção terapêutica. 
§ 5º –Prioridade 5: Pacientes com doença em fase de terminalidade, 
ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses 
 
63 
 
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pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem 
potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser 
justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do 
caso e condicionado ao critério do médico intensivista (CFM, 2016, 
grifos nossos). 
Tanto a admissão bem como a alta em UTI são atribuições exclusivas dos 
médicos intensivistas, sendo que a solicitação da vaga deverá constar no prontuário do 
paciente. Os serviços com UTI deverão desenvolver protocolos próprios, condizentes 
com a normatização do CFM, atualizados e divulgados para a equipe. Os critérios para 
alta são (CFM, 2016): 
a) Paciente com quadro clínico controlado e estabilizado. 
b) Paciente sem perspectivas de melhora terapêutica e que possa permanecer 
sem o aparato da UTI, em proximidade da família. 
Para finalizar, qualquer atividade de Auditoria em Assistência deverá ser 
realizada com o devido rigor metodológico, consignada em um Relatório Final com 
evidências robustas. As Auditorias em Alta Complexidade destacam-se pois mobilizam 
equipes e tratamentos especializados, com alto custo para os sistemas de saúde. 
Entretanto, o foco deverá ser a qualidade da assistência prestada ao paciente, de 
maneira resolutiva, honesta e dentro da legalidade. 
 
 
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Referências 
 
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no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, 2011b. Disponível em 
https://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/colecao2011/livro_4.pdf acessado em 15 ago 
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Avaliação e Controle/Coordenação Geral de Sistemas de Informação. Manual Técnico 
Operacional do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e 
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BRASIL. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012 - Dispõe sobre o primeiro tratamento de 
paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início. 
BRASIL. Portaria nº 1.011, de 3 de outubro de 2014a - Estabelece formas de suporte dos laudos 
de autorização utilizados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no Sistema de 
Informação Hospitalar (SIH) e no Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA). Disponível 
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt1011_03_10_2014.html acessado 
em 15 ago 2020. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal 
Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: 2014b. Disponível em. 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf 
acessado em 12 set 2020. 
BRASIL. Portaria nº 706, de 12 de agosto de 2014c - Institui a obrigatoriedade da utilização do 
Controle de Freqüência Individual de Tratamento Dialítico (CFID) para todos os tratamentos de 
diálise no âmbito do SUS. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0706_12_08_2014.html acessado em 
12 set 2020. 
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Avaliação e Controle/Coordenação Geral de Sistemas de Informação. SIA – Sistema de 
Informação Ambulatorial do SUS: Manual de Operação do Sistema. Brasília: 2016a. Disponível 
em http://sia.datasus.gov.br/documentos/listar_ftp_sia.php acessado em 16 ago 2020. 
https://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/colecao2011/livro_4.pdf
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0706_12_08_2014.html
 
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BRASIL. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa/ Departamento Nacional de Auditoria 
do SUS – DENASUS/ Coordenação-Geral de Promoção do SNA. Protocolo de Auditoria nº 32 - 
4ª Versão. Protocolo para Auditorias em Média e Alta Complexidade com foco em Oncologia.do sistema ou 
serviço e seus objetivos; 
• Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e 
resolutividade dos serviços de saúde e a aplicação dos recursos da 
União repassados aos municípios; 
• Aferir a qualidade da assistência à saúde prestada e seus resultados, 
bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento; 
• Aferir o grau de execução das ações de atenção à saúde, programas, 
contratos, convênios, acordos, ajustes e outros instrumentos 
congêneres; 
• Verificar o cumprimento da Legislação Federal, Estadual, Municipal e 
normatização específica do setor Saúde; 
• Observar o cumprimento pelos órgãos e entidades dos princípios 
fundamentais de planejamento, coordenação, regulação, avaliação e 
controle; 
• Apurar o nível de desenvolvimento das atividades de atenção à 
saúde, desenvolvidas pelas unidades prestadoras de serviços ao SUS 
e pelos sistemas de saúde; 
• Prover ao auditado oportunidade de aprimorar os processos sob sua 
responsabilidade (BRASIL, 2011a). 
Fica evidente a importância da realização de Auditorias, bem planejadas e com 
objetivos que trarão impactos positivos nos serviços de saúde. A equipe de Auditores 
precisa estar alinhada para interpretar os dados e informações condizentes com a 
realidade, propiciando a recomendação clara de ações corretivas, conforme o caso. 
 
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Destaca-se ainda a verificação da aplicação de recursos públicos da saúde; 
gestão e execução dos planos e programas de saúde quanto: organização; cobertura 
assistencial; perfil epidemiológico; quadro nosológico; resolubilidade/resolutividade; 
avaliação da qualidade da assistência prestada; prestação de serviços de saúde na área 
ambulatorial e hospitalar; contratos, convênios, acordos, ajustes e instrumentos 
similares firmados pelos prestadores de serviços de saúde do SUS e pelas secretarias 
de saúde, sejam estaduais ou municipais (BRASIL, 2011a). 
Para o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), em 2011b, a 
assistência aos usuários do SUS é organizada de forma a respeitar os princípios de 
Regionalização e Hierarquização. Além disso, o SUS presta a assistência 
essencialmente em dois blocos: atenção básica e ações de média e alta complexidade 
(MAC), seja ambulatorial ou hospitalar. Portanto, as ações de MAC complementam a 
rede de serviços ofertada na “porta de entrada” do SUS: rede de atenção básica; além 
disso ela é relevante por propiciar a integralidade da assistência aos usuários: 
Na maior parte dos estados, esses procedimentos foram 
historicamente contratados/ conveniados junto aos serviços de saúde, 
sejam privados com fins lucrativos, sejam filantrópicos ou 
universitários, conforme a oferta dos prestadores, e seu acesso para a 
população sempre dependeu da procura espontânea e voluntária dos 
pacientes. 
Esta situação dificulta enormemente a alocação racional de serviços e 
equipamentos de saúde, criando desigualdades regionais, até hoje 
ainda não resolvidas pelo SUS. Os serviços de especialidade e a 
atenção hospitalar de média complexidade tornaram-se, 
frequentemente, a verdadeira porta de entrada do sistema, atendendo 
diretamente a grande parte da demanda que deveria ser atendida na 
rede básica, perdendo-se tanto na qualidade do atendimento primário 
quanto no acesso da população aos tratamentos especializados 
(quando verdadeiramente necessários), representando, além disso, 
ampliação ineficiente dos gastos do SUS (BRASIL, 2011b). 
A alta complexidade pode ser caracterizada como: 
Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta 
tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a 
serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à 
saúde (atenção básica e de média complexidade). As principais áreas 
que compõem a alta complexidade do SUS, e que estão organizadas 
em “redes”, são: 
- assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio 
dos procedimentos de diálise); 
- assistência ao paciente oncológico; 
- cirurgia cardiovascular; 
- cirurgia vascular; 
- cirurgia cardiovascular pediátrica; 
- procedimentos da cardiologia intervencionista; 
- procedimentos endovasculares extracardíacos; 
 
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- laboratório de eletrofisiologia; 
- assistência em traumato-ortopedia; 
- procedimentos de neurocirurgia; 
- assistência em otologia; 
- cirurgia de implante coclear; 
- cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; 
- cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; 
- procedimentos em fissuras lábio palatais; 
- reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da 
face e do sistema estomatognático; 
- procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos 
respiratórios do sono; 
- assistência aos pacientes portadores de queimaduras; 
- assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia 
bariátrica); 
- cirurgia reprodutiva; 
- genética clínica; 
- terapia nutricional; 
- distrofia muscular progressiva; 
- osteogênese imperfecta; 
- fibrose cística, e 
- reprodução assistida (BRASIL, 2020a). 
Portanto, há um vasto cenário para que se realizem as auditorias em MAC. As 
atividades poderão ser planejadas por áreas temáticas, conforme os gestores da saúde 
decidam, de maneira ordinária ou extraordinária; poderão ser demandadas pelos 
Conselhos de Saúde; por denúncias; pelo Ministérios Público; ou mesmo por demais 
órgãos de controle como os Tribunais de Contas. Em alguns casos, as atividades ainda 
poderão ser compartilhadas ou integradas. 
Para tanto, a equipe deverá buscar suas informações em diversas fontes, 
descritas a seguir. 
O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, 
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS (SIGTAP) é uma ferramenta 
que disponibiliza cada um dos procedimentos existentes no SUS, sejam ambulatoriais 
ou hospitalares. É possível acompanhar a série histórica, as alterações realizadas, 
descrição dos atributos, compatibilidade e relacionamentos dos procedimentos, a cada 
competência. Os procedimentos serão utilizados para registrar a produção ambulatorial 
e hospitalar dos estabelecimentos atuantes no SUS e alimentarão os demais sistemas 
como Sistema de Informações Ambulatorial do SUS (SIA/SUS), Sistema de Informação 
 
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Hospitalar do SUS (SIH) e Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de 
Saúde (SCNES), (BRASIL, 2011c). 
Ressalta-se que: 
Para cada procedimento existem atributos definidos, os quais são 
exigidos/consistidos durante o processamento dos sistemas de 
produção ambulatorial e hospitalar. A intenção é que os atributos e 
relacionamentos dos procedimentos sejam transparentes e sejam 
refletidos nas regras implementadas nos sistemas. As regras 
existentes nos sistemas obedecem às definições publicadas nas 
portarias técnicas. (BRASIL, 2011c). 
Destaca-se alguns conceitos e definições que a equipe de Auditoria deverá 
conhecer para consultar e acessar os procedimentos que foram apresentados pelos 
estabelecimentos de saúde auditados, referente ao SIGTAP: 
2.1. Atributos Gerais 
1. Relacionados ao próprio procedimento 
[...] 
9. Instrumento de Registro: Identifica o instrumento de captação de 
dados dos atendimentos: 
- Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado (BPA-C): é o 
instrumento que permite o registro do procedimento de forma 
agregada, e que dispensa o processo de autorização;Brasília: 2016b. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento 
Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria nas assistências ambulatorial e hospitalar no SUS: 
Orientações técnicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, 
Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília: 2016c. 
BRASIL. Ministério da Saúde/ Secretaria de Atenção à Saúde/ Departamento de Regulação, 
Avaliação e Controle/Coordenação Geral de Sistemas de Informação. SIH – Sistema de 
Informação Hospitalar do SUS: Manual Técnico Operacional do Sistema. Brasília, 2017a. 
BRASIL, 2017b. Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de setembro de 2017; dispõe sobre a 
consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. 
Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html 
acessado em 16 ago 2020. 
BRASIL. Portaria de Consolidação nº 1, de 28 de setembro de 2017c - Consolidação das normas 
sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde, a organização e o funcionamento do 
Sistema Único de Saúde. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa/ Departamento 
Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS/ Coordenação-Geral de Promoção do SNA. Protocolo 
de Auditoria nº 34: Doença Renal Crônica - Estágios 4 e 5. Brasília: 2017d. 
BRASIL. Portaria nº 1.846, de 21 de novembro 2018 - Atualiza critérios para habilitação de 
hospital como centro de referência em alta complexidade cardiovascular no âmbito do Sistema 
Único de Saúde (SUS). Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2018/prt1846_10_12_2018.html acessado em 
24 out 2020. 
BRASIL. Atenção Especializada [Página da Internet]. Disponível em: 
https://www.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude/estrutura-do-sus/770-sistema-nacional-
de-saude/40317-atencao-especializada acessado em 16 ago 2020a. 
BRASIL. Portal do SIGTAP [página da internet]. 2020b 
BRASIL. Portal do SCNES [página da internet]. 2020c 
BRASIL. Como é feito o tratamento das doenças renais crônicas? [Página da Internet]. 2020d. 
Disponível em http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doencas-renais acessado em 12 set 
2020. 
BRASIL. Portal do SIA [página da internet]. 2020e 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1472/1997. 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638/2002. Define prontuário médico e 
torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.156/2016. Estabelece os critérios de 
admissão e alta em unidade de terapia intensiva 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html
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http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doencas-renais
 
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.271/2020. Define as unidades de 
terapia intensiva e unidades de cuidado intermediário conforme sua complexidade e nível de 
cuidado, determinando a responsabilidade técnica médica, as responsabilidades éticas, 
habilitações e atribuições da equipe médica necessária para seu adequado funcionamento. 
EBSERH. [página da Internet]. 2020. Disponível em 
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ROCHA IA, SILVA FVC, CAMPOS TS, et al. O Custo do Atendimento aos Pacientes com Doença 
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câncer [página da internet] 2020. Disponível em: http://www.sbcancer.org.br/conheca-os-
principais-tipos-de-tratamentos-de-cancer/ acessado em 23 set 2020. 
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SOUZA ENC, Santos CH, Higashi P, Souza IF. Processo de auditoria de contas em um hospital 
público: mapeamento das glosas técnicas em cirurgias ortopédicas. Rev. Adm. Saúde - Vol. 18, 
Nº 73, out. – dez. 2018 Disponível em https://cqh.org.br/ojs-
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https://www.inca.gov.br/o-que-e-cancer
http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2018.v10i3.647-655
http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2018.v10i3.647-655
http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/viewFile/6140/pdf_1
http://www.sbcancer.org.br/conheca-os-principais-tipos-de-tratamentos-de-cancer/
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https://www.sbn.org.br/noticias/single/news/doenca-renal-cronica-diagnostico-e-prevencao/
https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/145/196
https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/145/196- Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado (BPA-I): é o 
instrumento que permite o registro do procedimento de forma 
individualizada, com identificação do usuário, bem como sua 
procedência, idade, sexo, CID. A exigência de autorização dos 
procedimentos com registro em BPA-I, fica a critério do gestor. 
- Autorização de Procedimento Ambulatorial - APAC (proc. principal): 
instrumento que permite o registro do procedimento de forma 
individualizada, que necessita de autorização prévia, e que gera a 
emissão de APAC. 
A APAC é utilizada para tratamento contínuo e/ou que tenham a 
associação de procedimentos principais e secundários e os que 
integram políticas específicas do Ministério da Saúde. 
- Autorização de Procedimento Ambulatorial - APAC (proc. 
secundário): instrumento de registro de procedimento que não 
necessita de autorização prévia e que sua inserção na APAC depende 
do procedimento principal, com o qual deve ser compatível. 
- Autorização de Internação Hospitalar - AIH (proc. principal): 
instrumento que permite o registro de procedimentos, que necessita de 
autorização e gera a emissão de AIH; 
- Autorização de Internação Hospitalar - AIH (proc. especial): 
instrumento que permite o registro do procedimento que necessita de 
autorização, porém não gera AIH. 
- Autorização de Internação Hospitalar - AIH (proc. secundário): 
instrumento de registro de procedimentos que não precisam de 
autorização e não geram uma AIH. 
[...] 
 
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2. Relacionados ao estabelecimento de saúde com base no SCNES da 
competência da realização do procedimento 
1. Serviço/Classificação: Tabela de Serviço/Classificação do Sistema 
de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES. 
Identifica os serviços especializados, que o estabelecimento de saúde 
precisa dispor para realização de um procedimento. Quando um 
procedimento tem a exigência de serviço/classificação, isto significa 
que somente poderá ser realizado num estabelecimento de saúde que 
disponha desse serviço/classificação cadastrado no SCNES. 
2. Habilitação: Refere-se à Tabela de Habilitações instituída pelo MS e 
que é utilizada no SCNES. Estas habilitações significam que o 
estabelecimento de saúde reúne condições técnicas operacionais para 
a prestação de determinado tipo de assistência. 
As habilitações são concedidas aos estabelecimentos de saúde 
através de portarias do MS ou em alguns casos, de forma 
descentralizada, através de portarias dos próprios gestores estaduais 
ou municipais responsáveis por sua gestão. 
[...] 
3. Relacionados ao usuário 
1. Idade: Identifica em anos de vida (idade mínima: 00 anos a idade 
máxima: 110 anos). 
a) Idade mínima: define em anos completos, a idade mínima permitida 
para a realização do procedimento especificado, exceto no caso de 
menores de um ano a idade é definida em dias e meses. 
b) Idade máxima: define em anos completos, a idade máxima permitida 
para a realização do procedimento especificado, exceto no caso de 
menores de um ano a idade é definida em dias e meses. 
2. Sexo: É o gênero permitido para a realização do procedimento. 
Masculino (M) ou feminino (F) ou M/F. 
[...] 
4. Relacionados ao financiamento 
1. Tipo de Financiamento: É o tipo de financiamento do procedimento 
em coerência aos blocos de financiamento definidos no Pacto de 
Gestão da saúde. 
 - Piso da Atenção Básica (PAB): é transferido previamente pelo 
Ministério da Saúde aos municípios através de cálculo per capita e com 
a periodicidade mensal. É formado por dois componentes: PAB Fixo e 
o PAB Variável. 
[...] 
- MAC: Teto livre de média e alta complexidade transferido previamente 
pelo Ministério da Saúde aos gestores municipais e estaduais 
devidamente habilitados, com base na PPI e também com 
periodicidade mensal. 
- FAEC: Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – tipo de 
financiamento que é transferido mensalmente por produção após o 
envio da base de dados ao Ministério da Saúde, para os gestores 
estaduais e municipais devidamente habilitados (BRASIL, 2011c). 
 
 
 
Figura 01 – Portal do SIGTAP 
 
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Fonte: SIGTAP, 2020b. 
Pode-se citar como exemplo de procedimentos financiados pelo FAEC, 
conforme o Manual Técnico Operacional do SIGTAP: Coleta de material; Diagnóstico 
em laboratório clínico; Coleta/exame anatomopatológico colo uterino; Diagnóstico em 
Neurologia; Tratamento de doenças do sistema nervoso central e periférico; Tratamento 
de doenças do aparelho da visão; Tratamento em oncologia; Nefrologia; Cirurgia do 
sistema nervoso central e periférico; Cirurgias de ouvido, nariz e garganta; Deformidade 
lábio-palatal e crânio-facial; Cirurgia do aparelho da visão; Cirurgia do aparelho 
circulatório; Cirurgia do aparelho digestivo, órgãos anexos e parede abdominal; Cirurgia 
do aparelho geniturinário; Cirurgias Sequenciais; Transplantes de órgãos, tecidos e 
células; OPM em odontologia; OPM em queimados; OPM para transplantes; Central 
Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC); Política Nacional de Cirurgias 
Eletivas; entre outros. 
Embora alguns procedimentos de alta complexidade estejam relacionados no 
SIA/SUS, como acontece nos procedimentos de quimioterapia e radioterapia, diálise e 
hemoterapia; a maior parte encontra-se no SIH. Ambos possuem alto impacto 
financeiro. De acordo com o portal do Ministério da Saúde, quanto à Atenção 
Especializada, para que os estabelecimentos de saúde possam prestar assistência nas 
áreas de alta complexidade é necessário cumprir diversas exigências, que se iniciam 
com a comprovação da necessidade do serviço de acordo com o número de habitantes, 
demanda reprimida, definição do acesso (fluxos de referência e contrarreferência), 
capacidade técnica e operacional dos serviços a serem implantados. O gestor de saúde 
municipal, munido de documentos comprobatórios, precisa oficializar o gestor estadual, 
 
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que emitirá parecer e promoverá a integração desse serviço com a rede estadual 
(município com gestão da média e alta complexidade, ou seja, gestão “plena”). O fluxo 
para municípios que não habilitados na gestão “plena”, é diferenciado, pois a iniciativa 
dá-se pela gestão estadual. Em ambos os casos, os processos relativos à alta 
complexidade serão analisados e habilitados pelo Ministério da Saúde, após a 
aprovação em âmbito regional (BRASIL, 2020a). 
Os procedimentos de MAC no SUS representam a maior parte das 
transferências de recursos federais. Em 2009, as transferências destinadas para 
atenção primária foram de R$ 8,5 bilhões, enquanto para a MAC chegaram a R$ 25,3 
bilhões, como se observa a seguir (BRASIL, 2011b): 
 
Tabela 1 - Grupos de Procedimentos Especializados e de Alta Complexidade 
Ambulatoriais com valores aprovados por ano no SUS – Brasil, em 2003 e 2007 (em 
milhões de R$). 
GRUPOS 2003 2007 Variação % 
anos 2003 e 
2007 
Procedimentos Especializados de 
Profissionais Médicos e outros de 
Nível Superior/Médio 
1.049,51 1.728,76 64,72 
Patologia Clínica 1.098,35 1.575,80 43,47 
Terapia Renal Substitutiva 938,17 1.391,87 48,36 
Quimioterapia 651,05 1.022,17 57 
Radiodiagnóstico 366,33 490,44 33,88 
Hemoterapia 332,91 389,08 16,87 
Cirurgias Ambulatoriais 
Especializadas 
295,12 294,80 -0,11 
Fonte: BRASIL, 2011b (SIA/SUS/DATASUS/MS). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 2 - Frequência de Internações e Valor Anual nos Procedimentos de Alta 
Complexidade no SUS, por especialidade– Brasil, em 2003 e 2007. 
 
13 
 
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Especialida
de 
Frequência Variaçã
o % 
anos 
2003 - 
2007 
Valor Total R$ Variaçã
o % 
anos 
2003 – 
2007 
2003 2007 2003 2007 
Clínica 
cirúrgica 
312.55
6 
365.63
3 
16,98 979.015.316,08 1.310.036.267,
28 
33,81 
Clínica 
médica 
67.158 72.049 7,28 48.642.401,61 58.506.167,48 20,28 
Pediatria 9.169 9.806 6,95 5.951.630,95 6.858.327,44 15,23 
Total 388.88
3 
447.48
8 
15,07 1.033.609.348,
64 
1.375.400.762,
20 
33,07 
Fonte: BRASIL, 2011b (SIA/SUS/DATASUS/MS). 
Nas Auditorias de assistência em saúde é importante consultar o Capítulo II da 
Portaria de Consolidação nº 1, de 28 de setembro de 2017c, que trata dos critérios e 
parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no 
âmbito do SUS (Parâmetros SUS): 
Os mesmos são utilizados como referenciais quantitativos, com o 
objetivo de estimar necessidades de ações e serviços de saúde. Dessa 
forma, gestores do SUS poderão utilizá-los no planejamento, 
programação, monitoramento, avaliação, controle e regulação de 
serviços e ações de saúde. Tais indicativos propiciam a equidade nos 
perfis de acesso aos serviços de saúde. 
 
1.2 Fase Analítica 
 
Neste momento, é essencial que a equipe de Auditores reúna-se para delimitar 
o objetivo da atividade, alinhando as práticas e dando clareza quanto às tarefas a serem 
executadas como (BRASIL, 2011a): 
a) Analisar documentos e dados disponibilizados pelas secretarias de saúde e 
também em sistemas informatizados, como subsídios, por exemplo: Sistema de 
Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações de Nascidos Vivos 
(SINASC), SIA, SIH, Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de 
Informação sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) e Sistema de Controle de 
Óbitos, da Previdência Social (SISOBI). 
b) Definir o escopo da atividade. 
c) Elaboração de papeis de trabalho, especialmente Matrizes. 
d) Elaboração de Relatório Analítico. 
e) Elaboração de Comunicado de Auditoria (CA) e posterior envio. 
 
14 
 
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O Manual de Operação do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS dispõe: 
O SIA é o sistema que permite aos gestores municipais e estaduais o 
processamento das informações de atendimento ambulatorial 
registrados nos aplicativos de captação do atendimento ambulatorial 
(APAC, BPA e RAAS) pelos prestadores públicos e privados 
contratados/conveniados pelo SUS. 
As informações extraídas do SIA são utilizadas como um importante 
instrumento de gestão, subsidiando, assim, as ações de 
planejamento, programação, regulação, avaliação, controle e 
auditoria da assistência ambulatorial. 
Além disto: subsidia os processos da Programação Geral das Ações e 
Serviços de Saúde, fornece informações que possibilitem o 
acompanhamento e a análise da evolução dos gastos referentes à 
assistência ambulatorial e oferece subsídios para avaliação 
quantitativa e qualitativa das ações de saúde (BRASIL, 2016a, grifos 
nossos). 
Para subsidiar os trabalhos na Fase Analítica a equipe deverá realizar 
tabulações das produções ambulatoriais apresentadas pelos estabelecimentos, 
comumente no programa Tab para Windows (TabWin). Em alguns casos, equipes 
técnicas poderão fornecer esses dados para a equipe, inclusive utilizando programas 
ou outras ferramentas que permitem o acesso a tais dados; contendo, minimamente e 
conforme o objetivo das Auditorias: 
 a) Relatório de Frequência dos Procedimentos. 
 b) Relatório Demonstrativo de APAC. 
 O “Relatório Síntese de Produção Ambulatorial” e o “Relatório Síntese de 
Produção de APAC” também deverão ser solicitados para o gestor municipal ou 
estadual. 
Portanto, a partir do Relatório de Frequência dos Procedimentos, a equipe já 
subsidiar suas análises, para: 
 a) Visualizar a quantidade e os procedimentos realizados. 
b) Valores dos procedimentos aprovados. 
c) Calcular a média dos procedimentos. 
d) Calcular indicadores. 
e) Identificar se há apresentação indevida de procedimentos, entre outros. 
 A equipe de Auditoria precisa conhecer as funcionalidades do Sistema 
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), que é o sistema de 
informação oficial quanto aos estabelecimentos de saúde no País, independente da 
natureza jurídica e de integrarem o SUS, sendo públicos ou privados; portanto 
obrigatório. Pode-se citar como objetivos: atualização de informações sobre recursos 
 
15 
 
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físicos, profissionais e serviços; fonte de informações para demais sistemas; 
informações públicas, aos cidadãos, dos serviços existentes, funcionamento e acesso; 
subsidiar o planejamento e programação dos gestores, pesquisadores, trabalhadores e 
população em geral. A inserção dos dados e atualização é de responsabilidade dos 
estabelecimentos de saúde, sendo que os profissionais de saúde ali cadastrados são 
corresponsáveis (BRASIL, 2017c). 
Figura 02 – Portal do SCNES. 
 
Fonte: SCNES, 2020c. 
Ao consultar o SCNES do estabelecimento a ser auditado, a equipe deverá 
coletar informações quanto à identificação; infraestrutura; tipo de atendimento realizado; 
equipamentos existentes; número de leitos; informações de todos os profissionais 
atuantes; habilitações; entre outras. É importante destacar que a equipe de Auditoria 
deverá verificar a veracidade dessas informações na Fase Operativa. 
Recomenda-se confrontar essas informações, a partir do SCNES, com a 
produção ambulatorial e hospitalar do estabelecimento (TabWin ou outras ferramentas 
de tabulação dos dados), no intuito de verificar a sua compatibilidade, em especial com 
a capacidade instalada e equipe de profissionais. Será possível então: 
 
16 
 
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a) Caracterizar o perfil assistencial: os procedimentos ambulatoriais e 
hospitalares referem-se à alta e média complexidade? Apresenta produção compatível 
com atenção básica? Os procedimentos referem-se a procedimentos eletivos ou de 
urgência/emergência? 
b) Confrontar dados com demais sistemas de informações como SIM e SISOBI. 
É necessário conhecer o fluxo para os procedimentos ambulatoriais que exigem 
autorização: o profissional que atende o paciente deverá emitir o Laudo para 
Solicitação/Autorização de Procedimentos Ambulatoriais – APAC, cuja denominação 
anterior era “Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta 
Complexidade/Custo”. Este Laudo deverá apresentar: identificação do usuário, 
identificação do profissional que solicitou o procedimento e do autorizador, justificativas 
para a realização e solicitação do procedimento, resultados de exames 
complementares, dados complementares específicos (como no caso de procedimentos 
relacionados à oncologia, quimioterapia, radioterapia, nefrologias e acompanhamento 
pós-cirurgia bariátrica), hipótese diagnóstica inicial e/ou o diagnóstico definitivo, e, 
identificação do estabelecimento de saúde (BRASIL, 2016a). O Autorizador analisará 
cada um desses dados e procederá a autorização conforme o correto preenchimento do 
formulário, informando a devida numeração. 
Os gestores municipais e estaduais poderão adaptar os formulários utilizados 
como Laudos para APAC e incluir outras informações, desde que exijam o 
preenchimento dos dados mínimos obrigatórios. Além disso, poderão também adotar 
uma rotina e descreveros prazos para que procedam às autorizações (BRASIL, 2016a) 
Em atendimento à Portaria SAS/MS nº 1.011, de 03 de outubro de 2014a, os 
Laudos para APAC poderão ser utilizados: 
I Em suporte físico, na forma de formulários impressos e armazenados 
em papel; ou 
II. Em suporte digital, por meio de sistemas de informação que realizem 
a emissão e armazenamento das respectivas autorizações, bem como 
a transação das informações digitais entre os gestores e 
estabelecimentos de saúde. 
Quando forem utilizados em suporte físico devem ser legíveis, sem 
abreviaturas e com a assinatura do profissional solicitante e autorizador 
com respectivo carimbo. 
Nos laudos em suporte digital, os autorizadores devem utilizar 
Certificação Digital, nos padrões da Infraestrutura de Chaves Públicas 
Brasileira (ICP- Brasil), visando à validade legal destes documentos 
eletrônicos. 
O Laudo, quando em suporte físico deve ser impresso em uma via e 
arquivado junto ao prontuário do paciente. Quando em suporte digital, 
fica dispensada a impressão, desde que seja possível a sua 
recuperação por meio de backup, se solicitado pelos órgãos de 
 
17 
 
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controle ou de fiscalização. A partir de Outubro de 2014, deixa de ser 
exigido o envio de via impressa do laudo para arquivamento nos órgãos 
autorizadores das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde 
(BRASIL, 2016a). 
Em consulta ao portal do SIGTAP (2020b), ressalta-se que as APAC são 
utilizadas como instrumento de registros, por exemplo, de: 
a) Ultrassonografia de mama. 
b) Ressonância magnética de mama. 
c) Cateterismo cardíaco. 
d) Paciente submetido à ventilação mecânica não invasiva. 
e) Acompanhamento de paciente pré-dialítico. 
f) Radioterapia. 
g) Quimioterapia. 
h) Iodoterapia. 
i) Terapia renal substitutiva. 
j) Odontologia especializada. 
k) Litotripsia. 
l) Cirurgia ambulatorial eletiva. 
O Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS) vigente contempla o 
registro e processamento do atendimento prestado a todo paciente internado. Ele é o 
banco de dados de todas essas informações e auxilia os gestores quanto às atividades 
de controle, avaliação e auditoria (BRASIL, 2017a): 
A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o instrumento de 
registro utilizado por todos os gestores e prestadores de serviços SUS 
e apresenta como característica a proposta de pagamento por valores 
fixos dos procedimentos médico hospitalares onde estão inseridos os 
materiais que devem ser utilizados, os procedimentos que são 
realizados, os profissionais de saúde envolvidos e estrutura de 
hotelaria (BRASIL, 2017a). 
Quanto ao SIH, a equipe deverá ter acesso às informações extraídas no TabWin 
(ou demais ferramentas de tabulação): 
a) Relatório de Frequência de Procedimentos. 
b) Relatório Demonstrativo de AIH pagas. 
c) Relatório de Serviços Profissionais. 
 
18 
 
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Semelhante ao que ocorre com a análise da produção ambulatorial, a equipe, ao 
analisar a produção hospitalar poderá consultar o SIM e SISOBI. Além disso promoverá 
a análise dos dados do SCNES. 
Com os Relatórios do TabWin (ou demais ferramentas de tabulação) será 
possível: 
a) Visualizar a quantidade e os procedimentos realizados. 
b) Valores dos procedimentos aprovados. 
c) Calcular o valor médio dos procedimentos. 
d) Calcular indicadores. 
e) Comparar hospitais de mesmo porte (ou diferentes). 
f) Calcular a média de permanência das internações. 
g) Calcular a taxa de óbitos por procedimento. 
h) Verificar a quantidade de diárias em UTI. 
i) Identificar períodos em que internações se intensificam. 
j) Identificar se há apresentação indevida de procedimentos, entre outros. 
Portanto, uma Fase Analítica quando bem realizada proporcionará à equipe de 
Auditoria dados relevantes para que seja traçado um perfil da instituição auditada, 
permitindo iniciar a Fase Operativa com maior foco, confrontando informações com a 
situação direta, encontrada in loco. Possíveis constatações já serão construídas e 
poderão ver validadas ou não, na fase seguinte. 
Há algumas atividades em Auditoria, cujas áreas temáticas já possuem 
Protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, como Oncologia. Cabe à equipe 
definir se utilizará os Protocolos vigentes, conforme o objetivo definido. 
 
1.3 Fase Operativa (in loco) 
 
Quando a equipe desloca-se até as unidades auditadas, realiza a fase operativa. 
Nesse momento, ela procede ao exame direto dos fatos e situações, para coletar as 
evidências, que confirmarão ou não o atendimento às normas e leis (BRASIL, 2011a). 
Conforme o Manual do Ministério da Saúde Auditoria do SUS: orientações 
básicas” (2011a): 
 
19 
 
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As evidências são as informações que fundamentam os resultados de 
um trabalho de auditoria. A obtenção e a análise de dados é um 
processo contínuo, que inclui a coleta e a reunião de documentos 
comprobatórios dos fatos observados, cuja análise e interpretação têm 
como objetivo fundamentar o posicionamento da equipe de auditoria 
sobre os fatos auditados. As evidências validam o trabalho do auditor, 
sendo consideradas satisfatórias quando reúnem as características de 
suficiência, adequação e pertinência (BRASIL, 2011a). 
É importante examinar se os documentos apresentados à equipe de Auditoria 
são autênticos. É necessário observar: ausência de rasuras ou emendas; características 
do papel e de sua impressão; acréscimo de letras, palavras ou frases em documentos 
digitados ou manuscritos; notas fiscais de outros estados sem visto dos postos fiscais; 
o correto preenchimento e composição do prontuário médico, por exemplo (BRASIL, 
2011a). 
Nesse sentido, a equipe deverá atuar com rigor e discrição quando tiver acesso 
aos prontuários dos pacientes. Na Fase Operativa, a maior parte do tempo envolverá o 
manuseio dos prontuários, cujas informações são sigilosas e indispensáveis para 
caracterizar as constatações a serem formuladas posteriormente. 
De acordo com a Resolução nº 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina 
(CFM), a definição de prontuário médico é: 
[...] documento único constituído de um conjunto de informações, sinais 
e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de 
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre 
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo. 
A Resolução supracitada torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de 
Prontuários em instituições e/ou estabelecimentos de saúde onde se presta assistência 
médica. Portanto, a equipe de Auditoria deverá solicitar documentos comprobatórios 
das atividades da referida comissão. 
A Resolução nº 1.638/2002 também determina que os prontuários contenham os 
seguintes itens obrigatórios, independentemente do tipo utilizado, papel ou eletrônico: 
a) Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e 
ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o 
estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, 
complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); 
b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus 
respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento 
efetuado; 
 
20 
 
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c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os 
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que 
os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em 
meio eletrônico; 
d) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do 
profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais 
prestadores do atendimento. São também obrigatórios a assinatura e o respectivo 
número do CRM; 
e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história 
clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos 
realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. 
Tarefa importante nessa fase é a realização das visitas, tanto no 
estabelecimento, setores, como também aos usuários. 
Na visita às unidades que prestam assistência à saúde, a equipe tem a 
oportunidade de verificar e atestar a conformidade ou não às legislações e 
normatizações exigidas, especialmente no que se refere ao número e formações dos 
profissionais atuantes, escalas de plantões, existência e funcionamento de 
equipamentos, condições de armazenamento de insumos e medicamentos, 
conservação de itens esterilizados, condições do centro cirúrgico e enfermarias, por 
exemplo; conforme o escopo da Auditoria. 
Quanto aos usuários, as visitas domiciliares deverão ser realizadas respeitando 
a individualidade dos mesmos, preferencialmente sem o conhecimento das unidades 
prestadoras, propiciando uma manifestação espontânea e confortável. Dessa forma a 
equipe poderá aplicar questionários estruturados para verificar pontos específicos do 
atendimento realizado, buscando coletar dados relevantes para compor as evidências 
e, principalmente, aferir a satisfação quanto ao atendimento realizado. É interessante 
que a equipe inicialmente verifique os prontuários dos pacientes e confirme com os 
mesmos se as informações descritas condizem com a realidade. 
 
21 
 
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Capítulo 2 - Auditoria em Procedimentos Ambulatoriais de Alta 
Complexidade I 
 
Neste Capítulo a atividade de Auditoria na área da Oncologia será abordada com 
enfoque em procedimentos ambulatoriais, para efeitos didáticos; entretanto, nos 
estabelecimentos efetivamente auditados, a equipe analisará também os demais 
procedimentos: hospitalares. 
Destaca-se ainda a necessidade da equipe atuar com zelo e discrição, na 
manipulação dos prontuários; verificar o diagnóstico precoce e o tratamento imediato, 
condições indispensáveis para a cura dos pacientes e qualidade dos serviços prestados. 
 
2.1 Procedimentos relacionados à Rede de Assistência ao Paciente Oncológico 
 
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) define câncer como “o nome dado a um 
conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de 
células, que invadem tecidos e órgãos”. As células cancerígenas tendem a ser 
agressivas e incontroláveis, formando tumores, com capacidade para se espalharem 
por várias regiões do corpo de um indivíduo (INCA, 2020). 
O portal do INCA, apresenta estatísticas relevantes de câncer, para 2020: 
Incidência estimada conforme a localização primária do tumor e sexo; e, Mortalidade 
conforme a localização primária do tumor e sexo. 
Quadro 01 - Incidência estimada conforme a localização primária do tumor e sexo, 
setembro/2020. 
Em homens, Brasil, 2020 
Localização Primária Casos Novos % 
Próstata 65.840 29,2 
Cólon e Reto 20.540 9,1 
Traqueia, Brônquio e Pulmão 17.760 7,9 
Estômago 13.360 5,9 
Cavidade Oral 11.200 5,0 
Esôfago 8.690 3,9 
Bexiga 7.590 3,4 
Laringe 6.470 2,9 
Leucemias 5.920 2,6 
Sistema Nervoso Central 5.870 2,6 
Todas as Neoplasias, exceto pele não 
melanoma 
225.980 100,0 
Todas as Neoplasias 309.750 - 
Em mulheres, Brasil, 2020 
Localização Primária Casos Novos % 
Mama feminina 66.280 29,7 
Cólon e Reto 20.470 9,2 
 
22 
 
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Colo do útero 16.710 7,5 
Traqueia, Brônquio e Pulmão 12.440 5,6 
Glândula Tireoide 11.950 5,4 
Estômago 7.870 3,5 
Ovário 6.650 3,0 
Corpo do útero 6.540 2,9 
Linfoma não-Hodgkin 5.450 2,4 
Sistema Nervoso Central 5.230 2,3 
Todas as Neoplasias, exceto pele não 
melanoma 
223.110 100,0 
Todas as Neoplasias 316.280 - 
Fonte: Adaptado do Portal do INCA, setembro/2020. 
A Sociedade Brasileira de Cancerologia, em 2020, considera como principais 
tipos de tratamento do câncer: 
• Cirurgia – é a modalidade de tratamento mais antiga e mais definitiva, 
principalmente quando o tumor está em estágio inicial e em condições 
favoráveis para sua retirada. 
• Quimioterapia – a quimioterapia é um tratamento que utiliza 
medicamentos extremamente potentes no combate ao câncer, com o 
objetivo de destruir, controlar ou inibir o crescimento das células 
doentes. 
• Radioterapia – é o mais utilizado para tumores localizados que não 
podem ser retirados por cirurgia (ressecados) totalmente, ou para 
tumores que costumam retornar ao mesmo local após a cirurgia. 
• Hormonioterapia – a hormonioterapia é um tratamento que tem como 
objetivo impedir a ação dos hormônios que fazem as células 
cancerígenas crescerem. A hormonioterapia age bloqueando ou 
suprimindo os efeitos do hormônio sobre o órgão alvo. 
• Terapia Oral – O tratamento antineoplásico oral é uma preferência 
dos pacientes oncológicos, pela menor necessidade de visitas ao 
consultório médico e pela praticidade da administração. Do ponto de 
vista técnico-assistencial, não há necessidade de acesso venoso, nem 
de internação do paciente. Muitas terapias orais atualmente são 
usadas de forma contínua, com resultados animadores e em termos de 
custos de tratamento oncológico, há inúmeros estudos que apontam 
para um impacto positivo desses tratamentos, independentemente do 
estágio e de seu caráter. 
• Terapia Alvo – em sua definição mais simples, a terapia alvo implica 
em um tratamento que tem um alvo molecular específico. Para receber 
esse nome de forma mais apropriada, deveria agir sobre um processo 
biologicamente importante, preferencialmente um processo que seja 
central na fisiopatologia da neoplasia. Esse alvo deve ser mensurável 
na clínica e deve estar correlacionado com o resultado clínico quando 
essa terapia alvo for administrada. Torna-se patente, então, a 
necessidade de testes laboratoriais apropriados capazes de garantir a 
correlação entre os alvos biológicos e a clínica médica. 
A cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia podem 
ser realizadas de forma isolada ou em combinação, lembrando 
que a melhor opção de tratamento deve ser definida pelo médico 
segundo o tipo de câncer e o estágio da doença. (grifos nossos) 
 
É necessário conhecer as estatísticas que se referem ao câncer, tanto no Brasil 
como no mundo, para conhecer a evolução natural da doença, traçar o perfil 
 
23 
 
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epidemiológico nas populações, planejar e avaliar as redes de assistência, com o 
objetivo de promover um tratamento eficiente para a cura dos pacientes. As Auditorias 
são capazes de trazer à tona todas essas informações. 
É comum que as Auditorias na rede de assistência oncológica sejam 
demandadas por outros órgãos de controle ou mesmo por denúncias, assim a atividade 
poderá ser mais objetiva, destinada a responder questões mais específicas. 
A Política Nacional para Prevençãoe Controle do Câncer (PNPCC) do SUS, está 
descrita na Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de setembro de 2017 - consolidação 
das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde; no anexo 
IX: 
Art. 2º A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer tem 
como objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade causadas 
por esta doença e ainda a possibilidade de diminuir a incidência de 
alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a melhoria da 
qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de 
promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento oportuno e 
cuidados paliativos. (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 2º) (BRASIL, 
2017b). 
A PNPCC aborda como responsabilidades do Ministério da Saúde, Secretarias 
Estaduais e Municipais de Saúde: 
IX - adotar mecanismos de monitoramento, avaliação e auditoria, 
incluindo tempo de espera para início do tratamento e satisfação do 
usuário, com vistas à melhoria da qualidade das ações e dos serviços 
ofertados, considerando as especificidades dos estabelecimentos de 
saúde e suas responsabilidades; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 
21, IX) 
XVIII - monitorar, avaliar e auditar a cobertura, produção, desempenho 
e qualidade das ações e serviços de prevenção e de controle do câncer 
no País no âmbito do SUS; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 21, 
XVIII) (BRASIL, 2017b, grifos nossos) 
Para a operacionalização da PNPCC, destaca-se a o componente de atenção 
especializada da rede de atenção à saúde: 
III - Componente Atenção Especializada: composto por ambulatórios 
de especialidades, hospitais gerais e hospitais especializados 
habilitados para a assistência oncológica que devem apoiar e 
complementar os serviços da atenção básica na investigação 
diagnóstica, no tratamento do câncer e na atenção às urgências 
relacionadas às intercorrências e à agudização da doença, garantindo-
se, dessa forma, a integralidade do cuidado no âmbito da rede de 
atenção à saúde, sendo constituído por: (Origem: PRT MS/GM 
874/2013, Art. 26, III) 
a) Atenção Ambulatorial: composto por conjunto de serviços que 
caracterizam o segundo nível de atenção, qual seja de média 
complexidade, e que realizam o atendimento especializado, exames 
para diagnóstico do câncer, apoio terapêutico e o tratamento de lesões 
precursoras, com as seguintes responsabilidades: (Origem: PRT 
MS/GM 874/2013, Art. 26, III, a) 
 
24 
 
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b) Atenção Hospitalar: composto pelos hospitais habilitados como 
UNACON e CACON e pelos Hospitais Gerais com Cirurgia Oncológica, 
onde são oferecidos os tratamentos especializados de alta 
complexidade e densidade tecnológica para as pessoas com câncer, 
os quais devem ser estruturados considerando-se os dados 
epidemiológicos, as lógicas de escala, de escopo e de acesso, 
respeitando-se a conformação das redes regionalizadas de atenção à 
saúde, sendo que: (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, b) 
(BRASIL, 2017b, grifos nossos) 
As denominações CACON e UNACON referem-se a estabelecimentos 
hospitalares habilitados para realizar o diagnóstico definitivo e tratamento do câncer. 
Suas responsabilidades são: 
2. 1. determinar o diagnóstico definitivo, a extensão da neoplasia 
(estadiamento) e assegurar a continuidade do atendimento de 
acordo com as rotinas e as condutas estabelecidas, sempre com base 
nos protocolos clínicos e nas diretrizes terapêuticas estabelecidos pelo 
Ministério da Saúde, quando publicados; (Origem: PRT MS/GM 
874/2013, Art. 26, III, b, 1) 
3. 2. oferecer serviços de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, 
incluindo-se a hormonioterapia, e cuidados paliativos, em nível 
ambulatorial e de internação, a depender do serviço e da necessidade 
identificada em cada caso; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, 
b, 1) 
4. 3. registrar as informações de pacientes atendidos com 
diagnóstico confirmado de câncer nos sistemas de informação 
vigentes; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, b, 1) 
5. 4. realizar ações de pronto-atendimento em oncologia; (Origem: 
PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, b, 1) 
6. 5. ofertar e orientar tecnicamente os cuidados paliativos com 
assistência ambulatorial, internação e assistência domiciliar, incluindo 
o controle da dor e o fornecimento de opiáceos, pelo próprio hospital 
ou articulados e organizados na rede de atenção à saúde a que se 
integra; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, b, 1) 
7. 6. Ao CACON, oferecer, obrigatoriamente, tratamento de 
cirurgia, radioterapia e quimioterapia dentro de sua estrutura 
hospitalar; (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 26, III, b, 1) 
8. 7. À UNACON, oferecer minimamente os tratamentos de cirurgia 
e quimioterapia, porém, neste caso, a unidade hospitalar deve, 
obrigatoriamente, ter o tratamento de radioterapia referenciado e 
contratualizado formalmente; e (Origem: PRT MS/GM 874/2013, Art. 
26, III, b, 1) (BRASIL, 2017b, grifos nossos) 
Na aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito 
do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do 
Sistema Único de Saúde (SUS), a PNPCC considera que o tratamento do câncer foi 
efetivamente iniciado/comprovado quando: realiza-se a cirurgia, ou no início da 
radioterapia ou no início da quimioterapia (BRASIL, 2017b). Portanto: 
Art. 37. O paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter 
ao primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), no prazo de 
até 60 (sessenta) dias contados a partir do dia em que for firmado o 
diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a 
necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário. (Origem: 
 
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PRT MS/GM 876/2013, Art. 3º) (com redação dada pela PRT MS/GM 
1220/2014) 
§ 1º O prazo previsto no "caput" poderá ser reduzido por profissional 
médico responsável, conforme a necessidade terapêutica do caso 
registrada em prontuário único. (Origem: PRT MS/GM 876/2013, Art. 
3º, § 1º) 
§ 2º Não se aplica o prazo previsto no "caput" aos seguintes casos de 
neoplasia maligna: (Origem: PRT MS/GM 876/2013, Art. 3º, § 2º) 
I - câncer não melanótico de pele dos tipos basocelular e espinocelular; 
(Origem: PRT MS/GM 876/2013, Art. 3º, § 2º, I) 
II - câncer de tireoide sem fatores clínicos pré-operatórios prognósticos 
de alto risco; e (Origem: PRT MS/GM 876/2013, Art. 3º, § 2º, II) 
III - casos sem indicação de tratamento descritos no art. 36. (Origem: 
PRT MS/GM 876/2013, Art. 3º, § 2º, III) (BRASIL, 2017b, grifos nossos) 
A equipe de saúde ou médico responsável pelo atendimento do paciente em 
tratamento oncológico deverá registrar no Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) 
as datas: do diagnóstico de neoplasia maligna em laudo patológico; de registro do 
exame no prontuário e da realização do primeiro tratamento; além de demais dados 
pertinentes (BRASIL, 2017b). 
Portanto, quando se realiza uma auditoria na área da Oncologia, é essencial que 
a equipe verifique se há atendimento aos critérios preconizados, em especial à PNPCC 
apresentada, e demais materiais técnicos atualizados. 
Segundo o Protocolo de Auditoria Nº 32 (2016b), do Departamento Nacional de 
Auditoria do SUS (DENASUS), essa atividade tem como objetivos específicos: 
• verificar se a rede assistencial oncológica no estado está organizada 
para o atendimento aos usuários do sus de acordo com a política 
nacional para a prevenção e controle do câncer. 
• verificar se a unidade assistencial oncológica está organizada para o 
atendimento aos usuários de acordo com a política nacional para a 
prevenção e controle do câncer. 
• verificar se o serviço de quimioterapia funciona conforme 
estabelecidona política nacional para a prevenção e controle do câncer 
• verificar se o serviço de radioterapia funciona conforme estabelecido 
na legislação vigente. 
• verificar se a assistência hospitalar (clínica e cirúrgica) atende 
adequadamente os pacientes. 
• verificar se foram instituídos mecanismos reguladores da rede de 
controle do câncer. 
 
Na etapa de planejamento, é importante viabilizar que a atividade seja integrada, 
com Auditores pertencentes aos componentes de auditoria federal, estadual e 
municipais, preferencialmente, incluindo a presença de profissionais enfermeiros e 
 
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médicos. Recomenda-se que a abrangência seja de janeiro a dezembro do ano anterior 
(BRASIL, 2016b). 
A seleção das Unidades a serem auditadas pode ocorrer: a) conforme a maior 
produção de serviços oncológicos; b) CACON / UNACON com Serviços de 
Radioterapia; c) pela discrepância existente entre o número de equipamentos de 
radioterapia e a produção (BRASIL, 2016b). 
Quanto aos prontuários, deverão ser selecionados: 
a) pacientes que tiveram os 3 tipos de atendimento – quimioterapia (QT), 
radioterapia e cirurgia; 
b) pacientes com estadiamento 3 e 4; 
c) pacientes com diagnóstico de câncer firmado há mais tempo; 
d) pacientes com finalidade de tratamento de radioterapia conflitante com o 
estadiamento; 
e) pacientes com pouca e muita idade (crianças/adolescentes e idosos); 
f) com AIH de cirurgias sequenciais em oncologia; 
g) com AIH de internação para QT para infusão contínua, porém sem APAC 
liberada em períodos próximos; 
h) com hormonioterapia há mais de 60 meses; 
i) pacientes com várias AIH no mesmo mês e com o mesmo procedimento; 
j) pacientes com AIH de tratamento clínico/intercorrência clínica em oncologia, 
com óbito, pois poderão indicar necessidade de Cuidados Prolongados em oncologia; 
k) com AIH de valores mais altos; 
l) com AIH com tempo de permanência de 0 (zero) dia (BRASIL, 2016b). 
É importante contatar os profissionais, tanto na gestão como também nos 
estabelecimentos a serem auditados, que acompanham os serviços de oncologia, para 
coleta de informações. Além disso, os responsáveis deverão estar cientes da execução 
da atividade. 
Ao realizar a Fase Analítica, a equipe precisará consultar a produção apresenta 
pelo estabelecimento, em especial, do Grupo 03: Procedimentos Clínicos / Subgrupo 
04: Tratamento em Oncologia; Grupo 04: Procedimentos Cirúrgicos / Subgrupo 15: 
Outras Cirurgias; e, Grupo 04: Procedimentos Cirúrgicos / Subgrupo 16: Cirurgia em 
Oncologia, do SIGTAP (BRASIL, 2016b). 
 
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O Protocolo de Auditoria Nº 32 propõe que a auditoria seja realizada pela 
metodologia de Matrizes, com “questões de auditoria” para serem respondidas por meio 
de possíveis constatações – conforme / não conforme, pois: 
Essa metodologia direciona a coleta de informações e as respectivas 
análises, no sentido de estruturar o planejamento na fase analítica, 
facilitar a fase de execução e de relatório, visando sistematizar e 
qualificar as atividades de controle no âmbito do SUS. 
É imprescindível que a equipe consulte diversos sistemas de informação, com 
objetivo de coletar dados, organizar seus roteiros, elaborar cronograma, construir seus 
papeis de trabalho. Que poderão ser tornar “evidências” para as constatações a serem 
produzidas. 
É comum consultar: 
a) Relatório Demonstrativo de APAC Apresentadas/Pagas de 
Radioterapia/Quimioterapia; 
b) Relatório de Frequência de Procedimentos (Tabwin) – SIA/SUS; 
c) Relatório de Frequência de AIH Pagas – (Tabwin) – SIH/SUS; 
d) Relatório Demonstrativo de AIH Pagas (RD) (Ferramentas Tabwin e Excel); 
e) Relatório Demonstrativo de AIH Pagas - Serviços Profissionais (SP) - SIH; 
f) Sistemas como SCNES, SIGTAP, SISOBI/DATAPREV; entre outros (BRASIL, 
2016b). 
Na Fase Operativa a equipe irá a campo para coletar demais informações, com 
o objetivo de viabilizar a construção de um Relatório com evidências robustas e que 
caracterizem a realidade dos fatos. Nesta etapa, a equipe precisa ter precisão, portanto 
uma Fase Analítica e bem planejada é fundamental. 
Com gestores, a equipe realizará reuniões, solicitará informações e conferirá os 
documentos solicitados pelo Comunicado de Auditoria (CA). No estabelecimento de 
saúde, a equipe também promoverá reuniões com os responsáveis para solicitar 
informações, conferirá os documentos solicitados pelo CA, visitará os setores da 
assistência oncológica e, principalmente, analisará as informações contidas nos 
prontuários dos pacientes (BRASIL, 2016b). É importante planejar e visitar os pacientes 
para confirmar as informações coletadas nesses prontuários. 
Sobre os prontuários, a Resolução CFM nº 1472/1997 determina que os laudos 
cito-histopatológicos ou anatomopatológicos, partes integrantes do prontuário médico 
do paciente, deverão ser mantidos arquivados nos estabelecimentos de saúde por 05 
 
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(cinco) anos ou então entregues ao paciente (ou responsável legal). Neste caso, um 
comprovante da entrega deverá constar no prontuário. 
Como procedimentos comumente executados pelos estabelecimentos, cujos 
atributos deverão ser conferidos pela equipe de Auditoria, têm-se: 
a) Tratamentos em Oncoloogia (no SIGTAP, Grupo: 03 - Procedimentos 
clínicos / Sub-Grupo: 04 - Tratamento em oncologia): 
- 03.04.01.039-1 - Radioterapia de ossos/cartilagens/partes moles, com Valor 
Total Ambulatorial: R$ 3.118,00; cuja descrição é: 
Consiste na radioterapia de tumores primários de ossos, cartilagens, 
vasos, partes moles ou nervos periféricos, por localização, ou lesão 
benigna do corpo carotídeo ou do corpo aórtico. Não inclui a irradiação 
de cadeia linfática, quando indicada. A braquiterapia é aplicável apenas 
em caso de tumor de partes moles. Se braquiterapia de tumor de partes 
moles, autorização excludente com a autorização dos procedimentos 
03.04.01.011-1 internacão p/ radioterapia externa 
(cobaltoterapia/acelerador linear) e 03.04.01.017-0 narcose de criança 
(por procedimento). (SIGTAP, 2020). 
 - 03.04.01.041-3 - Radioterapia de mama, com Valor Total Ambulatorial: R$ 
5.904,00; cuja descrição é: 
Consiste na radioterapia da mama ou do plastrão (leito) mamário. 
Incluir a irradiação de cadeia de drenagem linfática regional (axilar, 
supraclavicular, cadeia mamária interna), quando indicada (SIGTAP, 
2020). 
 - 03.04.01.043-0 - Braquiterapia ginecológica, com Valor Total Ambulatorial: R$ 
4.150,00; cuja descrição é: 
Braquiterapia intersticial ou intracavitária de câncer do colo uterino, 
corpo uterino, vagina ou vulva. Procedimento registrado por tratamento 
completo, independentemente do número de inserções (SIGTAP, 
2020). 
 - 03.04.01.045-6 - Radioterapia de próstata, com Valor Total Ambulatorial: R$ 
5.838,00; cuja descrição é: 
Consiste na radioterapia de próstata. Inclui a irradiação de cadeia de 
drenagem linfática regional, quando indicada. Excludente com o 
procedimento 04.03.01.046-4 braquiterapia de próstata (SIGTAP, 
2020). 
 - 03.04.01.054-5 - Radioterapia de cadeia linfática, com Valor Total 
Ambulatorial: R$ 4.168,00; cuja descrição é: 
Radioterapia em cadeia de drenagem linfática regional ou à distância 
com finalidade curativa ou paliativa, inclusive irradiação de cadeia de 
drenagem linfática terapêutica ou profilática de neoplasia de testículo 
ou do escroto. A radioterapia de cadeia linfática isolada será autorizada 
em casos de progressão ou recidivade neoplasia maligna não 
linfomatosa na área de drenagem linfática regional ou à distância 
(SIGTAP, 2020). 
 
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 - 03.04.02.007-9 - Hormonioterapia do adenocarcinoma de próstata avançado - 
1ª linha, com Valor Total Ambulatorial: R$ 301,50; cuja descrição é: 
Consiste na hormonioterapia paliativa de 1ª linha do adenocarcinoma 
de próstata loco-regionalmente avançado, metastático ou recidivado 
sem supressão androgênica prévia (SIGTAP, 2020). 
 - 03.04.02.008-7 - Quimioterapia do adenocarcinoma de próstata resistente a 
hormonioterapia, com Valor Total Ambulatorial: R$ 1.062,65; cuja descrição é: 
Quimioterapia paliativa do adenocarcinoma de próstata loco-
regionalmente avançado, metasttico ou recidivado, resistente a 
hormonioterapia (SIGTAP, 2020). 
 - 03.04.04.019-3 - Hormonioterapia do carcinoma de mama em estádio III 
(prévia), com Valor Total Ambulatorial: R$ 79,75; cuja descrição é: 
Hormonioterapia prévia a cirurgia ou a radioterapia em caso de 
mulheres na pós menopausa com tumor localmente avançado (estadio 
iii), receptores hormonais positivos e her-2 negativo, que não 
receberam quimioterapia. A duração da hormonioterapia prévia é de 
no máximo 06 (seis) meses. procedimento excludentes com os 
procediemntos 03.04.04.002-9 quimioterapia do carcinoma de mama 
(prévia) e 03.04.04.018-5 - poliquimioterapia do carcinoma de mama 
her-2 positivo em estádio iii (prévia). 
Na Fase de Relatório a equipe consignará todas as informações e dados 
coletados. É necessário utilizar uma linguagem clara e direta, para que seja possível 
responder às “questões de Auditoria” que nortearam os trabalhos. Com o Relatório 
Preliminar, a equipe oportuniza aos destinatários a apresentação de justificativas, que 
serão acatadas ou não para a elaboração do Relatório Final. É necessário verificar a 
obrigatoriedade de envio do Relatório Final aos gestores, municipal ou estadual; 
Conselhos de Saúde; Ministério Público, conforme o caso. 
 
 
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Capítulo 3 - Auditoria em Procedimentos Ambulatoriais de Alta 
Complexidade II 
 
Neste Capítulo a atividade de Auditoria na área da Nefrologia será abordada com 
enfoque em procedimentos ambulatoriais, para efeitos didáticos; entretanto, nos 
estabelecimentos efetivamente auditados, a equipe analisará também os demais 
procedimentos: hospitalares. 
Destaca-se ainda a necessidade da atuação de equipe apresentar zelo e 
discrição, na manipulação dos prontuários; planejar as visitas aos estabelecimentos 
preferencialmente com membros que tenham formação na área médica ou da 
enfermagem, com experiência no atendimento clínico aos pacientes. No caso de 
pacientes em tratamento, alguns exames rotineiros deverão ser verificados, para 
comprovação da correta conduta clínica e qualidade da assistência. 
 
3.1 Procedimentos relacionados à Rede de Assistência ao Paciente Portador de 
Doença Renal Crônica 
 
De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2020, o termo 
Doença Renal Crônica (DRC) refere-se a: 
toda lesão que afeta os rins e persiste por três meses ou mais. Seu 
estágio “final” é mais conhecido como “insuficiência renal crônica”. 
Nesse último estágio, para manutenção da vida, é preciso fazer diálise 
ou transplante renal. 
A Classificação dos estágios dos pacientes com DRC é realizada conforme a 
Avaliação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) apresentada. 
As “Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com DRC no Sistema Único 
de Saúde” estabelecem que o tratamento deverá ser estruturado após a seguinte 
classificação: 
 
 
 
 
 
 
 
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Quadro 02 - Classificação da DRC. 
Estágio TFG (ml/min/1,73m2) 
1 ≥90 
2 60-89 
3 a 45-59 
3 b 30-44 
4 15-29 
5