Os exames laboratoriais do pré natal

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EXAMES LABORATORIAIS – PRÉ NATAL
Os exames laboratoriais têm importante papel na assistência pré-natal, como forma de rastreamento e prevenção de possíveis doenças. Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:
Tipo sanguíneo ABO e fator Rh.
Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes Rh-positivo).
Hemograma.
Sorologia para rubéola.
Sorologia para toxoplasmose.
Sorologia para hepatites B e C.
Sorologia para sí!lis VDRL (venereal disease research laboratory).
Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Glicemia em jejum.
Urina tipo 1
Urocultura
Protoparasitológico de fezes (três amostras).
Colpocitologia oncótica (Papanicolaou).
Exames por períodos:
Mensalmente:
Pesquisa de anticorpos irregulares: antigamente solicitado como Coombs indireto, é repetida mensalmente para as gestantes Rh-negativo com parceiro Rh-positivo.
Bimensalmente:
 Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG) negativas (suscetível).
Entre 24 e 28 semanas de gestação:
 Teste de tolerância oral à glicose de 75 g.
 No terceiro trimestre:
Sorologia para sífilis e para HIV.
No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e C é repetida.
Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.
Tipagem sanguínea
A caracterização do tipo sanguíneo e do fator Rh faz parte do rastreamento da doença hemolítica perinatal. A incompatibilidade ABO não tem repercussão na vida intrauterina, podendo ser causa de icterícia neonatal de resolução, em geral, rápida.
Se a gestante for Rh-negativo, é imprescindível identificar o tipo sanguíneo do parceiro; se este também for Rh-negativo, a pesquisa é encerrada. 
Se o parceiro for Rh-positivo, é imprescindível a realização da pesquisa de anticorpos irregulares maternos para avaliar possível sensibilização da gestante. Diante do resultado negativo, o exame é repetido mensalmente. Se a pesquisa desses anticorpos se mostrar positiva, é seguido o protocolo de aloimunização ao fator Rh.
Obs: Quando o tipo sanguíneo do parceiro é desconhecido, a propedêutica é a mesma realizada em caso de parceiro Rh-positivo.
Recomendas-se a realização da pesquisa de anticorpos irregulares na primeira consulta pré-natal até para pacientes sabidamente Rh-positivo. Para essas mulheres, diferentemente das pacientes Rh-negativo, quando não sensibilizadas a estes outros antígenos, não é necessário repetir o exame na gestação em curso, reservando-o novamente para o início de uma eventual futura gravidez.
Hemograma
O hemograma fornece a concentração de hemoglobina, o hematócrito, as características de volume e forma das hemácias, os números absoluto e diferencial dos leucócitos e o número total de plaquetas. Na gravidez, valores menores que 11 g/dL de hemoglobina são considerados indicativos de anemia, que deverá ser pesquisada e tratada de acordo com sua etiologia.
A contagem leucocitária deve ser interpretada de acordo com os dados clínicos da gestante. Leucogramas seriados são necessários para avaliar corretamente quaisquer achados laboratoriais de leucocitose ou leucopenia, sem correspondência clínica. Na gestação, é esperada leucocitose à custa do aumento dos neutrófilos, com a contagem total de leucócitos não excedendo 14.000.
O número absoluto de plaquetas é utilizado para o rastreamento de alterações plaquetárias subclínicas ou que ainda não tiveram diagnóstico. É esperada uma queda discreta no número de plaquetas como consequência da hemodiluição da gestação.
Sorologia
Sífilis
Na gestação, a identificação da infecção sifilítica em geral é feita pelos testes sorológicos, uma vez que a maioria das gestantes não apresenta sinais e sintomas. Na sífilis primária, os testes diretos, como a microscopia direta de campo escuro para visualização da motilidade das espiroquetas,têm alta sensibilidade.4 Nos testes soroló gicos,existem os testes treponêmicos – fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-Abs), ensaio imunoenzimático (Elisa) e microhemaglutination assay for treponemal pallidum antibody (MHA-TP) – e não treponêmicos– VDRL e rapid plasma reagin (RPR).
Idealmente, o rastreamento deveria ser sempre iniciado por um teste do tipo treponêmico, devido a alta especificidade dos mesmos, ou seja, o resultado negativo é capaz de excluir em de"nitivo a presença da doença. Testes treponêmicos são realizados com antígenos treponêmicos específicos, permitindo a detecção de anticorpos contra o Treponema pallidum. Os testes têm alta sensibilidade e especificidade, no entanto, tendem a permanecer positivos por toda a vida após contato com o agente. Quando o teste treponêmico é positivo, realiza-se então teste não treponêmico, como o VDRL, que identi"ca anticorpos contra antígeno não treponêmico (reagina), dirigido contra uma estrutura fosfolipídica do Treponema pallidum. Títulos superiores a 1/4 são sugestivos de infecção recente pelo treponema.
O VDRL também pode ser utilizado para acompanhamento da resposta ao tratamento. O VDRL pode apresentar reações cruzadas (falso-positivos) em indivíduos com doenças infecciosas ou doenças autoimunes, mas as taxas relatadas na literatura são baixas, inferiores a 1%. 
Em geral, torna-se positivo a partir da segunda semana após a cura da lesão primária (cancro duro), tornando- se mais elevado na fase secun dária. No HC-FMUSP, o rastreamento é inicialmente feito pelo teste treponêmico com metodologia imunoenzimática (ou metodologia Elisa) e, se positivo, é realizado o VDRL.
O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento pelo VDRL (teste não treponêmico) e, se positivo, realizar o FTA-ABS para confirmação. Se o FTA-ABS for negativo, devem-se investigar colagenoses.75 O VDRL é um teste que disponibiliza o resultado em 60 minutos e tem baixo custo.
Toxoplasmose
A investigação laboratorial deve começar pela detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio do método Elisa. Nos casos de IgM positiva, no HC-FMUSP, a presença da mesma é pesquisada concomitantemente na mesma amostra por meio de método de imunofluorescência indireta (IFI): se a IgM também for positiva, é considerada infecção recente, adquirida nos últimos 3 meses.
 Para gestantes suscetíveis (IgG e IgM negativas), o seguimento sorológico deve ser a cada 8 semanas, até 36 semanas gestacionais. As pacientes suscetíveis devem ser orientadas com medidas higienodietéticas preventivas da infecção. Na dependência do laboratório utilizado, o teste da IFI pode ser substituído pela avidez da IgG, com a mesma acurácia. Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa são consideradas imunes.
Rubéola
O rastreamento da rubéola é realizado pela pesquisa de IgG e IgM especí!cas por meio do método Elisa. Se a pesquisa da IgM resulta positiva, a paciente deve ser encaminhada para avaliação de medicina fetal para correta orientação e seguimento. Se a sorologia é negativa, ela é considerada suscetível e deve ser orientada para que, mediante qualquer exposição suspeita, repita a sorologia quantitativao mais precoce possível. Os anticorpos IgM surgem, durante a fase aguda da primoinfecção, em geral em um período que varia de 3 a 5 dias após o rash cutâneo, persistindo por até 4 semanas.
 Quanto mais sensível for o método laboratorial utilizado, por mais tempo a IgM poderá permanecer positiva. Pacientes com pesquisa de IgG positiva e de IgM negativa são consideradas imunes.
Hepatite B
A pesquisa de hepatite B é feita para todas as gestantes (exceto as previamente vacinadas) na primeira consulta do pré-natal. O laboratório inicialmente pesquisa o anticorpo contra antígenos do nucleocapsídio (core) do vírus da hepatite B (anti-HBc) (IgG e IgM). O anticorpo anti-HBc surge no início do quadro clínico, nos primeiros 4 meses, sendo de início IgM e posteriormente IgG. É marcador de infecção presente, cobrindo a janela imunológica entre a negativação do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) ea positivação do anticorpo contra o AgHBs (anti-HBs). Quando positivo, é um marcador de infecção. A pesquisa positiva é complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antígeno e do vírus da hepatite B (AgHBe) e anticorpo contra o AgHBe (anti-HBe).
A sorologia de hepatite B somente é repetida na gestação quando há exposição a risco de infecção.
Hepatite C
Para o diagnóstico de hepatite C, pode ser realizado teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hepatite C (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes kits) para o VHC. Quando existe o contato com o VHC, os indivíduos desenvolvem anticorpos contra várias proteínas da hepatite C. Se a pesquisa for positiva e não houver fator epidemiológico de risco que justifique a infecção, é recomendada a realização de um teste confirmatório pela técnica de Imunoblot (RIBA 3,0) ou pela pesquisa do vírus por técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR).
A sorologia de hepatite C somente é repetida na gestação quando há exposição a risco de infecção.
HIV
O rastreamento do HIV é realizado pelo método Elisa, que detecta anticorpos para HIV 1 e 2. Segundo o Ministério da Saúde, o resultado positivo no Elisa exige coleta de segunda amostra. Somente quando novamente positivo na segunda amostra, é realizado o exame de Western Blot para confirmação diagnóstica.
Diante do resultado positivo, a gestante será acompanhada pelo especialista conforme protocolo. O rastreamento por esse fluxograma apresenta especificidade de 99,4% com falso-positivo de 0,001%. Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto.
Urina tipo 1 e Urinocultura
São avaliadas as características gerais, a presença de elementos anormais e a microscopia do sedimento. A preferência é que seja a urina da manhã, pois é concentrada (densidade > 1,025), ácida (pH < 6,5) e a proteinúria é negativa (ou inferior a 0,05 g/L), bem como a glicose, os corpos cetônicos e as bilirrubinas.
A urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da bacteriúria assintomática, condição que deve ser tratada em gestantes.
Protoparasitologico de fezes
O protoparasitológico de fezes identi!cará os protozoários e parasitas para que se proceda ao tratamento adequado, se possível ainda na gravidez, segundo o permitido pelo protocolo específico. 
É importante lembrar que muitos diagnósticos clínicos e/ou laboratoriais de anemias na gestação podem ter como única causa parasitoses intestinais que provocam microssangramentos.
Colpocitologia oncótica
A colpocitologia oncótica pode ser colhida rotineiramente na primeira consulta, independentemente de outras queixas e sem riscos para a gestação. Essa coleta permite também que o obstetra observe se há ectopia ou outras lesões cervicais, vaginais ou vulvares. 
No caso de serem observadas quaisquer alterações macroscópicas e/ ou na presença de alterações celulares à citologia, o estudo colpocitológico é complementado por colposcopia e vulvoscopia, sistematicamente, com a realização de biópsia dirigida quando for necessário.
Glicemia no jejum
Valores de glicemia em jejum abaixo de 92 mg/dL são considerados normais. Nesse caso, recomenda-se a aplicação universal do teste de tolerância à glicose oral de 75 g entre 24 e 28 semanas.
Valores de glicemia em jejum de 126 mg/dL ou mais no início da gestação são considerados alterados e, quando constatados em dois exames, determinam o diagnóstico de diabetes, com a ressalva de que essas pacientes devem ser consideradas como portadoras de diabetes mellitus prévio à gestação e abordadas como tal. 
Valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabetes gestacional.
Cultura para Streptococcus agalactiae (grupo B)
O estreptococo do grupo B faz parte da flora gastrointestinal e está presente na vagina ou no ânus de 10 a 30% das gestantes de forma transitória, intermitente ou crônica. Sua importância na perinatologia deve-se à alta taxa de complicações no recém-nascido relacionadas às gestantes colonizadas. 
A transmissão vertical chega a 50% nos recém-nascidos, na primeira hora de vida, quando a gestante apresenta cultura vaginal ou anal positiva durante o pré-natal, e mais da metade dos casos de sepse neonatal grave em recém-nascidos a termo tem o estreptococo do grupo B como responsável.
 A pesquisa é feita entre 35 e 37 semanas de gestação, com material coletado por swab no introito vaginal e swab perianal. Pode ser utilizado apenas um swab para coleta vaginal e perianal.
Segundo o Centers for Disease Control and Prevention(CDC), o exame deveria ser realizado para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação.
Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, a pesquisa de Streptococcus agalactiae é feita em todas as gestantes entre
35 e 37 semanas.