TN

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Aula 1
Sociedades 
Espen 
Aspen
Braspen 
O conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral ou parenteral. 
· Enteral: administração de dietas líquidas por via oral ou por sondas posicionadas no trato gastrointestinal;
· Parenteral: administração total ou parcial de nutrientes na veia.
Um dos principais problemas nos hospitais é a desnutrição. Etiologia: oferta/consumo insuficiente de macro e micronutrientes, doença com hipermetabolismo e hipercatabolismo. 
Aula 2
Caracterização do paciente crítico
A doença crônica (leve a moderada e persistente) e aguda (grave e exacerbada) cursam com uma inflamação, o que varia são os níveis e intensidade:
· Aumento de citocinas inflamatórias (IL1, IL6, IL8, TNF, Interferon, PCR);
· Alterações hormonais: aumento de cortisol, catecolaminas e glucagon; redução da insulina. É normal um paciente crítico estar com a glicemia aumentada;
· Estresse oxidativo: maior produção de espécies reativas de oxigênio;
· Alterações metabólicas diversas: anorexia (perda de apetite, mais vista em doenças agudas), estase gastrointestinal (diminuição dos movimentos peristálticos), aumento do gasto energético, redução da S.I, aumento da lipólise, redução da lipogênese, aumento da proteólise com redução da massa muscular, produção altíssima de PCR (pacientes agudos), menor produção de albumina. 
Multimorbidades/polimorbidades: Os pacientes internados possuem pelo menos duas condições crônicas. É mais comum em idosos, mas não exclusivamente deles.
Triagem
1. Qual o IMC atual?
2. A situação está estável? Como era o IMC do paciente a 3 meses atrás. A fim de saber a % de perda de peso.
3. A situação pode piorar? Como está a ingestão alimentar?
4. Qual doença ele tem? Ela pode agravar a situação?
Por que o risco de desnutrição é maior no paciente crítico?
PACIENTE CRÍTICO: aquele que está exposto a perigo, risco:
· Comprometimento de 1 ou mais sistemas;
· Perda da capacidade de auto-regulação;
· Sujeito à instabilidade das funções vitais;
· Potencial risco de agravamento;
· Com risco iminente de morte;
· Necessidade de substituição artificial de funções. 
Drogas vasoativas (DVAS): drogas que auxiliam o paciente com as funções vitais = noradrenalina, dopamina, dobutamina = evitam o desequilíbrio hemodinâmico.
Traumas graves, infecções graves, cirurgias grandes = alterações nas citocinas = modifica o endotélio vascular = maior risco de coagulação, trombos, perdas de sangue = DESEQUILÍBRIO HEMODINÂMICO = administração de DVAs. 
O desequilíbrio hemodinâmico pode levar a falências orgânicas e falências múltipla dos órgãos. 
OBS: Tudo isso é mais intenso se o paciente cursa com uma inflamação crônica.
Índice APACHE: score risco de morte;
Índice SOFA: score falência orgânica.
Aparelho gastrointestinal:
Causas: inflamação, choque circulatório, DVAs em altas doses, sedação, antibióticos.
Consequências:
· Íleo paralítico: não há movimentos peristálticos = distensão abdominal, vômitos, resíduos gástricos, constipação;
Bater na barriga = barriga oca = sem RHA (ruídos hidro aéreos)
· Disbiose/ edema e atrofia da mucosa: diarreia;
· alterações motoras = dificuldade de sucção e deglutição;
· lesão e hemorragias GI.
Atenção ao tempo de jejum. Quanto maior o tempo, maior o risco de íleo paralítico, pois pode ocorrer: atrofia da mucosa, aumento de morte dos enterócitos, hipercrescimento bacteriano que causa quebra da barreira intestinal. 
O íleo paralítico pode ser decorrente da falta de alimento no TGI, mas pode ser também em decorrência da condição grave do paciente. 
Conceitos: 
· Inflamação: SIRS - Síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Causas: traumas, cirurgias, queimaduras, outras lesões;
· Infecção: bactérias, vírus, fungo ou parasitas. 
SIRS + Infecção = Sepse
Sepse grave: Não está sendo controlada e pode levar a uma disfunção orgânica
Choque séptico: Hipotensão refratária.
CARS: Síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória: O corpo tentando se recuperar durante a SIRS ou sepse.
Nos primeiros 14 dias de UTI, o paciente tem que responder e tem maior risco de morte. 
PICS - Síndrome de cuidados pós intensivos (após os 14 dias): hipotensão, hipóxia, hipo ou hiperglicemia, sedação, ventilação mecânica, diálise, ansiedade e depressão, transtorno de estresse pós - traumático. 
Prescrição nutricional do paciente crítico 
O paciente precisa estar em equilíbrio hemodinâmico para receber a dieta (de um modo geral, hiperproteica e hipercalórica). 
Se ele estiver em desequilíbrio hemodinâmico, é necessário o jejum. 
· Cuidado com a síndrome de realimentação: caracterizada por baixos níveis de fósforo, potássio e magnésio; alterações cardíacas, neuromusculares, neurológicas, respiratórias, edema e até óbito. Quando depois de muito tempo de jejum, o paciente já recebe muita quantidade de comida/caloria, o corpo ao invés de utilizar para manter as funções vitais, utiliza para gerar ATP.
Pacientes com risco de síndrome de realimentação: pacientes desnutridos, perda de peso involuntária de 10% em 6 meses, jejum cerca de 4 dias, uso de drogas como álcool, insulina, quimioterápicos, diuréticos e baixos níveis plasmáticos de K, P e Mg antes da TN. 
CONDUTA: Ir aumentando as calorias aos poucos: 10 a 15kcal/kg; dosar e monitorar eletrólitos (fósforo, principalmente) e tiamina antes da TN - fazer reposição quando necessário.
A hiperalimentação pode levar o paciente a ter maiores riscos de hiperglicemia, hipertrigliceridemia, insuficiência respiratória, esteatose hepática, atividade inflamatória, infecção, morbimortalidade. 
Início da TN no paciente crítico:
· Fase ebb: Choque, sirs e/ou sepse: Desequilíbrio hemodinâmico: 24-48h: baixo gasto energético;
· Início da TN: Estabilidade hemodinâmica: Desmame ou sem DVA, sinais vitais estáveis, equilíbrio ácido-base;
· Fase flow: Catabolismo: Suporte metabólico: Objetivo é manutenção: 7-15 dias. Alto gasto energético;
· Anabolismo: suporte nutricional: Objetivo é recuperação. Duração de semanas.
Aula 3 - 20/08 - Nutrição Enteral 
Siglas importantes:
TN (Terapia nutricional), TNE (terapia nutricional enteral), NE (Nutrição enteral), TNO (terapia nutricional oral), TNP (terapia nutricional parenteral), A/E (à esclarecer (diagnóstico)), BEG (bom estado geral). 
NE: Oral ou por sonda, industrializada ou não, utilizadas exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não (paciente em coma, paciente com sedação, obesos, disfagia, anorexia, obstrução ou disfunção parcial do TGI (câncer), aumento da demanda nutricional, distúrbios neurológicos ou psiquiátricos, cuidados paliativos).
A NE não serve só para recuperar o estado nutricional, mas também para manter. 
Contra-indicações da NE:
· Desequilíbrio hemodinâmico (hipovolemia, hipotensão, menor fluxo sanguíneo, maior consumo de oxigênio), íleo paralítico, hemorragia GI severa, disfunções ou obstrução intestinal, vômitos e diarreia grave, inflamação do TGI (enterites graves).
Indicação de TNE ORAL: 1. complementar quando há uma baixa IVO (ingestão via oral), cerca de 60-80%. Quando o paciente consome menos do que precisa de alimentos, suplementar através da TNE ORAL. Esse suplemento não pode substituir refeições, deve ser encaixado nos intervalos, a fim de complementar mas sem atrapalhar as refeições.
2. Pacientes com perda de peso ou IVO insuficiente de nutrientes em um período de 5 dias de hospitalização;
É importante monitorar o EN antes, durante e depois. 
Como escolher o suplemento?
· Situação clínica e aceitação do paciente. Ex: você não vai prescrever suplemento de chocolate se o paciente não gosta do sabor;
· O suplemento pode ser fracionado ao longo do dia. Não precisa tomar tudo de uma vez;
· A temperatura do suplemento deve ser ajustada ao paladar (na maioria das vezes, são mais gostosos gelados); 
· Importante avaliar e acompanhar a aceitação. Conversando sobre a quantidade que o paciente comeu: Metade (50%), Menos da metade (25%), Nada (0), Maishospital e da tolerância do paciente);
· A programação máxima em ml/h é de 120ml/h;
· Importante: as bombas de infusão não permitem programação de decimais;
· Costuma ser mais fácil atingir a meta.
Cuidados na administração
· Posição do paciente: Manter a cabeceira do leito elevada. Durante a infusão contínua, durante todo o período. Na infusão intermitente, durante e até 30 a 60min após a administração.
· Temperatura: administrar em temperatura ambiente, retirar da refrigeração 30 a 60 min antes e não usar banho-maria para aquecimento rápido.
· Tempo de permanência ao leito (fora de refrigeração):
Fórmulas artesanais: somente o tempo de infusão;
Fórmulas em pó: 4h;
Fórmulas líquidas em sistema aberto: 8-12h;
Sistema fechado: 24-48h.
· Lavagem da sonda: Infundir com seringa 20 a 30ml de água filtrada. Se for infusão intermitente, antes e depois de cada. Se for contínua, a cada 6 a 8h.
· Hidratação: Infundir água nos intervalos da dieta. Existem casos em que não há necessidade de água adicional pois a água da dieta já supre. 
· Verificação de resíduo gástrico: Indicado, principalmente, para pacientes com risco crítico de broncoaspiração. 
Complicações da TNE
· Gastrointestinais: náuseas, vômitos, refluxo, distensão abdominal, flatulência, diarreia ou constipação;
· Contaminação microbiológica;
· Metabólicas: desidratação, hiper ou hipoglicemia;
· Mecânicas: erosão nasal, abscesso septo nasal, sinusite, rouquidão, otite, faringite, esofagite, perfurações, ruptura de varizes esofágicas, saída ou migração da sonda, obstrução da sonda;
· Respiratória: broncopneumonia aspirativa;
· Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulos ao paladar, monotonia alimentar e insociabilidade.
Aula 6 - 10/09 - Nutrição Parenteral 
Administrada por via intravenosa. Solução (quando não tem lipídio) ou emulsão (quando tem lipídio) composta obrigatoriamente de aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração de lipídeos.
Vias de acesso: central (NPC ou NPT - veia de maior calibre, como a subclávia, femoral, jugular, soluções podem ser de maior osmolaridade (maior que 900) e tempo prolongado (mais do que 15 dias)) ou periférica (NPP - normalmente na mão ou antebraço, soluções de baixa osmolaridade (menor que 900), períodos curtos de TNP (menos que 15 dias) e fornece menor aporte energético proteico).
Quando indicar: 
· Pacientes com desnutrição ou risco de desnutrição; 
· Impossibilidade de uso total ou parcial do TGI: comprometimento (mecânico ou funcional) grave do TGI, absorção de nutrientes gravemente comprometida, pode ser oferecida em associação com NÉ ou por VO
· Quando a TNE /VO é insuficiente. TNE trófica (não parar o TGI): 10-20 ml/h ou 500 kcal/dia
· Jejum maior que 5 dias (pós cirúrgico);
· Íleo paralítico;
· Doença ou trauma gastrointestinal obstrutiva; 
· Crises agudas de má absorção (diarreia maior que 1500ml); 
· Vômitos incoercíveis (não melhoram com medicação);
· Fístulas intestinais (maior que 500ml);
· Síndrome do intestino curto (menor que 60-50cm);
· Pancreatite aguda grave com intolerância à NE;
· Infecção abdominal e peritoneal; 
· Prematuros e má formação congênita; 
· Paciente em cuidado paliativo (avaliar a beneficência);
· Paciente crítico (lesões múltiplas, queimaduras graves). 
Quando iniciar: Logo após a indicação e duração prevista de pelo menos 7 dias. Para pacientes críticos, após estabilidade hemodinâmica (24 a 48h).
Como administrar: Infusão contínua - bomba de infusão:
Início (1º dia): 1L/24h = 40 a 42 ml/hora
Evolução: 20ml/h a cada 24 horas
Volume máximo: 4L/24h = 160ml/h
Infusão cíclica - noturna: em 8 ou 12 horas
Meta: 2 dias (principalmente para pacientes com risco nutricional)
Complicações
· Síndrome da retroalimentação: Alta oferta de nutrientes de repente, exige maior necessidade de potássio, fósforo e magnésio na célula para produção de ATP. Com isso, os níveis séricos desses minerais caem no sangue, causando distúrbios eletrolíticos e déficits de função cardíaca.
Conduta: dosagem de eletrólitos no início da TN; reposição de eletrólitos e vitaminas e infusão de 10 a 15 kcal/kg.
Pacientes com mais risco: com IMC menor que 18,5 (pior se menor de 16), perda de peso involuntária maior que 10% em 6 meses (pior se maior que 15%), baixa ou ausência de ingestão alimentar nos últimos 5 dias (pior se mais que 10 dias), uso de drogas como álcool, diuréticos, quimioterapia e insulina e baixos níveis plasmáticos de fósforo, potássio e magnésio antes da TN.
· Hiperglicemia e hipertrigliceridemia;
· Esteatose hepática;
· Maior risco de inflamação;
· Maior risco de infecção (principalmente cateter venoso central);
· Contaminação do cateter ou da solução;
· Colestase (redução do fluxo biliar);
· Cateter: deslocamento, perfuração, embolia, trombose, pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.
Como finalizar: TGI funcionante e aceitação VO e/ou infusão NE: 70-75% NET.
Risco de hipoglicemia súbita: soro glicosado a 10% por 12 horas, menor velocidade de infusão. 
Uso do TGI: Se TNE: grau de hidrólise depende das condições do TGI; se VO: iniciar dieta líquida sem resíduo e evoluir.
Prescrição
Tipos de soluções
· Padrão: sem alterações específicas de nutrientes;
· Específica: paciente renal ou hepatopata;
· Solução individualizada: formulação selecionada e manipulada de acordo com a necessidade de cada paciente.
· Sistema 2 em 1: composto por aminoácidos, glicose e micronutrientes. Indicada para pacientes sem distúrbios metabólicos significativos e recebendo lipídeos por outra administração (2-3x/sem).
· Sistema 3 em 1: composto por aminoácidos, glicose, lipídeos e micronutrientes. Indicada como forma de administração de lipídeos ou para pacientes com hiperglicemia e insuficiência respiratória grave. Metabolicamente mais balanceada.
Composição
· CHO: Soluções de glicose 5,10,25,50 e 70% (NPP 18-20%);
· PTN: soluções de aminoácidos cristalinos a 10%, soluções de aminoácidos ramificados a 8% para hepatopatas, soluções de aminoácidos essenciais a 6% para nefropatas e soluções pediátricas;
· LIP: emulsões de lipídeos 10 e 20% (TCM e TCL);
· Ampolas de eletrólitos, vitaminas e minerais.
Cálculo relação kcal/Nitrogênio 
Kcal não proteicas/g de nitrogênio = Uma dieta deve conter uma quantidade adequada de calorias não proteicas (LIP e CHO) para garantir a metabolização adequada das proteínas ingeridas e evitar proteólise e catabolismo da musculatura esquelética. = O nitrogênio representa o aporte proteico da dieta, assim, quanto menor a relação, maior o aporte proteico e vice-versa.
Transporte e armazenamento 
As dietas de NP devem permanecer protegidas de altas temperaturas e exposição 
à luz, acondicionadas em embalagens cujo material não permita intensa penetração de oxigênio (evitar peroxidação lipídica) e conservar em temperatura de 2 a 20ºC, na geladeira.
Sinais de instabilidade: alteração de cor e separação de fases (desestabilização da emulsão lipídica).
Aula 7 - 08/10 - Problemas relacionados com a deglutição
Deglutição (boca - faringe - esôfago): 
Fase oral: voluntária - fase preparatória: ação mecânica e secreções;
Fase faríngea: involuntária - controle tronco cerebral;
Fase esofágica: involuntária - início da peristalse. 
Problemas (edentulismo parcial ou total, lesões, estomatite, herpes, mucosite, xerostomia, tumores, cirurgias - trauma/tumores/estética, bloqueios maxilomandibular, má formações) em qualquer uma das fases podem causar baixo consumo alimentar.
Problemas no esôfago: dor, obstruções ou estenoses (estreitamento do esôfago), problemas na motilidade (no peristaltismo), problemas neurológicos, candidíase esofágica, ingestão de substância lesiva, esofagite (inflamação), hérnia de hiato, varizes esofágica, tumor esofágico, acalácia (inchaço), intubação orotraqueal prolongada (IOT), espasmos difusos.
Além dos problemas expostos na via oral e no esôfago, também há problemas que afetam a fase faríngea (fase 2): disfagia orofaríngea: normalmente associada a disfunções neurológicas. A disfagia possui 3 níveis: leve (deglutição mais lenta,pouco engasgo e tosse eficaz), moderada (demora em iniciar a deglutição, há ou não escape para a laringe e/ou broncoaspiração, há presença de engasgo e tosse (com ou sem eficácia) = risco de broncopneumonia aspirativa) e grave (há aspiração e a tosse é ineficaz = alto risco de BCP).
Terapia nutricional nos problemas relacionados à deglutição
Considerações sobre a avaliação nutricional: IMC, história e tempo de perda de peso, autonomia, mobilidade, força muscular, dor ao deglutir (odinofagia), demora para engolir, engasgo ou tosse, pneumonia de repetição, desidratação. Dito isso, a ingestão alimentar deve ser avaliada de acordo com a quantidade, consistência e composição.
· Paciente SEM RISCO de broncoaspiração
Adaptar a consistência (pastosa/líquida) de acordo com a tolerância do paciente, aumentar o fracionamento (6 a 8 ref de pequenos volumes), aumentar a densidade energética (1,5-2 kcal/kg) e proteica = sobremesas: flans, pudins, mingaus, leite em pó, creme de leite, leite condensado, mel, sorvetes e suplementos; sopas, purês e papas salgadas = azeite, óleo, manteiga, queijo cremoso, tubérculos, cereais, suplementos sem sabor e ovos.
Indicação de enteral por suplemento para paciente que está consumindo menor que 75% do NET (na prática, de 60% - 100%); menos de 60% por mais de 3-5 dias, enteral por sonda. 
Seleção de alimentos em caso de dor por lesão ou inflamação na mucosa: preferir alimentos e preparações úmidos, servidos frios ou em temperatura ambiente, atrativos para o paciente - doces tem melhor aceitação, mas podem “enjoar” com o tempo; evitar ou excluir preparações duros, secos e/ou com farelos, servidos quentes, irritantes da mucosa: frutas e suco de frutas ácidas, condimentos picantes e muito sal.
A crioterapia, ou seja, a aplicação de gelo na cavidade oral ou realização de bochechos com água gelada antes e durante a quimioterapia, é uma boa alternativa para maior frescor dessas feridas.
Opções para xerostomia (boca seca): adaptações na consistência e composição da dieta, limão, goma de mascar e balas com sabor cítrico, líquidos refrescantes ao longo do dia (água, água de coco ou suco de frutas), chupar gelo ou picolé.
· Saliva artificial é indicada para boca seca, diminuição do paladar e sensação de sede.
· Alternativas terapêuticas: orientação para higiene adequada, crioterapia, terapia a laser, acupuntura, analgesia, zinco.
Opções para paladar prejudicado (disgeusia): temperos naturais (limão, azeite e ervas naturais), alimentos ricos em zinco e cobre (milho, feijão, cereais de trigo, aveia, ovos, carne assada, ervilha, pães integrais, vegetais folhosos escuros), sabor umami em razão dos teores elevados de glutamato, inosinato e guanilato (queijo parmesão, tomate, carnes, peixes, aves, cogumelos e milho) e uso de glutamato monossódico - considerar a presença de hipertensão, edemas ou mucosite associadas. 
· Pacientes COM RISCO de broncoaspiração
Casos de disfagia LEVE e MODERADA: dieta via oral, mais fracionada, aumentar a densidade calórica e proteica. Na moderada, a dieta precisa ser pastosa homogênea e os líquidos espessados ou por sonda. Se VO + SVO estiver menor do que 75% do NET por 3 dias, utilizar sonda complementar.
Casos de disfagia GRAVE: Suspensão via oral, indicação de gastrostomia (tempo maior do que 4 semanas).
Uso de espessantes: indicado para pacientes com risco de broncoaspiração. O objetivo é garantir hidratação, pelo menos 1ml/kcal ingerida (2L homens e 1,6L mulheres).
Podem ser artesanais (sagu, amido de milho, agar agar) ou industrializados. Os espessantes podem gerar compostos com consistência de néctar, mel ou pudim. 
Ação da EMTN
Nutricionista: prescrição dietética (VET, macro e micro), adequação de ingestão, indicação de suplementos via oral e participar da indicação de TN por sonda.
Fonoaudióloga: avaliar a deglutição e broncoaspiração, participar da indicação da TN, prescrever a consistência alimentar, volume, ritmo de oferta, utensílios, as manobras e posturas para VO segura; prescrever espessante, reabilitação.
Composição da dieta 
Calorias: depende do EN, porém, tendência hipercalórica. Para atingir a meta pode ser necessário SVO ou uso de sondas e ostomias.
Proteínas: hipercalórica - 15 a 20% VET ou > 1,0g/kg/dia. Garantir fontes AVB, pode ser necessário suplementação e realizar exercícios físicos.
Lipídeos: 30 a 35% VET;
Carboidratos: 50 a 60% VET - avaliar tolerância à glicose;
Fibras: Pode ser necessário o uso de módulos pela alteração na consistência da dieta;
Evitar restrições menos importantes;
Refeições pequenas (snacks, finger food);
Preparações e alimentos “fortificados”;
Vitaminas e minerais: Vit A,C,E, Zn e Se: antioxidantes e nutrientes relacionados ao sistema imunológico e cicatrização; Zn (dosar antes): percepção do paladar e aceitação alimentar; Fe, B9, B12: nas anemias, Ca, P, Vit D: se deficiência ou imobilidade.
Caso clínico
1. Perda de peso, baixa ingestão alimentar, IMC baixo 
2. Antropometria: todos os parâmetros estão abaixo da referência, elevada perda de peso; bioquímica: deficiência de Ferro; clínica: edentulismo e candidíase oral; dietética: baixa ingestão de carnes, frutas e vegetais, alto consumo de alimentos ultraprocessados, consome menos do NET necessário (950 kcal).
3. Sim, dieta pastosa. Indicação: alimentos macios, úmidos, na forma de purê, carnes amassadas ou trituradas em temperatura ambiente. Refeições mais fracionadas, em menor volume, com alta densidade calórica e proteica.
4. Edentulismo: alimentos duros; Odinofalgia: prepraçãoes secas com farelos, muito sal e ácidos.
5. Purê, pudim, flan, cremes etc.
6. Mudando a consistência e oferecendo suplementos via oral podem chegar aos 100% do NET. Se em 3 dias continuar abaixo de 60%, pode-se sugerir a enteral por sonda. Antes da TNE, deve-se tentar mudar a consistência e prescrever suplementos.
 Parte 2
1. A localização da sonda está correta pois é um paciente com alto risco de broncoaspiração. Tempo curto e com risco de aspiração: sonda nasojejunal
2. Sim.
3. Não. Teria que ter desmame e avaliação da ingestão alimentar pela fono.
4. NET = 32 x 52 = 1664 kcal (mínimo).
Proteína = 1,5 x 52 = 312 kcal = 19% (mínimo)
O que o paciente consome: 
50% de 1800kcal e 80g de proteína = 900 kcal e 40g de proteína.
1664 kcal —----- 100%
900 kcal —-------- x
x = 54% - Há indicação de TNE.
5. Nasojejunal ou gastrostomia, depende do tempo de TNE.
Aula 8 - 15/10 - 
O fígado também participa da digestão por meio da vesícula biliar. O fígado produz a bile (composta por íons de bicarbonato, colesterol, fosfolipídios, bilirrubina e sais biliares) que fica armazenada na vesícula biliar.
Cada vez que comemos lipídeos, a vesícula biliar libera bile que auxilia na digestão.
A bilirrubina é resultante da degradação das hemácias.
Doenças biliares 
· Colelitíase: formação de cálculos na vesícula biliar - pedras na vesícula; 
· Colecistite: inflamação da vesícula biliar;
· Coledocolitíase colangite: presença de cálculos dos ductos biliares;
· Colangite: síndrome - necrose da vesícula;
· Colestase: bile não consegue fluir para o duodeno;
· Tumores.
A presença de cálculos na vesícula pode levar a uma pancreatite aguda, pois o canal obstruído é o mesmo (ampola hepatopancreática). A pancreatite também tem outras causas, como excesso de álcool e fármacos, tumores, hiperlipidemia, tumores, trauma abdominal ou cirúrgico. Ocorre o extravasamento das enzimas (amilase e lipase), causando auto digestão no pâncreas e promovendo inflamação, infecção, necrose e prejudicando a função endócrina (liberar insulina e glucagon, principalmente) e exócrina (células acinares que produzem enzimas digestivas no duodeno).
Sinais, sintomas e avaliação nutricional
· náuseas, vômitos, flatulências, dor: menor IVO
· diarreia ou esteatorreia, icterícia, acolia (fezes sem cor), colúria (urina cor coca cola): má absorção
· mais enzimas hepáticas - TGO, TGP (dano hepático) e amilase e lipases (dano pancreático - se tiver no mesmo canal): inflamação e catabolismo.
As 3 consequências levam a perda deAjustar a composição da dieta com base nas necessidades específicas da doença de base:
· Eutróficos com risco nutricional: Dieta hiperproteica;
· Desnutridos: Dieta hipercalórica + hiperproteica = 7-10-14 dias;
· Obesos (com ou sem risco nutricional): Dieta hipocalórica + hiperproteica (preservar massa magra).
Vitaminas e minerais: Antioxidantes (vit A, E e C, zinco, selênio e cromo) auxiliam na cicatrização, redução do processo inflamatório e do estresse oxidativo. Não há necessidade de suplementação, apenas uma alimentação saudável;
Dieta oral de véspera: Depende da cirurgia e da anestesia, da conduta de cada equipe e do tempo de pré-operatório. Normalmente branda ou semi-líquida (leve). Nas cirurgias do cólon = dieta líquida sem resíduo, principalmente carne vermelha e leite = pelo menor tempo possível. 
Abreviação do tempo de jejum sempre que possível.
Tempo de jejum: sólidos de 6-8h de jejum, líquidos claros (bebida rica em carboidratos e proteínas) 2-6h de jejum.
· Pacientes com risco de broncoaspiração, obesos, DM não devem ingerir esse líquido de carboidratos. 
Pós-operatório imediato (12-24h)
Aguardar remissão dos efeitos dos anestésicos e do trauma: garantir estabilidade hemodinâmica, restabelecimento dos RHA e eliminação de flatos e/ou fezes.
VO: 1º opção - avaliar a condição do TGI para liberação da introdução da lactose, sacarose e fibras.
NE e NP: utilizada quando a VO for impossível ou insuficiente. 
Calorias 
Fase aguda: normocalórica;
Fase estável: hipercalórica.
Sempre hiperproteica
Vitaminas:
Fibras:
Imunomoduladores:
Probióticos:
Cuidados nas cirurgias do TGI 
· Colecistectomia 
Problema: risco de má absorção de gorduras;
Conduta: dieta hipogordurosa ((essencial para formação de novos tecidos para cicatrização);
Normoglicídica e normolipídica;
Antioxidantes (diminuir o estresse oxidativo e ajudar no processo de regeneração e cicatrização);
Cálcio e vitamina D em casos de fraturas ou imobilização.
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA: HEPATOPATIAS;
CICATRIZAÇÃO: ARGININA;
MUCOSITE: GLUTAMINA;
Estudo de caso
Caso 1 
Suspender TNE e entrar com TNP. 
Caso 2 
1. Alterar a consistência da dieta para pastosa e monitorar pelos próximos 2-3 dias. Se for abaixo de 60%, complementar com suplemento. Se em 2-3 dias não melhorar, adicionar enteral.
2. Sim. Hipercalórico e hiperproteico rico em antioxidantes e arginina. 
REVISÃO PROVA AP2
Quanto mais fisiológico, melhor. 
Enteral: menos de 60% de ingestão via oral; 
Verba para comprar somente 1 tipo de suplemento: idosos desnutridos - hipercalórica (não necessariamente pois depende da tolerância do paciente ao volume), hiperproteica, sem sabor. 
Proteína hidrolisada: má absorção; 
Pré pilórica e pós pilórica. 
NÃO VAI CAIR: KCAL NÃO PROTEICA/G DE NITROGÊNIO. 
VAI CAIR: cálculo enteral e parenteral, projeto acerto, cirurgias de intestino, bypass, gastrectomia, complicações das cirurgias, prioridades nas escolhas dos suplementos (hiperproteico é muito importante), custo benefício do suplemento. 
DEGLUTIÇÃO 
Disfagia LEVE sem risco de broncoaspiração: pode não precisar de espessante, dieta pastosa, via oral;
Disfagia MODERADA com ou sem risco: espessante e pastosa homogênea, via oral
Disfagia GRAVE: gastrostomia;
Maior densidade calórica, maior densidade proteica, maior fracionamento (qualquer tipo de disfagia). 
Xerostomia: balas, frutas ácidas, líquidos refrescantes ao longo do dia;
Odinofagia (dor ao deglutir) - evitar alimentos duros, quentes, farelos, ácidos, picantes.
Disgeusia e estratégias - temperos naturais, alimentação rica em zinco, sabor umami.
Composição da dieta: hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica e normolipídica. Atenção para vitaminas e minerais.
VESÍCULA E PÂNCREAS
Conduta na pancreatite: quando é enteral? aguda grave, sonda jejunal, fórmula oligomérica se tiver má absorção, SEMPRE hipogordurosa.
Pancreatite aguda leve ou crônica: pode ser via oral, sempre hipogordurosa. 
Hipercalórica, exceto se o paciente está na fase aguda grave. Sempre hiperproteica. Verificar presença de esteatorreia para gordura na dieta. 
DOENÇAS HEPÁTICAS
O que é icterícia? Dá onde vem?
Encefalopatia hepática vem de qual problema? 
O excesso de amônia na circulação causa confusão mental.
Estratégias na encefalopatia hepática para diminuir amônia: uso de laxante pois absorve menos amônia, aminoácidos de cadeia ramificada. 
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA (grande prevalência, não precisa ser totalmente);
Hipercalórica, hiperproteica, normolipídica (hipolipídica se colestase).
Fibras: acelera o TGI, diminuindo a absorção de amônia, prevenindo a encefalopatia hepática ou melhorando os sintomas.
Esteatorreia: vitaminas lipossolúveis. 
Simbióticos:
CIRURGIAS 
Projeto Acerto: recomendações relacionadas à nutrição; 
Pré operatório: ômega 3 e arginina - pacientes oncológicos, principalmente se desnutridos;
Pós operatório de cirurgias TGI: cautela com fibras, lactose e sacarose - esses alimentos podem estimular muito o TGI; 
Colecistectomia - dieta hipolipídica no pós;
Gastrostomias - problemas, deficiências, recomendações;
Colostomia e ileostomia: quando é cada uma, diferenças entre elas;
Síndrome do intestino curto;
Tempo de jejum; 
Realimentação precocemente no pós operatório; 
Cirurgias de intestino
Bypass
Complicações das cirurgias,
CÂNCER 
Hipercalórica, hiperproteica, normolipídica e normoglicídica; 
Mucosite: glutamina;
Imunomoduladores: 
CICATRIZAÇÃO
Dieta hipercalórica, hiperproteica sempre;
Hidratação em grandes queimados; 
Vitaminas e minerais: principalmente antioxidantes;
CÁLCULOS: 
Opções de calorias. Escolher 1. Calcular quantos ml/dia de dieta = NE. Sem evolução; 
1 cálculo de suplemento: qual a necessidade? o quanto come? o quanto falta?; 
Cálculo de NP = valor calórico da bolsa; 
Cálculo de adequação: NET —-- 100%
 O QUE COME —--- X 
Síndrome da realimentação: pode acontecer com qualquer via; 
Exercício revisão 
01. D - se é pós pilórica não tem como ser por gastrostomia; 
02. a) V
b) F - lipodistrofia é uma consequência do tratamento da AIDS;
c) V
d) F - a dieta é hiperproteica;
e) F - somente se tiverem deficiência. 
03. 
João: 2
Manuel: 4
Tereza: 1
Rosana: 3
04. a) NutriSOFT
b) NutriOne 
c) NutriBOL
d) NutriPlus
05. C
Ileostomia apresentam maior risco de desidratação; 
06. a) Aceitação de 40%. 
Dieta 2
NET = 47 . 30 = 1410 kcal;
b) PTN = 47 . 1,2 = 56,4g = 225,6 kcal = 16% do VET;
c) Sim, pois a paciente está ingerindo somente 40% e abaixo de 60% já é indicado.
d) Polimérica. 
07. D
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image8.png
image4.png
image6.png
image5.png
image3.png
image2.jpg
image1.pngAjustar a composição da dieta com base nas necessidades específicas da doença de base:
· Eutróficos com risco nutricional: Dieta hiperproteica;
· Desnutridos: Dieta hipercalórica + hiperproteica = 7-10-14 dias;
· Obesos (com ou sem risco nutricional): Dieta hipocalórica + hiperproteica (preservar massa magra).
Vitaminas e minerais: Antioxidantes (vit A, E e C, zinco, selênio e cromo) auxiliam na cicatrização, redução do processo inflamatório e do estresse oxidativo. Não há necessidade de suplementação, apenas uma alimentação saudável;
Dieta oral de véspera: Depende da cirurgia e da anestesia, da conduta de cada equipe e do tempo de pré-operatório. Normalmente branda ou semi-líquida (leve). Nas cirurgias do cólon = dieta líquida sem resíduo, principalmente carne vermelha e leite = pelo menor tempo possível. 
Abreviação do tempo de jejum sempre que possível.
Tempo de jejum: sólidos de 6-8h de jejum, líquidos claros (bebida rica em carboidratos e proteínas) 2-6h de jejum.
· Pacientes com risco de broncoaspiração, obesos, DM não devem ingerir esse líquido de carboidratos. 
Pós-operatório imediato (12-24h)
Aguardar remissão dos efeitos dos anestésicos e do trauma: garantir estabilidade hemodinâmica, restabelecimento dos RHA e eliminação de flatos e/ou fezes.
VO: 1º opção - avaliar a condição do TGI para liberação da introdução da lactose, sacarose e fibras.
NE e NP: utilizada quando a VO for impossível ou insuficiente. 
Calorias 
Fase aguda: normocalórica;
Fase estável: hipercalórica.
Sempre hiperproteica
Vitaminas:
Fibras:
Imunomoduladores:
Probióticos:
Cuidados nas cirurgias do TGI 
· Colecistectomia 
Problema: risco de má absorção de gorduras;
Conduta: dieta hipogordurosa (<20%), introdução gradativa. 
No PO complicado = considerar TNE jejunal ou TNP para pacientes com risco nutricional. 
· Esofagectomias (corte de parte do esôfago)
Conduta: 
Caso clínico 
01. Sim, pois na triagem foi indicado que o paciente apresentava risco nutricional. Dieta pré operatória hipercalórica e hiperproteica por pelo menos 10-14 dias e o uso de imunomoduladores por 7-14 dias. 
02. Sim, pois a desnutrição aumenta o risco de complicações em cirurgias. Além disso, o pré-preparo não foi realizado da maneira correta, tendo uma dieta hipercalórica e hiperproteica. 
03. Não. O tempo de jejum deve ser o mínimo possível, sendo no máximo 8h. 
04. Para atenuar o tempo de jejum do paciente, poderiam ter sido oferecidos líquidos claros e ricos em carboidratos (maltodextrina), de 2h a 6h antes do horário da cirurgia, ou se for um tempo maior, uma dieta branda. 
05. Se tivesse RHA, poderia ter sido utilizada TNE com acesso jejunal. Como no caso do paciente não tinha, significa que não há movimentos peristálticos e por isso, foi para a nutrição parenteral. 
06. Aminoácidos a 10% 800ml = 800ml . 10% = 80g . 4 = 320kcal
Solução de glicose a 50% 600ml = 600 . 50% = 300g . 3,4 = 1.020kcal
Emulsão lipídica TCL 20% 200ml = 200 . 2 = 400kcal 
Calorias totais = 1.740 kcal
· 1.740 / 53 = 32,8 kcal/kg 
G de proteína = 80g
· 80 / 53 = 1,5 g/kg de proteína
Recomendações das diretrizes 
Calorias: Fase estável: De acordo;
Proteínas: De acordo.
07. 2500kcal - 100%
x —---------- 75%
x = 1875kcal - IVO 
1875 / 53 = 35,3 kcal/kg = dentro da recomendação;
90g —---- 100%
x —-------- 75%
x = 67,5g - IVO
67,5 / 53 = 1,3g/kg = dentro da recomendação.
Sim, retirar a parenteral foi adequado. 
08. Sim. O paciente pode não seguir corretamente a recomendação e antecipar incorretamente a evolução da dieta para geral, além disso o paciente pode não aceitar e também pode apresentar outros sintomas ou intolerâncias alimentares. 
09. Vitamina C (limão, laranja, tangerina, kiwi, morango, abacaxi), A (melão, cenoura, batata doce, melancia, manga, mamão), E (óleos vegetais, aspargos, abacate), zinco (alimentos de origem animal, frutos do mar, grãos integrais e leguminosas) e selênio (feijão, frango, carne bovina). 
Aula 11 - 12/11 - Câncer e AIDS 
Câncer = neoplasia maligna = crescimento desordenado de células. 
A quimioterapia é feita quando há suspeita de metástase. Radioterapia é feita em um local isolado. 
HIV = Vírus
AIDS = Doença instalada
O tratamento começa quando o HIV está positivo e não só quando os sintomas da AIDS aparecem. 
Terapia nutricional 
Glutamina: bons resultados para manutenção da mucosa do TGI, por exemplo, diarreia e mucosite;
Arginina e Ômega 3: pré operatório para cirurgias oncológicas, de 5 a 10 dias. 
Estudo de caso
01. Entrada: Creme de milho com frango;
 Prato principal: Carne bovina (músculo) cozida com molho de tomate;
Guarnição: Creme de espinafre;
Prato base: Arroz e caldo de feijão;
Sobremesa: Flan de manga;
Bebida: Suco de morango natural (polpa). 
02. Desnutrição e em tratamento antineoplásico e fase sintomática da infecção por HIV.
Meta calórica: 35kcal/kg/dia = 35.47 = 1645 kcal/dia
Meta proteica: 1,5g/kg/dia = 1,5.47 = 70,5g/dia ou 282 kcal/dia.
03. Sim, pois a ingestão oral está abaixo de 60%.
04. Maior densidade calórica e proteica, restrição se necessária de sacarose e lactose (dependendo da glicemia e tolerância gastrointestinal) e utilizar TCM em caso de má absorção ou colestase = Suplemento NUTRILOVE.
05. 1ml —---- 2,4 kcal 
 X —------- 745 kcal (1645 - 900)
 x = 311ml
06. Administrar módulos de proteínas a parte, como whey protein. 
Fase 2: Falta de apetite: Porções mais fracionadas ao longo do dia;
Disgeusia: Dosar zinco e alimentação mais rica em zinco;
Diarreia: Aumentar a quantidade de fibras solúveis. 
Aula 12 - 19/11 - Cicatrização
Feridas podem ser causadas por incisão, cortes ou cirurgias, abrasão, traumas, laceração, queimadura térmica, elétrica, química e radioativa.
Quanto maior for a ferida, maior é o grau de catabolismo do paciente. Há o aumento de macrófagos, neutrófilos e fibroblastos. Sempre ocorre por causa de uma lesão que gerou inflamação.
Fatores de risco para lesões e dificuldade de cicatrização: idade (pele mais fina, desidratação), imobilidade (não há perfusão tecidual), estado nutricional prévio, uso de drogas (como corticoides), sistema imunológico debilitado, contaminação.
Consequências: dor e desconforto, tratamento de longo prazo, diminuição da qualidade de vida, diminuição do estado nutricional, aumento do risco de infecções, aumento do custo e aumento do risco de mortalidade. Essas consequências são proporcionais à extensão da lesão. 
Medidas terapêuticas: cuidados intensivos, controle de hidratação, controle da dor, controle de infecções (com antibiótico), medicação tópica e curativos, desbridamento (“retirada” de tecido inviável), cirurgias plásticas, garantia de vascularização (O2 e nutrientes), fisioterapia, câmara hiperbárica e terapia nutricional. 
Caracterização das feridas:
· Preta: 
· Amarela:
· Vermelha: 
Fases da cicatrização:
QUEIMADURAS
A gravidade depende da extensão.
Graus: 1º (acomete somente a derme, a parte superficial), 2º (característica de formação de bolhas) e 3º grau (exposição de tecidos e ossos). 
LESÃO POR PRESSÃO 
Grau 1 (vermelhidão), 2 (descamação), 3 (gordura aparente), 4 (invadem o tecido muscular).
Glicose elevada no sangue dificulta a cicatrização.
Pé diabético
Úlceras venosas ou varicosas 
TERAPIA NUTRICIONAL 
1. Avaliação nutricional: 
· Perda proteica: % superfície corporal queimada; 
2. 405-50% de SCQ: Tem hipomotilidade GI? = TNP;
Menos de 30%: tolera bem, TNE;
Mais de 20%: provável TNE;
Menos de 20%: tolera VO - exceto quando a queimadura for na face.
Valor energético total 
PACIENTES CRÍTICOS NÃO QUEIMADO: fase pós trauma ou desmame de droga vasoativa: iniciar 15-20 kcal/kg; fim da fase aguda: 20 a 25 kcal/kg. Já pacientes obesos críticos, 11 a 14 kcal/kg. 
PACIENTE CRÍTICO QUEIMADO: 25-30 kcal/kg;
PACIENTE QUEIMADO ESTÁVEL: Equação de Curreri (1979)
· Adultos: 25 kcal/kg + 40kcal/%SCQ
LESÃO POR PRESSÃO ESTÁVEL: Independente do estágio é hipercalórica.
· Grau 1 ou 2: 30-35 kcal/kg;
· Grau 3 ou 4: 35-40 kcal/kg.
ARGININA: melhora cicatrização - recomendada para processos de cicatrização;
Sempre hiperproteica(essencial para formação de novos tecidos para cicatrização);
Normoglicídica e normolipídica;
Antioxidantes (diminuir o estresse oxidativo e ajudar no processo de regeneração e cicatrização);
Cálcio e vitamina D em casos de fraturas ou imobilização.
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA: HEPATOPATIAS;
CICATRIZAÇÃO: ARGININA;
MUCOSITE: GLUTAMINA;
Estudo de caso
Caso 1 
Suspender TNE e entrar com TNP. 
Caso 2 
1. Alterar a consistência da dieta para pastosa e monitorar pelos próximos 2-3 dias. Se for abaixo de 60%, complementar com suplemento. Se em 2-3 dias não melhorar, adicionar enteral.
2. Sim. Hipercalórico e hiperproteico rico em antioxidantes e arginina. 
REVISÃO PROVA AP2
Quanto mais fisiológico, melhor. 
Enteral: menos de 60% de ingestão via oral; 
Verba para comprar somente 1 tipo de suplemento: idosos desnutridos - hipercalórica (não necessariamente pois depende da tolerância do paciente ao volume), hiperproteica, sem sabor. 
Proteína hidrolisada: má absorção; 
Pré pilórica e pós pilórica. 
NÃO VAI CAIR: KCAL NÃO PROTEICA/G DE NITROGÊNIO. 
VAI CAIR: cálculo enteral e parenteral, projeto acerto, cirurgias de intestino, bypass, gastrectomia, complicações das cirurgias, prioridades nas escolhas dos suplementos (hiperproteico é muito importante), custo benefício do suplemento. 
DEGLUTIÇÃO 
Disfagia LEVE sem risco de broncoaspiração: pode não precisar de espessante, dieta pastosa, via oral;
Disfagia MODERADA com ou sem risco: espessante e pastosa homogênea, via oral
Disfagia GRAVE: gastrostomia;
Maior densidade calórica, maior densidade proteica, maior fracionamento (qualquer tipo de disfagia). 
Xerostomia: balas, frutas ácidas, líquidos refrescantes ao longo do dia;
Odinofagia (dor ao deglutir) - evitar alimentos duros, quentes, farelos, ácidos, picantes.
Disgeusia e estratégias - temperos naturais, alimentação rica em zinco, sabor umami.
Composição da dieta: hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica e normolipídica. Atenção para vitaminas e minerais.
VESÍCULA E PÂNCREAS
Conduta na pancreatite: quando é enteral? aguda grave, sonda jejunal, fórmula oligomérica se tiver má absorção, SEMPRE hipogordurosa.
Pancreatite aguda leve ou crônica: pode ser via oral, sempre hipogordurosa. 
Hipercalórica, exceto se o paciente está na fase aguda grave. Sempre hiperproteica. Verificar presença de esteatorreia para gordura na dieta. 
DOENÇAS HEPÁTICAS
O que é icterícia? Dá onde vem?
Encefalopatia hepática vem de qual problema? 
O excesso de amônia na circulação causa confusão mental.
Estratégias na encefalopatia hepática para diminuir amônia: uso de laxante pois absorve menos amônia, aminoácidos de cadeia ramificada. 
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA (grande prevalência, não precisa ser totalmente);
Hipercalórica, hiperproteica, normolipídica (hipolipídica se colestase).
Fibras: acelera o TGI, diminuindo a absorção de amônia, prevenindo a encefalopatia hepática ou melhorando os sintomas.
Esteatorreia: vitaminas lipossolúveis. 
Simbióticos:
CIRURGIAS 
Projeto Acerto: recomendações relacionadas à nutrição; 
Pré operatório: ômega 3 e arginina - pacientes oncológicos, principalmente se desnutridos;
Pós operatório de cirurgias TGI: cautela com fibras, lactose e sacarose - esses alimentos podem estimular muito o TGI; 
Colecistectomia - dieta hipolipídica no pós;
Gastrostomias - problemas, deficiências, recomendações;
Colostomia e ileostomia: quando é cada uma, diferenças entre elas;
Síndrome do intestino curto;
Tempo de jejum; 
Realimentação precocemente no pós operatório; 
Cirurgias de intestino
Bypass
Complicações das cirurgias,
CÂNCER 
Hipercalórica, hiperproteica, normolipídica e normoglicídica; 
Mucosite: glutamina;
Imunomoduladores: 
CICATRIZAÇÃO
Dieta hipercalórica, hiperproteica sempre;
Hidratação em grandes queimados; 
Vitaminas e minerais: principalmente antioxidantes;
CÁLCULOS: 
Opções de calorias. Escolher 1. Calcular quantos ml/dia de dieta = NE. Sem evolução; 
1 cálculo de suplemento: qual a necessidade? o quanto come? o quanto falta?; 
Cálculo de NP = valor calórico da bolsa; 
Cálculo de adequação: NET —-- 100%
 O QUE COME —--- X 
Síndrome da realimentação: pode acontecer com qualquer via; 
Exercício revisão 
01. D - se é pós pilórica não tem como ser por gastrostomia; 
02. a) V
b) F - lipodistrofia é uma consequência do tratamento da AIDS;
c) V
d) F - a dieta é hiperproteica;
e) F - somente se tiverem deficiência. 
03. 
João: 2
Manuel: 4
Tereza: 1
Rosana: 3
04. a) NutriSOFT
b) NutriOne 
c) NutriBOL
d) NutriPlus
05. C
Ileostomia apresentam maior risco de desidratação; 
06. a) Aceitação de 40%. 
Dieta 2
NET = 47 . 30 = 1410 kcal;
b) PTN = 47 . 1,2 = 56,4g = 225,6 kcal = 16% do VET;
c) Sim, pois a paciente está ingerindo somente 40% e abaixo de 60% já é indicado.
d) Polimérica. 
07. D
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