APG 10 Anamnese, sigilo medico e principios bioeticos

Prévia do material em texto

Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = 
memória) significa trazer de volta à mente todos 
os fatos relacionados com a doença e com a 
pessoa doente. 
A anamnese é um instrumento para a avaliação 
de sintomas, problemas de saúde e preocupações, 
e registra a maneira como a pessoa responde a 
essas situações, abrindo espaço para a promoção 
de saúde. 
 
 
 
 ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
A anamnese é classicamente desdobrada nas 
seguintes partes: 
. Identificação; 
. Queixa principal; 
. História da doença atual (HDA); 
. Interrogatório sintomatológico (IS); 
. Antecedentes pessoais e familiares; 
. Hábitos de vida; 
. Condições socioeconômicas e culturais. 
 
 IDENTIFICAÇÃO 
Nome: primeiro dado da identificação. “Paciente 
do leito 5” ou “aquele caso de cirrose hepática da 
enfermaria 7” são expressões que jamais devem 
ser usadas para caracterizar uma pessoa. 
Idade: cada grupo etário tem sua própria 
doença e bastaria essa assertiva para tornar 
clara a importância da idade. 
Sexo/gênero: não se falando nas diferenças 
fisiológicas, sempre importantes do ponto de 
vista clinico, há enfermidades que só ocorrem em 
determinado sexo. 
ANAMNESE 
 
Cor/etnia: a influência da etnia no processo do 
adoecimento conta com muitos exemplos, o mais 
conhecido é o da anemia falciforme, uma 
alteração sanguínea específica dos negros, mas 
que, em virtude da miscigenação, pode ocorrer 
em pessoas de outra cor. 
Estado civil: não só os aspectos sociais referentes 
ao estado civil podem ser úteis ao examinador. 
Aspectos médico-trabalhistas e periciais podem 
estar envolvidos. 
Profissão: é um dado de crescente importância na 
prática médica. 
Naturalidade: local onde o paciente nasceu. 
Procedência: esse item geralmente se refere à 
residência anterior do paciente. 
Residência: quanto a esse item, anota-se a 
residência atual. 
Nome da mãe: anotar o nome da mãe do paciente 
é, hoje, uma regra bastante comum nos hospitais 
no sentido de diferenciar os pacientes 
homônimos. 
Religião: a religião à qual o paciente se filia tem 
relevância no processo saúde-doença. 
 
 QUEIXA PRINCIPAL 
Nesse item, registra-se a queixa principal ou o 
motivo que levou o paciente a procurar o médico, 
repetindo, se possível, as expressões por ele 
utilizadas. 
É uma afirmação breve e espontânea, geralmente 
um sinal ou um sintoma, suscitador nas próprias 
palavras da pessoa, que descreve o motivo da 
consulta. 
Geralmente, é uma anotação entre aspas para 
indicar que se trata das palavras exatas do 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
 
A história da doença atual (HDA) é um registro 
cronológico e detalhado do motivo que levou o 
paciente a procurar assistência médica, desde o 
seu início até a data atual. 
Início: deve ser caracterizado com relação à 
época de aparecimento. Se foi de início súbito ou 
gradativo, se teve fator desencadeante ou não. 
Características do sintoma: definir localização, 
duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, 
características próprias a depender do sintoma. 
Fatores de melhora ou piora: definir quais fatores 
melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, 
fatores ambientais, posição, atividade física ou 
repouso, alimentos ou uso de medicamentos. 
Relação com outras queixas: registrar se existe 
alguma manifestação ou queixa que acompanhe 
o sintoma, geralmente relacionado com o 
segmento anatômico ou funcional acometido pelo 
sintoma. 
Evolução: registrar o comportamento do sintoma 
ao longo do tempo, relatando modificações das 
características e influencia de tratamentos 
efetuados. 
Situação atual: registrar como o sintoma está no 
momento da anamnese também é importante. 
 
 
 
“Qual o motivo da consulta?” 
“Por que o (a) senhor(a) me procurou?” 
“O que o (a) senhor(a) está sentindo?” 
“O que o (a) está incomodando?” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 
. Sintomas gerais; 
. Pele e fâneros; 
. Cabeça e pescoço; 
. Tórax; 
. Abdome; 
. Sistema geniturinário; 
. Sistema hemolinfopoético; 
. Sistema endócrino; 
. Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades; 
. Músculos; 
 
 
. Artérias, veias, vasos linfáticos e 
microcirculação; 
. Sistema nervoso; 
. Exame psíquico e avaliação das condições 
emocionais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
 
. Gestação e nascimento; 
. Desenvolvimento psicomotor e neural; 
. Desenvolvimento sexual. 
 
 
 
Permita ao paciente falar de sua doença. 
Determine o sintoma-guia. 
Descreva o sintoma-guia com suas 
características e analise-o. 
Use o sintoma-guia como condutor da 
história e estabeleça as relações das 
outras queixas com ele em ordem 
cronológica. 
Verifique se a história obtida tem começo, 
meio e fim. 
Não induza respostas. 
Apure evolução, exames e tratamentos 
realizados em relação à doença atual. 
Leia a história escrita por você para o 
paciente para que ele possa confirmar ou 
corrigir algum dado relatado, ou mesmo 
acrescentar alguma queixa esquecida. 
 
 
Sintomas Gerais 
Febre: sensação de aumento da 
temperatura corporal acompanhada ou 
não de outros sintomas, quando, então, 
caracteriza-se a síndrome febril (cefaleia, 
calafrios, sede, etc). 
Astenia: sensação de fraqueza. 
Alterações do peso: especificar perda ou 
ganho de peso, quantos quilos, intervalo 
de tempo e motivo (dieta, estresse, outros 
fatores). 
Sudorese: eliminação abundante de suor, 
generalizada ou predominante nas mãos e 
nos pés. 
Calafrios: sensação momentânea de frio 
com ereção de pêlos e arrepiamento da 
pele. 
Cãibras: contrações involuntárias de um 
músculo ou grupo muscular. 
 
 
 
 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
 
. Doenças sofridas pelo paciente; 
. Alergias; 
. Cirurgias; 
. Traumatismo; 
. Transfusão sanguínea; 
. História obstétrica; 
. Imunizações; 
. Medicamentos em uso. 
 
 
 ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
Os antecedentes começam com a menção ao 
estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos 
do paciente. 
Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, 
estes são referidos. 
Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos 
e maternos do paciente. 
Se tiver algum doente na família, esclarecer a 
natureza da enfermidade. 
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito 
e a idade em que ocorreu. 
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência 
de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão 
arterial, câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do 
miocárdio, angina), acidente vascular cerebral, 
dislipidemias, úlceras pépticas, colelitíase e 
varizes, que são as doenças com caráter familiar 
mais comuns. 
 
 
 
 
 
 HÁBITOS DE VIDA 
 
. Alimentação; 
. Ocupações anteriores; 
. Atividades físicas; 
. Uso de drogas lícitas e ilícitas. 
 
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
 
. Condições econômicas; 
. Condições culturais; 
. Vida conjugal e relacionamento familiar. 
 
 
 
 
 
O sigilo médico é de suma importância, afinal, 
proporciona mais credibilidade para a relação 
médico-paciente. Permite, também, que os 
pacientes atendidos possam expor seus 
problemas e confiar no tratamento indicado, pois 
tudo o que eles disserem no consultório estará 
seguro pelo poder da lei. 
Por ser um assunto de extrema importância, o 
sigilo médico não é tratado apenas pelo Código 
de Ética Profissional, mas também pelo Código 
Penal Brasileiro e recordado no Juramento de 
Hipócrates – que todo formando faz durante a 
cerimônia de diplomação. 
No capítulo IX, o tema é tratado no Código de 
Ética Médica, que impede que o médico revele 
qualquer fato a que ele teve acesso em virtude 
do exercício profissional, a não ser por causa 
justa, dever legal ou em casos em que há o 
consentimento por escrito do paciente. 
Há situações bastante específicas que permitem 
que o sigiloseja quebrado, os principais casos 
são: 
SIGILO MÉDICO 
 
 
. Autorização expressa do paciente ou de 
seus responsáveis legais; 
. Notificação compulsória de determinadas 
doenças transmissíveis; 
. Suspeita de abuso a idosos ou ao cônjuge; 
. Suspeita de abuso ou agressão infantil; 
. Suspeita de que o ferimento foi causado 
por ato criminoso; 
. Abortos criminosos; 
. Ocorrência de ferimentos por arma de 
fogo ou similares. 
 
 
 
 
 
Todos os princípios são igualmente importantes, 
não havendo hierarquia entre eles. 
 
 
 BENEFICÊNCIA 
O Princípio da Beneficência nos leva a buscar 
maximizar o beneficio e minimizar o risco e/ou o 
dano ao paciente. 
 
 
 NÃO MALEFICÊNCIA 
O Principio da Não Maleficência nos faz buscar 
minimizar o risco e/ou o dano ao paciente, ou seja, 
o axioma hipocrático “Primum non nocere”. 
 
 
 AUTONOMIA 
O Principio da Autonomia nos ensina que, fora em 
situação de risco de morte, cabe ao paciente 
decidir sobre as práticas diagnósticas e 
terapêuticas a que quer se submeter. 
 
 
 
 
 
 JUSTIÇA 
O Principio da Justiça é o dever de agir com 
equidade, oferecendo mais a quem tem menos e 
menos a quem tem mais. Devemos tratar os 
desiguais, desigualmente. 
 
 
 
 
 
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 1st 
ed. Oxford: Oxford University Press: 1979. 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM – Brasil). Código de 
ética médica. Resolução nº 1.246/88. Brasília: Tablóide, 1990. 
Exame clínico / Celmo Celeno Porto, Arnaldo Lemos Porto. 8. 
ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017. 
Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2014. 
Editora Guanabara Koogan. 
 
 
 
PRINCÍPIOS BIOÉTICOS