MODELO ARTIGO TCC ORTODONTIA

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O USO DOS APARELHOS HYRAX E HAAS E A EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA 
REVISÃO DE LITERATURA 
 
Amanda Lopes Torquato 
 
Graduada em Odontologia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) em 2019; Aperfeiçoada em Estetica Dentária pela Associação Brasileira de Odontologia, Especializada em Implantodontia pela Academia Cearense de Odontologia; Fortaleza/CE; Brasil; email: amandaltorquato@gmail.com 
 
RESUMO 
A expansão rápida da maxila (ERM) é o procedimento mais aplicado no tratamento de maxilares atrésicos. O objetivo desse estudo é executar uma revisão literária sobre a ERM, enfatizando o seu tratamento com uso dos aparelhos disjuntores Hyrax e Haas. A deficiência transversal da maxila é uma das anomalias esqueléticas craniofaciais que acontece com maior frequência, sendo ocasionada por fatores genéticos ou de má formação. Essa anomalia tem como característica o estreitamento da arcada superior e pode ser relacionada à disfunção respiratória. 
A ERM permite que o crescimento e o desenvolvimento transversal entrem em seu curso regular trazendo benefícios que vão além da estética e oclusão. Para acontecer essa expansão são utilizados os dispositivos Haas e Hyrax que trabalham exercendo força no sentido transversal, o que leva ao rompimento da sutura palatina mediana e crescimento do perímetro do arco e das medidas transversais. De acordo com a literatura, a dentição mista é o período que se alcança o maior êxito no tratamento. Concluiu-se que com a utilização dos aparelhos disjuntores Hyrax e Haas para tratar a atrésia maxilar, o efeito da expansão rápida da maxila é notável. Os dispositivos apresentam resultado aparente. A ERM é adequado para pacientes com maturação óssea incompleta, não havendo entendimento na literatura sobre a idade e protocolo ideal para o tratamento. Os efeitos da ERM não são apenas ortodônticos, também estão relacionados com o tipo facial, a ortopedia, a respiração e com a bem estar, mostrando a importância do acompanhamento multiprofissional durante o tratamento. 
 
Palavras-chave: Aparelhos expansores. Atresia maxilar. Expansão rápida da maxila. Haas. 
Hyrax.
 
INTRODUÇÃO 
 
A deficiência transversal do maxilar é uma das anomalias esqueléticas que aponta maior frequência de casos da região craniofacial. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a maloclusão é apontado um dos problemas mais prevalentes no mundo ultrapassando 70% dos casos que se apresentam no período da dentição decídua. E que, sem interferência no momento adequado, agravam-se na dentição permanente (BATISTA; DOS SANTOS, 2016; PICKLER, 2019).
Sendo causada por fatores genéticos ou de má formação, McNamara (2000) relatou que clinicamente pode-se observar a presença de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, constrição e assimetria dos arcos dentários, a ou protrusão dentária. 
Quando diagnosticada a atresia maxilar o tratamento mais indicado é a expansão rápida da maxila (ERM), possibilitando o crescimento e desenvolvimento transversal em no seu curso 
regular e a evolução correta da oclusão, além de normalizar o equilíbrio muscular, resultando na estabilidade do tratamento (BARRETO; COUTINHO, 2016; SICILIA, 2019).
A intervenção prévia é conhecida pela literatura como a melhor escolha para tratamento, porque pode conceder resultados excelentes. Nessa fase, o efeito ortopédico é bastante promissor, pois, com o avanço da maturidade óssea, esse efeito diminui, tendo como consequência maior dificuldade para o tratamento e um prognóstico não muito favorável (MARTINS et al., 2009).
Os aparelhos mais utilizados para corrigir e realizar a expansão da maxila são os aparelhos o Hyrax e o Haas, esses auxiliam na separação da sutura palatina, não havendo necessidade de tratamentos mais invasivos (DE CASTRO, 2019).
Assim, o objetivo desse estudo é concluir uma revisão literária sobre a expansão rápida da maxila (ERM), relevando o seu tratamento com uso dos aparelhos disjuntores Haas e Hyrax.
REVISÃO DE LITERATURA 
 
ATRESIA MAXILAR
Segundo Flores et al., (2021), a deficiência transversal do maxilar é caracterizada pela constrição e/ou assimetria dos arcos dentários e consiste em um estreitamento da arcada superior, apresentando palato ogival profundo (figura 1) muitas vezes associado à disfunção respiratória.
Figura 1 – Palato ogival profundo devido a atresia maxilar
 Fonte: Scielo (2023)
Para identificar a má oclusão é importante compreender a relação maxila e mandíbula uma vez que, para alcançar a oclusão ideal, é fundamental que o arco dentário superior seja compativelmente maior que o arco dentário inferior, possibilitando que as cúspides palatinas dos pré-molares e molares superiores firmado adequadamente nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores. Entretanto, o que se observa frequentemente é a perca da conformação parabólica normal, em que o arco dentário superior assume uma forma de aspecto triangular que, na ausência de discrepância sagital entre as bases apicais, culmina com o quadro clínico reconhecido como mordida cruzada posterior, unilateral ou bilateral, apinhamento e/ou protrusão dentária (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997).
Essa anomalia tem origem multifatorial, das quais se ressalta fatores congênitos, de crescimento, traumáticos e iatrogênicos. As discrepâncias transversais da maxila podem ser separadas em duas categorias: relativa e absoluta. Na atresia relativa, devido a um prognatismo mandibular ou retrognatismo maxilar, os indivíduos apresentam má oclusão dentária ou dento esquelética Classe III. Já nos casos em que ocorre a deficiência absoluta da maxila é possível observar clinicamente em mordida cruzada uni ou bilateral, causada por insuficiência de crescimento transversal da maxila (SICILIA, 2019).
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
De acordo com Gomes (2011), a ERM foi citada na literatura pela primeira vez no ano de 1860 por Angell e tornou-se o procedimento mais utilizado para realizar a correção dessas discrepâncias transversais. O autor descreveu um método de tratamento para casos em que haja
falta de espaço no arco superior e atresia maxilar com o objetivo de evitar extrações, utilizando 
um parafuso de expansão apoiado nos pré-molares de uma menina de 14 anos de idade, que apresentava mordida cruzada posterior.
Pesquisas mostram que a ERM pode ocasionar em um aumento da largura da cavidade nasal, provocando em melhora do fluxo aéreo ao reduzir a resistência aérea nasal. Durante o transcurso da expansão, o assoalho da cavidade nasal desloca-se na medida em que os processos alveolares se inclinam lateralmente, afastando as paredes laterais da cavidade nasal do septo nasal. Resultando assim, no aumento da área intranasal que pode ser evidenciado na cefalometria póstero-anterior (RAMIRES; MAIA; BARONE, 2008).
A oportunidade de chegar a expansão das bases ósseas maxilares diminui com o aumento da idade, tornando-se necessária a execução de diagnóstico precoce e preciso para cumprimento dos protocolos clínicos mais apropriados. O diagnóstico é realizado após análises cefalométricas, de radiografias ou tomografias computadorizadas (DE CASTRO, 2019; LANTERI et al., 2016; RODRIGUES, 2018). 
A literatura mostra que a idade é um dos fatores principais para o êxito da disjunção maxilar visto que a idade do paciente quanto maior, maior será a resistência das estruturas craniofaciais. Em pacientes com a idade avançada, a aplicação da ERM pode acarretar efeitos desagradáveis tais como extrusão dentária, fenestração óssea, reabsorção radicular, recessões gengivais, necrose na mucosa do palato, dor, entre outros. É importante o uso de imagens complementares para se considerar o aspecto da sutura palatina mediana. A mesma evolui através dos estágios de maturação, sendo uma estrutura muito importante a ser observada, havendo uma ligação evidente entre o estágio de maturação, as possíveis terapêuticas e qual a técnica será empregada (TAMBONE, 2022).
É coerente a tendência de recorrência
por causa das forças oclusais e musculares. Por esse motivo é adequado o uso da contenção, a sua atribuição é favorecer a recuperação da sutura expandida. O padrão indicado é de 4 meses com o próprio aparelho disjuntor e mais 6 meses, em média, com placa de acrílico removível. Estudos realizados por Mossaz e Mossaz em 1989, mostra que com o uso de contenção por 3 meses a recidiva dentária foi de 25% e a esquelética de 50%. Sendo assim, o padrão de contenção ideal dependerá da terapêutica aplicada (FERREIRA, 2007).
APARELHOS EXPANSORES
O uso de aparelhos expansores é indicado para a correção e abertura maxilar transversal, contribuindo também para melhorar a respiração e a estética. A ERM é uma das técnicas mais utilizadas pelos ortodontistas para esse tratamento. Se diagnosticada na faixa etária adequada para o tratamento, o cirurgião dentista tem como opção os aparelhos: Haas e Hyrax, que são os mais pertinentes (DE ARAÚJO, 2018; GOMES, 2011).
Os dispositivos atuam exercendo força no sentido transversal, o que levará ao rompimento da sutura palatina mediana (figura 2) e por consequência aumento do perímetro do arco e das medidas transversais (PICKLER, 2019).
De acordo com Lino (2018), os aparelhos são ativados através de um parafuso expansor que, quando em sua fase ativa, libera forças laterais excessivas de forma a romper as suturas palatinas (figura 3).
O protocolo de ativação varia de acordo com o profissional e do paciente, no entanto os expansores rápidos são os mais utilizados na odontologia para a correção de mordida cruzada posterior, expansão perimetral do arco e para aliviar e corrigir o apinhamento dos dentes, a sua expansão alcança maior êxito em crianças e adolescentes (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997).
Figura 2 –Sequencias de radiografia oclusal apresentando rompimento da sutura palatina mediana.
 Fonte: Scielo (2023)
Figura 3 –Imagem intrabucal da expansao rapida da maxila.
 Fonte: Scielo (2023)
APARELHOS HAAS E HYRAX
Em 1860, Angell descreveu pela primeira vez um aparelho com o qual obteve sucesso 
na separação dos ossos maxilares. No entanto, foi somente em 1961 que Andrew Haas, através de seus estudos, concluiu que a abertura da sutura palatina mediana ocorre com pouca ou nenhuma dor e promove um aumento do espaço intranasal e rebaixamento do palato, e, devido 
a rápida neoformação óssea na região da abertura, garante a permanência do espaço obtido no arco (PICKLER, 2019).
O dispositivo desenvolvido por Haas é suportado através de dente e mucosa, possui acrílico para proporcionar rigidez e favorecer a transferência das forças de ativação às estruturas ósseas enquanto confere a estabilidade ortopédica. O aparelho é indicado em casos que há grande deficiência na maxila com associação de recessões gengivais, ausências dentárias posteriores no arco superior, más-oclusões de classe III, casos de atresia maxilar grave, além de ajudar respiradores bucais, possibilitando a respiração predominantemente nasal (SILVA, 2012; WEISSHEIMER et al., 2011).
Com a aceitação e difusão da técnica descrita por Haas para a ERM, houve a criação de novos expansores em destaque o aparelho Hyrax que surgiu pelas mãos de Biederman e Chem em 1973, consistindo em um aparelho com os mesmos princípios do proposto por Haas em 1961, porém, sem a cobertura de acrílico recobrindo o palato deixando a região com mais fácil acesso para higienização (MARTINS, 2021).
Descrito por Weissheimer et al. (2011), o dispositivo Hyrax é dentossuportado, ou seja, com a ancoragem completamente dental trazendo a vantagem de não causar lesões na mucosa do palato e, ainda, não comprometer a vascularização dos ossos da maxila. 
Após instalado, o mesmo será ativado durante o dia e, após a disjunção das maxilas, o aparelho ficará sem movimentação agindo somente como contenção durante um período de meses até que possa ser removido (MARTINS, 2021). 
As vantagens do tratamento com o aparelho Hyrax são: a facilidade na higienização, os parafusos com apresentações em 8, 11 e 13 mm, sendo possível realizar expansões de 10mm a 12 mm; e tempo preciso de terapia. O expansor tipo Hyrax também traz melhorias para a postura mandibular, colocando-a em uma posição mais inferior e posterior, devido a extrusão das cúspides palatinas dos molares e pré-molares superiores (FLORES et al., 2021).
Ambos os disjuntores demonstram resultado terapêutico semelhante, porém o aparelho tipo Hyrax apresenta maiores efeitos ortopédicos. Entretanto cabe ao ortodontista avaliar a relação custo-benefício para indicar qual o melhor disjuntor a ser utilizado para que se obtenha os melhores resultados (DE ARAÚJO, 2018).
Figura 3–Aparelho Haas
 Fonte:Neom SP ( 2023)
Figura 3 –Aparelho Hyra
 Fonte: Google 
DISCUSSÃO
Flores et al., (2021) e Silva (2012) observaram que a morfologia da arcada dentária superior é suscetível a perder sua conformação parabólica normal para assumir uma forma com aspecto triangular, caracterizada por atresia da arcada dentária superior. Essa maloclusão tem origem multifatorial e pode ocasionar palato ogival profundo, mordida cruzada posterior e apinhamento dentário, além de disfunções na estética, fonética e respiração.
Capelozza Filho et al., (1997) e Weissheimer et al., (2011) consideraram que a atresia maxilar quando é diagnosticada, necessita de intervenção ortodôntica com a finalidade de atingir a meta terapêutica.
A ERM quando realizada no momento certo, traz vantagens que vão além da estética e oclusão. No entanto, a correta escolha de um disjuntor, o tempo de ativação dos aparelhos, benefícios e melhorias na respiração e idade ideal do paciente a ser tratado foram motivos de divergência de opiniões na literatura abordada.
Ferreira (2007); De Araújo (2018) e De Castro (2019), relatam que além dos efeitos ortopédicos, a ERM ocasiona um efeito ortodôntico que durante a sua fase ativa, se observa a movimentação dentária para o sentido vestibular, tornando-se necessário uma sobrecorreção com a finalidade de melhorar a oclusão.
Conforme destacado por Lanteri et al. (2016) e Barreto; Coutinho (2016), o sucesso da ERM dependerá da faixa etária do paciente, uma vez que, até completar 12 anos de idade o crescimento craniofacial já atingiu 90% dificultando o rompimento da sutura. Todavia, Tambone (2022) ressalta a importância dos exames complementares, de modo que se torna inviável definir a maturação óssea apenas pela idade cronológica do paciente.
Os relatos de Ferreira et al. (2007) salientaram que, apesar do sucesso da ERM, existe o risco de recidiva, fazendo-se necessário o uso de contenção por no mínimo 3 meses para assegurar a recuperação da sutura expandida. Entretanto, Capelozza Filho et al., (1997) recomenda que o tempo de contenção seja de 3 meses com o disjuntor, seguido de 6 meses com a placa de acrílico removível. O padrão de contenção ideal, no entanto, diverge a opinião entre os autores mencionados, ficando a critério do ortodontista. 
Não existem grandes diferenças entre os dois aparelhos citados no que se refere ao resultado da expansão. Assim como o Haas, que é um aparelho dentomucossuportado, bem como o Hyrax, que é um dispositivo dentossuportado, ambos são indicados para realizar o procedimento de expansão da maxila segundo De Castro (2019); Ramires et al., (2008) e Rodrigues (2018).
Comumente, autores como Flores et al. (2021); Weissheimer et al., (2011) e De Castro (2019) concordaram sobre as vantagens no uso do aparelho Hyrax para a realização da ERM, citando como principal, a facilidade na higienização e por não utilizar acrílico em sua estrutura o mesmo evita possíveis ulcerações no palato.
Em relação ao protocolo de ativação, Batista e Dos Santos (2016) recomendaram girar 
o parafuso meia volta no primeiro dia e posteriormente ¼ de volta duas vezes ao dia, sendo uma
vez no período matutino e uma vez no período noturno, durante 21 dias. Entretanto, De Castro (2019) ressaltou que a ativação foi feita em 1 volta completa
durante a instalação do aparelho, 
seguidas de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Os pacientes foram observados de 7 a 
21 dias e as ativações foram paralisadas quando atingiram a largura maxilar ideal. Contudo, Ferreira (2007) relatou que o protocolo de ativação pode variar entre ¼ de volta até 1 volta completa por dia, e o tempo de tratamento depende exclusivamente do biotipo e da colaboração 
do paciente. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Conclui-se que a expansão rápida da maxila se mostra como uma excelente forma de tratamento para pacientes que apresentam atresia maxilar e que estão em fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, principalmente, no período de surto de crescimento puberal, embora não exista uma concordância na literatura quanto à melhor idade para o tratamento.
Constatou-se que os aparelhos mais amplamente aprovados para a expansão rápida são o Hyrax e o Hass. Embora de existir poucas indicativos sobre este tipo de aparelho, a literatura também diz sobre o expansor do tipo Hyrax híbrido com ancoragem no palato e que vem apontando bons resultados. 
Tanto o disjuntor do tipo Hass quanto o do tipo Hyrax são eficazes para o tratamento, no entanto a utilização do disjuntor Haas pode afetar de maneira negativa a higiene oral devido à presença da placa de acrílico, além de inflamações na mucosa onde a placa é firmada, enquanto o disjuntor Hyrax surge como uma opção que soluciona esse problema, responsabilizando-se uma melhor qualidade de higienização durante o tratamento de expansão da maxila.
Então, certificou-se por meio desta revisão de literatura que o Hyrax e o Hass são eminentemente eficazes na expansão rápida da maxila e que ambos tendem a executar efeitos ortopédicos semelhantes, não havendo um consentimento na ciência sobre as diferenças entre os modos de ação dos dois aparelhos, visto que tais discrepâncias ainda não estão claras na comunidade científica. 
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