Aula 9_Acidente vascular cerebral isquêmico_Fábio Santana Machado

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16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS
Fabio Santana Machado
Acidente vascular cerebral 
isquêmico
Tipos de AVC
Hemorragia Infarto
ISQUÊMICO
80 - 83 %
HEMORRÁGICO
17 - 20 %
AVC - Epidemiologia
AVC entre as 3 principais causas de morte em vários países no
mundo, inclusive no Brasil.
No Brasil: em 2002 ocorreram 87.344 mortes por AVC, sendo
20.764 no município de São Paulo. Em 2010 ocorreram 99.726
mortes por AVC no Brasil (DATASUS).
Segunda causa de morte no Brasil. Segundo o Ministério da
Saúde, a cada 5 minutos um brasileiro morre em decorrência do
AVC, contabilizando mais de 100 mil mortes por ano. No
mundo, o AVC causa seis milhões de mortes por ano.
Mas houve diminuição de 32% na taxa de mortalidade entre 2000
e 2010 (27,3 para 18,4 mortes/100.000 hab/ano em pacientes
com menos de 70 anos).
AVC - prognóstico
AVC - prognóstico
Lotufo & Bensenor. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(4):1008-1011 
Stroke Mortality in São Paulo (1997-2003): a description using the tenth revision
of lnternational Classification of Diseases. 
Subtipos de AVCi – classificação de TOAST
JAMA. 1998;279(16):1265-1272.
Aterosclerose
intracraniana
Aterosclerose
de pequeno vasos
Estenose 
carotídea 
sintomática
Embolização
aterotrombótica 
de carótida
Embolização
cardiogênica
Fibrilação atrial
Doença valvar
Trombo em
ventrículo
esquerdo
AVCi: Mecanismos
- Aterosclerose de 
grandes artérias: 30% 
dos AVCIs
- Fatores de Risco
Athrosclerotic
plaque
Thrombus
Embolus
Occlusive
thrombus
ESTENOSE > 50% / OCLUSÃO
Lesão endotelial e 
migração de monócitos
Células espumosas
Proliferação de células
Musculares lisas.
AVCi: Mecanismos
Infartos Lacunares – Corresponde a 20% dos AVCs isquêmicos
Oclusão de Pequenos Vasos: 
lesão menor 1,5cm
Fatores de risco: HAS, DM, DLP
AVCi: Mecanismos
AVCI Cardioembólico
AVCi: Mecanismos
(Stroke. 2009;40:2607-2610.)
AVCI Cardioembólico
ACC/AHA/ESC 
Guidelines (2006)
ACCP Practice
Guidelines (2008)CHADS2
ICC*–1 ponto
HAS†–1 ponto
Idade>75 anos –1 ponto
Diabetes–1 ponto
AVCI / AIT - 2 pontos
Baixo risco = 0 ponto
Moderado risco=1 ponto
Alto Risco > 2 pontos
Alto Risco
Tromboembolismo prévio‡
>2 fatores de risco moderado
Moderado Risco
Idade > 75 anos
ICC**
HAS†
Diabetes
FEVE 2 fatores moderado
Moderado Risco
Idade > 75 anos
HAS†
Disfunção grave a 
moderada de VE
ICC**
Diabetes
Baixo Risco
Nenhum fator de moderado
ou alto risco
AVCi: Mecanismos
NEUROLOGY 2004;62:569–573
Até 7 dias Até 1 mês Até 3 meses
AVCI de pequenos 
Vasos (AVCI-PV) 0%
2,0% 
(0 - 4,2)
3,4% 
(0,5 - 6,3)
AVCI Cardio-
embólico (AVCI-CE)
2,5% 
(0,5 - 4,1)
4,6% 
(1,3 - 7,9)
11,9% 
(6,4 - 17,4)
AVCI de Causa 
Indeterminada
(AVCI –CI)
2,3% 
(0,5 - 4,1)
6,5% 
(3,4 - 9,6)
9,3% 
(5,6 - 13,0)
AVCI de Grandes 
Artérias (AVCI - GA)
4,0% 
(0,2 - 7,8)
12,6% 
(5,9 - 19,3)
19,2% 
(11,2 - 27,2)
• AVCI-GA – Recorrência em até 7 dias (OR=3.3, 95% CI 1.5-7.0), 30 dias (OR=2.9,95% CI 
1.7-4.9), and 3 meses (OR= 2.9, 95% CI 1.9-4.5). Por volta de 14% dos AVC são AVCI-GA. 
Este subtipo é responsável por 37% das recorrências nos 1os 7 dias.
• AVCI-CE – Recorrência em até 30 dias (OR=1.0, 95% CI 0.6-1.7)
• AVCI-CI – Recorrência em até 30 dias.(OR=1.0, 95% CI 0.6- 1.6)
• AVCI-PV – Recorrência em até 30 dias (OR=0.2, 95% CI 0.1-0.6).
Risco de Recorrência de Acordo com o Subtipo AVCI: Estudos de Incidência
Fisiopatologia do AVCi: penumbra
Kidwell. Stroke 2004;35[supplI]:2662-2665.
American Association of Neurological Surgeons. Journal of Neurosurgery 1981.
Fisiopatologia do AVCi
Kidwell. Stroke 2004;35[supplI]:2662-2665.
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=YVTfayXJe3jhjM&tbnid=8gHZw79Kqvk_cM:&ved=&url=http://neuro4students.wordpress.com/pathophysiology/&ei=Gp6yUfCENa624AOi94CIBQ&bvm=bv.47534661,d.dmg&psig=AFQjCNGne5gpRjsYB04d_xRArbLFIeRquw&ust=1370746779167993
Reperfusão
Neuroproteção
Prevenção de 
lesão cerebral
secundária
Redução do edema cerebral
Medicamentosa
Mecânica
PA
Temperatura
Glicemia
Eletrólitos
..\My Documents\aulas.Neuro.2008\NEURO_2008\NEUROPROT\stroke_def.mpg
Tempo é cérebro
../My Documents/aulas.Neuro.2008/NEURO_2008/NEUROPROT/stroke_def.mpg
• rt-PA 60%) → NNT = 48
• Unidade Stroke versus unidade gerais
 mortalidade em 1 ano: OR = 0,86; (IC 95%, 0,76-0,98); p = 0,02
 morte ou institucionalização em 1 ano: OR = 0,82; (IC 95%, 0,73-
0,92); p = 0,0006
Por que tratar o paciente com AVCi?
American Stroke Association
Organização do atendimento
Protocolo gerenciado de AVC
NEUROLOGISTA 24 H
Suporte clínico inicial
Protocolo do Hospital Sírio Libanês
AVCi: Reconhecimento
AVCi: Reconhecimento
Em 2005, 907 pacientes foram admitidos no Serviço de Emergência de 4 
hospitais públicos na Grécia com AVC agudo:
- 34,6% chegaram nas primeiras 6 horas
- 38,7% chegaram entre 6 e 24 horas
- 18,1%chegaram após 24horas
- 8,6% desconheciam o horário de início
Fatores que influenciaram: mais jovem (p=0,007), transferência de serviço 
ambulatorial (p=0,002), morar com um(a) companheiro(a) (p=0,004), maior 
nível educacional (p 45 anos
CRITÉRIOS DE SELEÇÂO
NÃO SIM GLICEMIA entre 60 e 400 mg/dl
EXAME (observar assimetrias)
NL DIR ESQ
 discreta queda
 queda rápida
 discreta queda
 queda rápida
Déficit motor 
em MMSS
 Fraco
 movimento ausente
 Fraco
 movimento ausente
Aperto de 
mão
 Paresia ParesiaFace 
(sorriso e 
careteamento)
NÃO SIM Baseado no EXAME, déficit motor unilateral?
CRITCRITÉÉRIOS SUGEREM POSSRIOS SUGEREM POSSÍÍVEL AVCVEL AVC
NÃO SIM Resposta = SIM (ou desconhecida)
em TODOS os ítens acima
Se os critérios forem atingidos acionar código AVC ➔ SALA EMERGÊNCIA
SE DUVIDA , PODE AINDA SER AVC ➔ OBSERVAÇÂO VASCULAR
Critérios de seleção
Glicemia entre 60 e 400 mg/dL 
em TODOS os itens acima
Se os critérios forem atingidos, acionar código AVC → SALA DE EMERGÊNCIA
Se houver DÚVIDA, PODE AINDA SER AVC → OBSERVAÇÃO VASCULAR
Ataque isquêmico transitório
DEFINIÇÃO:
Disfunção neurológica causada por isquemia cerebral focal com
melhora espontânea em menos de 24hs.
AVC # AIT : 30 a 50% (DWI)
Rothwell et al 2006
AHA/ASA 2009
Disfunção neurológica de início 
súbito reversível causado por 
hipoperfusão transitória cerebral 
focal, medular ou de retina sem 
causar infarto cerebral.
Ataque isquêmico transitório
EMERGÊNCIA MÉDICA: 
❑ 12 a 30% dos pacientes com AVC apresentaram AIT previamente 
(Rothwell et al 2005, Hackam et al 2009). 
❑ AIT: > 1/3 dos pacientes não procuram atendimento médico nas 
primeiras 24hs
❑ AIT: diagnosticados em 0,3% dos atendimentos no Pronto-Socorro 
(Edlow JA et al, 2006)
– AIT : Ataque Isquêmico Transitório: duração 
menor que 24hs
– 10 a 20% dos pacientes com AIT → AVC nos 90 
dias subseqüentes
– A maioria destes eventos ocorreram nos 
primeiros 2 dias
– AVC fatal (21%) e com importante incapacidade(64%)
AVCi: Diagnóstico clínico – topográfico
INFARTO LACUNAR
INFARTO DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR 
ou CAROTÍDEA
INFARTO DA CIRCULAÇÃO POSTERIOR 
ou VÉRTEBRO-BASILAR
• Consciência
• Nível de consciência
• Resposta a 2 perguntas: mês e idade
• Comandos simples: fechar os olhos e
apertar as mãos
• Movimentos oculares (horizontais)
• Campos visuais
• Paralisia facial
• Exame da força muscular
• MMSS: 10 segundos
• MMII: 5 segundos
• Ataxia
• Déficit sensitivo
• Linguagem
• Disartria
• Negligência 
NIH Stroke Scale Training Online
70% da equipe com certificado
Escala de AVC do NIH 
Hospital Sírio-Libanês
Aplicação da escala
AVCi – tempo de atendimento
Admissão à avaliação médica 10 minutos
Disponibilidade do neurologista 15 minutos
Admissão à tomografia de crânio (término) 25 minutos
Admissão à tomografia de crânio (resultado) 45 minutos
Admissão ao início do rt-PA intravenoso 60 minutos
Disponibilidade do neurocirurgião 120 minutos
Admissão a um leito monitorizado 180 minutos
*Adaptado de NINDS 1996; SBDCV 2012
AVCi – tempo de atendimento
AVCi – tempo de atendimento
Parâmetros de fase aguda
EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2004;17:30. American Stroke Association. Stroke 2009.
• Em pacientes não trombolisados
• PA sistólica > 220 mmHg 
• PA diastólica > 120 mmHg
• Trombolisados PAS 180 mg/dL): administrar insulina SC. Cuidado!
• Se hiperglicemia (> 200 mg/dL): bomba de insulina EV
Febre: tratar se temperatura axilar  37,5°C com 
acetaminofeno ou dipirona
Avaliação neurológica
• Escala de Glasgow 
• Escala de AVC do NIH
• NÃO DAR ASPIRINA
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
• Afastar hemorragia intracraniana
Obs.: na suspeita de hemorragia subaracnóidea, considerar 
punção lombar
• Afastar infarto definido e edema cerebral importante
• Avaliar presença de sinais precoces de isquemia cerebral (> 
1/3 ACM – sinal de alerta!)
• Apagamento de sulcos
• Alteração da substância branca/cinzenta
• Sinal da artéria hiperdensa
Diagnóstico – tomografia de crânio
Hospital Sírio-Libanês
• Realizar punção venosa periférica com dois acessos venosos 
separados
• Usar apenas solução salina de manutenção
• Colher amostras de sangue e enviar ao laboratório
Emergência: perfil AVC com ou sem troponina
1. Hb, Ht 5. glicemia
2. Plaquetas 6. Na, K
3. TP e TTPA 7. Ureia e creatinina
4. Tipagem sanguínea (SN) 8. Avaliação de drogas
5. Teste de gravidez 9. Raio X de tórax e ECG
Sala de emergência – laboratório
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
AVCi: Tomografia
✓ Apagamento do núcleo lentiforme
✓ Perda da interface SB/SC
✓ Hipodensidade aguda
✓ Apagamento dos sulcos
✓ Sinal da ACM hiperdensa
SINAIS PRECOCES: sensibilidade 82% 
em 6hs (grandes infartos anteriores).
Stroke 2007, 38; 1655-1711
AVCi: Tomografia
ASPECTS SCORE (Alberta Stroke Program Early CT Score)
1) A nível do tálamo e 
gânglios da base
2) Um corte logo acima 
dos gânglios da base
Divide o território da ACM em 10➔CT normal = escore 10
Diminui 1 ponto para cada hipodensidade
Escore 30)**
Upper 95% CI
Mean
Lower 95% CI
* NNT at absolute point of time ** NNT for each 90 min interval
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Critérios de inclusão (todos são necessários)
1. Diagnóstico clínico de AVCi em qualquer território
2. Persistência do déficit neurológico
3. TC de crânio sem evidência de hemorragia
4. Início dos sintomas 80 anos
Déficit neurológico grave: escala de AVC do NIH > 22
Trombólise IV – critérios de inclusão
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Trombólise IV – critérios de exclusão
1. Sintomas leves (escala de AVC do NIH limite superior
• Uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (NR > 1,7)
6. Neurocirurgia, traumatismo craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses
7. Cirurgia de grande porte ou traumatismo há 14 dias
8. Punção arterial recente em local não compreensível
9. Punção lombar nos últimos 7 dias
Qualquer um exclui; contudo, algumas condições podem ser 
tratadas e a trombólise pode ser realizada a seguir
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Trombólise IV – critérios de exclusão
10. História de hemorragia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma 
cerebral
11. Crise epilética presenciada no início do quadro
12. Infarto agudo do miocárdio recente
13. Glicemia 400 mg/dL
14. PA sistólica > 185 mmHg ou diastólica > 110 mmHg (medida 3x com intervalo 
de 10 min)
15. Evidência de pericardite ativa, endocardite ou êmbolo séptico
16. Aborto recente (nas últimas 3 semanas), gravidez e puerpério
Qualquer um exclui; contudo, algumas condições podem ser 
tratadas e a trombólise pode ser realizada a seguir
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Trombólise IV
17. Idade > 80 anos e/ou a combinação de ambos: AVC prévio e diabetes 
(risco/benefício não está claro)
18. Escore na NH Stroke Scale > 25 (risco/benefício não está claro)
19. Uso atual de anticoagulante oral (risco/benefício não está claro)
Critérios de exclusão adicionais para tratamento entre 3 e 4,5 horas
Como age o rtPA ?
• Dissolução da fibrina 
(ação trombolítica)
Plasminogênio
Plasmina
Fibrina
tPA
rtPA
Administração do rtPA
1. Rever critérios de inclusão e exclusão
2. Paciente deve estar com monitoração cardiovascular e de 
oximetria no pronto-antendimento. Essa monitoração deve 
ser mantida por 48 horas, especialmente nos portadores de 
miocardiopatia, suspeita de arritmias, pressão arterial 
instável e infarto cerebral envolvendo o córtex insular
3. Preencher o impresso de consentimento informado sobre os 
riscos e benefícios dos procedimentos
Trombólise IV
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Administração do rtPA
4. rtPA intravenoso (avaliar o peso do paciente e evitar estimativas). 
Dose: 0,9 mg/kg (até dose máxima de 90 mg). Ataque em 1 
minuto: 10% da dose; restante da dose em 59 minutos
5. Anotar o início e o término do tratamento
6. Observar o nível de consciência e os parâmetros clínicos 
continuamente durante a infusão
Trombólise IV
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Cuidadosapós rtPA
• Após a administração do rtPA, NÃO podem ser realizados nas 1as
24 horas: uso de antitrombóticos, punção arterial ou venosa 
profunda e sondagem nasogástica
• O cateterismo vesical poderá ser realizado somente após 30 
minutos do término do rtPA
• Antes de prescrever antitrombótico (após 24 h do rtPA), realizar:
• Tomografia de crânio
• Hemoglobina, hematócrito, tempo de protombina, tempo de 
tromboplastina parcial
Trombólise IV
(Stroke. 2018;49:e46–e99. 
Cuidados após rtPA
• Monitorar a pressão arterial e controlar a pressão arterial (vide 
recomendação prévia)
• Avaliar a pressão durante as primeiras 24 horas:
• A cada 15 minutos por 2 h
• A cada 30 minutos por 4 h
• A cada hora por 8 h
• Manter a PASto large-artery thrombosis or 
cardioembolism. 
Stroke and anticoagulation treatments
Stroke 2007;38;1655-1711. 
Antiagregação plaquetária
Stroke 2006;37:577-617
• AAS (50 a 1.300 mg) metanálise com 18.270 pacientes
Redução do risco de AVC não fatal 28% 
AVC fatal 16% 
• Clopidogrel (75 mg) CAPRIE
• Clopidogrel + AAS (75 mg + 100 mg) MATCH CHARISMA
• Ticlopidina (250 mg x2) CATS TASS
• Dipiridamol + AAS (200 mg + 50 mg) x2
ESPS-1 e 2 ESPRIT PROFESS
Antiagregação plaquetária
▪ Aspirina + Clopidogrel (?)
▪ ASP (75 mg até D21) + CLO (300 mg D1; 75 mg até D21)
▪ ASP (75 mg até D90)
▪ ASP D1 (75-300 mg)
▪ AIT (ABCD2 ≥ 4)
▪ AVCI menor (NIHSS ≤ 3)
Wang Y, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.
1. Rever diagnóstico etiológico para prevenção secundária 
2. AAS ou clopidogrel
3. Varfarina (RNI~2-3) ou Novos Anticoagulantes, quando necessário
4. Rever se há alguma complicação clínica
5. Rever se há piora neurológica
6. Avaliação da dieta (VO, sonda, gastrostomia)
7. Avaliar NIH e Rankin antes da alta hospitalar
8. Prevenção de fatores de risco vascular
9. Mudanças no estilo de vida
AVCi – alta hospitalar
Obrigado!
16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS