Art. Joelho

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Das articulações dos membros inferiores, o joelho sustenta a maior porcentagem de lesões, particularmente entre os indivíduos fisicamente ativos. Por exemplo, o joelho foi relatado para ser o local mais comum de lesões por overuse em corredores, triatletas e recrutas militares. As fêmeas sustentar um número maior de lesões no joelho traumáticas e uso excessivo em relação ao masculino.
Dado o fato de que os pacientes com disfunção joelho compreendem uma grande parte da prática ortopédica, existe uma necessidade de compreender os fatores de risco associados à lesão no joelho, bem como mecanismos de lesão primária. A pesquisa conduzida ao longo da última década sugere que as causas da lesão no joelho pode ter origens proximais. Por exemplo, estudos prospectivos e retrospectivos fornecem evidências de que a fraqueza muscular quadril está associada a lesão no joelho. Além disso estudos realizados por Zazulak e colegas relataram que prejudicada propriocepção tronco e déficits no controle de tronco são preditores de lesão no joelho em atletas do sexo feminino. Em uma recente revisão da literatura, Reiman et al citados artigos que fornecem algum grau de epidemiológica, neuromuscular, ou evidência biomecânica para apoiar o conceito de que fatores proximais pode influenciar o carregamento do joelho e, portanto, contribuir para a lesão. 
Dada a crescente conscientização da interdependência dos quadril e joelho, o propósito deste comentário clínica é para discutir as influências biomecânicas da mecânica do quadril anormais em lesão no joelho. Isto será realizado através de uma revisão de tibiofemoral pertinente e biomecânica articulação femoropatelar, bem como a literatura atual nesta área. Além disso, as implicações clínicas desta informação serão discutidos.
O quadril é o elo mais proximal na cadeia cinemática extremidade inferior e compartilha um segmento comum (fêmur) com o joelho. Na sua extremidade proximal, o fêmur se articula com o acetábulo da pelve para compor a articulação do quadril. Como uma joint bola-e-soquete, o hip fornece movimento multiplanar e só perde para o ombro em termos de mobility.At sua extremidade distal, fêmur está fortemente ligada à tíbia através de um complexo sistema de ligamentos, cápsula articular, e tendões. Embora a configuração de esfera e soquete do quadril fornece um elevado grau de estabilidade óssea, a articulação é dependente de um conjunto complexo de músculos para criar um movimento e proporcionar estabilidade dinâmica. Como tal, o desempenho muscular hip prejudicada pode tornar a articulação do quadril suscetíveis à disfunção em todos os planos. Movimento anormal do fémur pode ter um efeito directo sobre tibiofemoral cinemática da articulação e esticar os apoios de tecidos moles que se ligam a tíbia para a extremidade distai do fêmur.
Durante a fase de resposta à carga de andar (primeiro 10% do ciclo da marcha após o contato do calcanhar), o quadril flexiona, adutos e, internamente gira. Este movimento triplanars causado pelos momentos externas atuantes na articulação e é rejeitada por ações dos extensores de quadril, abdutores e rotadores externos, respectivamente. A quantidade de excursão flexão da anca durante a resposta de carga é mínima (0 ° -2 °) em relação à quantidade de adução e de movimento de rotação interna (10 ° -15 °). Durante as atividades de maior demanda, como caminhar sobre uma superfície inclinada e em execução, frontal pico e ângulos planos transversais e excursões conjuntas aumentar significativamente. Também tem sido relatado que as mulheres exibem maior movimento plano sagital no quadril durante caminhada e corrida do que os homens. Adução e rotação interna excessiva durante o suporte de peso tem o potencial de afetar a cinemática de toda a extremidade inferior. Mais especificamente, adução e rotação interna excessiva pode causar centro articular do joelho para mover medial em relação ao pé. Como o pé é fixada ao solo, o movimento para o interior da articulação do joelho faz com que a tíbia para sequestrar o pé e a pronação, sendo genuvalgo dinâmica do resultado final. Valgo excessivo do joelho foi mostrado estar relacionado com a força muscular da anca reduzida e foi implicado na contribuição para numerosas lesões no joelho, incluindo ligamento cruzado anterior (LCA) e disfunção da articulação patelo-femoral. 
Tem sido relatado que a adução do quadril é o principal contribuinte para valgus.30,80 joelho dinâmico excessivo Como tal, adução excessiva seria esperado para esticar os apoios de tecidos moles que limitam joelho valgo (ou seja, o ligamento colateral medial, ligamento femoropatelar medial , e ACL). Como um movimento plano transversal, rotação interna da anca desempenha um papel menos importante no colapso medial observado da extremidade inferior. No entanto, a rotação interna do fêmur em uma tíbia relativamente fixa afectaria as estruturas que limitam este movimento (ou seja, o ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral, e poplíteo).
Contribuições proximal anormal
Tibiofemoral conjuntas Kinetics
Os momentos que atuam sobre a peça articulação tibiofemoral um papel importante no que diz respeito a ferimentos. Os momentos externas criadas pela resultante força de reação do solo vetor são resistiu internamente por músculos e tecidos não contrátil como ligamentos e cápsula articular. De um modo geral, a orientação do vetor de força de reação do solo resultante com respeito ao centro da articulação determina a direção e magnitude dos momentos que atuam no joelho. Por sua vez, a localização do centro do corpo do parente em massa para o centro de pressão pode ter uma influência sobre a orientação do solo resultante vetor força de reação. Uma vez que a localização do centro de massa corporal é largamente influenciada pela massa do tronco, movimentos anormais da pélvis e tronco pode afetar a orientação da força de reação resultante solo vetor e, por conseguinte, os momentos agindo sobre o joelho. No que diz respeito a ferimentos, os momentos em plano frontal e sagital são maiores em magnitude quando comparada com os momentos planas transversais e, por conseguinte, vai ser discutido em maior detalhe. 
Frontal Plano
 Durante as atividades de levantamento de peso, tais como caminhada e corrida, a resultante força de reação do solo vector passa medial ao centro articular do joelho, criando assim um momento em varo no joelho. O momento varo é resistido principalmente pelos apoios de tecidos moles laterais do joelho, isto é, o ligamento colateral lateral e a banda iliotibial. Além de aumentar a tensão de tracção sobre os apoios laterais dos tecidos moles, o momento varo cria maiores forças de compressão no interior do compartimento medial do joelho em comparação com o compartimento lateral.
Movimentos médio-lateral do tronco podem influenciar diretamente o momento plano frontal na altura do joelho. Um fator-chave a este respeito é a estabilidade pélvica. Na presença de hip abdutor fraqueza, a pelve contralateral pode cair durante o apoio unipodal (Trendelenburg sinal), causando um deslocamento do centro de massa de distância do membro postura. O movimento do centro de massa para longe da posição do membro aumenta a distância a partir da reacção do solo vector de força resultante e o centro da articulação do joelho, aumentando assim o momento em varo do joelho (figura 2B). Neste cenário, o esforço de tensão sobre o ligamento colateral lateral e a banda iliotibial seria de esperar que aumentar, como faria as forças de compressão no compartimento medial do joelho foi protetor contra ipsilateral medial progressão compartimento osteoartrite em adultos mais velhos.
A compensação comum para do quadril abdutor fraqueza é elevar o contralateral pelve e inclinando o tronco em direção ao membro postura. Esta manobra, conhecido como "compensado Trendelenburg sinal," move a força de reação do solo vetor resultante mais perto de hip centro da junta, reduzindo assim a demanda nos abdutores do quadril. No entanto, a compensação utilizadopara acomodar fraqueza abdutor do quadril pode ter uma conseqüência negativa para o joelho. Por exemplo, o movimento excessivo do centro de massa sobre o membro posição durante uma atividade, como corte ou uma aterrissagem de um salto num pé só podia mover a resultante de reação do solo vetor de força lateral ao centro articular do joelho, criando um momento em valgo na o joelho (Figura 2C). Em contraste com o momento varo típico, um momento valgo colocaria um esforço de tensão sobre o medial restrições dos tecidos moles do joelho, particularmente a ACL e ligamento colateral medial.
Um padrão de movimento que consiste de um deslocamento no centro de massa ao longo do membro de apoio, combinado com o movimento do joelho medial do centro da junta (resultante da excessiva adução e rotação interna), teria o maior potencial de causar um momento em valgo do joelho. Tal como acontece com os ângulos de valgus do joelho, elevados momentos valgo foram mostrados para ser associado com a força muscular do quadril reduzida.
Plano sagital 
Durante a fase de resposta à carga de andar, a resultante força de reação do solo vector cai anterior ao quadril e posterior ao joelho, criando momentos de flexão em ambas as articulações. Como tais ações, excêntrico dos extensores de quadril e joelho são necessários para neutralizar esses momentos. Como foi o caso com o plano frontal, a orientação do tronco no plano sagital pode influenciar as demandas musculares dos membros inferiores. Usando uma tarefa drop-salto como um exemplo, um tronco para a frente magra moveria o vetor de força de reação do solo anteriormente, aumentando assim a demanda sobre os extensores do quadril, enquanto diminui simultaneamente a demanda sobre os extensores do joelho (Figura 3A). Pousando com mais de um tronco ereto teria o efeito oposto, aumentando a demanda sobre os extensores do joelho e reduzindo a demanda sobre os extensores de quadril (3B FIGURA).
Provas que sustentam a premissa de que a posição do plano sagital tronco desempenha um papel no que diz respeito à carga do joelho é evidente no trabalho de Blackburn e Pádua. Estes autores relataram que a aterragem de um salto com o tronco flexionado resultou na ativação 28% menos do quadríceps quando comparado com o desembarque com o tronco mais ereto. Embora a atividade dos extensores de quadril não foi quantificado neste estudo, seria lógico supor que o padrão de recrutamento neuromuscular teria sido contrário ao observado com os extensores do joelho (ou seja, o aumento da atividade extensor do quadril enquanto pousava com o tronco flexionado em comparação para pouso com o tronco ereto).
Um tronco posterior magra durante o fase de apoio da marcha é uma estratégia compensatória comum para acomodar do quadril fraqueza extensor. Apesar de um tronco posterior magra minimiza a procura no extensores de quadril, reduzindo o momento de flexão de quadril, esta manobra seria esperado um aumento do momento de flexão do joelho e da demanda no quadríceps. Tal movimento compensatório tronco pode ter implicações para várias lesões no joelho, incluindo o quadríceps tensão muscular, patela tendinopatia, compressão de articulação femoropatelar, e ACL estirpe (resultante do quadríceps induzida por forças de cisalhamento anterior actuam na articulação tíbio-femoral).
Tibiofemoral conjuntas mecanismos de lesão:
Fatores proximais
Como notado acima, um argumento pode ser feita factores que podem contribuir para proximais tibiofemoral anormal carga conjunta. Além disso, há um crescente reconhecimento de que joelho lesões articulares podem resultar de disfunção proximal. A este respeito, as condições têm recebido atenção considerável na literatura: síndrome de lesão e iliotibial banda ACL (ITBS). Cada um será discutido no contexto das influências proximais que podem contribuir para a lesão mecânica.
Lágrimas Ligamento Cruzado Anterior
 lesão do LCA é uma das mais comuns lesões no joelho sofridas por indivíduos que se envolvem em atividades esportivas e atividades recreativas. ACL lágrimas ocorrer quando as cargas externas colocadas no joelho exceder a resistência à ruptura do ligamento. Nesse contexto, estudos in vitro demonstraram que a maior tensão ACL ocorre com um padrão de carga combinado, composto frontais e plano transversal momentos conjuntas e anterior cisalhamento tibial.
A pressão sobre o ACL tem sido relatada como sendo maior quando essas cargas são aplicadas com o joelho em posição de extensão relativa (􀀌40 ° de flexão) em comparação com uma maior flexão values.20,45 tem sido relatado que a incidência de lesões do LCA é mais elevado em mulheres em comparação com os machos, 1,2,28,44 , 48,62 e, como tal, a investigação na tentativa de identificar fatores de risco para lesão do LCA tem se concentrado em biomecânicadiferenças entre os sexos. Para este fim, os estudos nesta área consistentemente relataram que mulheres exibem um perfil biomecânica que é pensado para colocá-los em um risco aumentado de lesão do LCA. Notavelmente, atletas do sexo feminino foram mostrados para executar manobras atléticas com diminuição joelho e flexão do quadril, 38,43,47,56 maior ativação do quadríceps, 43,67 e maiores ângulos valgo do joelho e moments13,32,43,47,67 quando comparado com machos. Com relação ao risco de lesão, os maiores momentos joelho valgo e ângulos observados no sexo feminino são pensados para ser mais problemática, como tem sido relatado que essas variáveis são preditores de lesão do LCA.
Embora as razões subjacentes ao perfil biomecânico exibido por fêmeas não são totalmente claras, há cada vez mais evidências que sugerem que fatores proximais pode desempenhar um papel contributivo. Como mencionado acima, vários estudos relataram que a redução força do quadril está relacionada à maior joelho valgo ângulos 17,30,32,81 e momentos valgo. Pollard e cols.57 sugere que ângulos valgo do joelho maior e momentos observados em atletas do sexo feminino é representante de uma estratégia de movimento em que haja utilização insuficiente dos extensores de quadril para desacelerar o centro de massa corporal. Mais especificamente, estes autores relataram que as mulheres que apresentaram ângulos valgo maior do joelho e teve momentos mais baixos momentos extensores do quadril e menor absorção de energia no quadril durante a fase de desaceleração de uma tarefa suspensa salto.
Em contraste, as mulheres que confiavam mais nas extensores do quadril para absorver forças de impacto apresentaram menores ângulos valgo do joelho e uma redução de 53% no momento da média joelho valgo. Embora a força do quadril não foi quantificado como parte deste estudo, os autores propuseram que, se os extensores de quadril não foram capazes de contribuir adequadamente para a desaceleração do centro de massa corporal durante o pouso, os indivíduos podem compensar confiando mais no quadríceps e os apoios de passivos no plano frontal (isto é, ligamentos) para absorver forças de impacto. Embora não haja evidências que sugerem que a fraqueza do músculo do quadril pode ser a base dos padrões biomecânicos pensado para colocar atletas do sexo feminino em risco de lesão do LCA, este resultado não é consistente em todos os estudos. Por exemplo, duas investigações relataram nenhuma relação entre a força do quadril e joelho valgo ângulos ou momentos. Além disso, um estudo recente da Mizner e colegas demonstraram que a melhoria das biomecânica desembarque após uma única sessão de treinamento (isto é, diminuição momentos joelho valgo e ângulos) foi independente da força muscular. Tal achado sugere que fatores adicionais, como controle motor prejudicada, pode desempenhar um papel em relação ao padrão de movimento que são pensados ​​para ser associado com lesão do LCA. Estudos prospectivos são necessários para examinar completamente o papel das imparidades proximais em relação à lesão do LCA. Síndrome iliotibial banda ITBS é uma causa comum de dor no joelho lateral e é a segunda lesão de esforço mais comum em corredores. A banda iliotibial temsua origem no lábio exterior da borda anterior do ílio e da fronteira externa da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e insere distalmente na face lateral da tíbia (tubérculo de Gerdy). A banda iliotibial também tem uma ampla expansão fibrosa que serve para ancorar essa estrutura para o fêmur e patela.
Porque a banda iliotibial cruza os aspectos laterais do quadril e joelho, excessiva movimentos no plano frontal e transversal dos membros inferiores pode afetar a tensão do tecido. Por exemplo, adução seria de esperar que aumentar a tensão da banda iliotibial, como a sua inserção seria movido ainda mais a partir da sua origem. Além disso, um aumento do momento varo do joelho iria aumentar a tensão da banda iliotibial, dado que esta estrutura tem um papel importante em resistir a este momento. Estirpe Iliotibial banda também pode ser influenciada por os movimentos no plano transversal da extremidade inferior. Dado que a banda iliotibial está ancorada ao fémur distai e uma inserção na região proximal da tíbia, a rotação interna do fémur em relação à tíbia poderia aumentar a estirpe o local de ligação distai. Rotação interna da tíbia em relação ao fêmur poderia ter o mesmo efeito. Uma combinação de alterada os movimentos no plano frontal e transversal do quadril seria de esperar que o composto carregamento da banda iliotibial. Além de a magnitude de movimentos no plano frontal e transversal no quadril, a velocidade angular da articulação pode desempenhar um papel. Por exemplo, um estudo de modelação realizada por Hamill e colleagues27 sugere que o desenvolvimento de ITBS pode estar mais relacionado com a estirpe taxa em oposição à amplitude de tensão.
 Estudos biomecânicos e clínicos msupport os mecanismos de lesão propostos descritos acima. Em um estudo prospectivo de 100 mulheres corredoras, Noehren e cols.54 relataram que os preditores mais fortes de pessoas que passou a desenvolver ITBS foram adução e rotação interna excessiva do joelho (ou seja, a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur). Os resultados do estudo realizado por Noehren e colleagues54 são apoiados pelo trabalho de Ferber et al, 22 que relataram que os corredores do sexo feminino com um histórico de ITBS exibiu significativamente maior adução em comparação com aqueles que não têm uma história de ITBS (10,4 ° contra 7.9 °).
Em contraste com os estudos mencionados acima, Grau e colegas relataram que pessoas com ITBS demonstrar menos adução durante a corrida, quando comparado aos controles. Deve notar-se que a coorte avaliada por Grau et alconsisted na maior parte dos machos, enquanto Noehren et ai e Ferber et al única fêmeas avaliada nos seus estudos. Grau e seus colegas também avaliou o corredor descalço ao contrário de calçados de corrida, como foi feito nos estudos por Noehren et aland Ferber et al. Evidência clínica em apoio de uma contribuição proximal para ITBS foi fornecido por Fredericson et al, que comparou a força abdutor do quadril do membro envolvido de corredores de longa distância com ITBS ao seu lado não envolvido, bem como a um grupo controle assintomático. Estes autores relataram que a força do quadril abdutor do membro envolvido nos corredores com ITBS foi significativamente reduzido quando comparado com o membro não envolvido e o grupo de controlo (20% e 18%, respectivamente). Na sequência de uma reabilitação de 6 semanas programa que consiste em fortalecimento abdutor do quadril, 92% daqueles com ITBS foram capazes de voltar a correr sem dor. Aos 6 meses de follow-up, todos os atletas tinham voltado para a plena participação. Embora as conclusões de Fredericson e colegas fornecem evidências de que do quadril abdutor fraqueza pode contribuir para ITBS, um estudo recente da Grau et al não encontraram diferenças de força do quadril em pessoas com ITBS quando comparados com indivíduos de controlo assintomáticos. Deve notar-se que os indivíduos avaliados por Grau et ai eram assintomáticos na altura do teste. Até o momento, estudos abrangentes que se combinaram as avaliações de desempenho do músculo do quadril e membros inferiores cinemática / cinética não foram realizados nesta população. Esses dados são necessários para elucidar possíveis mecanismos que podem contribuir para ITBS.