Classificacao de Roma 2

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5 6
7 8
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4
2
1
9
^
Instituto de Investigações Biomédicas August Pi i Sunyer,
Itália; 19Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo, State University of New York, Buffalo, New York; 20Institucio Catalana de Recerca i 
Estudis Avanc ̧ats Academia, Centre d'Investigaci o Biom édica en Xarxa de Malalties Respirat ories, Barcelona, Espanha; 21Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados 
Intensivos, Departamento de Medicina, Centro Médico Universitário de Giessen
^
e Marburg, Universidade Philipps de Marburg, Membro do Centro Alemão de Pesquisa Pulmonar (DZL), Marburg, Alemanha; e
Seção de Medicina Respiratória, Medicina Translacional e para a Romagna, Universidade de Ferrara, Ferrara, Itália;
22Divisão Respiratória, Instituto Nacional do Coração e Pulmão, Imperial College London, Londres, Reino Unido
^
Centro de Investigação Biomédica em Red Enfermedades Respiratórias, Madrid, Espanha;
O
Universidade Estadual Wayne,
Universidade de Barcelona, Barcelona, Espanha;
Departamento de Medicina e Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina Lewis Katz, Temple University, Filadélfia,
Barcelona, Espanha; 
Detroit, Michigan; 
Pensilvânia; 10Departamento de Pesquisa e Educação, CIRO, Horn, Holanda; 11Departamento de Medicina Respiratória,
Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados Críticos, Brigham and Women's Hospital e Harvard Medical School, Boston,
Centro Médico da Universidade de Maastricht, Maastricht, Holanda; 12Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hopital Bicetre, Assistance Publique–H 
opitaux de Paris, Le Kremlin-Bic étre, França; 14UCL Respiratório, Faculdade Universitária
^
13Universidade Paris-Saclay e Institut National de la Sant e
et de la Recherche Medicale, Unit e Mixte de Recherche 999, Le Kremlin-Bic etre, França; Londres, Londres, Reino 
Unido; 15Unidade de Investigação Respiratória, Queens University e Kingston Health Sciences Centre,
Massachusetts;
^
Kingston, Ontário, Canadá; 16“Luigi Sacco” Department of Biomedical and Clinical Sciences, University of Milan, Milão, Itália; 17Section of Respiratory Medicine, 
University of Ferrara, Ferrara, Itália;18Departamento de Emergência, St. Anna University Hospital, Ferrara,
Institut Clÿnic Respiratori, Hospital Clÿnic de Barcelona, Barcelona, Espanha;
Instituto de Pesquisa do Hospital de Ottawa, Universidade de Ottawa, Ottawa, Ontário, Canadá;
requisitos para recusa de revisão e decisões para trabalhos de autoria.
Para uso comercial e reimpressões, envie um e-mail para Diane Gern (dgern@thoracic.org).
‡ JAW é o editor-chefe, e LMF e GJC são editores associados da AJRCCM. Sua participação está em conformidade com a American Thoracic Society
Com o apoio da Chiesi Farmaceutici SpA (incluindo assistência na redação médica).
Este artigo é de acesso aberto e distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial Sem Derivações 4.0.
*Esses autores contribuíram de forma semelhante para a formulação e condução deste trabalho.
(Recebido na forma original em 3 de agosto de 2021; aceito na forma final em 27 de setembro de 2021)
IDs ORCID: 0000-0002-7266-8371 (BRC); 0000-0002-8643-2167 (AT).
Contribuições dos autores: BRC e LMF desenvolveram o conceito original para este trabalho, incluindo a organização da metodologia Delphi em
o manuscrito foi escrito pelo BRC, com todos os autores fornecendo contribuição intelectual. Todos os autores aprovaram a versão final a ser publicada.
Correspondências e solicitações de reimpressões devem ser endereçadas a Bartolome R. Celli, MD, 31 River Glen Road, Wellesley, MA 02481. E-mail:
no qual o conteúdo é baseado. Todos os autores contribuíram para as pesquisas Delphi, as buscas bibliográficas e as discussões virtuais. O primeiro rascunho de
bcelli@copdnet.org.
dispneia, tosse e produção de escarro, e
doença pulmonar (DPOC) (1). Ele afirmou
(2, 3). Mais de 150 anos depois, Anthonisen e
na Iniciativa Global para Doenças Crônicas
importante elemento patobiológico do que é
Esses episódios foram posteriormente
DPOC, exacerbações são episódios de
medicação em um paciente com doença subjacente
Há mais de 200 anos, René Laennec publicou
estado e além do dia a dia normal
tosse e expectoração (rotuladas como “agudas
Sociedade/Sociedade Torácica Americana
1251
episódios de piora, frequentemente associados
inalterado nos últimos 35 anos e formas
no campo da pesquisa: “Um agravamento sustentado
agravamento dos sintomas respiratórios que
DPOC” (6). Esta definição é semelhante à
que a doença era caracterizada por
Estratégia para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD)
colegas (4) forneceram uma definição semelhante
aumento da purulência do escarro” (5). Um pouco
definição: “Em um paciente com doença subjacente
variações, necessitando de uma mudança na regularidade
denominadas “exacerbações da DPOC” (ECOPDs)
hoje conhecida como obstrutiva crônica
a base da Convenção Europeia sobre o Direito Respiratório
com desenvolvimento recente e/ou agravamento
da condição do paciente do ponto de vista estável
aumento dos sintomas respiratórios, particularmente
resulta em terapia adicional” (7). OURO
Perspectiva Pulmonar
a primeira descrição de enfisema, uma
catarro”) que pode levar à “sufocação”.
dispneia persistente pontuada por dor aguda
para Laennec, que permaneceu relativamente
definição modificada foi usada principalmente
documento, que diz: “Uma aguda
Exacerbações da doença pulmonar obstrutiva
Uma definição atualizada e classificação de gravidade da doença crônica
Álvaro Agustí4,5,6,7, Robert Brook8
Claus F. Vogelmeier21 e Jadwiga A. Wedzicha22‡
Frits ME Franssen10,11, Marc Humbert12,13, John R. Hurst14, Denis O'Donnell15,
,
Leonardo Pantoni16, Alberto Papi17,18, Roberto Rodriguez-Roisin4,5, Sanjay Sethi19, Antoni Torres4,5,6,20,
Shawn D. Aaron3
Gerard J. Criner9‡
Bartolome R. Celli1 *, Leonardo M. Fabbri2*‡ ,
Este artigo tem um suplemento on-line, que pode ser acessado no índice desta edição em www.atsjournals.org.
Endereço de Internet: www:atsjournals:org
,
,
A Proposta de Roma
PERSPECTIVA PULMONAR
Originalmente publicado na imprensa como DOI: 10.1164/rccm.202108-1819PP em 27 de setembro de 2021
Am J Respir Crit Care Med Vol 204, Edição 11, pp 1251–1258, 1º de dezembro de 2021
Copyright © 2021 pela Sociedade Torácica Americana
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mailto:dgern@thoracic.org
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
http://orcid.org/0000-0002-7266-8371
http://orcid.org/0000-0002-8643-2167
mailto:bcelli@copdnet.org
http://www.atsjournals.org
http://www.atsjournals.org
https://dx.doi.org/10.1164/rccm.202108-1819PP
Modelo e
Deficiências da corrente
Definição proposta
O ECOPD Conceitual
Definição de ECOPD
Momento da E-DPOC
Âmbito desta Perspectiva
PERSPECTIVA PULMONAR
então classifica a gravidade da E-DPOC como 
leve quando apenas sintomas são relatados e o 
paciente é tratado com broncodilatadores inalatórios 
de curta ação; moderada quando o paciente recebe 
antibióticos, corticosteroides 
sistêmicos ou ambos; e grave quando o paciente 
visita um pronto-socorro ou é hospitalizado por 
causa do evento (6, 7).
Com base neste modelo conceitual,o painel 
concordou em propor a seguinte definição: “Em 
um paciente com DPOC, uma exacerbação é 
um evento caracterizado por dispneia e/ou tosse 
e expectoração que pioram ao longo de #14 
dias, que pode ser acompanhado por 
taquipneia e/ou taquicardia e é 
frequentemente associado ao aumento da 
inflamação local e sistêmica causada por infecção 
das vias aéreas, poluição ou outro insulto às 
vias aéreas.” Esses eventos podem ser fatais e 
requerem tratamento adequado.
Sem negar o progresso terapêutico feito na 
prevenção de E-DPOCs (5–8), o tratamento dos 
episódios per se permaneceu relativamente 
inalterado (5, 7, 9).
Esta perspectiva propõe uma definição 
atualizada e uma classificação de gravidade de
1252
ECOPDs com base nos princípios delineados por 
Scadding (16) para a taxonomia de doenças, 
integrando sintomas, função e marcadores 
substitutos do processo subjacente às 
ECOPDs. Pretende ser objetivo, prático e útil 
para clínicos e pesquisadores. Em seu 
desenvolvimento, os autores reconhecem que 
episódios de piora de sintomas respiratórios 
semelhantes às ECOPDs podem ocorrer em 
pacientes com doenças crônicas diferentes da 
DPOC, e essas causas potenciais devem ser 
consideradas no diagnóstico diferencial do 
evento (7, 17). O processo em si foi iniciado e 
coordenado pelo BRC e LMF, auxiliado por um 
escritor médico (DY), que identificou especialistas 
com reconhecimento internacional que conduziram 
pesquisas e publicaram sobre a definição, 
diagnóstico, patobiologia e/ou tratamento de 
ECOPDs, bem como eventos semelhantes em 
campos intimamente relacionados. Um 
método Delphi modificado (18, 19) foi considerado a 
ferramenta científica mais apropriada para atingir 
os objetivos desejados porque 1) é um 
método válido para obter consenso com base em 
opiniões informadas; 2) fornece um 
mecanismo estruturado para manter um 
processo de comunicação fluido, permitindo 
que os indivíduos lidem com um problema complexo; 
3) a questão em questão não se presta a 
técnicas analíticas precisas, mas pode se 
beneficiar de julgamentos subjetivos em uma base 
coletiva; e 4) o método é baseado em respostas 
anônimas aos itens selecionados, diminuindo assim 
a chance de que a personalidade dominante de um 
ou mais participantes possa influenciar as 
conclusões finais.
Devido à pandemia da síndrome 
respiratória aguda grave do coronavírus 2 
(SARS-CoV-2), uma reunião presencial inicial a 
ser realizada em janeiro de 2020 em Roma, Itália 
— daí o nome desta proposta — foi substituída 
por uma reunião virtual para definir o projeto. Dada 
a necessidade de manter interação contínua e 
conforme sugerido pelos metodologistas Delphi 
(18, 19), um tamanho de painel alvo de 15–20 
especialistas foi acordado e, dos 19 membros 
contatados, 17 aceitaram (Tabela E2). O 
método consistiu em rodadas sequenciais de 
perguntas, cada uma seguida por reuniões virtuais 
com discussões abertas de resultados (método 
Delphi modificado), que visavam facilitar a construção 
de consenso. Detalhes do processo de 1 ano, os 
80 itens avaliados e as referências Delphi 
estão incluídos no suplemento online
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 204 Número 11 | 1 de dezembro de 2021
(Figura E1, Tabelas E3–E7 e texto do suplemento 
online). Os resultados e os diferentes rascunhos 
do manuscrito foram distribuídos aos painelistas, 
todos os quais contribuíram para essa 
perspectiva.
A definição atual de E-DPOC tem várias deficiências 
que afetam adversamente as decisões clínicas e 
de saúde (veja a Tabela E1 no suplemento online). 
Primeiro, ela depende exclusivamente da percepção 
subjetiva do paciente sobre o aumento dos 
sintomas respiratórios, que varia de paciente 
para paciente (10) e pode ser imitada e/ou agravada 
por outras condições, como pneumonia, 
eventos cardíacos ou embolia pulmonar (6, 7, 
11, 12).
Em segundo lugar, não relaciona os sintomas a 
variáveis fisiopatológicas mensuráveis que poderiam 
caracterizar o evento em si. Em terceiro lugar, não 
possui uma estrutura para o tempo de evolução 
do evento, um elemento que pode ajudar 
a diferenciar E-DPOCs de outros processos com 
sintomas semelhantes. Finalmente, a gravidade 
é estabelecida post hoc pelo recurso de 
saúde usado para tratar o evento (13, 14), com essa 
subjetividade introduzindo variabilidade devido a 
diferenças entre profissionais e sistemas de 
saúde. Portanto, uma nova abordagem é 
necessária porque definições precisas, práticas e 
objetivas no ponto de atendimento e avaliações de 
gravidade para eventos médicos agudos são 
necessárias por clínicos e pesquisadores se eles 
quiserem diagnosticá-los efetivamente no ponto 
de contato, avaliar o prognóstico e implementar 
tratamento de precisão (15). Todas essas 
deficiências podem ser superadas integrando o 
conhecimento coletado de estudos 
observacionais e intervencionistas, bem como com 
a ajuda da tecnologia atualmente disponível 
capaz de medir em tempo real as variáveis clínicas e 
laboratoriais que podem servir como marcadores 
substitutos da gravidade do evento.
avaliação e tratamento.
Evidências atuais indicam que uma E-DPOC é 
caracterizada por uma explosão aguda de inflamação 
das vias aéreas devido a bactérias, vírus, 
poluentes ambientais ou outros estímulos (Figura 1) 
(2–4, 20–28). Isso foi documentado por estudos 
cuidadosamente conduzidos em ambientes 
ambulatoriais e hospitalares (21, 29), com 
muitos estudos mostrando que o processo 
inflamatório pode se expandir sistemicamente 
(29). Essa explosão inflamatória, juntamente 
com o agravamento da limitação do fluxo 
de ar existente, aumenta o trabalho 
respiratório em pacientes com reserva respiratória 
limitada.
Uma revisão da literatura fornece suporte razoável 
de um período de tempo para o desenvolvimento 
de exacerbações. De fato, um estudo 
de 4.439 exacerbações mostrou que o tempo desde 
o início do agravamento dos sintomas respiratórios até uma
Um ciclo vicioso de aumento da resistência 
das vias aéreas e taquipneia leva ao 
aprisionamento de gás nos pulmões, disfunção do 
músculo respiratório _ Q_, piora da dispneia e 
incompatibilidade V/ manifestando-se 
como hipoxemia arterial com ou sem hipercapnia 
(30–35). Em alguns pacientes, a demanda 
ventilatória excede a reserva, levando à 
insuficiência ventilatória, hipercapnia e acidose 
respiratória que, se não tratada, pode causar morte 
(34).
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Aprisionamento de 
gás pulmonar
Vírus
–
Outro
Aumento da 
demanda 
ventilatória
Taquipneia
+ Falha da bomba
Descompasso 
entre 
ventilação e perfusão
Hipercapnia
Bactérias
Pior 
limitação do 
fluxo expiratório
Hipoxemia
PCRPoluição
Explosão 
inflamatória das 
vias aéreas
Figura 1. Causas, mecanismos patobiológicos e consequências fisiopatológicas em uma exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (7, 
35). PCR = proteína C-reativa.
Exacerbação
Causas
FisiopatologiaPatobiologiaDispneia
PERSPECTIVA PULMONAR
Dessas variáveis potenciais, a piora da tosse e do 
escarro mereceu atenção especial. Um 
aumento da tosse e do escarro e/ou uma 
mudança na cor do escarro podem ocorrer 
durante uma E-DPOC e, em uma proporção de 
casos, podem ser os sintomas ou sinais mais 
relevantes (20); no entanto, sua intensidade não 
foi adequadamente medida, dificultando sua 
inclusão em uma classificação de gravidade da 
E-DPOC. No entanto, embora as variáveis tosse e 
escarro permaneçam como parte integrante da 
definição da E-DPOC, os painelistas concordaram 
que a piora da dispneia é o sintoma mais relevante 
para a maioria dos pacientes e, por ser 
mensurável, é útil ao classificar a gravidade do 
episódio.
limitação, os painelistas propõem três 
categorias de gravidade mutuamente 
exclusivas (leve, moderada e grave), que 
integram seis variáveis objetivamente medidas que 
servem como marcadores da gravidade do 
evento: dispneia, saturação de oxigênio, 
frequência respiratória, frequência cardíaca, 
PCR sérica (proteína C-reativa) e, em casos 
selecionados, gases sanguíneos arteriais (Tabela 1). 
Essas variáveis foram acordadas por 
consenso de uma lista potencial de 21 que foram 
objeto de uma revisão e discussão completa da literatura.
A classificação atual da gravidade de uma E-
DPOC, com base no uso post facto de 
recursos de saúde, é uma limitação importante da 
definição atual. Devido à variabilidade global nos 
recursos disponíveis para tratar pacientes e 
costumes locais que afetam os critérios para 
visitas e admissões hospitalares, há uma 
variabilidade substancial nos resultados relatados 
de E-DPOC (13, 40).
1253
de E-DPOCs em 91 dias. Em uma pequena proporção 
de pacientes, os valores de PEF ou sintomas 
nunca retornaram ao normal, uma observação 
semelhante à de outro estudo de 145 pacientes (39).
O uso de variáveis objetivas e facilmente mensuráveis 
para determinar a gravidade, como 
proposto nesta perspectiva, poderia melhorar o 
conhecimento sobre o tempo de resolução, uma 
métrica muito necessária para comparar a 
eficácia das terapias.
Em um estudo de 101 pacientes observados ao 
longo de 2,5 anos, os tempos médios de recuperação 
desde o início das E-DPOCs foram de 6 dias 
(intervalo interquartil, 1–14 d) para o pico de fluxo 
expiratório (PFE) e 7 dias (intervalo interquartil, 4–
14 d) para o escore total diário de sintomas (37). A 
recuperação do PFE para os valores basais ocorreu 
em apenas 75,2% das E-DPOCs em 35 dias e em 92,9%
a E-DPOC completa variou de 0 a 5 dias em 90% dos 
pacientes, com uma variação geral de 0 a 14 dias sendo 
mostrada (36). Isso é semelhante a um estudo 
observacional que, usando cartões de diário, descreveu 
sintomas prodrômicos ao longo de 4 a 7 dias, com a 
função pulmonar diminuindo abruptamente no dia da 
documentação da E-DPOC (37). É importante ressaltar que 
indivíduos com DPOC infectados experimentalmente 
com rinovírus desenvolvem sintomas respiratórios 
superiores 2 a 3 dias após a inoculação, com 
sintomas respiratórios inferiores e falta de ar atingindo 
o pico 4 a 10 dias após a infecção (38). Essas 
observações ajudaram a chegar a um consenso de 
que o limite de tempo superior para o desenvolvimento 
de uma E-DPOC é de 14 dias a partir do primeiro início 
do agravamento dos sintomas e que uma E-DPOC pode 
se desenvolver em apenas algumas horas em alguns casos. 
O momento da resolução das E-DPOCs é menos bem 
estabelecido.
Isto é de particular importância na interpretação 
dos resultados de estudos intervencionais e no 
planeamento de futuros ensaios clínicos 
(13). Para abordar esta questão
Perspectiva Pulmonar
Classificando a gravidade de 
uma E-DPOC
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Hipoxemia e Hipercapnia
Tabela 1. Proposta de Roma para uma definição atualizada e classificação de gravidade das exacerbações 
da DPOC
avaliação e tratamento.
DPOC e possíveis doenças respiratórias e não respiratórias concomitantes, incluindo 
consideração de causas alternativas para os sintomas e sinais do paciente: 
principalmente pneumonia, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar.
2. Complete uma avaliação clínica completa para evidências de
3. Avalie: a. 
Sintomas, gravidade da dispneia conforme determinado pelo uso de uma VAS 
e documentação da presença de tosse. b. Sinais (taquipneia, 
taquicardia), volume e cor do escarro e dificuldade respiratória (uso dos 
músculos acessórios).
caracterizada por dispneia e/ou tosse e expectoração que pioram emrespiratória de 24 respirações 
por minuto poderiam ajudar a separar E-DPOCs leves de E-DPOCs moderadas.
Dispneia 
Em estudos clínicos de DPOC, as 
alterações da dispneia ao longo do tempo foram 
medidas usando várias escalas, incluindo cartões 
de diário (36, 37), o Índice de Dispneia 
Transicional (41) e a ferramenta EXAcerbations 
of Chronic lung disease (EXACT-PRO)
1254
PCR sérica 
Indivíduos saudáveis, fumantes sem DPOC e 
pacientes com DPOC estável geralmente têm 
valores de PCR ,10 mg/L (58, 59), com valores 
mais altos dentro dessa faixa sendo associados a um 
risco aumentado de hospitalização e morte (60, 61). 
Os níveis de PCR sérica aumentam em E-DPOCs 
virais e bacterianas (25, 26), embora 
sejam geralmente mais altos nas últimas (22, 26), 
razão pela qual os valores podem ser usados no 
ponto de atendimento para orientar a terapia 
antibiótica (26, 62). Em pacientes ambulatoriais 
com DPOC que sofrem de E-DPOC, os níveis 
de PCR aumentam modestamente em 
relação aos valores basais (23, 63). Em pacientes 
na enfermaria de emergência ou internados no 
hospital, valores mais altos de PCR foram 
relatados, variando de 8 a 156 mg/L (63–65). 
Embora o painel tenha reconhecido a falta de 
especificidade do uso de PCR sérica como um marcador de inflamação das vias aéreas ou pulmonares,
Especialistas concordaram que uma pontuação VAS 
>5 (em uma escala de 0–10) no contexto de uma 
suspeita de E-DPOC indica dispneia grave. Essa 
abordagem pragmática remove a necessidade de 
considerar uma mudança na dispneia de um 
valor VAS de linha de base anterior.
Embora sociedades de especialistas 
recomendem titular oxigênio suplementar durante 
uma E-DPOC para uma SaO2 de 88–92% (7, 55), 
estudos de E-DPOCs sugerem que a redução média 
na SaO2 não foi maior que 2% (56, 57). Com base 
nessas evidências, o painel concordou que quando 
a mudança da linha de base é conhecida, uma E-
DPOC leve seria caracterizada por uma SaO2 >92% 
e/ou uma mudança 10
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 204 Número 11 | 1 de dezembro de 2021
O desequilíbrio V/Q é o mecanismo mais 
importante responsável pelas anormalidades nas 
trocas gasosas na DPOC (32, 33). Dado que a 
DPOC estável pode estar associada à hipoxemia 
arterial com ou sem hipercapnia, tanto as 
medições absolutas quanto uma alteração na
mg/L pode ajudar a separar ECOPDs leves de 
ECOPDs moderadas. Não atribuímos à PCR um 
peso diferente daqueles da frequência cardíaca, 
frequência respiratória ou saturação de oxigênio. 
Um paciente pode ter um episódio mais grave 
definido exclusivamente por uma combinação 
dos sinais clínicos sem uma PCR de .10 mg/L. 
Nossa proposta visa ajudar a impulsionar a 
inclusão de pelo menos um marcador mensurável 
no ponto de atendimento, cujo limite pode ser 
alterado ao longo do tempo se esta proposta for 
implementada e os resultados assim o sugerirem.
PERSPECTIVA PULMONAR
Definição de abreviações: DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; PCR = proteína C-
reativa; EVA = escala visual analógica.
Variáveis mensuráveis úteis para 
classificar a gravidade de uma E-
DPOC
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PCR ù10 mg/L Se 
obtido, o ABG pode mostrar hipoxemia (PaO2 ø60 
mmHg) e/ou hipercapnia (PaCO2 45 mmHg), mas sem 
acidose (pH >7,35)
PCR 10 mg/L (se obtido)
Moderado 
(atende a pelo 
menos três de cinco*)
Testes e tratamentos adequados
Suave (padrão)
Insuficiência cardíaca
Pneumonia
Gasometria arterial mostra hipercapnia e 
acidose (PaCO2 45 mmHg e pH 7,35)
Forte
Embolia pulmonar
Dispneia VAS 5
Dispneia VAS ù5
RR 24 respirações/min
Testes virais, cultura de escarro, outros
FC 95 bpm
SaO2 em repouso ù92% respirando ar ambiente (ou 
prescrição habitual de oxigênio do paciente)
RR ù24 respirações/min
FC ù95 bpm 
SaO2 em repouso 92% respirando ar ambiente (ou 
prescrição usual de oxigênio do paciente), E/OU 
alteração de 3% (quando conhecida)
E mudança ø3% (quando conhecido)
Figura 2. Abordagem diagnóstica para um paciente com suspeita de E-DPOC. *Dispneia (conforme determinado pelo uso de uma VAS), FR, HR, saturação de 
oxigênio (absoluta e/ou alteração) e PCR. ABG = gasometria arterial; PCR = proteína C-reativa; E-DPOC = exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; HR 
= frequência cardíaca; FR = frequência respiratória; VAS = escala visual analógica.
Escala de classificação
Integração das Variáveis em uma 
Severidade Prática
Outros testes importantesOs painelistas concordaram que a integração dos 
cinco parâmetros fáceis de avaliar (dispneia, 
frequência respiratória, frequência 
cardíaca, saturação de oxigênio e PCR sérica) deve 
ser usada para avaliar a gravidade de uma E-DPOC, 
tanto na avaliação clínica de pacientes quanto 
em pesquisas e ensaios clínicos (Tabela 1 e 
Figura 2). A classificação de gravidade padrão é a de 
um evento leve. Para que um episódio seja 
considerado moderado, pelo menos três desses 
cinco parâmetros, todos com peso semelhante, 
devem ser piores do que os valores limite característicos 
de uma E-DPOC leve. Os painelistas também 
concordaram que para uma E-DPOC
Os painelistas revisaram 16 outros testes clínicos e 
laboratoriais usados no diagnóstico e classificação 
de gravidade de E-DPOCs (Tabelas E3 e E4). 
Destes, vários requerem alguns comentários. A 
espirometria de rotina ou qualquer avaliação da função 
pulmonar não pode ser obtida de forma confiável 
durante uma E-DPOC, pois os pacientes geralmente 
estão muito doentes para realizar uma manobra de 
espirometria adequada, as alterações da linha 
de base são frequentemente pequenas e os 
resultados pré-ECOPD podem não estar disponíveis. 
Os painelistas também acreditavam que os esforços feitos para desenvolver
dispositivos precisos que podem ajudar a monitorar a 
função pulmonar ao longo do tempo proporcionariam 
um grande avanço em nossa capacidade de 
integrar essa variável em melhorias futuras nesta 
proposta. Eosinófilos do sangue periférico 
teriam uso potencial para orientação terapêutica, 
particularmente em relação ao uso de esteroides 
sistêmicos (66), mas os níveis de eosinófilos não 
foram usados para diagnóstico ou classificação de 
gravidadede E-DPOC. As radiografias 
de tórax são úteis para diferenciar 
pneumonia (e outras condições que podem 
imitar uma E-DPOC, como pneumotórax ou 
pleurisia) de uma E-DPOC (67), e são frequentemente 
obtidas em pacientes atendidos em unidades 
de saúde, mas essa ferramenta não foi usada 
para definir ou classificar a gravidade de uma E-DPOC.
ser considerada grave, uma sexta variável, os valores 
dos gases no sangue arterial, deve indicar a presença 
de hipercapnia (PaCO2 . 45 mm Hg) e acidose 
respiratória (pH , 7,35).
Perspectiva Pulmonar 1255
Critérios para julgar a gravidade
Considere o diagnóstico 
diferencial
Gravidade
Confirmar o diagnóstico de E-DPOC e determinar a gravidade
Determinar etiologia
Contato médico urgente: Paciente com suspeita de E-DPOC
PERSPECTIVA PULMONAR
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Embora o painel tenha reconhecido a 
dificuldade em categorizar eventos, ou sua 
ocorrência sincrônica, como a causa única ou 
principal de descompensação clínica em alguns 
pacientes, deve ser possível na maioria dos 
ambientes de assistência médica estabelecer 
um diagnóstico correto. Outras condições comórbidas 
não receberam concordância ou 
discordância unânime, mas merecem alguns 
comentários; cinco (pneumotórax, ansiedade 
aguda, ataque de asma, infarto do 
miocárdio e arritmias) foram consideradas como 
tendo características clínicas, radiológicas 
e laboratoriais específicas que facilitam seu diagnóstico.
Os painelistas reconhecem que há algumas 
limitações para esta proposta. Primeiro, o presente 
documento foi elaborado por especialistas da 
América do Norte e Europa Ocidental.
Esta escolha foi influenciada pela pandemia de 
SARS-CoV-2 e pela necessidade de sediar 
discussões por videoconferência, o que teria dificultado 
as discussões em fusos horários discordantes. 
A inclusão de especialistas de oito países e seis 
especialidades principais fornece alguma confiança 
sobre o amplo escopo da expertise dos 
painelistas. Além disso, a validação dos 
elementos contidos nesta proposta está aberta 
para todos testarem. Segundo, o número de 
participantes selecionados pode parecer arbitrário; 
no entanto, está dentro do número ideal 
recomendado por especialistas na metodologia 
do processo Delphi, permitindo ampla 
discussão durante as reuniões virtuais (veja o texto 
do suplemento online). Terceiro, a seleção dos 
limites para as diferentes variáveis 
incluídas
Esta definição revisada aborda muitas das deficiências 
da definição atual e deve informar melhor o 
atendimento clínico, a pesquisa e o planejamento 
de serviços de saúde, mas precisa ser validada 
prospectivamente em estudos adequadamente 
elaborados e com poder estatístico adequado.
nesta era de dispositivos tecnológicos, o 
monitoramento preciso e contínuo de 
variáveis mensuráveis pode ajudar melhor a 
detectar o início de um evento e sua resolução 
ao longo do tempo, facilitando não apenas a avaliação 
de novas terapias, mas também a implementação 
de intervenções precoces antes que o evento progrida.
Para os potenciais confundidores restantes, os 
painelistas acreditavam que sua inclusão era de menor 
importância (ou seja, forte desacordo sobre sua 
inclusão) e só deveria ser considerada 
em circunstâncias raras. Uma abordagem prática 
para pacientes com sintomas consistentes 
com uma E-DPOC é resumida em
Uma revisão da literatura revelou pelo menos 28 
condições que podem imitar clinicamente uma 
E-DPOC (Tabela E5), e os painelistas chegaram a um 
forte consenso de que três mereciam consideração 
especial (insuficiência cardíaca, pneumonia e embolia 
pulmonar) (7, 17, 31, 67–71), não apenas por causa 
de sua frequência, mas também porque exigem 
tratamento específico e rápido para melhorar os 
resultados. O painel reconheceu que essas 
condições podem coexistir com E-DPOCs e 
influenciar a evolução umas das outras. Conforme 
resumido na Tabela 1 e Figura 2, uma avaliação 
clínica completa geralmente é adequada para 
excluir essas condições; no entanto, testes 
diagnósticos adicionais, como estudos de 
imagem adicionais e medições de biomarcadores, 
podem ser necessários.
Figura 2. A proposta de Roma para uma definição 
atualizada e classificação de gravidade das E-
DPOCs não impedirá uma abordagem mais 
precisa com base em características tratáveis em 
estudos futuros (72).
na classificação de gravidade e para o 
momento da E-DPOC podem parecer arbitrárias e 
não baseadas em estudos prospectivamente 
validados. No entanto, elas foram acordadas por 
consenso anônimo após revisão da literatura 
disponível e discussão intensa entre as rodadas 
(Tabela E6), características significativas da 
metodologia Delphi. De nota,
A proposta de Roma para uma definição 
atualizada e classificação de gravidade das E-
DPOCs foi elaborada por um painel internacional 
de especialistas usando uma estrutura focada na 
viabilidade e validade potencial.
1256 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 204 Número 11 | 1 de dezembro de 2021
O consenso foi alcançado usando uma 
metodologia Delphi modificada, informada por dados 
de estudos relatando medições objetivas de 
sintomas, sinais, variáveis fisiológicas e 
biomarcadores. O valor preditivo das variáveis que 
classificam a gravidade foi avaliado usando a 
intensidade potencial de cuidado necessária 
para tratamento e estabilização do paciente.
Agradecimentos: Os autores agradecem a David 
Young, da Young Medical Communications and 
Consulting, Ltd., pelo suporte à escrita (na forma de 
edição de conteúdo para gramática e estilo do periódico).
Conclusões
As divulgações dos autores estão disponíveis com o texto 
deste artigo em www.atsjournals.org.
Limitações desta Proposta
Morbidades Confusas
PERSPECTIVA PULMONAR
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American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 204 Número 11 | 1 de dezembro de 20211258
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