Resistência bacteriana e rede RM

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Resistência Bacteriana 
e Rede RM 
Prof. Marcelo Pillonetto 
 
 
Mecanismos de Ação dos 
Antibióticos 
 
Principais mecanismos de 
ação 
 Inibição da síntese de parede celular 
 Inibição da síntese de proteínas 
 Inibição da síntese de DNA 
 Alteração da membrana plasmática 
 Bloqueio da síntese de metabólitos 
essenciais 
 
ESPCETRO DE ACAO DOS 
ANTIMICROBIANOS 
Aquisição de Resistência 
Bacteriana aos Antimicrobianos 
ORIGEM DA RESISTÊNCIA BACTERIANA 
Natural ou intrínseca 
Aeróbios 
Anaeróbios aminoglicosídeos 
Adquirida Cromossômica Mutação de genes 
Transmissão 
vertical 
Plasmidial 
Transmissão 
horizontal 
Resistência múltipla 
Produção de enzimas 
Metronidazol 
Mudança de alvos 
Principais mecanismos de 
resistência 
 Produção de enzimas degradadoras de ATB 
 Diminuição da permeabilidade 
 Bombas de efluxo 
 Mudança do sitio alvo 
 Caminhos metabólicos alternativos 
 
2A. DIMINUIÇÃO DA 
PERMEABILIDADE 
2B. BOMBAS DE 
EFLUXO 
3A. ALTERAÇÃO DO ALVO 
1. MODIFICAÇÃO ENZIMÁTICA 
4. VÍAS METABÓLICAS ALTERNATIVAS 
3B. HIPERPRODUÇÃO DE RECEPTORES 
MECANISMOS DE RESISTENCIA 
 
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA 
 
Inativação Enzimática 
 Betalactamases: 
 Cromossômicas ou plasmidiais. 
 Constitutivas ou induzíveis. 
 Inúmeras enzimas (mais de 1000 sub-tipos) 
Enzimas em gram negativos 
Citoplasma 
Membrana 
citoplasmática 
Espaço 
periplásmico 
Membrana 
externa 
Peptidoglicano 
PBP 
ALTERAÇÕES DE 
PERMEABILIDADE 
Membrana 
externa 
Antimicrobiano 
Antimicrobiano 
Antimicrobiano 
Antimicrobiano 
Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano 
Membrana 
citoplásmica 
Staphylococcus 
aureus 
Escherichia 
coli 
Pseudomonas 
aeruginosa 
Lactobacillus 
lactis 
BOMBAS DE EFLUXO 
Detecção de Mecanismos de 
Resistência aos Antimicrobianos 
Bactérias gram positivas 
Principais problemas 
 S. pneumoniae R à penicilina 
 
 Enterococcus R à vancomicina - VRE 
 
 S. aureus R à meticilina - MRSA 
Streptococcus pneumoniae 
Resistência em Pneumococo 
 Resistência à Penicilina 
 Até 25% dos isolados 
 
 
Alteração de PBP 
 
 Testar Oxacilina (disco) e Pen (E-test) 
Resistência em Pneumococo 
Enterococcus spp. 
Enterococcus 
Resistência adquirida (plasmídeos e transposons) 
 
 Glicopeptídeos 
 vanA, vanB, vanC, vanD, VanE – VRE 
 
 Aminoglicosídeos (níveis elevados): 
Estreptomicina e Gentamicina 
Enterococcus 
Detecção Laboratorial 
 
 Glicopeptídeos – 
 Agar BHI com vanco 
 MIC para vanco 
Detecção molecular – van A-E 
 
 Estreptomicina e Gentamicina: altas concentrações 
Staphylococcus spp. 
1. Uso de Cefoxitina (Disco de 30µg) como marcador preditor de “R” à 
Oxacilina pelo MecA: rotina para S. aureus, S.lugdunensis e ECN. 
 
2. Resistência à Oxacilina (screening 6 µg/mL): rotina para S. aureus. 
 
3. CIMs de Vancomicina ≥ 8µg/mL (diluição em ágar 6 µg/mL): realizar de 
rotina para S. aureus. 
 
 
Provas para Detecção de Mecanismos de Resistência 
RESISTÊNCIA BACTERIANA 
Staphylococcus spp 
Resistência à Vancomicina 
Avaliação da Sensibilidade 
VSSA 
VRSA 
VRSA 
Detecção de Mecanismos de 
Resistência aos Antimicrobianos 
Bactérias gram negativas 
Principais problemas - 
Enterobactérias 
 AmpC – grupo CESPPP ou MY SPACE 
 ESBL – E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis 
 Resistência a carbapenêmicos – CRE 
 KPC : K.pneumoniae, E. aerogenes… 
 NDM-1: E.coli, K.pneumoniae 
 
Principais problemas – 
Nao fermentadores 
 Resistencia a carbapenêmicos 
 Acinetobacter baumannii – oxa23 
 Pseudomonas aeruginosa – MBL 
 SPM, IMP, VIM 
 
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA” 
CEFALOTINA 
 
Enterobacteriaceae e outro 
 
M. morganii 
Yersinia enterocolítica 
Serratia spp 
Providencia spp. 
 Aeromonas 
Citrobacter freundii 
Enterobacter spp. 
 
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA” 
CEFOXITINA 
 
Enterobacteriaceae 
• Serratia marcescens 
Citrobacter freundii 
Enterobacter cloacae 
Enterobacter aerogenes 
 
 
 
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA” 
Amoxacilina / Á.clavulânico 
 
 Enterobacteriaceae 
Citrobacter freundii 
Enterobacter spp. 
Providencia spp. 
Serratia spp. 
M. morganii 
 RESISTÊNCIA NATURAL 
Os antibioticos β-lactâmicos 
Ceftriaxona 3G 
Ticarcillin Ceftazidima 3G 
Cefotaxima 3G Carbenicilina 
Ertapenem 
Cefuroxime 2G Ampicilina 
Meropenem 
Cefotetan Cefamandol 2G
 Meticilina 
Aztreonam Imipenem Cefoxitina Cefalotina 1G 
Benzil-
penicillina 
Monobactams Carbapenems Cefamicinas Cefalosporinas Penicilinas 
Cefepime 4G 
Doripenem 
Adaptado de P. Schrekenberger, 2011 
Antibióticos β-lactâmicos 
Ceftriaxona 3G Ticarcilina 
Ceftazidima 3G Mezlocilina 
Cefotaxima 3G Carbenicilina 
Ertapenem 
Cefuroxima 2G Ampicilina 
Meropenem 
Cefotetan Cefamandol 2G
 Meticilina 
Aztreonam Imipenem Cefoxitina Cefalotina 1G 
Benzil-
penicilina 
Monobactams Carbapenems Cefamicinas Cefalosporinas Penicillins 
Cefepime 4G 
ESBLs hidroliza todas 
Penicilinas 
Cefalosporinas 
Monobactams 
Doripenem 
7 Adaptado de P. Schrekenberger, 2011 
Ceftriaxona 3G Ticarcilina 
Ceftazidima 3G Mezlocilina 
Cefotaxima 3G Carbenicilina 
Ertapenem 
Cefuroxima 2G Ampicilina 
Meropenem 
Cefotetan Cefamandol 2G
 Meticilina 
Aztreonam Imipenem Cefoxitina Cefalotina 1G 
Monobactams Carbapenems Cefamicinas Cefalosporinas Penicillins 
Cefepime 4G 
ampCs hidrolisa todas 
Penicilinas 
Cefalosporinas, exceto 
4ª geraçao (cefepime) 
Cefamicinas 
Monobactams 
Doripenem 
8 Adaptado de P. Schrekenberger, 2011 
Antibióticos β-lactâmicos 
Benzil-
penicilina 
Ceftriaxone 3rd Ticarcillin 
Ceftazidime 3rd Mezlocillin 
Cefotaxime 3rd Carbenicillin 
Ertapenem 
Cefmetazole Cefuroxime 2nd Ampicillin 
Meropenem 
Cefotetan Cefamandole 2
nd Methicillin 
Aztreonam Imipenem Cefoxitin Cephalothin 1st 
Benzyl-
penicillin 
Monobactams Carbapenems Cephamycins Cefalosporinas Penicillins 
Cefepime 4th 
Metalo BLAC hidrolisa 
todas 
Penicilinas 
Cefalosporinas 
Cefamicinas 
Carbapenems 
Doripenem 
9 Adaptado de P. Schrekenberger, 2011 
Antibióticos β-lactâmicos 
The β-lactam family of antibiotics 
Ceftriaxone 3rd Ticarcillin 
Ceftazidime 3rd Mezlocillin 
Cefotaxime 3rd Carbenicillin 
Ertapenem 
Cefmetazole Cefuroxime 2nd Ampicillin 
Meropenem 
Cefotetan Cefamandole 2
nd Methicillin 
Aztreonam Imipenem Cefoxitin Cephalothin 1st 
Benzyl-
penicillin 
Monobactams Carbapenems Cefamicinas Cefalosporinas Penicilinas 
Cefepime 4th 
KPCs hydrolyze all 
Penicillins 
Cephalosporins 
Cephamycins 
Carbapenems 
Monobactams 
Doripenem 
10 Adaptado de P. Schrekenberger, 2011 
Pesquisa ESBL –disco 
aproximado 
Pesquisa ESBL – disco 
combinado 
Pesquisa de ampC 
RESISTÊNCIA BACTERIANA Resistência aos carbapenens 
Metalo--lactamases 
DETECÇÃO 
Controles de Qualidade: 
 
CQ Negativo: 
 P. aeruginosa ATCC 27853 
 
CQ Positivo: 
P. aeruginosa 48-1997A 
(produtora de SPM-1) 
 
P. putida 48 – 1234 (produtora de 
IMP -1) 
 
Resistência aos carbapenens- Metalo--lactamases 
DETECÇÃO 
Arakawa,JCM 38:40-43, 2000. 
Disco- aproximação com ácido 2-mercaptopropiônico 
NEGATIVA POSITIVA 
DISTÂNCIA 
15-25 mm 
IMBL 
IMBL 
IMBL 
EDTA – 5 µl 100 mM 
2-MPCA puro 2 a 3 µl 
DETECÇÃO 
Arakawa,JCM 38:40-43, 2000. 
Adição de EDTA 
Resistência aos carbapenens - Metalo--lactamases 
DETECÇÃO 
Arakawa,JCM 38:40-43, 2000. 
Etest 
Critério de positividade: ≥ 3,0 diluições. 
Resistência aos carbapenens - Metalo--lactamases 
RESISTÊNCIA BACTERIANA Resistência aos carbapenens 
Flavia Rossi – Quintanamicro 
Enterobacter gergoviae (IMP-1) 
RESISTÊNCIA BACTERIANA Resistência aos carbapenens 
TESTE DE HODGE MODIFICADO OU DO TREVO 
Moland et al., Clin.Microbiol. Newsletter, 2008. 30: 11, 79-85 
KPC – Nosso pior pesadelo? 
DEFINIÇÕES 
 KPC: “Klebsiella pneumoniae carbapenemase” 
 Kpn-KPC: Klebsiella pneumoniae que produz KPC 
 CRE: “Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae” 
 CRKP: “Carbapenem Resistant Klebsiella 
pneumoniae” 
DEFINIÇÕES 
 KPC: 
 É uma serino-carbapenemase, produzida 
principalmente pela Klebsiella pneumoniae. 
 Já estão descritas 7 variantes (KPC1-7) 
 
CARACTERÍSTICAS DA 
KPC 
 Beta – lactamase do grupo A de Ambler 
 Hidrolisa cefalosporinas e carbapenêmicos 
 Localizada em plasmídeos – fácil locomoção 
 Kpn-KPC 
 Geralmente é resistente a aminoglicosídeos, 
fluorquinolonas e outros 
 
HISTÓRICO 
 1940 – Beta lactamase em E. coli (Bacillus coli) 
 1988- ESBL em Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae 
 CTX-M (2, 14 E 15) 
 Aumento do uso de carbapenems 
 1996 - 2001 – Carolina do Norte – USA – primeiro isolado de KPC 
 2001 - 2004 – surto em 7 hospitais de Nova York – 19 isolados 
 P. M. Hawkey and A. M. Jones The changing epidemiology of resistance. 
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, Suppl. 1, i3–i10 
 
HISTÓRICO 
 2005 - 2006 – Recife - primeiros 4 casos do Brasil 
 2008- São Paulo 
 2009 - mais de 400 casos em Londrina 
 2010 – São Paulo / Brasília / Londrina 
 Outubro – Curitiba 
 2010-2012 - Paraná – mais de 800 casos 
 
 
P. M. Hawkey and A. M. Jones The changing epidemiology of resistance. 
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, Suppl. 1, i3–i10 
 
HISTÓRICO 
 
ENZIMAS BETA-LACTAMASES 
 
 2010: mais de 890 beta-lactamases 
 
 2012: mais de 1000 tipos descritos 
 
 
Bush K. Crit Care.2010;14(3):224. Epub 2010 Jun 29 and 
Definição de Caso , seg. 
ANVISA 
 Caso Suspeito: 
 Erta R por disco-difusão ou automação 
 Caso confirmado fenotipicamente: 
 Teste de Hodge Positivo 
 Caso confirmado genotipicamente: 
 Pesquisa do gene blaKPC positiva 
 
Epidemiologia - BRASIL 
 Distrito Federal: 426 casos em 2010 para 715 em 2011 
 Espírito Santo: 7 em 2010 ; 37 Em 2011 
 Santa Catarina: três casos até outubro de 2010, 43 casos em 
2011 
 Ceará, foram 103 casos em 2011 e 45 em jan. e fev. 2012 
 Minas Gerais: 12 em 2010, 11 em 2011. 
 São Paulo, 70 pessoas infectadas em 2010, sem dados 2011. 
Epidemiologia - Paraná 
 Predomínio absoluto de Kpn-KPC (> 97%) 
 Outros: 
 Escherichia coli; 
 Enterobacter aerogenes; E. cloacae; 
 Klebsiella oxytoca; Citrobacter koseri; 
 Citrobacter freundii, Serratia marcescens; 
 Pseudomonas aeruginosa 
KPC nos estados (2010-11) 
CLSI M100-S22, jan. 2012 
 Novo critério de interpretação: 
 
 Testar “somente” para fins epidemiológicos e para 
controle de infecções associadas a hospitalizações 
 
 Não mudar a interpretação de outras drogas 
 
ISTO É CORRETO? 
EUCAST X CLSI X ANVISA 
 
 
 
Antibiotico/ 
MIC 
CLSI* EUCAST* ANVISA** 
S R S R S R 
Imipenem ≤ 1 ≥ 4 ≤ 2 ≥ 8 ≤ 1 ≥ 4 
Meropenem ≤ 1 ≥ 4 ≤ 2 ≥ 8 ≤ 1 ≥ 4 
Ertapenem ≤ 0,5 ≥ 2 ≤ 0,5 ≥ 1 ≤ 0,5 ≥ 2 
* 2012 ** 2010 
Tratamento 
 TSA: Resistente a praticamente todos antibióticos 
 Resta Tigeciclina e Polimixina, por enquanto 
 Paraná: 17/164 (11%) R à Polimixina, 
 Tigeciclina: maioria falso R (automação) 
Tratamento - Protocolos 
 Casos Leves: Amicacina e Polimixina 
 Casos Graves: Amicacina, Polimixina , Tigeciclina (x2) 
 Alternativas: carbapenêmico em dose dobrada e infusão 
continua 
 Dependendo do MIC e de conceitos de PK/PD 
One Dosing Interval 
C
o
n
c
e
n
tr
a
ti
o
n
 Bolus Dose 
Optimization of Time Above 
MIC with Continuous Infusion 
Courtesy Lance Peterson - Evanston, Northwestern 
and Paul Schreckenberger – Loyola - Chicago 
T > MIC 
MIC-2 g 
40% 
One Dosing Interval 
C
o
n
c
e
n
tr
a
ti
o
n
 Bolus Dose 
Optimization of Time Above 
MIC with Continuous Infusion 
T > MIC 
MIC-2 g 
MIC-1 g 
80% 
Courtesy Lance Peterson - Evanston, 
Northwestern 
and Paul Schreckenberger – Loyola - Chicago 
One Dosing Interval 
C
o
n
c
e
n
tr
a
ti
o
n
 
MIC-2 g 
Continuous 
Infusion 
Bolus Dose 
Optimization of Time Above 
MIC with Continuous Infusion 
T > MIC 
80% 
Courtesy Lance Peterson - Evanston, 
Northwestern 
and Paul Schreckenberger – Loyola - Chicago 
One Dosing Interval 
C
o
n
c
e
n
tr
a
ti
o
n
 
MIC-2 g 
Continuous 
Infusion 
Bolus Dose 
Optimization of Time Above 
MIC with Continuous Infusion 
MIC-1 g 
MIC-4 g 
Courtesy Lance Peterson - Evanston, 
Northwestern 
and Paul Schreckenberger – Loyola - Chicago 
Prevenção 
 Lavagem adequada das mãos 
 Uso de luvas e guarda-pó se houver contato com 
pacientes 
 Precauções de contato 
 Isolamento individual ou em cohort. 
 
Fonte: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=15749&Itemid=1091 
 
Prevenção 
 Separação das camas em pelo menos 01 metro 
 Limpeza do ambiente com hipoclorito (1:10) 
 Transferência – comunicar que o paciente está infectado 
/ colonizado 
 
Fonte: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=15749&Itemid=1091 
 
EM IMPLANTAÇÃO 
 Epidemiologia Molecular Automatizada 
 Rep-PCR 
 
 PCR em Tempo Real Multiplex 
 KPC, NDM-1 
Rep PCR automatizado- 
Diversilab® 
Rep PCR automatizado- 
Diversilab® 
FUTURO PRÓXIMO 
 PCR em Tempo Real Multiplex 
 KPC, NDM-1, AmpC, ESBL (CTX-M) e MBLs 
 Tecnologia de Microchip 
 Resistência detectada por MALDI-TOF 
 1,5 a 2 horas 
 TSA Inteligente - Multifatorial 
 Algoritmo multi-paramétrico 
 
O quê estamos fazendo ? 
Saúde Pública 
 2005: ANVISA e MS, apoiado pela OPAS 
 Institui a Rede RM 
 Monitoramento da resistência microbiana no BR 
 2006-2008: 
 Sensibilização e adesão dos hospitais sentinelas 
 2009 - Envio de cepas ATCC para os participantes 
 PR: 06 labs, 05 hospitais 
 
Saúde Pública 
 2009 – LACEN – recebeu 300 cepas 
 2010-2012: mais de 3000 cepas recebidas 
 Pesquisa de blaKPC; MBL – fenótipo 
 Epidemiologia molecular KPC, Acinetobacter… 
 VRE e MRSA – agar screen e MIC 
 Pesquisa Multiplex de CRE (em implantação) 
 
Saúde Pública 
 2010: Nota técnica 001/2010 ANVISA 
 2010: Resolucao 0674/2010 SESA/PR 
 
 
Dados RM Paraná 
OCORRÊNCIA DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES 
EM UM LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE 
PÚBLICA NO SUL DO BRASIL 
Acadêmica: Elis Andressa Stuy 
Orientador: Prof. MSc. Marcelo Pilonetto 
Co-orientadora: Lavinia Nery Villa StanglerArend 
 
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ 
ESCOLA DE SAÚDE E BIOCIÊNCIAS 
ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA 
Curitiba, 2012 
RESULTADOS E 
DISCUSSÃO 
RESULTADOS E 
DISCUSSÃO 
GN GP 
RESULTADOS E DISCUSSÃO 
*SOUZA, F., ANDRETTI, G. 2011 
Sociedades de Classe 
 Criação do CBTSA 
 
 Espaço garantido para discussões nos 
Congressos da 
 SBAC, SBI, SBM e SBPC 
 
 Implantação de banco de dados 
epidemiológicos brasileiros 
Terminator !