Pé torto congênito

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ORTOPEDIA
Conferência 23 – 30/10/14
PÉ TORTO CONGÊNITO
...
Displasia (alteração da forma) congênita de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho:
-Músculos 
-Tendões
-Ligamentos
Deformidade fixa, do joelho pra baixo; não apena no tornozelo e no pé. É uma deformidade metametirica(do joelho para distal).
Diagnostico: no exame pre-natal ou no momento do parto.
****Deformidade complexa do pé com as seguintes 4 deformidades:
Equino de retropé
Varo
Adução
Cavo de antepé
Diagnóstico é clínico!!!!
INCIDÊNCIA
Frequente
1 a 2:1000 nascimentos
2x mais frequente em meninos
40 a 50% bilateral
Incidência maior familiar – há um fator hereditário envolvido.
1º grau – 17x mais
2º grau – 6x mais
Monozigóticos – 32,5%
ETIOLOGIA
Desconhecido – causa idiopática. Existem teorias sobre seu desenvolvimento:
*Retardo do desenvolvimento embrionários (Bohm) parada do desenvolvimento do lado acometido.
Do talus – formação e seu posicionamento.
6ª a 8ª semana de desenvolvimento – formação do talus
*Tecido miofibroblástico retrátil
Alterações das fibras musculares do pé
*Defeito do plasma germinativo do tálus
É o que forma tecido musculoesquelético
Atrofia da musculatura dos fibulares
Quando a gestante está no primeiro trimestre de gravidez é a formação dos órgãos e sistemas: período mais suscetível a alterações – evitar drogas, medicamentos, tabagismo, etilismo. Quanto ao pé torto congênito – não se sabe qual droga causa
ANATOMIA PATOLÓGICA
*Talus: desvio medial e plantar do tálus (osso mais envolvido na patologia)
Pé em eqüino, varo, adução pé em rotação interna
	Todo pé esta desviado medialmente em relação ao talus.
*Calcâneo
Menor que o tamanho habitual por hipoplasia
Torção interna da tíbia
*Alteração de todos os outros ossos do pé
CLÍNICA/EXAME FÍSICO
*Eqüino
*Cavo
*Adução
*Varo
*Pé menor
*Atrofia da panturrilha: musculatura hipotrófica (perna ligeiramente menor no lado afetado)
Examinar: quadril e cervical (derivados do mesmo folheto embrionário)
Osso deriva do mesoderme. Se tem alteração no pé procurar outros locais que podem ter alterações congênitas pois o folheto embrionário é o mesmo para todos os locais. Pesquisar Displasia de quadril e Torcicolo congênito.
Geralmente quando o acometimento é unilateral, um pé pode ser 1-2 numeros menor que o outro.
EXAMES COMPLEMENTARES
RX: não faz diagnóstico, serve para medir alguns ângulos, graduando a doença.
Ângulo de Kite – ângulo do tálus com o calcâneo
AP Normal: entre 20 e 30 graus
PTC: -20 graus
Perfil normal: 35 a 50 graus
TRATAMENTO
*Quanto mais cedo se inicia o tratamento, melhor! Diagnóstico precoce!!
*Conservador: é o inicial de escolha(incruento) padrão-ouro
1º semana de vida: Troca de gessos semanais com correção semanal: correção progressiva do pé torto força a posição correta do pé. As trocas de gesso semanais podem ser realizadas por 3 metodos. 1. Kite.(não usa mais) 2. Ponseti(padrão ouro) e 3. French(Dimeglio)
Ideal para crianças que chegam logo que nascem
Ideal na primeira semana
Aceitável até 1 mês de vida
Quanto mais nova – mais chance de resolver
Objetivos – retornar o pé a forma mais adequada possível e tornando-o funcional.
Pé funcional (flexível) – vai puxando o pé para a posição adequada
Plantígrado: apoio do pé na posição correta Pisar com o pé inteiro no chão
Sem dor
Sem calo
Com boa mobilidade
Métodos
Kite 
French (Dimeglio): só fisioterapia e órtese – não muito efetivo
Ponseti*** – mais usado e melhor: mais de 90% de taxa de sucesso
Correção gradual baseada em uma sequência. Correção progressiva das deformidades. O gesso é cruro-podalico(até a coxa), se não for ate a coxa você não controla a torcao interna da tíbia. O gesso fica por 1 semana porque a pele do bebe é friável(sensível); você corrige progressivamente, cada semana corrige um pouco da deformidade.
1º passo é corrigir o cavismo elevação do 1º metatarso com o 1º gesso
2º gesso elevação do pé e abdução do pé, corrigindo tanto o cavismo quanto a abdução
3º gesso alinha o pé em relação a tíbia
4º gesso pé em rotação externa para correção final
Na 1ª semana de vida, já é iniciado o tratamento.
A troca de gesso é feita com 2 pessoas: uma segurando o pé na posição correta e outra fazendo o gesso
Gesso cruro-podálico a 90º de flexão, com joelho fletido a 30º. O gesso é retirado em casa pela mãe, para descanso e hidratação da pele.
Quando o pé está alinhado com a tíbia, porém ainda há algum grau de equino, pode ser necessária uma cirurgia complementar tenotomia percutânea do tendão de Aquiles para correção do equino. Depois é colocado outro gesso por 6 semanas. Sendo bebê, a tenotomia não traz problemas funcionais, pois o tendão regenera. Com o passar da idade, o tendão não se regenera mais.
Pé corrigido Há um risco de recidiva, portanto, é colocada uma órtese: 2 calçados rígidos presos a uma barra com 60-70º de rotação externa (órtese de Dennis Brown). Usa até começar a andar (até 1 ano de idade), todos os dias, tirando apenas para tomar banho. Após iniciar os primeiros passos, o bebe passa a usar a órtese apenas a noite até 2-3 anos de idade.
CIRURGIA
Indicação:
Crianças que chegam tarde para o tratamento (>2-3 anos de idade)
Crianças que não resolvem totalmente com o gesso pés não corrigidos
Segunda opção:
Liberação póstero médio lateral
Acesso Cincinnati – parte interna por trás do tornozelo e vai até a parte externa (da a volta no tornozelo)
Liberação de todos os ossos do pé o pé é ajustado na posição e posteriormente fixado.
Isolar feixe nervoso, alongamento dos tendões, mexer nas articulações cirurgia complexa, com chances de não correção.
A taxa de sucesso não é tão grande quanto o tratamento conservador.
PONSETI
Elevar a parte anterior do antepé para correção do cavo (empurra a ponta do pé para cima) – gesso vai até a raiz da coxa- DEMORA DE 4 A 6 SEMANAS
Corrigir a adução apoiando o polegar na cabeça do tálus e empurra para lateral até ficar alinhado (demora cerca de 4 a 5 semanas de troca de gesso) – fica na posição ideal para o final do tratamento
**Se não corrigir o equino com gesso (o que ocorre com uma certa frequência), o tto é difícil: realiza-se uma tenotomia corta o tendão de Aquiles e fazer um gesso (tenotomia percutânea) – não causa problema de função, pois ele se refaz durante a evolução do crescimento. Promove a correção do equino. Depois, colocamos mais um gesso após a cx, para que ocorra a cicatrização do tendão de Aquiles. 
Depois de 3 a 4 meses de tratamento com gessos – tira o gesso e coloca uma órtese para que a deformidade não retorne – manutenção da correção conseguida com o gesso (órtese de Dennis-Browne)
Calçado ortopédico ligado por uma barra: deixa os pés na posição anatômica
Tem que ser usada 24hrs por dia (retira-se apenas para tomar banho)
Usa até 1 ano de idade o tempo todo
Quando começa andar usa apenas para dormir (até os 3 anos de idade)
Evita a recidiva da deformidade
COMPLICAÇÕES
	Se o pé não for tratado, ou se for tratado, mas não de maneira ideal,
Perda da correção – recidiva (principalmente quando o pct não utiliza aquela órtese)
Pé em mata borrão: fica plano pé inverte a posição; correção excessiva. Raro.
Correção excessiva: valgo
Deiscência sutura na cirurgia com necrose de pele
Lesão neuro-vascular associada
Tendão de Aquiles perto da artéria tibial posterior
TRATAMENTO 
Para pacientes que até os 4 anos não foram tratados; para pacientes de 8-9 anos que não apresentaram correção do pé.
Transferência do TA para a cunha
Encurtamento da coluna lateral
Osteotomia do calcâneo
Tríplice ortodese
O resultado não é tão bom quanto iniciado precocemente.