Patologias Ortopédicas na Infância

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Ortopedia
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As patologias que envolvem os pés, na criança, são as que mais levam os pais a procurar o ortopedista e – muitas vezes – nem são patologias propriamente ditas, mas pés que não considerados “normais” pela sociedade (ex- pé sem cava). PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS NA INFÂNCIA
PÉ TORTO CONGÊNITO
Deformidade complexa que envolve as estruturas moles e ósseas do pé.
Deformidades elementares
· EQUINO DO RETROPÉ (flexão plantar do tornozelo, em virtude do encurtamento do tendão calcâneo)	
· VARO DO CALCANEO	
· ADUÇÃO E SUPINAÇÃO DO MEDIO PÉ
· CAVO DO ANTEPÉ
· PÉ E PANTURRILHA MENORES (não temos como intervir nisso)
O que nos leva a crer que não se trata apenas de uma patologia muscular, mas que envolve tecido ósseo e vascular.
· DISCREPÂNCIA NOS MMII
*Pé torto congênito unilateral é uma possibilidade. 
Um quadro que apresenta desalinhamento e contraturas, de modo que podemos tentar trazer esse pé para a posição normal, mas não iremos conseguir, pelo menos não de forma imediata, o tratamento pode garantir isso, mas é demorado. É um pé rígido.
Congênito x postural x teratológico
1. Pé torto congênito típico: característica idiopática (apesar de aventarmos a possibilidade de infecção, afecção vascular/neurológica intraútero, não podemos afirmar nada).
2. Pé torto postural: um pé que apresenta as mesmas características/deformidades típicas do pé torto congênito típico, mas que é bem menos rígido, de modo que podemos perceber isso pelo exame físico.
Tem uma característica benigna e tem uma tendência a assumir sua posição anatômica, até mesmo sem tratamento, apenas com a redução manual, porque provavelmente se trata de um vício postural intrauterino, sem alteração estrutural - ligamentar e óssea – propriamente dita.
3. Pé torto teratológico: muito mais rígido que o congênito e é secundário a algumas patologias, sendo as mais frequentes os defeitos de fechamento do tubo neural (mielomeningocele), paralisia cerebral.
EPIDEMIOLOGIA
· 2:1.000 (literatura mundial)					
· Predominante no sexo masculino					
· Bilateralidade em 50 % dos casos
ETIOLOGIA
· Genético (parentes de 1° e 2° grau – mais chance de ocorrer)
· Fator infeccioso (durante a gestação)			
· Alterações vasculares
· Alterações neurológicas
· Alterações musculares
· Bloqueio do desenvolvimento fetal
Já foram vistos graus de relação com essas causas citadas, só não se sabe como atua cada fator desse para determinar essa patologia.
ANATOMIA PATOLÓGICA
· Tálus em menor tamanho desviado plantar e medialmente colo encurtado
· Desvio medial do navicular por vezes tocando no maléolo medial
· O centro da deformidade do pé é o tálus.
Quanto mais flexível o pé = MELHOR o prognóstico
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
A radiografia não tem tanto valor, é tanto que não costumamos pedir, visto que o diagnóstico é – sobretudo – clínicoe a radiografia não vai ajudar muito no que fazer naquele momento, exceto naqueles pacientes com idade mais avançada.RADIOGRAFIA EM A.P
· POUCO VALOR 
· RETARDO DE OSSIFICAÇÃO
· RADIOGRAFIA EM AP E PERFIL
· ANGULOS TALUS CALCANEO E TALUS 1 MTT 
RADIOGRAFIA EM PERFIL
 
· UTILIZADO PARA OBSERVAR A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO (CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES)
· MUITO RUIM PARA AVALIAR O PÉ DO RN, PORQUE É QUASE TUDO CARTILAGEM
TRATAMENTO
Objetivo: pé plantigrado, flexível e indolor, com a aparência mais normal possível.
Explicar para os pais que o tamanho do pé e da panturrilha não mudará como eles imaginam, pois uma vez tendo pé torto, é uma patologia para o resto da vida, o que tentaremos fazer é trazer esse pé o mais próximo do normal, que nem sempre é fácil.
· CONSERVADOR						
· CONSERVADOR – CIRÚRGICO	
· CIRÚRGICO
No início, sempre adotaremos o tratamento conservador, porque nele conseguimos alongar as partes moles e o maior problema no pé torto congênito é justamente o encurtamento do tendão do calcâneo. O tratamento conservador consiste na manipulação associada à imobilização gessada). Então, por mais que eu saiba que, em um paciente de maior idade (3/4 anos), não teremos o resultado esperado apenas com o tratamento conservador, podemos diminuir a quantidade de cirurgias necessárias, fazendo o tratamento conservador.
MÉTODO DE PONSETI
Usa manipulações e confecções de imobilização gessada seriadas (de modo ideal, iniciamos no 7° dia de vida), visto que o diagnóstico é muito nítido, claro desde o nascimento e podemos inclusive visualizar e suspeitar na USG obstétrica.
A correção é gradual, de modo que trocamos a imobilização gessada semanalmente, sempre manipulando antes de colocar uma nova. Por ser uma deformidade complexa, não conseguiremos corrigir tudo de uma vez, então, dividiremos esse processo em duas etapas, são elas:
1. Correção da adução e do varismo
2. Correção da flexão dorsal
Quanto mais pregas o pé tiver, mais grave será, pois essas curvas refletem o grau de equinismo acentuado.
A mobilização gessada tem que vir até a raiz da coxa (cruropodálica) com o joelho fletido 90°
Na imagem ao lado, podemos ver a evolução do gesso, que corresponde exatamente aquelas etapas comentadas anteriormente. A tentativa de corrigir a flexão dorsal do pé se inicia a partir do 4°/5° gesso, de modo que no 6° gesso, a a maioria dos pacientes já tem o equinismo corrigido.
EVITAR HIPERCORREÇÃO
EVITAR NECROSE DO TÁLUS (na manipulação, nos apoiamos no tálus e, se fizermos uma pressão muito acentuada, podemos causar necrose do mesmo).
USO DE ÓRTESE DE DENIS BROWN 
Na maior parte dos pacientes, conseguimos a correção com 6 manipulações gessadas. Depois disso, temos que fazer uso da órtese de Denis Brown, porque – se não fizermos isso – o paciente muito provavelmente irá recidivar, de forma mais grave, mais rígida.
Bem mais confortável que o gesso, serve para manter o pé na posição conquistada após as manipulações com gesso. O paciente tem que usar duas botas, mesmo que o acometimento seja unilateral. Fazemos uso dessa órtese pelo menos até 1 ano de idade (nos pacientes que começaram o tratamento cedo) e depois começamos a fazer o desmame (órtese só para dormir até 2/3 anos de idade). Mesmo com o uso da órtese, 15 a 20% dos pacientes podem recidivar, imagina sem o seu uso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Nos pacientes com equinismo acentuado (tendão muito encurtado), iremos planejar desde cedo a cirurgia, mas realizamos o conservador antes. A cirurgia vai ter como objetivo o alongamento do tendão calcâneo (tenotomia). Após a cirurgia, fazemos uso de gesso por 3 semanas e depois passamos para órtese.
É uma cirurgia relativamente simples, em que faremos a secção percutânea do tendão calcâneo.
< 1 ano de idade = consegue cicatrizar com a mesma estrutura anterior, sendo que alongada
> 1 ano de idade = teremos um trabalho maior, porque a secção do tendão não irá regenerar sozinha.
Às vezes, só o alongamento não adianta, precisamos trabalhar estruturas ósseas.VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO
PÓSTERO – MEDIAL			
CINCINATTI
Esse fixador externo permite o ajuste por parte dos próprios pais – obviamente orientados - após cirurgia.
· DIAGNOSTICAR CLINICAMENTE
· ENTENDER AS DEFORMIDADES
· TRATAR PRECOCEMENTE
· INÍCIO QUASE SEMPRE COM TRATAMENTO CONSERVADOR
· TORNAR O PÉ O MAIS NORMAL POSSÍVEL, mas a probabilidade de recidiva é grande
· NECESSIDADE DE MANTER O ACOMPANHAMENTO
PÉ PLANO
O pé plano (ou pé chato) é motivo de consulta na maioria das crianças, mas faz parte do desenvolvimento natural da criança. A criança muito nova tem o pé chato por causa de sua frouxidão ligamentar e do coxim gorduroso. 
Antigamente se colocavam botinhas/órteses, achando que ia melhorar alguma coisa, mas hoje já se sabe que isso é algo do desenvolvimento normal das crianças, não precisando fazer nada, a resolução é natural, por conta do crescimento da musculatura, que se torna mais eficiente e há uma diminuição da frouxidão ligamentar e do coxim gorduroso, tornando aparente a cava do pé.
COALIZÃO TARSAL
Quando existe uma fusão nos ossos que representam o retropé e o mediopé. Os ossos que devem se separar durante o desenvolvimento acabam por se fundir, formando uma barraóssea, que pode ser formada por cartilagem, osso ou fibrose, isso acarreta num pé com diminuição da amplitude do movimento.
Pé plano e valgo – numa criança de 10-12 anos de idade, pode representar de fato uma patologia, pois limitará o movimento da mesma.
Quadro clínico = Criança com dor nos pés com frequência, com movimento reduzido
A causa pode ser uma falha de segmentação do mesênquima primitivo, que só será percebida depois, com a fusão dos ossos do tarso (completa ou incompleta). Essa união pode ser com tecido cartilaginoso, ósseo ou fibroso, de modo que a radiografia nem sempre nos mostrará essa fusão, de modo que podemos fazer uso da TC e da RM.PÉ PLANO VALGO
· Prevalência: 1%
· Não tem predileção por sexo
· Bilateral em 50% dos casos 
· Idiopático
Em 48%, temos uma fusão do tálus e do calcâneo; calcâneo e navicular em 45%.
Pode ser adquirida ou congênita.
1. Adquirida: paciente que teve uma osteomielite, em que a reação periosteal foi muito intensa, sendo capaz de fundir os ossos;
2. Congênita: Mais comum, é congênita pela predisposição, mas só vai se apresentar pelos 10 a 12 anos.
EXAME FÍSICO
· Inspeção – sem cava ou com cava diminuída
TESTES FUNCIONAIS 
· Teste da ponta dos pés 
· A cava do pé aumenta ou aparece (pé plano flexível, que deve ser fisiológico).
· O pé continua plano reto (pé plano valgo).
Pé plano patológico – além de apresentar dor, é rígido, não apresentando mudança ou não se apresentando de forma normal nos testes funcionais.
Precisamos de um exame de imagem, na maioria dos casos, radiografia, mas nos casos que a barra óssea é constituída de tecido cartilaginoso ou fibroso, podemos fazer uso da TC (método de escolha) ou da RM, ou até mesmo para esclarecimento.
*Sinal bico do tamanduá – quando a barra está entre o calcâneo e o navicular
RADIOGRAFIA MOSTRANDO FUSÃO DO TÁLUS E CALCÂNEO
PÉ PLANO 
O tratamento vai depender muito da clínica
· Pés que não tem tanta deformidade e que não são dolorosos/pouco dolorosos: melhora com analgésicos e AINEs, mudança de calçado, fisioterapia para reforço muscular.
· Tratamento cirúrgico: é direcionado de acordo com a idade
· CRIANÇA: ressecção da barra óssea e interposição de algum artefato, para evitar recidiva (ex- gordura) e tentar manter um grau de movimento para aquele paciente.
· ADULTO que teve essa doença na infância e permanece com dor, porque nunca foi tratado, de modo que inicialmente iremos analisar as articulações.
· Se houver algum grau de artrose, existe a indicação de artrodese, ou seja, a possibilidade de travarmos aquela articulação e as adjacentes (fusão da articulação), para que não haja movimento nenhum. Isso vai implicar em uma mudança, por exemplo, de exercícios possíveis para aquele paciente, que não poderá sobrecarregar aquele membro.
· Se não houver artrose, iremos abordar assim como na criança.
JOELHO 
Não encontramos com frequência muitas doenças no joelho infantil, porque as lesões mais comuns nessa região são as rupturas ligamentares, que geralmente são decorrentes de traumas. Na criança, além da frouxidão ligamentar, não costumam ter atividades esportivas muito intensas que poderiam causar esses quadros.
O joelho infantil não é um joelho reto. O joelho varo se apresenta desde o nascimento da criança até cerca de 1 ano e 8 meses (mais perceptível quando a criança começa a andar). Depois dos 2 anos, deixa de ser varo e passa a ser valgo até os 5 anos. Dessa forma, no adulto, o joelho normal terá um valgismo discreto (Até 5° nos homens e 7°nas mulheres).
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE JOELHO
Ao nascimento, o paciente se apresenta com uma hiperextensão do joelho.
É um caso raro, mas quando presentes, atentar para outras anomalias e síndromes, como displasia do desenvolvimento do quadril e pé torto congênito, hiperfrouxidão ligamentar (de Larsen, Beals ou Ehlers-Danlos), artrogripose, lesões musculares.
A gravidade da doença pode ser avaliada por um sistema de classificação baseado na relação da articulação entre o fêmur e a tíbia.
· Grau I, é o joelho com hiperextensão de 15 a 20°, fazemos a manipulação e conseguimos trazer para a posição correta.
· O grau II produz subluxação com o joelho em hiperextensão maior que 15°, e a radiografia em perfil mostra a subluxação da articulação, de modo que a tíbia está mais anterior que o fêmur.
· No grau III, temos a luxação completa, que pode ser vista até mesmo na radiografia e não há nenhum contato articular.SUSPENSÓRIO DE PAVLIK
O tratamento é sobretudo conservador em todos os pacientes.
· No paciente tipo I, conseguimos a redução imediata e podemos fazer, em seguida, mobilização gessada ou ate mesmo o uso de suspensórios (de Pavlik – que mantem o joelho em flexão) ou podemos fazer uso de tração também.
· Nos pacientes com grau mais acentuado: continuamos com tratamento conservador através de manipulação, por mais que eu não consiga no primeiro momento trazer esse joelho de volta pro lugar, ele vai voltando aos poucos.
· Nos casos sem resolução, após o tratamento conservador sendo tentado, iremos partir para tratamento cirúrgico, com alongamento muscular, osteotomia de fêmur, dependerá do grau de encurtamento do paciente.
MENISCO DISCOIDE CONGÊNITO
Uma alteração na anatomia do menisco das crianças jovens, apesar de só se apresentar com uma certa idade. Menisco mais espesso, que causa dor e até estalido, quando a criança faz flexão do joelho (agachamento).
Pouco frequente, sem predileção por sexo, o menisco mais afetado é o lateral e o diagnóstico na maioria das vezes é feito acima dos 5 anos de idade, a criança também pode sentir uma instabilidade no joelho.
· Completo
· Intermediário
· Infantil
A clínica é a mesma para os três, o que varia é a intensidade dos sintomas.
Mas pode também ser um achado de exame, não necessariamente causando dor sempre.
Exame de certeza = Ressonância magnética, é necessário, mesmo que a clínica e a radiografia sugiram esse quadro.
TRATAMENTO 
· Depende sobretudo da sintomatologia, naqueles pacientes que é apenas um achado, não fazemos nada.
· Tratamento medicamentoso + mudança de atividades + fisioterapia = tratamento conservador
· Mas já se pensa no tratamento cirúrgico (de maneira artroscópica), que consiste na retirada total ou parcial do menisco, dependendo da forma como ele se encontra. O ideal é retirá-lo parcialmente, para não piorar a instabilidade do joelho do paciente e para não perder o amortecimento entre o joelho e a tíbia.
CISTO SINOVIAL DE BAKER 
São lesões pseudotumorais que podem acometer as crianças, geralmente depois dos 4 anos de idade, de maneira igual em ambos os sexos, é mais frequente unilateralmente e não provoca dor nos pacientes. É mais a angústia dos pais por visualizar aquele “tumor”. É uma patologia secundária a uma comunicação entre a articulação do joelho e uma Bursa que há entre o m. semimembranoso e o m. gastrocnêmico. É como se essa bolsa que se forma acumulasse líquido sinovial.
· Podem provocar queixa vascular ou neurológica, mas é muito raro e é nesses casos que eventualmente podemos abordar de maneira cirúrgica.
· O tumor vai desaparecendo/sendo coberto com o desenvolvimento e crescimento das crianças, ou pode se romper espontaneamente. 
· A partir da extensão, flexiona-se o joelho do paciente e, aproximando-se de 45°, ocorre o desaparecimento do cisto (sinal de Foucher).
· Pedimos USG desses pacientes, para documentar e fazer diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO
Acompanhamento e observação.
DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER (ou apofisite da tuberosidade anterior da tíbia) 
Sua apresentação ocorre, com frequência, em adolescentes entre 10 e 14 anos, afetando mais os meninos que praticam algum tipo de atividade esportiva (futebol, corrida, voleibol, basquetebol ou ginástica olímpica). É causada por microtraumas de repetição, por mecanismo de tração do ligamento patelar na sua inserção com a apófise anterior da tibial proximal, ainda parcialmente cartilaginosa, durante a contração da musculatura quadricipital (forças opostas). Através do mecanismo microtraumático de repetição, este induz a inflamação local– base da sintomatologia clínica –, dor após a prática de atividades físicas e sinais como edema e aumento de volume local. A doença é autolimitada, tendo resolução completa com o fechamento da cartilagem de crescimento da tuberosidade anterior da tíbia.
Dor na região anterior do joelho ou de forma difusa.
O tratamento é conservador, com restrição de atividades físicas até a resolução dos sintomas agudos (resolução da dor), sendo individualizado para cada paciente, seguido de retorno gradual das atividades, fortalecimento muscular e alongamento da musculatura extensora do joelho. O retorno às atividades pode ser realizado com hidroterapia e utilização de analgesia local (crioterapia) e anti-inflamatórios não esteroides. 
O prognóstico é excelente, tendo em vista que a doença é autolimitada.
*Adultos que apresentam tendinite patelar, muitas vezes, tiveram doença de osgood-schlatter na infância.