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Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Serviços de Atenção Primária à Saúde M I N I S T É R I O D A S A Ú D E 2 FICHA TÉCNICA © 2025. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul. Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra, em parte ou em sua totalidade, nos Termos de uso do ARES. Deve ser citada a fonte e é vedada sua utilização comercial. Ministério da Saúde Nísia Trindade Lima Ministra da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Felipe Proenço de Oliveira Secretário de Atenção Primária à Saúde Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária Evellin Bezerra da Silva Diretora do Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária da Secretaria de Atenção Primária à Saúde Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz Mário Santos Moreira Presidente Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul – Fiocruz MS Jislaine de Fátima Guilhermino Coordenadora Coordenação de Educação da Fiocruz MS Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Vice-coordenadora de Educação Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS – UNA-SUS Maria Fabiana Damásio Passos Secretária-executiva Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul (Fiocruz MS) Rua Gabriel Abrão, 92 – Jardim das Nações, Campo Grande/MS CEP 79081-746 Telefone: (67) 99222-9496 E-mail: educacao.ms@fiocruz.br Site: www.matogrossodosul.fiocruz.br CRÉDITOS Coordenação Geral Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Sílvia Helena Mendonça de Moraes Coordenação do Curso Ana Luiza Machado Pinto Coordenação Pedagógica Ewangela Aparecida Pereira Módulo I Coordenação Acadêmica Juliana Jenifer da Silva Araujo Cunha Autores Brena Gabriella Tostes de Cerqueira Gláucia Bohusch Marcio Henrique De Mattos Silva Michael Schmidt Duncan Rebecca Cabral de Figueirêdo Gomes Pereira Stefânia Santos Soares Victor Grabois Revisão técnico-científica Aline Gonçalves Pereira Apoio técnico-administrativo Adriana Carvalho dos Santos Antonio Luiz Dal Bello Gasparoto Coordenador de Produção e Designer Instrucional Maria Elisabete Salvador Gerenciamento de redes e websites Thiago Fernandes Oliveira Webdesigner e Desenvolvedor João Luiz Gaspar Designers Gráficos Keith Chen de Christo Ribeiro Rafael Miranda Desenvolvedores AVA MOODLE Vinicius Vicente Soares lustrador Marcos Müller Revisor Davi Bagnatori Tavares Intérprete de LIBRAS Josiane Ramalho dos Santos 3 25-248055 CDD-362.109 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Brasil. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul Gerência de serviços de atenção primária à saúde [livro eletrônico] / Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul. -- 1. ed. -- Campo Grande, MS : Fiocruz Pantanal, 2025. PDF Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-66909-60-9 1. Atenção Primária à Saúde (APS) 2. Educação em saúde 3. Saúde pública 4. Serviços de saúde - Administração 5. Sistema Único de Saúde (Brasil) I. Título. Índices para catálogo sistemático: 1. Atenção Primária à Saúde : Saúde pública 362.109 Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129 • M Ó D U L O I ― Gerência na Atenção Primária à Saúde: o olhar do gestor local na Rede de Atenção à Saúde • U N I D A D E I ― A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE COMO “GATEKEEPER” E O PAPEL DO GERENTE COMO ARTICULADOR DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE. VICTOR GRABOIS Currículo Lattes STEFÂNIA SANTOS SOARES Currículo Lattes BRENA GABRIELLA TOSTES DE CERQUEIRA Currículo Lattes Autores http://lattes.cnpq.br/8167503824894478 http://lattes.cnpq.br/1204195582372148 http://lattes.cnpq.br/5572990416224107 BRENA GABRIELLA TOSTES DE CERQUEIRA Currículo Lattes Autores da Unidade I VICTOR GRABOIS Currículo Lattes STEFANIA SANTOS SOARES Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/5572990416224107 http://lattes.cnpq.br/8167503824894478 http://lattes.cnpq.br/1204195582372148 Unidade I SUMÁRIO 9 1.1 Introdução 12 1.1.1 Compreendendo os conceitos das Redes de Atenção à Saúde 29 1.2 A Rede de Atenção à Saúde e a articulação do gerente no contexto da Atenção Primária à Saúde 35 1.3 O itinerário terapêutico do usuário e a coordenação do cuidado da Atenção Primária à Saúde para o fortalecimento da Rede de Atenção à Saúde 39 1.4 A composição das equipes da Atenção Primária à Saúde e sua articulação com a Rede de Atenção à Saúde 43 1.5 Os modelos de atenção à saúde e a organização do cuidado por ciclos de vida, com ênfase na carteira de serviços de APS 46 1.6 A Rede de Atenção Psicossocial e de álcool e outras drogas 50 1.7 Os novos desafios da Atenção Primária à Saúde e o papel do gerente no fortalecimento das ações em rede 8 Módulo I | Unidade I APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado(a) gerente, bem-vindo à Unidade I do Módulo I! Nesta Unidade, que inicia o Módulo I e o Curso de Aperfeiçoamento de Gerência de Serviços na Atenção Primária à Saúde, vamos estudar juntos o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora do cuidado ao longo da trajetória do paciente e o papel do gerente como um articulador da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Visitaremos e discutiremos elementos estruturantes da APS, como conceitos, disposi- tivos e sistemas de apoio às RAS, assim como o papel do gestor local no contexto da RAS, considerando o itinerário terapêutico do usuário e a coordenação do cuidado. Também serão objetos de estudo os modelos de atenção à saúde e a organização do cuidado por ciclos de vida, com ênfase na carteira de serviços de APS e a regu- lação em saúde como ferramenta para coordenação do cuidado na RAS. Vamos conhecer a composição das diversas equipes da APS: Equipes de Saúde da Família; Equipes de Atenção Primária; Equipes de Saúde Bucal; Equipes Multiprofissionais; Equipes de Consultório na Rua; Equipes de Atenção Primária Prisional; Equipes de Saúde da Família Indígena e sua articulação com a RAS. Também falaremos sobre a APS como integrante e articuladora da Rede de Atenção Psicossocial e de álcool e outras drogas. Encerraremos a rica trajetória desta Unidade abordando e conver- sando sobre alguns novos desafios da APS e o papel do gerente no fortalecimento das ações em RAS, tais como reabilitação pós-Covid-19, saúde mental, a violência interpessoal e autoprovocada. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Conhecer os princípios e diretrizes do SUS e a Política Nacional de Atenção Básica; 2. Compreender a constituição da Rede de Atenção à Saúde (RAS); 3. Reconhecer o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora da rede e da gestão do cuidado em saúde; 4. Compreender os modelos de atenção à saúde na APS e organização do cuidado nos diferentes ciclos de vida; 5. Conhecer as configurações das equipes nos diferentes cenários de organização da APS; 6. Identificar os sistemas de regulação em saúde. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 20 horas Módulo I | Unidade I 9 O cuidado em saúde é produzido por meio da articulação de diferentes e diversos conhecimentos, tipos de serviço, tecnologias, insumos, estru- turas e responsabilidades. No Brasil, o sistema público de saúde é uma importante estrutura para que o direito ao cuidado seja garantido a todos. A organização das engrenagens desse sistema dá-se a partir da constituição das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Conhecer os seus aspectos conceituais, norma- tivos, operacionais e lógicos é essencial para aqueles profissionais encar- regados de dar apoio às equipes multiprofissionais, de articular recursos físicos, materiais e comunitários para que as decisões sobre o plano de cuidados sejam as mais oportunas. Ao mergulhar nas discussões sobre as RAS, no lugar de gerente de um serviço de APS, como você percebe a importância do seu trabalho? Quais ferramentas você utiliza no seu dia a dia para ativar o funcionamento da RAS? Quais entraves você identificae um outro técnico de saúde bucal ou um auxiliar de saúde bucal. Os profissionais de saúde bucal que compõem as eSF compartilham a gestão e o processo de trabalho da equipe, tendo responsa- bilidade sanitária pela mesma população e pelo território adscrito à eSF a qual integram. Módulo I | Unidade I 41 Equipe Multiprofissional na Atenção Primária à Saúde (eMulti) As eMulti são equipes compostas por profissionais de saúde de diferentes áreas de conhecimento que atuam de maneira complementar e integrada às demais equipes da APS, com atuação corresponsável pela população e pelo território, em articulação intersetorial e com a RAS. Existem três modali- dades de equipe eMulti, que se diferenciam de acordo com a composição de carga horária e vinculação com números de equipes, sendo elas: equipe Multiprofissional Ampliada (300 horas semanais e 10 a 12 equipes vinculadas); equipe Multiprofissional Complementar (200 horas semanais e 5 a 9 equipes vinculadas); e equipe Multiprofissional Estratégica (100 horas semanais e 1 a 4 equipes vinculadas). Uma eMulti ampliada ou uma eMulti complementar deve ter uma com- posição profissional mínima e fixa de assistente social ou far- macêutico clínico ou nutricionista ou psicólogo + fisiotera- peuta ou fonoaudiólogo ou profissional de educação física ou terapeuta ocupacional. Já uma eMulti estratégica deve ter uma composição profissional mínima e fixa de nutricionis- ta ou psicólogo. Para qualquer modalidade de eMulti, além da carga horária da composição mínima e fixa, ela pode ser complementada com a carga horária das demais categorias profissionais, como arte-educador, assistente social, farma- cêutico clínico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico veteri- nário, nutricionista, profissional de educação física na saúde, psicólogo, sanitarista, terapeuta ocupacional e médicos: acu- punturista, cardiologista, dermatologista, endocrinologista, geriatra, ginecologista/obstetra, hansenologista, homeopa- ta, infectologista, pediatra e psiquiatra. Para composição da eMulti, a carga horária mínima individual médica é de 10 ho- ras semanais, e a carga horária mínima individual das demais categorias profissionais é de 20 horas semanais. Equipe de Consultório na Rua (eCR) Equipe com composição variável, responsável por articular e prestar atenção integral à saúde a pes- soas em situação de rua ou análoga em um de- terminado território, em unidade fixa ou móvel. A eCR deve cumprir carga horária mínima semanal de 30 horas, porém seu horário de funcionamento deverá ser adequado às demandas das pessoas em situação de rua, podendo ocorrer em perío- do diurno e/ou noturno em todos os dias da se- mana. Podem compor a equipe várias categorias profissionais: enfermeiro, assistente social, psicó- logo, terapeuta ocupacional (indicadas como A), agente social, técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico em saúde bucal, cirurgião-dentista, pro- fissional/professor de educação física ou profissio- nal com formação em arte e educação (indicadas como B). A eCR pode ser composta segundo três modalidades: a) 4 profissionais, sendo 2 obriga- toriamente da categoria A e 2 entre categoria A ou B; b) 6 profissionais, sendo 3 obrigatoriamente da categoria A e 3 entre a categoria A ou B; c) a composição da modalidade b, acrescida de um médico. O agente social pode ser um profissional de nível médio e pode ser definido como o pro- fissional que desempenha atividades para garan- tir a atenção, a defesa e a proteção às pessoas em risco pessoal e social, assim como aproximar a equipe de saúde dos valores, modos de vida e cultura das pessoas em situação de rua. Equipe Multiprofissional de Atenção à Saúde Indígena (EMSI) Conjunto de profissionais responsáveis pela aten- ção à saúde indígena em uma área, sob gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI- SUS). O quantitativo e as categorias dos profissio- nais que irão compor as EMSI são definidos con- forme a situação epidemiológica, necessidades de saúde, características geográficas, acesso e ní- vel de organização dos serviços, respeitando as especificidades étnicas e culturais de cada povo indígena. As EMSI devem atuar de forma articula- da e integrada aos demais serviços do SUS. Ainda assim, a composição da equipe deve respeitar a exigência mínima de 3 profissionais de ocupações diferentes, sendo pelo menos 1 de nível superior (médico clínico ou enfermeiro) e os outros 2 de nível médio (técnico/auxiliar de enfermagem e/ ou agente indígena de saúde e/ou agente indí- gena de saneamento). Além da equipe mínima, podem ser incluídos os seguintes profissionais que prestam atenção à saúde indígena: médico clínico ou médico de família, cirurgião-dentista, enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico e/ou auxiliar em saúde bucal, trabalha- dores em serviços de promoção e apoio à saúde, agente de saúde pública, microscopista, entre ou- tros. Além disso, a atenção à população indígena não é exclusividade das EMSI. O gerente munici- pal poderá estender a atuação das eSF para as- sistir a população indígena em terras e territórios indígenas. Módulo I | Unidade I 42 Para serviços de saúde que atendam complexos penitenciários, cada eAPP Essencial ou Ampliada poderá atender pessoas privadas de liberdade em mais de uma unidade prisional do complexo, desde que não extrapole os parâmetros de cobertura previstos para cada carga horária de equipe. Os serviços de saúde no sistema prisional devem estar integrados a uma UBS do município em que estiver localizado o estabelecimento prisional. A com- posição e a tipificação das eAPP estão assim definidas: I – eAPP com carga horária compartilhada com eSF e eSB do território, com composição mínima de: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 cirurgião-dentista; 1 técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem; e 1 técnico em saúde bucal ou auxiliar em saúde bu- cal; II – eAPP Essencial, com composição mínima de: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 cirurgião-dentista; 1 técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem; III – eAPP Ampliada, com composição mínima de: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 cirurgião-dentista; 1 técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem; 1 profissional selecionado dentre enfermeiro, médico, psicólogo, assistente social, farmacêutico, nutricionista, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional; IV – Equipe Complementar Psicossocial de Atenção Primária Prisional, com composição mínima de: 1 médico psiquiatra ou médico com experiência em saúde mental; 1 profissional selecionado dentre psicólogo; assistente social ou enfermeiro; e 2 profissionais selecionados dentre psicólogo; assistente social; V – Profissional complementar de saúde bucal da eAPP Essencial ou Ampliada: 1 técnico em saúde bucal ou auxiliar em saúde bucal. Fonte: Brasil (2017a, 2017b, 2021a, 2021b, 2021c, 2021d, 2023a). Equipe de Atenção Primária Prisional (eAPP) As eAPP podem assumir diferentes configurações, de acordo com o porte das unidades prisionais. Para unidades com população prisional de até 300 custodiados, poderá ser credenciada eAPP, com carga horária mínima de 6 horas semanais, sob responsabilidade do município, implantada com com- partilhamento de carga horária cadastrada no SCNES para a eSF e eSB do território. Para unidades com população prisional entre 101 e 1.700 custodia- dos, poderá ser credenciada eAPP Essencial ou Ampliada, com carga horária mínima de 20 horas semanais, sob responsabilidade do estado ou do muni- cípio. Em complementação à eAPP Essencial ou Ampliada com carga horá- ria de 20 horas semanais, poderá ser credenciada no mesmo CNES: I – uma equipe Complementar Psicossocial de Atenção Primária Prisional, nas mo- dalidades de 20 horas semanais ou 30 horas semanais; e II – um profissional complementar de saúde bucal, na modalidade de 20 horas semanais. Para unidades com população prisional entre 1.201 e 2.700 custodiados, poderá ser credenciada eAPP Essencial ou Ampliada, com carga horária mínima de 30 horas semanais, sob responsabilidadedo estado ou do município. Em complementação à eAPP Essencial ou Ampliada com carga horária de 30 horas semanais, poderá ser credenciada no mesmo CNES: I – uma equipe Complementar Psicossocial de Atenção Primária Prisional, nas modalidades de 20 horas semanais ou 30 horas semanais; e II – um profissional comple- mentar de saúde bucal, na modalidade de 30 horas semanais. Para serviços de saúde que atendam população acima de 2.700 pessoas privadas de li- berdade, fica a critério do gerente de saúde a solicitação de credenciamento de mais de uma eAPP Essencial ou Ampliada, nas modalidades de 20 ou 30 horas semanais, desde que não extrapole os parâmetros de cobertura pre- vistos para cada carga horária de equipe. Módulo I | Unidade I 43 Segundo Mendes (2011), O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das RASs, articulando, de forma singular, as rela- ções entre [os componentes da rede] [...] e as intervenções sanitá- rias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situa- ções demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (Mendes, 2011, p. 209). Partindo desse conceito e da necessidade de mudar os sistemas de atenção à saúde para que possam responder com efetividade, eficiência e segurança a situações de saúde prevalentes na população, tem-se traba- lhado na perspectiva do modelo de atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e da organização do cuidado por ciclos de vida e linhas de cuidado prioritárias. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DCNTs, prin- cipalmente as doenças cardiovasculares, cânceres, diabetes e doenças respiratórias crônicas, já representam cerca de 80% das enfermidades dos países em desenvolvimento. 1.5 Os modelos de atenção à saúde e a organização do cuidado por ciclos de vida, com ênfase na carteira de serviços de APS Módulo I | Unidade I 44 igualmente diversos, inclusive se pensarmos a manifestação das mesmas doenças crônicas em indivíduos que estão em fases diferentes da vida, não é mesmo? Pensando em aspectos de acesso, acolhimento, gestão das agendas, plane- jamento das visitas e consultas domiciliares, oferta de grupos e atividades de educação em saúde, como está organizada a atenção às DCNTs e aos ciclos de vida na sua UBS unidade de saúde? Como você, gerente, tem dado suporte à sua equipe para que a oferta de serviços da sua unidade seja cada vez mais compatível com as necessidades de saúde da popu- lação atendida? Essas reflexões são fundamentais para entendermos a importância da Carteira de Serviços da APS para a organização da RAS. Definir o “cardápio” de serviços é fundamental para que os demais níveis de atenção conheçam as ações em saúde que serão ofertadas por aquele determinado equipa- mento de saúde. A atuação dos serviços da APS precisa acontecer de forma estruturada para permitir: ao usuário do SUS identificar de forma mais ágil onde suas necessi- dades de saúde podem ser atendidas; ao controle social exercer suas funções precípuas; e aos pontos de atenção da rede de saúde orientar a construção de uma linha de cuidado específica ou uma rede de atenção temática. Como já vimos, a APS tem caráter estratégico na estrutura das RAS, e isso não é diferente quando nos referimos à Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas. Como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, a APS é o ponto de atenção com maior capilaridade e poten- cial para identificar as necessidades de saúde da população e realizar a estratificação de riscos que subsidiará a organização do cuidado nos demais pontos de atenção. A APS tem a responsabilidade de coordenar o cuidado para evitar a repetição de exames e a interação medicamen- tosa, por exemplo, e, embora as doenças crônicas tenham períodos de agudização, o cuidado a esse paciente é mais eficiente na APS. A implantação do modelo de atenção às condições crônicas permite organizar a atenção às condições crônicas, liberando o tempo das equipes de saúde da APS para que possam atender, além das ações programadas, as ações não programadas das urgências menores, que se apresentam, nessas unidades, sob a forma de demanda espontânea. Por outro lado, a utilização dos ciclos de vida é um elemento-chave na estruturação da APS. Usuários e pacientes se encontram em diferentes momentos de vida, como infância, adolescência (meninos e meninas), vida adulta (homens e mulheres) e velhice. Cada ciclo de vida apresenta necessidades de saúde e riscos diferentes e aspectos de natureza social Módulo I | Unidade I 45 SAIBA MAIS Para saber mais sobre a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (Brasil, 2019) e conhecer as experiências de três municípios que têm esse documento norteador das ações e serviços de saúde, acesse: Link 🔗 Link 🔗 Link 🔗 Link 🔗 A carteira de serviços é um instrumento que ajuda a unidade de saúde a concretizar esse conjunto de intenções. Uma Carteira de Serviços deve ser um documento- -guia capaz de orientar gerentes, profissionais de saúde e usuários sobre as ações e serviços oferecidos, bem como sobre as principais normas e diretrizes para a organização local das UBS. Vamos dar um exemplo. Se a APS realiza sutura e drenagem de abscesso, esse nível de atenção tem uma resolutividade capaz de evitar encaminhamentos desnecessários para unidades de pronto atendimento ou hospitais de emergências para a realização desses procedimentos. Em 2019, o Ministério da Saúde lançou a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde (Brasil, 2019) como um documento que visa orientar as ações de saúde na APS brasileira, com forte reconhecimento da clínica multiprofissional. É um documento orientador para todos os serviços de APS no Brasil. Entretanto, o documento enfatiza que o gestor municipal poderá adequar (adicionando, retirando ou reformulando) os itens da Carteira de Serviços, de acordo com as necessidades e condições locais, e adaptar a oferta nacional para a realidade do município. O seu município tem uma carteira de serviços própria da APS? https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carteira_servicos_atencao_primaria_saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf https://subpav.org/download/impressos/Livro_CarteiraDeServicosAPS_2021_20211229.pdf https://fesaude-bucket.s3.amazonaws.com/CS_do_Programa_Medico_de_Familia_de_Niteroi_livro_digital_18001e3f63.pdf https://tangaradaserra.mt.gov.br/wp-content/uploads/2020/10/78.pdf Módulo I | Unidade I 46 Você sabia que a sua UBS faz parte da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)? Você conhece a importância dessa rede para a garantia dos direitos à liberdade e a cida- dania das pessoas que vivem com grave sofrimento psíquico? A formulação e implementação da RAPS é uma importante conquista do movi- mento da reforma psiquiátrica, porque organiza um modelo de atenção pautado pelo cuidado no território e na autonomia dos usuários. A conformação da RAPS na RAS vale um destaque especial, principalmente para aqueles que atuam em UBS, devido à proximidade de seus princípios organizativos. Embasada pela política nacional de saúde mental (Lei Federal nº 10.216 – Brasil, 2001 – e Portaria Ministerial de Consolidação nº 3 – Brasil, 2017c), a RAPS é composta por serviços e equipamentos variados, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT); os Centros de Convivência Cultural; as Unidade de Acolhimento (UA); os Ambulatórios Ampliados em Saúde Mental; e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais ou nos CAPS III). As estratégias de cuidado envolvem os eixos de atuação das equipes, que abrangem: a atenção básica, a atenção psicossocial estratégica, a atenção às urgências e emer- gências e a atenção hospitalar. Além disso, dois outros eixos paralelos são utili- zados para superar o modelo manicomial: as estratégias de atenção residencial de caráter transitório eas estratégias de desinstitucionalização. A Figura 3 exemplifica os componentes e os eixos da RAPS. 1.6 A Rede de Atenção Psicossocial e de álcool e outras drogas Módulo I | Unidade I 47 Olhando para a RAPS do seu município, qual tem sido o seu papel para ativar o suporte dessa rede às práticas da sua equipe? Você sabe qual é o CAPS de referência para a população cadastrada em sua UBS? Existem reuniões de matriciamento de saúde mental para as suas equipes? Há encontros perió- dicos para a discussão de casos, construção de projetos terapêuticos singu- lares e visitas domiciliares conjuntas? Os CAPS são considerados serviços de porta aberta, com equipe multiprofis- sional, responsável pelo manejo das situações de crise e acompanhamento de usuários em grave sofrimento psíquico. Eles são estratégicos na RAPS, porque deles se espera o ordenamento do cuidado por meio da articulação de recursos intra e intersetoriais, que pode evitar internações hospitalares e favorecer a inserção comunitária. Esses serviços têm níveis de especialidade para favorecer o manejo clínico de adultos, crianças e adolescentes e de pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas. Assim, os CAPS adulto, CAPS i e CAPS ad podem funcionar 24h por dia, sete dias por semana, a depender da necessidade do seu território de referência. As equipes dos CAPS têm um papel fundamental de suporte às equipes de APS, por isso é desejável que haja uma rotina próxima, com encontros periódicos, fácil acesso a profissionais de referência e mútua troca de informações sobre os usuários e seus familiares. Você sabe quais são os profissionais do CAPS do seu terri- tório que são referência para a discussão de casos com a sua equipe? Figura 3. Ilustração com os principais serviços e estratégias de cuidado que compõem a Rede de Atenção Psicossocial Fonte: Valente (2018). Módulo I | Unidade I 48 principais tipos de demanda? Esses moradores estão inseridos em ativi- dades de promoção da saúde? Por se tratar de uma população usualmente marcada pela vulnerabilidade social e/ou econômica, com frágil autonomia, faz-se necessário que a equipe da UBS elenque os procedimentos essenciais para uma rotina de cuidados intradomiciliares e na unidade de saúde. Outro equipamento que funciona 24h e compõe a RAPS são as unidades de acolhimento adulto e infantojuvenil, conhecidas como UAA e UAI, respecti- vamente. O encaminhamento é definido pelos CAPS e tem como objetivo o acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas que realizam uso abusivo de crack, álcool e outras drogas. Essa abordagem tem um caráter protetivo para aquelas pessoas que transitoriamente precisam se afastar da rotina doméstica ou do seu território. As ações a serem desenvolvidas pelas UAs e o tempo de permanência de cada usuário estão previstos no PTS, formulado com a participação dos profissionais do CAPS de referência. Em muitos municípios, também se observa a conformação de ambulatórios ampliados de saúde mental, que funcionam em policlínicas ou em ambu- latórios especializados. Esse serviço tem como objetivo ampliar o acesso à assistência em saúde mental para pessoas de todas as faixas etárias com transtornos mentais mais prevalentes de gravidade moderada a severa, como transtornos de humor, uso abusivo de álcool e outras drogas, que não Um importante equipamento da RAPS, os SRTs configuram-se como dispo- sitivo estratégico ligado a um CAPS de referência e que poderá ser utilizado como recurso no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental egressas de longas internações em hospitais psiquiátricos ou hospi- tais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate da cida- dania do usuário, promovendo os laços afetivos, a reinserção do usuário no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares. O encaminha- mento de moradores para o SRT deve ser previsto no projeto terapêutico elaborado pelo CAPS durante o processo de desospitalização, focado na reapropriação do espaço residencial como moradia, na construção de habi- lidades para a vida diária referente ao autocuidado, alimentação, vestuário, higiene, formas de comunicação e melhoradas condições para estabeleci- mento de vínculos afetivos. A equipe presente no SRT é formada por cuida- dores diaristas e plantonistas, assim como técnico de enfermagem, acom- panhantes terapêuticos e técnicos de referência dos CAPS. Entre a população cadastrada na UBS onde você atua, há algum estabele- cimento de SRT? Caso afirmativo, os moradores são cadastrados e recebem visitas regulares da sua equipe? Considerando que são pessoas que passaram por longas internações psiquiátricas, como a equipe observa quais são os Módulo I | Unidade I 49 Convivência e Cultura com os CAPS, UBS e dispositivos da rede de assis- tência social e de outros campos, como do trabalho, cultura e educação, é uma potente forma de concretizar o cuidado em liberdade, direito de todos os usuários da RAPS. demandem atenção de cuidados intensivos, atendendo às necessidades de complexidade intermediária, entre a APS e os CAPS, e busca trabalhar de forma integrada com outros pontos de atenção da RAPS e de outras redes do SUS. O acesso a esses serviços deve ser regulado pelas equipes de APS ou dos CAPS, com base em encaminhamentos definidos no projeto terapêu- tico de cada usuário. Outro ponto da RAPS usado como retaguarda quando se esgotam as possi- bilidades de manejo de um usuário em crise nos equipamentos territoriais substitutivos são os leitos em enfermarias especializadas nos hospitais gerais. No entanto, esse é um recurso que deve ser utilizado com parcimônia e a decisão de utilizá-lo deve ser definida em conjunto com a equipe de refe- rência do CAPS. O tempo de internação depende de quando acontece a esta- bilização medicamentosa. Durante a internação, é importante que a equipe territorial possa frequentar a enfermaria para propor atividades programadas e que mantenha comunicação constante com os familiares. Compõem o eixo estratégico de reabilitação psicossocial os Centros de Convivência e Cultura, que são espaços mediados pela atuação de profissio- nais preparados para promover práticas de reinserção social, o fortalecimento de vínculos comunitários e a circulação pela cidade, assim como fomentar a geração de renda e a economia solidária. A articulação dos Centros de Módulo I | Unidade I 50 Um dos principais desafios da APS é a ampliação da sua resolutividade. Cada vez mais, o sentido de Atenção Primária é o de atenção essencial, o que significa permitir de fato a resolução da maior parte dos problemas de saúde que chegam às unidades de saúde da APS por meio da incor- poração de tecnologias duras, leve-duras e leves. Vamos entender melhor essas tecnologias? 1.7 Os novos desafios da Atenção Primária à Saúde e o papel do gerente no fortalecimento das ações em rede SAIBA MAIS Sugerimos a leitura do artigo: Por uma composição técnica do trabalho em saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais, dos autores Emerson Elias Merhy e Túlio Batista Franco (2003): Link 🔗 https://docs.bvsalud.org/biblioref/2023/05/676242/v27-n65-setdez-2003-12a-conferencia-nacional-de-saude-sergio-ar_DGKxlyw.pdf Módulo I | Unidade I 51 b. disponibilização de recursos de apoio diagnóstico e terapêutico para utilização e encaminhamento decidido diretamente pelas equipes de APS; c. descentralização das decisões de regulação. Esse conjunto de estratégias deve estar articulado à construção de linhas de cuidado e à elaboração de diretrizes clínicas voltadas para as principais condições/necessidades de saúde. Em sua rotina de gerente de UBS, quais ferramentas estão disponíveis com a finalidade de estreitar a comunicação da sua equipe comos profissionais da Atenção Especializada? São ferra- mentas institucionais que abrangem o seu município ou soluções criadas pelas próprias equipes profissionais? Também podemos apontar como desafio relevante a articulação da APS com as políticas intersetoriais. Já fazem parte do escopo da APS, em todas as versões da PNAB, a prevenção e a promoção da saúde, mas, conside- rando a natureza das DCNTs, principalmente em populações vulnerabili- zadas, o diálogo entre os aspectos sanitários e os aspectos sociais é impres- cindível para a que a APS cumpra seu papel na atenção integral à saúde. Em que pese a proximidade com a vida das pessoas que os profissionais da APS alcançam, quais são os setores com que suas equipes têm facili- dade de articulação e discussão de casos complexos? Existem espaços para Segundo a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (Brasil, 2023b), devem estar à disposição da APS todos os recursos diagnósticos e terapêuticos necessários para cuidar dos agravos prevalentes de escopo da APS, bem como para acompanhar de forma adequada o desenvolvi- mento dos ciclos de vida, como, por exemplo, a gestação e o crescimento e desenvolvimento da criança, saúde mental, prevenção, diagnóstico e trata- mento do câncer, cuidado das doenças crônicas, entre outras necessidades de saúde. É imprescindível que exames complementares, como ultrassom, raio-X, endoscopia, colonoscopia, eletrocardiograma e biópsias de baixa complexidade, e exames laboratoriais básicos sejam regulados para serem atendidos pela Atenção Especializada. Outro desafio é ampliar a capacidade de ordenação do acesso e da coor- denação do cuidado, que demanda uma evolução clara da articulação da APS com a Atenção Especializada. Segundo o mesmo documento, para que esse desafio seja vencido, algumas estratégias devem ser empregadas: a. apoio matricial e promoção de formatos de decisão e cuidado compartilhados entre profissionais e equipes e serviços da APS e da Atenção Especializada; Módulo I | Unidade I 52 da demanda e da inserção de usuários com complicações da Covid-19. Identificou-se que, dos usuários que desenvolveram Covid-19 aguda, 20% mantiveram atendimento nas unidades de saúde em decorrência da Síndrome Pós-Covid-19. Desses, 70% mantiveram atendimento nas UBS e 30% necessitam de atendimento domiciliar, nos centros de referência e nas unidades especializadas. Esse levantamento evidencia que existe um aumento não só da demanda de atendimentos na APS de pessoas com Síndrome Pós-Covid-19, como também da necessidade de coordenação do cuidado no tocante à Atenção Domiciliar e à Atenção Especializada. Durante a fase crítica da pandemia, quais foram os principais desafios enfrentados por sua equipe? Foi estabelecido algum tipo de ferramenta para monitorar a alta hospitalar desses casos? Os agravos caracterizados como consequência da infecção por Covid-19 têm demandado que tipo de retaguarda da sua equipe de APS e quais serviços da atenção secun- dária têm sido mais demandados? Com relação à Saúde Mental, também se colocam questões importantes dado o crescimento da demanda de natureza psicossocial gerada pela pandemia de Covid-19. No primeiro ano da pandemia de Covid-19, a preva- lência global de ansiedade e depressão aumentou em 25%, de acordo com um resumo científico feito pela OMS. Segundo o documento: a troca de informações e junção de esforços entre as diferentes equipes para as abordagens dessas famílias? Outro desafio dos gerentes da APS, que provavelmente atravessará gerações, será lidar com as consequências ocasionadas pela síndrome pós-Covid-19 e as demandas geradas para os serviços de saúde. Os fatores de risco cardio- metabólicos, como diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, a doença cardiovas- cular aterosclerótica, a doença renal crônica, a hipertensão, a insuficiência cardíaca e a obesidade têm sido constantemente identificados como as comorbidades mais comuns associadas à síndrome pós-Covid-19 e à morta- lidade relacionada à doença. De acordo com a OPAS (2021) apud Grabois e Duarte (2021), no Brasil, um estudo demonstrou o impacto da Covid-19 na qualidade de vida e nos desfechos de longo prazo após a doença. No estudo, 931 pacientes foram recrutados em 55 centros de saúde de todo o território nacional e foram acompanhados durante 1 ano, sendo possível identificar a mortalidade elevada durante os meses após a alta hospitalar, reinternações frequentes, bem como elevado número de deficiências físicas e mentais. A necessidade de ventilação mecânica durante a internação foi associada a desfechos ruins a longo prazo. Um dado significativo apresentado por Grabois e Duarte (2021) foi um levantamento realizado pela Secretaria Municipal de Campinas acerca https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Mental_health-2022.1 Módulo I | Unidade I 53 Esse conjunto de informações demanda um grau de articulação da APS e da RAPS voltado a aumentar a capacidade da APS em absorver parte dessa demanda com o uso de teleatendimentos e o fortalecimento do matricia- mento entre a APS e os CAPS. Ressalta-se que um importante desafio dos gerentes da APS é enfrentar o aumento da violência interpessoal e autoprovocada durante e após a pandemia de Covid-19. Neste período foi possível observar um aumento significativo no número de notificações de violência interpessoal e auto- provocada. Chamam a atenção a violência interpessoal dirigida a crianças e adolescentes em ambiente doméstico e a violência às mulheres feita pelos próprios parceiros. A identificação de fatores de risco e o suporte às vítimas são problemas sociais que demandam muita articulação intersetorial com as áreas sociais e da educação, assim como com as organizações da socie- dade civil. Com que tipo de suporte intersetorial a sua equipe de APS conta para manejo dos casos de violência? As fichas de notificação compulsória são utilizadas como ferramenta para o planejamento de soluções? Você, como gerente de uma UBS, identifica os procedimentos ou serviços que podem ser utilizados como oportunidade para o primeiro contato e a apro- ximação da equipe de saúde com as vítimas de violência doméstica? Uma das principais explicações para esse aumento é o estresse sem precedentes causado pelo isolamento social decorrente da pandemia. Ligados a isso estavam as restrições à capacidade das pessoas de trabalhar, busca de apoio dos entes queridos e envolvimento em suas comunidades. Solidão, medo de se infectar, sofrimento e morte de entes queridos, luto e preocupações financeiras também foram citados como estressores que levam à ansiedade e à depressão. Entre os profissionais de saúde, a exaustão tem sido um importante gatilho para o pensa- mento suicida (OMS, 2022). Segundo estudo de Ornell et al. (2021), o atendimento de problemas psicos- sociais corresponde a uma nova pandemia. O mesmo estudo registrou uma redução de 28% no atendimento ambulatorial de saúde mental, quando comparado ao que era esperado antes da pandemia. Houve uma média mensal de 1.188.860 atendimentos relacionados à saúde mental, enquanto previa-se 1.660.308, ou seja, cerca de 471 mil atendimentos ficaram compro- metidos. As maiores reduções ocorreram nos atendimentos em grupo, que tiveram uma queda de 68%, e nos tratamentos psiquiátricos diários, que reduziram em 66%. No caminho contrário, as consultas de emergência em saúde mental e o atendimento domiciliar, conhecido como home care, superaram as expectativas em 36% e 52%, respectivamente. Módulo I | Unidade I 54 Caro gerente, empreendemos juntos uma longa trajetória: sobre o papel da APS na concretização dos princípios e objetivos do SUS; sobre as prin- cipais características da APS como ordenadora do cuidado; e sobre a rele- vância da regulação na concretização das missões da APS. Exploramos os modelos assistenciais e os ciclos de vida e apresentamos a composição das equipes da APS em geral e aquelas voltadas a populações vulnera- bilizadas.Por fim, discutimos os desafios da APS e novas/não tão novas questões que vão impactar o trabalho dos gerentes da APS daqui para a frente. Esperamos que esta Unidade o instigue a avançar no curso e que tenha servido para uma alavanca para o aprofundamento dos conhe- cimentos necessários para uma gestão eficaz e comprometida com as necessidades de saúde da população. Encerramento da unidade Módulo I | Unidade I 55 BRASIL. Ministério da Saúde. Carteira de Serviços da Atenção Primária À Saúde (CaSAPS). Brasília, 2019. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 222, de 28 de março de 2018. Regulamenta as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasil, DF, 29 mar. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.463, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 22 set. 2017a. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.317, de 3 de agosto de 2017. Adequa o registro das infor- mações relativas a estabelecimentos que realizam ações de Atenção à Saúde para populações Indígenas no CNES. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 ago. 2017b. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 3 out. 2017c. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 940, de 28 de abril de 2011. Regulamenta o Sistema Cartão Nacional de Saúde (Sistema Cartão). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2 maio 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define pron- tuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 9 ago. 2002. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 635, de 22 de maio de 2023. Institui, define e cria incen- tivo financeiro federal de implantação, custeio e desempenho para as modalidades de equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 22 maio 2023a. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.604, de 18 de outubro de 2023. Institui a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 out 2023b. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 32, de 19 de maio de 2021. Altera a Portaria SAPS/MS nº 60, de 26 de novembro de 2020, que define as regras de validação das equipes e serviços da Atenção Primária à Saúde, para fins da transferência dos incentivos financeiros federais de custeio, e o seu Anexo I. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 maio 2021a. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de consolidação nº 01, de 2 de junho 2021. Consolidação das normas sobre Atenção Primária à Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jun. 2021b. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.255, de 18 de junho de 2021. Dispõe sobre as diretrizes de organização e funcionamento das equipes de Consultório na Rua e os critérios de cálculo do número máximo de equipes de Consultório na Rua, por município e Distrito Federal, por meio da alteração da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 jun. 2021c. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.298, de 9 de setembro de 2021. Dispõe sobre as normas para a operacionalização da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 set. 2021d. Módulo I | Unidade I 56 MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. Por uma composição técnica do trabalho em saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais. Saúde em Debate, v. 27, n. 65, p. 316-323, 2003. OMS. Pandemia de COVID-19 desencadeia aumento de 25% na prevalência de ansiedade e depressão em todo o mundo. 2022. Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/2-3-2022-pandemia-co- vid-19-desencadeia-aumento-25-na-prevalencia-ansiedade-e-depressao-em . Acesso em: 10 dez. 2023. ORNELL, F. et al. 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BRASIL. Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos finan- ceiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 1990b. FARIA, R. M.; BORTOLOZZI, A. Espaço, território e saúde: contribuições de Milton Santos para o tema da Geografia da Saúde no Brasil. RA’E GA, n. 17, p. 31-41, 2009. GERHARDT, T. E. Itinerários terapêuticos em situações de pobreza: diversidade e pluralidade. Cadernos de Saúde Pública, v. 22, n. 11, p. 2449-2463, 2006. Grabois, V.; DUARTE, S. C. M. Acompanhamento e reabilitação do usuário com síndrome pós-COVID-19: desafios para a Atenção Primária à Saúde. In: Associação Brasileira de Enfermagem; KALINOWSKI, C. E.; CROZETA, K.; COSTA, M. F. B. N. A. (org.). PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Atenção Primária e Saúde da Família: Ciclo 10. 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GLÁUCIA BOHUSCH Currículo Lattes MICHAEL SCHMIDT DUNCAN Currículo Lattes Autores http://lattes.cnpq.br/1594410510747844 http://lattes.cnpq.br/3702517607987235 Autoresda Unidade II MICHAEL SCHMIDT DUNCAN Currículo Lattes GLAUCIA BOHUCH Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/3702517607987235 http://lattes.cnpq.br/1594410510747844 Unidade II SUMÁRIO 2 2.1 Introdução 65 2.2 Atributos da Atenção Primária à Saúde: aspectos conceituais 68 2.3 Sistemas baseados na Atenção Primária à Saúde ao redor do mundo 71 2.4 Ilustrando fragilidades relacionadas aos atributos da Atenção Primária à Saúde com a narrativa de um caso 75 2.4.1 Discussão prática sobre a operacionalização dos atributos da Atenção Primária à Saúde com base no caso de Moacir 76 2.4.1.1. Problemas relacionados ao acesso de primeiro contato 77 2.4.1.2 Problemas relacionados à longitudinalidade e à continuidade do cuidado 78 2.4.1.3 Problemas relacionados à coordenação do cuidado 80 2.4.1.4 Problemas relacionados à integralidade (abrangência do cuidado) 82 2.4.1.5 Papel estratégico de ferramentas relacionadas aos atributos derivados (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural) 83 2.4.2 Síntese dos atributos essenciais e derivados APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade II do Módulo I! A sua função como gerente de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) requer o conhecimento de conceitos consagrados, que iremos expor ao longo deste capítulo. Você possivelmente identificará que muitas das ações que serão discutidas já são desenvolvidas no dia a dia pelas equipes que você gerencia. Nossa ideia, portanto, não é apresentar intervenções novas, mas oferecer um conteúdo que torne você capaz de relacionar os conceitos dos atributos essenciais e atributos derivados da Atenção Primária à Saúde (APS) com intervenções práticas que podem e devem ser feitas para melhorar a qualidade da atenção e o cuidado prestado aos usuários. Primeiro faremos uma breve revisão da história da APS e apresentaremos os atributos de forma mais conceitual, abordando Acesso (Acesso de primeiro contato), Longitudinalidade (incluindo continuidade do cuidado), 60 Módulo I | Unidade II OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender os atributos essenciais e derivados da Atenção Primária à Saúde; 2. Conhecer os sistemas de saúde do mundo orientados a partir da APS; 3. Conhecer a aplicabilidade dos atributos da APS no cotidiano do trabalho do gerente dos serviços de saúde; 4. Conhecer estratégias de gestão para operacionalização dos atributos da APS na prática do cotidiano dos serviços de saúde. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 10 horas. 61 Módulo I | Unidade II Coordenação do cuidado e Integralidade (Abrangência), que são os atri- butos essenciais, além de Orientação familiar, Orientação comunitária e Competência cultural, que são os atributos derivados. Em seguida, explo- raremos semelhanças e diferenças entre as redes de atenção primária de diferentes países considerando os atributos essenciais. Para a discussão mais prática dos atributos, teremos como fio condutor um caso clínico, baseado no cotidiano das vivências da APS para ilustrar como os atributos são operacionalizados no dia a dia e como eles podem ser usados para diagnosticar problemas comuns enfrentados pelas equipes de APS e para pensar soluções para esses desafios. Vale lembrar: ao longo desta Unidade, indicaremos diversos materiais, como vídeos e textos, para caso você tenha interesse em se aprofundar na temática. Você também poderá usá-los para trabalhar a temática dos atri- butos da APS nas reuniões de educação permanente com a sua equipe. Não deixe de acessá-los! Após a Primeira Guerra Mundial, o Reino Unido enfrentou grandes desa- fios de saúde pública, o que fomentou a busca por formas de prover um cuidado mais abrangente e acessível. Assim, na década de 1920, um comitê liderado por Sir Bertrand Dawson propôs por meio de um rela- tório, de forma pioneira, a criação de Centros de Saúde Primária, que serviriam como ponto de contato inicial com o Sistema de Saúde para os pacientes. Esses centros seriam responsáveis pela prestação de cuidados de saúde gerais e encaminhamento para especialistas quando fosse neces- sário (Ministry of Health, 1920). O relatório preconizava a saúde como um direito social, defendendo que os serviços de saúde deveriam ser orga- nizados para garantir a acessibilidade a todos, independentemente de situação econômica ou localização geográfica. Esse relatório foi o marco que pavimentou o caminho para o desenvolvi- mento do conceito de Atenção Primária à Saúde (APS) e foi fundamental para a criação do National Health Service, o sistema único de saúde britânico, no final da década de 1940. Nas décadas posteriores ao rela- tório Dawson, surgiram também diversas outras experiências, em países diferentes, como Suécia, Cuba, China, Estados Unidos e Brasil. Em 1978, ocorreu a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde 2.1 Introdução Como tudo começou? A história da Atenção Primária à Saude e de sua estruturação fundamentada nos atributos Módulo I | Unidade II 62 Módulo I | Unidade II 63 revisada em 2011 e 2017 (disponível na Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017, Anexo 2 do anexo XXIV: Link 🔗) (Brasil, 2017). Paralelamente e de forma integrada à expansão da APS nos diversos países, foram se acumulando evidências científicas de que os sistemas de saúde fortemente ancorados em uma APS robusta produziam melhores desfe- chos de saúde a um menor custo, como menor número de internações por causas sensíveis à APS, diminuição da mortalidade infantil e avanços em ações programáticas típicas da APS, como pré-natal e acesso ao preventivo para o controle do câncer de colo de útero. Uma pesquisadora que teve grande importância na geração e sistematização dessas evidências foi a pediatra e epidemiologista norte-americana Barbara Starfield, que propôs um modelo de atributos essenciais e derivados da APS bastante influente, que será utili- zado nesta Unidade. No Brasil, as evidências dos benefícios da ESF são amplas e bem conso- lidadas. A expansão e manutenção da cobertura da ESF nos últimos 20 anos promoveu efeitos positivos na saúde da população brasileira, desta- cando-se a redução da mortalidade infantil e de menores de 5 anos e a redução de internações por condições sensíveis à APS. Algumas estraté- gias que vêm sendo importantes para isso são: a expansão dos programas de residência para formação de profissionais de saúde; o Programa Mais em Alma-Ata, Cazaquistão, a qual estabeleceu a APS como parte integrante dos sistemas de saúde dos países e como objetivo essencial para o alcance da saúde para todos. No Brasil, um elemento determinante para a estruturação do sistema de saúde baseado na APS foi a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Após a promulgação da Constituição Federal de 1988 (Brasil, 2016) e a Lei nº 8.080 (Brasil, 1990), passou a haver uma ênfase na descentralização dos serviços para o município e, com isso, uma migração da responsabilidade federativa para a municipal, a qual passou a ter um lugar privilegiado no desenvolvimento de ações e serviços de saúde. Inicialmente com a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), notadamente na Região Nordeste do país (Ceará e Pernambuco), e depois com o Programa de Saúde da Família (PSF) em todo o Brasil, foram constituídas equipes de Saúde da Família (eSF). Desde a criação do PSF, em 1994, o atendimento de atenção primária por equipes generalistas foi gradualmente se tornando a principal estratégia para a ampliação do acesso de primeiro contato e para a mudança do modelo assistencial. Pouco mais de dez anos depois, já como eixo norteador da base do SUS, o PSF foi transformado em Estratégia Saúde da Família (ESF), enunciada na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2006, que foi https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html Módulo I | Unidade II 64 SAIBA MAIS Para saber mais sobre a história da APS no mundo e no Brasil, veja os artigos de Conill (2008),Link 🔗, e de Facchini, Tomasi e Dilélio (2018) Link 🔗. SAIBA MAIS Para saber mais sobre a história da expansão da APS no Brasil, veja o texto de Pinto e Giovanella (2018), Link 🔗. Esse artigo também apresenta dados que evidenciam o impacto da expansão da APS nas internações por condições sensíveis a ela. Médicos e o Programa de Infraestrutura e Requalificação de Unidades Básicas de Saúde; e estímulos para a qualificação de ações programáticas típicas da APS. Contudo, ainda temos muito a aprimorar para consolidar a universalização da APS brasileira. Alguns desafios que ainda precisam ser enfrentados são: garantir financiamento público adequado; oferecer equipes completas; preservar a presença efetiva das equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), Estratégias de Telessaúde e supervisão técnica a distância; e reorganizar a rede de atenção à saúde no pós-pandemia. https://www.scielosp.org/pdf/csp/2008.v24suppl1/s7-s16/pt https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114 https://www.scielo.br/j/csc/a/dXV7f6FDmRnj7BWPJFt6LFk/?format=pdf&lang=pt Módulo I | Unidade II 65 Como discutido anteriormente, a sistematização mais usada dos atributos da APS foi proposta por Barbara Starfield e contempla quatro atributos essenciais e três atributos derivados, como ilustrado na Figura 1. 2.2 Atributos da Atenção Primária à Saúde: aspectos conceituais Você já ouviu falar dos atributos da Atenção Primária à Saúde? Módulo I | Unidade II 66 Atenção Primária à Saúde (APS) Orientação familiar: o acompanhamento da população adscrita deve considerar o contexto familiar, seja na ava- liação, seja como recurso de intervenção junto ao núcleo familiar Atributos derivados Orientação comunitária: os profissionais conhecem bem as características da comunidade e os recursos dis- poníveis no território para além do serviço de saúde e buscam parcerias com os outros dispositivos comunitá- rios, como escolas, associação de moradores, igrejas etc. Essa interlocução intersetorial pode ser potente para a qualificação do cuidado em saúde Competência cultural: os profissionais de saúde estão atentos às especificidades culturais de seus pacientes, adaptando a comunicação em saúde, bem como o cui- dado em saúde, à realidade sociocultural do sujeito e da família Acesso de primeiro contato: a APS é a porta de entra- da do sistema de saúde, devendo assegurar acesso fácil e em tempo oportuno para a maior parte das necessidades de saúde da população. Atributos essenciais Longitudinalidade: os profissionais da APS devem ter vínculo com sua população adscrita, que deve percebê- -los como fonte regular de resolução de suas demandas de saúde. Os processos gerenciais e de informação no prontuário contribuem para assegurar uma melhor conti- nuidade do cuidado Integralidade (abrangência do cuidado): as unidades de APS devem estar equipadas e as equipes preparadas para dar conta da maior parte das necessidades de saúde da população Coordenação do cuidado: as unidades de APS devem coordenar o cuidado da população na rede de atenção à saúde, assim como encaminhar para serviços especializa- dos quando necessário e manter acompanhamento pa- ralelo na APS Figura 1. Atributos da Atenção Primaria à Saúde (APS) Fonte: baseada em Starfield (2002) e Brasil (2010). Módulo I | Unidade II 67 Esses atributos da APS podem ser avaliados por meio de um instrumento desenvolvido pelo grupo de pesquisa da Barbara Starfield, denominado PCATool (Primary Care Assessment Tool). Essa avaliação pode ser feita tanto para fins de pesquisa quanto para avaliação da qualidade dos serviços, orien- tando pontos de melhoria. O Ministério da Saúde (Brasil, 2010) elaborou um manual para orientar o uso da versão do PCATool validada para a popu- lação brasileira, Link 🔗. Além disso, vale destacar que os conceitos relacionados a esses atributos já existiam antes de Barbara Starfield e foram também aprofundados por outros autores, de diferentes perspectivas. A inovação de Barbara Starfield foi organizá-los enquanto atributos estruturantes e desenvolver bases empí- ricas para sua avaliação. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf Módulo I | Unidade II 68 Caro gerente, você sabia que outros países do mundo também têm seus sistemas de saúde centrados na APS? Convidamos você então a conhecer alguns exemplos de sistemas base- ados na APS ao redor do mundo. No Quadro 1, é possível identificar características semelhantes e dife- rentes de estruturação dos sistemas de saúde organizados com base na Atenção Primária no Reino Unido, Portugal e Cuba quanto à composição das equipes, acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. 2.3 Sistemas baseados na Atenção Primária à Saúde ao redor do mundo Módulo I | Unidade II 69 Quadro 1. Quadro de sistemas comparados Cuba, Portugal e Inglaterra Reino Unido Portugal Cuba Composição das equipes Unidades de saúde privadas contratuali- zadas com o sistema de saúde, de composição multidisciplinar. Unidades de saúde públicas, com autonomia gerencial, reguladas por contrato. Composição: médico de família, enfermeiro e secretário clínico. Podem também estar presentes outras categorias profissionais. As Equipes Básicas de Saúde são compostas por um médico e um enfermeiro. Esses profissionais em geral moram em um anexo do consultório. Acesso de primeiro contato Sistema centrado na Atenção Primária. Os pacientes são cadastrados em listas de pacientes vinculadas a uma clínica de APS. O acompanha- mento da maior parte das necessidades de saúde é feito nessa clínica. Sistema centrado na Atenção Primária. Os pacientes podem escolher um médico de família que atue em unidade de saúde familiar vincu- lada ao seu território de moradia. Para trocar de médico, é necessário solicitar. O atendimento médico em Portugal, em algumas situações, exige do paciente pagamento de uma taxa modera- dora (copagamento), mas pacientes atendidos em unidades de saúde familiar ou referenciadas dessas unidades estão dispensados desse paga- mento. O acompanhamento da maior parte das necessidades de saúde é feito na APS. Sistema centrado na Atenção Primária, com adscrição territorial. Cada Equipe Básica de Saúde é responsável por até 1500 usuários, que têm essa equipe como referência para a maior parte de suas necessidades de saúde. Módulo I | Unidade II 70 Reino Unido Portugal Cuba Longitudinalidade Embora o paciente esteja vinculado a uma unidade específica de APS, ele pode passar em consulta com qualquer médico dessa clínica. O impacto disso é compensado pelo uso consistente do prontuário eletrônico, que garante continuidade das informações entre os diferentes profissionais. O atendimento médico é sempre feito pelo médico de família ao qual o paciente está vincu- lado. As unidades usam prontuário eletrônico, com boa continuidade informacional na mesma unidade de saúde. O atendimento médico e de enfermagem na APS são feitos sempre pelos mesmos profissionais, que inclusive moram no território e desenvolvem fortes vínculos com a comunidade adscrita. Integralidade A maior parte do cuidado em saúde no Reino Unido é feito na Atenção Primária. Existem proto- colos de âmbito nacional que regulam as ações que devem ser feitas em cada nível de atenção. A Atenção Primária em Portugal dispõe de uma carteira de serviços ampla e que abrange a maioria das necessidade de saúde. A maior parte do cuidado em saúde em Cuba é feita na APS. O sistema tem também equipes de apoio, multidisciplinares, que permitem ampliar o cuidado feito na Atenção Primária e integrá-lo ao cuidado especializado nas policlínicas. Coordenação do cuidado Para acessar outros níveis de atenção, o paciente precisa ser encaminhado pelo médico de família da clínica de Atenção Primária. As únicas exce- ções são para acessar serviços de urgência/emer- gência e serviços de saúde sexual (que atendem temas variadosque também podem ser vistos na Atenção Primária, como contracepção, infec- ções sexualmente transmissíveis, interrupção de gestação, entre outros). Além disso, existem equipes específicas para coordenar o cuidado na rede de pacientes de maior complexidade. Para acessar gratuitamente serviços especiali- zados, o paciente precisa ser encaminhado pelo seu médico de família. Entretanto, mediante paga- mento, é possível acessar diretamente serviços especializados. Os consultórios da Equipe de Saúde Básica estão integrados a uma rede maior de saúde. Fonte: baseado em Dal Prá et al. (2015). Módulo I | Unidade II 71 Caro gerente, agora que já apresentamos os modelos de saúde do mundo e fizemos uma discussão sobre os atributos da APS, convidamos você a refletir, com base na narrativa do caso a seguir, sobre os atributos da APS? Moacir, 58 anos, tem diabetes e é considerado como “negligente” pela sua equipe de saúde da família denominada Ipê Amarelo, em que é usuário cadastrado. Ele tem o hábito de não comparecer às consultas agendadas, em especial nos dias de grupo de pessoas com diabetes. Tem também crises de bronquite, que são o maior motivo de sua ida ao posto de saúde, com frequência no fim das manhãs, quando as vagas já estão todas ocupadas. Ele é atendido com certa “má-von- tade” pela maioria dos profissionais da unidade, e, depois das últimas crises, o novo médico, que está na equipe há 4 meses, tem tentado usar essas consultas para ajustar o tratamento medi- camentoso. Durante as férias do médico, ele não conseguiu atendimento com outra equipe 2.4 Ilustrando fragilidades relacionadas aos atributos da Atenção Primária à Saúde com a narrativa de um caso Módulo I | Unidade II 72 da unidade, precisando se deslocar até a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da região, onde ficou internado devido a uma crise de asma e recebeu alta com corticoide oral. Já havia sido atendido na UPA 10 dias antes devido a um quadro de dengue. Hoje, retornou à sua unidade de saúde pela manhã porque lhe disseram que seu diabetes havia piorado. A técnica em enfermagem da sala de procedimentos mediu sua glicemia capilar e estava 420 mg/dl. A unidade de saúde estava com alta demanda espontânea pela maior procura de pacientes com sintomas de dengue e não havia nenhum profissional dispo- nível para atender o senhor Moacir nessa urgência. Você, como gerente da unidade, ficou em dúvida sobre como proceder e decidiu revisar o prontuário do paciente, constatando que, além desses problemas, o paciente faltou a duas consultas da cirurgia Módulo I | Unidade II 73 geral às quais havia sido encaminhado naquele ano por cálculo biliar. Faltou à primeira porque a Agente Comunitária de Saúde (ACS) esqueceu de entregar o encaminhamento (alegou não ter tido tempo, pois estava muito envolvida na organização das filas para o atendimento da dengue) e à segunda porque o paciente esqueceu da consulta. Em um dia como esse, alguém da equipe ou mesmo os usuários devem falar: “Esse posto de saúde está parecendo uma UPA!” Em momentos de maior pressão assistencial, aquilo que comumente sepa- ramos como demanda espontânea e demanda programada parece não fazer sentido. Nesses momentos, a falta de um olhar atento para o acom- panhamento longitudinal dos pacientes e para a coordenação do cuidado na rede pode trazer prejuízos ao cuidado da população. Esse caso do senhor Moacir traz alguma semelhança com o cotidiano do seu serviço? Você, enquanto gerente, percebe-se em situação de mediação com a sua equipe para o cuidado em saúde dos pacientes? O acompa- nhamento dos prontuários dos pacientes é uma prática que te apoia na tomada de decisão? Módulo I | Unidade II 74 A situação do senhor Moacir ilustra com muita precisão a importância de entender o que são os atributos da APS. Se estamos buscando aumentar a resolutividade de nossa unidade, não faz sentido separar as demandas em crônica/estável e aguda/recente, e, independentemente do tipo de demanda existente, há uma necessidade de saúde que nem sempre é a queixa referida pelo usuário. Cabe, assim, ao profissional de saúde acolher o usuário e auxiliar o paciente nessa elucidação e resolução. Além disso, quando uma equipe de APS deixa de lado seus atributos, passando a atuar como uma UPA, ela perde a sua capacidade de dar respostas às demandas longitudinais de seus pacientes e de ser a ordenadora e coordenadora do cuidado. Com isso, a elaboração do fluxo de acesso da Unidade de Saúde em conjunto com a equipe é essencial para a garantia do acesso, para o estabelecimento de responsabilidades quando a outra equipe da unidade não absorve algum usuário por falta de algum dos profissionais de referência e para a organização da referência e contrarreferência quando há necessi- dade de encaminhar o usuário para outro estabelecimento de saúde. Dessa maneira, compreender os atributos da APS pode nos ajudar a orientar a organização dos serviços para o cumprimento de sua missão institucional. Vamos relacionar o conteúdo desta aula a diversos vídeos e podcasts para aprofundar os conceitos aqui abordados. São materiais bastante didáticos que lhe permitem ainda conso- lidar o seu aprendizado nesta unidade. Além disso, você pode utilizá-los posteriormente para trabalhar com a sua equipe. Módulo I | Unidade II 75 A seguir, iremos retomar a discussão sobre os atributos da APS da pers- pectiva do planejamento e organização dos serviços de APS utilizando o caso do Moacir como exemplo. Por esse motivo, alguns dos conceitos são diferentes daqueles propostos por Barbara Starfield – enquanto ela buscou organizar os atributos estruturantes para desenvolver bases para a avaliação, outros autores buscaram, por meio dos atributos, propor estratégias para a organização dos serviços de saúde. Como apresentamos, a APS é reconhecidamente uma estratégia-chave para a organização de sistemas de saúde no mundo, apresentando dois aspectos distintos e interdependentes: é tanto uma estratégia de orga- nização e reorganização dos sistemas de saúde, nos quais representa o primeiro nível de atenção, como também um modelo de mudança da prática clínico-assistencial dos profissionais de saúde. Os atributos da APS podem, assim, funcionar como uma chave de leitura para diagnosticar e resolver problemas relacionados à organização dos serviços de saúde. 2.4.1 Discussão prática sobre a operacionalização dos atributos da Atenção Primária à Saúde com base no caso de Moacir Módulo I | Unidade II 76 No caso do senhor Moacir, ele não está conseguindo acesso ao cuidado de suas condições crônicas e agudas devido a múltiplas barreiras que comprometem o acesso e a acessibilidade. Os motivos dessa dificul- dade de acesso podem ser vários: superlotação das agendas devido à epidemia de dengue, falta de profissionais devido a férias, barreiras de transporte, rotina atribulada ou outro que desconhecemos no momento. Com isso, ao pensarmos em garantir a acessibilidade ao senhor Moacir, ofertar horários flexíveis, cuidados por equipes irmãs, quando disponí- veis, ou visita domiciliar é um recurso válido. 2.4.1.1. Problemas relacionados ao acesso de primeiro contato Em um sistema de saúde centrado na APS, as Unidades de Atenção Primária devem ser a porta de entrada do sistema para os usuários na maioria das situações, pela proximidade, pelo perfil epidemiológico e pela compo- sição técnica das equipes. Um elemento central desse atributo é o acesso, que, de uma perspectiva operacional, pode ser definido como quanto o usuário está conseguindo acessar na unidade as ações de que neces- sita para o cuidado de sua saúde. Um bom acesso depende do equilíbrio entre a demanda por atendimentos e a capacidade da equipe de atender a demanda. Outro conceito relevante é o de acessibilidade, que tem a ver com a facilidade de acesso, abran- gendo o tempo de deslocamento até a unidade de saúde, a existência de barreiras geográficas, a ambiênciada unidade, a cordialidade dos profis- sionais, entre outros aspectos. Não há consenso na literatura a respeito da definição dos conceitos de acesso e acessibilidade, sendo termos muitas vezes usados como sinô- nimos. Assim, mais importante do que o termo utilizado é estar atento ao que ele representa. SAIBA MAIS Caro gerente, quer saber mais sobre os atributos essenciais da APS? Assista aos vídeos a seguir. Os vídeos trazem exemplos práticos da operacionalização dos atributos da APS na prática clínico-assistencial: Link 🔗, Link 🔗 e Link 🔗. https://www.youtube.com/watch?v=OgglCBScsuc&t=16s https://www.youtube.com/watch?v=Vy7l8ih_2_w https://www.youtube.com/watch?v=2oE_JbaTlIY Módulo I | Unidade II 77 diminuir as intervenções desnecessárias, possibilitando uma prática baseada na prevenção quaternária, ou seja, na prevenção de iatrogenias provo- cadas pelo sistema de saúde, o que, a longo prazo, aumenta a satisfação do usuário. No relato, não há informações sobre o tempo que a equipe Ipê Amarelo acompanha o senhor Moacir, mas, mesmo que parte da equipe o conheça há mais tempo (inclusive, com a má fama de “difícil”), o médico que o acompanha o conhece há pouco tempo, e, em sua ausência, não havia organização para atender uma intercorrência potencial- mente grave, a dengue, nem para monitorar e alcançar as metas terapêuticas da condição crônica que o senhor Moaciar apresentava, o diabetes. Assim, o atributo da longitudinali- dade está fragilizado nesse caso, embora o fato de a enfermeira e a ACS conhecerem o senhor Moacir de longa data ajude a elaborar melhor o plano de cuidado. 2.4.1.2 Problemas relacionados à longitudinalidade e à continuidade do cuidado Os gestores devem despender esforços para garantir que os mesmos profissionais de saúde da APS acompanhem uma mesma população de maneira regular e duradoura. Sabemos que a baixa permanência dos profissionais (especialmente médicos) nas mesmas equipes é um dos maiores dificultadores para a melhoria da qualidade do cuidado da APS no SUS. Ser atendido pelos mesmos profissionais ao longo do tempo está relacionado a melhores desfechos de saúde (menos internações, mortes e adoecimento) e maior satisfação dos usuários. Muitos autores incluem na longitudinalidade a noção de continuidade informacional, ou seja, um fluxo de informações mantido, ao longo do tempo, em um prontuário eletrônico, de preferência organizado sob a forma de uma lista de problemas. Para Barbara Starfield (2002), contudo, longitudinalidade e continuidade são conceitos diferentes. Seja por meio da longitudinalidade, seja por meio da continuidade infor- macional, as equipes de APS podem organizar e qualificar o acompanha- mento de seus usuários ao longo do tempo. De posse de informações e conhecimento sobre a história dos usuários e das famílias, elas conseguem SAIBA MAIS Convidamos você a assistir a um vídeo que traz exemplos sobre o atributo da longitudinalidade no cotidiano da APS: Link 🔗 https://www.youtube.com/watch?v=GcDZuSBV2FE Módulo I | Unidade II 78 2.4.1.3 Problemas relacionados à coordenação do cuidado A coordenação do cuidado está relacionada à articulação entre os diversos serviços e ações de saúde prestados a um usuário. A APS deve liderar esse processo, uma vez que é o setor da saúde que tem as melhores condi- ções para ter uma visão global das condições de saúde dos usuários, bem como de sua realidade cultural e social. O senhor Moacir não conseguiu acesso na unidade de saúde devido às férias do profissional médico e à epidemia de dengue. Com isso, precisou acessar a UPA por conta própria por duas vezes, uma por causa do quadro de dengue e outra por causa da crise de asma. Um desdobra- mento foi a alteração da glicemia decorrente do uso das medicações prescritas na UPA, já que os profissionais de saúde não tinham acesso ao prontuário do paciente, somente a informações que o senhor Moacir conseguiu relatar. O fluxo de informações entre UPA e APS, chamado de contrarreferência, mostrou-se falho, e a equipe só descobriu que o senhor Moacir havia tido dengue porque a gerente da Unidade de Saúde recebeu a Ficha de Notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de dengue para investigação dos contatos. A equipe de APS, com o Agente de Vigilância em Saúde, foi ao domicílio realizar a ação de bloqueio para minimizar a propagação do mosquito e investigação de contatos devido ao diagnóstico de dengue, tornando a visita domiciliar uma oportunidade para a realização de consulta de acompanhamento da condição do diabetes, com exame clínico, soli- citação de exames e ajuste das medicações de uso crônico do senhor Moacir. Destaque-se também uma limitação da equipe no atributo de coordenação do cuidado no que tange à organização dos encaminha- mentos para os demais níveis de atenção (encaminhamento para cirurgia geral) e a falta de ações para reduzir a possibilidade de absenteísmo em consultas com especialista. Módulo I | Unidade II 79 SAIBA MAIS Convidamos você, gerente, a assistir ao vídeo a seguir. Nesse episódio, você terá a oportunidade de compreender, analisando outros exemplos, como a operacionalização do atributo da coordenação do cuidado na APS ocorre no dia a dia do serviço de saúde. O entrevistado, médico de uma unidade de saúde, faz uma analogia dizendo que cada usuário necessitará de um mapa de saúde, de acordo com as necessidades de saúde apresentadas, e que esse mapa poderá precisar de novas rotas ao longo do tempo e do contexto de cada indivíduo para acessar a rede de atenção à saúde. Link 🔗 SAIBA MAIS Uma ferramenta extremamente útil nesse caso seria o Projeto Terapêutico Singular, em que um plano de cuidado é construído conjuntamente pela equipe e paciente, que pactuam objetivos terapêuticos em comum. Link 🔗 e Link 🔗 https://www.youtube.com/watch?v=6T0Mc__wvQ4 https://www.youtube.com/watch?v=dcC7Uh_zc0I https://www.youtube.com/watch?v=q3oLUNca23Q Módulo I | Unidade II 80 atendida, ainda que não seja totalmente realizado na APS. Enquanto prin- cípio doutrinário do SUS, a integralidade destaca que a assistência à saúde deve transcender a prática curativa, contemplando o indivíduo em todos os níveis de atenção e considerando o sujeito inserido em um contexto social, familiar e cultural. No caso do senhor Moacir, podemos identificar um grande escopo de ações que são de responsabilidade da equipe de APS e a necessidade de o gerente assegurar que os profissionais estejam capacitados para realizar essas ações. Elas variam do acompanhamento do diabetes, com toda a amplitude de sua linha de cuidado (mudança de estilo de vida, tratamento farmacológico, incluindo insulina quando necessário, avaliação de complicações crônicas, manejo da hiperglicemia extrema e acompanhamento pela equipe de saúde bucal), passando pelo manejo de emergências de saúde pública como a dengue, até a identificação de condições que precisam ser manejadas em outros serviços. Desenvolver habilidades em tecnologias leves, como a realização de grupos na unidade, pode auxiliar na promoção do autocuidado, considerando uma perspectiva integral do sujeito. Nesses espaços, é possível haver a iden- tificação de pares, trocas de experiências e fortalecimento de redes de apoio para as condições crônicas. 2.4.1.4 Problemas relacionados à integralidade (abrangência do cuidado) Para justificar seu papel de acesso de primeiro contato e de fonte regular de cuidado para a maior parte dos problemas de saúde, é fundamental que a equipe de APS tenha elevada resolutividade, ou seja, que o cuidado prestado seja abrangente e integral. Assim, o atributo da integralidade (ou abran- gência do cuidado) diz respeito à amplitude do escopo de serviços pres- tados pela equipe à população, indicando que as equipes de APS devem, sempre que possível, ampliar sua resolutividade clínica. Os gerentes devem oferecer oportunidades de qualificação aos profissionais para que ampliemsua resolutividade. Uma boa referência para o que se espera que a APS realize é a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde (Brasil, 2019), disponível em vários municípios e também desenvolvida pelo Ministério da Saúde, que pode ser acessada pelo link: carteira_servicos_atencao_primaria_ saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf. Uma confusão frequente relacionada a esse atributo decorre da escolha do termo para traduzir o original em inglês comprehensiveness, cuja tradução literal seria abrangência. No Brasil, a tradução do livro de Barbara Starfield optou por traduzir o termo por integralidade, um conceito mais amplo, rela- cionado à missão de zelar pelo cuidado integral à saúde da população https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carteira_servicos_atencao_primaria_saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carteira_servicos_atencao_primaria_saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf Módulo I | Unidade II 81 SAIBA MAIS Prezado gerente, convidamos você a assistir ao vídeo a seguir para conhecer algumas estratégias utilizadas por trabalhadores das unidades que foram finalistas do Prêmio APS Forte no SUS na busca da garantia do princípio da integralidade do cuidado (Link 🔗). No caso do senhor Moacir, podemos identificar quão interligados podem estar os atributos. Por exemplo, uma ferramenta muito útil para acompa- nhamento de saúde na APS é a gestão de listas de usuários com doenças crônicas, que interliga o acesso e a longitudinalidade. Esse dispositivo auxilia na estratificação de risco segundo a severidade da doença e pela capacidade de autocuidado, facilitando o acesso do usuário em tempo oportuno às ações de saúde necessárias para o acompanhamento longi- tudinal das condições crônicas. Além disso, vimos que o acesso do usuário por meio de visita domiciliar para investigação de contatos desenca- deada pela notificação de dengue feita pela UPA permitiu abordar também questões relacionadas ao diabetes do senhor Moacir. https://www.youtube.com/watch?v=v2KPJ65EOko Módulo I | Unidade II 82 A equipe se mostra frustrada na interação com o senhor Moacir, pois percebe importante falta de vínculo com os profissionais e de enga- jamento no seu autocuidado. Em reunião de equipe, constatam que a esposa do senhor Moacir, a senhora Josefa, é uma paciente que vai frequentemente às consultas de rotina e com a qual a equipe tem bom vínculo. Decidiu-se marcar uma consulta para o senhor Moacir à qual sua esposa fosse junto para que ela pudesse ajudar a equipe a se vincular com o senhor Moacir e a manejá-lo adequadamente. 2.4.1.5 Papel estratégico de ferramentas relacionadas aos atributos derivados (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural) Os atributos derivados da APS têm essa designação por derivarem dos essenciais e envolverem ferramentas de avaliação e abordagem terapêu- tica que consideram o contexto familiar e comunitário em que o paciente está inserido, além de reconhecerem fatores culturais que podem impactar a sua saúde. Algumas intervenções que qualificam esses atributos são: propor um Projeto Terapêutico Singular, usar ferramentas de abordagem familiar, como genograma e/ou ecomapa, incluir a família e a comunidade no cuidado de pessoas com múltiplas morbidades ou condições complexas e identificar e facilitar a interlocução dos pacientes com os dispositivos do território. No que tange à competência cultural, é importante atentar para a linguagem adotada pelos profissionais e para as grandes variações nas regras sociais de acordo com a cultura local. Os ACS, embora sejam de grande importância para a aplicação de todos os atributos, têm contribui- ções ainda mais importantes para a garantia dos atributos derivados. SAIBA MAIS Para conhecer mais sobre os atributos derivados, sugerimos que você assista ao vídeo a seguir, que ilustra a situação de um usuário que não aceitava o tratamento para HIV porque o seu líder religioso o havia curado. Link 🔗 – a partir do minuto 12:00. https://vimeo.com/269742814 Módulo I | Unidade II 83 Quadro 2. Atributos da APS e aspectos relacionados à organização do processo de trabalho Atributo Ferramenta Observações Abrangência do cuidado Carteira de serviços da APS Elenca as ações esperadas das equipes de APS, permitindo definir um padrão esperado de qualificação profissional. Matriz de Competências Clínicas Elenca as competências esperadas de cada categoria profissional, alinhadas às ações da Carteira de Serviços, orientando os planos de educação continuada. Educação Continuada Corresponde às ações estruturadas para oferecer treinamentos aos profis- sionais de saúde, incluindo capacitações, cursos, entre outros. Educação Permanente Corresponde a estratégias para qualificação profissional no processo de trabalho das equipes, considerando as necessidades percebidas pelos profissionais no dia a dia dos atendimentos. 2.4.2 Síntese dos atributos essenciais e derivados Caro gerente, após essa longa caminhada que percorremos juntos, que começou na história dos atributos e foi até a exem- plificação com o caso do senhor Moacir, gostaríamos de lhe apre- sentar uma síntese que busca associar alguns aspectos da organização do processo de trabalho do seu cotidiano que consolidam, na prática, o forta- lecimento dos atributos da APS (Quadro 2). Vamos juntos? Módulo I | Unidade II 84 Acesso de primeiro contato Avaliação do equilíbrio entre demanda e oferta Consiste em avaliar se a oferta de atendimentos é suficiente para atender as demandas solicitadas pelos pacientes, bem como a demanda progra- mada conforme as linhas de cuidado. Caso não seja suficiente a oferta de atendimentos, permite que a equipe avalie estratégias para otimizar o equilíbrio entre oferta e demanda. Organização da agenda É uma tarefa complexa, que deve ser constantemente revisitada e avaliada para garantir que a oferta de atendimentos seja suficiente para atender as demandas. Melhoria da acessibilidade Consiste na avaliação das barreiras para o acesso e na tentativa de remover essas barreiras. Envolve aspectos atitudinais da equipe, conside- ração de horário de abertura das unidades, barreiras geográficas do terri- tório, entre outros aspectos. Longitudinalidade Promoção de uma cultura organi- zacional que estimule a satisfação dos profissionais e assegure sua permanência nas equipes É, atualmente, uma das grande dificuldades para que a rede de APS assuma maior maturidade no Brasil. A elevada rotatividade de profissionais prejudica a longitudinalidade. Estímulo para que o atendimento seja feito prioritariamente pela equipe à qual o paciente está vinculado Deve-se estimular que o atendimento seja prioritariamente feito pela própria equipe do paciente, seja de demandas agudas, seja de demandas por condições crônicas. Isso aumenta a vinculação entre o paciente e sua equipe e qualifica a longitudinalidade. Registro clínico orientado por problemas Um registro de qualidade aumenta a capacidade do profissional que está atendendo de acessar informações relevantes de atendimentos prévios, o que reduz erros e redundâncias. Módulo I | Unidade II 85 Sistematização das ações espe- radas da equipe no acompanha- mento das condições mais preva- lentes na APS As linhas de cuidado preveem ações longitudinais que devem ser feitas ao longo do acompanhamento dos diversos problemas de saúde que um paciente tem, bem como de seu ciclo de vida. Uma boa sistematização das ações esperadas em cada linha de cuidado facilita que as tarefas a serem cumpridas sejam de fato realizadas e que sejam minimizadas lacunas no cuidado. Coordenação do cuidado Organização das redes de atenção à saúde As linhas de cuidado devem prever as ações e os recursos esperados em cada ponto da rede de atenção à saúde, e esses pontos devem operar de forma integrada, envolvendo APS, rede de urgência e emergência e atenção especializada. Fluxos dequando um usuário do seu serviço necessita de uma avaliação ou procedimento de outro nível de atenção? Você e sua equipe já tiveram que desenvolver algum mecanismo ou arranjo específico para articular o cuidado dos usuários com os profis- sionais de outros equipamentos de saúde? 1.1 Introdução Módulo I | Unidade I 10 Tornar o SUS uma realidade é uma obrigação dos governos municipais, estaduais e federais, mesmo que o ato de cuidar da saúde ocorra, preponderan- temente, em uma unidade municipal. Nesse sentido, cada instância tem competências específicas, seja a provisão dos trabalhadores, de estrutura física, de materiais, de insumos e dos recursos financeiros, seja a formulação de regras, de políticas, do planejamento, da regulação e da fiscalização. O Quadro 1 faz uma síntese do papel de cada ente gestor do SUS. Ao longo deste texto, vamos usar a metáfora das engrenagens para nos aproximar da complexidade que representa a articulação entre os profis- sionais, os serviços e os recursos envolvidos na composição da rede de saúde, assim como para simbolizar como a APS opera do centro dessas engrenagens. Esse percurso evidenciará o seu papel como líder de uma equipe multiprofissional e estratégica para o funcionamento de todo esse mecanismo. Há mais de trinta anos, quando foram promulgadas as leis orgânicas – Lei nº 8.080 e Lei nº 8.142 (Brasil, 1990a, 1990b) –, a saúde pública brasi- leira constitui-se por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como princípios: a universalização do direito à saúde; a descentralização da gestão com responsabilidades definidas para os municípios, os estados e a União; a integralidade da atenção à saúde; e a participação da popu- lação visando ao seu controle social (Brasil, 1990a). Módulo I | Unidade I 11 SAIBA MAIS Sugerimos a leitura: Da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências: Link 🔗 Da Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências: Link 🔗 Quadro 1. Competências das instâncias gestoras do SUS Município Estado União Papel Prover os serviços de saúde. Executar serviços de vigi- lância epidemiológica e sanitária, de alimen- tação e nutrição, de sane- amento básico e de saúde ocupacional. Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. Ser responsável pelas ações de saúde do Estado. Planejar e controlar o SUS em sua esfera de atuação. Normatizar o conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. Fonte: Brasil (1990b). Vamos aprofundar ou resgatar o seu conhecimento sobre os marcos legais e temporais do SUS? https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm Módulo I | Unidade I 12 Antes de iniciar uma discussão conceitual, procure refletir: quais são as palavras-chave que expressam qual é o seu papel, como gerente de UBS, na RAS? Um dos principais autores do tema, Mendes (2011, p. 82) define as RAS como “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente”. Para o autor, as RAS devem constituir-se por arranjos de ações e serviços de saúde organizados, com diferentes densidades tecnológicas, sendo o seu centro comunicador a APS (Figura 1). 1.1.1 Compreendendo os conceitos das Redes de Atenção à Saúde Figura 1. Os elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde Fonte: baseado em Mendes (2011). Módulo I | Unidade I 13 de equipe quando, por exemplo, recebe notícias sobre a descontinuidade do fornecimento de algum procedimento especializado no município ou quando observa que a sua equipe tem gerado muitos encaminhamentos ao especialista. Começando pelo nível de atenção terciário, ele abrange a atenção hospi- talar, que é voltada para os casos em que o usuário está com o quadro de saúde instável, risco de vida ou precisando de um procedimento altamente especializado ou invasivo, ou de uma reabilitação intensiva. Os hospitais de grande porte concentram insumos, medicamentos e equipamentos de ponta, como a ressonância magnética e de suporte à vida. A infraestrutura hospitalar é de elevado custo de produção e manutenção. Já o nível de atenção secundário é constituído por ambulatórios ou hospi- tais que oferecem, majoritariamente, serviços e ações de média complexi- dade. Entende-se como exemplo a pediatria, a ortopedia, a cardiologia, a oncologia, a neurologia, a psiquiatria, a ginecologia, a oftalmologia, entre outras especialidades. Buscando otimizar o tempo, a equidade e os recursos da RAS, é indicado que o acesso a essas ofertas seja regulado e distribuído de uma forma regionalizada. Dessa forma, o nível secundário ocupa um lugar de retaguarda essencial à APS, e é importante que os profissionais troquem informações de maneira sistemática sobre o cuidado a cada usuário. Em geral, esse fluxo é conhecido como referência e contrarreferência. Considerando os elementos constitutivos da RAS definidos por Mendes (2011), vamos elencar três dimensões essenciais para analisar os conceitos: o dos níveis de atenção à saúde com os seus equipamentos e disposi- tivos, o do modelo de atenção baseado no território e o da estrutura operacional para garantir o seu funcionamento. Níveis de atenção A hierarquização, ou divisão, dos equipamentos da RAS em níveis primário, secundário e terciário é utilizada para dimensionar a especialidade de conhecimentos e os recursos tecnológicos que compõem os estabeleci- mentos de saúde. Distinguir as diferenças de cada nível é importante para que o gerente do serviço apoie sua equipe a tomar decisões ao longo do percurso do usuário na rede, com vistas a otimizar o tempo, as oportuni- dades e os custos para alcançar o plano de cuidados adequado para os usuários. Em algum momento de sua prática, você, como gerente dos serviços de APS, já teve que problematizar com um profissional de saúde se todas as possibilidades de cuidados em determinado caso foram esgotadas antes de seguir com um encaminhamento para uma especialidade que não é ofertada em sua cidade? Esse é um raciocínio fundamental para um líder Módulo I | Unidade I 14 Modelo de atenção As populações têm características demográficas e epidemiológicas dife- rentes entre si (de um município para outro; de um estado para outro; e mesmo de uma região do país para outra). Também se distribuem por terri- tórios com características geográficas diferentes e com oferta de serviços de saúde e outros equipamentos bastante diferenciados. Morar em uma cidade de 5.000 habitantes é muito diferente de morar em uma capital de um estado com centenas de milhares de habitantes ou mesmo milhões de habitantes. Qual é a população total do seu município? Ele é considerado de pequeno, médio ou grande porte populacional? Para garantir os princípios do SUS, como a universalidade do acesso, a inte- gralidade do cuidado e a equidade, os serviços não podem atuar de forma isolada e de forma desarticulada, e isso vale para qualquer porte de cidade ou de estado. Mesmo em locais com uma melhor oferta de serviços de saúde, nenhum ponto de atenção à saúde é completamente autossuficiente para dar conta de um cuidado integral, universal e equânime à população. Isso é tarefa para sistemas municipais ou mesmo sistemas estaduais de saúde, orga- nizados em regiões de saúde. Seu município está organizado por regiões, regionais ou distritos de saúde? Como estão distribuídos os dispositivos e equipamentos da RAS, em seus três níveis, pelo território da sua cidade?referência e contrarreferência A comunicação entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde deve ser efetiva. Ao encaminhar para a atenção especializada, a APS deve descrever adequadamente o quadro clínico e o que já foi feito, bem como o que espera do atendimento especializado. Após o atendimento especia- lizado, é necessária uma contrarreferência descrevendo o parecer especia- lizado, o que foi feito e quais serão os próximos passos. Gestão da fila de espera As equipes de APS precisam monitorar as filas de encaminhamento, com estratificação de risco e priorização de pacientes com condições mais graves e atualizar a situação clínica dos pacientes. Além disso, o monitora- mento das filas permite identificar situações em que a equipe necessite de qualificação que, por vezes, pode reduzir determinados encaminhamentos desnecessários. Projeto Terapêutico Singular O Projeto Terapêutico Singular de pacientes com condições complexas pode requerer a atenção coordenada de diferentes pontos da atenção à saúde, que precisam conversar a respeito do cuidado prestado. Fonte: elaboração dos autores (2023). Módulo I | Unidade II 86 Quadro 3. Ata Reunião Equipe Ipê Amarelo Ponto de pauta Relato Atributos envolvidos Informes Enfermeira Roberta estará em qualificação sobre tuberculose na próxima terça-feira. As agentes de saúde Leci e Alcione estão ofere- cendo auriculoterapia para dores no corpo e ansie- dade na sexta pela manhã. Integralidade Visitas domiciliares Visitar Augusto, novo paciente acamado, que se mudou há duas semanas. Atenção ao primeiro contato Internações Moacir teve alta ontem do hospital depois de crise de asma. Luís Carlos está com suspeita de infarto na UPA, esperando cateterismo. Coordenação do cuidado Falecimentos Não houve na última semana. Gestantes Laura (40 semanas) e Cris (39 semanas + 6 dias) estão próximas de parir. Joelma não veio fazer os testes rápidos. Cíntia faltou às duas últimas consultas. Longitudinalidade Nascimentos Antônio, filho de Joana, nasceu no domingo. Teste do pezinho será feito na próxima quinta-feira. Agendar primeira consulta de bebê. Atenção ao primeiro contato Uma outra ferramenta que você, gerente, pode usar para auxiliar suas equipes no fortalecimento dos atributos da APS é a reunião de equipe. As reuniões de equipe fazem parte do cotidiano das eSF e são impor- tantes para a organização do processo de trabalho em saúde e efetivação, na prática, dos atributos da APS. Embora muitas vezes os profissionais reclamem que são momentos burocráticos, podemos sugerir modelos de reunião de equipe que contemplem os atributos da APS. A seguir, inclu- ímos sugestão de monitoramento de indicadores finalísticos que são condi- ções sensíveis do trabalho das equipes da APS (óbitos maternos; óbitos infantis e fetais; acompanhamentos dos casos de internações dos usuários; acompanhamentos dos casos complexos; acompanhamentos dos ciclos de vida e grupos prioritários e óbitos, além da checagem das listas, monitora- mento de indicadores de saúde, como aqueles relacionados às gestantes e às pessoas em tratamento para tuberculose). Nesse modelo de ata de reunião de equipe (Quadro 3), podemos observar como essa ferramenta abarca os atributos. Módulo I | Unidade II 87 Esse modelo de ata de reunião de equipe foi pensado para auxiliar as equipes que você gerencia. É uma ferramenta para organização da reunião de equipe com foco nos atributos da APS, conforme mencio- nado anteriormente, e é um modelo que pode ser adaptado por você, gerente, em consonância com a sua equipe, conforme as necessidades de saúde do seu território e da sua população. O que acha de adotar essa prática com as equipes da sua unidade? Ponto de pauta Relato Atributos envolvidos Menores de 2 anos Joaquim deixou de ir à creche. Miguel estava sendo acompanhado por baixo peso e se mudou para a cidade dos avós. Integralidade Tratamento de tuberculose Paulo (Zé do Caroço) está terminando o tratamento. Pedir exames e convocar para consulta. Família da Neide vai fazer os exames de PPD e raio-X esta semana. Longitudinalidade e orien- tação familiar Tratamento de hanseníase Mariinha está fazendo exames e aguarda resultado. Coordenação do cuidado Casos “inesquecí- veis” (complexos) Ingrid aguarda consulta com neurologista pediá- trico. Psiquiatra infantil acha que suas visões são convulsões. Alceu parou de usar insulina porque está dolorido. A família não sabe aplicar com a caneta e só usa a seringa. Marta faltou às consultas com infectologista e pneumologista porque estava sem passe de ônibus. Continua tomando corretamente os medicamentos para HIV e sua carga viral está indetectável. Longitudinalidade, coordenação do cuidado e integralidade Demais assuntos Fizemos uma nova planilha com pessoas que usam antirretrovirais. O responsável pela atualização é o médico Enzo. Longitudinalidade Fonte: elaboração dos autores (2023). Módulo I | Unidade II 88 Encerramento da unidade Ao final desta Unidade, esperamos que você tenha tido a oportunidade de conhecer melhor os conceitos relacionados aos atributos essen- ciais e derivados da APS. Esses atributos fornecem uma linguagem e um método para olhar de forma integral e orgânica para o funciona- mento do serviço de APS. Dessa forma, podem apontar caminhos para estruturar o processo de trabalho das equipes e a melhoria da quali- dade. Sugerimos que, após essa primeira leitura, complementada pelos vídeos e outras leituras, você identifique pontos que acha que deveriam melhorar na unidade que você gerencia e pense em intervenções orien- tadas pelos atributos. Aos poucos, você irá desenvolver um olhar dife- renciado e estratégico que irá qualificar o seu trabalho como gerente. Módulo I | Unidade II 89 CONILL, E. M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organi- zação de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 24, sup. 1, S7-S16, 2008. DAL PRÁ, K. R. et al. O Sistema Nacional de Saúde Cubano: Caracterização dos serviços de atenção primária à saúde. Tempus – Actas de Saúde Coletiva, v. 9, n. 2, p. 91-103, 2015. FACCHINI, L. A.; TOMASI, E.; DILÉLIO, A. S. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde em Debate, v. 42, n. esp. 1, p. 208-223, 2018. MINISTRY OF HEALTH. Consultative Council on Medical and Allied Services. Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services 1920. London: Majesty’s Stationery Offlce, 1920. Disponível em: http://www.sochealth.co.uk/history/Dawson.htm. Acesso em: 28 dez. 2023. PINTO, L. F.; GIOVANELLA, L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Ciência & Saúde Coletiva, v. 23, n. 6, p. 1903-1913, 2018. STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco: Ministério da Saúde, 2002. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Carteira de Serviços da Atenção Primária À Saúde (CaSAPS). Brasília, 2019. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 3 out. 2017. BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, [2016]. 496 p. Disponível em: https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_ Livro_EC91_2016.pdf. Acesso em: 28 dez. 2023. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde: PCATool-Brasil – 2010. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf. Acesso em: 31 jan. 2024. BRASIL.Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em: https:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm Acesso em: 28 dez. 2023. https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf Módulo I | Unidade II 90 Leitura complementar HOUCK, S. What Works to Improve Primary Care: Effective Strategies and Case Studies. Baltimore: HealthPress Publishing, 2017. MACINKO, J.; MULLACHERY, P. H. Primary care experiences among Brazilian adults: Cross-sectional evidence from the 2019 National Health Survey. PLoS ONE, v. 17, n. 6, e0269686, 2022. MENDES, E. V. O acesso à atenção primária à saúde. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2016. NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 165-179, 2015. PRATES, M. L. et al. Desempenho da Atenção Primária à Saúde segundo o instrumento PCATool: uma revisão sistemática. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 6, p. 1881-1893, 2017. SÁNCHEZ-SAGRADO, T. La atención primaria en el Reino Unido. Semergen, v. 42, n. 2, p. 110-113, 2016. Disponível em: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-pd- f-S113835931500297X. Acesso em: 31 jan. 2024. TASCA, R. et al. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 44, 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC6943881/pdf/rpsp-44-e4.pdf. Acesso em: 31 jan. 2024. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-pdf-S113835931500297X https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-pdf-S113835931500297X https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6943881/pdf/rpsp-44-e4.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6943881/pdf/rpsp-44-e4.pdf • U N I D A D E I I I ― A RESPONSABILIDADE SANITÁRIA E A FUNÇÃO DO GESTOR LOCAL NO TERRITÓRIO: IDENTIFICANDO OS DETERMINANTES E CONDICIONANTES SOCIAIS DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA REBECCA CABRAL DE FIGUEIRÊDO GOMES PEREIRA Currículo Lattes Autora http://lattes.cnpq.br/9531241384391102 Autora da Unidade III REBECCA CABRAL DE FIGUEIRÊDO GOMES PEREIRA Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/9531241384391102 Unidade III SUMÁRIO 95 3.1 Territorialização 99 3.2 Ferramentas de territorialização: mapeamento, georreferenciamento, identificação e análise de riscos e formulação de diagnóstico situacional e de perfil epidemiológico 107 3.3 Determinação social da saúde e estratégias para enfrentamento das vulnerabilidades do território 112 3.4 Gestão da oferta e gestão de base territorial 117 3.5 Integração entre Atenção Primária e Vigilância em Saúde: em busca do enfrentamento das condições crônicas e dos agravos não transmissíveis OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender o conceito de território e territorialização na saúde na perspectiva da responsabilidade sanitária; 2. Conhecer as ferramentas de territorialização para a formulação do diagnóstico situacional e perfil epide- miológico fundamentadas nos determinantes e condi- cionantes do processo saúde-doença; 3. Identificar os equipamentos sociais presentes no território; 4. Analisar as possibilidades de articulação intersetorial; 5. Diferenciar subpopulações em situação de vulnerabili- dade social; 6. Reconhecer o papel do gerente na Vigilância em Saúde no território. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 15 horas. APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade III do Módulo I! Agora que você entendeu que gerente (você) é uma peça-chave para a arti- culação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), considerando o papel singular da Atenção Primária à Saúde (APS) na rede e que isso tende a diferenciar a sua liderança na Unidade Básica de Saúde (UBS) da liderança dos gestores de outros pontos de atenção da RAS, considerando também que existem várias modalidades de equipes na APS e que você pode estar coor-denando diferentes equipes no contexto da UBS a qual você está vincu-lado e que se aprofundou na compreensão dos atributos da APS, vamos avançar nos nossos estudos. Nesta unidade, vamos discutir sobre o terri-tório, os determinantes e condicionantes do processo saúde- doença e o papel da Vigilância em Saúde, destacando as possibilidades de ação do gerente de um serviço de Atenção Primária à Saúde nesse contexto. Nosso local de trabalho, seus aspectos, seus atores e equipamentos serão objetos do nosso estudo. Está pronto? Vamos lá! 94 Módulo I | Unidade III Módulo I | Unidade III 95 A territorialização é uma das diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (Brasil, 2017). Isso significa que esse processo é funda- mental para a organização e desenvolvimento das ações da APS, que estão fundamentadas em um território específico e que preveem impacto nos condicionantes e determinantes de saúde, bem como na situação de saúde dos indivíduos, famílias e coletividades que cons- tituem esse determinado espaço, o território (Brasil, 2017). Então, o que é território? Esse é um conceito muito discutido, por isso vamos abordar algumas das definições que podem ser encontradas na literatura sobre o tema. A PNAB conceitua território como “unidade geográfica única, de cons- trução descentralizada do SUS na execução das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde” (Brasil, 2017). Já segundo Gondim et al. (2008), território é o espaço delimitado, produzido pela sociedade, onde coexistem objetos geográficos, pessoas e instituições que interagem por meio de interesses, forças e poderes diversos. Está constantemente sendo modificado pela ação do homem, sendo local de produção de vida e de trabalho. 3.1 Territorialização Módulo I | Unidade III 96 Considera-se que o território é produto e produtor de pactos sociais baseados nas interações entre as pessoas que o habitam, entre as pessoas e as institui- ções, entre as pessoas e a natureza etc. (Gondim; Monken, 2017). Esses pactos representam a apropriação e o uso que os sujeitos fazem do território e podem ser descritos como regras de uso formais e informais. Em algumas circunstân- cias, nesse território também poderão ser observados os conflitos presentes. É importante compreender que a apropriação e o uso do território estão em constante modificação pelas pessoas que o ocupam (Faria, 2013). Esses processos, que influenciam na identidade e pertencimento dos sujeitos, estão relacio- nados diretamente com o processo saúde-doença dos indivíduos, famílias e comunidade. Por isso, é importante para você e para as equipes com quem você trabalha buscar a compreensão das relações entre a população e o terri- tório. Também é importante ter consciência de que o uso do território é uma construção permanente e está intrinsecamente ligado ao interesse e às rela- ções de poder dos sujeitos presentes nele. Assim, comumente escutamos que “o território é dinâmico” ou que “o território é vivo”, porque, para além da delimitação física de um espaço geográfico, a nós da Saúde interessam os impactos no processo saúde-doença que as relações humanas que ocorrem nesse espaço podem provocar. Módulo I | Unidade III 97 responsabilidade está atrelada ao cumprimento das funções que a APS tem na RAS. Convém que o gerente fortaleça a visão de sua equipe sobre as singularidades do território a fim de desenvolver a compreensão sobre a identidade do território, aprofunde a noção de pertencimento das pessoas que constituema população adstrita e desenvolva em todos os profissio- nais da equipe com quem trabalha as competências para o cumprimento da responsabilidade sanitária. Bom, voltando à territorialização, será necessário ter alguns conhecimentos, como o espaço físico que corresponde ao território adstrito no mapa do seu município. Quais são os limites desse espaço? Existem barreiras geográficas que determinam seus limites? Você conhece esses limites pessoalmente? Como se dá a distribuição da população adstrita nesses espaços? Em que tipo de moradias essa população habita? Essa área é extensa? Como as pessoas se movimentam? Há transporte público? Você já percorreu o trajeto que os usuários que moram mais longe da UBS percorrem para chegar até lá? Que outros equipamentos sociais estão presentes nessa área? Como é a relação da população moradora com esses equipamentos? Muitas pessoas traba-lham nesse território? Fábricas, indústrias, comércios ou outros serviços estão presentes nele? Como é feita a coleta de lixo? Existem espaços de lazer? E movimentos sociais? Você conhece as lideranças comunitárias? Existem áreas de concentração de vulnerabilidade social? Quais são e quem as frequenta? Vamos relembrar algumas medidas de território que nos acostumamos a usar na APS: área de abrangência, que representa o espaço pelo qual uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou determinada equipe é responsável; e microárea, que é a unidade territorial que representa a cobertura de cada agente comunitário de saúde (ACS). Agora que entendemos um pouco mais sobre o território, como você imagina que se operacionaliza o processo de territorialização? Essa é uma diretriz da atual PNAB (Brasil, 2017), que serve como base para o planejamento e organização do nosso sistema de saúde. A territorialização é necessária, já que a APS tem responsabilidade sanitária no território em que atua. Responsabilidade sanitária é uma característica da APS. Todas as equipes que constituem a APS são responsáveis pela atenção à saúde de qualquer pessoa que reside no território de atuação da equipe, mesmo que alguma ou algumas pessoas estejam transitoriamente no território, como pode ser o caso de algumas pessoas ou famílias em situação de vulnerabilidade, como pessoas em situação de rua. Daqui a pouco conversaremos mais sobre a identificação dessas populações e as possibilidades de atuação do gerente e sua equipe junto a essas pessoas. Quando falamos em responsabilidade sanitária, estamos afirmando que cada equipe de APS é a principal refe- rência para a prestação direta do cuidado à população adstrita e que essa Módulo I | Unidade III 98 Para iniciarmos o processo de territorialização, é fundamental que você, gerente, conheça as respostas a essas perguntas e participe ativamente desse momento com a sua equipe. Agora, vamos conhecer algumas ferra- mentas que podem te auxiliar no processo de territorialização. Módulo I | Unidade III 99 A territorialização em saúde consiste em reconhecer toda a complexidade do contexto territorial, elaborar instrumentos para coletar dados e estratégias de investigação, analisar o conjunto de informações que pode basear um diag- nóstico situacional, planejar intervenções na situação de saúde encontrada, monitorar os resultados das intervenções, ajustar o planejamento mantendo as informações sistematicamente atualizadas e compreender que esse é um processo cíclico, inerente ao trabalho no âmbito da APS. A essa altura, você já pensou em algumas ferramentas para realizar a terri- torialização, não foi? Aqui, vamos falar sobre as principais. 3.2 Ferramentas de territorialização: mapeamento, georreferenciamento, identificação e análise de riscos e formulação de diagnóstico situacional e de perfil epidemiológico Módulo I | Unidade III 100 O mapeamento é a primeira ferramenta de que lembramos quando falamos em territorialização, não é? Desde o início dos trabalhos da Saúde da Família, quando ela ainda era um programa, as equipes costumavam desenhar mapas e colorir as microáreas conforme a distribuição das famílias de cada ACS. Nessa representação, também se costumava sinalizar as caracterís- ticas do território com impacto coletivo, como equipamentos sociais, áreas de lazer, áreas de risco, comércios locais etc. As equipes também se habi- tuaram a sinalizar as residências em que podem ser encontrados usuários que compõem subpopulações de interesse da APS, como hipertensos, gestantes, acamados etc. Fonte: arquivo próprio. Fonte: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2016, p. 11). Módulo I | Unidade III 101 Uma boa prática é expor, em um local pelo qual a população circule, como a recepção ou a sala de espera, o mapa da área que a UBS atende, para que os usuários possam conhecer a área de abrangência do serviço. Mas atenção! As informações consideradas sensíveis e que podem acabar demonstrando a condição de uma ou mais pessoas não podem estar nesse mapa, uma vez que é necessário respeitar a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) (Brasil, 2018). Esse tipo de informação não pode ser exposto em áreas comuns da UBS e precisa estar seguro. Não é permitido disseminar informações sobre um usuário a pessoas, mesmo trabalhadores do serviço, que não estejam relacionadas ao processo de cuidado dele. Como lide-rança da UBS, o gerente precisa estar vigilante com relação ao cumprimento da LGPD, buscando, com o auxílio dos profissionais da equipe, proteger as informações sensíveis que devem ser sigilosas. SAIBA MAIS Saiba mais sobre a LGPD Link 🔗 Com a evolução da tecnologia, o mapeamento foi se sofisticando. Atualmente, para a apresentação dessa camada da territorialização, que demonstra a distribuição dos imóveis, equipamentos e outras informações referentes ao território, contamos com o georreferenciamento. Com essa técnica, surgiu a possibilidade de apresentar representações que se sobrepõem às informa- ções espaciais no território. Por exemplo, atualmente, conseguimos acres- centar ao mapa informações importadas de sistemas de informação para qualificar nossa compreensão sobre a distribuição de agravos, possibili- tando, consequentemente, a realização de análises e de planejamento de intervenções que tendem a ser mais eficazes para a saúde da população. https://www.gov.br/pt-br/servicos/esclarecer-duvidas-sobre-protecao-de-dados-pessoais Módulo I | Unidade III 102 O georreferenciamento é uma ferramenta que pode também ajudar a população. Alguns municípios desenvolveram uma boa prática nesse sentido. Eles disponibilizam um site aos cidadãos para que possam desco- brir qual é a unidade de APS mais próxima da sua casa. Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2023). SAIBA MAIS À medida que inovações tecnológicas são incorporadas ao cotidiano dos gestores em Saúde, cabe ao gerente buscar compreendê-las, uma vez que contribuem significativamente para a interpretação da situação epidemiológica da localidade, e adequá-las à realidade na qual está inserido. Convidamos você a conhecer alguns exemplos de aplicação do georreferenciamento à APS em alguns municípios. Você também pode verificar outras estratégias, como relatórios de produção, dashboards e painéis de monitoramento. Confira esses exemplos clicando nos links a seguir: Rio de Janeiro – RJ Link 🔗 São Paulo – SP Link 🔗 Campo Grande – MS Link 🔗 https://www.arcgis.com/apps/webappviewer/index.html?id=014d8ab512a34f259bb27c8a13d4d65f http://buscasaude.prefeitura.sp.gov.br/ https://campograndems.labinovaapsfiocruz.com.br/osa/. Módulo I | Unidade III 103 Além do mapeamento e do georreferenciamento, informações sobre as relações que ocorrem no território podem ser coletadas por meio de entre- vistas com usuários, antigos moradores da região, representantes de insti- tuições presentes na área de abrangência e lideranças comunitárias. Assim, nossa fonte para um bom processo de territorialização abrange também entrevistas com informantes-chave. Aspectoshistóricos, conquistas sociais e modificações urbanas pelas quais o território tenha passado podem contri- buir para uma maior compreensão sobre as regras locais e a forma como a vida é produzida nesse espaço. A observação do território e as entrevistas com os informantes-chave permitirão que você identifique os riscos à saúde presentes no território. Antes de conti- nuar, vamos visitar um conceito importante. O que é risco? Como os riscos se relacionam com a territorialização e com o nosso trabalho? Vamos considerar risco como a probabilidade de um evento ocorrer. O risco à saúde pode estar relacionado à localização geográfica do território de abrangência, como vemos em algumas situações em que o território (ou parte dele), em que as residências podem se localizar, estar numa área com risco potencial de desabamento de encostas, de alagamento por acúmulo de chuvas ou transbordamento de barragens, igarapés etc., colocando a vida de famílias em risco. O risco à saúde também pode se relacionar a SAIBA MAIS Algumas instituições já disponibilizam ferramentas que podem te orientar na elaboração de um mapa digital com as informações sobre a territorialização da área de abrangência da UBS em que você trabalha, sabia? Nesse mapa, você tem a oportunidade de inserir, por exemplo, informações georreferenciadas com os principais agravos que estão presentes no território em que você trabalha. Imagina quanto esse tipo de ferramenta pode ser potente para o melhor direcionamento do trabalho em equipe e da tomada de decisão? Neste arquivo, você vai aprender como construir um mapa com essas características (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2016). Link 🔗 https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/11144733-tutorial-telessauders-georreferenciamento-na-aps.pdf Módulo I | Unidade III 104 A identificação dos riscos presentes no território faz parte do mapea- mento. Primeiro, você foi estimulado a observar o território, a identificar os riscos presentes nele e a entrevistar pessoas que se destacam nesse contexto. O movimento de sistematização de informações que ainda não estão organizadas em um local específico começa pela coleta de dados primários. Continuaremos aprofundando a territorialização com a coleta de dados secundários, que são dados que já estão sistematizados em fontes conhecidas, como os prontuários e os sistemas de informação em saúde, que contêm relatórios com séries históricas dos agravos que já acometeram a população adstrita e que facilitarão a compreensão sobre a forma e a frequência com as quais os agravos atingem a população. Informações epidemiológicas, demográficas e socioeconômicas podem ser consultadas em relatórios de outros órgãos de governo ou ainda em relatórios de cadastramento familiar, e o objetivo de reunir essas infor- mações é conhecer melhor a população adstrita para atender à neces- sidade de saúde dessa população. A coleta de todos esses dados permitirá que você e a equipe da UBS formulem o diagnóstico situacional e o perfil epidemiológico da popu- lação adstrita. O diagnóstico situacional será o produto de toda a territo- rialização. Com a sistematização de todas as informações levantadas e o diagnóstico realizado, cabe a você analisar o cenário encontrado e, com as circunstâncias que desencadeiam ações de violência que provocam sofri- mento e adoecimento, como a presença no território de grupos em conflito com a lei, episódios de violência policial, conflito entre moradores etc. Outro risco à saúde pode estar associado a condições de moradia ou de trabalho insalubres, que vão aumentar significativamente a probabilidade de adoecimento da população. Animais soltos ou malcuidados, comuni- dades atravessadas por vias de alta velocidade, dificuldade de acesso a outros pontos da cidade, residências isoladas, entre outras, também são situações que podem elevar o risco de ocorrência de agravos por adoe- cimento ou acidentes da população submetida a esses riscos à saúde. Algumas vezes também encontramos riscos à saúde relacionados à estru-tura da UBS geralmente relacionados à fragilidade da manutenção, como paredes com infiltração ou mofo, goteiras etc. Imagino que você já tenha começado a pensar nas características do terri- tório em que você trabalha e a listar alguns riscos fáceis de reconhecer, não é? Você pode identificar riscos que não foram citados aqui porque nosso objetivo não é zerar a lista de riscos em determinado território, mas alertar para quanto as possíveis situações presentes no território podem se rela- cionar com o processo saúde-doença da população sob responsabilidade de uma UBS. Módulo I | Unidade III 105 de saúde fazem sentido para o trabalho da equipe. Historicamente, a APS no Brasil considera algumas linhas de cuidado prioritárias. Elas estão rela- cionadas aos ciclos de vida e aos agravos mais incidentes na nossa popu- lação. O painel de indicadores para apresentar o perfil epidemiológico também pode considerar agravos sazonais e situações específicas do terri- tório em questão, por isso é tão importante conhecê-lo. O monitoramento desses indicadores é imprescindível para que sejam feitos os ajustes neces- sários no processo de trabalho da equipe a fim de qualificar a resposta do serviço à situação de saúde da população. O monitoramento dos indica- dores também contribuirá para a criação da série histórica de resultados, que poderão ser interpretados para que se compreenda se o trabalho da equipe está sendo efetivo para a melhoria das condições de saúde da popu- lação adstrita. O objetivo de todo o exercício de territorialização é fornecer elementos consistentes para que você elabore, com a equipe com que você trabalha, o planejamento de ações que melhorem os resultados epidemiológicos por meio da programação do cuidado, de forma a atender às necessi- dades de saúde da população vinculada à UBS, considerando os atributos da APS. É seu desafio manter o diagnóstico situacional atualizado, o que requer acompanhamento das modificações que o território experimenta, e pensar em estratégias que melhorarão a qualidade de vida da população equipes de APS, planejar estratégias para o enfrentamento das condições que provocam adoecimento na população sob responsabilidade sanitária da UBS. Quando tratamos de condições que prejudicam a qualidade de vida de toda a população, ações de enfrentamento e superação do problema precisarão ser articuladas com outros equipamentos sociais e instituições locais, ou intervenções precisarão ser solicitadas às autoridades municipais. Ações que visam à intervenção em toda a população adstrita são consideradas como ações de promoção da saúde e, nesse caso, são oportunidades de melhoria de políticas públicas municipais. Muitas vezes, essas ações são estruturais para uma comunidade e ultrapassam a capacidade que os profissionais da equipe têm para executá-las. Nessas circunstâncias, você – gerente de um serviço de APS – é imprescindível para a construção de estratégias de melhoria da qualidade de vida da população adstrita. Daqui a pouco, fala- remos um pouco mais sobre intersetorialidade e intervenções com impacto na coletividade. Uma das etapas do diagnóstico situacional é a distribuição dos agravos na população adstrita. Chamaremos essa etapa de perfil epidemiológico, que será como uma fotografia da situação de saúde da população. Para que a imagem dessa fotografia apareça, será necessário definir quais indicadores Módulo I | Unidade III 106 sob responsabilidade da UBS à medida que essas mudanças ocorrerem. Lembre-se de que você e o serviço que você gerencia fazem parte de uma rede de atenção em um sistema de saúde e que você precisa do apoio de outras instâncias para cumprir esse desafio. Quem é seu apoio institucional? Há uma pessoa que executa essa função? Você tem encontros periódicos com seu coordenador? Quais são as diretrizes da gestão da saúde no seu município? Conheça seu território e convideessas pessoas estratégicas, tanto coordenadores da APS do município quanto lideranças comunitárias, a construir as estratégias de melhoria da saúde da população com você! Módulo I | Unidade III 107 Realizada a territorialização, você tem em mãos o diagnóstico situa- cional e o perfil epidemiológico da população sob responsabilidade da UBS que você gerencia. Agora vamos resgatar uma parte das informa- ções encontradas nesse processo e pensar juntos estratégias para trans- formar as evidências encontradas em ações. Os riscos em saúde que são identificados no território são uma parte importante do todo para a compreensão de como se dá o processo saúde-doença da população, das famílias e dos indivíduos. O conheci- mento dos riscos em saúde presentes no território influencia na criação de estratégias de enfrentamento para elevar a qualidade de vida da popu- lação, seja por ações que impactam no modo de vida da população, seja por ações que incidem no comportamento individual das pessoas. Alguns conceitos que talvez você já conheça são importantes para conti- nuarmos essa conversa. Vamos juntos! 3.3 Determinação social da saúde e estratégias para enfrentamento das vulnerabilidades do território Módulo I | Unidade III 108 Determinantes sociais são o conjunto das condições sob as quais as pessoas vivem e trabalham e que podem ser alteradas pela ação de políticas públicas (Buss; Pellegrini Filho, 2007). O modelo de determinação social do processo saúde-doença, em linhas gerais, é uma teoria que analisa os modos de vida na estrutura social e explica os impactos das iniqui- dades e de suas expressões nos padrões de morbimortalidade na perspectiva da inclusão ou da exclusão social. De acordo com essa teoria, a distribuição de qualquer doença é produto da organização social. Ela também considera que os indivíduos fazem escolhas que podem aumentar suas probabilidades de adoecimento, mas que essas escolhas também se relacionam com o contexto social e, portanto, também são evidências do processo de determinação social (Barata, 2012). Fonte: Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). Módulo I | Unidade III 109 alguns dos seus estudos. Convidamos você a conhecer algumas dessas políticas clicando no Link 🔗. Outro princípio doutrinário do SUS é a universalidade ou acesso universal. Esse princípio significa que qualquer pessoa, independentemente de raça, origem, gênero, orientação sexual, classe social ou idade, deve ter o seu acesso garan- tido à saúde. Quando somamos a equidade à universalidade, é inegável que vamos lidar com as populações em situação de vulnerabilidade social. Vamos lembrar se no território em que você atua existem moradores em situação de rua? Há imigrantes ou refugiados? Você sabia que já aconteceu de uma pessoa não conseguir acessar um serviço de saúde devido à falta de comprovante de residência? Em todos esses questionamentos, existe a possibilidade de criação de barreiras entre pessoas com necessidades de saúde e os serviços de saúde. Precisamos estar atentos para, na posição de líderes, sempre fomentar que a equidade e o acesso universal sejam cumpridos. Vamos a outros questionamentos para identificar vulnerabilidades? Como estão os indicadores de desemprego no território? Qual é o nível de escola- ridade predominante nessa população? Você percebe estratos de ocupação, renda e escolaridade diferentes dentro da área de abrangência? Esses estratos estão localizados em porções diferentes da área? Há cenas de uso abusivo de drogas? A figura apresenta as variáveis que são consideradas fatores de proteção à saúde ou de exposição ao adoecimento. Essas variáveis estão distri- buídas em camadas, o que facilita a compreensão sobre as diversas condições, desde as que estão mais atreladas aos indivíduos (determi- nantes proximais) até as que fazem parte da macroestrutura social em que as coletividades estão inseridas e que não podem ser alteradas por ações individuais. Os determinantes intermediários e distais são passí- veis de modificações apenas pelo efeito de políticas públicas. Para traduzirmos esses conceitos em ações no território, será neces- sário considerar as vulnerabilidades encontradas e elaborar estratégias capazes de promover a igualdade das oportunidades de saúde, que também estamos acostumados a chamar de equidade. A equidade é um dos princípios doutrinários do SUS e pode ser tradu- zida como a oferta de cuidado de acordo com a necessidade de cada indivíduo ou de cada população, respeitando as suas singularidades e buscando reduzir desigualdades injustas produzidas pelos deter- minantes sociais da saúde. Por ser um dos princípios doutrinários do nosso sistema de saúde, você encontrará a equidade em várias polí- ticas que buscam garanti-la no SUS. Pode ser até que você já esteja se lembrando de uma ou outra vez que encontrou a palavra equidade em https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/equidade/o-que-e-equidade Módulo I | Unidade III 110 Lembra da nossa recomendação para que você conhecesse os outros equi- pamentos sociais presentes no território de abrangência? Vamos construir intersetorialidade nos aproximando desses equipamentos e planejando juntos ações que buscam trabalhar não apenas os efeitos das iniquidades, mas estratégias que atuem na modificação da exposição da população aos fatores de risco e que sejam capazes de reduzir as vulnerabilidades, ainda que sejam ações cujos efeitos serão sentidos a médio ou longo prazo, como a organização de uma horta comunitária, que tanto pode gerar ocupação a algumas pessoas desempregadas quanto acesso a alimentos de melhor qualidade que podem ser ofertados à própria população a um custo menor por não dependerem de uma cadeia logística de transporte de longas distâncias. Esse é um tipo de ação que necessita de investimentos, mobili- zação de recursos e cujos resultados aparecem a médio/longo prazo. Outros exemplos de muito potencial para o fortalecimento da cidadania da população são as ações que podem ser desenvolvidas nas escolas, creches ou outros equipamentos de Educação que estejam no território no intuito de apresentar estratégias de prevenção de doenças a todos os públicos desses equipamentos, tanto estudantes como o corpo de funcionários. A Saúde também tem como forte aliada a Assistência Social com seus equi- pamentos, que já estão em contato com as famílias de maior vulnerabili- dade do território. A promoção da equidade tem um olhar atento para essa As respostas a essas perguntas te ajudarão a elaborar estratégias que promovam equidade na oferta de cuidado à população adstrita. É impor- tante treinar todos os profissionais da UBS para prestarem atendimento técnico, qualificado e humanizado em todos os setores da unidade de saúde, buscando atender de forma adequada às necessidades de saúde dos indivíduos ou famílias que procuram o serviço e respeitando o prin- cípio do acesso universal. Há pouco, falamos sobre ações intersetoriais que contribuem para a promoção da saúde, ou seja, buscam o enfrentamento das causas das iniquidades. Há um outro grupo de ações que visa ao enfrentamento das vulnerabilidades da população adstrita e está sob responsabilidade estrita dos serviços de saúde: o grupo de ações setoriais. Essas ações buscam mitigar os impactos das desigualdades sociais na saúde da população, ou seja, lidam com os efeitos das desigualdades. Estamos falando de episódios de adoecimento que, em muitas situações, são preveníveis, mas isso não acontece e acabam gerando pressão assistencial na busca por atendimentos, medicamentos, curativos etc. na unidade de saúde. O atendimento a essas demandas com os recursos e profissionais adequados no tempo oportuno faz parte da construção da equi- dade no território, mas não paramos por aí. Espera-se que a saúde possa se organizar e participar das políticas intersetoriais que agem sobre as causas desses episódios de adoecimento que podem ser prevenidos. MóduloI | Unidade III 111 subpopulação que já está exposta a mais fatores de risco à saúde devido à sua condição social. Procure esses serviços no seu território, conheça esses equipamentos sociais e converse com os representantes deles. A sua postura de líder na construção de ações intersetoriais vai influenciar a postura dos profissionais das equipes com quem você trabalha. Você tem um papel de destaque no fortalecimento da rede local e na articulação dos equipamentos sociais e da rede de atenção à saúde em busca da garantia dos princípios do SUS para a população adstrita ao serviço em que você trabalha. A existência da UBS no território em que você atua já é o resultado de uma política de distribuição de recursos para garantir o acesso à saúde, que tem a prerrogativa de ser universal no nosso país, conforme apresen- tado no início desta seção. Uma questão a que precisamos estar vigilantes é o desenvolvimento de estratégias para qualificação do acesso ao serviço para melhorar sua capacidade de entregar valor no atendimento às neces- sidades de cada usuário, família e comunidade em que está inserido. Módulo I | Unidade III 112 Para iniciar a discussão sobre oferta, demanda e necessidade, convido você, gerente, a fazer o exercício de escrever, em poucas palavras, como você define cada uma delas: o que é oferta? O que é demanda? O que é necessidade em saúde? Você percebe quanto esses conceitos são dife- rentes? Como o serviço em que você trabalha atende às demandas? Há uma carteira de serviços definida? Como ela foi construída? Quais são os parâmetros utilizados? Será que essa carteira de serviços considera as necessidades em saúde do território? Com que frequência ela é revisada? A discussão sobre a gestão de base populacional considera a diversi- dade da demanda da APS e categoriza essas demandas como problemas ou condições de saúde, o que diferencia a APS de outros pontos de atenção que trabalham apenas com o diagnóstico de doenças (Mendes et al., 2019). Existem muitas evidências de que a APS organizada é capaz de resolver a grande maioria dos problemas que se apresentam como demanda na UBS. A oferta de ações que a UBS disponibiliza é representada na carteira de serviços, que é um instrumento que lista todas as ações que todos os membros da equipe estão aptos a oferecer à população adstrita. A construção da carteira de serviços leva em consideração a estrutura da 3.4 Gestão da oferta e gestão de base territorial Módulo I | Unidade III 113 SAIBA MAIS O objetivo da confecção da carteira de serviços é apresentar os serviços ofertados pela UBS em que você trabalha à população de forma organizada. O conteúdo dela pode variar, mas é importante que esteja de acordo com as aes estabelecidas na PNAB e que contribua para a execuão dos atributos da APS na rede de atenção. Em alguns municípios, esse instrumento está padronizado, como você pode conferir a seguir. Ah! É sempre bom lembrar que a carteira de servios deve ser revisada periodicamente para que seu contedo permanea atualizado! Rio de Janeiro Link 🔗 Porto Alegre Link 🔗 Publicação Ministério da Saúde Link 🔗 UBS, os profissionais que compõem a equipe e as normativas nacionais, estaduais e municipais. Também se recomenda fortemente que considere as necessidades de saúde da população. Preferencialmente, essas infor- mações são expostas à população na recepção ou em um mural de infor- mações do serviço. Também é recomendável que o horário de funcio- namento e a escala dos profissionais, com seus horários individuais de trabalho, sejam disponibilizados para amplo conhecimento da população. A oferta é o que se traduz da capacidade instalada do serviço. https://subpav.org/aps/uploads/publico/repositorio/Livro_CarteiraDeServicosAPS_2021_20211229_(2).pdf http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/carteirafinal.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carteira_servicos_atencao_primaria_saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf Módulo I | Unidade III 114 A expressão da busca de cada usuário que manifesta interesse pelo serviço é o que chamamos de demanda. Em se tratando da Estratégia Saúde da Família, cujo trabalho se caracteriza também por ações no território, não se deve reduzir a demanda aos usuários que chegam até o serviço. Algumas demandas são atendidas em visitas ou atendimentos domiciliares. Outras demandas, de abrangência coletiva, são atendidas com ações interseto- riais ou ações de educação em saúde, como atividades coletivas ou grupos operacionais. Fonte: Mendes et al. (2019, p. 69). Módulo I | Unidade III 115 que vão repetidas vezes à unidade de saúde – necessita de cuidados de forma organizada. Sabemos quanto essa organização é desafiadora porque busca considerar o respeito às necessidades daqueles que mais utilizam o sistema de saúde e a parcela da população que não consegue acesso aos serviços de saúde. Finalmente, quando falamos em necessidade, estamos considerando a parte da demanda que não chega ao serviço devido às barreiras de acesso, que podem ter várias naturezas, como: • barreira estrutural: quando uma UBS não tem sala de vacina, impondo à população a necessidade de deslocamento a outro serviço para acessar esse recurso característico da APS; • barreira financeira: quando o usuário precisa se deslocar por meio de transporte público até o serviço, mas não tem condições financeiras para isso; • restrição na carteira de serviços: quando se identificam pessoas elegí- veis aos cuidados paliativos no território, mas a equipe não está trei- nada para acolher e manejar essa necessidade; • barreira cultural: quando uma pessoa que convive com HIV/AIDS não usa o serviço de APS para acompanhamento porque desconfia que sofrerá preconceito devido à sua condição. As barreiras culturais devem ser eliminadas para que o princípio da equi- dade seja garantido. Vários grupos populacionais em situação de vulnera- bilidade deixam de usar os serviços de saúde por causa dos episódios de preconceito que sofrem em diversas instituições ao longo da vida. Também se sabe que o grupo de pessoas consideradas “hiperutilizadoras” – pessoas SAIBA MAIS De acordo com a Lei da concentração dos gastos e da severidade das condições de saúde, há uma concentração de cuidados com um grupo reduzido de pessoas, o que se constitui numa barreira de acesso, pois essa concentraão impossibilita que vrias outras pessoas possam receber cuidados da equipe de APS. Geralmente, pessoas em situaão de vulnerabilidade acabam tendo o cuidado prejudicado quando verificamos concentração de cuidados com hiperutilizadores ou pessoas com condições crônicas muito complexas (Mendes, 2012). Essa situação contraria o princípio da equidade e deve ser combatida por meio da organização da oferta de ações em saúde. Você identifica situação semelhante na UBS em que trabalha? Já conviveu com situação semelhante? No link a seguir, você pode acessar a Lei da concentração dos gastos e da severidade das condições de saúde (Berk; Monheit, 1992). Link 🔗 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.11.4.145 Módulo I | Unidade III 116 Considerando esses exemplos simples, você identifica necessidades no terri- tório em que trabalha que não estão sendo atendidas de forma a garantir os atributos da APS, como a integralidade e a longitudinalidade da popu- lação adstrita? Percebe a importância de manter o exercício da territoriali- zação atualizado para organizar, coordenar e planejar as ações em saúde para a população sob responsabilidade sanitária do serviço em que você trabalha? Outras perguntas também são importantes. Quais instrumentos são utilizados para a identificação das subpopulações? A estratificação de risco das pessoas com condições crônicas contribui para ajustar as ações programadas? Quem são as pessoas responsáveis pelos ajustes na carteira de serviços? Quem coordena esse processo? Quais são as diretrizes? O conhecimento sobre o território e a população adstritasão considerados? E a opinião do usuário? Como o serviço mede a satisfação da população? Qual valor a UBS está entregando aos usuários cuidados pela equipe? A proposta de trabalho baseada na gestão de base populacional objetiva identificar e categorizar as necessidades de saúde da população adstrita para que a UBS consiga atualizar sua carteira de serviços buscando respeitar os atributos da APS. Assim, podemos nos aproximar da concretização dos valores que compõem o nosso sistema de saúde e agregar valor, oferecendo respostas adequadas e em tempo oportuno à população sob responsabi-lidade sanitária do serviço. Todas as ações que compõem nosso trabalho devem estar voltadas para esse fim. SAIBA MAIS Caso você queira se aprofundar um pouco mais no tema da gestão de base populacional, sugerimos que você leia o capítulo 2, intitulado A demanda na Atenção Primária à Saúde, do livro A Construção Social da Atenção Primária à Saúde (Mendes et al., 2019). Link 🔗 https://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude-2a-edicao/ Módulo I | Unidade III 117 Para muitos profissionais de saúde, quando falamos Vigilância em Saúde, a imagem que vem à cabeça é a de um setor de processamento de dados epidemiológicos. Sabemos que a Vigilância, nas suas quatro frentes de atuação – Epidemiológica, Sanitária, Ambiental e Saúde do Trabalhador –, abrange bem mais que análise e monitoramento de informações em saúde. Vamos listar rapidamente os processos que trabalhamos na APS e que formam nossa intersecção com o setor de Vigilância: imunização, notificação de agravos, combate a criadouros de mosquitos transmissores de arboviroses, esterilização, acesso à água segura, saneamento básico, ações de prevenção de agravos, uso racional de medicamentos, investi- gação de óbitos, tratamentos supervisionados, monitoramento de indi- cadores, planos de contingência para enchentes e agravos após inun-dações no território da UBS, Procedimento Operacional Padrão (POP) para falta de energia, plano de contingência para o enfrentamento de doenças emergenciais, surtos e epidemias. 3.5 Integração entre Atenção Primária e Vigilância em Saúde: em busca do enfrentamento das condições crônicas e dos agravos não transmissíveis Módulo I | Unidade III 118 diabéticos com complicações neurológicas? E de hipertensos com sequelas de acidentes vasculares encefálicos? Existem pessoas com hanseníase? E com tuberculose? Qual é a prevalência de adultos e idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)? As pessoas com transtornos mentais conseguem acessar os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) de refe- rência? Quais são os eventos-sentinela que fazem sentido para a equipe em que você trabalha? Eles foram pactuados com base em quais parâmetros? Esses são exemplos clássicos das linhas de cuidado que fazem parte do processo de vigilância no território. Agora, queremos lhe perguntar quais são as ações em rede que têm ocorrido para discutir esses agravos frequentes. Essas ações contam com a participação da população? No seu distrito sanitário, município ou região de saúde, os gerentes e/ou os profissionais da assistência têm se encontrado para conversar sobre a resolutividade dos casos complexos? Existem espaços permanentes para debates entre profissionais de outros serviços da RAS? Com que frequência os debates ocorrem? Você participa desses encontros? Nesse sentido, a Vigilância em Saúde é transversal às ações realizadas na UBS e vamos tratá-la como uma atitude e não como um setor, sem descartar a importância da coleta sistemática de dados e informações para embasar a tomada de decisão. Recentemente, vivemos a pandemia de Covid-19 e ficou evidente a importância da informação para a leitura do cenário epide-miológico e para o dimensionamento dos serviços de saúde e dos equi-pamentos de proteção individual (EPI), enfim, para a organização da RAS na resposta a Covid-19. A partir dessa experiência, já observamos municí-pios e estados que investiram em tecnologia para qualificar a tomada de decisão com base em informações. Mais uma vez voltamos ao exercício da territorialização para, baseados no perfil epidemiológico e nos atributos da APS, pensarmos nos problemas de saúde mais frequentes da população adstrita. O que encontramos? Existem casos de óbito materno? E infantil? Há casos de crianças com baixo peso ao nascer? Casos de violência doméstica? Qual é a incidência de casos de gravidez na adolescência no território em que você atua? Como está a cobertura vacinal das crianças menores de 2 anos? Qual é o percentual de Módulo I | Unidade III 119 Pensamos em refinar um pouco mais as suas percepções sobre a impor- tância da sua atuação na Vigilância em Saúde por meio da análise de um caso. Vamos praticar? Considerando o caso narrado a seguir, identifique quais ações de Vigilância em Saúde são praticadas e quais podem ser implantadas com base na construção que estamos realizando. Situação-problema da equipe do bairro Estrela Guia: o olhar da Vigilância em Saúde O bairro Estrela Guia fica na periferia de uma cidade da região metropo- litana de uma grande capital brasileira e tem cerca de 10 mil habitantes. A UBS Estrela Guia conta com três equipes de Saúde da Família e as três respectivas equipes de Saúde Bucal, completando o cuidado disponível na UBS às suas áreas de abrangência. Você assumiu a gerência da unidade no mês passado e conheceu um pouco da população por meio do que os profissionais relataram. A população é composta por cerca de 3 mil famílias, a área tem água tratada e esgoto, cerca de metade das famílias é composta por pessoas assalariadas que recebem em média de 1 a 2 salários-mínimos e a outra metade é beneficiária de programas sociais ou seus chefes estão vinculados a subempregos ou estão desempregados. Algumas famílias que estão concentradas em uma parte do bairro têm SAIBA MAIS A Vigilância em Saúde é uma área da Saúde Pública que faz importante interface com a Atenção à Saúde. Existem muitas publicações, estudos e pesquisas sobre os temas que a constituem. Aqui, convidamos você a ler duas publicações do Ministério da Saúde para saber um pouco mais sobre a Vigilância em Saúde. Vamos? Acesse: Link 🔗 Link 🔗 https://pensesus.fiocruz.br/vigilancia-em-saude https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/p/politica-nacional-de-vigilancia-em-saude#:~:text=Entende%2Dse%20por%20Vigil%C3%A2ncia%20em,e%20atua%C3%A7%C3%A3o%20em%20condicionantes%20e Módulo I | Unidade III 120 Clique no link a seguir para acessar informações sobre o Programa Saúde na Escola: Link 🔗 As equipes têm todos os ACS necessários para cobrir 100% da área, mas sofre de rotatividade de profissionais de nível superior. Nessa semana, um dentista comentou que vai trabalhar na capital e, recentemente, dois médicos informaram que estão prestando processo seletivo para resi- dência médica. Com relação à estrutura da unidade, você é informado de que no bairro falta energia com frequência e que o tempo sem energia varia muito, já tendo se aproximado de 24h algumas vezes. Você questiona sobre o plano de contingência da sala de vacina e é informado de que é o mesmo desde 2017, quando o setor ainda estava equipado com gela- deira comum. Os profissionais costumam dar sequência aos atendimentos algumas vezes, mas não há um padrão quanto ao lançamento dos regis- tros de consulta no Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) após a estabili- zação da energia no serviço. Você encontra um arquivo com muitos pron- tuários físicos desorganizados e vê no almoxarifado que as solicitações de medicamentos, insumos e material de limpeza não seguem um padrão. Por isso, em algumas ocasiões, a UBS já ficou com a higienização prejudicada e já houve desabastecimento dos medicamentos mais utilizados. um maior poder aquisitivo, recusam visita do ACS e não frequentam o serviço para atendimentos de rotina. Nas caminhadas que você, gerente, fez pelobairro, identificou que existem alguns pequenos comércios locais, igrejas, uma praça com quadra poliesportiva e escolas de ensino funda- mental e que o bairro é bem movimentado durante o dia. Você também soube que o bairro é movimentado durante a noite e costumam acontecer festas durante o final de semana na praça apoiadas pelo poder paralelo envolvido no tráfico de drogas ilícitas do território. O policiamento não é frequente no bairro. Os ACS levaram você até alguns terrenos baldios que estavam com muito lixo acumulado e falaram sobre a dificuldade de transporte quando os usuários precisam se movimentar até a UPA, pois no bairro só passa uma linha de ônibus que faz esse traslado, e que isso às vezes leva a população a buscar a unidade para atendimentos de episó- dios que eles relatam ser pequenas urgências. A UBS tem um processo de trabalho consolidado. Existe há 12 anos e cerca de 70% da população do bairro está cadastrada. A unidade oferta consultas das três categorias de profissionais de nível superior – médico, enfermeiro e dentista – e realiza curativos, pequenos procedimentos, imunização e algumas atividades de educação em saúde pelo Programa Saúde na Escola. https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/programa-saude-na-escola Módulo I | Unidade III 121 profissionais não sabem se existem fóruns das redes de atenção. Recebem visita uma vez a cada dois meses de um matriciador do CAPS de referência, mas o acesso a outras especialidades só ocorre por meio da regulação municipal. Você questiona quais são os eventos considerados sentinela e os profissionais respondem apenas sobre óbito materno, infantil ou de mulher em idade fértil. Diante do cenário encontrado, quais informações você ainda precisa buscar para obter o diagnóstico situacional e o perfil epidemiológico das equipes? Como você pode trabalhar os riscos encontrados no território? Quais parce- rias intersetoriais você precisa buscar? Quais serão suas prioridades e qual será o seu plano de ação? Vamos juntos pensar nos pontos discutidos ao longo do capítulo que podem lhe dar pistas de como trabalhar com as equipes de forma a oferecer um melhor cuidado à população adstrita no bairro Estrela Guia. Para começar, você acessou um mapa do território da UBS? Muito interessante que você tenha sido apresentado a localidades pelos integrantes das equipes, mas como você consolida os riscos apresentados, como os terrenos com lixo acumulado, e a localização dos equipamentos sociais, como escolas, igrejas e a quadra do bairro? Recomendamos que você sistematize essas infor-mações, bem como a área de abrangência de cada equipe em um mapa, O painel de indicadores das equipes é atualizado mensalmente em reunião, mas, depois de questionar algumas minúcias sobre a organização das agendas dos profissionais, você descobre que apenas o trabalho dos ACS é organizado de acordo com a atualização dos indicadores e que as ofertas de consultas e procedimentos estão fixas desde que os profissionais chegaram. Com isso, você percebe que o uso das fichas de notificação protocolar, mas que os consolidados não estão sendo teis para as equipes e que essas informaes não fazem sentido para elas. Desde que os casos de sndromes respiratórias comearam a diminuir, com o controle da Covid-19, os usuários voltaram a frequentar a UBS com diversas demandas de saúde, o que resultou em um aumento da pressão assistencial percebida pelas equipes. Os profissionais não usam os instrumentos de estratificação de risco estabelecidos pela secretaria municipal de saúde, dificultando a programação do cuidado segundo estratos de risco. Os “O matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de cons- trução compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico- -terapêutica” (Chiaverini et al., 2011, p. 13). Módulo I | Unidade III 122 Outros documentos precisam ser implantados, como os instrumentos de estratificação de risco clínico. No caso, pudemos perceber que as equipes ainda não estão usando esses instrumentos de forma adequada. A principal consequência disso é que o cuidado tende a ser centrado no agravo, como se todas as pessoas que convivem com determinado agravo pudessem simplesmente seguir uma fórmula para obter saúde. Recomendamos forte- mente que o cuidado seja sempre centrado na pessoa, considerando suas complexidades, suas potencialidades, suas limitações e, principalmente, sua autonomia. Cada pessoa precisa ter informações suficientes para tomar deci- sões relacionadas à sua vida, com suas idiossincrasias preservadas. Nesse sentido, a estratificação de risco contribui para um cuidado mais centrado na pessoa, com as articulações de rede proporcionais à necessidade de cada usuário da UBS. Sabe outro ponto que chama atenção sobre o processo de trabalho? Os prontuários, o arquivo e o almoxarifado desorganizados. Como gerente desse serviço, cabe a você dialogar com os responsáveis por esses setores para regularizar o abastecimento dos insumos necessários para o bom funciona- mento do serviço e organizar o armazenamento de documentos com tantas informações sensíveis, como é o caso dos prontuários. É importante qualificar o preenchimento das notificações pelos profissionais, já que elas são fontes fundamentais para a organização da distribuição (georreferenciamento) dos preferencialmente virtual, utilizando o georreferenciamento para apoiar as tomadas de decisão em equipe. Aproveite para acrescentar as informações ao mapa sobre os principais agravos que ocorrem no território, além dos riscos e potencialidades conhecidos pela equipe. Você também pode buscar informações mais detalhadas sobre o estilo de vida da comunidade com alguns informantes-chave, como lideranças reli-giosas, diretores das escolas, moradores antigos, lembra? Essas conversas vão te ajudar a validar seu papel enquanto liderança da UBS e a compre-ender possíveis singularidades dos moradores do bairro. Busque essas pessoas e sistematize as informações que receber delas! Você também pode buscar informações nos relatórios dos sistemas de informações para traçar melhor o perfil epidemiológico da população do bairro e compre-ender melhor os agravos mais frequentes e suas distribuições no espaço e no tempo, caso identifique agravos sazonais. Você também recebeu pistas da necessidade de articulações intersetoriais, não foi? O transporte público e a segurança pareceram questões que devem ser trabalhadas com as autoridades municipais correspondentes a essas políticas. Considerando o processo de trabalho, também foi possível identificar que alguns docu- mentos precisam ser atualizados, como o plano de contingência para a eventual falta de luz, que pode ameaçar a segurança dos imunobiológicos da UBS. Esse risco pode comprometer as boas práticas na APS! Módulo I | Unidade III 123 se ele está gerando os resultados esperados? Por meio de um painel de indi- cadores de saúde! Esperamos que você aproveite essa oportunidade e consolide cada vez mais o papel do gerente no território, assumindo a responsabilidade sani- tária que lhe cabe e desenvolvendo suas equipes para o aprimoramento do cuidado conforme os atributos da APS e as necessidades apresentadas pela população. Bom trabalho! agravos nas pessoas, no tempo e no espaço, tornando-se necessárias também para a proposição ou para o aprimoramento das políticas públicas em saúde. Seria possível pensar em uma comissão contando com representantes das categorias para construir uma rotina de análise de dados? Essa seria uma estratégia para fomentar a cultura de monitoramento, que ainda precisa ser fortalecida entre os profissionais da APS, retroalimentando o planejamento e a programação do cuidado com base nos achados de monitoramento. Você pode, com o auxílio dessa comissão, verificar quais eventos-sentinela fazem sentido no contexto da população adstrita, e esse trabalhopode apresentar para você a necessidade de oferecer outros serviços que darão suporte às equipes com quem você trabalha. Quando você perceber, já estará articu- lando outros pontos de atenção da rede, buscando um trabalho equânime e uma saúde integral para a população sob responsabilidade sanitária da UBS que você gerencia. E sabe como você vai monitorar o trabalho para verificar Módulo I | Unidade III 124 Que bom você ter chegado até aqui! Esperamos que a unidade tenha trazido as reflexões necessárias para que que você possa compreender profundamente o território para a execução de um serviço de excelência para a população adstrita. Sabemos que essa compreensão profunda é adquirida por meio do contato permanente e que são muitos os instrumentos e os processos que devem ser empregados para manter as informações atualizadas. Esperamos que você utilize esse material como apoio e que sua jornada se aprofunde a cada unidade. Bons estudos! Encerramento da unidade Módulo I | Unidade III 125 FARIA, R. M. A Territorialização da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde e a Construção de uma Perspectiva de Adequação dos Serviços aos Perfis do Território Urbano. Hygeia: Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde, v. 9, n. 16, p. 131-147, 2013. GONDIM, G. M. M.; MONKEN, M. Território e territorialização. In: GONDIM, G. M. M.; CHRISTÓFARO, M. A. C.; MIYASHIRO, G. M. (org.). Técnico de vigilância em saúde: contexto e identidade. Rio de Janeiro: EPSJV, 2017. p. 21-44. GONDIM, G. et al. O território da Saúde: a organização do sistema de saúde e a territorialização. In: MIRANDA, A. C. et al. (org.). Território, Ambiente e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p. 237-255. MENDES, E. V. et al. A construção social da Atenção Primária à Saúde. 2. ed. Brasília: CONASS, 2019. MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à Saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia Saúde da Família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Qualifica APS. Tutorial para Georreferenciamento da APS através da ferramenta Google Maps. Porto Alegre: UFRGS, 2016. Disponível em: https://aten- caobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/11144733-tutorial-telessauders-georreferencia- mento-na-aps.pdf. Acesso em: 1 fev. 2024. Referências BARATA, R. B. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2012. BERK, M. L.; MONHEIT, A. C. The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, v. 11, n. 4, p. 145-149, 1992. Disponível em: https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.11.4.145. Acesso em: 1 fev. 2024. BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 15 ago. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.463, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 22 set. 2017. BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A Saúde e seus Determinantes Sociais. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007. CHIAVERINI, D. H. et al. (org.). Guia Prático de Matriciamento em Sáude Mental. Brasília: Ministério da Saúde: Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011. COMISSÃO NACIONAL DE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE. As Causas Sociais das Iniquidades em Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Painel Nacional: COVID-19. 2023. Disponível em: https://cieges.conass.org.br/paineis/listagem/situacao-de-saude-da-populacao/casos-e-obi- tos-covid-19. Acesso em: 26 maio 2023. https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/11144733-tutorial-telessauders-georreferenciamento-na-aps.pdf https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/11144733-tutorial-telessauders-georreferenciamento-na-aps.pdf https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/11144733-tutorial-telessauders-georreferenciamento-na-aps.pdf https://cieges.conass.org.br/paineis/listagem/situacao-de-saude-da-populacao/casos-e-obitos-covid-19 https://cieges.conass.org.br/paineis/listagem/situacao-de-saude-da-populacao/casos-e-obitos-covid-19 • U N I D A D E I V ― CONTROLE SOCIAL E GESTÃO PARTICIPATIVA: O OLHAR DO GESTOR LOCAL NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE. MARCIO HENRIQUE DE MATTOS SILVA Currículo Lattes Autor http://lattes.cnpq.br/5764943716535946 Autor da Unidade IV MARCIO HENRIQUE MATTOS DA SILVA Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/5764943716535946 Unidade IV SUMÁRIO 131 4.1 Participação social no âmbito do Sistema Único de Saúde e das Unidades de Atenção Primária à Saúde 133 4.2 Conselhos de Saúde e a Política de Educação Popular (Pnep-SUS) 138 4.3 A experiência dos colegiados gestores locais 143 4.4 As ouvidorias em saúde como ferramenta de gestão 146 4.5 O papel do gestor local na comunicação em saúde utilizando evidências científicas e no combate às fake news APRESENTAÇÃO DA UNIDADE Prezado gerente, bem-vindo à Unidade IV do Módulo I! Nesta Unidade, será abordado, em uma perspectiva prática, o tema do controle social e da gestão participativa voltado para o gestor local. A Unidade está organizada em seções da seguinte forma: 4.1 Participação social no âmbito do Sistema Único de Saúde e das Unidades de Atenção Primária à Saúde, em que abordaremos alguns conceitos da participação social no Sistema Único de Saúde (SUS) e da gestão participativa como ferramenta gerencial para o gerente na Atenção Primária à Saúde (APS); 4.2 Conselhos de Saúde e a Política de Educação Popular (Pnep-SUS), em que os mostraremos como instituições que podem organizar a participação das pessoas, profissionais e gestores na Saúde; 4.3 A experiência dos colegiados gestores locais, em que conheceremos o caso de Ana Maria, uma gerente recém-chegada a uma Unidade Básica de Saúde, e seus passos para instituir um espaço de controle social e participação da comunidade, sendo necessário, para isso, que ela se apoie nos princípios da Educação Popular e utilize instrumentos da gestão participativa e do planejamento local em saúde para enfrentar os principais determinantes do processo saúde- -adoecimento em um dado território; 4.4 As ouvidorias em saúde como ferramenta de gestão, em que destacaremos a importância das ouvidorias e o papel do gerente na educação em saúde utilizando evidências científicas; e 4.5 O papel do gestor local na comunicação em saúde utilizando evidências científicas e no combate às fake news, quando refletiremos 129 Módulo I | Unidade IV OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender os princípios e a importância da participação social no âmbito do SUS e das Unidades de Atenção Primária à Saúde; 2. Conhecer a Política Nacional de Educação Popular em Saúde e sua articulação com a gestão local; 3. Conhecer os principais conceitos da gestão participativa e suas ferra- mentas para apoiar o planejamento e o trabalho do gerente dos serviços de saúde; 4. Reconhecer a importância das ouvidorias e da satisfação dos usuá- rios no funcionamento dos serviços de saúde; 5. Identificar espaços de participação social, educação popular, cole- giado gestor e outras iniciativas de articulação e decisão compar- tilhada na APS; 6. Reconhecer o papel do gestor local na comunicação em saúde por meio do uso de evidências científicas e no combate às fake news. CARGA HORÁRIA DE ESTUDO 10 horas. sobre a importância da educação em saúde e o protagonismo do gestor no empoderamento social. Esperamos que esse conteúdo possa estimular reflexões e ações para fomentar e implementar melhorias nos serviços de saúde de sua atuação gerencial. 130 Módulo I | Unidade IV Módulo I | Unidade IV 131 Historicamente, com a redemocratização na década de 1980, osmovimentos sociais no Brasil lutaram para garantir os direitos sociais e a participação da sociedade nas políticas públicas. O controle social, tradicionalmente, se referia à regulação do Estado sobre a sociedade. Desse modo, surgiu, assim, uma nova interpretação a respeito do controle do Estado sobre a socie- dade. Houve uma inversão desse conceito: a sociedade deveria controlar o Estado. Nesse contexto, o movimento sanitário brasi- leiro, no final dos anos 1970, reuniu trabalha- dores da saúde e lideranças de movimentos sociais e políticos que defendiam a ideia de saúde como direito. Assim, o SUS foi o resul- tado das mobilizações sociais organizadas, que culminaram na VIII Conferência Nacional de Saúde, marco histórico das bases constitucio- nais desse inovador sistema de saúde. 4.1 Participação social no âmbito do Sistema Único de Saúde e das Unidades de Atenção Primária à Saúde SAIBA MAIS Para conhecer um pouco mais sobre a VIII Conferência de Saúde e suas influências na conformação do SUS, leia o artigo (Conselho Nacional de Saúde, 2019): Link 🔗. Assista também ao webdocumentário sobre a XVII Conferência de Saúde, que ocorreu no ano de 2023: Link 🔗. https://www.gov.br/conselho-nacional-de-saude/pt-br/assuntos/noticias/2019/maio/8a-conferencia-nacional-de-saude-quando-o-sus-ganhou-forma https://www.youtube.com/watch?v=yP9u8ptqZG8 Módulo I | Unidade IV 132 Dessa forma, a participação social no SUS é um dos aspectos mais inovadores da Constituição Federal de 1988 (Brasil, 1988), que define a saúde como direito de todos e dever do Estado por meio de ações regio- nalizadas que garantam a universalidade, a inte- gralidade e a participação da comunidade. Você já pensou sobre como a participação social é de fato implementada no SUS e nos serviços de saúde? SAIBA MAIS Para aprofundar o arcabouço conceitual relacionado a esse período, sugerimos o texto a seguir (Costa; Vieira, 2013), que contextualiza as bases históricas da participação social e do movimento sanitário brasileiro: Link 🔗. SAIBA MAIS Para conhecer melhor a relação entre os princípios organizativos da descentralização e a participação social na gestão do SUS, convidamos você a assistir ao vídeo a seguir, disponível no YouTube. O vídeo traz também uma reflexão sobre a importância dos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde, espaços importantes que permitem a interação dos usuários, gerentes e profissionais de saúde, para os rumos e diretrizes das políticas públicas voltadas para o setor. Tudo pronto para assistir ao vídeo? Link 🔗 https://books.scielo.org/id/98kjw/pdf/noronha-9788581100173-08.pdf https://youtu.be/469_Al42wjQ Módulo I | Unidade IV 133 Você sabia que a Lei Orgânica nº 8.142 (Brasil, 1990) dispõe sobre a parti- cipação comunitária na gestão do SUS? Dessa forma, a consolidação dos conselhos e conferências de saúde como espaços de exercício da cida- dania, participação e controle comunitário é assegurada por lei. O conselho de saúde é um espaço regular e autônomo que reúne enti- dades da sociedade civil organizada, profissionais de saúde e gestores. Sua constituição deve ser paritária: 50% de representantes da sociedade civil, usuários do SUS, 25% de profissionais de saúde e 25% gestores. Esse órgão deve ser representativo em cada esfera de representação: local, distrital, municipal, estadual ou federal. Vale ressaltar que suas princi- pais funções são: fiscalizar a execução das políticas de saúde, contribuir e assessorar os gestores, além de interferir no processo de gestão das políticas microrregionais (que acontece em cada território adscrito) a macropolíticas de saúde (que ocorrem na esfera nacional). 4.2 Conselhos de Saúde e a Política de Educação Popular (Pnep-SUS) Módulo I | Unidade IV 134 SAIBA MAIS Para você conhecer um pouco mais sobre a análise deste modelo de participação popular e controle social no SUS, bem como fazer outras reflexões sobre o tema, sugerimos o texto (Rolim; Cruz; Sampaio, 2013): Link 🔗. As Conferências de Saúde são espaços quadrienais que congregam usuá- rios do SUS, profissionais de saúde e gestores. A cada edição é proposto um tema relevante para a sociedade. O objetivo é aprofundar discussões e encaminhar propostas para as diferentes esferas, desde a local até a nacional, para influenciar as políticas públicas e o debate democrático sobre assuntos sensíveis ao desenvolvimento do SUS, dos serviços de saúde e da sociedade. Portanto, os conselhos de saúde são partes integrantes do SUS, garantidos pela Constituição, e estratégicos tanto para a resolutividade dos serviços de saúde quanto para a participação democrática da comunidade no SUS. Como foi visto no vídeo, pode-se dizer que os conselhos de saúde estão organizados em instâncias. Existem os conselhos nacional, estaduais, munici- pais e distritais de saúde. Esses dispositivos são fundamentais para a formu- lação de estratégias e políticas públicas de saúde, para o planejamento de ações e serviços, bem como para controle e fiscalização da execução orça- mentária. Nesse sentido, esses conselhos devem colaborar com o gerente na construção dos planos municipal, estadual e nacional de saúde e na aprovação da lei de diretrizes orçamentárias e do relatório anual de gestão, entre outros instrumentos. Além disso, podemos considerar, ainda, os chamados conselhos locais de saúde, que, embora sejam muito incipientes no cenário brasileiro, repre- sentam uma determinada adscrição de território ou serviço de saúde, sendo responsáveis pelas políticas microrregionais naquele espaço. Você já ouviu falar sobre conselhos locais de saúde? Já participou de espaços como esses? https://www.scielosp.org/pdf/sdeb/2013.v37n96/139-147/pt Módulo I | Unidade IV 135 de gestão participativa, flexível, mais livre, temática e útil para o gerente da unidade. Além disso, pode complementar e fortalecer as demais instâncias do Conselho de Saúde nas regiões, municípios, estados e no país. Portanto, as estratégias de participação social são importantes para o processo de trabalho em um serviço de saúde, pois a gestão participativa possibilita a formulação e a deliberação das ações em saúde pelo conjunto de atores no processo de controle social. Essa prática permite correspon- sabilização, protagonismo e apoio mútuo entre pessoas, trabalhadores e gestores, alcançando maior potencial de satisfação e resolutividade. Dessa forma, as ações que incluem a participação desses atores podem apoiar o gerente e permitir melhor controle social, mobilização, monitoramento, apropriação e defesa dos serviços públicos de saúde. Nesse sentido, cabe ressaltar que realizar um diagnóstico situacional local para entender os principais problemas do território e do serviço, bem como suas fortalezas e resiliência comunitária, e ainda mapear outros serviços da rede intersetorial e as lideranças comunitárias pode ser o primeiro passo para a construção de um espaço de diálogo e protagonismo social dentro do serviço de saúde. Veja o Quadro 1 e entenda um pouco melhor as diferenças entre Conselho Local de Saúde e Colegiado Gestor. Na sua unidade de saúde, como acontece a participação social no serviço de saúde que você gerencia? A organização de um conselho local de saúde não é tarefa fácil, diante da complexidade do assunto, da pouca participação popular em nossos serviços de saúde e da dificuldade de articulação de lideranças da comu- nidade ou de dispositivos do território, dos trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde ou mesmo dos gerentes locais. Isso porque os Conselhos de Saúde têm uma estrutura definida, que conta com um regimento interno, uma constituição paritária e normas de funcionamento específicas. Ainda que os conselhos locais de saúde sejam espaços institucionalizados, outros espaços de participação da comunidade têm sido estimulados, como os colegiados gestores. Esses espaços são construídos nas próprias unidades de saúde ou em seus territórios e reúnemPor fim, o nível primário de atenção, ou Atenção Primária à Saúde, é o nível da RAS em que você como gerente está situado. Os equipamentos são conhecidos como Unidades Básicas de Saúde (UBS), popularmente chamadas de postos de saúde. Nelas é realizada a assistência clínica para a maioria dos problemas de saúde da população, além de ações e aten- dimentos voltados à redução de danos, prevenção e promoção à saúde. Nas UBS é possível fazer exames e consultas de rotina, e o cuidado é reali- zado não apenas dentro do estabelecimento de saúde, mas também em espaços públicos da comunidade e em visitas domiciliares. E é justamente o cuidado ofertado no primeiro nível de atenção que é capaz de otimizar a alocação dos recursos usados em internações e trata- mentos de agravos e doenças que podem ser evitados, como hipertensão, diabetes, sedentarismo, colesterol e doenças cardiovasculares. Módulo I | Unidade I 15 reflete a visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epide- miológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determi- nado tempo e em determinada sociedade. É nesse território que ocorrerá o trabalho da APS, no qual você, gerente e sua equipe, irão atuar de maneira oportuna nos problemas de saúde da população. Vamos conhecer mais sobre território e saúde? Os hospitais dependem da APS e a APS depende de outros pontos de atenção, como os hospitais, as UPAS e a Atenção Domiciliar, para cumprir o seu papel de ordenadora da rede. As redes também são necessárias quando se pensa em economias de escala para otimizar os equipamentos públicos e garantir a qualidade do cuidado e a segurança do paciente. A constituição das redes de saúde permite o desenvolvimento e a manutenção da expertise dos profissionais de saúde. Nesse sentido, para preservar, recuperar e melhorar a saúde das pessoas e da comunidade, as RAS devem ser capazes de identi- ficar claramente a população e a área geográfica sob sua respon- sabilidade. A região de saúde deve ser bem definida, baseada em parâmetros espaciais e temporais que permitam assegurar que as estruturas estejam bem distribuídas territorialmente, garantindo o tempo/resposta adequado ao atendimento, melhor proporção de estrutura/população/território e viabilidade operacional sustentável (Brasil, 2010). Esse modelo de atenção à saúde, fortemente orientado pelo que chamamos de território, é capaz de articular, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos ou tipos de intervenção sanitária. O modelo de atenção SAIBA MAIS Leia Espaço, território e saúde: contribuições de Milton Santos para o tema da geografia da saúde no Brasil (Faria; Bortolozzi, 2009). Esse artigo permite saber mais sobre os conceitos de espaço e território e de como eles explicam o processo saúde-doença como manifestação social. Acesse: Link 🔗 https://www.rets.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/espaco_territoiro_e_saude.pdf Módulo I | Unidade I 16 terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquí- mica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia). Trata-se de serviços essenciais para a gestão da clínica com o objetivo de oferecer o diagnóstico e o tratamento adequados. Em muitas condições de saúde, como as doenças crônicas não transmissíveis, ou no caso das pessoas gestantes, acompanhar os marcadores de estabilidade definidos nos proto- colos clínicos é fundamental para a equipe da APS. Em cada município, a forma como esses serviços são oferecidos pode ser por prestação direta, em laboratórios próprios, ou por contratação de laboratórios privados. As principais etapas envolvem a coleta do material, o processamento, a análise, a emissão dos resultados e o envio desses resultados aos profissionais solicitantes e ao usuário. É muito importante garantir o acesso gratuito e recomendável que a coleta seja descentrali- zada, ou seja, feita nas unidades de APS, assim como que os resultados sejam emitidos por meio de um sistema eletrônico, seguro e ágil. Você consegue identificar, por exemplo, qual é o laboratório responsável pelos exames de patologia clínica? Para realizar uma radiografia ou uma ultrassonografia, qual é a referência dos usuários de sua UBS e como se dá o acesso deles a esses exames? Esses são exames básicos solicitados na Estrutura operacional As engrenagens da RAS são constituídas pelos equipamentos da atenção primária (centro de comunicação), atenção secundária e atenção terciária, assim como pelos sistemas que promovem a ligação entre elas: os sistemas de apoio (sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistemas de informação em saúde); e os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas usuárias do SUS, prontuários clínicos, sistemas de acesso regulado à atenção à saúde e sistemas de transportes em saúde). Na rotina do gerente de atenção primária à saúde, é essencial que ele tenha domínio sobre quais são esses sistemas, como operam e quais são os limites deles. Afinal, quem é o primeiro profissional que a equipe de saúde procura quando se depara com a inoperância de alguma dessas partes? Mesmo que estejam fora da governabilidade do gerente do serviço, ele pode atuar no sentido de identificar alternativas, buscar contato com a gestão do muni- cípio e, principalmente, manter uma comunicação efetiva com os profis- sionais e usuários. O sistema de apoio diagnóstico e terapêutico abrange os serviços de diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e Módulo I | Unidade I 17 responsável pela logística tem recolhido o material de acordo com horário, normas e regras. Outro ponto importante é que a realização de exames gera uma expec- tativa muito grande nos usuários relacionada a qual será o resultado das análises. Orientar as equipes para que estabeleçam uma comunicação efetiva durante o procedimento é um ponto que pode proporcionar uma experi- ência positiva ao paciente, aumentando sua satisfação com o serviço. Um exemplo de método utilizado é o técnico de enfermagem se apresentar pelo nome, narrar ou explicar cada etapa do procedimento e conferir o nome do paciente em voz alta ao etiquetar os tubos de coleta. Nessa situ- ação, o gerente pode fomentar a produção de um procedimento opera- cional detalhado e repassá-lo em reunião periódica com a equipe respon- sável pelo procedimento. O retorno dos resultados dos exames também é um elemento que demanda um processo de trabalho metódico e constante supervisão do gerente de uma UBS. Em um cenário ideal, o desejado é a dispo- nibilização dos resultados em sistema eletrônico, com acesso para os profissionais e os usuários. Entretanto, o comum é o envio dessas infor- mações em meio físico por meio de um sistema de logística paralelo. Independentemente da situação, é imprescindível que os profissionais rotina dos atendimentos de uma equipe de saúde da família. Quando não estão disponíveis, por uma falha no abastecimento de insumos laborato- riais ou na logística de recolhimento do material biológico, por exemplo, causará dificuldades para a continuidade do cuidado de um usuário em outro ponto da rede ou mesmo para a conclusão de um diagnóstico pelo médico da UBS. Em geral, a equipe de saúde demanda do gerente da UBS o apoio neces- sário para contornar esse tipo de falha no sistema. É comum isso acon- tecer na sua rotina? Quais ferramentas você tem para agir? Idealmente, os gerentes de UBS contam com o apoio institucional da gestão a que estão vinculados, que pode propor intervenções com os prestadores de serviço continuado, programar as medidas substitutivas ou acionar o suporte de outros tipos de equipamento da região de saúde. Nas realidades em que faz parte da carteira de serviços da UBS oferecer a coleta de material biológico, o papel do gerente é supervisionar todas as etapas desse procedimento.usuários do serviço de saúde, profissionais de saúde, gestores, lideranças da comunidade, pessoas vinculadas às escolas, às igrejas, às associações de moradores, à assistência social, entre outros dispositivos da comunidade, para debaterem os princi- pais assuntos de saúde do território. Dessa forma, o colegiado gestor pode ser entendido como uma ferramenta para incorporar a participação popular aos serviços de saúde, de forma mais ampliada, sendo um espaço potente Módulo I | Unidade IV 136 SAIBA MAIS Para conhecer uma discussão mais histórica, conceitual e aprofundada sobre como a sociedade civil organizada contribuiu para o SUS e como sua participação se relaciona com os princípios e diretrizes definidos em sua constituição, leia o texto (Costa; Vieira, 2013): Link 🔗. Quadro 1. Diferenças entre Conselho Local de Saúde e Colegiado Gestor Conselho Local de Saúde Colegiado Gestor Representatividade Conselheiros eleitos de forma paritária, sendo 50% usuários do SUS, 25% trabalhadores da saúde e 25% gestores Representantes da comunidade, sem necessi- dade de paridade Funcionamento Mensal, seguindo uma estrutura definida no regimento interno Frequência variável, que pode ser estabele- cida pelos participantes Direito a voto Conselheiros ou seus suplentes estabelecidos Todos os participantes Temática Temas institucionais como apresentação do planejamento em saúde da área, relatório de gestão sobre os investimentos realizados e aspectos macropolíticos da gestão Temas trazidos pelas lideranças comunitá- rias, usuários do território ou outros equipa- mentos sociais (escolas, centro de referência e assistência social) e profissionais de saúde, como arboviroses, vacinas, acolhimento da unidade, entre outros aspectos de educação em saúde Registro Conforme regimento interno em ata Livro da unidade ou em prontuário Fonte: elaboração do autor (2023). https://books.scielo.org/id/98kjw/pdf/noronha-9788581100173-08.pdf Módulo I | Unidade IV 137 5. Construção compartilhada do conhecimento, que incorpora visões e direciona a produção propostas de enfrentamento e superação dos obstáculos identificados pelos sujeitos; 6. Emancipação, como um processo coletivo de conquista e superação, elevando a participação de pessoas e grupos aos espaços de construção das políticas da saúde. Nesse sentido, na sua prática, você consegue reconhecer a importância desses princípios na participação dos usuários, profissionais e gerentes em espaços coletivos? Além disso, consegue perceber quanto eles podem apoiar o gerente para que ele consiga alcançar maior efetividade nas ações em saúde no âmbito de um serviço de saúde? Agora que você já entendeu os principais aspectos conceituais da partici- pação social no SUS, reflita sobre como ocorre na sua unidade a partici- pação da comunidade. Existe alguma forma de participação? Como você classificaria esse espaço? Quais as potencialidades e desafios desse espaço coletivo? Para auxiliá-lo em suas reflexões, existem ferramentas que podem contribuir com o gerente de um serviço de saúde no desenvolvimento da participação social em âmbito local, como a educação popular em saúde. Nesse sentido, vamos conhecer um pouco mais alguns princípios da Política Nacional de Educação Popular (Pnep-SUS) (Brasil, 2013a)? A Pnep-SUS tem 6 princípios: 1. Diálogo, dentro de uma perspectiva respeitosa e ampla, considerando o encontro e a troca de saberes diversos, apesar da cultura, trajetória e história diferentes; 2. Amorosidade, reconhecendo a importância do afeto, da solidariedade, da compreensão mútua e do vínculo entre os sujeitos; 3. Problematização, considerando a análise crítica da realidade, baseada na experiência dos sujeitos e no levantamento dos problemas e das potencialidades para enfrentá-los; 4. Compromisso com a construção do projeto democrático popular, valo- rizando a autonomia e o protagonismo dos sujeitos populares, seus grupos e movimentos; SAIBA MAIS Você conhece a Pnep-SUS? Após a leitura da política, você, gerente, pode refletir sobre como implementar ou repensar a educação popular na sua unidade de saúde (Brasil, 2013a). Vamos à leitura? Link 🔗 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2761_19_11_2013.html Módulo I | Unidade IV 138 Agora, vamos refletir sobre a experiência de Ana Maria, uma gerente que encarou o desafio de organizar e operacionalizar um colegiado gestor no âmbito de uma unidade de saúde. Quais foram os desafios e avanços? Vamos ao caso: Ana Maria é gerente recém-chegada à Unidade Básica de Saúde (UBS) do bairro de Vecanópolis. Apropriada dos princípios do SUS, dos atributos da APS e do conhecimento do seu processo de territorialização em saúde, ela realiza um diagnóstico situacional do seu território, que tem um total de 3.500 habitantes, perfil urbano e grande heterogenei-dade socioeconômica. Durante o diagnóstico, a gerente observou no território a presença de uma associação de moradores, uma Igreja, uma página virtual com informações do bairro gerenciada por uma liderança comunitária, uma escola, um Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) e sua Unidade Básica de Saúde com uma equipe de saúde da família. Ana Maria conversou com algumas lideranças comunitárias e repre- sentantes dos dispositivos sociais, compreendendo as necessidades de saúde locais, e, entendendo que os problemas de saúde são fenômenos complexos e que seu enfrentamento exige participação e envolvimento 4.3 A experiência dos colegiados gestores locais Módulo I | Unidade IV 139 Memórias do encontro: 1. a gerente inicia a roda de apresentação e fala sobre a expectativa de construir um canal de diálogo com a população a fim de identificar as necessidades de saúde do bairro e como pensar em ações conjuntas para o cuidado em saúde da comunidade. 2. presidente da Associação de Moradores: pede divulgação para um projeto que começará com professor de capoeira para jovens. 3. diretora da escola: divulga a iniciativa de ensino de jovens e adultos que possui vaga no momento e expressa preocupação com o absenteísmo escolar de jovens, principalmente, entre 10-14 anos. 4. líder religioso: identifica aumento do número de jovens vendendo bala ou pedindo dinheiro na estrada; aumento de famílias solicitando cesta básica; responsáveis familiares sem emprego. 5. ACS pergunta informações sobre o programa de auxílio do governo e como pode direcionar seus cadastrados que são elegíveis e que não conseguem ser beneficiados. 6. representante do CRAS informa sobre a importância do CADÚnico, os documentos necessários e o fluxo para pessoas serem beneficiadas pelo programa de transferência de renda e outros. 7. uma liderança comunitária informa sobre pessoas no bairro que passam fome. 8. outra liderança reclama sobre o resultado do seu exame realizado há mais de 6 meses que a unidade não entregou e a falta de lazer no bairro. da comunidade, convidou a população para um café comunitário de boas- -vindas articulado com a associação de moradores de Vecanópolis. Ao encontro compareceram: 1. a gerente; 2. a presidente da associação de moradores; 3. a diretora da escola; 4. o líder religioso da Igreja; 5. um Agente Comunitário de Saúde (ACS); 6. um representante do CRAS; e 7. duas lideranças comunitárias. Seguindo os princípios da Pnep-SUS, o passo inicial foi uma roda de apresentação, seguida das expectativas de cada pessoa sobre reunir-se coletivamente para discutir temas relacio- nados à saúde daquela localidade. A roda de conversa seguiu-se pela escuta ativa de cada integrante após um acordo de convivência com os integrantes, baseado no respeito às ideias diferentes e contrárias, tentando identificar os consensos ou alternativas possíveis de mediação quando necessários. Foi feito o registro das memórias do encontro, utilizou-se uma ferramenta de planejamento local, foi feita a proposição de encon- tros mensais e concluiu-se com uma rodada de avaliação do encontro.Módulo I | Unidade IV 140 Quadro 2. Planilha de Intervenção Comunitária Análise/Causas Ações Prazo Responsáveis Determinantes Sociais de Saúde Falta de atividade de lazer no território Elaborar um projeto de capoeira para jovens No próximo mês Professor vinculado à Associação de Moradores Lazer Absenteísmo escolar de jovens entre 10-14 anos Pactuar com a escola o envio regular ao gerente da lista dos alunos de 10 a 14 anos que apresentem absenteísmo escolar Realizar busca ativa pela equipe de saúde da família para iden- tificar as causas do absenteísmo No próximo mês No próximo mês Diretora Gerente e equipe de saúde da família, especialmente os ACS Educação Aumento do número de jovens vendendo bala ou pedindo dinheiro na estrada Identificar as famílias e ofertar apoio social de políticas de transferência de renda Estimular que esses jovens retornem para a escola Na próxima semana Na próxima semana Lideranças comunitárias, líder reli- gioso, representante do CRAS e ACS Lideranças comunitárias, líder reli- gioso e escola Renda Educação Além das memórias do encontro, Ana Maria, com o apoio do ACS, utilizou uma ferra- menta de planejamento local: a Planilha de Intervenção Comunitária (Quadro 2). Com isso, conseguiram expressar as falas dos participantes do encontro em um recurso de plane- jamento local em saúde com o objetivo de enfrentar os determinantes sociais de saúde- -adoecimento do território. Módulo I | Unidade IV 141 Análise/Causas Ações Prazo Responsáveis Determinantes Sociais de Saúde Aumento de famílias solicitando cestas básicas Iniciar campanha de captação de mantimentos na associação de moradores e Igreja Listar as famílias mais vulneráveis do território Ofertar programas de apoio social com um “dia D de cadastro único” na unidade de saúde e na associação de moradores A partir da próxima semana A partir da próxima semana Na primeira quarta-feira do próximo mês Lideranças comunitárias, presidente da associação de moradores e líder religioso gerente e equipe de saúde da família Representante do CRAS, presi- dente da associação de moradores e equipe de saúde da família Segurança alimentar Vulnerabilidade social Transferência de renda Responsáveis fami- liares sem emprego Refletir sobre iniciativas que valorizem o trabalho e a geração de renda, como “empreendedorismo” Identificar pessoas que fazem produtos, que têm organização coletiva para realizar serviços (catadores de lixo, boleiras, tran- cistas, costureiras, entregadores etc.) Criar um grupo de mulheres empreendedoras na unidade de saúde Desenvolver parcerias entre associação de moradores e inicia- tivas de qualificação de mão de obra Desenvolver, em parceria com a Igreja, uma ação para captação de curriculum de pessoas que precisam de emprego e posterior distribuição no comércio local por meio da pastoral do trabalho. No próximo mês Nos próximos 3 meses Nos próximos 3 meses Nos próximos 6 meses Nos próximos 6 meses Todos os atores sociais Todos os atores sociais Lideranças comunitárias, equipe de saúde da família e gerente Lideranças comunitárias e presidente da associação de moradores Líder religioso e lideranças comunitárias Trabalho, renda e Educação em Saúde Fonte: elaboração do autor (2023). Módulo I | Unidade IV 142 Dessa forma, estabeleceu-se um cronograma mensal: em toda primeira terça-feira do mês haveria pela manhã os encontros de colegiado gestor na unidade de saúde. Por fim, foi realizada uma rodada de avaliação, em que cada participante resumiu em uma palavra o sentimento envolvido no encontro. Surgiram as palavras: esperança; acolhimento; cuidado; preocu- pação; desafio; reconhecimento; frustração; animação. No final, todos assinaram a ata deixando um telefone de contato para a confecção dos grupos, conforme havia sido combinado. Apesar de ser uma situação hipotética, esse caso pode representar a reali- dade local e inspirar você, gerente, a construir um espaço de diálogo visando ao enfrentamento dos problemas de saúde no seu território. Você consegue relacionar, no caso exposto, o café comunitário com os princípios da gestão participativa, da educação popular e da participação da comu- nidade no âmbito dos serviços de saúde? Dando continuidade às memórias do encontro, Ana Maria também regis- trou os combinados relacionados à divulgação do encontro seguinte com a comunidade. A divulgação do cronograma dos encontros seria feita por meio das mídias sociais, unidade de saúde, escola, associação de mora- dores, CRAS e território. Cada liderança divulgaria também entre seus vizi- nhos. Outro combinado foi que a unidade de saúde iria imprimir o convite de divulgação e as lideranças comunitárias espalhariam pelos locais combi- nados e falariam com o responsável por administrar a mídia social do bairro para solicitar a divulgação virtual desses encontros e de algumas ações combinadas com os dispositivos do território. Além disso, ficou combinado que as lideranças comunitárias formariam um grupo de pessoas em aplicativos de mensagens para divulgar os encontros e informações em saúde pelos profissionais, gestores e pessoas da comu- nidade. Assim, seria um canal de informações, para tirar dúvidas e de inte- ração entre os atores dos dispositivos sociais. Módulo I | Unidade IV 143 Outra ferramenta importante para o gerente são as ouvidorias no âmbito dos serviços de saúde do SUS, isto é, um conjunto de reclamações, suges- tões e elogios feitos pelos usuários do serviço de saúde por meio de um canal acessível e direto que demanda uma resposta desse gerente. Vale ressaltar que a Ouvidoria em Saúde é componente da Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa, que visa fortalecer os mecanismos de participação social e qualificar a gestão no SUS. Assim, constitui-se em um espaço estratégico e democrático de comunicação entre o cidadão (usuários dos serviços de saúde) e a gestão (gerente e responsáveis pela ouvidoria). Isso permite a aproximação e a participação das pessoas nos serviços de saúde, assim como a interação da comunidade com esse serviço, ampliando os espaços de contribuição e a participação social, o que, de forma geral, tende a aumentar a satisfação dos usuários e fortalecer o controle social. 4.4 As ouvidorias em saúde como ferramenta de gestão Módulo I | Unidade IV 144 informando que a equipe de saúde recebeu a reclamação como uma sinalização importante para ajustar a rotina de visitas e consultas dele e de outros pacientes na mesma situação. Dessa forma, esse ajuste contri- buiria com o trabalho dos profissionais e o cuidado das pessoas. Por fim, você agradece a reclamação via ouvidoria, reforçando também quanto é importante a participação dos usuários nos serviços de saúde. Nessa situação, é fundamental que o gerente reforce o papel da ouvi- doria como estratégia de controle social e de qualificação do cuidado do usuário, porque, no caso apresentado, o cuidado em saúde do paciente estava fragmentado, já que ele não recebia visita domiciliar havia mais de 1 ano e não tinha consulta registrada na unidade, apesar de ter prio- ridade devido a suas comorbidades. A partir da reclamação do senhor João via ouvidoria, o gerente pôde mediar a situação reforçando os atri- butos essenciais da APS, como a longitudinalidade e a integralidade da atenção. Além disso, o gerente pôde acolher o medo do senhor João, que pensava que reclamar via ouvidoria seria uma ação que poderia levar a equipe de saúde a não querer atendê-lo. Isso permitiu também reforçar o vínculo com a equipe, permitindo que o gerente refletisse sobre a organização do processo de trabalho com os profissionais de saúde, superando os desafios do acompanhamento de pessoas como o senhor João e outros na mesma condição. É fundamental que os serviços de saúde promovam a avaliação e a resposta das ouvidorias, porque a avaliação e a categorização das ouvidorias podem ser um indicador que permite o diagnósticode necessidades de ajustes do funcionamento da unidade e do processo de trabalho, bem como de melho- rias graduais no funcionamento da unidade de saúde. Além disso, ajustar esse funcionamento com base na escuta do paciente pode melhorar a satis- fação do usuário e, ainda, tem potencial para instrumentalizar o gerente na tomada de decisões sobre o processo de trabalho. Por exemplo: senhor João, paciente da unidade de APS que você gerencia, faz uma ouvidoria devido à dificuldade de marcar consulta com sua equipe de saúde. Além disso, relata que não recebe visita domiciliar de seu ACS. Você, gerente da unidade, verifica que no prontuário do paciente não consta visita domiciliar há mais de 1 ano e que o paciente é hipertenso e diabético. Nesse momento, você, durante a reunião de equipe, solicita uma busca ativa do paciente e de sua família e que a equipe liste os pacientes hipertensos e diabéticos para estabelecer uma rotina prioritária de visita e atendimentos, entendendo junto com a equipe a importância da recla- mação do paciente. Senhor João vai até a unidade preocupado e fala com você, temendo que a reclamação pudesse piorar a situação dele, já que poderia provocar na equipe reatividade e quebra de vínculo, assim como dificultar a marcação da consulta de que ele precisava. Você o tranquiliza Módulo I | Unidade IV 145 tenham dúvidas sobre muitas informações em saúde. Nesse sentido, cabe ao gerente local estar sempre atualizado sobre essas informações a fim de utili- zá-las em sua prática e atento à comunicação em saúde com a população. Cabe ressaltar que a comunicação em saúde precisa ser dialógica, pautada pela troca de experiências e pela horizontalidade e adaptada ao contexto de cada pessoa, para que seja realmente efetiva. Essa interação com a comu- nidade precisa ser norteada por informações científicas confiáveis, base- adas no conhecimento de evidências, e estar a serviço da população com o objetivo de melhorar a eficiência do processo de trabalho, a efetividade das ações e as condições de saúde das pessoas. Portanto, as ouvidorias devem ser entendidas como espaços participativos e democráticos que permitem um aperfeiçoamento do serviço, uma relação cooperativa entre as pessoas (gerentes, usuários e profissionais), já que se trata de um canal de diálogo acessível com a comunidade assistida, e uma maior satisfação dos usuários. SAIBA MAIS Para aprofundar o assunto, leia o artigo (Dias et al., 2015): Link 🔗. SAIBA MAIS Para conhecer melhor a Ouvidoria em Saúde, seus objetivos, bases legais e processo de trabalho, leia o texto (Brasil, 2013b): Link 🔗 Os espaços participativos coletivos e de ouvidoria em um serviço de saúde são importantes estratégias de cuidado, empoderamento social, promoção e educação em saúde da população. Isso porque é frequente que pessoas https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/41671/ve_Raphael_Dias_etal.pdf;jsessionid=EF6ADD063748D7B9D23C799003C13840?sequence=2 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_orientacoes_implantacao_ouvidorias_sus.pdf Módulo I | Unidade IV 146 O conhecimento e o uso de evidências científicas na tomada de deci- sões no processo de trabalho, bem como a comunicação em saúde, são verdadeiros desafios para o gerente de um serviço de atenção primária. Cabe ressaltar que um espaço estratégico para trabalhar as informações em saúde, com foco na educação e promoção da saúde, são as salas de espera das Unidades Básicas de Saúde (UBS). Esses espaços reúnem grande diversidade de pessoas, de diferentes faixas etárias e culturas, tendo potencial para facilitar boa troca de experiências e construção de novos saberes. Como acontece na sua prática? Quais são os desafios para implementar uma sala de espera? Você já pensou sobre as salas de espera na unidade que você gerencia? 4.5 O papel do gestor local na comunicação em saúde utilizando evidências científicas e no combate às fake news Módulo I | Unidade IV 147 Você já parou para refletir sobre como essas notícias falsas impactam no cuidado em saúde e no funcionamento da unidade? Por exemplo, a hesitação vacinal pode se relacionar a duas principais cate- gorias de notícias falsas: aquelas notícias que associam as vacinas a risco de vida ou a dano sequelar e aquelas notícias que associam as vacinas à ineficácia. Sabemos que grande parte dos brasileiros usa as mídias sociais e aplicativos de mensagens, portanto estão expostos às informações nega- tivas e ficam inseguros quanto à imunização. Cabe destacar também que a desinformação ou a informação insuficiente são fatores de risco para a hesi- tação vacinal, ao passo que pessoas que usam fontes confiáveis e profis- sionais de saúde para se informar tendem a identificar melhor as informa- ções falsas ou se sentem mais seguros sobre a prática da vacinação. Por isso, é fundamental que os profissionais de saúde, gerentes, diretores e professores de escola e as lideranças comunitárias se articulem para quali- ficar as informações em saúde e o empoderamento da população adscrita a fim de superar o impacto negativo da desinformação e das fake news nos territórios. Dessa forma, é relevante debater o assunto nos territórios e o papel do gerente e dos profissionais de saúde na utilização de mecanismos de identificação das notícias falsas, de verificação das fontes de informação, SAIBA MAIS Para inspirar ações voltadas para o aproveitamento da sala de espera, veja este texto (Dias; Brito, 2017), que propõe um plano de intervenção em uma UBS. Link 🔗 Com base no exposto, pode-se dizer que é tarefa do gerente refletir sobre o uso das melhores evidências científicas na comunicação e informação em saúde com a comunidade. Isso é fundamental porque dois dos principais problemas contemporâneos que atingem a saúde são a criação e dissemi- nação de notícias falsas (“fake news”) e a desinformação. De forma geral, as “fake news” têm grande potencial de disseminação e podem tratar de assuntos diversos, como terapias medicamentosas questionáveis, segurança das vacinas, credibilidade de instituições etc., com a possibilidade de causar forte impacto negativo sobre a saúde das pessoas. https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/13571/1/Artigo_Gabriela.pdf Módulo I | Unidade IV 148 como autoria, local e data de publicação, de promoção das boas práticas na internet e de utilização de aplicativos que verificam a autenticidade de informações recebidas para criar processos adequados de informação à população, seja na unidade, seja nas mídias virtuais. Além disso, é importante utilizar espaços estratégicos, como as salas de espera na unidade e outros espaços de promoção da saúde (como grupos, consultório, colegiado gestor, acolhimento, entre outros) para o combate às fake news. Com isso, espera-se um uso consciente da informação, com autonomia e preservação da saúde, da ciência e da vida, reduzindo os impactos negativos das notícias falsas. Módulo I | Unidade IV 149 A Unidade Controle Social e gestão participativa: o olhar do gestor local na rede de atenção à saúde traz um breve resumo das bases constitucionais da participação social no SUS e da Educação Popular em Saúde, aproxi- mando o gerente estudante das repercussões práticas que esses conceitos atingem no serviço de saúde. Apresenta também a gestão participativa como estratégia de desenvolvimento do apoio mútuo entre população, profissio- nais e gerente local, a fim de superar os problemas em saúde observados em um território. Isso é exemplificado no caso da gerente Ana Maria, que promove um espaço de diálogo participativo com os atores sociais envol- vidos no cuidado em saúde. Além disso, faz uma breve reflexão sobre as ouvidorias no SUS como forma de participação social e seu potencial para auxiliar a tomada de decisão pelo gerente local no âmbito do serviço de saúde. Por fim, aborda a importância da interação entre usuários e profissio- nais de saúde na identificação e combate à disseminaçãode notícias falsas nos territórios. Para isso, podem ser utilizadas algumas estratégias, como salas de espera, mídias sociais, aplicativos de mensagens e outros cená- rios de educação e promoção em saúde, como grupos de saúde, colegiado gestor, acolhimento, consultório, entre outros espaços coletivos e indivi- duais em que circulem informações verdadeiras essenciais para o cuidado das pessoas. Encerramento da unidade Módulo I | Unidade IV 150 COSTA, A. M.; VIEIRA, N. A. Participação e controle social em saúde. In: FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. A saúde no Brasil em 2030 - prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: organização e gestão do sistema de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/ Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, 2013. v. 3, p. 235-271. Disponível em: https://books.scielo.org/id/98kjw/pdf/ noronha-9788581100173-08.pdf. Acesso em: 1 fev. 2024. DIAS, G. S. A.; BRITO, G. M. S. Sala de espera como espaço para promoção da educação em saúde na atenção básica, 2017. DIAS, R. I. S. C. et al. Estratégias para estimular o uso de evidências científicas na tomada de decisão. Cadernos de Saúde Coletiva, v. 23, n. 3, p. 316-322, 2015. ROLIM, L. B.; CRUZ, R. S. B. L. C.; SAMPAIO, K. J. A. J. Participação popular e o controle social como diretriz do SUS: uma revisão narrativa. Saúde em Debate, v. 37, n. 96, p. 139-147, 2013. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.761, de 19 de novembro de 2013. Institui a Política Nacional de Educação Popular em Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (PNEPS-SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 nov. 2013a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Ouvidoria Geral do SUS. Guia de orientações básicas para implantação de ouvidorias do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 1990. BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988. Arts. 196 a 200. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. 8ª Conferência Nacional de Saúde: quando o SUS ganhou forma. 2019. Disponível em: https://www.gov.br/conselho-nacional-de-saude/pt-br/assuntos/noticias/2019/ maio/8a-conferencia-nacional-de-saude-quando-o-sus-ganhou-forma. Acesso em: 25 jun. 2023. https://books.scielo.org/id/98kjw/pdf/noronha-9788581100173-08.pdf https://books.scielo.org/id/98kjw/pdf/noronha-9788581100173-08.pdf Módulo I | Unidade IV 151 Leitura complementar BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Aprova as diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 maio 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS - ParticipaSUS. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. 44 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes nacionais para o processo de educação permanente no controle social do SUS. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 40 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). DERVANOSKI, A. et al. Sala de espera como espaço de promoção da saúde. Saúde e meio ambiente: revista interdisciplinar, v. 9, sup. 1, p. 99-100, 2020. Disponível em: https://www.periodicos.unc.br/ index.php/sma/article/view/3384. Acesso em: 1 fev. 2024. DINIZ, K. M. R.; TEIXEIRA, P. F.; OLIVEIRA, R. C. Relatório de avaliação da influência da gestão cole- giada da secretaria municipal de Betim. 1999. Mimeografado. ENGSTROM, E. M.; COSTA E SILVA, V. Gestão participativa na Atenção Primária à Saúde: ensaio sobre uma experiência em território urbano vulnerável. Saúde em Debate, preprint. Disponível em: https:// preprints.scielo.org/index.php/scielo/preprint/view/3239/version/3428. Acesso em: 1 fev. 2024. FRUGOLI, A. G. et al. Vaccine fake news: an analysis under the World Health Organization’s 3Cs model. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 55, e03736, 2021. GUIA virtual orienta agentes de saúde no combate às fake news. Jornal da USP, 27 maio de 2021. Disponível em: https://jornal.usp.br/universidade/guia-virtual-orienta-agentes-de-saude-no-com- bate-as-fake-news/. Acesso em: 25 jun. 2023. https://jornal.usp.br/universidade/guia-virtual-orienta-agentes-de-saude-no-combate-as-fake-news/ https://jornal.usp.br/universidade/guia-virtual-orienta-agentes-de-saude-no-combate-as-fake-news/ _heading=h.30j0zll 1.1 Introdução 1.1.1 Compreendendo os conceitos das Redes de Atenção à Saúde 1.2 A Rede de Atenção à Saúde e a articulação do gerente no contexto da Atenção Primária à Saúde 1.3 O itinerário terapêutico do usuário e a coordenação do cuidado da Atenção Primária à Saúde para o fortalecimento da Rede de Atenção à Saúde 1.4 A composição das equipes da Atenção Primária à Saúde e sua articulação com a Rede de Atenção à Saúde 1.5 Os modelos de atenção à saúde e a organização do cuidado por ciclos de vida, com ênfase na carteira de serviços de APS 1.6 A Rede de Atenção Psicossocial e de álcool e outras drogas 1.7 Os novos desafios da Atenção Primária à Saúde e o papel do gerente no fortalecimento das ações em rede 2.1 Introdução 2.2 Atributos da Atenção Primária à Saúde: aspectos conceituais 2.3 Sistemas baseados na Atenção Primária à Saúde ao redor do mundo 2.4 Ilustrando fragilidades relacionadas aos atributos da Atenção Primária à Saúde com a narrativa de um caso 2.4.1 Discussão prática sobre a operacionalização dos atributos da Atenção Primária à Saúde com base no caso de Moacir 2.4.1.1. Problemas relacionados ao acesso de primeiro contato 2.4.1.2 Problemas relacionados à longitudinalidade e à continuidade do cuidado 2.4.1.3 Problemas relacionados à coordenação do cuidado 2.4.1.4 Problemas relacionados à integralidade (abrangência do cuidado) 2.4.1.5 Papel estratégico de ferramentas relacionadas aos atributos derivados (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural) 2.4.2 Síntese dos atributos essenciais e derivados 3.1 Territorialização 3.2 Ferramentas de territorialização: mapeamento, georreferenciamento, identificação e análise de riscos e formulação de diagnóstico situacional e de perfil epidemiológico 3.3 Determinação social da saúde e estratégias para enfrentamento das vulnerabilidades do território 3.4 Gestão da oferta e gestão de base territorial 3.5 Integração entre Atenção Primária e Vigilância em Saúde: em busca do enfrentamento das condições crônicas e dos agravos não transmissíveis _Hlk147082817 4.1 Participação social no âmbito do Sistema Único de Saúde e das Unidades de Atenção Primária à Saúde 4.2 Conselhos de Saúde e a Política de Educação Popular (Pnep-SUS) 4.3 A experiência dos colegiados gestores locais 4.4 As ouvidorias em saúde como ferramenta de gestão 4.5 O papel do gestor local na comunicação em saúde utilizando evidências científicas e no combate às fake newsTal prática contempla a organização da escala da equipe, a avaliação do número de coletas que essa equipe consegue realizar diariamente e a verificação se há material suficiente para cada rotina, se esse material fica acondicionado adequadamente, se o horário de início e término da oferta do procedimento está dentro do programado e se o Módulo I | Unidade I 18 O próximo sistema que requer a nossa atenção é o sistema de assistência farmacêutica, que também pode ser compreendido como um sistema opera- cional que oferece fundamental apoio à produção do cuidado nas RAS. Dados os elevados custos e a complexidade desse sistema, o gerente deve estar atento à forma como se organiza a assistência farmacêutica em seu município, e alguns pontos iniciais são: Qual e como está organi- zada a Relação Municipal de Medicamentos (REMUME)? Na sua UBS, há um dispensário de medicamentos, uma farmácia, ou o usuário é encami- nhado a outra unidade para retirar medicamentos? De que forma você e a sua equipe têm apoio de um profissional farmacêutico? A assistência farmacêutica tem duas grandes dimensões: a logística e ressu- primento dos medicamentos e a farmácia clínica. Os ciclos logísticos dos medicamentos envolvem a seleção, a programação, a aquisição, o armazenamento e a distribuição. Em geral, todas essas etapas ocorrem de forma centralizada nas secretarias de saúde com vistas a ganhar vantagens com a economia de escala. Uma equipe de especialistas é respon- sável por mapear o comportamento epidemiológico da população e sele- cionar os tipos de medicamento cuja oferta gratuita é vital para o manejo dos agravos preponderantes. Essa seleção compõe a REMUME, que, por sua vez, é norteada pela Relação Nacional de Medicamentos (RENAME). programem um momento em suas rotinas para analisar os resultados de exames dos pacientes com condições críticas, como aqueles que podem ter doença transmissível, doenças crônicas desestabilizadas ou condi- ções prioritárias, como pessoas gestantes, com hipertensão e diabetes. O sigilo, o registro em prontuário do paciente e a devolução dos resul- tados para os usuários, mesmo quando não há alterações, são cuidados que devem ser observados pela equipe e gestão. Na sua UBS, como é feita a distribuição dos resultados? Qual é o tempo médio para a devolução dos resultados pelo laboratório e qual é o tempo médio para o contato do usuário com essas informações? Quais problemas você identifica? Como você poderia mobilizar sua equipe para corrigir esses problemas? E, em outra perspectiva, você consegue acionar o laboratório quando precisa acessar um resultado em menor tempo para manejar situ- ações específicas? Existe uma seleção de condições clínicas que permita essa comunicação específica? Assim como espera-se que a coleta seja descentralizada, no desenho de redes de saúde horizontais, em que os serviços de apoio diagnóstico estão distribuídos regionalmente, é desejável que o processamento dos exames esteja concentrado em laboratórios com capacidade para ampla escala de produção e rigorosa conformidade. Módulo I | Unidade I 19 sistemas eletrônicos indicados, quando disponíveis na UBS. Na sua unidade, essa prática é adotada? De que forma você consegue organizar e avaliar o estoque e o consumo de medicamentos? É recomendado que o gerente reserve um turno de sua rotina para revisar, com o ponto focal dessa atividade, as anotações e os dados sobre o controle de estoque, o consumo médio mensal e a ferramenta de solicitação de repo- sição ao estoque central, assim como para supervisionar as condições de acondicionamento dos medicamentos. Quando a UBS tem um dispensário ou farmácia, a equipe deve seguir rigorosamente orientações para transmitir informações fidedignas e estabelecer um fluxo de abastecimento regular, de forma a facilitar o acesso ao usuário. Por outro lado, o componente da farmácia clínica envolve o formulário tera- pêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de medi- camentos e a farmacovigilância. Esses termos são comuns em sua rotina como gerente? Considerado uma extensão da relação de medicamentos, o formulário terapêutico reúne informações baseadas em evidências cien- tíficas que apoiam a tomada de decisão dos profissionais prescritores na conduta a ser adotada com cada usuário. É esperado que a utilização do formulário terapêutico esteja associada ao uso dos protocolos clínicos. Essas são estratégias para qualificar o processo de cuidado e aumentar a adesão Trata-se de uma ferramenta que visa orientar os processos de aquisição e os profissionais prescritores, assim como facilitar a comunicação e a trans- parência com os usuários e o controle social. Os profissionais da sua unidade conhecem a REMUME? Em sua UBS, a REMUME fica afixada ou disponibilizada em um local de fácil acesso aos profissionais e usuários? Os processos de licitação da grade contida na REMUME são minuciosos, pois envolvem inúmeros tipos e formas de apresentação dos medicamentos, variados fabricantes e fornecedores e, consequentemente, distintos prazos de entrega. É comum, em algum momento, que aconteçam falhas nesse processo, como atrasos na produção de algum item. Uma comunicação transparente entre o centro de distribuição de medicamentos e as unidades de saúde é essencial para que os profissionais possam prescrever os medi- camentos substitutos e orientar os seus pacientes. O armazenamento e controle de estoque nas UBS é o ponto da cadeia de ressuprimento mais próximo da atividade final, que é o consumo. Abrange processos de trabalho que requerem de um ponto focal da equipe uma atenção diária, assim como a supervisão contínua do gerente. Em uma estrutura física reservada e climatizada, a entrada e a saída dos medi- camentos devem ser registradas nas fichas de prateleira e lançadas nos Módulo I | Unidade I 20 Em quem a sua equipe procura apoio para planejar as estratégias a fim de garantir a adesão ao tratamento medicamentoso de usuários com pouca autonomia ou rede familiar frágil? Esse é um ponto do processo de cuidado que sua equipe valoriza e problematiza? Por fim, a farmacovigilância refere-se à identificação e avaliação dos riscos e efeitos, agudos ou crônicos, no que diz respeito ao uso de medicamentos em uma população delimitada. Observam-se também: os desvios de quali- dade de produtos farmacêuticos; os erros de administração; a inefetivi- dade terapêutica; o uso de fármacos para indicações não aprovadas ou sem base científica comprovada; a intoxicação aguda ou crônica causada por produtos farmacêuticos; a avaliação de mortalidade; o abuso e uso errôneo de produtos; e as interações medicamentosas de fármacos com substâncias químicas e/ou com alimentos. Nesse ponto, o apoio de um farmacêutico é elementar no planejamento de ferramentas para que as equipes da atenção primária à saúde consigam desenvolver esse olhar para o território, notificar as inconformidades aos órgãos competentes e produzir práticas que visem ao uso racional de medicamentos. Outro sistema relevante para a prática do gerente são os sistemas de informação em saúde, utilizados para o diagnóstico da situação de saúde do paciente aos medicamentos prescritos. Você percebe o uso desse tipo de ferramenta no acompanhamento de algum agravo clínico? Na abor- dagem das pessoas diagnosticadas com hipertensão ou diabetes, a sua equipe tem o costume de consultar os protocolos clínicos para ajudar no ajuste das medicações e tratamentos? O suporte de um profissional farmacêutico, seja compondo a equipe de cada UBS, seja como apoio matricial, é desejável e estratégico para que o gerente local consiga se aproximar do processo de trabalho de suas equipes com capacidade para identificar os erros e as oportunidades de melhoria. Você consegue observar se os medicamentos prescritos em sua UBS estão majo- ritariamente dentro daqueles disponíveis na REMUME? Lançar mão desse analisador auxilia na compreensão de quanto as equipescuidam para que o tratamento prescrito seja acessível e favoreça a adesão do usuário. Além do custo financeiro, fatores culturais ou comportamen- tais podem afetar a forma como um usuário adere ao tratamento proposto. Em especial, no momento da dispensação do medicamento, é importante que a equipe avalie a compreensão do usuário e a pertinência do plano proposto, bem como sua efetiva acomodação na rotina do usuário ou da família. Esse cuidado é sensível para alcançar resultados efetivos com o tratamento. Módulo I | Unidade I 21 O gerente deve conhecer os tipos de base de dados de saúde e a aplica- bilidade delas no cotidiano da gestão de uma UBS. A produção e o uso da informação compõem um sistema de apoio transversal fundamental para promover a ligação entre as engrenagens da RAS e apoiar a tomada de decisão dos gerentes. Você observa a necessidade de treinamentos sobre o manuseio da informação em saúde para a sua equipe? Em que tipos de atividade é feito o monitora- mento dos dados produzidos? Existe um espaço na rotina dos trabalhadores e usuários para discutir e dar devolutiva sobre os resultados alcançados? Os sistemas de informação são responsáveis por criar uma integração racional e tecnológica entre todas as engrenagens da RAS. Eles organizam os fluxos e contrafluxos de pessoas, de produtos e de informações ao circularem de um equipamento a outro. Pode-se dizer que os sistemas logísticos, como é o caso dos sistemas de informação, estão estruturados com base em tecnolo- gias da informação para criar sentidos no percurso da produção de cuidado entre profissionais e usuários. Mendes (2011) especifica que os principais sistemas logísticos das RAS são o cartão de identificação das pessoas usuárias do SUS, os prontuários clínicos, os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde e os sistemas de trans- portes em saúde. nos territórios. Essas ferramentas permitem a coleta, o armazenamento e o processamento de dados. A produção de informações compreende os determinantes sociais, ambientais e as condições de vida da população aten- dida na UBS, assim como apresenta uma análise sobre os recursos físicos, humanos e materiais que caracterizam a capacidade instalada na RAS e os resultados da assistência em saúde. Existem os sistemas de informação de base nacional e uso obrigatório, como o Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), e em cada estado e município pode haver outros sistemas de uso obrigatório para apoiar a organização das RAS locais, como os sistemas de regulação ambulatorial. Você, gerente de uma UBS, utiliza os sistemas de informação implantados em sua unidade? Quais estratégias você adota para estimular que os demais profissionais da sua equipe utilizem esses sistemas? Na sua realidade, o acesso e a alimentação dos dados são feitos de forma eletrônica ou por meio de formulários físicos? Sua equipe consegue distinguir quais são os sistemas que dependem de uma ação direta dos profissionais da UBS para serem alimen- tados e quais são os sistemas que estão disponíveis apenas para consulta e vigilância do território? Módulo I | Unidade I 22 à UBS, quais tipos de dificuldade o gerente local e as equipes de saúde enfrentam no processo de cadastramento e atualização cadastral dos usuá- rios do seu território no SISAB? Você estimula em sua equipe a realização de varreduras no sistema para manter atualizados os dados dos usuários cadastrados? Essa é uma estratégia essencial que deve estar entre as prio- ridades do gerente de uma UBS, pois há uma tendência crescente de que a análise de resultados assistenciais esteja vinculada a uma leitura de dados individualizados. Os prontuários clínicos também são utilizados como ferramentas geren- ciais, de comunicação e de educação entre os profissionais. Devem ser utili- zados como instrumentos elementares para a gestão da clínica, organizando informações para que sejam tomadas decisões sobre o plano de cuidados do usuário em situações imediatas ou ao longo da vida do paciente. O registro de informações no prontuário deve ser realizado de forma indi- vidual e contínua pelos profissionais, em ato contínuo ou simultâneo ao atendimento. Documentar as hipóteses diagnósticas e o tratamento ofer- tado também pode ser entendido como um respaldo para a conduta ética profissional. Os conselhos das categorias profissionais orientam rigor no manuseio dos prontuários clínicos, que podem estar disponíveis em suporte físico ou eletrônico. Em âmbito nacional, o cartão de identificação das pessoas usuárias do SUS está em consolidação desde 2011 (Brasil, 2011) com o Cartão Nacional de Saúde (CNS). Trata-se de um documento individual e intransferível que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS à pessoa usuária, ao profissional que os realizou e, também, à unidade de saúde em que foram realizados, em qualquer parte do território nacional. O CNS reúne os dados pessoais (nome, nome da mãe, data de nascimento etc.), contatos (telefones, endereço, e-mails etc.) e documentos (CPF, RG, Certidões etc.). O número do CNS é essencial para o registro de informações ou solici- tações em diversos sistemas, como sistema de atenção básica, sistema hospi- talar, sistema de informação do câncer, sistema de dispensação de medica- mentos, programa bolsa família, programa farmácia popular, entre outros. A emissão ou a atualização de dados do CNS é realizada por meio do CadSUS Web. É realidade em muitos municípios que a operação do sistema seja feita de forma descentralizada, pelos profissionais de uma UBS. Isso permite maior agilidade na atualização da base de dados dos usuários da unidade e a adequada vinculação de solicitações individuais feitas por meio dos sistemas citados. Na sua realidade, quem são os profissionais que têm perfil de operador no CadSUS? Em um cenário em que o acesso ao CadSUS não seja descentralizado Módulo I | Unidade I 23 realizadas em sua unidade e monitorar resultados? Você tem acesso a cursos e atualizações sobre o uso dos sistemas? De que forma o uso do prontuário clínico é abordado nas atividades de educação perma- nente da sua UBS? Reflexão: em sua unidade, existe uma comissão de revisão de prontuá- rios? Definida em Resolução do Conselho Federal de Medicina (nº 1.638) (Brasil, 2002), a implementação dessa comissão pode ser utilizada para apoiar o trabalho do gerente da UBS a fim de fortalecer a importância da coleta de dados e a produção de informações a partir da prática de cada profissional que compõe a unidade. Existem também os sistemas de transportes em saúde, que têm como objetivo estruturar os fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos nas RAS. Esses sistemas devem transportar as pessoas usuárias que estão em busca de atenção à saúde, mas, também, garantir o movimento adequado de material biológico, dos resíduos dos serviços de saúde e das equipes de saúde. A questão do transporte em saúde de pessoas é central no acesso aos serviços prestados nas RAS. A sua ausência é considerada uma das principais barreiras de acesso, principalmente quando se trata de pessoas em extrema No SUS, a APS conta com um sistema eletrônico gratuito, em franca expansão e qualificação: o sistema e-SUS APS, que tem dois subsistemas, o sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS), que utiliza fichas em suporte material, e o sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), que demanda a disponibilidade de computadores e internet nas UBS. Em sua unidade, qual é o tipo de sistema implantado? De que maneira você participa da rotina de alimentação de dados nas fichas CDS, prontuários físicos ou no PEC e-SUS APS? O avanço das tecnologias da informação, principalmente no campo da saúde, indica uma tendência de fortalecimento da adoção do prontuário eletrônico como estratégia essencial para a gestão do cuidado, gestão dos territórios e gestão decustos financeiros. A médio e longo prazo, espera-se que haja uma interoperabilidade entre os sistemas utilizados em pontos distintos da RAS, o que irá conferir maior confiabilidade e precisão à tomada de deci- sões dos profissionais de saúde. Nesse sentido, aprimorar a habilidade de usar o prontuário eletrônico e manter-se atualizado sobre as funcionali- dades desse sistema é essencial para a atuação do gerente de UBS. Durante a sua rotina semanal, quantas vezes você acessa o prontu- ário eletrônico da sua unidade? Em geral, você precisa produzir outras ferramentas complementares para compreender as ofertas de ações Módulo I | Unidade I 24 circunstâncias, por meio de fornecimento de vale-transporte às pessoas usuárias no momento do agendamento do serviço. Reflexão: você consegue identificar claramente os sistemas de transporte de pessoas instituídos em seu município? Você e sua equipe têm clareza dos fluxos que precisam acionar quando o paciente é atendido na UBS, mas precisa de remoção para uma unidade de urgência e emergência? No seu município, há oferta de transporte para pacientes que precisam buscar consultas ou exames especializados em outra cidade da região? Ainda sobre os sistemas de transporte, temos o transporte em saúde de material biológico, que, nas RAS, aplica-se, mais frequentemente, ao trans- porte das amostras de exames de patologia clínica, conforme já mencio- nado nos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, e o transporte de resíduos de serviços de saúde, que consiste na remoção dos resíduos de serviços de saúde do abrigo de resíduos (armazenamento externo) para a unidade de destinação final. Outro ponto importante no que diz respeito ao sistema de trans- porte na RAS é o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). vulnerabilidade social. A importância do sistema de transporte em saúde de pessoas é maior nos sistemas públicos organizados com base territorial, tal como o SUS, em que as redes se constroem com concentração relativa dos serviços de atenção secundária e terciária em polos micro e macrorre- gionais, impondo deslocamentos, mais ou menos frequentes, à população, por distâncias razoáveis e em condições, muitas vezes, precárias. Portanto, a instituição do transporte em saúde de pessoas é uma condição para o funcionamento eficiente e com equidade das RAS. O sistema de transporte pode ser dividido em dois módulos: o módulo do transporte de urgência e emergência e o módulo do transporte eletivo. No SUS, o módulo do transporte em saúde de pessoas em situação de urgência e emergência faz parte do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), que, preferencialmente, deve estar ligado a um complexo regulador do acesso, que autoriza o atendimento das ambu- lâncias, por exemplo. Já o transporte eletivo de pessoas envolve trans- porte para serviços que exigem presenças constantes por um tempo mais ou menos longo, como os serviços de quimioterapia e de terapia renal substitutiva, ou para serviços descontínuos, como para uma ressonância magnética, que não exige uma continuidade de acesso aos serviços por uma mesma pessoa usuária. Em regiões em que há transporte público de boa qualidade, o transporte em saúde eletivo pode ser feito, em certas Módulo I | Unidade I 25 O gerente deve ainda conhecer os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde, que se constituem de estruturas operacionais que fazem a inter- mediação entre uma oferta determinada e uma demanda por serviços de saúde, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de atenção à saúde e em fluxos assisten- ciais. Considerando a regulação como ferramenta básica para que a APS cumpra seu papel de porta de entrada do sistema de saúde e coordena- dora do cuidado, esse é um elemento constituinte da RAS que será tratado com destaque a seguir. A regulação em saúde como ferramenta para a coordenação do cuidado na RAS Os sistemas de acesso regulado funcionam para a RAS como instrumento de organização da distribuição das ofertas de cuidado do nível terciário e secun- dário de acordo com a demanda. Você sabe por que a regulação é funda- mental para a gestão em saúde? Muitas vezes há uma disparidade entre o volume de recursos e a demanda – ou necessidade – da população. Portanto, esse é um sistema lógico de organização do funcionamento da RAS para que haja equidade, racionalidade e transparência na oferta dos serviços, princi- palmente daqueles que são escassos ou têm custo elevado. Você sabe o que é PGRSS? Sua unidade tem um PGRSS? Você sabe qual é o nível de responsabilidade do gerente local no PGRSS? SAIBA MAIS Sugerimos a leitura do manual de gerenciamento de resíduos da Anvisa (Brasil, 2006) Link 🔗; e da Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 222, de 28 de março de 2018 (Brasil, 2018), que regulamenta as boas práticas de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde e dá outras providências Link 🔗. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gerenciamento_residuos.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2018/rdc0222_28_03_2018.pdf Módulo I | Unidade I 26 atenção. Uma das estratégias de que dispõe o SUS são os mecanismos de regulação assistencial. A regulação assistencial realizada pela equipe de APS é um mecanismo que concretiza a articulação da Atenção Especializada e a APS. As equipes de APS tem a qualificação necessária para analisar a queixa trazida pelo usuário à luz do seu contexto cultural, familiar e socioambiental e o histórico de agravos à saúde, é um elemento vital para que a RAS opere a produção do cuidado de forma mais próxima dos princípios da universalidade, inte- gralidade e equidade. Diferentemente da regulação assistencial que está associada aos conheci- mentos, tecnologias e ações utilizados para definir os próximos passos do acesso do usuário à RAS, a regulação do acesso diz respeito aos meios para que sejam garantidas ao usuário as ofertas especializadas quando lhe forem necessárias. Isso é realizado por meio do que conhecemos como complexos reguladores, que procuram articular as centrais de regulação às unidades de urgências e emergências (SAMU, UPA etc.), central de regulação de leitos, e a central de consultas ambulatoriais. Essas centrais, em geral, são operadas por meio de um sistema eletrônico em que uma equipe especiali- zada classifica a ordem de criticidade das demandas, realiza a comunicação entre os prestadores de serviço públicos ou prestadores privados. Nesses Nessa perspectiva, se a atenção secundária e a atenção terciária são as que oferecem recursos de retaguarda, a atenção primária é a principal demandante de um sistema de acesso regulado. Por isso, sobre ela recai a responsabilidade de coordenar o cuidado e de fazer uma regulação assis- tencial, ou seja, empenhar todos os saberes e conhecimentos acumulados na equipe da APS para que somente aquilo que realmente for necessário seja encaminhado para um profissional de outro nível de atenção. É nesse ponto que se reforça o papel da APS em filtrar ou ser a gatekeeper da RAS. Você, gerente, já pensou como isso se operacionaliza na prática? Um usuário cuja vaga para um cirurgião cardiovascular foi solicitada e aprovada por meio do sistema eletrônico de regulação chegará ao especialista com suas informações descritas em um formulário. Após ser avaliado, espera-se que ele retorne ao médico da UBS com um parecer descrito no formulário de contrarreferência. Essas informações são essenciais para a continuidade do manejo do usuário pela equipe de atenção primária. Por isso, diz-se que a APS controla o “portão” de acesso aos demais níveis de atenção, ou seja, é a gatekeeper da RAS. O sucesso da APS como coordenadora do cuidado no contexto da RAS depende fortemente da articulação que faz com a Atenção Especializada, a fim de permitir a continuidade do cuidado entre diversos pontos de Módulo I | Unidade I 27 territórios locais, microrregionais,macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais. Algumas ferramentas ajudam na definição de critérios objetivos para se tomar as decisões na regulação do acesso, como o catálogo ou carteira de ofertas por prestador, protocolos de regulação e procedimentos operacionais de regulação do acesso. O gerente da UBS pode se apoiar nesses instrumentos para promover espaços de educação permanente com suas equipes. Nos municípios e estados em que a implantação do sistema eletrônico de regulação está descentralizada para as UBS, é possível que os médicos, enfermeiros e dentistas da equipe de saúde da família tenham perfil de acesso como solicitantes de vagas e que um médico da APS seja definido como regulador interno. Esse tipo de prática aproxima quem demanda e quem aprova o acesso, facilitando a comunicação entre eles sobre equí- vocos nos pedidos e a solicitação de complementação de informações para que seja definido o nível de criticidade do usuário. Ao longo dos 30 anos de consolidação do SUS, tem se fortalecido, tanto nas normativas federais como na intencionalidade dos gestores municipais e estaduais, a concretização da APS como ponto de atenção elementar para todo o processo de regulação assistencial. A Política Nacional de Atenção Básica (Brasil, 2017a) indica que o gestor municipal deve organizar o acesso sistemas de regulação costuma-se ter perfil de acesso para os profissio- nais solicitantes e os reguladores. É desejável também que esses sistemas permitam o monitoramento e a auditoria das filas de espera, assim como possibilitem ao usuário acompanhar a evolução delas. Em sua realidade, de que forma funciona o sistema de acesso regulado aos níveis secundário e terciário? Existem sistemas eletrônicos? Esse sistema concentra as ofertas daqueles pontos de saúde que são geridos pela esfera estadual ou municipal? Essas ofertas estão organizadas em sistemas distintos ou em apenas um sistema? É comum que, nos municípios de médio e grande porte, o acesso regu- lado conte com mais de um sistema eletrônico, um de governabilidade da esfera estadual e outro da esfera municipal. Afinal, trata-se da disponi- bilização de ofertas valiosas, muitas vezes pactuadas no âmbito regional ou estadual. Diante da complexidade desse processo, é comum que os sistemas operem com módulos de regulação de internações hospitalares eletivas, módulos de regulação de internações de urgência e emergência e módulos de regulação de consultas e exames especializados. É importante que a tomada de decisão sobre a regulação do acesso possa considerar a distribuição das vagas de acordo com o território de residência do usuário. Isso requer a possibilidade de integrar as filas considerando os Módulo I | Unidade I 28 à oferta de Atenção Especializada com base nas avaliações realizadas pela equipe de APS, assim como coloca como responsabilidade da APS a coordenação do cuidado, incluindo a ordenação dos fluxos aos demais pontos de atenção da RAS e a gestão das referências e contrarreferências. A normativa também indica que faz parte do papel do profissional de APS estabelecer uma relação com os especialistas que cuidam das pessoas do seu território. Por fim, afirma que a regulação assistencial cabe a todos os profissionais das equipes da APS (Melo et al., 2021). Módulo I | Unidade I 29 Quantas vezes já não ouvimos que a APS é a porta de entrada preferencial para o SUS? O que isso quer dizer? Como essa afir- mação se traduz na prática das equipes de saúde e no papel do gerente dos serviços de APS como articulador da RAS? Nas últimas décadas, a APS passou por mudanças, sendo uma delas de abordagem. A APS deixou de ter abordagens sele- tivas, centradas em programas e em grupos específicos, como o materno-infantil, e passou a ter uma visão voltada para a integralidade da saúde, portanto passou a ser entendida como o modelo que, além de promover saúde, deve compreender a saúde como direito humano, considerando determinantes sociais e políticos mais amplos. Mas, afinal, como definir a APS para além de ser o primeiro nível de atenção de um sistema de saúde hierarquizado? 1.2 A Rede de Atenção à Saúde e a articulação do gerente no contexto da Atenção Primária à Saúde Atualmente, a compreensão de APS adotada no Brasil e em diversas partes do mundo é de um conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas – que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabi- litação, redução de danos, cuidados palia- tivos e vigilância em saúde – desenvol- vido por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada por equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, pelas quais as equipes assumem responsabili- dade sanitária. Módulo I | Unidade I 30 Figura 2. Apresentação dos atributos essenciais e derivados da Atenção Primária à Saúde, segundo Starfield (2002) Fonte: adaptado de Starfield (2002). A APS como espaço privilegiado de gestão do cuidado cumpre um papel estratégico na RAS, servindo como base para o seu ordenamento. Para que se possa ordenar a RAS, é preciso reconhecer as necessidades de saúde da popu- lação sob sua responsabilidade e organizar o atendimento nos diversificados pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde ocorra de acordo com as necessidades das pessoas. Nesse sentido, Starfield (2002) propõe a constituição da APS com base na definição (Quadro 2) de quatro atributos essenciais e três atributos derivados, conforme Figura 2. Módulo I | Unidade I 31 Quadro 2. Sumário com as definições de Starfield (2002) sobre os atributos da Atenção Primária à Saúde Atributos essenciais Primeiro contato Acesso facilitado e reconhecimento do serviço pelo território, como referência de orientação para os pacientes em situação de doença. Integralidade Capacidade de oferecer uma variedade de serviços para suprir as necessidades mais frequentes da comunidade. Longitudinalidade Relação pessoal que se estabelece, a longo prazo, entre profissio- nais e pacientes em busca de atendimento. Coordenação do cuidado Articulação com outros níveis de atenção e de densidade tecnoló- gica para a solução de problemas de usuários. Atributos derivados Competência cultural Capacidade de reconhecer como as questões étnicas, raciais, reli- giosas ou culturais de uma população atravessam as necessidades de saúde dos indivíduos, das famílias e da comunidade e, a partir de então, planejar os cuidados de saúde levando em consideração essa perspectiva. Orientação familiar Capacidade de reconhecer como as relações e estruturas familiares atravessam as necessidades de saúde dos indivíduos e, a partir de então, planejar os cuidados em saúde considerando a centralidade da família. Orientação comunitária Capacidade de reconhecer como as relações e estruturas das comu- nidades atravessam as necessidades de saúde dos indivíduos e de suas famílias e, a partir de então, planejar os cuidados em saúde considerando a centralidade da comunidade. Fonte: adaptado de Starfield (2002). Módulo I | Unidade I 32 Já vimos que o modelo de APS adotado no Brasil, baseado em uma estru- tura de trabalho em equipe e territórios definidos, é executado por meio de práticas de cuidado e de gestão democrática e participativa, em que se assume a responsabilidade sanitária por uma dada área física e social na qual vivem as populações. Esse modelo possibilita às equipes que estabe- leçam uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e das neces- sidades de intervenções, que vão além de práticas curativas. Considerando que agora você já compreende o conceito de RAS, bem como seus dispositivos e sistemas de apoio, e que compreende também o papel crucial que a APS tem como centro comunicador da RAS, respon- sável pela coordenação e integralidade do cuidado, convidamos você a refletir sobre a sua atuação como gerente local da APS enquanto articu- lador da RASlevando em consideração as seguintes questões: • Como a organização da APS, com território e população delimitados, pode favorecer sua função de ordenadora e comunicadora da RAS? • Você, como gerente de um serviço de APS, já se sentiu responsável por promover a integração dos equipamentos de saúde do seu território? • Você já precisou apresentar os dados demográficos e epidemiológicos da sua população para contribuir com que outros serviços programassem, planejassem ou orientassem melhor sua oferta? O Quadro 2 apresenta os atributos essenciais e derivados da APS. Esses atributos constituem-se como pilares estruturantes para uma APS fortale- cida. Conforme nossa discussão sobre a RAS, a APS é a porta de entrada dos sistemas de saúde e ordenadora da rede, e, para ser de fato esse nível de atenção, é fundamental que esteja organizada de acordo com esses atributos. O gerente de uma UBS é um profissional estratégico para a articulação da RAS e uma liderança capaz de promover, com a sua equipe, a efetivação dos atributos da APS para que esse nível de atenção atue, de fato, como orde- nador da RAS. Parece simples desempenhar isso no seu cotidiano? É na prática cotidiana dos atributos da APS, em especial no desenvolvi- mento da coordenação do cuidado, que o gerente, como articulador da RAS, deve contribuir para o reordenamento dos demais níveis de comple- xidade do sistema de saúde, de forma a favorecer o acesso da população a todos os níveis de assistência. O gerente é uma liderança importante capaz de garantir a continuidade da atenção por meio da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem acompanhamento cons- tante e relacionado à função de centro de comunicação das RAS. Módulo I | Unidade I 33 A articulação entre as RAS corresponde, em essência, à articulação entre serviços e sistemas de saúde e às relações entre atores do território por meio de movimentos de interdependência entre os diversos pontos de atenção. Busca-se, assim, romper com a fragmentação dos serviços e trabalhar de forma articulada. Para isso, é necessário investir em encontros regulares para a integração dos profissionais envolvidos na gestão e no cuidado. A ideia de promover um Fórum de Integração da Rede de Atenção à Saúde de um determinado território pode ser uma experiência muito potente no processo de integração entre serviços de baixa, média e alta complexidade localizados em uma determinada região. Garantir a participação e o envol- vimento de representantes das UBS, UPAs, maternidades, ambulatórios de especialidades e hospitais pode facilitar a resolução de conflitos comuns entre os pontos de atenção: • Dificuldade de coordenação do cuidado pela atenção primária, por falta de informações de atendimentos realizados em outros serviços; • Excesso de atendimentos de baixo risco nas emergências e que pode- riam ser realizados nas unidades de APS de referência dos usuários; • Dificuldade de comunicação entre os serviços de saúde; • Desconhecimento dos gerentes do perfil de atendimento das diferentes unidades de saúde. • Quais instrumentos, ferramentas e rotinas você e sua equipe utilizam que contribuem para o fortalecimento da RAS? • Que tipos de experiência ou estratégia são capazes de estreitar as rela- ções entre as unidades de saúde da sua região, considerando a conso- lidação dos fluxos de referência e contrarreferência, a otimização dos recursos e a promoção da integralidade do cuidado? • Em quais instrumentos os profissionais da sua equipe de APS alimentam informações quando precisam da opinião de um médico especialista para dar seguimento ao tratamento de um paciente? • Após a consulta com o especialista, o usuário retorna para o médico do seu serviço? • Você tem espaços de encontros regulares com os gerentes de serviços especializados da sua região? Agora que você refletiu sobre a sua atuação como gestor local da APS enquanto articulador da RAS, trouxemos uma experiência potente que pode te ajudar a compreender melhor tudo o que conversamos até aqui: o Fórum de Integração da Rede de Atenção à Saúde. Exemplo: Fórum de Integração da Rede de Atenção à Saúde: uma experiência potente. Módulo I | Unidade I 34 Todos esses conflitos dispõem de estratégias de manejo conhecidas cuja aplicação tende a ser mais fácil a partir da instituição do Fórum, como: • Georreferenciamento dos pacientes atendidos na média e alta comple- xidade moradores de territórios cobertos pela APS; • Identificação das UBS com maior demanda de pacientes atendidos na média complexidade; • Identificação das UBS com maior demanda de pacientes de baixo risco nas unidades de emergência; • Implementação do Encaminhamento Responsável. E aí, o que acha de propor um Fórum de Integração da Rede de Atenção à Saúde na sua região? Módulo I | Unidade I 35 O itinerário terapêutico é o caminho que uma pessoa percorre em busca de auxílio para tratar uma doença, o que inclui diferentes opções de cuidado, muitas delas simultâneas, bem como engajamentos e abandonos de trata- mento (Gerhardt, 2006). Uma APS forte, plenamente desenvolvida com base nos sete atributos já descritos anteriormente, pode proporcionar itinerários terapêuticos mais efetivos para o alcance do cuidado desejado. Como já discutimos o papel da APS na RAS e a função estratégica do gerente da UBS na articulação da rede, agora é fundamental perceber que, para uma adequada organização, todos os níveis de atenção à saúde precisam estar integrados. Para Leatt et al. (2000) apud Hartz e Contandriopoulos (2004), poderiam ser utilizados dez critérios para que os pacientes pudessem se assegurar de que realmente existe um sistema integrado de serviços, capaz de lhes proporcionar experiências positivas durante seus itinerários tera- pêuticos. Vamos conhecer quais são? 1.3 O itinerário terapêutico do usuário e a coordenação do cuidado da Atenção Primária à Saúde para o fortalecimento da Rede de Atenção à Saúde Módulo I | Unidade I 36 Analisando esses 10 critérios, quais você, gerente, compreende que são os de maior potencialidade e os de maior fragilidade em sua prática? Quais ações você poderia implementar, enquanto gerente, dentro da sua gover- nabilidade de atuação, para melhorar esses processos? Considerando que o critério 1 é um ponto de fragilidade em sua unidade, quais medidas você poderia adotar para melhorar esse aspecto? Reduzir barreiras em fluxos simples na unidade (evitar que o usuário passe em dife- rentes setores da unidade para fazer processos burocráticos ou desnecessá- rios), melhorar o prontuário eletrônico para que seja preenchido de forma adequada e colocar profissionais atuando numa estratégia de acolhimento, como “Posso Ajudar?”. Outra reflexão possível de ser feita para verificar como você e sua equipe têm trabalhado para proporcionar itinerários terapêuticos mais positivos para os seus pacientes por meio de uma APS comprometida com o forta- lecimento da RAS é pensar sobre como vocês têm desenvolvido as quatro funções da APS no seu dia a dia. Vamos recordar quais são essas quatro funções? 1. não precisar repetir sua história em cada atendimento; 2. não precisar se submeter a repetições inúteis de exames; 3. não ser a única fonte de informação para que o médico ou outro profis- sional conheça a sua história de utilização de serviços, procedimentos e medicamentos; 4. não se restringir a um nível de atenção inadequado por incapacidade de atendimento em outro nível; 5. dispor de acesso a um provedor de serviços durante 24 horas por dia que seja interligado à atenção primária; 6. receber informação clara e precisa sobre a qualidade da assistência e resultados esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhes fazer escolhas esclarecidas; 7. ter acesso fácil (por exemplo, por telefone) e oportuno aos diversos exames e profissionais; 8. o profissional do primeiro nível de atenção dispor de tempo suficiente para realizar as consultas; 9. ser rotineiramentecontatado para prevenir complicações de problemas crônicos; 10. receber apoio domiciliar e treinamento em autocuidado que maximize a autonomia. Módulo I | Unidade I 37 regulatórios realizados em outros espaços da rede, de modo a garantir, ao mesmo tempo, a qualidade da microrregulação realizada pelos profis- sionais da atenção básica e o acesso a outros pontos de atenção nas condições e no tempo adequados, com equidade. 4. Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da popu- lação sob sua responsabilidade, organizando-as conforme os pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta dessas necessidades (Brasil, 2011). 1. Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária; 2. Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais; 3. Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos tera- pêuticos, bem como acompanhar e organizar o fluxo de usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuar como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer desses pontos, por meio de uma relação hori- zontal, contínua e integrada com o objetivo de produzir uma gestão compartilhada da atenção integral. Fomentar a articulação das outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. Para isso, é necessário incorporar à rotina do trabalho as ferra- mentas e os dispositivos de gestão, organizados segundo a lógica de linhas de cuidado, a discussão de casos traçadores, dos eventos- -sentinelas e de outros incidentes críticos. As práticas de regulação realizadas na atenção básica devem ser articuladas com os processos Módulo I | Unidade I 38 Projeto Terapêutico Singular (PTS): é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articu- ladas. Esse conjunto de propostas é um produto da discussão cole- tiva de uma equipe interdisciplinar. Um de seus objetivos principais é aprofundar as possibilidades de intervenção em determinado caso. Costuma ser utilizado em situações mais complexas, contudo, eventu- almente, também pode ser usado por qualquer equipe para discussão e responsabilização de problemas complexos. Quatro movimentos fazem parte do PTS: definir hipó- teses diagnósticas; definir metas; definir responsabilidades; e reavaliar. Clínica ampliada: a clínica ampliada é uma das diretrizes que a Política Nacional de Humanização propõe para qualificar o modo de fazer saúde. Ampliar a clínica é aumentar a autonomia do usuário do serviço de saúde, da família e da comuni- dade e é integrar a equipe de traba- lhadores da saúde de diferentes áreas na busca de um cuidado e tratamento de acordo com cada caso, com a criação de vínculo com o usuário. A vulnerabilidade e o risco do indivíduo são considerados, e o diagnóstico é fundamentado não só no saber dos especialistas clínicos, mas também na história de quem está sendo cuidado. Linha de cuidado: a linha de cuidado caracteriza-se por padronizações técnicas que explicitam informações relativas à organização da oferta de ações de saúde no sistema, nas quais: a) descrevem rotinas do itine- rário do paciente, contemplando informações relativas às ações e atividades de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação a serem desenvolvidas por equipe multidisci- plinar em cada serviço de saúde; b) viabilizam a comunicação entre as equipes, serviços e usuários de uma RAS, com foco na padronização de ações, organizando um continuum assistencial. Casos traçadores: casos represen- tativos do perfil de um serviço, que permitem a análise dos modos como se efetivam, na prática, processos de trabalho complexos. Eventos-sentinelas: são situações que podem constituir potencial ameaça à saúde pública, como surtos ou epidemias, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no padrão clínico epidemiológico das doenças conhecidas, conside- rando o potencial de disseminação, a magnitude, a gravidade, a severi- dade, a transcendência e a vulnera- bilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes. Módulo I | Unidade I 39 Nesta seção, vamos examinar a composição das Equipes de Saúde da Família, Equipes de Atenção Primária, Equipes de Saúde Bucal, Equipes Multiprofissionais, Equipes de Consultório na Rua, Equipes de Atenção Primária Prisional, Equipes de Saúde da Família Indígena e sua articu- lação com a RAS. A composição das equipes é objeto de normas que constam das porta- rias ministeriais publicadas ao longo das últimas décadas. Gerentes da APS lidam cotidianamente com o desafio de conseguir compor e manter essas equipes de acordo com a regulamentação, mas, sobretudo, lidam com a necessidade de adequar a composição das diferentes equipes à realidade e às necessidades reais do serviço de APS no qual estão inse- ridas. Além disso, a demanda é sempre muito superior do que o previsto nas normas e no planejamento normativo. O trabalho real é muito mais complexo, volumoso e exaustivo que o trabalho prescrito. Entretanto, é muito importante que conheçamos o que as normas preveem, pois a partir disso formas mais adequadas de organização podem ser buscadas e pode-se avaliar melhor que recursos suplementares precisam ser mobi- lizados. Vamos nessa? 1.4 A composição das equipes da Atenção Primária à Saúde e sua articulação com a Rede de Atenção à Saúde Módulo I | Unidade I 40 Equipe de Atenção Primária (eAP) A eAP difere da eSF em composição, de modo a atender às características e necessidades de cada município, devendo manter alinhamento com as diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica e os atributos essenciais da APS. Deve ser compos- ta minimamente por: médico, preferencialmente especialista em medicina de família e comunida- de; e enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família. As eAP podem ser de duas modalidades, de acordo com a carga horária. Modalidade I: a carga horária mínima individu- al dos profissionais deverá ser de 20 horas se- manais, com população adscrita corresponden- te a 50% da população adscrita para uma eSF. Modalidade II: a carga horária mínima individual dos profissionais deverá ser de 30 horas sema- nais, com população adscrita correspondente a 75% da população adscrita para uma eSF. O Quadro 3 sintetiza a normatização das portarias vigentes no que tange à composição das equipes no âmbito da APS. Quadro 3. Tipos de equipe de APS, Composição e especificidades Equipe de Saúde da Família (eSF) Composta por: médico generalista, preferencial- mente da especialidade medicina de família e comunidade; enfermeiro, preferencialmente es- pecialista em saúde da família; técnico de enfer- magem; e Agente Comunitário de Saúde (ACS). Podem fazer parte da equipe os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, preferencialmen- te especialista em saúde da família; e técnico em saúde bucal e/ou auxiliar em saúde bucal. O nú- mero de ACS por equipe é definido de acordo com a base populacional e os critérios demográ- ficos, epidemiológicos e socioeconômicos, po- rém, em áreas de risco e vulnerabilidade social, a parametrização é de no máximo 750 pessoas por agente. Equipe de Saúde Bucal (eSB) A eSB pode compor as equipes que atuam na APS e atualmente é possível que se estruture em duas modalidades. Modalidade I: com dois profis- sionais, sendo um cirurgião-dentista e um técnico de saúde bucal ou um auxiliar de saúde bucal. Modalidade II: com três profissionais, sendo um cirurgião-dentista, um técnico de saúde bucal
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