IVAS - Pediatria
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crônica por estreptococos do grupo A é relativamente comum. Pacientes portadores sem sinal de infecção não necessitam de tratamento.
* Mesmo a ABT sendo iniciada dentro dos primeiros nove dias após início da faringite, o uso de antibióticos é capaz de prevenir o surgimento de febre reumática. Este efeito protetor não é visto na GDPE. As complicações supurativas também podem ser evitadas.
* Complicações supurativas (provocadas diretamente pela infecção): linfadenite cervical, abscesso de linfonodo cervical, abscesso periamigdaliano, bacteremia, pneumonia, endocardite, mastoidite, meningite e otite média; e não supurativas que podem desencadear reações tardias, como a febre reumática e a GNPE, de acordo com o tipo de cepa.
** As amígdalas, as adenoides, as tonsilas linguais e o tecido linfoide da parede posterior encontram-se dispostos de forma circular na faringe e recebem o nome de anel de Waldeyer. O aumento das amígdalas e adenoides é mais intenso entre os 3 e 10 anos de idade. A hipertrofia de amígdalas e adenoides é secundária à infecção crônica destas estruturas. O tecido linfoide sofre um crescimento adicional quando surtos infecciosos agudos se instalam. A amigdalite crônica são amígdalas cronicamente infectadas e hipertrofiadas. Os principais agentes são espécies aeróbicas (estreptococos, Haemophilus influenzae) e anaeróbias produtoras de betalactamase. Pode haver, além da hipertrofia amigdaliana, a hipertrofia de adenoides, que pode levar à obstrução das vias aéreas. Nesta situação, os pacientes apresentam roncos sonoros, respiração bucal e períodos de apneia durante o sono. Em alguns casos, somente a hipertrofia amigdaliana justifica o quadro obstrutivo. Quando a obstrução é significativa, os pais notam uma criança sonolenta e que adormece facilmente durante o dia. Outras manifestações incluem enurese noturna, mau desempenho escolar e insuficiência no ganho de peso devido ao gasto energético aumentado na respiração. Raramente observamos hipoxemia e cor pulmonale. A hiperemia persistente dos pilares anteriores, com linfadenopatia cervical dolorosa associada, é o sinal mais confiável de comprometimento crônico das amígdalas; além de poder haver sintomas constitucionais do processo infeccioso arrastado, como adinamia, perda do apetite e ganho de peso insuficiente. Pode haver também ressecamento da mucosa bucal e disfagia, halitose, dor de garganta crônica e recorrente, sensação de corpo estranho na garganta ou história de eliminação de material fétido oriundo das amígdalas inflamadas. O exame clínico revela tonsilas aumentadas cobertas por debris copiosos a partir das criptas, que representam acúmulo de restos epiteliais, linfócitos e bactérias. Habitualmente, prescreve-se no pré-operatório um curso de antibióticos para reduzir a infecção e, após essa medida, aguardam-se cerca de 2 a 3 semanas para a operação.
Hipertrofia de adenoides: as manifestações incluem respiração bucal durante a noite, rinite crônica com secreção nasal persistente, diminuição do paladar e olfato e roncos. Em casos de obstrução intensa, a respiração bucal pode se manter durante o dia (fácies adenoidiana), o que leva ao ressecamento da mucosa bucal e deformidade no palato com o decorrer do tempo. O bloqueio das trompas de Eustáquio pela adenoide aumentada leva à OMC e diminuição da audição. Por impedir a drenagem adequada dos seios paranasais, também leva a sinusite de repetição. Drenagem de material purulento das adenoides para a porção inferior da faringe é causa de tosse noturna. O ar inspirado que alcança a laringe, geralmente não passa pela via nasal obstruída para ser aquecido e umidificado, também ocasionando tosse. A nasofaringoscopia e a radiografia de cavum são métodos empregados para o diagnóstico de hipertrofia.
	Indicações de Cirurgia
	
	
	Adenoidectomia + Amigdalectomia
	Amigdalectomia
	Adenoidectomia
	Apneia obstrutiva do sono (indicação absoluta)
Hipertrofia adenoamigdaliana associada à cor pulmonale, crescimento deficiente, anormalidades da fala e anormalidades craniofaciais
	Surtos agudos, intensos e frequentes de amigdalite. Especialmente se houver indícios de infecção crônica entre as crises e for constatada etiologia estreptocócica nas reagudizações (discutível)
Abscesso peritonsilar
Amigdalite crônica
	OMA recorrente
OMC com efusão
Sinusite e nasofaringe de repetição, apesar do tratamento clínico adequado e com comprovado aumento de adenoides
Hipertrofia adenoidiana provocando respiração tipo bucal, voz hiponasal, obstrução nasal e secreção contínua (indicação absoluta)
Rinossinusites
- Aguda
- Epidemiologia e etiologia:
É uma inflamação da mucosa nasal e paranasal com duração inferior a 4 semanas. Pode ser de origem alérgica, irritativa, viral ou bacteriana. Os agentes mais comuns (mais de 70% dos casos) na faixa etária pediátrica são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Com menos frequência, podemos encontrar o Moraxella catarrhalis, o S. aureus e o S. pyogenes.
* As rinossinusites bacterianas são de difícil comprovação diagnóstica.
- Fisiopatologia:
Condições que obstruem a drenagem da secreção nasossinusal (resfriados, desvio septal, rinite, pólipos, hipertrofia de adenoides) levam à estagnação da secreção, favorecendo o desenvolvimento bacteriano. O mesmo ocorre em situações que alteram o clearence mucociliar (resfriados, mucoviscidose, discinesia ciliar). Também contribuem fatores que diminuem a imunidade local e sistêmica (transplantes, quimioterapia, diabtes, imunodeficiências). Os fatores ambientais geralmente são os desencadeantes das inflamações sinusais (vírus, alérgenos, irritantes, poluentes inalados, variações bruscas de temperatura e umidade).
* A rinossinusite é uma complicação infecciosa em potencial nos pacientes internados nas UTIs que utilizam dispositivos nasais (tubo ou sonda nasotraqueal, nasogástrica).
- Quadro clínico:
Muitas vezes é difícil de ser diferenciado de um quadro de infecção viral de vias aéreas superiores. Na doença de origem viral, geralmente a febre, o mal-estar e a inapetência melhoram em 3 a 5 dias, mas a tosse, a coriza e a obstrução nasal podem persistir por mais uns dias; ou seja, um \u201cresfriado que demora a passar\u201d: tosse persiste por mais de 10-14 dias e descarga nasal purulenta por mais 3-4 dias consecutivos.
A tosse é o principal sintoma na infância e ocorre durante o dia, piorando quando a criança encontra-se em posição supina. Respiração com odor desagradável, sensação de pressão em região frontal e diminuição do olfato são queixas observadas em crianças mais velhas.
- Diagnóstico:
O diagnóstico é baseado na clínica. Suspeita-se de uma rinossinusite bacteriana quando a sintomatologia persiste, sem melhora clínica, por mais de 10 a 14 dias ou quando há piora súbita dos sintomas com febre alta (> ou = 39°C), edema e dor facial. Outros sintomas que podem haver são diminuição do olfato, irritação na garganta, otalgia, cefaleia e halitose.
Ao exame podem ser notados edema e hiperemia dos cornetos, secreção mucopurulenta em fossa nasal, edema e eritema em região malar, frontal e orbital. Na oroscopia, pode-se observar secreção mucopurulenta drenando pela parede posterior da faringe. A otoscopia pode exibir retração de membrana timpânica ou presença de secreção na orelha média.
Quando realizada, a radiografia deve ser solicitada na posição ortostática e reservada para crianças > 6 anos com sintomas vagos ou com pouca resposta terapêutica. Achados radiológicos incluem opacificação difusa, nível líquido e espessamento mucoso maior do 4mm. -> sinais inespecíficos. A TC é o melhor exame para avaliar a inflamação sinusal, sendo indicada para casos agudos complicados ou que não estão evoluindo bem com o tratamento clínico, para os casos crônicos e recorrentes e para aqueles com indicação cirúrgica. A RNM tem uso limitado para complicações, especialmente intracranianas, e para o diagnóstico diferencial de processos neoplásicos. A nasofibroscopia também pode ajudar no diagnóstico.
* A aspiração