SOI III - APG 09 - Febre Reumática

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CARDIOVASCULAR
SOI III
S6P1
FEBRE 
REUMÁTICA
Enzo Francisco, 07 anos, nasceu de parto normal, sem intercorrências, gestação a termo e todas as vacinas para a
idade foram administradas no prazo. Paciente apresenta febre intermitente, dor articular intensa e edema em
joelhos e tornozelos há cerca de duas semanas, conforme relata a mãe. Início dos sintomas há aproximadamente
15 dias, com febre baixa a moderada, acompanhada de poliartralgia migratória acometendo inicialmente joelhos
e tornozelos, posteriormente cotovelos e punhos. Refere fadiga e dispneia leve aos esforços. Relata infecção de
garganta recente, tratada sintomaticamente sem uso de antibóticos. A mãe relata também que o paciente tem
infecções de garganta corriqueiramente. Ao exame físico apresenta-se: REG, Corado, Hidratado, Febril (38,5°C),
FC de 110 bpm, PA 111/70 mmHg, FR 20 Irpm, SatO2 98% em ar ambiente. Ausculta cardíaca revela sopro
holossistólico em foco mitral. Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular preservado, sem ruídos adventícios.
Aparelho locomotor: Edema e hiperemia em joelhos e tornozelos, dor à mobilização passiva. Pele: Presença de
lesões eritematosas em tronco (Eritemamarginado).
FAÇA SUAS CONSIDERAÇÕES
APRESENTAÇÃO DO CASO
PERGUNTAS NORTEADORAS:
•Qual a relação entre infecções de garganta prévias e o desenvolvimento da febre reumática?
•Como a febre reumática pode afetar diferentes sistemas do organismo, além das articulações e do coração?
•Quais são os principais critérios diagnósticos da febre reumática e como eles se aplicam a este caso?
•Por que o sopro holossistólico em foco mitral é um achado relevante na febre reumática?
•Quais as implicações da cardite reumática a longo prazo e quais medidas podem ser tomadas para preveni-las?
•Como o tratamento precoce da faringoamigdalite estreptocócica pode impactar a incidência da febre reumática?
•Qual a importância da profilaxia secundária e por quanto tempo ela deve ser mantida em pacientes com febre
reumática?
•Como os exames complementares ajudam a confirmar o diagnóstico e monitorar a evolução da doença?
• ELUCIDAR OS ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DOS AGENTES ETIOLÓGICOS DA FEBRE REUMÁTICA
OBJETIVO
A classificação de bactérias a partir da coloração, como gram-positiva, gram-negativa ou álcool-ácido
resistente indica a base para as diferenças nos meios de transmissão, apresentação da doença e sensibilidade
aos antibacterianos. As estruturas externas das bactérias fornecem as funções de estrutura e de transporte, os
meios para interação entre si e o hospedeiro, como os fatores de virulência, e abrangem os padrões
moleculares associados a patógenos (PAMP) que desencadeiam respostas inatas e imunes.
CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS
FEBRE REUMÁTICA
As bactérias podem ser classificadas por seu aspecto macroscópico e microscópico, pelo crescimento
característico e pelas propriedades metabólicas, por sua antigenicidade e, finalmente, por seu genótipo. A
diferenciação inicial entre bactérias pode ser realizada pelas características de crescimento em diferentes
nutrientes e meios seletivos. As bactérias crescem em colônias; cada colônia é como uma cidade de até 1
milhão ou mais de organismos.
A soma de suas características confere à colônia aspectos diferenciais, tais como cor, tamanho, forma e odor.
A capacidade da bactéria de resistir a certos antibacterianos, fermentar açúcares específicos (p. ex., lactose,
para diferenciar E. coli de Salmonella), lisar eritrócitos (propriedades hemolíticas estreptocócicas) ou hidrolisar
lipídios (p. ex., lipase de Clostridium) pode ser determinada usando os meios de crescimento apropriados.
O aspecto microscópico, incluindo tamanho, forma e configuração dos organismos (cocos, bastonetes, curvos
ou espiralados) e sua capacidade de reter a coloração de Gram (gram-positiva ou gram-negativa) são os
principais meios para diferenciar as bactérias. A coloração de Gram é um teste rápido, poderoso e fácil que
possibilita aos médicos diferenciar entre as duas classes principais de bactérias, desenvolver um diagnóstico
inicial e começar a terapia com base nas diferenças inerentes às bactérias.
O citoplasma da bactéria é envolto por uma membrana citoplasmática, que é circundada por uma parede
celular constituída de peptidoglicano que é espesso para bactérias gram-positivas e fino para as gram-
negativas. Um espaço periplasmático e uma membrana externa circundam o peptidoglicano das bactérias
gram-negativas. Algumas bactérias são envolvidas completamente por uma cápsula.
BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS
Uma bactéria gram-positiva tem um envoltório
celular espesso, com várias camadas, composto
principalmente de peptidoglicano (150 a 500 Å),
circundando a membrana citoplasmática. O
peptidoglicano é um exoesqueleto semelhante a uma
malha, análogo em função ao exoesqueleto de um
inseto.
Ao contrário do exoesqueleto do inseto, no entanto, o
peptidoglicano da célula é suficientemente poroso a
fim de propiciar a difusão de metabólitos para a
membrana plasmática. As cadeias de glicano se
estendem da membrana plasmática como cerdas que
formam ligações cruzadas com cadeias peptídicas
curtas. O peptidoglicano é essencial para a estrutura,
replicação e sobrevivência nas condições
normalmente hostis em que as bactérias crescem.
FEBRE REUMÁTICA
Os envoltórios celulares gram-negativos são mais complexos do que os envoltórios celulares gram-positivos,
tanto estrutural quanto quimicamente. Imediatamente externa à membrana citoplasmática, está localizada
uma fina camada de peptidoglicano que é constituída por apenas 5 a 10% do peso do envoltório celular gram-
negativo. Não existem ácidos teicoicos ou lipoteicoicos no envoltório celular gram-negativo. A camada externa
em relação ao peptidoglicano é a membrana externa, exclusiva para bactérias gram-negativas.
A área entre a superfície externa da membrana citoplasmática e a superfície interna da membrana externa é
conhecida como espaço periplasmático. Esse espaço é na verdade um compartimento que contém
componentes dos sistemas de transporte de ferro, proteínas, açúcares e outros metabólitos, além de uma
variedade de enzimas hidrolíticas importantes para a célula para a extensa quebra de macromoléculas para o
metabolismo. Essas enzimas normalmente incluem proteases, fosfatases, lipases, nucleases e enzimas que
degradam carboidratos. No caso de espécies gram-negativas patogênicas, muitos dos fatores de virulência,
como colagenases, hialuronidases, proteases e a betalactamase, estão no espaço periplasmático.
A classificação de mais de 100 espécies dentro do gênero Streptococcus é complicada porque três diferentes
esquemas sobrepostos são utilizados: (1) propriedades sorológicas: Grupos de Lancefield (originalmente de A a
W); (2) padrões hemolíticos: hemólise completa (beta [β]), hemólise incompleta (alfa [α]) e nenhuma hemólise
(gama [γ]); e (3) propriedades bioquímicas (fisiológicas). Embora seja uma simplificação excessiva, é prático
pensar que os estreptococos são divididos em dois grupos: (1) os estreptococos beta-hemolíticos, que são
classificados pelo grupo de Lancefield e (2) os estreptococos alfa-hemolíticos e gama-hemolíticos, que são
classificados por testes bioquímicos. Este último grupo é referido coletivamente como estreptococos viridans,
no qual o nome é derivado de viridis (do latim, verde), referindo-se ao pigmento verde formado pela hemólise
parcial do ágar-sangue.
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS
O GÊNERO STREPTOCOCCUS SP.
Os gêneros Streptococcus e Enterococcus são uma coleção diversificada de cocos gram-positivos normalmente
dispostos em pares ou cadeias (em contraste com os agregados formados por Staphylococcus). A maioria das
espécies é constituída de anaeróbios facultativos e alguns crescem apenas em uma atmosfera enriquecida
com dióxido de carbono (crescimento capnofílico). Suas necessidades nutricionais são complexas, exigindo o
uso de meios enriquecidos com sangue ou soro para o isolamento.
Os carboidratos são fermentados,resultando na produção de ácido láctico e, ao contrário das espécies de
Staphylococcus, os estreptococos e enterococos são catalasenegativos. O número de gêneros de cocos gram-
positivos, catalase-negativos, que são reconhecidos como patógenos humanos continua a aumentar;
entretanto, Streptococcus e Enterococcus são os gêneros mais frequentemente isolados e mais comumente
responsáveis por doenças humanas.
CLASSIFICAÇÕES
A febre reumática aguda (FRA) é uma doença multissistêmica resultante de uma reação autoimune à infecção
por estreptococos do grupo A. Embora muitas partes do corpo possam ser afetadas, quase todas as
manifestações regridem completamente. Uma importante exceção é a lesão valvar cardíaca (doença cardíaca
reumática [DCR]), que pode persistir após o desaparecimento dos outros achados.
• ESTUDAR A EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA FEBRE REUMÁTICA.
• CORRELACIONAR A MORFOFISIOLOGIA DAS VALVAS CARDÍACAS COM AS COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
DA FEBRE REUMÁTICA
FEBRE REUMÁTICA
Rebecca Lancefield desenvolveu o esquema de classificação sorológica em 1933. As cepas beta-hemolíticas
apresentam antígenos de envoltório celular grupo-específicos, a maioria dos quais são carboidratos. Esses
antígenos podem ser prontamente detectados por ensaios imunológicos e têm sido úteis para a rápida
identificação de alguns patógenos estreptocócicos importantes. Por exemplo, uma doença causada por
Streptococcus pyogenes (classificado como Streptococcus do grupo A no esquema de tipagem de Lancefield) é
a faringite estreptocócica (“dor de garganta estreptocócica”).
O antígeno do grupo para esse organismo pode ser detectado diretamente de amostras de swab de garganta
por meio de uma variedade de imunoensaios rápidos point-of-care (à beira do leito), que são testes
diagnósticos comumente utilizados em laboratórios de consultórios médicos. O esquema de tipagem de
Lancefield é usado hoje em dia principalmente para algumas espécies de estreptococos
Streptococcus pyogenes causa uma variedade de doenças
supurativas (caracterizadas por formação de pus) e doenças
não supurativas.
Apesar de esse organismo ser a causa mais comum de
faringite bacteriana, a notoriedade de S. pyogenes,
popularmente denominada bactéria “comedora de carne”,
resulta da mionecrose que ameaça à vida, causada por esse
organismo.
STREPTOCOCCUS PYOGENES
A FRA e a DCR são doenças relacionadas à pobreza. Essas condições eram comuns em todos os países até o
início do século XX, quando sua incidência começou a declinar nas nações industrializadas. Esse declínio foi
atribuído à melhora das condições de vida – em particular habitações com menos aglomeração e melhores
condições de higiene –, que resultou na redução da transmissão dos estreptococos do grupo A. A introdução de
antibióticos e a melhora dos sistemas de assistência médica tiveram um efeito suplementar.
O quase desaparecimento da FRA e a redução na incidência da DCR nos países industrializados durante a
primeira metade do século XX infelizmente não ocorreram nos países em desenvolvimento, onde essas
doenças continuam presentes. A DCR é a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças nos
países em desenvolvimento, sendo também uma causa importante de mortalidade e morbidade em adultos.
A FRA acomete principalmente crianças entre 5 e 14 anos de idade. Os episódios iniciais tornam-se menos
comuns em adolescentes mais velhos e adultos jovens, sendo raros em indivíduos > 30 anos de idade. Em
contrapartida, os episódios recorrentes de FRA permanecem relativamente comuns em adolescentes e adultos
jovens. Esse padrão difere da prevalência de DCR, cujo pico fica entre os 25 e os 40 anos de idade. Não há uma
associação clara entre o sexo e a FRA, porém a DCR afeta mais comumente o sexo feminino, às vezes com
uma frequência duas vezes maior que a masculina.
EPIDEMIOLOGIA
OBJETIVO
APRESENTAÇÃO
A via patogênica, desde a exposição aos estreptococos do grupo A, seguida por infecção faríngea ou infecção
cutânea superficial e desenvolvimento subsequente de FRA, recorrências de FRA e desenvolvimento de DCR e
suas complicações, está associada a uma variedade de fatores de risco e, portanto, a intervenções potenciais
em cada ponto.
FEBRE REUMÁTICA
FATORES DE RISCO
Infelizmente, o maior ônus da doença é encontrado em países em desenvolvimento, a maioria dos quais não
tem os recursos, a capacidade e/ou o interesse para enfrentar essa doença multifacetada.
FATORES DO MICRORGANISMOS: O ensinamento convencional é de que a FRA é causada exclusivamente por
infecção do trato respiratório superior por estreptococos do grupo A. Embora classicamente determinados
sorotipos M (particularmente os tipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 e 29) estivessem associados à FRA, evidências
recentes demonstram que muitos outros sorotipos M são reumatogênicos e que os chamados “motivos
reumatogênicos” são encontrados apenas em uma minoria dos sorotipos associados à febre reumática.
Essa evidência epidemiológica também aponta para um papel claro das infecções cutâneas na patogênese da
FRA. O possível papel dos estreptococos dos grupos C e G não está claro atualmente.
PATOGÊNESE
FATORES DO HOSPEDEIRO: Com base em evidências epidemiológicas, cerca de 3-6% de qualquer população
pode ser suscetível à FRA, proporção que não varia de maneira significativa entre as populações. Achados de
aglomeração familiar de casos e concordância em gêmeos monozigóticos – em particular para coreia –
confirmam que a suscetibilidade à FRA é uma característica herdada, com 44% de concordância entre gêmeos
monozigóticos em comparação com 12% entre gêmeos dizigóticos e uma hereditariedade estimada mais
recentemente em 60%.
A maioria das evidências para fatores do hospedeiro enfoca determinantes imunológicos. Alguns alelos de
classe II do antígeno leucocitário humano (HLA, de human leukocyte antigen), em particular HLA-DR7 e HLA-
DR4, parecem estar associados a suscetibilidade, ao passo que outros alelos de classe II têm sido associados a
proteção (HLA-DR5, HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52 e HLA-DQ).
Associações também têm sido descritas com polimorfismos no locus do fator de necrose tumoral α (TNF-α-308
e TNF-α-238 [de tumor necrosis fator]), altos níveis circulantes de lectina ligadora de manose e receptores
semelhantes ao Toll. Estudos recentes de associação genômica ampla em diferentes populações identificaram
conexões na região HLA, particularmente HLA-DQA1 a HLA-DQB1, e o locus da cadeia pesada de
imunoglobulina.
A teoria mais amplamente aceita da patogênese da febre reumática baseia-se no conceito de mimetismo
molecular, pelo qual uma resposta imune dirigida contra antígenos estreptocócicos (que se acredita que
estejam principalmente na proteína M e na N-acetilglicosamina do carboidrato estreptocócico do grupo A)
também reconhece tecidos humanos.
Nesse modelo, anticorpos que apresentam reatividade cruzada se ligam a células endoteliais na valva
cardíaca, levando à ativação da molécula de adesão VCAM-1 (molécula 1 de adesão celular vascular [de
vascular cell adhesion molecule 1], com consequente recrutamento de linfócitos ativados e lise de células
endoteliais na presença de complemento.
Essa última leva à liberação de peptídeos, incluindo laminina, queratina e tropomiosina, o que, então, ativa
células T com reatividade cruzada, as quais invadem o coração, ampliando a lesão e causando espalhamento
de epítopos. Uma hipótese alternativa propõe que a lesão inicial se deve à invasão estreptocócica de
superfícies epiteliais, com ligação da proteína M ao colágeno tipo IV, permitindo que este se torne imunogênico,
mas não pelo mecanismo de mimetismo molecular.
FEBRE REUMÁTICA
RESPOSTA IMUNE
Há um período latente de cerca de 3 semanas (1-5 semanas) entre a infecção por estreptococos do grupo A
precipitante e o aparecimento das manifestações clínicas de FRA. As exceções são a coreia e a cardite
indolente,que podem ser precedidas por longos períodos de latência, com duração de até 6 meses.
Embora muitos pacientes relatem dor de garganta prévia, a infecção por estreptococos do grupo A precedente
costuma ser subclínica; nesses casos, a sua confirmação somente pode ser dada por testes de anticorpos
antiestreptococos. Os aspectos clínicos mais comuns são poliartrite (presente em 60-75% dos casos) e cardite
(50-75%). A prevalência da coreia na FRA varia substancialmente entre as populações, oscilando entresomente ao exame cuidadoso, ao passo que, nos casos mais graves, os indivíduos são incapazes de
realizar as atividades da vida cotidiana. Com frequência, há labilidade emocional associada ou traços
obsessivo-compulsivos que podem perdurar por mais tempo que os movimentos coreiformes (que, em geral,
regridem dentro de 6 semanas; às vezes, porém, podem levar até 6 meses). Mais de 50% dos pacientes que
apresentam coreia sofrerão cardite, razão pela qual a ecocardiografia deve fazer parte da avaliação.
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: O exantema clássico da FRA é o eritema marginado, que começa como máculas
róseas, exibindo clareamento no centro, deixando uma borda serpiginosa que se espalha. A erupção é
evanescente, aparecendo e desaparecendo ante os olhos do médico. Costuma ocorrer no tronco, às vezes nos
membros, mas quase nunca na face.
Os nódulos subcutâneos ocorrem como caroços móveis, pequenos (0,5-2 cm) e indolores, localizados sob a
pele e sobrejacentes a proeminências ósseas, em particular nas mãos, nos pés, nos cotovelos, na região
occipital e, ocasionalmente, sobre as vértebras. Constituem uma manifestação tardia, aparecendo em 2-3
semanas após o início da doença, duram de apenas poucos dias até 3 semanas e estão geralmente associados
à cardite.
Com exceção da coreia e da cardite de baixo grau, as quais podem se manifestar muitos meses depois, a
evidência de infecção estreptocócica do grupo A prévia é essencial para estabelecer o diagnóstico de FRA.
Como a maioria dos casos não tem um resultado positivo na cultura da orofaringe ou no teste de detecção
rápida de antígeno, a evidência sorológica costuma ser necessária.
EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO PRÉVIA POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO A
FEBRE REUMÁTICA
Os testes sorológicos mais comuns são os títulos de antiestreptolisina O (ASLO) e de anti-DNase B (ADB).
Quando possível, os limites de referência específicos por faixa etária devem ser determinados em uma
população local de pessoas sadias sem infecção recente por estreptococos do grupo A.
Como não há nenhum teste definitivo, o diagnóstico de FRA baseia-se na presença de uma combinação de
achados clínicos típicos com evidência de infecção precipitante por estreptococos do grupo A e exclusão de
outros diagnósticos. Essa incerteza levou o Dr. T. Duckett Jones, em 1944, a desenvolver uma série de critérios
(subsequentemente conhecidos como os critérios de Jones) para ajudar no diagnóstico.
A revisão mais recente dos critérios de Jones exige que o clínico determine se o paciente advém de um
contexto ou de uma população que comprovadamente apresenta baixas taxas de FRA. Para esse grupo, há
um conjunto de critérios para “baixo risco”; e, para todos os demais, existe um conjunto de critérios mais
sensíveis.
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
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Os pacientes com possível FRA devem ser acompanhados de perto para garantir que (1) o diagnóstico seja
confirmado, (2) o tratamento da insuficiência cardíaca e de outros sintomas seja efetuado e (3) as medidas
preventivas sejam iniciadas, incluindo o começo da profilaxia secundária, a inclusão no registro de FRA e a
educação relativa à saúde. Em todos os casos possíveis, uma ecocardiografia deve ser obtida para auxiliar na
elucidação do diagnóstico e na determinação da gravidade basal de qualquer cardite. Não há tratamento para
a FRA que comprovadamente altere a probabilidade do desenvolvimento ou a gravidade da DCR. Com
exceção do tratamento da insuficiência cardíaca, que pode salvar vidas em casos de cardite grave, a terapia
da FRA é sintomática.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ANTIBIÓTICOS: Todos os pacientes com FRA devem receber antibióticos suficientes para tratar a infecção
estreptocócica do grupo A precipitante. A penicilina é o fármaco de escolha, podendo ser administrada por via
oral (VO) (como fenoximetilpenicilina, 500 mg [250 mg para crianças com ≤ 27 kg], VO, 2 vezes ao dia; ou
amoxicilina, 50 mg/kg/dia [máximo 1 g], durante 10 dias) ou como dose única de 1,2 milhão de unidades (600
mil unidades para crianças com ≤ 27 kg) de penicilina G benzatina intramuscular.
MECANISMO DE AÇÃO DAS PENICILINAS: As penicilinas estão entre os fármacos mais amplamente eficazes e
também entre os menos tóxicos conhecidos, mas o aumento da resistência limitou o seu uso. As penicilinas
interferem na ultima etapa da síntese da parede bacteriana (transpeptidação ou ligações cruzadas),
resultando em exposição da membrana osmoticamente menos estável. Então pode ocorrer lise celular, seja
pela pressão osmótica, seja pela ativação de autolisinas. Esses antibacterianos são bactericidas e atuam de
modo tempo-dependente. As penicilinas são eficazes somente contra microrganismos em crescimento rápido,
que sintetizem a parede celular de peptidoglicano. Consequentemente, elas são inativas contra
microrganismos sem essa estrutura, como micobactérias, protozoários, fungos e vi ́rus
https://www.youtube.com/watch?v=pN4zAtre0hk&ab_channel=MicrohubPlus
FEBRE REUMÁTICA
SALICILATOS E AINEs: Podem ser usados para o tratamento da artrite, da artralgia e da febre, uma vez
confirmado o diagnóstico. Eles não têm valor comprovado no tratamento de cardite ou coreia. O ácido
acetilsalicílico é uma primeira opção comum, sendo administrado em uma dose de 50-60 mg/kg por dia, até o
máximo de 80-100 mg/kg por dia (4-8 g/dia em adultos), em 4-5 doses fracionadas.
PRIMÁRIA: De forma ideal, a prevenção primária deveria envolver a eliminação dos principais fatores de risco
para infecções estreptocócicas, em particular a aglomeração domiciliar, no entanto isso é difícil de conseguir
na maioria dos lugares onde a FRA é comum.
Estão sendo realizados esforços conjuntos para o desenvolvimento de uma vacina contra estreptococos do
grupo A, que preveniria a infecção da garganta ou da pele e, consequentemente, a FRA; porém, a base da
prevenção primária da FRA ainda é a profilaxia primária (i.e., o tratamento oportuno e completo da faringite
por estreptococos do grupo A com antibióticos). Se a penicilina for iniciada dentro de 9 dias do início da
faringite (conforme descrito anteriormente para o tratamento da FRA), ela prevenirá quase todos os casos de
FRA que, caso contrário, se desenvolveriam.
PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA: O principal controle da FRA e da DCR é a prevenção secundária. Como os pacientes com FRA
têm um risco significativamente mais alto do que a população geral de desenvolver um novo episódio após
uma infecção estreptocócica do grupo A, eles devem receber profilaxia com penicilina em longo prazo para
prevenir recorrências. O melhor antibiótico para a profilaxia secundária é a penicilina G benzatina (1,2 milhão
de unidades, ou 600 mil unidades para o paciente com peso ≤ 27 kg), administrada a cada 4 semanas.
Esse antibiótico pode ser fornecido a cada 3 semanas (ou até mesmo a cada 2 semanas) a indivíduos
considerados em risco particularmente elevado, embora uma dose mais frequente raramente seja necessária
nas situações em que é possível alcançar uma boa adesão ao esquema de dose a cada 4 semanas. Em vez
disso, a penicilina V oral (250 mg) pode ser administrada 2 vezes por dia, porém é menos efetiva do que a
penicilina G benzatina. Pacientes alérgicos à penicilina podem receber eritromicina (250 mg), 2 vezes ao dia.
A duração da profilaxia secundária é determinada por muitos fatores, em particular o tempo decorrido desde o
último episódio de FRA (as recorrências tornam-se menos prováveis quanto maior for esse tempo), a idade (as
recorrências são menos prováveis com o aumento da idade) e a gravidade da DCR (se grave, pode ser
prudente evitar até mesmo um risco muito pequeno de recorrência em virtude das consequências
potencialmente sérias).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO 359
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Páginas: 2765 - 2770
DIAGNÓSTICO, MANEJO E PREVENÇÃO 
(2022)
ARTIGOS ÚTEIS PARA SUA APG
FEBRE REUMÁTICA E ACOMETIMENTO 
CARDÍACO (2022)
CAPÍTULO 5
Páginas: 558 - 607
CAPÍTULO 12
Páginas:577 -579
CAPÍTULO 38
Páginas: 483 -498
INOVAÇÕES E ATUALIZAÇÕES EM 
DIAGNÓSTICO (2025) 
ESCARLATINA E IMPACTOS NA SAÚDE 
PÚBLICA (2025) 
ESTUDO DE CASO SOBRE MIOCARDITE 
PÓS-ESTREPTOCÓCCICA (2025)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35421873/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35631018/
https://revista.cpaqv.org/index.php/CPAQV/article/view/2615
https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/77532
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/48089