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TRANSTORNOS ALIMENTARES (TA) Profª Raquel Goreti Eckert Dreher Nutricionista Oncológica CRN8 4458 Qual a primeira palavra que vem na sua cabeça? Qual o adjetivo que mais combina com sorvete: delicioso ou engordativo? O que é mais saudável? Ficou com a sensação de culpa por alguma das respostas anteriores? “Corpo bonito” Nutrição nos dias atuais.. • Informações muito acessíveis (fontes?) • “Influenciadores” • “Redes sociais” • > DCNT e transtornos alimentares • Condutas nutricionais “imediatistas e restritivas” • Você será um nutricionista promotor de saúde ou somente emagrecedor? Transtornos alimentares “Os transtornos alimentares são caracterizados por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos, comprometendo significativamente a saúde física ou funcionamento psicossocial.” (DSM-5, 2013) – Doença psiquiátrica – Atenção multiprofissional e especializada Principais tipos de transtornos alimentares • Pica • Transtorno de ruminação • Transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE) – Sem relação com transtorno de imagem corporal • Anorexia nervosa – Origem grega “anorexis” = falta de apetite – Medo MÓRBIDO de engordar – Controle sobre a fome • Bulimia nervosa – Origem grega “boulimos” = fome de boi – Quer DESESPERADAMENTE emagrecer • Transtorno de compulsão alimentar (TCA) • Outros transtornos não especificados “atípicos” (comer a noite) ANOREXIA NERVOSA (AN) • Critérios diagnósticos 1. Restrição da ingestão calórica em relação a necessidade nutricional levando a um peso corporal significativamente baixo; 2. Medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso (mesmo estando com peso significativamente abaixo); 3. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados (“justificativa do insucesso”). • Tipos de AN – Restritivo – Purgativo (vômito autoinduzido, uso indevido de laxantes, enemas, diuréticos, ou exercícios, por exemplo) BULIMIA NERVOSA (BN) • Critérios diagnósticos A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar: A. Ingestão em um período determinado de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período e circunstâncias; B. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o período. B. Comportamento compensatório inapropriado a fim de impedir o ganho de peso; C. A compulsão alimentar e o comportamento compensatório ocorre em media (no mínimo) uma vez por semana durante três meses; D. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados (“justificativa do insucesso”). • Gravidade (> frequência comportamentos compensatórios) A. Leve: 1 a 3/semana B. Moderada: 4 a 7/semana C. Grave: 8 a 13/semana D. Extrema: 14 ou mais/semana Dieta restritiva Ansiedade e raiva Ingestão compulsiva Culpabilidade Comportamento compensatório Culpabilidade Ciclo bulímico TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR (TAC) • Critérios diagnósticos 1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar: a) Ingestão em um período determinado de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período e circunstâncias; b) Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o período. 2. AUSÊNCIA de comportamentos compensatórios inapropriados https://www.youtube.com/watch?v=t EO0wmsrhe4 Etiologia • Parentes com TA • Balanço energético negativo (intencional) Individuais e familiares • Perfeccionismo e inflexibilidade • Excelentes alunos e tímidos (anorexia) • Depressivas e uso abusivo de álcool (bulimia) • Insatisfação com a imagem corporal • Histórico pessoal de ansiedade Emocionais e psicológicos • Estigma do peso • Bullyng • Traumas Socioculturais Sinais de alerta comportamentais Preocupação excessiva com peso, dieta e formas corporais; Restrição dietética progressiva de alimentos considerados “engordativos” (CHO); Desconforto ao comer com outras pessoas; Pular refeições ou ingestão de pequenas porções nas refeições; Checagem recorrente no espelho; Ida frequente ao banheiro após as refeições; Ingestão de grande quantidade de água nas refeições; Sentimento de culpa ao comer; Necessidade de compensar o que comeu; Conhecimento extremo sobre porções e densidade energética. Sinais de alerta físicos Peso “efeito sanfona” Irregularidade menstrual Sinal de Russel Problemas odontológicos Parótidas aumentadas Hipercarotenemia EVOLUÇÃO DA ANOREXIA NERVOSA – Complicações endócrino-metabólicas: amenorreia (% de gordura inferior a 22%), intolerância ao frio (tecido subcutânea), hipoglicemia e desidratação; – Complicações cardiovasculares: bradicardia e hipotensão (desregulação hormonal), arritmias (métodos purgativos); – Complicações gastrointestinais: constipação ou diarreia (método purgativo) e saciedade precoce; – Complicações hematológicas: leucopenia e linfopenia + anemia; – Complicações ósseas: osteoporose e osteopenia. https://www.youtube.com/watch?v=7 TjP0tebHws&feature=emb_logo EVOLUÇÃO DA BN – Complicações endócrino-metabólicas: hipoglicemia, hipercolesterolemia e distúrbio hidroeletrolítico; – Complicações cardiovasculares: arritmias (métodos purgativos); – Complicações gastrointestinais: diarreia (método purgativo), risco de broncoaspiração e ulcerações (boca, lingua, esôfago, estômago risco hemorragia) – Complicações hematológicas: anemia. Avaliação do estado nutricional • Variações de peso – Estratégias para > peso • IMC e Curvas OMS • Dobras (PCT e somatório 4 pregas) e circunferências (CB – AMBc) • Hemograma, proteínas séricas e eletrólitos INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA Acompanhamento: Diário alimentar É um instrumento de automonitoração; Esse registro faz com que o paciente adquira maior consciência sobre diversos aspectos da sua doença e constantemente exerça disciplina e controle. Hora Alimento e Qtde Compulsão Purgação Fome Saciedade Local e com quem Sentimento e pensamento Tratamento • Qual é o tratamento para transtornos alimentares? Psiquiatra Psicólogo Nutricionista • Terapeuta nutricional – Escuta ativa • Deixe o paciente falar (perguntas abertas)! – Empatia e compaixão – Paciente – Tolerante a frustração – Não julgador – Flexível – Saber fazer “cara de paisagem” “Acreditar que o nutricionista só quer me deixar saudável e não acima do peso” OBJETIVOS TERAPIA NUTRICIONAL • Restabelecer um peso saudável; • Cessar práticas de controle de peso; • Cessar episódios de compulsão alimentar; • Normalizar a percepção de fome e saciedade; • Prescrever dieta é contra indicado reorganizar a rotina/quantidade FOME CLASSIFICAÇÃO 0 Absolutamente estufado, não cabe nem uma gota de água. 1 Tão cheio que dói, passando mal. 2 Muito cheio, precisei abrir o botão da calça. 3 Cheio, começando a me sentir desconfortável mas comeria algo gostoso. 4 Satisfeita, mas comeria algo gostoso. 5 Perfeitamente confortável, sem sentir nenhum sinal mas se me convidarem para comer eu posso me adequar à situação e comer. 6 Começando a ficar com fome, começa a olhar no relógio e pensar o que quer comer. 7 Com sinais físico para comer (o estômago começa a roncar baixo, sensação de vazio e pequeno desconforto). 8 Com muita fome. O estômago está roncando tão algo que os outros conseguem ouvir. De mal humor, sentindo tontura e dor de cabeça. 9 Faminto. A fome é tanta que até parece que passou. Sensação de mal estar, humor irritadiço e certo enjoo de comida básica. 10 Com fome de leão. Sou capaz de comer qualquer coisa que aparecer na minha frente. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA AN Inicial: reposição de eletrólitos e de carboidratos em especial Harris Benedict (FI 1,3) O consumo energético recomendado é de 20 kcal/kg de peso atual (DEP moderada ou leve) e 10 kcal/kg de peso atual (DEP grave), podendo chegar até 40 kcal/kg por dia coma progressão do tratamento (DITEN, 2011). Compreenda como êxito pequenas conquistas! Este aumento gradual pode ajudar a reduzir a ansiedade quanto ao ganho de peso, e permite que o trato gastrointestinal se adapte à realimentação. Proteínas: 0,8 a 1,2g/kg/dia Vitaminas e minerais: 1x RDA (monitorar) PRESCRIÇÃO DIETÉTICA AN Em alguns pacientes, é extremamente difícil atingir as recomendações nutricionais apenas pela via oral. Nessas ocasiões, a alimentação enteral (SNE) pode ser recomendada (NE fórmula normocalórica); Tentar suplementação nutricional (avaliar caso a caso) Apesar de a maioria dos autores não recomendarem a nutrição enteral ou parenteral, Robb et al. (2012) relataram que o uso da sonda enteral noturna pode trazer ganho de peso mais rápido do que somente com a alimentação oral. CRITÉRIOS INTERNAÇÃO • Risco de auto ou hetero agressividade; • Rápido e persistente declínio da ingestão alimentar e do peso, apesar da intervenção em ambulatório; • Presença de quadro psiquiátrico associado e resistente a intervenção ambulatorial; • Impossibilidade de reduzir ou interromper comportamentos purgativos e restritivos; • Recusa ao tratamento proposto; • Falta de suporte familiar; • Alterações clínicas como: – Bradicardia (inferior 40 bpm) – Dist. Eletrólitos / IR – Desidratação grave – Hipotermia e hipotensão TERAPIA NUTRICIONAL BN - OBJETIVOS Associado a equipe multidisciplinar Diminuir as compulsões Minimizar as restrições alimentares Estabelecer um padrão regular de refeições Incrementar a variedade de alimentos consumidos Corrigir deficiências nutricionais • Estabelecer práticas de alimentação saudáveis (ADA, 1994; ADA, 2001; Latner e Wilson, 2001). • A abordagem pode ser dividida em alguns pontos chave: a) Educação sobre a BN, suas conseqüências e sobre alimentação e nutrição; b) Redução da preocupação com peso e aumento da aceitação de seu próprio corpo; c) Monitoramento da alimentação por meio do diário alimentar e d) Estabelecimento de um plano alimentar regular (Story, 1986). ORTOREXIA Pizza na sexta a noite? Sobremesa após o almoço de domingo? “orexis” (apetite) e “orthos” (correto) Obsessão por alimentos “saudáveis” Mulheres VIGOREXIA Prática exagerada de exercícios fisicos Homens DIABULIMIA Diabéticos “bulímicos” Ausência intencional da insulina DRUNKOREXIA (ALCOOREXIA) Drinks ao invés de comida Austrália OUTROS TRANSTORNOS O que é alimentar-se normalmente? Alimentar-se normalmente é ser capaz de comer quando você está com fome e continuar comendo até você ficar satisfeito. É ser capaz de escolher as comidas que você gosta e comê-las até aproveitá-las suficientemente, e não simplesmente parar porque você acha que deveria. Alimentar-se normalmente é ser capaz de fazer alguma restrição na seleção alimentar para consumir as comidas certas, mas sem ser tão restritivo a ponto de não comer as comidas prazerosas. Alimentar-se normalmente é dar permissão a você mesmo para comer às vezes porque você está feliz, triste ou chateado ou apenas porque é gostoso. É também deixar alguns biscoitos no prato porque você pode comer mais amanhã ou então comer mais agora, porque eles têm um sabor maravilhosos quando frescos. Alimentar-se normalmente é comer em excesso às vezes e depois se sentir estufado e desconfortável. Também é comer menos de vez em quando, desejando ter comido mais. Alimentar-se normalmente requer um pouco do seu tempo e atenção, mas também ocupa o lugar de apenas uma área importante entre tantas da sua vida. Resumindo, o comer normalmente é flexível e varia em resposta as emoções, agenda, fome e proximidade com o alimento. Ellyn Satter, 2007. Estudo de caso I 1. WCV, 15 anos e 6 meses, feminino, foi hospitalizada por quadro desmaio súbito e fraqueza generalizada. IMC atual = 14,5 kg/m2. Peso atual 41kg, 1,68m. A mãe relata que a filha sempre faz dieta e prática corrida na academia. A equipe multidisciplinar foi chamada para avaliação e dar início ao tratamento. Diagnóstico clínico: anorexia nervosa. Exames: Semiologia = perda acentuada de massa magra e gorda; escleras claras, palidez ++/+++, letargia acentuada. Albumina = 1,6mg/dL (3,5 mg/dL) Hemograma = hemáceas = 2.5mm3 (4,5 a 6,2mm3) , hemoglobina = 7,3 (12,0 a 18,0mg/dL) FC = 63 BPM (85-99BPM) FR = 20 BPM (35-45) 1.1 Qual a conduta nutricional a ser tomada? (prescreva o GET, %macronutrientes e a via alimentar) para este caso. 1.2 Suponhamos que no 4ºDIH, a paciente passa a não aceitar o tratamento. Com o consentimento da família que conduta deve ser tomada com relação a alimentação? 1.3 Considerando o produto utilizado: 1,5kcal/mL, 55%CHO, 20% PTN e 25% lipídeo. Calcule o volume de dieta a ser utilizado neste caso e o volume por horário considerando uma infusão gravitacional, intermitente de 6vezes ao dia. Apresenta a ingestão calórica total e a distribuição de macronutrientes. Estudo de caso II • A.H.S., 23 anos, feminino, negra, casada, prepara bolos e doces para vender. Aos 14 anos teve sua menarca e começou a restringir a alimentação, primeiro retirando carnes vermelhas, depois carboidratos refinados, lácteos e gorduras pois seus pais diziam que ficaria “tão mais liida se fosse magra”. Sempre foi uma excelente aluna na escola. • Teve perda de peso de cerca de 15 kg em 7 meses mas após o suicídio de uma tia próxima começou a ter episódios de descontrole alimentar com consequente reganho de peso. Relata uso de diuréticos e chá de sene (1 litro/dia). Em consulta relata que em um episódio de compulsão alimentar consumiu 2 unidades de pão francês, 100 g mortadela e ½ litro de leite com achocolatado. Logo depois consumiu 5 comprimidos de laxante e ficou 36 horas em jejum. • Ao exame físico paciente bem nutrida, sem sinais de depleção de musculature esquelética e tecido adiposo. Peso 83,7 Kg e estatura 1,63 m. • Qual o diagnóstico clínico desta paciente? Discorra sobre a sua condutal nutricional.