Fichamento cap 36do guyton

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Fichamento 
Hemostasia significa prevenção de perda sanguínea. Quando um vaso é seccionado, é provocada hemostasia por diversos mecanismos:
Constrição vascular;
Formação de tampão de plaquetas;
Formação de coágulo sanguíneo;
Crescimento do tecido fibroso no coágulo para fechamento permanente do vaso.
Imediatamente após a ruptura do vaso ou pós trauma, a musculatura do vaso se contrai, reduzindo de forma instantânea o fluxo sanguíneo. A contração resulta de:
Espasmo miogênico local, responsável pelo grau de contração do vaso.
Fatores autacóides locais dos tecidos traumatizados e plaquetas 
Reflexos nervosos estes são desencadeados por impulsos sensitivos ou dolorosos.
Formação do Tampão plaquetário: diversas rupturas são solucionadas apenas pelo tampão plaquetário, devido ao seu pequeno grau.
Características físicas e químicas das plaquetas:
 Também chamadas de trombócitos, as plaquetas são formadas a partir da fragmentação dos megacariócitos, processo este que ocorre na medula óssea. A concentração normal no sangue é entre 150-300 mil por microlitro. Elas têm meia vida de 8-12 dias, onde são retiradas da circulação sanguínea através dos macrófagos, onde são direcionadas para o baço. Vale lembrar que estas não possuem núcleo nem se reproduzem, porém tem características semelhantes de células completas.
 No citoplasma há presença de fatores ativos, como:
Moléculas de actina, miosina e trombostenina.
Resíduos do RE e CG, que sintetizam enzimas e armazenam Ca +2
Mitocôndrias (ATP e ADP)
Prostaglandinas sintetizam 
Fator estabilizador de fibrina
Fator de crescimento
 Na membrana celular há uma camada de glicoproteína que impede a aderência ao endotélio normal, entretanto favorece quando há lesão no vaso. Além disso, a membrana plaquetária contém grande quantidade de fosfolipídios, que são de extrema importância no processo de coagulação. 
Mecanismo do tampão plaquetário:
 Plaquetas>lesão>contato com colágeno presente na parede vascular>alteram suas características ( dilatam, formas irregulares, pseudopodes, contração por meio de suas proteínas)>liberação de grânulos com fatores ativos pegajosos> aderem ao colágeno e a proteína (fator de Von Willebrand)>migrar p/ tecido lesionado>liberam ADP e suas enzimas formam o tromboxano A2.
 ADP e Tromboxano A2> ativam as plaquetas vizinhas> que irão se grudar umas as outras.
 Portanto, no local de qualquer abertura da parede do vaso sanguíneo, a parede vascular lesionada ativa número sucessivamente maior de plaquetas que atraem cada vez mais plaquetas, formando assim um tampão, que inicialmente fica solto, porém que é altamente bem –sucedido em bloquear a perda de sangue. A seguir, são formados filamentos de fibrina, que prendem de forma firme as plaquetas, constituindo assim um tampão compacto.
Coagulação Sanguínea no vaso lesado:
Substâncias ativadoras produzidas pela parede do vaso lesionado, pelas plaquetas e pelas proteínas sanguíneas que se aderem a esta parede lesionada ativam ou iniciam o processo de coagulação. Após a formação do coágulo ele pode seguir por dois cursos: pode ser invadido por fibroblasto ou pode ser dissolvido. Este é feito através de substâncias ativas do próprio coágulo, pois este foi formado em locais não necessários.
Teoria básica: No sangue há a presença de fatores pró-coagulantes e fatores anticoagulantes, onde normalmente na corrente sanguínea ,predominam estes, uma vez que é necessário que o sangue circule. Quando se lesiona o vaso, há o predomínio de fatores pró-coagulantes sobre os anticoagulantes, e temos como consequência a formação do coágulo.
Mecanismo geral: Ruptura do vaso> respostas( cascata de reações químicas)> formação do ativador de protombina(Ca+2)> ¹[protombina³ => trombina²]> [fibrinogênio=> fibrina]>formação de emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma> coágulo.
² Trombina causa a polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina.Formandoo retículo do coágulo sanguíneo
Fisiologia Humana-Guyton CAP. 36	Izabel Ferreira de Miranda
Obs¹: As plaquetas também são importantes nesta conversão, uma vez que a protombina se fixa aos receptores de protrombina, nas plaquetas já ligadas ao tecido lesionado.
³É uma proteína instável, que pode facilmente dividir-se em compostos menores, nos quais um deles é a trombina. Ela é continuamente formada no fígado, este por sua vez para ativar esta proteína requeira a vit. K. Logo, sem a presença desta há um aumento na tendência de sangramento.
 Fibrinogênio: produzida no fígado, ele é uma proteína de alto peso molecular, que devido a esta característica, normalmente, uma pouca quantidade deste sai do vaso e migra para o liquido intersticial. Quando a permeabilidade dos capilares está patologicamente elevada, estes vazam para o liq.tecidual promovendo a coagulação destes.
Moléculas de monômeros de fibrina polimerizam-se em longas fibras de fibrina que constituem o retículo do coágulo sanguíneo
No estágio inicial, o coágulo resultante é fraco e pode se romper com facilidade. Monômeros de fibrina são unidos por ligação fraca de hidrogênio não-covalente, sem ligações cruzadas entre si
 Depois se fortalece. A trombina ativa o fator estabilizador de fibrina que atua como enzima para criar ligações covalentes entre monômeros de fibrina e ligações cruzadas entre as fibras adjacentes de fibrina.
Coágulo Sanguíneo:
• Composto por uma rede de fibras de fibrinas, estas que se aderem a qualquer abertura vascular, dessa forma o coágulo, impede a continuação da perda de sangue.
Retração do coágulo-soro:
• Após a formação, o coágulo se contrai e expele o soro(não pode coagular)
• As plaquetas ativam a trombostenina da actina e da miosina plaquetárias(proteínas contráteis) que causam forte contração das espículas plaquetárias presas à fibrina, o que auxilia na diminuição do volume da malha de fibrina
• A contração é ativada e acelerada pela trombina e pelos íons de cálcio liberados dos reservatórios de cálcio das plaquetas
• Com a retração do coágulo, as bordas da abertura do vaso sanguíneo são tracionadas.
Círculo Vicioso de Formação do Coágulo
 A ação proteolítica da trombina permite que ela atue sobre vários fatores de coagulação além do fibrinogênio. Ela tem ação direta sobre a pro trombina (efeito proteolítico), tentando converte-la em mais trombina, com isso ela atua, indiretamente sobre outros fatores de coagulação ( VII,IX,X,XI E XII)
 Assim que uma quantidade crítica de trombina é formada, um círculo vicioso(feedback positivo) se desenvolve, causando coagulação sanguínea ainda maior e maior formação de trombina; consequentemente, o coágulo sanguíneo continua a crescer até que o vazamento do sangue seja interrompido.
Desencadeamento da Coagulação: Formação do Ativador da Protrombina 
Esses mecanismos são desencadeados por :
1. Trauma à parede vascular e tecidos adjacentes;
2. Trauma ao sangue;
3. Contato do sangue com as células endoteliais lesionadas ou com colágeno e outros elementos teciduais fora dos vasos sanguíneos.
 Qualquer um desses casos leva a formação do ativador de protombina, que por sua vez provoca a conversão da protombina em trombina e todas as sequencias subsequentes da coagulação.
 Considera-se,em geral, que o ativador de protombina seja ativado por duas vias, que se interagem constantemente entre si, via extrínseca (1) ou via intrínseca (2).
  Nas duas vias, uma série de proteínas plasmáticas chamadas de fatores de coagulação sanguínea tem papel primordial. Esses fatores, em sua maioria, são formas inativas de enzimas proteolíticas, que quando ativadas suas ações enzimáticas causam sucessivas reações em cascata, do processo de coagulação.
Via Extrínseca para o Desencadeamento da Coagulação
1- Liberação do fator tecidual - composto de fosfolipídios das membranas dos tecidos mais um complexo liproteico, que atua principalmente com enzimas proteolíticas;
2- Ativação do fator X - O papeldo fator VII e do fator tecidual
>Complexo lipoproteico do fator tecidual + fator VII+ íon cálcio Ativação do fator X
3- Efeito do fator X ativado para formar o ativador da protrombina
Fator Xa + fosfolipídios teciduais + fator V => Complexo ativador da protrombina
>Complexo ativador da protrombina na presença de íon cálcio cliva a protrombina para formar trombina
> De ínicio o fator V, no processo ativador das protrombinas, está inativado, mas quando a trombina começa a se formar sua ação proteolítica ativa o fator V, que por sua vez passa a ser um potente acelerador adicional da ativação da protrombina.
Via Intrínseca para o Desencadeamento da Coagulação 
 Segundo mecanismo
 Desencadeamento da formação do ativador de protrombina - Trauma ao próprio sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada
1) Trauma sanguíneo causa: 
Ativação do fator XII
 Fatores de coagulação do sangue
Liberação de fosfolipídios das plaquetas
 Fator XII alterado - Enzima proteolítica chamada "fator XII ativado"
 Lesão das plaquetas pelo trauma sanguíneo - Liberação dos fosfolipídios plaquetários que contém a lipoproteína chamada fator plaquetário III
2. A ativação do fator XI é realizada pelo fator XII. Essa reação necessita de cininogênio de alto peso molecular-APM e é acelerada pela pré-calicreína
3. O fator IX é ativado enzimaticamente pelo fator XI
4. Fator IX+fator VII ativado+ fosfolipídios plaquetários+ fator 3 das plaquetas traumatizadas Ativação do fator X
 Fator VII ausente - Hemofilia
 Plaquetas ausentes – Trombocitopenia
5. Mesma etapa final da via extrínseca
 Fator X ativado+ fator V+ plaquetas+fosfolipídios teciduais-> Formação do complexo ativador da protrombina.
Função dos Íons Cálcio nas vias Intrínseca e Extrínseca
 Íons cálcio - Promoção ou aceleração de todas as reações da coagulação sanguínea(exceto as 2 primeiras da via intrínseca).
 Evitar a coagulação - Redução dos níveis de íon cálcio até valores abaixo do limiar de coagulação
• Via extrínseca - 15s para trauma tecidual grave
• Via intrínseca - Mais lenta, de 1 a 6 min para causar a coagulação
Prevenção da Coagulação Sanguínea Vascular Normal-Anticoagulantes Intravasculares
-Fatores da superfíce endotelial 
 Prevenção da coagulação no sistema vascular normal
1. Maciez (smoothness) da superfície das células endoteliais-> Impede a ativação por contato do sistema intrínseco da coagulação
2. Camada de glicocálice do epitélio-> Repele os fatores da coagulação e as plaquetas
3. Proteína ligada à membrana endotelial, trombomodulina, que liga a trombina
 Lentifica o processo de coagulação
O complexo trombomodulina-trombina - Ativação da proteína C ( anticoagulante) - Inativação dos fatores V e VIII ativados
Ação antitrombina da fibrina e da antitrombina III
Anti-coagulantes que removem as trombins no organismo:
1. As fibras de fbrina
2. Uma alfa globulina(anti-trombinaIII ou cofator anti-trombina-herina
 Processo de formação do coágulo - 85 a 90 % da trombina adsorvida nas fibras de fibrina - Impede a disseminação da trombina para o restante do sangue(previne o crescimento do coágulo)
 Restante da trombina - Combinação com a anti-trombina III
Heparina
 Potente coagulante, encontrado em baixas doses no organismo
Agente farmacológico, usado em altas concenrações(prevenção da coagulação sanguínea intravascular).
É um polissacarídeo conjugado com carga negativa
 Por si própria tem pouca ação anti-coagulante, porém:
• Heparina+ antitrombinaIII-> potencializa a ação da alfa globulina
Complexo heparina-antitrombinaII remove diversos fatores de coagulação
 Grande quantidade de heparina é formada pelos mastócitos basofílicos
Mastócitos abundantes nos tecidos que circulam os capilares dos pulmões e do fígado-> Impede o crescimento acentuado dos coágulos trazido do sngue venoso
Lise dos coágulos sanguíneos- plasmina
 Plasminogêio(ou pró-fibrinolisina) -> ativada em plasmina
 A plasmina digere:
• Fibras de fibrina
• Fibrinogênio, o fator V, o fator VIII, a protrombina e o fator XII
 Pode causar a lise do coágulo pela destruição de muitos fatores de coagulação
Atiação do plasminogênio para formar a plasmina: lise dos coágulos
 Plasminogênio fica retido no coágulo(inativo)
 Os tecidos lesados e o endotélio liberam um poderoso ativador-> Ativador do plasminogênio tecidual( AP-t)
Plasmina - Remove os restos inúteis do coágulo sanguíneo.