Linfoma Hodgkin

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TUTORIAL HEMATOLOGIA – THALITA Z. KUMMER MEDPUCPR68
CASO 12 - 28/10/14
JSJ 20 anos – Estudante.
QP: Cansaço. Mal estar geral. Palidez.
HDA: Há 4 semanas cansaço e mal estar. Há 6 semanas notou aumento do lado direito do pescoço(sic). 
 Nestas últimas semanas teve febre e dor de garganta, medicado com antibióticos.
 Perdeu 4 quilos, nos últimos 30 dias. Tem tido febre e sudorese noturna. 
 O aumento do pescoço se acentuou (sic), mas sem dor. 
 Tosse improdutiva por 4 dias há 3 semanas.
QROA: Asma brônquica em tratamento. Melhora com broncodilatadores.
DPI (Doenças Próprias da Infância): Sem outras queixas.
AF: Pais vivos e sadios. 3 irmãos vivos e sadios.
CHV: Nega etilismo e tabagismo.
Exame físico: PA: 100x60 mmHg T: 38ºC FC=P: 100 bpm 
 	Palidez de pele e mucosas. 
 	Nódulo cervical direito de 3x3cm. Indolor. Firme. Sem outros linfonodos palpáveis.
 	Tórax: Raros sibilos expiratórios.
 Taquicardia rítmica.
 Abdome flácido e indolor. Sem hepatoesplenomegalia.
Exames complementares:
 Hemograma: Hb: 8.3g/dl VG:25% Eritrócitos: 3.600.000/µl
 VCM 70fl HCM: 24pg Reticulócitos: 2.0%
 Leucócitos: 8.100/µl(Seg:60-Bt:6-Eosino:5-Mono:6-Linfo:23)
 Plaquetas: 400.000/µl VHS: 60mm
 Bilirrubinas totais: 1mg/dl Fosfatase alcalina: 376µI/l(40-120)
 Gama GT: 100UI/l(5-40) LDH: 240 UI/l(230-450)- Ferritina:150µg/l(20-300) 
Rx tórax: Aumento de linfonodos paratraqueais. Confirmado por TAC de tórax. 
 TAC abdominal normal.
Biópsia de linfonodo: Estrutura substituída por nódulos separados por traves fibrosas. 
 Na análise histológica foram vistas células de Reed-Sternberg. 
Imunofenotipagem: CD 15+ CD30+
Biopsia de medula óssea: Presença de célula binucleada com nucléolos aberrantes. 
 Ferro aumentado.
Quais os dados mais significativos da história e exame físico?
Idade (20 anos), cansaço, mal estar geral, palidez, febre e dor de garganta há 6 semanas tratadas com atb, perda de 4 kg nos últimos 30 dias, febre e sudorese noturna, tosse improdutiva por 4 semanas há 3 semanas, asma brônquica em tto, PA de 110 x 60 mmHg, temperatura de 380C, FC de 100 bpm, palidez de pele e mucosas, nódulo cervical de 3x3 cm, indolor e firme e, por fim, o que também chama atenção é a taquicardia rítmica.
Legenda: sintomas B.
O que mostra o hemograma? 
Hemoglobina diminuída (8,3 g/dl) – não justifica o cansaço (é um valor baixo, mas nem tanto)
VG diminuído (25%)
(Anemia microcítica hipocrômica)
Eritrócitos diminuídos (3.600.000 µl)
VCM diminuído (70 fl)
HCM diminuído (24 pg)
Reticulócitos dentro do limite superior de normalidade (2.0%)
Leucócitos dentro dos limites de normalidade (8.100 µl)
Plaquetas dentro dos limites superiores de normalidade (400.000) – normal (não indica nada, a princípio)
O que faz anemia + linfonodomegalia? Linfomas, AIDS, etc.
Explique os outros exames de laboratório? Qual o significado da ferritina?
VHS elevado (60 mm) – ocorre em estágios mais avançados da doença. É um exame muito sensível, mas pouco específico (está aumentado em muitas doenças, mas não dá o dx de nada)
Bilirrubinas totais no limite superior de normalidade (1 mg/dl)
Fosfatase alcalina elevada (376 µI/l)
*Nas neoplasias, os níveis da fosfatase alcalina são úteis para avaliar a presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são vistos em pacientes com lesões osteoblásticas como as encontradas no carcinoma de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina.
Gama GT elevada (100 UI/l)
*Quanto mais alto o valor de Gama GT maior é o grau de inflamação hepática.
LDH dentro dos valores de normalidade
Ferritina dentro dos limites de normalidade (150µg/l)
A ferritina é a uma proteína, produzida pelo fígado, que armazena o ferro dentro das células do organismo. Por isto, o exame de ferritina sérica é muito utilizado para diagnosticar a falta ou o excesso de ferro.
E os exames de imagem? Explique.
Os exames de imagem, que revelam aumento de linfonodos paratraqueais, fazem pensar em Doença de Hodgikin.
Radiologicamente, o signo cardeal dessa doença é uma linfonodomegalia na radiografia de tórax e tomografia computadorizada, que pode ser acompanhada por comprometimento pulmonar ou pleural. Os gânglios linfáticos prevascular e paratraqueal são os mais comumente envolvidos. Extensão direta de linfoma do mediastino para o pulmão, a pleura ou a parede torácica é comum com as grandes massas do mediastino. 
4 T’s – tumores de mediastino: timoma,tireoide, terrível linfoma (linfomas primários de mediastino) e teratoma.
Qual o diagnóstico pela biópsia de linfonodo e de medula óssea?
O diagnóstico é linfoma de Hodgkin clássico. O resultado da biópsia é clássico dessa doença. Aparecem nele as células binucleadas com nucléolo aberrante, que são as células de Reed-Sternberg (descendentes de linfócitos B do centro germinativo do linfonodo; são células grandes, com citoplasma abundante, núcleos binucleados e proeminentes nucléolos eosinofílicos) em uma espécie de “pano de fundo” formado pelo infiltrado difuso de células plasmáticas, eosinófilos, granulócitos e grande quantidade de linfócitos. Esse acúmulo de células, principalmente de linfócitos T é característico. São células reativas e não neoplásicas; nessa doença as células tumorais representam a minoria da população celular. A célula de Reed-Sternberg não é patognomônica de linfoma de Hodgkin, ela pode ser encontrada nos linfonodos de outras doenças, por isso, faz-se necessária a detecção do tal “pano de fundo” e de marcadores celulares. Nesse caso específico, foram encontrados CD15 e CD30, marcadores específicos para a célula de Reed-Sternberg do Linfoma de Hodgkin clássico.
Qual o Estadiamento de Ann Harbor (modificado) para esta doença? Qual o estádio do doente?
Estágio I
-Acometimento de única cadeia linfonodal ou estrutura linfoide (I) OU
-Acometimento de um único órgão extralinfático (Ie)
Estágio II
-Acometimento de 2 ou mais cadeias linfonodais ou estruturas linfoides no mesmo lado do diafragma (II) OU
-Envolvimento localizado de um órgão extralinfático e uma ou mais cadeias linfonodais (IIe).
Estágio III
-Acometimento de cadeias dos dois lados do diafragma (III)
-Acompanhado do envolvimento localizado de órgão extralinfático (IIIe)
-Acompanhado do envolvimento do baço (IIIs)
-Acompanhado de envolvimento extralinfático e baço (IIIse)
Estágio IV
-Apresenta doença disseminada envolvendo um ou mais órgãos ou tecidos extralinfáticos.
*O estádio do doente deste caso é Estágio I.
Qual a classificação atual da OMS desta doença? Como fica o nosso doente?
Linfoma de Hodgkin Clássico: com marcadores CD15 e CD30
Esclerose Nodular: é o mais comum. Adenopatia cervical e/ou mediastinal em mulheres ou homens jovens. No aspecto macroscópico, vê-se feixes de colágeno dividindo o tecido em nódulos linfomatosos. As células de Reed-Sternberg podem varias no aspecto.
Celularidade Mista: segundo mais comum. Adultos, sexo masculino. Os sintomas B são mais frequentes. É comum o acometimento abdominal. As numerosas células de Reed-Sternberg estão entremeadas a diversos histiócitos reativos, eosinófilos, plasmócitos, pequenos linfócitos e pequenos focos de necrose. Associado ao vírus Epstein-Barr; mais comum em HIV positivos.
Rico em Linfócitos: incomum; melhor prognóstico. Há acometimento nodular ou difuso, inúmeros linfócitos pequenos e rarascélulas de Reed-Sternberg.
Depleção Linfocitária: é incomum. Mais agressivo, e pode ser fatal. Há fibrose difusa e/ou reticular com depleção de linfócitos e necrose focal, com numerosas células Reed-Sternberg. É o tipo mais comum em idosos, HIV positivos e também associa-se ao EBV. Acometimento subdiafragmático, hepático, esplênico, retroperitoneal e medular.
Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário: marcadores de linfócitos B CD 20. Células Reed-Sternberg variantes, com núcleos multilobulados e nucléolo relativamente pequeno e presença de células linfohistiocíticas (“em pipoca”). Geralmente apresenta bom prognóstico.
*O paciente do caso tem linfoma de Hodgkin clássico, provavelmente do tipo esclerose nodular, pela clínica e pelo resultado da biópsia.
Qual a orientação de tratamento? 
O tratamento é feito com quimioterapia e radioterapia, pois as células neoplásicas do LH são muito sensíveis. 
O transplante autólogo é reservado para os casos de recidiva à quimioterapia.
O tratamento para o paciente é terapia combinada de radio e quimioterapia: adriamicina, bleomicina, vimblastina e sacarbazina.