Casos de cardiologia e ECG

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CASOS%CLÍNICOS%EM%CARDIOLOGIA%!A!seguinte!seção!tem!o!objetivo!de!treinar!o!raciocínio!do!aluno!nos!principais!temas!de!cardiologia!para!situações!de!atendimento!reais.!Nesta!fase!do!aprendizado!o!aluno!deverá!conseguir!associar!dados!da!anamnese,!exame!físico!e!exames!complementares!no!sentido!de!um!diagnóstico!e!uma!conduta!com!sentido!fisiopatológico.!O!aluno!deverá,!ainda,!saber!reconhecer!os!principais!efeitos!colaterais!das!drogas!que!emprega!no!dia!a!dia.!Todas!as!!respostas!das!questões!!são!baseadas!nas!seguintes!referências:!G Hipertensão:!VI!Diretrizes!Brasileiras!de!Hipertensão.!Arq!Bras!Cardiol.!2010;!95!(1!supl!1)!1G51.!G Dislipidemia:!V!Diretriz!Brasileira!de!Dislipidemias!e!Prevenção!da!Aterosclerose.!Arq!Bras!Cardiol.!2013;!101!(4Supl.2):!1G32.!G Doença!Coronariana!Crônica:!Guideline!for!the!Diagnosis!and!Management!of!Patients!with!Stable!Ischemic!Heart!Disease.!Circulation.!2012;126:e354Ge471!Síncope!e!arritmias:!Syncope!(Guidelines!on!Diagnosis!and!Management!of).!Eur!Heart!J!(2009)!30,!2631G2671.!!G Insuficiência!cardíaca:!Atualização!da!Diretriz!Brasileira!de!Insuficiência!Cardíaca!Crônica!–!2012.!Arq!Bras!Cardiol!2012;!98!(1!supl.!1):!1G33.!G Valvopatias:!Diretriz!Brasileira!de!Valvopatias!–!SBC!2011/!I!Diretriz!Interamericana!de!Valvopatias!–!SIAC!2011.!Arq!Bras!Cardiol!2011;!97!(5!supl!1):!1G67.!G Fibrilação!atrial:!Guidelines!for!the!management!of!atrial!fibrillation.!European!Heart!Journal!(2010)!31,!2369G2429.!E!Diretrizes!Brasileira!de!Antiagregantes!Plaquetários!e!Anticoagulantes!em!Cardiologia.!Arq!Bras!Cardiol.!2013;!101!(3Supl.3)!1G93.!G Aulas!dadas!!O!aluno!encontrará!as!repostas!e!discussões!das!questões!no!final!deste!material!didático.!!
1. Paciente%ACS%feminino,%32%anos,%vem%ao%seu%consultório%porque%sua%
pressão%arterial%tem%variado%muito.%Afere%a%pressão%em%farmácia%e%os%
níveis%têm%variado%entre%120%x%80%mmHg%e%%140%x%80%mmHg.%Assintomática%
e%sem%patologias%conhecidas.%Seu%pai%e%sua%mãe%são%hipertensos,%nenhum%
teve%evento%cardiovascular.%Não%utiliza%medicações.%Na%consulta%médica,%
seu%IMC%é%de%23%kg/m2,%sua%circunferência%abdominal%é%de%72%cm%e%sua%
pressão%é%de%142%x%80%mmHg,%exame%segmentar%é%normal.%A%melhor%
conduta%é:%
a. Solicita%que%a%paciente%faça%uma%AMPA%e%retorne%em%6%meses.%
b. Pede%que%retorne%em%1%ano.%
c. Solicita%que%a%paciente%faça%uma%MRPA%e%retorne%em%2%meses.%
d. Solicita%teste%ergométrico.%
%
2. Paciente%AHT,%%masculino,%32%anos,%vem%ao%pronto%socorro%porque%sua%
pressão%tem%variado%entre%120%x80%e%160%x%100%mmHg.%Assintomático,%é%
diabético%e%utiliza%metformina.%No%exame%físico,%%seu%IMC%é%de%30%kg/m2,%
sua%circunferência%abdominal%é%de%100%cm%e%sua%pressão%é%de%174%x%102%
mmHg,%com%exame%segmentar%normal.%A%melhor%conduta%é:%
a. Solicita%que%o%paciente%faça%uma%MRPA%e%retorne%em%2%meses%
b. Solicita%que%o%paciente%faça%uma%AMPA%e%retorne%em%6%meses%
c. Solicita%que%o%paciente%agende%retorno%com%seu%médico%em%1%mês%
para%avaliar%início%de%medicação%anti]hipertensiva%
d. Inicia%tratamento%medicamentoso%imediatamente%
3. Paciente%RMA,%masculino,%58%anos,%assintomático.%Comparece%ao%seu%
consultório%como%consulta%de%rotina%preocupado%porque%desde%o%seu%
infarto%agudo%do%miocárdio,%há%2%anos%atrás,%não%aferiu%mais%a%sua%pressão%
arterial.%Vem%em%uso%de%atenolol%50%mg,%AAS%100%mg%e%sinvastatina%20mg.%
Ao%exame%físico,%sua%pressão%arterial%era%de%156%x%80%mmHg%a%FC%era%de%48%
bpm.%A%melhor%conduta%é:%
a. Solicitar%MRPA%
b. Aumentar%o%Atenolol%para%100%mg%
c. Associar%enalapril%
d. Solicitar%MAPA%
% %
%%
4. Paciente%TGH,%feminino,%65%anos,%veio%à%consulta%para%avaliação%pré]
operatória%de%cirurgia%de%histerectomia.%Assintomática.%Ao%exame%físico,%
circunferência%abdominal%de%84%cm,%PA%146%x%85%mmHg.%Traz%consigo%
exames%de%sangue%com%glicemia%de%jejum%de%95%mg/dL,%Colesterol%HDL%de%
45%mg/dL%e%triglicerídeos%de%138%mg/dL.%De%acordo%com%a%VI%Diretriz%
Brasileira%de%hipertensão%arterial,%o%alvo%do%tratamento%da%hipertensão%
arterial%desta%paciente%é:%
a. PA%de%consultório%<%140%x%90%mmHg%
b. PA%de%consultório%%<%130%x%80%mmHg%
c. PA%de%MRPA%<%140%x%90%mmHg%
d. PA%de%AMPA%<%140%x%90%mmHg%
%
5. Paciente%JAF,%feminino,%65%anos,%veio%à%consulta%para%avaliação%pré]
operatória%de%cirurgia%de%histerectomia.%Assintomática.%Ao%exame%físico,%
circunferência%abdominal%de%%72%cm,%PA%146%x%85%mmHg.%Traz%consigo%o%
ECG%abaixo.%
%
%
%
%
%De%acordo%com%a%VI%Diretriz%Brasileira%de%hipertensão%arterial,%o%alvo%do%
tratamento%da%hipertensão%arterial%desta%paciente%é:%
a. PA%de%consultório%<%140%x%90%mmHg%
b. PA%de%consultório%%<%130%x%80%mmHg%
c. PA%de%MRPA%<%140%x%90%mmHg%
d. PA%de%AMPA%<%140%x%90%mmHg%
%
Paciente%TLK,%feminina,%34%anos,%obesa%e%hipertensa%desde%a%gravidez,%há%7%
anos.%Vinha%em%uso%de%metildopa%250%mg%8/8h,%porém%iniciou%
recentemente%o%uso%de%hidroclorotiazida%para%melhorar%o%controle%da%
pressão%arterial,%que%se%encontrava%em%146%x%80%mmHg%na%última%consulta.%
Sua%mãe%apresentou%infarto%agudo%do%miocárdio%aos%45%anos.%
Assintomática,%não%utiliza%métodos%contraceptivos.%Ao%exame%físico,%sua%%CA%
é%de%90%cm%e%PA%136%x%70%mmHg.%Traz%os%seguintes%exames:%hemoglobina%
11%g/dL%,%glicemia%de%jejum%105%mg/dL,%creatinina%0,8%mg/dL%,%potássio%3,1%
mmol/L%(VR%>%3,5%mmol/L),%%colesterol%total%235%mg/dL,%%HDL%45%mg/dL,%
triglicerídeos%450%mg/dL.%Sobre%o%caso,%responda%às%perguntas%6,%7,%8%e%9:%
%
6. Sobre%o%tratamento%anti]hipertensivo%desta%paciente%é%correto%afirmar:%
a. Deve]se%suspender%imediatamente%a%metildopa,%pois%a%pressão%da%
paciente%está%bem%controlada%e%há%risco%de%hipotensão%arterial.%
b. Deve]se%associar%enalapril,%pois%esta%medicação%potencializará%o%
efeito%da%hidroclorotiazida.%
c. A%causa%mais%provável%da%hipocalemia%desta%paciente%é%o%uso%da%
hidroclorotiazida.%
d. De%acordo%com%a%VI%Diretriz%Brasileira%de%Hipertensão%Arterial,%o%
nível%tensional%desta%paciente%está%adequado.%
%
7. Sobre%o%perfil%lipídico%da%paciente,%é%INCORRETO%afirmar:%
a. O%LDL%da%paciente%é%%de%100%mg/dL%de%acordo%com%a%fórmula%de%
Friedewald%
b. O%colesterol%não]HDL%da%paciente%é%190%mg/dL%
c. O%TSH%deve%ser%dosado,%pois%o%hipotireoidismo%é%uma%causa%de%
hipertrigliceridemia%
d. O%Teste%Oral%de%Tolerância%à%glicose%deve%ser%solicitado,%pois%o%
diabetes%mellitus%é%uma%causa%de%hipertrigliceridemia%
%
8. Ao%calcular%o%escore%de%risco%cardiovascular%global,%o%risco%obtido%foi%de%
3,3%.%Você%conclui%que:%
a. A%paciente%é%de%baixo%risco%cardiovascular.%
b. A%paciente%é%de%risco%cardiovascular%intermediário.%
c. O%alvo%do%tratamento%desta%paciente%é%o%colesterol%LDL%<%130%mg/dL%
d. O%alvo%do%tratamento%desta%paciente%é%o%colesterol%não]HDL%<%%160%
mg/dL%
%
9. Você%iniciou%tratamento%com%sinvastatina%para%a%paciente%descrita%no%caso%
anterior%e%após%6%semanas%ela%retornou%com%os%seguintes%exames%de%
sangue:%TGO%152%U/L%(VR:%45%U/L)%e%TGP%164%U/L%(VR:%43%U/L).%A%melhor%
conduta%é:%
a. Aumentar%a%dose%da%sinvastatina%
b. Suspender%o%uso%da%sinvastatina%temporariamente%
c. As%estatinas%serão%contraindicada%permanentemente%
d. Nenhuma%das%alternativas%acima%está%correta%
%
Você%acompanha%o%Sr%Aloízio,%72%anos,%desde%seu%infarto%agudo%do%miocárdio,%há%
10%anos%atrás.%Ele%é%hipertenso,%dislipidêmico%e%caminha%com%o%auxílio%de%uma%
bengala%devido%a%artrose%de%joelho.%Vem%em%uso%de%Atenolol%50%mg/dia,%enalapril%
20%mg%2x/dia,%AAS%100mg/dia,%Sinvastatina%10mg/dia%e%anlodipino%5%mg%(que%você%
associou%há%3%semanas,%na%última%consulta).%Na%consulta%atual,%relata%edema%de%
membros%inferiores%iniciado%há%15%dias.%Queixa]se,%ainda,%de%dor%torácica%tipo%
pontada%para%caminhar%2%quadras,%alivia%com%o%repouso.,%associa]se%a%“cansaço%Ao%
exame%físico,%sua%pressão%arterial%é%de%126%x%70%mmHg,%FC%56%bpm,%e%o%exame%
segmentar%é%normal,%exceto%pelo%edema%de%membros%inferiores%++/IV%bilateral.%
Traz%consigo%os%seguintes%exames:%Colesterol%total:%%167%mg/dL%%HDL:%38%mg/dL%%
TG:%146%mg/dL%TSH%2,5.%
Sobre%o%seu%caso,%responda%às%questões%10,%11%e%12:%
%
10. Assinale%a%alternativa%correta:%
a. O%edema%de%membros%inferiores%é%provavelmente%decorrente%de%
insuficiência%cardíaca%
b. O%edema%de%membros%inferiores%é%provavelmente%decorrente%do%
uso%de%anlodipino%
c. O%cansaço%é%provavelmente%decorrente%do%uso%de%atenolol%
d. A%probabilidade%de%a%dor%torácica%deste%paciente%ser%por%DAC%
significativa%é%baixa%devido%ao%fato%de%ser%tipo%pontada%
%
11. Sobre%o%perfil%lipídico%do%paciente:%
a. O%LDL%colesterol%é%de%100%mg/dL%e%deve]se%aumentar%a%dose%da%
sinvastatina%
b. O%LDL%colesterol%é%de%129%mg/dL%e%deve]se%aumentar%a%dose%da%
sinvastatina%
c. O%LDL%colesterol%é%de%100%mg/dL%e%deve]se%manter%a%dose%da%
sinvastatina%
d. O%LDL%colesterol%é%de%129%mg/dL%e%deve]se%trocar%a%sinvastatina%por%
ezetimiba.%
%
12. Qual%dos%exames%complementares%melhor%se%aplica%para%avaliar%as%queixas%
de%dor%torácica%e%cansaço%do%paciente?%
a. BNP%
b. Teste%ergométrico%
c. Cintilografia%de%perfusão%miocárdica%com%estresse%físico%
d. Cintilografia%de%perfusão%miocárdica%com%dipiridamol%
%
%O%Sr%João%tem%75%anos%e%vinha%com%sua%hipertensão%arterial%bem%controlada%nos%
últimos%10%anos%com%uso%de%hidroclorotiazida%25%mg/dia.%%Na%última%consulta%você%
associou%enalapril%20%mg%12/12h%devido%aos%níveis%tensionais%de%180%x%90%mmHg%
que%ele%passou%a%apresentar.%Ele%retorna%1%mês%depois%com%PA%160%x%90%mmHg%e%os%
seguintes%exames:%Creatinina%3,4%(anterior%1,0%mg/dL),%K%6,4%(anterior%4,8%
mmol/L).%Com%base%neste%caso,%responda%às%questões%13%e%14%
%
13. Sobre%o%caso%acima,%é%incorreto%afirmar:%
a. A%piora%da%creatinina%e%a%hipercalemia%são%consequência%do%uso%
prolongado%da%hidroclorotiazida.%
b. A%piora%súbita%do%controle%dos%níveis%tensionais%deste%paciente%
idoso%aponta%para%a%possibilidade%de%estenose%de%artéria%renal.%
c. O%enalapril%é%contraindicado%na%estenose%de%artéria%renal%bilateral%
devido%ao%risco%de%piora%da%função%renal%e%desenvolvimento%de%
hipercalemia.%
d. O%inibidor%da%ECA%deve%ser%prontamente%descontinuado%e%o%paciente%
deve%ser%encaminhado%a%um%serviço%de%emergência.%
%
14. Sobre%a%hipercalemia%é%incorreto%afirmar:%
a. Não%há%necessidade%de%intervir%sobre%o%potássio.%%
b. A%hipercalemia%pode%causar%arritmias%ventriculares%malignas,%
inclusive%fibrilação%ventricular.%
c. A%hipercalemia%pode%ser%reconhecida%no%ECG%através%do%
apiculamento%da%onda%T,%achatamento%da%onda%P,%prolongamento%do%
intervalo%PR%e%alargamento%do%complexo%QRS,%conforme%
demonstrado%no%ECG%abaixo:%%
%
d. Na%presença%de%alterações%eletrocardiográfias%de%hipercalemia,%está%
indicada%a%aplicação%endovenosa%de%%10%a%20%ml%de%gluconato%de%
cálcio%10%%diluídos%em%100%mL%de%SF%em%2%a%5%min.%
%
%
15. A%Sra%TAH%,%diabética,%acompanha%por%dislipidemia%e%vinha%em%uso%de%
Sinvastatina%40%mg/dia,%com%bom%controle%do%LDL.%Retorna%nesta%consulta%
com%queixa%de%dor%muscular%generalizada%limitante.%Traz%consigo%os%
seguintes%exames:%Colesterol%total:%%180%mg/dL%%HDL:%38%mg/dL%%TG:%210%
mg/dL%,%CPK%100%(VR%<%190%UI/L)%e%TSH%=%15%mU/L%(VR%<%5%mU/L).%Sobre%o%
caso,%assinale%a%alternativa%correta:%%
a. A%elevação%dos%níveis%de%triglicerídeos%exige%a%associação%de%fibrato.%
b. Como%a%CPK%está%normal,%a%dor%muscular%não%é%causada%pela%
estatina.%
c. Deve]se%aumentar%a%dose%de%estatina,%uma%vez%que%o%LDL%da%
paciente%é%de%100%mg/dL%e%seu%alvo%é%<%70%mg/dL%
d. O%desenvolvimento%de%hipotireoidismo%pode%justificar%o%
desenvolvimento%de%miopatia%induzida%pela%estatina%e%a%
hipertrigliceridemia.%
%
16. A%Sra%Marlene,%48%anos,%sem%comorbidades%ou%uso%de%medicações,%vem%à%
consulta%médica%devido%à%presença%de%dor%torácica%tipo%agulhada%que%
ocorre%ao%esforço%e%durante%emoções%e%melhora%com%o%repouso.%Sua%
pressão%arterial%é%de%128%x%72%mmHg,%FC%é%66%bpm,%circunferência%
abdominal%é%76%cm,%e%o%exame%segmentar%é%normal.%Para%esclarecer%a%causa%
da%dor%torácica%desta%paciente,%o%exame%melhor%indicado%é:%
a. BNP%
b. Cateterismo%%
c. Cintilografia%com%esforço%físico%
d. Teste%Ergométrico%
%
O%Sr%Antonio,%65%anos,%é%tabagista%de%longa%data,%hipertenso%e%
dislipidêmico,%caminha%com%auxílio%de%muletas%devido%a%artrose%de%joelho.%
Vinha%em%uso%de%hidroclorotiazida%25%mg/dia%%e%sinvastatina%40mg/dia.%Há%
2%semanas%o%médico%da%emergência%associou%propranolol%devido%à%queixa%
do%paciente%de%dor%torácica%tipo%opressiva,%que%tem%ocorrido%aos%esforços%
habituais%e%alivia%com%o%repouso.%há%mais%de%2%meses.%Desde%então,%passou%
a%apresentar%episódios%de%dispneia.%Ao%exame%físico%sua%pressão%arterial%
era%de%123%x%62%mmHg%%FC%%74%bpm%IMC%20%kg/m2%,%exame%segmentar%
normal,%exceto%pela%ausculta%pulmonar,%que%apresentava%sibilos%difusos%e%o%
aumento%do%diâmetro%anteroposterior%do%tórax.%%
Siga%a%evolução%do%caso%acima%descrito%respondendo%às%perguntas%17%à%32%
(evite%ler%as%questões%seguintes%às%que%você%estiver%respondendo).%
%
17. A%causa%mais%provável%dos%episódios%de%dispneia%do%paciente%é:%
a. equivalente%anginoso%
b. o%tabagismo%de%longa%data%
c. broncoespasmo%devido%ao%uso%de%betabloqueador%não%
cardiosseletivo%em%paciente%que%provavelmente%apresenta%DPOC.%
d. Insuficiência%cardíaca%
%
%
18. %A%causa%mais%provável%da%dor%torácica%do%paciente,%é:%
a. DPOC%descompensado%
b. Tromboembolismo%pulmonar%agudo%
c. Estenose%aórtica%
d. Angina%instável%
e. Angina%estável%
%
19. O%melhor%exame%para%investigar%a%causa%da%dor%torácica%é:%
a. Angiotomografia%pulmonar%
b. Ecocardiograma%com%estresse%com%dobutamina%
c. Cintilografia%de%perfusão%miocárdica%com%dipiridamol%
d. Cineangiocoronariografia%
%
%
20. Enquanto%aguarda%o%exame%diagnóstico,%você%precisa%tratar%o%paciente%
clinicamente.%Dentre%as%alternativas%abaixo,%selecione%aquela%que%melhor%
cabe%ao%paciente:%
a. Aumentar%a%dose%do%propranolol%para%alvo%de%FC%entre%50%e%60%bpm,%
mantém%sinvastatina%e%associa%AAS.%
b. Aumentar%a%dose%do%propranolol%para%alvo%de%FC%entre%50%e%60%bpm,%
mantém%sinvastatina%e%associa%AAS,%e%prescreve%inalações%com%
berotec%para%controlar%o%broncoespasmo%
c. Troca%o%propranolol%por%diltiazem%para%alvo%de%FC%entre%50%e%60%
bpm,%mantém%sinvastatina%e%associa%clopidogrel.%
d. Troca%o%propranolol%por%diltiazem%para%alvo%de%FC%entre%50%e%60%
bpm,%mantém%sinvastatina%e%associa%AAS.%
%
%
21. Enquanto%o%paciente%aguardava%pelo%exame%diagnóstico,%ele%retornou%em%
seu%consultório%porque%há%2%dias%os%episódios%de%dor%passaram%a%ocorrer%
em%esforços%menores%(antes%ocorriam%para%caminhar%1%quadra,%agora%ele%
mal%consegue%caminhar%até%o%banheiro%de%casa).%Ao%exame%físico,%os%sibilos%
desapareceram,%a%PA%é%120%x%68%mmHg%e%a%FC%é%56%bpm.%A%melhor%conduta%
é:%
a. Acalmar%o%paciente,%pois%ele%já%está%com%o%tratamento%clínico%
otimizado%
b. Associar%monocordil%
c. Associar%clopidogrel%
d. Encaminhar%ao%pronto%socorro%
%
%
22. O%paciente%recebeu%alta%do%hospital%após%15%dias%de%internamento%e%veio%te%
agradecer%no%consultório.%%Afirma%que%está%melhor%da%dor,%mas%a%dispneia%
persiste.%Agora%ela%está%diferente,%não%ocorre%mais%em%episódios.%Ela%fica%o%
tempo%todo%e%piora%quando%deita%ou%ao%esforçar]se.%Traz%consigo%um%
ecocardiograma%com%fração%de%ejeção%de%44%%e%acinesia%da%parede%
anterior.%Seu%cateterismo%mostra%uma%lesão%de%90%%em%1/3%proximal%de%
artéria%descendente%que%não%foi%tratada%porque%sua%cintilografia%de%
perfusão%miocárdica%demonstrava%apenas%presença%de%hipocaptação%
persistente%em%parede%anterior%(compatível%com%fibrose%e%sem%áreas%de%
isquemia).%%A%%conduta%mais%adequada%é:%
a. Solicita%cintilografia%de%perfusão%miocárdica%com%tálio%para%avaliar%
se%há%reperfusão%na%parede%anterior.%Caso%presente,%indica%presença%
de%miocárdio%hibernante.%
b. Solicita%ecocardiografia%com%estresse%com%baixas%doses%de%
dobutamina%para%avaliar%se%há%melhora%da%contratilidade%na%parede%
anterior%que,%caso%presente,%indica%presença%de%miocárdio%
hibernante.%
c. Solicita%teste%ergométrico%para%avaliar%se%há%isquemia%miocárdica.%
d. As%alternativas%a%e%b%estão%corretas%
e. As%alternativas%a,b%e%c%estão%corretas%
%
%
23. %Você%optou%por%solicitar%a%cintilografia%com%reperfusão%com%tálio,%que%
demonstrou%miocárdio%viável%em%toda%a%parede%lateral.%Você%revê%o%
cateterismo%e%percebe%que%a%lesão%é%única%e%de%pequena%extensão%em%1/3%
proximal%de%artéria%descendente%anterior.%Com%este%dado,%a%conduta%mais%
adequada%é:%
a. Solicitar%o%ecocardiograma%de%estresse%%com%baixa%dose%de%
dobutamina%para%confirmar%o%achado.%
b. Indicar%cirurgia%de%revascularização%miocárdica.%
c. Indicar%angioplastia%da%descendente%anterior.%
d. Manter%apenas%em%tratamento%clínico%
e. As%alternativas%B%e%C%são%corretas%
%
24. O%paciente%mudou]se%de%cidade%e%retorna%para%você%2%anos%depois.%Afirma%
que%neste%período%precisou%realizar%um%novo%cateterismo%porque%as%dores%
precordiais%haviam%retornado.%Ele%traz%o%laudo%que%demonstra%que%havia%
ocorrido%reestenose%do%stent%da%artéria%descendente%anterior.%No%serviço%
da%outra%cidade,%os%médicos%tentaram%implantar%um%stent%farmacológico%na%
artéria%descendente%anterior.%No%entanto,%a%angioplastia%foi%complicada,%e%o%
paciente%evoluiu%com%dissecção%da%artéria%descendente%anterior,%que%
ocluiu%completamente.%Não%foi%possível%abrir%a%artéria.%O%paciente%evoluiu%
com%infarto%com%supradesnivelamento%de%segmento%ST,%com%necrose%de%
toda%a%parede%anterior%e%ápice%e,%consequentemente,%disfunção%miocárdica.%
Seu%ecocardiograma%demonstra%fração%de%ejeção%de%29%,%câmaras%
esquerdas%dilatadas,%insuficiência%mitral%moderada%2ária%ao%aumento%das%
câmaras.%Revoltado,%ele%resolveu%suspender%todas%as%medicações,%mas%não%
voltou%a%fumar.%Como%queixas,%relata%dispneia%aos%pequenos%esforços%
(caminhar%até%o%banheiro),%acorda%à%noite%por%dispneia.%Ao%exame%físico,%
sua%pressão%arterial%está%110%x%60%mmHg,%FC%121%bpm,%há%turgência%
jugular,%crepitantes%bibasais%e,%bulhas%rítmicas%e%normofonéticas%com%
sopro%holossitólico%em%foco%mitral%++/IV,%e%edema%de%membros%inferiores%
até%joelhos.%A%resposta%incorreta%é:%
a. Não%é%possível%distinguir%se%os%sintomas%são%por%insuficiência%
cardíaca%ou%por%DPOC.%Assim,%deve]se%solicitar%BNP.%
b. Deve]se%compensar%o%paciente%com%o%uso%de%diuréticos.%Solicitar%
creatinina%e%potássio%com%precocidade%para%acompanhamento.%
c. Os%inibidores%da%conversão%da%angiotensina%podem%auxiliar%na%
compensação%por%reduzirem%a%pós]carga%ventricular.%Solicitar%
creatinina%e%potássio%com%precocidade%para%acompanhamento.%
d. Deve]se%retornar%o%uso%de%estatinas%e%AAS%
%
25. O%paciente%retorna%2%semanas%depois%%relatando%melhora%importante%dos%
sintomas.%Mas%confessa%que%procurou%um%outro%médico%que%passou%para%
ele%3%ampolas%de%furosemida%injetável%durante%5%dias.%Traz%consigo:%
Creatinina%1,2%mg/dL;%%Uréia%80%mg/dL;%K%2,1%mmol/L%(VR:%3,5%–%5%mmol/L).%
Você%faz%um%ECG%no%seu%consultório:%
%
Todas%as%conclusões%abaixo%estão%corretas,%exceto:%
a. A%hipocalemia%foi%induzida%pela%furosemida.%
b. O%ECG%não%demonstra%alteração%induzida%pela%hipocalemia.%
c. É%necessário%internar%o%paciente%para%repor%potássio%endovenoso%
imediatamente.%
d. A%hipocalemia%grave,%particularmente%em%pacientes%cardiopatas,%
pode%induzir%a%arritmias%graves,%incluindo%taquicardia%ventricular%e%
fibrilação%ventricular.%
%
26. Você%acompanhou%o%paciente%durante%o%internamento,%e%houve%melhora%
clínica.%Está%em%uso%de%furosemida%40%mg/dia,%Enalapril%20%mg%12/12h,%AAS%
100%mg%e%Sinvastatina%40%mg.%Ao%exame%físico%PA%110%x%70%mmHg%%FC%72%
bpm%%ausculta%pulmonar%normal%e%cardíaca%com%bulhas%rítmicas,%
normofonéticas%e%sopro%holossistólico%++/IV%em%foco%mitral.%Colesterol%
total%=%155%mg/dL%HDL%=%43%mg/dL%triglicerídeos%110%mg/dL.%Todas%as%
condutas%abaixo%estão%corretas,%exceto:%
a. Associar%Succinato%de%Metoprolol%para%frequência%cardíaca%alvo%
entre%50%e%60%bpm,%com%o%objetivo%de%prevenir%remodelamento%e%
novos%eventos%isquêmicos%cardíacos.%
b. Preferir%o%Succinato%de%metoprolol%em%lugar%do%carvedilol%devido%à%
maior%cardiosseletividade,%uma%vez%que%o%paciente%é%DPOC.%
c. Associar%monocordil,%uma%vez%que%todos%os%pacientes%com%doença%
arterial%coronariana%devem%utilizar%nitrato.%
d. Trocar%a%sinvastatina%por%estatina%mais%potente,%uma%vez%que%o%alvo%
do%tratamento%é%LDL%<%70%mg/dL%e%o%paciente%já%está%na%dose%
máxima%preconizada%da%sinvastatina.%
%
%
27. O%paciente%retorna%2%semanas%após,%em%seu%consultório,%com%dispnéia%aos%
esforços%habituais,%em%uso%de%Succinato%de%Metoprolol%100mg/dia,%
Enalapril%20%mg%12/12h,%Furosemida%40%mg/dia,%Atorvastatina%80%mg/dia,%
AAS%100mg/dia.%%Ao%exame%físico,%PA%110%x%66%mmHg,%FC%55%bpm,%jugulares%
normais,%ausculta%pulmonar%normal,%bulhas%cardíacas%rítmicas,%
normofonéticas,%sopro%holossistólico%++/IV%em%foco%mitral,%fígado%não%
palpável,%sem%edema%de%membros%inferiores.%Creatinina%1,15%mg/dL%e%K%4,0%
mmol/L.%Assinale%a%alternativa%incorreta:%
a. O%betabloqueador%está%em%dose%otimizada,%pois%a%FC%do%paciente%
está%entre%50%e%60%bpm.%
b. A%associação%de%espironolactona%25%mg/dia%estaria%bem%indicada.%
c. A%associação%de%BRA%(como%a%losartana)%seria%uma%opção.%
d. Outra%opção%seria%a%associação%de%hidralazina%com%nitrato%
e. A%digoxina%não%estaria%bem%indicada%
%
%
28. No%retorno%após%6%meses,%o%paciente%afirma%apresentar%palpitações%
taquicárdicas%há%3%semanas,%associada%à%piora%da%disnéia,%que%acgora%
ocorre%aos%esforços%menores%do%que%os%habituais%(como%caminhar%no%até%o%
banheiro).%%Em%uso%de%Succinato%de%Metoprolol%100%mg/dia,%Enalapril%20%
mg%12/12h,%Espironolactona%25%mg/dia,%Furosemida%40%mg/dia,%
Atorvastatina%80%mg/dia,%AAS%100mg/dia.%Pressão%arterial%94x60%mmHg,%
FC%123%mmHg.%Jugulares%ingurgitadas,%ausculta%pulmonar%com%crepitantes%
bibasais.%Ausculta%cardíaca%com%bulhas%arrítmicas,%sopro%sistólico%++/IV,%%
fígado%palpável%a%4%cm%do%rebordo%costal%direito,%edema%de%membros%
inferiores%até%tornozelos.%Creatinina%1,15%mg/dL%K%4,8%mmol/L%Traz%
consigo%o%seguinte%eletrocardiograma:%
%
Assinale%a%alternativa%correta:%
a. Trata]se%de%ritmo%sinusal%com%extrassístoles%supraventriculares,%e%
deve]se%aumentar%a%dose%da%furosemida.%
b. Trata]se%de%ritmo%de%fibrilação%atrial,%e%o%paciente%encontra]se%com%
alta%resposta%ventricular%na%consulta.%A%melhor%conduta%é%associar%
diltiazem.%
c. Trata]se%de%ritmo%de%fibrilação%atrial%e%deve]se%proceder%à%
cardioversão%elétrica%imediata%do%paciente,%pois%ele%se%encontra%em%
insuficiência%cardíca.%
d. Trata]se%de%ritmo%de%fibrilação%atrial%%e%a%associação%de%digoxina%
auxiliará%no%controle%da%frequência%cardíaca%e%na%compensação%dos%
sintomas.%
%
29. Considerando,%ainda,%a%arritmia%demonstrada%na%questão%28,%assinale%a%
alternativa%correta:%
a. Esta%arritmia%pode%induzir,%ainda,%a%eventos%tromboembólicos,%e%é%
necessário%estratificar%o%risco%do%paciente.%
b. O%CHA2DS2VASc%deste%paciente%é%de%3,%o%que%indica%o%uso%de%AAS%e%
não%de%terapia%anticoagulante.%
c. Os%novos%anticoagulantes%(dabigratana,%rivaroxabana%e%apixabana)%
são%preferidos%em%relação%ao%uso%da%varfarina.%
d. A%varfarina%deve%ser%utilizada%almejando%um%RNI%entre%1,5%e%3,0.%
%
%
30. %O%paciente%retorna%após%1%mês%no%seu%consultório%afirmando%que%esteve%
internado%recentemente%por%piora%da%dispneia.%Na%internação,%recebeu%
muito%diurético%e%evoluiu%com%melhora%da%dispneia%e%do%edema%de%
membros%inferiores,%mas%afirma%que%há%4%dias%vem%apresentando%náuseas,%
fadiga%e%visão%embaçada.%%Em%uso%de%de%Succinato%de%Metoprolol%100%
mg/dia,%Enalapril%20%mg%12/12h,%Espironolactona%25%mg/dia,%Furosemida%
40%mg/dia,%Atorvastatina%80%mg/dia,%Varfarina%conforme%RNI,%Digoxina%1%
cp/dia.%%Ao%exame%físico,%sua%pressão%está%100%x%60%mmHg,%FC%48%bpm,%
mucosas%desidratadas,%jugulares%normais,%exame%pulmonar%normal,%bulhas%
cardíacas%%arrítmicas.%Creatinina%2,3%%mg/dL;%%Uréia%67%mg/dL;%Potássio%2,1%
mmol/dL.%%%Traz%consigo%o%seguinte%ECG:%
%
Assinale%a%alternativa%correta:%
a. o%ECG%mostra%infradesnivelamento%de%segmento%ST,%o%que%é%sempre%
diagnóstico%de%isquemia%miocárdica%
b. o%ECG%demonstra%infradesnivelamento%“em%colher%de%pedreiro”,%
compatível%com%intoxicação%digitálica.%
c. a%hipocalemia%é%fator%protetor%de%arritmias%ventriculares%na%
intoxicação%digitálica%
d. a%melhor%conduta%é%reduzir%a%dose%do%digital%e%do%betabloqueador.%
%
31. O%paciente%retorna%3%meses%depois%relatando%dispneia%aos%esforços%
menores%do%que%os%habituais%(caminhar%até%o%banheiro).%Relata%tontura%
quando%passa%períodos%longos%em%ortostatismo.%Em%uso%de%%Selozok%100%
mg/dia,%Enalapril%20%mg%12/12h,%%Espironolactona%25%mg/dia,%Furosemida%
40%mg%manhã%e%tarde,%Varfarina%5%mg%1%cp%nas%3as,%5as%e%sábados%e%meio%cp%
nas%2as,%4as,%6as%e%domingos,%Atorvastatina%80%mg/dia,%%Ao%exame%físico,%PA%
sentado%e%em%pé%92%x%58%mmHg%FC%52%bpm,%jugulares%ingurgitadas,%MV+,%
crepitantes%1/3%inferior%bilateral,%Abdome%com%fígado%palpável%a%4%cm%do%
rebordo%costal%direito,%edema%de%membros%inferiores%++/IV.%Laboratório%
com%creatinina%1,6%mg/dL;%Uréia%68%mg/dL;%K%4,3%mmol/L,%Sódio%128%
mmol/L%(VR%135]145).%Ecocardiograma%com%fração%de%ejeção%de%28%%com%
insuficiência%mitral%moderada.%Traz,%ainda,%o%seguinte%ECG:%
%
%
Assinale%a%alternativa%correta:%
a. O%eletrocardiograma%demonstra%infradesnivelamento%de%segmento%
ST,%que%sempre%corresponde%a%isquemia.%
b. Há%bloqueio%atrioventricular%de%2o%grau%Mobitz%I%
c. Há%bloqueio%de%ramo%direito.%
d. Há%bloqueio%de%ramo%esquerdo%
e. A%hiponatremia%confere%bom%prognóstico%ao%paciente.%
%
32. O%melhor%tratamento%para%o%quadro%descrito%na%questão%31%é:%
a. Associar%ivabradina%
b. Retornar%o%uso%da%digoxina%
c. Diminuir%a%dose%do%betabloqueador%
d. Implantar%um%marcapasso%ressincronizador%com%CDI%
%
A%Sra%AJ%,%43%anos,%é%hipertensa%há%10%anos.%Sempre%fez%uso%irregular%da%medicação,%
nunca%tendo%obtido%bom%controle.%É%tabagista%atual,%fumando%em%média%15%
cigarros%por%dia%há%30%anos.%Atualmente%faz%uso%irregular%de%hidroclorotiazida%25%
mg/dia%e%enalapril%20%mg%2x/dia%(não%utiliza%há%mais%de%1%semana).%Queixa]se%de%
dispneia%aos%grandes%esforços%iniciada%há%vários%anos,%mas%que%progrediu%para%os%
pequenos%esforços%lentamente.%Atualmente%apresenta%dispneia%para%caminhar%
dentro%de%casa.%No%exame%físico,%pesa%93%kg,%seu%IMC%é%de%36%kg/m2,%circunferência%
abdominal%é%de%102%cm,%PA%170%x%112%mmHg,%FC%94%bpm,%suas%veias%jugulares%não%
ingurgitadas,%a%ausculta%pulmonar%revela%crepitantes%bibasais%e%sibilos%difusos,%
ausculta%cardíaca%é%normal,%exame%abdominal%é%prejudicado%pela%gordura%
abdominal%e%os%membros%inferiores%apresentam%edema%++/IV%e%varizes.%Traz%
consigo%creatinina%1,2%mg/dL;%Ur%40%mg/dL,%K%4,3%mmol/L,%Colesterol%total%
180mg/dL%HDL%46%mg/dL,%triglicerídeos%210%mg/dL,%Glicemia%de%jejum%%120%
mg/dL.%Ecocardiograma%com%fração%de%ejeção%de%74%%e%átrio%esquerdo%de%42%mm.%
E%o%seguinte%ECG:%
%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Com%base%no%caso%acima%relatado,%responda%às%questões%33%a%39%
%
33. Sobre%os%fatores%de%risco%da%paciente,%assinale%a%alternativa%correta:%
a. O%diagnóstico%de%diabetes%está%afastado.%
b. Não%é%necessário%iniciar%estatina,%pois%o%alvo%de%LDL%da%paciente%já%
está%atingido.%
c. A%hipertrigliceridemia%pode%estar%relacionada%a%diabetes%mellitus.%
d. É%necessário%iniciar%de%imediato%tratamento%com%fibratos%para%
controlar%a%hipertrigliceridemia.%
%
%
34. Sobre%o%ECG%da%paciente,%assinale%a%alternativa%incorreta:%
a. Há%hipertrofia%de%VE%pelos%critérios%de%Cornell%
b. Há%hipertrofia%de%VE%pelos%critérios%de%Sokolow]Lyon%
c. Há%bloqueio%de%ramo%direito%
d. Há%sobrecarga%de%átrio%esquerdo%
%
35. Sobre%a%dispneia%da%paciente,%assinale%a%alternativa%correta:%
a. Trata]se%de%dispneia%de%origem%pulmonar%(provável%DPOC),%uma%vez%
que%insuficiência%cardíaca%não%gera%sibilos.%
b. Trata]se%de%dispneia%de%origem%pulmonar%(provável%DPOC),%uma%vez%
que%a%fração%de%ejeção%da%paciente%é%normal.%
c. A%única%causa%da%dispneia%é%o%sedentarismo%e%obesidade%da%
paciente.%
d. A%dispneia%da%paciente%pode%ser%consequência%de%insuficiência%
cardíaca%e%o%BNP%pode%auxiliar%no%diagnóstico.%
%
36. Dentre%as%condutas%abaixo,%assinale%a%alternativa%incorreta:%
a. A%carga%tabágica%da%paciente%é%de%45%anos]maço.%
b. A%associação%de%anlodipino%poderia%piorar%o%edema%de%membros%
inferiores.%
c. A%furosemida%auxiliará%no%tratamento%do%edema%de%membros%
inferiores%
d. É%necessário%orientar%a%paciente%a%fazer%uso%regular%da%
hidroclorotiazida%25%mg%e%do%enalapril%20%mg%12/12h.%Agendar%
retorno%precoce%para%checar%o%controle%da%pressão%arterial.%
%
%
37. A%paciente%não%seguiu%suas%orientações%e%vai%ao%pronto]socorro%aonde%você%
também%trabalha%com%queixa%de%piora%importante%da%dispneia%na%última%
semana.%No%momento%ela%apresenta%dispneia%ao%repouso.%Ao%exame,%sua%
pressão%arterial%é%de%180%x%110%mmHg,%FC%150%bpm%ausculta%pulmonar%com%
crepitantes%em%1/3%inferior%bilateral%e%sibilos%esparsos,%bulhas%cardíacas%
rítmicas,%e%o%edema%de%membros%inferiores%agora%atinge%até%a%raiz%da%coxa.%
Você%faz%o%ECG%abaixo:%
%
%
Assinale%a%alternativa%correta:%
a. Trata]se%de%taquicardia%sinusal%em%paciente%com%DPOC%
descompensado.%
b. Trata]se%de%taquicardia%sinusal%em%paciente%com%IC%com%fração%de%
ejeção%preservada.%
c. Trata]se%de%fibrilação%atrial%descompensando%uma%IC%com%fração%de%
ejeção%preservada.%
d. Trata]se%de%Flutter%atrial%com%condução%2:1%descompensando%uma%IC%
com%fração%de%ejeção%preservada.%
%
%
38. Sobre%o%caso%clínico%descrito%na%questão%37,%assinale%a%alternativa%correta:%
a. Não%é%necessário%instalar%tratamento%específico%para%a%hipertensão%
arterial,%a%sibilância%e%a%congestão%pulmonar.%O%tratamento%da%
arritmia%já%corrigirá%estes%outros%achados.%
b. Flutter%atrial%em%paciente%com%dispneia%indica%cardioversão%elétrica%
imediata%(de%emergência).%
c. A%melhor%conduta%é%indicar%cardioversão%química%
d. Não%há%como%determinar%com%precisão%o%momento%do%início%da%
arritmia.%Assim,%a%melhor%conduta%é%o%controle%da%frequência%
cardíaca.%
%
%
39. Enquanto%você%manejava%a%paciente,%o%ECG%mudou%para%o%seguinte%padrão:%
%
Assinale%a%alternativa%incorreta:%
a.%O%ritmo%é%de%extrassístoles%supraventriculares%
b.%É%relativamente%comum%o%ritmo%de%flutter%atrial%degenerar%para%
fibrilação%atrial.%
c.%O%raciocício%para%tratamento%desta%arritmia%é%o%mesmo%da%flutter%atrial.%
d.%Há%indicação%de%anticoagulação%em%longo%prazo.%
%
Uma%mulher%de%73%anos%o%procura%devido%a%tonturas.%Relata%tontura%tipo%rotatória%
há% vários% anos,% com% piora% há% 2% meses,% quando% passou% a% apresentar% também%
tontura% tipo% ”escurecimento% de% visão”.% Os% episódios% ocorrem%principalmente% ao%
levantar]se,%porém%houve%alguns%em%decúbito.%%
Como%antecedentes,%é%hipertensa,%com%controle%com%o%uso%de%hidroclorotiazida%25%
mg/dia% associada% ao% atenolol% 25% mg% 12/12h.% % Nega% outras% comorbidades,%
tabagismo%ou%história%familiar%de%doença%arterial%coronariana.%
Ao% exame% físico,% sua%pressão% arterial% sentada% é% 128% x% 64%mmHg.% Sua% frequência%
cardíaca% é% 51% bpm.% Ausculta% pulmonar% normal% e% cardíaca% com% sopro% sistólico%
ejetivo%++/IV%em%foco%aórtico,%com%irradiação%para%as%carótidas.%%
Traz%consigo%o%eletrocardiograma%realizado%durante%um%dos%episódios%de%tontura:%
%
%
%
40. Sobre%a%tontura%da%paciente,%assinale%a%alternativa%correta:%
a. A%tontura%é%vertiginosa%e,%portanto%de%origem%não%cardiológica.%
b. A%tontura%é%consequente%à%estenose%aórtica%grave%
c. A%tontura%é%apenas%consequente%à%hipotensão%ortostática%
d. Tontura%que%ocorre%ao%decúbito%deve%chamar%a%atenção%do%médico%
para%a%presença%de%arritmias%ventriculares%malignas%ou%
bradicardias%graves.%
%
41. O%ritmo%no%ECG%é:%
a. Fibrilação%atrial%
b. Flutter%atrial%
c. Sinusal%normal%
d. Sinusal%com%BAV%2:1%
%
42. Todas%as%condutas%abaixo%estão%bem%indicadas,%exceto:%
a. Internar%a%paciente%
b. Suspender%o%betabloqueador%
c. Iniciar%amiodarona%
d. Avaliar%a%necessidade%de%implante%de%marcapasso.%!!!
!
DISCUSSÃO%DAS%QUESTÕES%
%1. Paciente!ACS!feminino,!32!anos,!vem!ao!seu!consultório!porque!sua!pressão!arterial!tem!variado!muito.!Afere!a!pressão!em!farmácia!e!os!níveis!têm!variado!entre!120!x!80!mmHg!e!!140!x!80!mmHg.!Assintomática!e!sem!patologias!conhecidas.!Seu!pai!e!sua!mãe!são!hipertensos,!nenhum!teve!evento!cardiovascular.!Não!utiliza!medicações.!Na!consulta!médica,!seu!IMC!é!de!23!kg/m2,!sua!circunferência!abdominal!é!de!72!cm!e!sua!pressão!é!de!142!x!80!mmHg,!exame!segmentar!é!normal.!A!melhor!conduta!é:!a. Solicita!que!a!paciente!faça!uma!AMPA!e!retorne!em!6!meses.!b. Pede!que!retorne!em!1!ano.!
c. Solicita%que%a%paciente%faça%uma%MRPA%e%retorne%em%2%meses.%d. Solicita!teste!ergométrico.!!JUSTIFICATIVA:!De!acordo!com!a!VI!Diretriz!de!Hipertensão!arterial,!pacientes!com!PA!inicial!entre!140!–!150!x!90!–!99!mmHg!deveGse!confirmar!a!PA!em!2!meses.!PodeGse!considerar!a!realização!de!MRPA!(monitorização!residencial!da!pressão!arterial.!Neste!caso!em!que!a!paciente!tem!algumas!medidas!dentro!do!normal!e!outras!anormais,!a!MRPA!e!a!AMPA!são!especialmente!úteis.!!!2. Paciente!AHT,!!masculino,!32!anos,!vem!ao!pronto!socorro!porque!sua!pressão!tem!variado!entre!120!x80!e!160!x!100!mmHg.!Assintomático,!é!diabético!e!utiliza!metformina.!No!exame!físico,!!seu!IMC!é!de!30!kg/m2,!sua!circunferência!abdominal!é!de!100!cm!e!sua!pressão!é!de!174!x!102!mmHg,!com!exame!segmentar!normal.!A!melhor!conduta!é:!a. Solicita!que!o!paciente!faça!uma!MRPA!e!retorne!em!2!meses!b. Solicita!que!o!paciente!faça!uma!AMPA!e!retorne!em!6!meses!c. Solicita!que!o!paciente!agende!retorno!com!seu!médico!em!1!mês!para!avaliar!início!de!medicação!antiGhipertensiva!
d. Inicia%tratamento%medicamentoso%imediatamente%!JUSTIFICATIVA:!De!acordo!com!a!VI!Diretriz!de!hipertensão!arterial,!pacientes!com!pressão!arterial!>=!180!x!>=!110!mmHg!ou!deveGse!iniciar!intervenção!medicamentosa!imediata!ou!reavaliar!o!paciente!em!1!semana.!Como!o!paciente!é!de!alto!risco!cardiovascular!(diabético)!deveGse!ainda!mais!considerar!o!início!imediato!da!terapia!antiGhipertensiva!!3. Paciente!RMA,!masculino,!58!anos,!assintomático.!Comparece!ao!seu!consultório!como!consulta!de!rotina!preocupado!porque!desde!o!seu!infarto!agudo!do!miocárdio,!há!2!anos!atrás,!não!aferiu!mais!a!sua!pressão!arterial.!Vem!em!uso!de!atenolol!50!mg,!AAS!100!mg!e!sinvastatina!20mg.!Ao!exame!físico,!sua!pressão!arterial!era!de!156!x!80!mmHg!a!FC!era!de!48!bpm.!A!melhor!conduta!é:!a. Solicitar!MRPA!b. Aumentar!o!Atenolol!para!100!mg!
c. Associar%enalapril%d. Solicitar!MAPA!JUSTIFICATIVA:!paciente!de!alto!risco!cardiovascular!(risco!adicional!muito!alto)!segundo!a!VI!Diretriz!Brasileira!de!Hipertensão!Arterial!devido!à!história!de!IAM.!O!alvo!do!tratamento!é!PA!de!consultório!<!130!x!80!mmHg,!devendoGse!aumentar!a!medicação!antiGhipertensiva.!Como!sua!FC!é!<!50!bpm,!não!se!deve!aumentar!a!dose!do!atenolol,!a!melhor!conduta!é!associar!outro!antihipertensivo.!A!dose!do!atenolol!deve,!inclusive,!ser!reduzida!para!25!mg.!
! !!!4. Paciente!TGH,!feminino,!65!anos,!veio!à!consulta!para!avaliação!préGoperatória!de!cirurgia!de!histerectomia.!Assintomática.!Ao!exame!físico,!circunferência!abdominal!de!84!cm,!PA!146!x!85!mmHg.!Traz!consigo!exames!de!sangue!com!glicemia!de!jejum!de!95!mg/dL,!Colesterol!HDL!de!45!mg/dL!e!triglicerídeos!de!138!mg/dL.!De!acordo!com!a!VI!Diretriz!Brasileira!de!hipertensão!arterial,!o!alvo!do!tratamento!da!hipertensão!arterial!desta!paciente!é:!a. PA!de!consultório!<!140!x!90!mmHg!
b. PA%de%consultório%%<%130%x%80%mmHg%c. PA!de!MRPA!<!140!x!90!mmHg!d. PA!de!AMPA!<!140!x!90!mmHg!JUSTIFICATIVA:!a!paciente!tem!síndrome!metabólica!(CA!>=!80!cm!+!HDL!<!50!+!PA!>=!130!x!85!mmHg)!por!esta!razão,!o!alvo!do!tratamento!pela!diretriz!é!PA!de!consultório!<!130!x!80!mmHg.!Os!valores!normais!da!MRPA!e!AMPA!são!<=!130!x!85!mmHg!e!não!140!x!90!mmHg.!!5. Paciente!JAF,!feminino,!65!anos,!veio!à!consulta!para!avaliação!préGoperatória!de!cirurgia!de!histerectomia.!Assintomática.!Ao!exame!físico,!circunferência!abdominal!de!!72!cm,!PA!146!x!85!mmHg.!Traz!consigo!o!ECG!abaixo.!!
!!!!De!acordo!com!a!VI!Diretriz!Brasileira!de!hipertensão!arterial,!o!alvo!do!tratamento!da!hipertensão!arterial!desta!paciente!é:!a. PA!de!consultório!<!140!x!90!mmHg!
b. PA%de%consultório%%<%130%x%80%mmHg%c. PA!de!MRPA!<!140!x!90!mmHg!d. PA!de!AMPA!<!140!x!90!mmHg!JUSTIFICATIVA:!a!paciente!tem!hipertrofia!de!VE!(por!Sokolow:!S!V1!+!RV5!ou!V5!>!35!mm;!por!Cornell:!R!aVL!+!S!V3!>!28!em!homem!e!>!20!em!mulheres).!Por!esta!razão,!o!alvo!do!tratamento!pela!diretriz!é!PA!de!consultório!<!130!x!80!mmHg.!Os!valores!normais!da!MRPA!e!AMPA!são!<=!130!x!85!mmHg!e!não!140!x!90!mmHg.!! Paciente!TLK,!feminina,!34!anos,!obesa!e!hipertensa!desde!a!gravidez,!há!7!anos.!Vinha!em!uso!de!metildopa!250!mg!8/8h,!porém!iniciou!recentemente!o!uso!de!
hidroclorotiazida!para!melhorar!o!controle!da!pressão!arterial,!que!se!encontrava!em!146!x!80!mmHg!na!última!consulta.!Sua!mãe!apresentou!infarto!agudo!do!miocárdio!aos!45!anos.!Assintomática,!não!utiliza!métodos!contraceptivos.!Ao!exame!físico,!sua!!CA!é!de!90!cm!e!PA!136!x!70!mmHg.!Traz!os!seguintes!exames:!hemoglobina!11!g/dL!,!glicemia!de!jejum!105!mg/dL,!creatinina!0,8!mg/dL!,!potássio!3,1!mmol/L!(VR!>!3,5!mmol/L),!!colesterol!total!235!mg/dL,!!HDL!45!mg/dL,!triglicerídeos!450!mg/dL.!Sobre!o!caso,!responda!às!perguntas!6,!7,!8!e!9:!!6. Sobre!o!tratamento!antiGhipertensivo!desta!paciente!é!correto!afirmar:!a. DeveGse!suspender!imediatamente!a!metildopa,!pois!a!pressão!da!paciente!está!bem!controlada!e!há!risco!de!hipotensão!arterial.!
b. DeveGse!associar!enalapril,!pois!esta!medicação!potencializará!o!efeito!da!hidroclorotiazida.%
c. A%causa%mais%provável%da%hipocalemia%desta%paciente%é%o%uso%da%
hidroclorotiazida.%d. De!acordo!com!a!VI!Diretriz!Brasileira!de!Hipertensão!Arterial,!o!nível!tensional!desta!paciente!está!adequado.!JUSTIFICATIVA:!a!suspensão!abrupta!da!metildopa!pode!resultar!em!efeito!rebote,!com!hipertensão!arterial!exagerada.!Apesar!da!sinergia!existente!na!associação!entre!enalapril!e!hidroclorotiazida,!os!inibidores!da!ECA!devem!ser!utilizados!com!muita!cautela!em!mulheres!em!idade!fértil,!particularmente!se!estiverem!sem!uso!de!método!contraceptivo!confiável.!Estes!fármacos!têm!potencial!teratogênico,!devendoGse!dar!preferencia!pelo!uso!de!outras!medicações.!Esta!paciente!tem!síndrome!metabólica!(CA!>=!80!cm!+!tratamento!para!hipertensão!arterial!+!HDL!<!50!mg/dL!+!triglicerídeos!>=!150!mg/dL!+!GJ!>=!100!mg/dL),!assim,!o!alvo!do!tratamento!da!PA!para!ela!é!<!130!x!80!mmHg.!Um!dos!principais!efeitos!colaterais!dos!diuréticos!tiazídicos!é!a!hipocalemia.!7. Sobre!o!perfil!lipídico!da!paciente,!é!INCORRETO!afirmar:!
a. O%LDL%da%paciente%é%%de%100%mg/dL%de%acordo%com%a%fórmula%de%
Friedewald%b. O!colesterol!nãoGHDL!da!paciente!é!190!mg/dL!c. O!TSH!deve!ser!dosado,!pois!o!hipotireoidismo!é!uma!causa!de!hipertrigliceridemia!d. O!Teste!Oral!de!Tolerância!à!glicose!deve!ser!solicitado,!pois!o!diabetes!mellitus!é!uma!causa!de!hipertrigliceridemia!JUSTIFICATIVA:!a!fórmula!de!Friedewald!não!pode!ser!utilizada!em!pacientes!com!níveis!de!triglicerídeos!superiores!a!400!mg/dL.!Nestes!casos!deveGse!utilizar!como!alvo!do!tratamento!o!colesterol!nãoGHDL!8. Ao!calcular!o!escore!de!risco!cardiovascular!global,!o!risco!obtido!foi!de!3,3%.!Você!conclui!que:!a. A!paciente!é!de!baixo!risco!cardiovascular.!
b. A%paciente%é%de%risco%cardiovascular%intermediário.%c. O!alvo!do!tratamento!desta!paciente!é!o!colesterol!LDL!<!130!mg/dL!d. O!alvo!do!tratamento!desta!paciente!é!o!colesterol!nãoGHDL!<!!160!mg/dL!JUSTIFICATIVA:!a!V!Diretriz!Brasileira!de!Dislipidemias!e!prevenção!da!aterosclerose!passou!a!utilizar!o!escore!de!risco!global!(ERG)!para!estratificação!de!risco!cardiovascular.!Apesar!de!o!escore!de!risco!cardiovascular!global!da!paciente!ser!<!5%!(baixo!risco),!a!paciente!tem!história!familiar!de!doença!cardiovascular!prematura!e,!por!isso,!é!reclassificada!como!risco!intermediário.!O!alvo!do!tratamento!será!o!colesterol!nãoGHDL!(uma!vez!que!o!LDL!não!poderá!ser!calculado!pela!
fórmula!de!Friedwald!devido!aos!elevados!níveis!de!triglicerídeos).!Sendo!a!paciente!de!risco!intermediário,!o!seu!alvo!de!colesterol!nãoGHDL!é!<!130!mgdL.!Obs:!se!seguíssemos!o!escore!de!risco!da!VI!Diretriz!Brasileira!de!Hipertensão!Arterial,!o!risco!cardiovascular!desta!paciente!seria!elevado!(devido!à!hipertensão!arterial!estágio!1!+!Síndrome!Metabólica)!e!seu!alvo!de!tratamento!é!PA!<!130!x!80!mmHg.!Infelizmente!existem!estas!diferenças!de!classificações.!O!mais!importante!é!guardar!o!que!cada!classificação!determina.!Ou!seja:!o!risco!dado!pela!Diretriz!de!hipertensão!determina!o!alvo!do!tratamento!da!PA,!e!não!o!da!dislipidemia.!O!risco!dado!pelo!ERG!determina!o!alvo!do!tratamento!da!dislipidemia,!e!não!o!da!PA.!! 9. Você!iniciou!tratamento!com!sinvastatina!para!a!paciente!descrita!no!caso!anterior!e!após!6!semanas!ela!retornou!com!os!seguintes!exames!de!sangue:!TGO!152!U/L!(VR:!45!U/L)!e!TGP!164!U/L!(VR:!43!U/L).!A!melhor!conduta!é:!a. Aumentar!a!dose!da!sinvastatina!
b. Suspender%o%uso%da%sinvastatina%temporariamente%c. As!estatinas!serão!contraindicada!permanentemente!d. Nenhuma!das!alternativas!acima!está!correta!JUSTIFICATIVA:!a!elevação!das!enzimas!hepáticas!3x!acima!do!valor!de!referencia!motiva!a!suspensão!TEMPORÁRIA!das!estatinas,!podendoGse!retornar!seu!uso!em!doses!menores!após!melhora!do!processo.!!De!acordo!com!a!IV!Diretriz!de!Dislipidemias!(anterior!à!vigente)!você!até!poderia!repetir!o!exame!para!confirmar!a!alteração!antes!de!suspender!a!medicação,!pesando!o!risco/benefício!de!manter!a!medicação.!Também!em!casos!de!pacientes!sem!alteração!enzimática!mas!com!queixa!de!dor!muscular,!a!IV!Diretriz!permite!que!o!médico!observe!se!os!sintomas!serão!persistentes!antes!de!suspender.!No!entanto,!é!importante!manter!o!acompanhamento!“de!perto”!destes!pacientes.!!Você!acompanha!o!Sr!Aloízio,!72!anos,!desde!seu!infarto!agudo!do!miocárdio,!há!10!anos!atrás.!Ele!é!hipertenso,!dislipidêmico!e!caminha!com!o!auxílio!de!uma!bengala!devido!a!artrose!de!joelho.!Vem!em!uso!de!Atenolol!50!mg/dia,!enalapril!20!mg!2x/dia,!AAS!100mg/dia,!Sinvastatina!10mg/dia!e!anlodipino!5!mg!(que!você!associou!há!3!semanas,!na!última!consulta).!Na!consulta!atual,!relata!edema!de!membros!inferiores!iniciado!há!15!dias.!QueixaGse,!ainda,!de!dor!torácica!tipo!pontada!para!caminhar!2!quadras,!alivia!com!o!repouso.,!associaGse!a!“cansaço!Ao!exame!físico,!sua!pressão!arterial!é!de!126!x!70!mmHg,!FC!56!bpm,!e!o!exame!segmentar!é!normal,!exceto!pelo!edema!de!membros!inferiores!++/IV!bilateral.!Traz!consigo!os!seguintes!exames:!Colesterol!total:!!167!mg/dL!!HDL:!38!mg/dL!!TG:!146!mg/dL!TSH!2,5.!Sobre!o!seu!caso,!responda!às!questões!10,!11!e!12:!! 10. Assinale!a!alternativa!correta:!a. O!edema!de!membros!inferiores!é!provavelmente!decorrente!de!insuficiência!cardíaca!
b. O%edema%de%membros%inferiores%é%provavelmente%decorrente%do%
uso%de%anlodipino%c. O!cansaço!é!provavelmente!decorrente!do!uso!de!atenolol!d. A!probabilidade!de!a!dor!torácica!deste!paciente!ser!por!DAC!significativa!é!baixa!devido!ao!fato!de!ser!tipo!pontada!JUSTIFICATIVA:!o!edema!de!membros!inferiores!é!efeito!colateral!relativamente!frequente!dos!bloqueadores!de!canais!de!cálcio!dihidropiridínicos.!!O!edema!do!paciente!iniciou!após!o!início!do!anlodipino,!
além!disso,!não!existe,!na!história!ou!no!exame!físico,!outros!sinais!de!insuficiência!cardíaca!(vide!critérios!de!Framingham!para!diagnóstico!de!IC).!!11. Sobre!o!perfil!lipídico!do!paciente:!
a. O%LDL%colesterol%é%de%100%mg/dL%e%deve]se%aumentar%a%dose%da%
sinvastatina%b. O!LDL!colesterol!é!de!129!mg/dL!e!deveGse!aumentar!a!dose!da!sinvastatina!c. O!LDL!colesterol!é!de!100!mg/dL!e!deveGse!manter!a!dose!da!sinvastatina!d. O!LDL!colesterol!é!de!129!mg/dL!e!deveGse!trocar!a!sinvastatina!por!ezetimiba.!JUSTIFICATIVA:!pela!fórmula!de!Friedewald!(CT!=!HDL!+!TG/5!+!LDL)!e!considerando!que!o!TG!deste!paciente!é!<!400!mg/dL!,!o!LDL!é!de!100!mg/dL.!Como!é!um!paciente!de!alto!risco!CV!(tem!DAC!prévia),!o!alvo!do!LDL!é!<!70!mg/dL.!Ele!vem!em!uso!de!sinvastatina!10mg,!de!forma!que!ainda!é!esperado!que!o!aumento!da!dose!da!sinvastatina!consiga!promover!o!.!A!cada!vez!que!dobramos!a!dose!de!estatina,!o!LDL!reduz!em!mais!7%.!O!aumento!da!dose!de!10!para!40!mg!deveria,!portanto,!provocar!uma!redução!aproximada!de!28!mg/dL,!que!aproxima!da!necessidade!deste!paciente!(30!mg/dL).!Uma!alternativa!seria!trocar!a!sinvastatina!para!outra!estatina!mais!potente!(atorvastatina!ou!rosuvastatina).!A!ezetimiba!entra!como!associação!às!estatinas!quando!a!dose!máxima!tolerada!de!estatina!não!tenha!sido!capaz!de!atingir!o!alvo!do!LDL!ou!em!casos!de!intolerância!às!estatinas.!!12. Qual!dos!exames!complementares!melhor!se!aplica!para!avaliar!as!queixas!de!dor!torácica!e!cansaço!do!paciente?!a. BNP!b. Teste!ergométrico!c. Cintilografia!de!perfusão!miocárdica!com!estresse!físico!
d. Cintilografia%de%perfusão%miocárdica%com%dipiridamol%JUSTIFICATIVA:!o!paciente!é!de!alto!risco!cardiovascular!e!sua!dor!torácica,!apesar!de!atípica,!o!coloca!com!uma!probabilidade!préGteste!>!71%!(Base!de!dados!da!Duke),!o!que!configura!como!probabilidade!intermediária/alta!e!indica!exame!ecoestresse!ou!medicina!nuclear.!Como!ele!anda!com!auxílio!de!bengala,!não!será!possível!realizar!estresse!físico.!Como!alternativas,!temos!o!dipiridamol!e!a!dobutamina.!!!O!Sr!João!tem!75!anos!e!vinha!com!sua!hipertensão!arterial!bem!controlada!nos!últimos!10!anos!com!uso!de!hidroclorotiazida!25!mg/dia.!!Na!última!consulta!você!associou!enalapril!20!mg!12/12h!devido!aos!níveis!tensionais!de!180!x!90!mmHg!que!ele!passou!a!apresentar.!Ele!retorna!1!mês!depois!com!PA!160!x!90!mmHg!e!os!seguintes!exames:!Creatinina!3,4!(anterior!1,0!mg/dL),!K!6,4!(anterior!4,8!mmol/L).!Com!base!neste!caso,!responda!às!questões!13!e!14!! 13. Sobre!o!caso!acima,!é!incorreto!afirmar:!
a. A%piora%da%creatinina%e%a%hipercalemia%são%consequência%do%uso%
prolongado%da%hidroclorotiazida.%b. A!piora!súbita!do!controle!dos!níveis!tensionais!deste!paciente!idoso!aponta!para!a!possibilidade!de!estenose!de!artéria!renal.!c. O!enalapril!é!contraindicado!na!estenose!de!artéria!renal!bilateral!devido!ao!risco!de!piora!da!função!renal!e!desenvolvimento!de!hipercalemia.!d. O!inibidor!da!ECA!deve!ser!prontamente!descontinuado!e!o!paciente!deve!ser!encaminhado!a!um!serviço!de!emergência.!
JUSTIFICATIVA:!aproveitamos!esta!questão!para!passar!alguns!conceitos!importantes!sobre!estenose!de!artéria!renal,!particularmente!o!risco!de!piora!da!função!renal!com!o!uso!de!iECA!na!estenose!bilateral.!A!hidroclorotiazida!causa!hipocalemia.!!14. Sobre!a!hipercalemia!é!incorreto!afirmar:!
a. Não%há%necessidade%de%intervir%sobre%o%potássio.%%b. A!hipercalemia!pode!causar!arritmias!ventriculares!malignas,!inclusive!fibrilação!ventricular.!c. A!hipercalemia!pode!ser!reconhecida!no!ECG!através!do!apiculamento!da!onda!T,!achatamento!da!onda!P,!prolongamento!do!intervalo!PR!e!alargamento!do!complexo!QRS,!conforme!demonstrado!no!ECG!abaixo:!!
!d. Na!presença!de!alterações!eletrocardiográfias!de!hipercalemia,!está!indicada!a!aplicação!endovenosa!de!!10!a!20!ml!de!gluconato!de!cálcio!10%!diluídos!em!100!mL!de!SF!em!2!a!5!min.!!JUSTIFICATIVA:!aproveitamos!esta!questão!para!passar!alguns!conceitos!muito!importantes:!1) Os!fármacos!que!vocês!prescrevem!têm!efeitos!colaterais,!vocês!têm!que!saber!prevêGlos,!preveniGlos!e!trataGlos.!2) Dentre!os!efeitos!colaterais!mais!importantes!dos!fármacos!da!cardiologia!estão!os!distúrbios!hidreletrolíticos.!Dentre!estes!estão,!particularmente,!os!distúrbios!de!potássio.!3) Na!presença!de!alterações!eletrocardiográficas,!é!necessário!aplicar!o!gluconato!de!cálcio!conforme!descrito!acima.!Repetir!o!ECG!após.!Caso!as!alterações!persistam,!podeGse!repetir!o!gluconato.!!4) Além!do!gluconato,!e!em!pacientes!com!ECG!normal,!podeGse!utilizar,!ainda:!inalação!com!B2!agonistas,!Solução!polarizante!(glicose!+!insulina!regular),!furosemida!(hidratar!concomitantemente),!bicarbonato!de!sódio!e!hemodiálise.!5) GRAVEM!os!conceitos!descritos!acima!sobre!a!hipercalemia!e!leiam!mais!à!respeito.!A!fonte!dos!conceitos!acima!descritos!é!do!livro!Emergências!Clínicas!–!Abordagem!Prática!da!FMUSP!3a!edição.!!
15. A!Sra!TAH!,!diabética,!acompanha!por!dislipidemia!e!vinha!em!uso!de!Sinvastatina!40!mg/dia,!com!bom!controle!do!LDL.!Retorna!nesta!consulta!com!queixa!de!dor!muscular!generalizada!limitante.!Traz!consigo!os!seguintes!
exames:!Colesterol!total:!!180!mg/dL!!HDL:!38!mg/dL!!TG:!210!mg/dL!,!CPK!100!(VR!<!190!UI/L)!e!TSH!=!15!mU/L!(VR!<!5!mU/L).!Sobre!o!caso,!assinale!a!alternativa!correta:!!a. A!elevação!dos!níveis!de!triglicerídeos!exige!a!associação!de!fibrato.!b. Como!a!CPK!está!normal,!a!dor!muscular!não!é!causada!pela!estatina.!c. DeveGse!aumentar!a!dose!de!estatina,!uma!vez!que!o!LDL!da!paciente!é!de!100!mg/dL!e!seu!alvo!é!<!70!mg/dL!
d. O%desenvolvimento%de%hipotireoidismo%pode%justificar%o%
desenvolvimento%de%miopatia%induzida%pela%estatina%e%a%
hipertrigliceridemia.%JUSTIFICATIVA:!A!miopatia!induzida!por!estatina!pode!se!manifestar!apenas!como!dor!muscular,!sem!necessariamente!aumentar!a!CPK.!Até!10%!dos!pacientes!que!tomam!estatinas!apresentam!queixas!musculares.!Independe!da!dose!e!pode!ocorrer!após!anos!do!início!do!tratamento.!!Nestes!casos,!suspendeGse!a!estatina!e,!após!melhora!dos!sintomas,!a!estatina!pode!ser!retornada!ou!trocaGse!o!tipo!da!estatina.!!16. A!Sra!Marlene,!48!anos,!sem!comorbidades!ou!uso!de!medicações,!vem!à!consulta!médica!devido!à!presença!de!dor!torácica!tipo!agulhada!que!ocorre!ao!esforço!e!durante!emoções!e!melhora!com!o!repouso.!Sua!pressão!arterial!é!de!128!x!72!mmHg,!FC!é!66!bpm,!circunferência!abdominal!é!76!cm,!e!o!exame!segmentar!é!normal.!Para!esclarecer!a!causa!da!dor!torácica!desta!paciente,!o!exame!melhor!indicado!é:!a. BNP!b. Cateterismo!!c. Cintilografia!com!esforço!físico!d. Teste!Ergométrico!JUSTIFICATIVA:!em!uma!paciente!sem!comorbidades,!com!dor!torácica!atípica,!mulher,!de!48!anos!a!probabilidade!préGteste!é!de!aproximadamente!20%.!Pacientes!com!probabilidade!préGteste!<!50%!são!melhor!testados!com!teste!ergométrico.!!! O!Sr!Antonio,!65!anos,!é!tabagista!de!longa!data,!hipertenso!e!dislipidêmico,!caminha!com!auxílio!de!muletas!devido!a!artrose!de!joelho.!Vinha!em!uso!de!hidroclorotiazida!25!mg/dia!!e!sinvastatina!40mg/dia.!Há!2!semanas!o!médico!da!emergência!associou!propranolol!devido!à!queixa!do!paciente!de!dor!torácica!tipo!opressiva,!que!tem!ocorrido!aos!esforços!habituais!e!alivia!com!o!repouso.!há!mais!de!2!meses.!Desde!então,!passou!a!apresentar!episódios!de!dispneia.!Ao!exame!físico!sua!pressão!arterial!era!de!123!x!62!mmHg!!FC!!74!bpm!IMC!20!kg/m2!,!exame!segmentar!normal,!exceto!pela!ausculta!pulmonar,!que!apresentava!sibilos!difusos!e!o!aumento!do!diâmetro!anteroposterior!do!tórax.!!Siga!a!evolução!do!caso!acima!descrito!respondendo!às!perguntas!17!à!32!(evite!ler!as!questões!seguintes!às!que!você!estiver!respondendo).!!17. A!causa!mais!provável!dos!episódios!de!dispneia!do!paciente!é:!a. equivalente!anginoso!b. o!tabagismo!de!longa!data!
c. broncoespasmo%devido%ao%uso%de%betabloqueador%não%
cardiosseletivo%em%paciente%que%provavelmente%apresenta%DPOC.%d. Insuficiência!cardíaca!JUSTIFICATIVA:!em!pacientes!com!DPOC!confirmado!ou!suspeito,!os!betabloqueadores!devem!ser!utilizados!com!cautela,!devendoGse!dar!preferência!por!aqueles!com!cardiosseletividade!(como!o!Atenolol!e!o!
Metoprolol)!!18. !A!causa!mais!provável!da!dor!torácica!do!paciente,!é:!a. DPOC!descompensado!b. Tromboembolismo!pulmonar!agudo!c. Estenose!aórtica!d. Angina!instável!
e. Angina%estável%JUSTIFICATIVA:!a!dor!torácica!do!paciente!é!definitivamente!anginosa!e!apesar!de!!ser!Classe!III,!iniciou!há!mais!de!2!meses.!Portanto!trataGse!de!angina!estável.!! 19. O!melhor!exame!para!investigar!a!causa!da!dor!torácica!é:!a. Angiotomografia!pulmonar!b. Ecocardiograma!com!estresse!com!dobutamina!c. Cintilografia!de!perfusão!miocárdica!com!dipiridamol!d. Cineangiocoronariografia!JUSTIFICATIVA:!a!probabilidade!préGteste!deste!paciente!é!>!93%,!assim,!o!cateterismo!está!bem!indicado.!O!estresse!com!dipiridamol!estaria,!ainda,!!contraindicado!devido!ao!broncoespasmo.!!20. Enquanto!aguarda!o!exame!diagnóstico,!você!precisa!tratar!o!paciente!clinicamente.!Dentre!as!alternativas!abaixo,!selecione!aquela!que!melhor!cabe!ao!paciente:!a. Aumentar!a!dose!do!propranolol!para!alvo!de!FC!entre!50!e!60!bpm,!mantém!sinvastatina!e!associa!AAS.!b. Aumentar!a!dose!do!propranolol!para!alvo!de!FC!entre!50!e!60!bpm,!mantém!sinvastatina!e!associa!AAS,!e!prescreve!inalações!com!berotec!para!controlar!o!broncoespasmo!c. Troca!o!propranolol!por!diltiazem!para!alvo!de!FC!entre!50!e!60!bpm,!mantém!sinvastatina!e!associa!clopidogrel.!
d. Troca%o%propranolol%por%diltiazem%para%alvo%de%FC%entre%50%e%60%
bpm,%mantém%sinvastatina%e%associa%AAS.%!JUSTIFICATIVA:!!pacientes!com!contraindicação!ao!uso!de!BB!devido!a!broncoespasmo!podem!utilizar!os!bloqueadores!de!canal!de!cálcio!nãoGdihidropiridínicos!(diltiazem!e!verapamil)!como!antianginoso.!Outra!alternativa!seria!trocar!o!propranolol!por!um!betabloqueador!cardiosseletivo,!no!entanto!este!acompanhamento!precisaria!ser!feito!de!muito!perto!e!a!dose!inicial!teria!que!ser!muito!baixa,!uma!vez!que!com!o!aumento!das!doses!mesmo!o!atenolol!e!o!metoprolol!vão!perdendo!a!cardiosseletividade.!É!necessário,!ainda,!associar!AAS.!O!clopidogrel!é!reservado!para!casos!de!alergia!ao!AAS!ou!de!asma!INDUZIDA!pelo!AAS.!Pacientes!com!DPOC!podem!usar!o!AAS.!!21. Enquanto!o!paciente!aguardava!pelo!exame!diagnóstico,!ele!retornou!em!seu!consultório!porque!há!2!dias!os!episódios!de!dor!passaram!a!ocorrer!em!esforços!menores!(antes!ocorriam!para!caminhar!1!quadra,!agora!ele!mal!consegue!caminhar!até!o!banheiro!de!casa).!Ao!exame!físico,!os!sibilos!desapareceram,!a!PA!é!120!x!68!mmHg!e!a!FC!é!56!bpm.!A!melhor!conduta!é:!a. Acalmar!o!paciente,!pois!ele!já!está!com!o!tratamento!clínico!otimizado!b. Associar!monocordil!c. Associar!clopidogrel!
d. Encaminhar%ao%pronto%socorro%
JUSTIFICATIVA:!o!paciente!apresenta,!agora,!angina!instável!(em!crescendo).!Por!esta!razão!deve!ser!tratado!em!regime!hospitalar.!!22. O!paciente!recebeu!alta!do!hospital!após!15!dias!de!internamento!e!veio!te!agradecer!no!consultório.!!Afirma!que!está!melhor!da!dor,!mas!a!dispneia!persiste.!Agora!ela!está!diferente,!não!ocorre!mais!em!episódios.!Ela!fica!o!tempo!todo!e!piora!quando!deita!ou!ao!esforçarGse.!Traz!consigo!um!ecocardiograma!com!fração!de!ejeção!de!44%!e!acinesia!da!parede!anterior.!Seu!cateterismo!mostra!uma!lesão!de!90%!em!1/3!proximal!de!artéria!descendente!que!não!foi!tratada!porque!sua!cintilografia!de!perfusão!miocárdica!demonstrava!apenas!presença!de!hipocaptação!persistente!em!parede!anterior!(compatível!com!fibrose!e!sem!áreas!de!isquemia).!!A!!conduta!mais!adequada!é:!a. Solicita!cintilografia!de!perfusão!miocárdica!com!tálio!para!avaliar!se!há!reperfusão!na!parede!anterior.!Caso!presente,!indica!presença!de!miocárdio!hibernante.!b. Solicita!ecocardiografia!com!estresse!com!baixas!doses!de!dobutamina!para!avaliar!se!há!melhora!da!contratilidade!na!parede!anterior!que,!caso!presente,!indica!presença!de!miocárdio!hibernante.!c. Solicita!teste!ergométrico!para!avaliar!se!há!isquemia!miocárdica.!
d. As%alternativas%a%e%b%estão%corretas%e. As!alternativas!a,b!e!c!estão!corretas!JUSTIFICATIVA:!o!paciente!já!fez!um!exame!que!não!demonstrou!presença!de!isquemia,!assim,!o!teste!ergométrico!não!acrescenta!informações.!A!cintilografia!demonstrou!presença!de!hipocaptação!persistente!em!parede!anterior.!Este!achado!pode!corresponder!a!fibrose!miocárdica!ou!miocárdio!hibernante!(que!é!um!miocárdio!viável,!vivo,!que!caso!você!abra!a!artéria!descendente!anterior!provavelmente!vai!voltar!a!bater).!Tanto!a!cintilografia!com!reperfusão!com!tálio!quanto!o!ecocardiograma!com!baixas!doses!de!dobutamina!são!capazes!de!diferenciar!as!2!situações.!!!23. !Você!optou!por!solicitar!a!cintilografia!com!reperfusão!com!tálio,!que!demonstrou!miocárdio!viável!em!toda!a!parede!lateral.!Você!revê!o!cateterismo!e!percebe!que!a!lesão!é!única!e!de!pequena!extensão!em!1/3!proximal!de!artéria!descendente!anterior.!Com!este!dado,!a!conduta!mais!adequada!é:!a. Solicitar!o!ecocardiograma!de!estresse!!com!baixa!dose!de!dobutamina!para!confirmar!o!achado.!b.
Indicar!cirurgia!de!revascularização!miocárdica.!c. Indicar!angioplastia!da!descendente!anterior.!d. Manter!apenas!em!tratamento!clínico!
e. As%alternativas%B%e%C%são%corretas%JUSTIFICATIVA:!como!o!paciente!tem!área!nobre!e!grande!de!miocárdio!viável,!vale!à!pena!revascularizar!a!coronária.!De!forma!geral,!quando!há!lesão!em!um!único!vaso,!localizada!e!de!pequena!extensão,!a!preferência!é!por!angioplastia.!No!entanto,!em!se!tratando!PARTICULARMENTE!da!artéria!descendente!anterior!no!1/3!PROXIMAL!!e!em!paciente!com!GRANDE!ÁREA!de!miocárdio!viável,!a!cirurgia!de!revascularização!miocárdica!para!implante!de!ponte!de!mamaria!interna!esquerda!para!a!descendente!anterior!também!é!uma!opção.!Ambas!as!estratégias!são!Classe!IIa!pela!diretriz!da!AHA!2012.!! 24. O!paciente!mudouGse!de!cidade!e!retorna!para!você!2!anos!depois.!Afirma!que!neste!período!precisou!realizar!um!novo!cateterismo!porque!as!dores!precordiais!haviam!retornado.!Ele!traz!o!laudo!que!demonstra!que!havia!
ocorrido!reestenose!do!stent!da!artéria!descendente!anterior.!No!serviço!da!outra!cidade,!os!médicos!tentaram!implantar!um!stent!farmacológico!na!artéria!descendente!anterior.!No!entanto,!a!angioplastia!foi!complicada,!e!o!paciente!evoluiu!com!dissecção!da!artéria!descendente!anterior,!que!ocluiu!completamente.!Não!foi!possível!abrir!a!artéria.!O!paciente!evoluiu!com!infarto!com!supradesnivelamento!de!segmento!ST,!com!necrose!de!toda!a!parede!anterior!e!ápice!e,!consequentemente,!disfunção!miocárdica.!Seu!ecocardiograma!demonstra!fração!de!ejeção!de!29%,!câmaras!esquerdas!dilatadas,!insuficiência!mitral!moderada!2ária!ao!aumento!das!câmaras.!Revoltado,!ele!resolveu!suspender!todas!as!medicações,!mas!não!voltou!a!fumar.!Como!queixas,!relata!dispneia!aos!pequenos!esforços!(caminhar!até!o!banheiro),!acorda!à!noite!por!dispneia.!Ao!exame!físico,!sua!pressão!arterial!está!110!x!60!mmHg,!FC!121!bpm,!há!turgência!jugular,!crepitantes!bibasais!e,!bulhas!rítmicas!e!normofonéticas!com!sopro!holossitólico!em!foco!mitral!++/IV,!e!edema!de!membros!inferiores!até!joelhos.!A!resposta!incorreta!é:!
a. Não%é%possível%distinguir%se%os%sintomas%são%por%insuficiência%
cardíaca%ou%por%DPOC.%Assim,%deve]se%solicitar%BNP.%b. DeveGse!compensar!o!paciente!com!o!uso!de!diuréticos.!Solicitar!creatinina!e!potássio!com!precocidade!para!acompanhamento.!c. Os!inibidores!da!conversão!da!angiotensina!podem!auxiliar!na!compensação!por!reduzirem!a!pósGcarga!ventricular.!Solicitar!creatinina!e!potássio!com!precocidade!para!acompanhamento.!d. DeveGse!retornar!o!uso!de!estatinas!e!AAS!JUSTIFICATIVA:!neste!caso,!o!diagnóstico!de!insuficiência!cardíaca!está!bem!claro.!Não!bastasse!ele!fechar!os!critérios!de!Framingham!(tem!3!critérios!maiores:!dispneia!paroxística!noturna,!turgência!jugular!e!crepitações!pulmonares;!e!3!menores:!edema!de!tornozelos!bilateral,!dispneia!a!esforços!ordinários!e!taquicardia!–!lembrando!que!são!necessários!apenas!2!maiores!ou!1!maior!+!2!menores),!você!ainda!tem!o!ecocardiograma!na!mão!demonstrando!a!insuficiência!cardíaca.!Este!paciente!precisa!ser!compensado!com!o!uso!de!diuréticos!e!vasodilatadores.!Como!a!causa!de!sua!insuficiência!cardíaca!é!miocardiopatia!isquêmica,!a!estatina!e!o!AAS!devem!ser!retornados.!!25. O!paciente!retorna!2!semanas!depois!!relatando!melhora!importante!dos!sintomas.!Mas!confessa!que!procurou!um!outro!médico!que!passou!para!ele!3!ampolas!de!furosemida!injetável!durante!5!dias.!Traz!consigo:!Creatinina!1,2!mg/dL;!!Uréia!80!mg/dL;!K!2,1!mmol/L!(VR:!3,5!–!5!mmol/L).!Você!faz!um!ECG!no!seu!consultório:!
!
Todas!as!conclusões!abaixo!estão!corretas,!exceto:!a. A!hipocalemia!foi!induzida!pela!furosemida.!
b. O%ECG%não%demonstra%alteração%induzida%pela%hipocalemia.%c. É!necessário!internar!o!paciente!para!repor!potássio!endovenoso!imediatamente.!d. A!hipocalemia!grave,!particularmente!em!pacientes!cardiopatas,!pode!induzir!a!arritmias!graves,!incluindo!taquicardia!ventricular!e!fibrilação!ventricular.!JUSTIFICATIVA:!o!paciente!apresenta!nível!de!potássio!<!3,0!mmol/L.!Seu!ECG!demonstra!ondas!T!achatadas,!presença!de!onda!U!(“chanfradura”!na!onda!T)!e!prolongamento!do!intervalo!QT,!achados!compatíveis!com!alterações!induzidas!pela!hipocalemia.!A!hipocalemia!grave!pode!causar!arritmias!cardíacas!graves,!incluindo!PCR,!além!de!fraqueza!muscular!e!cãimbras.!Assim,!é!necessário!internar!o!paciente!para!repor!potássio!endovenoso.!A!fonte!dos!conceitos!acima!descritos!é!do!livro!Emergências!Clínicas!–!Abordagem!Prática!da!FMUSP!3a!edição.!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !! 26. Você!acompanhou!o!paciente!durante!o!internamento,!e!houve!melhora!clínica.!Está!em!uso!de!furosemida!40!mg/dia,!Enalapril!20!mg!12/12h,!AAS!100!mg!e!Sinvastatina!40!mg.!Ao!exame!físico!PA!110!x!70!mmHg!!FC!72!bpm!!ausculta!pulmonar!normal!e!cardíaca!com!bulhas!rítmicas,!normofonéticas!e!sopro!holossistólico!++/IV!em!foco!mitral.!Colesterol!total!=!155!mg/dL!HDL!=!43!mg/dL!triglicerídeos!110!mg/dL.!Todas!as!condutas!abaixo!estão!corretas,!exceto:!a. Associar!Succinato!de!Metoprolol!para!frequência!cardíaca!alvo!entre!50!e!60!bpm,!com!o!objetivo!de!prevenir!remodelamento!e!novos!eventos!isquêmicos!cardíacos.!b. Preferir!o!Succinato!de!metoprolol!em!lugar!do!carvedilol!devido!à!maior!cardiosseletividade,!uma!vez!que!o!paciente!é!DPOC.!
c. Associar%monocordil,%uma%vez%que%todos%os%pacientes%com%doença%
arterial%coronariana%devem%utilizar%nitrato.%d. Trocar!a!sinvastatina!por!estatina!mais!potente,!uma!vez!que!o!alvo!do!tratamento!é!LDL!<!70!mg/dL!e!o!paciente!já!está!na!dose!máxima!preconizada!da!sinvastatina.!JUSTIFICATIVA:!!o!Succinato,!e!não!o!Tartarato!de!Metoprolol,!é!aprovado!para!o!tratamento!da!insuficiência!cardíaca.!Neste!caso,!além!de!prevenir!o!remodelamento,!por!ser!um!betaloqueador,!o!metoprolol!ainda!terá!um!efeito!adicional!na!prevenção!de!novos!eventos!isquêmicos!cardíacos.!O!monocordil,!em!pacientes!com!doença!arterial!coronariana,!tem!o!objetivo!de!controlar!a!angina.!!Este!paciente!não!tem!
angina.!A!dose!máxima!de!sinvastatina!preconizada!atualmente!é!de!40!mg.!Pacientes!que!se!encontrem!em!uso!da!dose!de!80!mg!há!mais!de!1!ano!e!sem!efeitos!colaterais!podem!manter!a!dose!mais!elevada.!Fonte:!site!FDA.!Como!o!paciente!não!está!no!alvo!do!LDL,!deveGse!trocar!a!sinvastatina!por!outra!mais!potente.!!27. O!paciente!retorna!2!semanas!após,!em!seu!consultório,!com!dispnéia!aos!esforços!habituais,!em!uso!de!Succinato!de!Metoprolol!100mg/dia,!Enalapril!20!mg!12/12h,!Furosemida!40!mg/dia,!Atorvastatina!80!mg/dia,!AAS!100mg/dia.!!Ao!exame!físico,!PA!110!x!66!mmHg,!FC!55!bpm,!jugulares!normais,!ausculta!pulmonar!normal,!bulhas!cardíacas!rítmicas,!normofonéticas,!sopro!holossistólico!++/IV!em!foco!mitral,!fígado!não!palpável,!sem!edema!de!membros!inferiores.!Creatinina!1,15!mg/dL!e!K!4,0!mmol/L.!Assinale!a!alternativa!incorreta:!a. O!betabloqueador!está!em!dose!otimizada,!pois!a!FC!do!paciente!está!entre!50!e!60!bpm.!b. A!associação!de!espironolactona!25!mg/dia!estaria!bem!indicada.!c. A!associação!de!BRA!(como!a!losartana)!seria!uma!opção.!d. Outra!opção!seria!a!associação!de!hidralazina!com!nitrato!
e. A%digoxina%não%estaria%bem%indicada%JUSTIFICATIVA:!!De!acordo!com!a!Atualização!da!Diretriz!Brasileira!de!IC!Crônica!–!2012,!a!digoxina!é!indicação!Classe!I!em!pacientes!com!FE!<!45%,!!mesmo!que!em!ritmo!sinusal,!sintomáticos!após!a!terapia!otimizada!com!BB!e!iECA,!para!melhora!dos!sintomas.!A!hidralazina!com!nitrato!é!indicação!classe!Ia!em!afrodescendentes!que!estejam!em!CF!IIIGIV!como!associação!ao!tratamento!otimizado!;!e!Classe!IIa!em!pacientes!de!outra!etnia!refratários!ao!tratamento!otimizado.!A!espironolactona!é!Classe!I!em!pacientes!com!CF!III!e!IV!com!associado!ao!tatamento!padrão!e!classe!IIa!em!pacientes!com!Classe!funcional!II!associado!ao!tratamento!clínico!otimizado!ou!pacientes!assintomáticos!com!FE!<!40%!após!IAM.!!A!associação!de!iECA!e!BRA!é!Classe!IIa!em!paciente!sintomáticos!apesar!da!terapia!otimizada.!!28. No!retorno!após!6!meses,!o!paciente!afirma!apresentar!palpitações!taquicárdicas!há!3!semanas,!associada!à!piora!da!disnéia,!que!acgora!ocorre!aos!esforços!menores!do!que!os!habituais!(como!caminhar!no!até!o!banheiro).!!Em!uso!de!Succinato!de!Metoprolol!100!mg/dia,!Enalapril!20!mg!12/12h,!Espironolactona!25!mg/dia,!Furosemida!40!mg/dia,!Atorvastatina!80!mg/dia,!AAS!100mg/dia.!Pressão!arterial!94x60!mmHg,!FC!123!mmHg.!Jugulares!ingurgitadas,!ausculta!pulmonar!com!crepitantes!bibasais.!Ausculta!cardíaca!com!bulhas!arrítmicas,!sopro!sistólico!++/IV,!!fígado!palpável!a!4!cm!do!rebordo!costal!direito,!edema!de!membros!inferiores!até!tornozelos.!Creatinina!1,15!mg/dL!K!4,8!mmol/L!Traz!
consigo!o!seguinte!eletrocardiograma:!
!Assinale!a!alternativa!correta:!a. TrataGse!de!ritmo!sinusal!com!extrassístoles!supraventriculares,!e!deveGse!aumentar!a!dose!da!furosemida.!b. TrataGse!de!ritmo!de!fibrilação!atrial,!e!o!paciente!encontraGse!com!alta!resposta!ventricular!na!consulta.!A!melhor!conduta!é!associar!diltiazem.!c. TrataGse!de!ritmo!de!fibrilação!atrial!e!deveGse!proceder!à!cardioversão!elétrica!imediata!do!paciente,!pois!ele!se!encontra!em!insuficiência!cardíca.!
d. Trata]se%de%ritmo%de%fibrilação%atrial%%e%a%associação%de%digoxina%
auxiliará%no%controle%da%frequência%cardíaca%e%na%compensação%dos%
sintomas.%JUSTIFICATIVA:!ótima!questão!para!discutirmos!fibrilação!atrial!em!pacientes!com!insuficiência!cardíaca.!Primeiramente,!trataGse!de!ritmo!de!fibrilação!atrial,!pois!há!ausência!de!onda!P!com!linha!de!base!com!irregularidades.!A!frequência!ventricular!irregular!não!é!obrigatória,!mas!é!muito!comum!e!também!auxilia!no!diagnóstico.!!Este!paciente!relata!apresentar!palpitações!há!3!semanas.!Pacientes!com!duração!de!FA!por!mais!de!48!horas!podem!ser!cardiovertidos!se:! !
! realizarem!ecocardiograma!transesofágico!que!comprove!a!ausência!de!trombos!intracavitários!
! realizarem!anticoagulação!por!3!semanas!antes!e!4!semanas!após!a!cardioversão!em!todos!os!pacientes.!Após!4!semanas,!!a!decisão!sobre!manter!a!anticoagulação!se!baseia!no!CHA2DS2VASC.!
! houver!emergência,!com!instabilidade!clínica!(dor!torácica!intensa,!insuficiência!respiratória,!alteração!do!nível!de!consciência,!choque!circulatório),!com!uso!de!heparina!de!baixo!peso!molecular!ou!heparina!associado.!Nosso!paciente!está!com!descompensação,!mas!sem!sinais!de!risco!imediato!de!morte.!Assim,!a!melhor!estratégia!é!o!controle!da!frequência!cardíaca.!!O!diltiazem!é!contraindicado!em!pacientes!com!insuficiência!cardíaca!descompensada.!A!digoxina,!neste!cenário,!promoverá!controle!da!FC!e!auxiliará!na!melhora!dos!sintomas!de!congestão.!!!
29. Considerando,!ainda,!a!arritmia!demonstrada!na!questão!28,!assinale!a!alternativa!correta:!
a. Esta%arritmia%pode%induzir,%ainda,%a%eventos%tromboembólicos,%e%é%
necessário%estratificar%o%risco%do%paciente.%b. O!CHA2DS2VASc!deste!paciente!é!de!3,!o!que!indica!o!uso!de!AAS!e!não!de!terapia!anticoagulante.!c. Os!novos!anticoagulantes!(dabigratana,!rivaroxabana!e!apixabana)!são!preferidos!em!relação!ao!uso!da!varfarina.!d. A!varfarina!deve!ser!utilizada!almejando!um!RNI!entre!1,5!e!3,0.!!JUSTIFICATIVA:!a!fibrilação!atrial!e!o!flutter!atrial!podem!cursar!com!trombo!em!átrios,!aumentando!o!risco!de!eventos!tromboembólicos.!!O!risco!em!pacientes!com!valvopatia!é!sempre!alto.!Mas!o!risco!de!pacientes!não!valvopatas!varia!muito,!sendo!necessário!estratificar!o!risco.!O!escore!mais!utilizado!atualmente!para!estratificação!de!risco!é!o!CHA2DSGVASc.!O!paciente!ganha!1ponto!se!tiver!Cardiac!failure,!Hypertension,!Diabetes,!Age!65G74!anos,!Sex!!feminino,!Vascular!disease!(IAM!prévio,!doença!arterial!periférica,!placa!em!aorta);!e!ganha!2!pontos!se!Age!>=!75!anos!ou!se!tiver!história!de!AVE!ou!AIT.!Este!paciente!tem!idade!65!anos,!insuficiência!cardíaca!e!doença!vascular!=!CHADSVASC!de!3.!
! CHA2DS2VASc!>=!2!indica!uso!de!anticoagulantes!orais!(ACO);!!
! CHA2DS2VASc!=!1!usar!ou!ACO!ou!AAS!75!–!325!mg/dia!(sendo!os!ACO!preferidos!em!relação!ao!AAS);!!
! CHA2DS2VASc!=!0!usar!AAS!75!–!325!mg/dia!ou!nada!(sendo!nada!preferido!em!relação!ao!uso!de!AAS).!Quanto!à!escolha!do!ACO,!temos!os!antagonistas!da!vitamina!K!(varfarina!e!femprocumona),!que!exigem!o!controle!do!RNI,!com!alvo!entre!2G3.!E!temGse!os!novos!anticoagulantes!(dabigratana,!eivaroxabana!e!apixabana)!que!têm!como!maior!vantagem!a!não!necessidade!de!acompanhamento!do!RNI.!Na!Diretriz!Brasileira!de!Antiagregantes!e!Anticoagulantes,!em!pacientes!com!insuficiêncica!cardíaca,!os!anticoagulantes!antagonistas!da!vitamina!K!!são!preferidos!em!relação!aos!novos!anticoagulantes.!ReservaGse!os!novos!para!pacientes!não!aderentes!ou!sem!disponibilidade!para!controle!adequado!de!RNI!para!ajuste!da!dose!do!antagonista!ou!variabilidade!não!controlada!do!RNI!>!3!ou!<!2.!!Repare!que!o!paciente!com!insuficiência!cardíaca!é!diferente!do!paciente!com!CHA2DS2VASc!sem!IC,!no!qual!a!mesma!Diretriz!coloca!a!dabigratana!e!a!rivaroxabana!como!alternativa!à!varfarina.!Mas!não!há!descrição!de!que!os!novos!anticoagulantes!sejam!PREFERIDOS!em!relação!à!varfarina,!eles!entram!como!ALTERNATIVA.!Lembrando,!ainda,!que!este!paciente!é!coronariopata.!A!Diretriz!Européia!da!FA!indica,!neste!contexto,!o!uso!de!varfarina,!suspendendoGse!o!uso!de!AAS!caso!não!esteja!período!próximo!ao!implante!de!stents!ou!síndrome!coronariana!aguda.!!30. !O!paciente!retorna!após!1!mês!no!seu!consultório!afirmando!que!esteve!internado!recentemente!por!piora!da!dispneia.!Na!internação,!recebeu!muito!diurético!e!evoluiu!com!melhora!da!dispneia!e!do!edema!de!membros!inferiores,!mas!afirma!que!há!4!dias!vem!apresentando!náuseas,!fadiga!e!visão!embaçada.!!Em!uso!de!de!Succinato!de!Metoprolol!100!mg/dia,!Enalapril!20!mg!12/12h,!Espironolactona!25!mg/dia,!Furosemida!40!mg/dia,!Atorvastatina!80!mg/dia,!
Varfarina!conforme!RNI,!Digoxina!1!cp/dia.!!Ao!exame!físico,!sua!pressão!está!100!x!60!mmHg,!FC!48!bpm,!mucosas!desidratadas,!jugulares!normais,!exame!pulmonar!normal,!bulhas!cardíacas!!arrítmicas.!Creatinina!2,3!!mg/dL;!!Uréia!67!mg/dL;!Potássio!2,1!mmol/dL.!!!Traz!consigo!o!seguinte!ECG:!
!Assinale!a!alternativa!correta:!a. o!ECG!mostra!infradesnivelamento!de!segmento!ST,!o!que!é!sempre!diagnóstico!de!isquemia!miocárdica!
b. o%ECG%demonstra%infradesnivelamento%“em%colher%de%pedreiro”,%
compatível%com%intoxicação%digitálica.%c. a!hipocalemia!é!fator!protetor!de!arritmias!ventriculares!na!intoxicação!digitálica!d. a!melhor!conduta!é!reduzir!a!dose!do!digital!e!do!betabloqueador.!JUSTIFICATIVA:!a!intoxicação!digitálica!pode!ocorrer!com!o!uso!crônico!de!digoxina,!particularmente!em!situações!de!piora!da!função!renal.!Na!internação!recente,!o!paciente!afirma!ter!recebido!altas!doses!de!diuréticos.!A!desidratação!pode!levar!à!insuficiência!renal!aguda!préGrenal!e!precipitar!intoxicação!digitálica.!A!hipocalemia!(também!frequentemente!induzida!pelos!diuréticos)!potencializa!a!intoxicaçãoo!digitálica!e!aumenta!o!risco!de!arritmias!malignas.!O!ECG!do!paciente!é!característico!da!intoxicação!digtálica,!com!infradesnivelamento!de!ST!“em!colher”.!Este!paciente!deve!ser!internado!para!hidratação!e!deverá!ter!a!digoxina!suspensa,!e!não!reduzida.!!Fazer!a!próxima!questão!com!o!tto!clínico!otimizado!e!pcte!ainda!sintomático!para!indicar!ressincronizador!e!CDI.!!31. O!paciente!retorna!3!meses!depois!relatando!dispneia!aos!esforços!menores!do!que!os!habituais!(caminhar!até!o!banheiro).!Relata!tontura!quando!passa!períodos!longos!em!ortostatismo.!Em!uso!de!!Selozok!100!mg/dia,!Enalapril!20!mg!12/12h,!!Espironolactona!25!mg/dia,!Furosemida!40!mg!manhã!e!tarde,!Varfarina!5!mg!1!cp!nas!3as,!5as!e!sábados!e!meio!cp!nas!2as,!4as,!6as!e!
domingos,!Atorvastatina!80!mg/dia,!!Ao!exame!físico,!PA!sentado!e!em!pé!92!x!58!mmHg!FC!52!bpm,!jugulares!ingurgitadas,!MV+,!crepitantes!1/3!inferior!bilateral,!Abdome!com!fígado!palpável!a!4!cm!do!rebordo!costal!direito,!edema!de!membros!inferiores!++/IV.!Laboratório!com!creatinina!1,6!mg/dL;!Uréia!68!mg/dL;!K!4,3!mmol/L,!Sódio!128!mmol/L!(VR!135G145).!Ecocardiograma!com!fração!de!ejeção!de!28%!com!insuficiência!mitral!moderada.!Traz,!ainda,!o!seguinte!ECG:!!
!Assinale!a!alternativa!correta:!a. O!eletrocardiograma!demonstra!infradesnivelamento!de!segmento!ST,!que!sempre!corresponde!a!isquemia.!b. Há!bloqueio!atrioventricular!de!2o!grau!Mobitz!I!c. Há!bloqueio!de!ramo!direito.!d. Há%bloqueio%de%ramo%esquerdo!e. A!hiponatremia!confere!bom!prognóstico!ao!paciente.!JUSTIFICATIVA:!o!QRS!é!>=!120!ms,!a!onda!R!é!monomófica!positiva!em!V5!e!V6.!Assim,!trataGse!de!bloqueio!de!ramo!esquerdo.!O!intervalo!PR!é!de!240!ms!(>!200!ms)!e!constante!nos!batimentos,!tratandoGse,!portanto!de!um!BAV!de!1o!grau.!O!infradesnivelamento!do!segmento!ST!em!V4,!V5!e!V6!é!secundário!ao!BRE.!A!hiponatremia!costuma!se!desenvolver!em!casos!graves!de!insuficiência!cardíaca!e!é!sinal!de!mal!prognóstico.!!
%32. O!melhor!tratamento!para!o!quadro!descrito!na!questão!31!é:!a. Associar!ivabradina!b. Retornar!o!uso!da!digoxina!c. Diminuir!a!dose!do!betabloqueador!d. Implantar%um%marcapasso%ressincronizador%com%CDI!JUSTIFICATIVA:!paciente!com!miocardiopatia!isquêmica!com!Classe!funcional!III!em!tratamento!clínico!otimizado,!FE!<=!35%!e!QRS!>=!150!ms!têm!indicação!de!implante!de!marcapasso!ressincronizador.!No!caso!do!paciente!na!questão!31,!temos!CF!III!(dispneia!aos!esforços!menores!do!que!os!habituais),!não!é!possível!aumentar!a!dose!de!betabloqueador!(FC!já!está!entre!50!e!70!bpm),!nem!a!de!iECA!ou!diurético!(pressão!arterial!já!está!limítrofe!e!o!paciente!tem!sintomas!compatíveis!com!hipotensão!ortostática).!Pelo!mesmo!motivo!não!é!possível!associar!BRA!ou!hidralazina!+!nitrato.!A!ivabradina!só!estaria!indicada!se!a!FC!fosse!>!70!bpm.!E!retornar!a!digoxina!é!arriscado!num!paciente!com!disfunção!renal,!internações!frequentes!nas!quais!se!utiliza!diurético!(que!pode!causar!insuficiência!renal!préGrenal!e!hipocalemia)!e!que!já!teve!um!
episódio!de!intoxicação!digitálica.!!Ou!seja:!o!tratamento!clínico!está!otimizado.!Sua!FE!é!de!28%!e!seu!QRS!é!de!160!ms.!Assim,!encontraGse!indicado!o!marcapasso!ressincronizador.!!Em!se!tratando!de!paciente!com!miocardiopatia!isquêmica!com!FE!<=!35%!+!CF!II!ou!III!e!tto!clínico!otimizado,!a!indicação!de!CDI!também!se!impõe!(Classe!I!pela!diretriz!brasileira!de!IC).!Assim,!implantaGse!um!marcapasso!ressincronizador!com!CDI.!!A!Sra!AJ!,!43!anos,!é!hipertensa!há!10!anos.!Sempre!fez!uso!irregular!da!medicação,!nunca!tendo!obtido!bom!controle.!É!tabagista!atual,!fumando!em!média!15!cigarros!por!dia!há!30!anos.!Atualmente!faz!uso!irregular!de!hidroclorotiazida!25!mg/dia!e!enalapril!20!mg!2x/dia!(não!utiliza!há!mais!de!1!semana).!QueixaGse!de!dispneia!aos!grandes!esforços!iniciada!há!vários!anos,!mas!que!progrediu!para!os!pequenos!esforços!lentamente.!Atualmente!apresenta!dispneia!para!caminhar!dentro!de!casa.!No!exame!físico,!pesa!93!kg,!seu!IMC!é!de!36!kg/m2,!circunferência!abdominal!é!de!102!cm,!PA!170!x!112!mmHg,!FC!94!bpm,!suas!veias!jugulares!não!ingurgitadas,!a!ausculta!pulmonar!revela!crepitantes!bibasais!e!sibilos!difusos,!ausculta!cardíaca!é!normal,!exame!abdominal!é!prejudicado!pela!gordura!abdominal!e!os!membros!inferiores!apresentam!edema!++/IV!e!varizes.!Traz!consigo!creatinina!1,2!mg/dL;!Ur!40!mg/dL,!K!4,3!mmol/L,!Colesterol!total!180mg/dL!HDL!46!mg/dL,!triglicerídeos!210!mg/dL,!Glicemia!de!jejum!!120!mg/dL.!Ecocardiograma!com!fração!de!ejeção!de!74%!e!átrio!esquerdo!de!42!mm.!E!o!seguinte!ECG:!
!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Com!base!no!caso!acima!relatado,!responda!às!questões!33!a!39!! 33. Sobre!os!fatores!de!risco!da!paciente,!assinale!a!alternativa!correta:!a. O!diagnóstico!de!diabetes!está!afastado.!b. Não!é!necessário!iniciar!estatina,!pois!o!alvo!de!LDL!da!paciente!já!está!atingido.!
c. A%hipertrigliceridemia%pode%estar%relacionada%a%diabetes%mellitus.%d. É!necessário!iniciar!de!imediato!tratamento!com!fibratos!para!controlar!a!hipertrigliceridemia.!!JUSTIFICATIVA:!a!paciente!tem!glicemia!de!jejum!alterada,!é!necessário!solicitar!teste!oral!de!tolerância!à!glicose.!O!resultado!seja!>=!200!mg/dL!é!indicativo!de!diabetes.!A!hipertrigliceridemia!da!paciente!pode!estar!relacionada!ao!diabetes,!e!o!controle!do!diabetes!pode!melhorar!a!hipertrigliceridemia.!O!cálculo!do!escore!de!risco!global!é!de!12!pontos,!
que!corresponde!a!um!risco!de!8,6%!que,!para!mulheres,!corresponde!a!um!risco!intermediário!de!DAC,!AVE,!doença!arterial!obstrutiva!periférica!ou!insuficiência!cardíaca!em!10!anos.!!No!entanto,!a!paciente!tem!síndrome!metabólica!(circunferência!abdominal!>=!80!cm!+!hipertensão!arterial!em!tratamento!+!triglicerídeos!>=!150!mg/dL!+!glicemia!de!jejum!>=!100!mg/dL),!o!que!aumenta!o!seu!risco!de!intermediário!para!alto.!!Assim,!seu!alvo!de!LDL!é!<!70!mg/dL.!O!LDL!calculado!da!paciente!é!de!92!mg/dL.!Assim,!as!estatinas!estão!indicadas!para!tratamento!do!LDL!colesterol.!!O!tratamento!com!fibratos!deve!ser!iniciado!para!pacientes!com!triglicerídeos!>!500!mg/dL.!Em!pacientes!com!triglicerídeos!entre!150!e!499!mg/dL!o!tratamento!deve!ser!individualizado.!Esta!paciente!tem!síndrome!metabólica!e,!possivelmente,!diabetes.!O!tratamento!do!diabetes!e!a!correção!dos!hábitos!alimentares!poderá!controlar!os!níveis!de!triglicerídeos.!!!!34. Sobre!o!ECG!da!paciente,!assinale!a!alternativa!incorreta:!a. Há!hipertrofia!de!VE!pelos!critérios!de!Cornell!b. Há!hipertrofia!de!VE!pelos!critérios!de!SokolowGLyon!
c. Há%bloqueio%de%ramo%direito%d. Há!sobrecarga!de!átrio!esquerdo!JUSTIFICATIVA:!Há!hipertrofia!de!ventrículo!esquerdo!pelo!critério!de!Cornell!(S!de!V3!+!R!de!aVL!>!28!mm!em!homens!e!20!mm!em!mulheres)!e!de!Sokolow!(S!de!V1!+!R!de!V5!ou!V6!>!35!mm).!Também!há!hipertrofia!de!átrio!esquerdo,!melhor!evidenciada!pela!fase!negativa!da!onda!P!em!V1!durando!mais!do!que!0,4!ms!e!sendo!mais!ampla!do!que!0,1!mV.!Não!há!bloqueio!de!ramo!direito!ou!esquerdo,!pois!a!duração!do!QRS!é!normal!(<!120!ms).!Repare!que!a!paciente!tem!mais!este!fator!agravante:!a!hipertrofia!de!ventrículo!esquerdo.!!35. Sobre!a!dispneia!da!paciente,!assinale!a!alternativa!correta:!a. TrataGse!de!dispneia!de!origem!pulmonar!(provável!DPOC),!uma!vez!que!insuficiência!cardíaca!não!gera!sibilos.!b. TrataGse!de!dispneia!de!origem!pulmonar!(provável!DPOC),!uma!vez!que!a!fração!de!ejeção!da!paciente!é!normal.!c. A!única!causa!da!dispneia!é!o!sedentarismo!e!obesidade!da!paciente.!
d. A%dispneia%da%paciente%pode%ser%consequência%de%insuficiência%
cardíaca%e%o%BNP%pode%auxiliar%no%diagnóstico.%JUSTIFICATIVA:!esta!paciente!tem!3!possíveis!causas!para!sua!dispneia:!o!sedentarismo!e!a!obesidade,!DPOC!e!insuficiência!cardíaca.!A!ausculta!pulmonar!com!crepitantes!e!sibilos!demonstra!que!o!sedentarismo!e!a!obesidade!não!são!as!únicas!causas.!O!DPOC!e!a!insuficiência!cardíaca!podem!fazer!a!alteração!na!ausculta!que!esta!paciente!apresenta.!Um!resultado!de!BNP!maior!do!que!400!pg/ml!fecharia!o!diagnóstico!de!IC.!O!resultado!entre!100!e!400!pg/ml!ainda!deixaria!em!dúvida.!O!resultado!<!100!pg/ml!afasta!congestão!(o!paciente!ainda!pode!ter!IC,!mas!não!está!congesto).!A!fração!de!ejeção!normal!conferiria!o!diagnóstico!de!insuficiência!cardíaca!com!fração!de!ejeção!preservada.!!A!paciente!apresenta!2!critérios!menores!de!Framingham!para!IC!(edema!de!tornozelos!e!dispneia!aos!esforços)!e!1!maior!(crepitantes).!Mas!este!caso!é!um!bom!exemplo!de!situações!na!qual!o!diagnóstico!de!IC!baseado!apenas!na!clínica!é!difícil.!Como!dissemos:!DPOC!avançado!pode!causar!crepitantes!bibasais,!IC!pode!causar!sibilância,!particularmente!em!pacientes!com!DPOC!associado,!e!o!edema!de!membros!inferiores!poderia!ser!consequência!da!obesidade!e!insuficiência!venosa!da!paciente.!!
36. Dentre!as!condutas!abaixo,!assinale!a!alternativa!incorreta:!
a. A%carga%tabágica%da%paciente%é%de%45%anos]maço.%b. A!associação!de!anlodipino!poderia!piorar!o!edema!de!membros!inferiores.!c. A!furosemida!auxiliará!no!tratamento!do!edema!de!membros!inferiores!d. É!necessário!orientar!a!paciente!a!fazer!uso!regular!da!hidroclorotiazida!25!mg!e!do!enalapril!20!mg!12/12h.!Agendar!retorno!precoce!para!checar!o!controle!da!pressão!arterial.!JUSTIFICATIVA:!a!carga!tabágica!da!paciente!é!de!22,5!anosGmaço!(número!de!cigarros!por!dia/20!x!anos).!Um!dos!efeitos!colaterais!mais!comuns!do!anlodipino!é!o!edema!de!membros!inferiores.!A!paciente!já!tem!edema!de!membros!inferiores,!a!medicação!poderia!pioráGlo.!!37. A!paciente!não!seguiu!suas!orientações!e!vai!ao!prontoGsocorro!aonde!você!também!trabalha!com!queixa!de!piora!importante!da!dispneia!na!última!semana.!No!momento!ela!apresenta!dispneia!ao!repouso.!Ao!exame,!sua!pressão!arterial!é!de!180!x!110!mmHg,!FC!150!bpm!ausculta!pulmonar!com!crepitantes!em!1/3!inferior!bilateral!e!sibilos!esparsos,!bulhas!cardíacas!rítmicas,!e!o!edema!de!membros!inferiores!agora!atinge!até!a!raiz!da!coxa.!Você!faz!o!ECG!abaixo:!
!!Assinale!a!alternativa!correta:!e. TrataGse!de!taquicardia!sinusal!em!paciente!com!DPOC!descompensado.!f.