Doenças Sexualmente Transmissíveis

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UROLOGIA
Conferência 07 – 22/09/14
DSTs
Alta incidência e prevalência sugere um risco substancial de exposição a DST.
Consequências: 
-Herpes: neuropatia herpética – dores crônicas, aborto, prematuridade, infecções fatais do RN.
-Hepatite B: cirrose e morte por hepatopatia.
-HIV: lesões imunológicas – 18.000 mortes/ano
DST
-Prevenção, diagnóstico e tratamento precoce.
-Prevenção:
Abstensão de atividade sexual
Reduzir o numero de parceitos
Uso de preservativos de maneira correta e consistente
Vacinação – hepatite B e HPV
-Rastreamento (screening) para grupos de alto risco
-Tratamento de pessoas infectadas
SCREENING
-Todos os adultos devem ser testados para HIV uma vez na vida
-Teste anual para clamydia – mulheres sexualmente ativas com 25 anos ou menos, mulheres acima de 25 anos com fator de risco como múltiplos parceiros ou parceiros novos.
-Screening anual para gonorreia: mulheres sexualmente ativas.....
-Sífilis, HIV, clamydia, hepatite B para todas as gestantes.
-Screening para gonorreia para gestantes de risco na primeira visita prenatal.
-Trichomonas: teste anual para mulheres HIV +
-Screening anual para sífilis, clamydia, gonorreia e HIV: gays, bisexuais, MSM (homens que fazem sexo com homens) com múltiplos parceiros ou anônimos a cada 3-6 meses ou com uso de drogas ilícitas.
DST
-Pessoas de alto risco
-Jovens de 18 a 28
-Viajantes internacionais – esta entre 3 riscos mais frequentes deste grupo (diarreia, hepatite, acidente de veículos automotores).
-Mulheres tem maior risco
Quando expostas – tem mais chance de adquirir
Mais chance de se tornar assintomáticas – portadoras
Pode causar doença inflamatória pélvica
-ITU de repetição ou sintomas irritativos com urina estéril 
-Mulheres com sinais de ITU em atendimento de emergência
-Mulheres que fazem sexo com mulheres – alta incidência de HPV
-Mulheres e homens com sexo oral ...
ÚLCERAS GENITAIS
-Sensibilidade de diagnóstico das ulceras 31-35% e especificidade de 94-95%
-Linfonodos não contribuem para acurácia diagnóstica
-O paciente pode ter mais de uma DST – 10% dos pacientes com cancroide tem herpes ou sífilis.
-DST mais comuns associadas a ulceras:
Herpes simples
Sifilis
Cancroide
Linfogranuloma venéreo
HERPES VIRUS SIMPLES (HVS)
-Infecção genital por herpes afeta mais de 50 milhões de pessoas nos EUA.
-Agente etiológico: tipo 1 (10-15%) e tipo 2 (85-90%)
-Transmissão pela lesão ou secreções
Infecções silenciosas são comuns – 75% da transmissão viral
80% das mulheres com anticorpo HVS-2 não tem historia de infecção.
-Período de incubação de 1 a 26 dias, media de 4 dias.
-Infecção na infância por HVS-1 não genital protegem contra infecção por HVS-2 em adultos.
Manifestação Clínica
Úlceras dolorosas em genitália e anus. Linfoadenopatia inguinal dolorosa bilateral. Eritema – base de eritema com vesículas – Ulceras. Não seguem trajeto neuronal.
Primoinfecção
Sintomas constitucionais como febre, mal estar e mialgia. Radiculomielopatia sacral associada à infecção primária anal. Lesões uretras podem levar a retenção urinária transitória em mulher.
Episódios recorrentes são menos severos – representa a apresentação habitual diagnosticada – 3 fases
Pródromos – 24h antes - prurido, parestesia ou dor em trajeto neuronal. Fase clínica ativa - erosões ulceradas autolimitadas. Fase reparadora - deixam cicatriz.
Diagnóstico
Cultura viral com identificação de subtipos goldstandard. Resultado em 5 dias, específico. Sensibilidade de 30-95 – depende do estágio da lesão e se foi primoinfecção ou recorrência.
Mulheres com HVS-1 tem 1 recorrência no 1º ano e raramente recorre após.
HVS-2 tem 4 recorrências no 1º e recorrência diminui lentamente após o 1º ano.
Anticorpos tipo específico que identificam uma glicoproteína.
Detecção de antígenos
PCR extremamente sensível – permite identificar o tipo viral.
Tratamento
Aciclovir 100 mg – primoinfecção: 400 mg 8/8h por 7 a 10 dias ou 200 mg 5x ao dia por 7-10 dias. Recorrência: 400 mg 8/8h por 5 dias ou 800 mg de 8/8h por 2 dias ou de 12/12h por 5 dias.
Terapia supressiva: 400 mg 12/12h
-Fanciclovir – a facilidade é a posologia. 
-Valaciclovir – é o mais fácil de tomar, 1g de 12/12 por 7-10 dias, mas é o mais caro. 
CANCROIDE – CANCRO MOLE
Lesão venérea ulcerada genital mais comum no mundo, rara nos EUA. Afeta homens 3x mais que mulheres. 
Período de incubação de 1 a 21 dias, média 2 a 5 dias. Agente: Haemophilus.
Transmissão por lesões ou secreção.
Lesão venera ulcerada genital. Dolorosa. Habitualmente múltipla. A úlcera supura abundantemente. Base friável coberta por exsudato purulento cinza ou amarelado. Borda irregular talhadas a pique. Base mole. Pode entender-se lateralmente por contato para as coxas e nádegas. Tendência à supuração e fistulização.
Linfadenite inguinal, dolorosa, unilateral (Bubão).
Diagnóstico
-Cultura – difícil
-Bacterioscopia de material obtido de bordo da lesão
-PCR
Tratamento
Dose única – Azitromicina 1g VO ou ceftriaxona 250 mg IM.
Regimes alternativos: Ciprofloxacina 500 VO de 12/12h por 3 dias. Eritromicina 500 mg VO de 8/8h por 7 dias.
Melhora subjetiva com 3 dias e desaparecimento das lesões em 7-14 dias.
Parceiros devem ser examinados e tratados se relações 2 semanas antes de notar a lesão.
Tratar o bubão.
SÍFILIS
Lesão venérea ulcerada genital. 10 a 90 dias, média 2 a 4 semanas. Treponema. Contato com lesão ou transfusão sanguínea
Primária
Lesão ulcerada única que aparece após 3 semanas e persiste por 4 a 6 semanas. Úlcera não supurada – somente exsudato sero-sanguinolento. Úlcera superficial de fundo liso e de cor vermelho escura (cor de músculo). Indolor. Base da lesão endurecida, de consistência firme.
Linfonodo
Adenite monoganglionar (+ frequente)
Inguinal ou regional
Indolor
Gânglio móvel
Elástico
Sem inflamação aguda (bubão frio)
Secundária
Aparece após 4 a 10 semanas do aparecimento da úlcera, mas pode aparecer após 24 meses.
Mucocutânea: rash cutâneo maculopapular, troncos e membros, linfodenopatia generalizada, após várias semanas rash papular. Endarterite: pode tornar-se necrótico e pustular. Estende-se para regiões palmar e plantar. Área intertriginosa: pápulas podem evoluir para condiloma lata.
Manifestação sistêmica: hepatite e/ou glomerulonefrite induzida por imunocomplexos.
Terciária
Pacientes não tratados: 1/3 vão desenvolver a forma terciária. Doença sistêmica pode envolver qualquer órgão: cardiovascular, esqueleto, SNC (Neurosífilis: meningite, neurite óptica, paresia generalizada) e pele.
Sífilis latente
Soropositividade sem evidência clínica da doença. 
Sífilis latente precoce: adquirida até 1 ano.
Sífilis latente tardia: após 1 ano, ou todas as outras latentes, incluindo as de tempo indeterminado.
No produto concepcional pode causar: abortamento, óbito intra-utero, prematuridade, lesões fatais, infecção fatal.
Diagnóstico
Pesquisa de treponema em campo escuro da lesão primaria ou secundária. 
Anticorpo de imunofluorescência direta. 
Testes sorológicos: treponêmicos (qualitativo) e não treponemicos (qualitativo e quantitativo). Uso de um tipo de teste não é suficiente!
Testes não treponêmicos
-RPR e VDRL – falso positivo: 1-2%
-Servem para rastreamento
-Correlacionam-se com a atividade da doença e se tornam negativos após 1 ano após o tratamento.
-Cicatriz sorológica em poucos casos
-Uma diferença de 4x na titulação é reflexo de alteração clinica.
-Elevação de 4x após tratamento – terapia ineficaz ou re-infecção.
-Redução de 4x após o tratamento – terapia eficaz
-Se positivo (titulação acima de 1:8) confirmar com testes treponêmicos.
Testes treponêmicos: 
- TP-PA e FTA-ABs
Tratamento
-Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular
-Reação de Jarisch-Herxheimer: cefaleia, taquicardia, taquipnéia, náuseas e vômitos. Após 24h do tratamento com penicilina. Pode causar parto prematuro.
-Alérgicos a penicilina: doxicilina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias ou tetraciclina 500 mg VO por 14 dias.
Tratamento da sífilis latente outerciária sem neurosífilis:
-Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular semanal por 3 semanas.
-Doxicilina 100 mg VO de 12/12h por 28 dias ou tetraciclina VO por 14 dias.
Tratamento da neurosífilis e sífilis ocular:
-Penicilina G cristalina 18 a 24 milhões ao dia – 4.000.000 UI EV a cada 4 horas por 10 a 14 dias.
-Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular 1x ao dia por 10 a 14 dias associado a probenecida 500 mg VO de 6/6h. *Probenecida não deve ser usada em alérgicos a sulfa.
-Alérgicos a penicilina: mesmo esquema da latente.
Seguimento
6 a 12 meses. HIV positivo 3,6,9,12 e 24 meses. Taxa de falência do tratamento: 4 a 21%. Se falência – punção liquórica. Se neurosífilis: punção liquórica em 3 e 6 meses até resultado normal.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Lesão venérea ulcerada genital. Período de incubação de 3 a 30 dias.
Agente etiológico: Chlamydia trachomatis tipos L1, L2 e L3.	Transmissão: contato com a lesão ou secreções.
Localização: pênis, ânus e área vulvovaginal. Indolor e única.
Após 4 a 6 semanas de cicatrização da úlcera evoluem para adenopatia inguinal unilateral dolorosa supurativa associada a sintomas constitucionais.
Lesão tecidual significante do processo inflamatório e da cicatrização pode acontecer fenestração labial, destruição uretral, fístula ano-retal e elefantíase do pênis, escroto e lábio.
Dx clínico. Cultura positiva em 30 – 50% dos casos. ...
Tratamento
Por 3 semanas. Doxicilina 100 mg VO 12/12h por 21 dias ou Eritromicina 500 mg VO de 6/6h. Parceiros devem ser testados para lesão uretral endocervical e devem ser tratados.
GRANULOMA INGUINAL – DONOVANOSE
	Lesão ulcerada genital. ...
	Dx: coloração de Giemsa. Corpúsculos e Donovan. ...
	Ddx: sífilis, herpes, cancroide, granuloma inguinal, ca, Tb ...
URETRITE
Secreção uretral e sintomas irritativos urinários. Pensar basicamente em 3 causas: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis.
Chlamydia trachomatis
Infecção bacteriana venera mais comum no mundo. Período de incubação de 3 a 14 dias. Sorotipos virulentos: D,E,F,G,H,I,J,K. 
Maioria assintomática. 50% podem apresentar sintomas irritativos urinários (uretrite e prostatite). Dor testicular – epididimite – causa mais comum de epididimite no jovem. Secreção uretral – clara ou branca (clara de ovo).
Mulheres: 75% são assintomáticas. Mulheres não tratadas 40% vão desenvolver doença inflamatória pélvica. O epitélio cervical escamoso é relativamente resistente a infecção, mas o colunar endocervical não – secreção purulenta do orifício cervical. Consequências da DIP: DIP recorrente, dor pélvica, infertilidade. Pode ser transmitida para o recém-nascido pela contaminação da cervix uterina ocular, orofaríngea, respiratória, urogenital, infecção retal. 
Diagnóstico
Material a ser examinado: raspado uretral e secreção endocervical. 
Testes: imunofluorescência direta.
Cultura da secreção: NAAT (nucleic acid amplification test) na secreção ou urina – duplicou o diagnóstico de portadores assintomáticos. Não pode ser usado para secreção oral ou retal.
PCR na urina.
Tratamento
Doxicilina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias ou Azitromicina 1g VO em dose única (gestação).
Alternativas: Eritromicina 500 mg 6/6h por 7 – 10 dias, Levofloxacina 500 mg 1x ao dia por 7 dias e Ofloxacina 300 mg, 12/12h, por 7 dias. Abstinência sexual por 7 dias. Tratar parceiros.
BLENORRAGIA
Infecção bacteriana venérea genital pelo Diplococus gram negativo intracelular. Período de incubação de 3 a 14 dias. Etiologia: Neisseria gonorrhoeae. 
Risco de contaminação após a exposição: 10% nos homens e 40% nas mulheres. 
Maioria assintomática.
Sintomas 
Homens
Sintomas irritativos urinários (uretrite e prostatite). Dor testicular – epididimite. Secreção uretral mucopurulenta. Proctite. Associação frequente com Chlamydia trachomatis.
Mulheres
Frequentemente assintomáticas. Sintomas irritativos urinários (uretrite). Dor pélvica e dispareunia. Secreção endocervial mucopurulenta. Proctite. Doença inflamatória pélvica. 
Manifestações sistêmicas (raras): artrite, dermatite, meningite, endocardite e conjuntivite. Pode ter transmissão ao feto.
Síndrome de Fitz Hugh – Curtis: dor em hipocôndrio D. Inflamação de peritôneo – fígado. ...
Diagnóstico
Secreção: raspado uretral, secreção vaginal ou endocervical. 
Bacterioscopia: diplococo gram negativo intracelular.
Tratamento
Ceftriaxona 250 mg IM em dose única.
Alternativas: Ceftizoxime (500 mg IM), Cefoxitina (2g IM com probenecida 1g oral) e Cefotaxima. ...
Alérgico a cefalosporina: espectinomicina 2g IM (gestação).
Quinolonas não são recomendadas para tratamento do gonococo por resistência.
Frequente associação com Chlamydia: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias ou Azitromicina 1g VO dose única.
TRICHOMONÍASE
174 milhões de casos anuais no mundo. Aumento da incidência em países em desenvolvimento. Etiologia: protozoário flagelado – Trichomonas vaginalis. 
Localização: vagina, uretra, glândulas de bartholin e Skene, próstata. Não infecta a boca e prevalência retal é baixa. 
Período de incubação: 4 a 28 dias.
Sintomas 
Homens
Tipicamente assintomático. Secreção uretral. Disúria e urgência miccional.
Mulheres
50% assintomáticas. Secreção vaginal esverdeada, bolhosa. Odor desagradável. Prurido, eritema (vulva em morango). Dispareunia. Desconforto suprabúpico. Urgência miccional. Gestante – parto prematuro
Diagnóstico
Secreção: raspado uretral e secreção vaginal ou endocervical. 
Exame a fresco: protozoário móvel (4x o tamanho do PMN).
Tratamento
Dose única: Tinidazol 2g VO (4 comprimidos), Metronidazol 2g VO (gestante), Secnidazol 2g VO (2 comprimidos de 1g). Se falência: Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias.
Abstinência de álcool por 24 horas para Metronidazol e 72h para Tinidazol Efeito antabuse: vasodilatação e queda da PA, taquicardia e cefaleia.
VERRUGAS GENITAIS – CONDILOMA ACUMINADO
Papiloma vírus humano – HPV. Vírus contendo DNA. Existem cerca de 100 tipos e 30 tipos podem infectar a área genital. Podem estar presente mais de um tipo de HPV.
Transmissão pelo contato pele-pele. Fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, início da atividade sexual precoce e parceiros com HPV.
Verrugas externas são causadas tipicamente por HPV 6 e 11.
Transmissão: contato de pele-pele. Inoculação ocorre em áreas de microtrauma.
Localização: genitália externa, cérvix, vagina, uretra, anus e membranas mucosas – conjuntiva, cavidade oral e nasal.
Evolução:
HPV 6 e 11: baixo risco de malignização
HPV 16, 18, 31, 33, 39, 45 e 51
Mulheres – displasia cervical e neoplasia
Homens – neoplasia intraepitelial
Câncer cervical 99% associados a HPV
Câncer anal 84% associados a HPV, mais 16 e 18
Diagnóstico
Visualização ou palpação de lesão genital papilomatosa. 
Ácido acético a 3-5%: lesões aceto-brancas (não específico). 
Penoscopia em parceiros de mulheres com HPV – dx de lesões subclínicas em 50 a 75%
Biópsias das lesões.
Achado indireto – coilocitose.
Uretrocistoscopia – se lesões em meato uretral.
Tratamento
Depende: do tamanho da lesão, número de lesões, localização e preferência do paciente e do médico.
Tópico aplicado pelo paciente:
-Podofilox 0,5% solução ou gel – 12/12h por 3 dias descansa e repete por 4 ciclos.
-Imiquimod 5% creme – 3 vezes por semana ao deitar por 16 semanas – lavar área após 6 a 10 horas.
-Sinecatequina 15% oleosa (não disponível no Brasil)
-Podofilina em óleo mineral 10 a 25% - aplicar sobre a região e deixar agir por 1 hora e lavar abundantemente com água e sabão – uso por 4 dias consecutivos. Pode reaplicar após 2 semanas.
Aplicado pelo médico:
-Ácido tricloroacético a 90% - reaplicação em 1 a 2 semanas. Sensação de ardência que passa em 2 a 5 min.
-Cauterização
-Crioterapia com nitrogênio líquido
-Eletrocauterização
-Laser terapia
-Laser de CO2
-Excisão cirúrgica: áreas extensas e lesões grandes
Vacinas
-Quadrivalente (Gardasil) – HPV 6, 11, 16 e 18 – protege contra lesões pré-cancerosas em vulva, vagina e colode útero e condiloma. Indicado para mulheres e homens (FDA).
-Bivalente (Cervarix) – HPV 16 e 18 – indicado para mulheres (FDA).
- Confere imunização por mais de 5 anos
- Indicação: antes do início da atividade sexual para meninas de 11-12 anos. Homens de 9 aos 26 anos para prevenir verrugas (Gardasil)
- Aplicação: 3 doses – inicial, 60 dias e 6 meses.
Vacinas do Ministério da Saúde: indicação – meninas de 11 a 13 anos. ...
MOLUSCO CONTAGIOSO
Vírus Molluscum contagiosum. DNA vírus família do Poxviridae. MCV-1 EEUU. MCV-2 Europa, Austrália e HIV +. Incubação: 14 a 50 dias.
Transmissão: contato de pele, fomites, auto-inoculação.
Pode aparecer em crianças – lesões em face, pescoço, tórax, dorso e extremidades. Pode aparecer em área genital por auto-inoculação. Adolescentes e adultos: transmissão preferencialmente sexual.
Lesão cutânea: infecta primariamente o epitélio escamoso, pápula redonda macia de 2 a 5 mm com umbilicação central, halo hiperemiado ou hipopigmentado em base. Assintomática, mas pode associar-se com prurido ou eczema.
Diagnóstico
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Tratamento
Lesão autolimitada. Cauterização, crioterapia ou curetragem.
Terapias tópicas: acido tricloroacético, podofilina, imiquimod 1 a 5% - 3x por semana.