Eixo 05 - M9 - PMM - Colorido

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Programa Mais Médicos para o Brasil
2ª edição
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Abordagem a 
Problemas de 
Saúde Mental
MÓDULO 14
Programa Mais Médicos para o Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
2023
Abordagem a 
Problemas de 
Saúde Mental
MÓDULO 14
2ª edição
Instituições patrocinadoras:
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)
Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
Diretoria de Tecnologias na Educação (DTED/UFMA)
Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal do Maranhão (UNA-SUS/UFMA) 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B823a
Brasil. Ministério da Saúde.
Abordagem a problemas de saúde mental [módulo 14] / Ministério da Saúde, Universidade 
Federal do Maranhão. Brasília : Fundação Oswaldo Cruz, 2023.
Inclui referências.
150 p. : il., tabs. (Projeto Mais Médicos para o Brasil. Atenção à saúde ; 4).
ISBN: 978-65-84901-29-2
1. Saúde mental. 2. Atendimento clínico. 3. Sistema Único de Saúde. 4. UNA-SUS. I. Título II. 
Universidade Federal do Maranhão. III. Série.
CDU 610
Bibliotecário: Fhillipe de Freitas Campos | CRB1 3282
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obra, em parte ou em sua totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de 
Recursos Educacionais em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada a sua utilização 
comercial.
 
Referência bibliográfica
MINISTÉRIO DA SAÚDE. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Abordagem a problemas 
de saúde mental. [módulo 14]. 2. ed. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto Mais Médicos 
para o Brasil. Eixo 4: atenção à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. 150 p.
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Sumário
Apresentação do Módulo
Unidade 1 – Introdução à Abordagem da Saúde Mental
Introdução da unidade
1.1 Epidemiologia e contexto histórico e político das 
condições em Saúde Mental mais frequentes na APS
1.2 Entrevista clínica em Saúde Mental
1.2.1 Promova respeito e dignidade
1.2.2 Faça uma boa avaliação da saúde física
1.2.3 Avaliação do episódio atual, dos históricos 
pessoal e familiar
1.2.4 Avaliação presencial ou via telemedicina?
1.3 Funções psíquicas elementares e suas alterações
1.4 Definição de sofrimento mental comum e dos 
transtornos mentais graves e persistentes mais frequentes 
na prática
1.5 Contextualização histórica da política nacional de 
Saúde Mental
1.6 Recursos de cuidado da Saúde Mental na APS: 
coordenação do cuidado, matriciamento, rede de cuidados 
compartilhados e projetos terapêuticos singulares
1.7 O efeito do sofrimento mental comum na saúde dos 
pacientes e a sua associação a outros agravos
1.8 A relação do sofrimento mental na APS com as 
condições de vida e outros agravos à saúde
Fechamento da unidade
Unidade 2 – A abordagem não medicamentosa da Saúde 
Mental
Introdução da unidade
2.1 Sofrimentos mentais relacionados aos ciclos de vida
2.2 Ferramentas de abordagem familiar
2.3 Relações com a rede de atenção psicossocial (RAPS)
2.4 Entrevista com a família
2.5 Instrumentos de intervenção psicossocial
2.5.1 A ação terapêutica do vínculo
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2.5.2 Terapia interpessoal (TIP)
2.5.3 Terapia de solução de problemas
2.5.4 Terapia de reatribuição
2.5.5 Grupo de apoio psicossocial
2.5.6 Terapia comunitária integrativa
Fechamento da unidade
Unidade 3 – Abordagem da saúde mental na infância e 
adolescência
Introdução da unidade
3.1 Desenvolvimento psicoemocional normal na infância e 
adolescência
3.2 Mudanças no comportamento da criança e do 
adolescente na escola e na família que possam sinalizar 
sofrimento psíquico
3.3 Sinais de atraso global do desenvolvimento e de 
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
3.3.1 Atraso global do desenvolvimento e espectro 
autista
3.3.2 Hiperatividade e déficit de atenção
3.4 Orientações sobre problemas de comportamento 
escolar em crianças e adolescentes
3.5 Papel do cuidado interdisciplinar e intersetorial na 
abordagem das condições de saúde mental da infância e da 
adolescência
3.6 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
Unidade 4 – Diagnóstico e abordagem de sofrimento mental 
comum e distúrbios do sono
Introdução da unidade
4.1 O conceito de sofrimento mental comumand structure
(papéis e estrutura)
Joelma assume as funções de mãe, esposa e avó, além da 
execução das tarefas domésticas juntamente com a filha Hellen. 
Já Marcio apesar de ser provedor financeiro, desempenha uma 
função passiva nas decisões familiares. Renato não auxilia na 
manutenção do lar.
A Affect (afeto)
Renato possui proximidade com Henrique, contudo tem vínculo
distante com o filho e convivência conflituosa com a Hellen, em
alguns momentos houve relatos de agressões física e verbal. A
família demonstra relação de respeito com Marcio.
C Communication
(comunicação)
Nota-se que é deficiente, pois Renato demonstra dificuldade em 
se comunicar, sendo passivo às questões da família, enquanto 
Joelma consegue estabelecer diálogo com os membros.
T Time in life (tempo no
ciclo de vida) Famílias com filhos pequenos e aposentadoria.
I
Illness in family past
and present (doenças
na família)
Renato: hipertenso, etilista e tabagista; Joelma: asmática, 
hipertensa e tabagista; Marcio: etilista, diabético, tabagista 
e esquizofrênico; Hellen: ansiedade. Todos encaram essas 
doenças com naturalidade.
C Coping with stress
(lidar com o estresse)
Os membros da família possuem dificuldades em lidar de forma 
resolutiva, tendendo ao isolamento e à falta de esperança nas 
mudanças.
E Environment/ecology
(meio ambiente)
Os moradores possuem vínculo satisfatório com a ESF e buscam 
auxílio sempre que necessário.
Fonte: Adaptado de Souza et al. (2020).
ECOMAPA
Como no Genograma, o valor primário do Ecomapa é o impacto visual (WRIGHT; 
LEAHEY; 2012). Seu objetivo é representar os relacionamentos da família com os 
sistemas mais amplos, como escolas, Conselho Tutelar, ONGs, grupos de apoio 
(como Alcoólicos Anônimos, por exemplo) e serviços de saúde, como o CAPS e a 
UBS. No Ecomapa a família que reside junto é circulada e são feitas linhas de conexão 
entre as instituições e a família – ou entre membros específicos da família, quando 
o vínculo da instituição é com esse membro apenas. Na figura 4 está representado 
o Ecomapa da família de Renato, extraído do artigo "Abordagem familiar: 
hereditariedade do etilismo em uma família" (SOUZA et al., 2020):
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Figura 4 – Exemplo de Ecomapa familiar – Renato, Taiobeiras – MG – 2020.
Fonte: Adaptado de Souza et al. (2020).
Sugere-se a leitura do artigo “Abordagem familiar: hereditariedade do 
etilismo em uma família”, de Jaderson Vinicius Cardoso de Souza e cola-
boradores, publicado em 2020, que descreve uma ação de intervenção 
familiar para redução dos danos relacionados ao alcoolismo. Disponível 
em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/4905.
2.3 RELAÇÕES COM A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS)
As diretrizes do cuidado psicossocial estão baseadas no uso de tecnologias 
relacionais, acolhedoras e inclusivas, tendo como foco o resgate da cidadania e a 
autonomia dos sujeitos.
Para a efetivação dessa prática inovadora, são utilizados dispositivos terapêuticos 
de base territorial, substitutivos ao hospital psiquiátrico: os Centros de Atenção 
Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os ambulatórios 
especializados, os leitos/unidades em hospital geral, entre outros serviços disponíveis 
de forma singular nos territórios, tendo como eixo e porta de entrada a Atenção 
Primária à Saúde. Lembrando que existe mais de um tipo de CAPS, que atua de 
forma diferente, em diferentes horários, objetivos e usuários. 
Para saber mais sobre os diferentes tipos de CAPS, assista ao vídeo “Papo 
Saúde - Conheça o CAPS”, disponível em: https://www.youtube.com/
watch?v=1rNueM-JqCQ.
https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/4905
https://www.youtube.com/watch?v=1rNueM-JqCQ
https://www.youtube.com/watch?v=1rNueM-JqCQ
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Essa estrutura compõe a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que deve ser articulada 
entre si e com os demais serviços do sistema de saúde, respeitando as particularidades 
e necessidades de cada local. A rede trabalha na lógica da territorialidade, de 
maneira que a pessoa em sofrimento psíquico seja cuidada dentro da comunidade 
onde reside, possibilitando que retome suas relações e atividades atendendo 
também às necessidades explicitadas por seus familiares (MIELKE et al., 2010).
O cuidado em saúde mental também passou a valorizar a família como ator 
importante para a atenção psicossocial. O apoio constante aos familiares é 
recomendável tanto para conseguirem lidar com sua vivência quanto ao sofrimento 
psíquico, a fim de terem condições para executar seu papel nesse cuidado. O 
incentivo ao empoderamento de familiares e usuários é relevante para a construção 
de avanços na desinstitucionalização em saúde mental (COVELO; BADARÓ-MOREIRA, 
2015). Não basta tirar a pessoa que sofre da instituição. É necessário que exista 
uma família e uma sociedade preparadas para acolhê-la. Criando expectativas 
irreais de que a família assuma o cuidado sem ter sido acolhida e suas próprias 
necessidades atendidas, expõe-se mais uma vez esse sistema à violência institucional.
Nesse sentido, o MFC e a equipe multiprofissional têm papel-chave, não somente 
fornecendo informações, mas articulando os recursos do território e da RAPS em 
favor das demandas dessa família. Além dos serviços de saúde, podem ser articulados 
serviços de assistência social, Conselho Tutelar, escolas e ONGs. Conhecer as 
características do território e os equipamentos sociais disponíveis de antemão 
facilita que esse tipo de articulação seja feito mais prontamente.
2.4 ENTREVISTA COM A FAMÍLIA
Pessoas em sofrimento psíquico e suas famílias frequentemente necessitam de 
uma abordagem sistêmica – que aborde a família como um todo, olhando seu 
funcionamento e suas inter-relações, não apenas seus membros isoladamente. A 
visão sistêmica vê os problemas de saúde mental – tanto transtornos psíquicos, 
como ansiedade e depressão, quanto a dependência química – como um sintoma 
familiar. Isso significa que o sofrimento está comunicando dificuldades de 
funcionamento familiar e também é responsável por impactar esse funcionamento, 
em um movimento contínuo circular (BRASIL, 2004). 
Dessa forma é imperativo conhecer a família, tanto do ponto de vista estrutural – 
quem são os membros dessa família – quanto suas interações com outros sistemas 
familiares e instituições (de saúde, escolas, seguridade social, igrejas entre outras). 
Até aqui vimos algumas ferramentas muito úteis para essas avaliações: Genograma, 
Ecomapa, Mapa de rede social, entre outros. O contexto de uso dessas ferramentas 
tanto pode ser a consulta individual quanto em uma Entrevista com a Família.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
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Antes de tudo é importante ressaltar que quando conversamos com um único 
membro da família, temos uma visão parcial daquele grupo. É fácil imaginar que 
até mesmo o conteúdo de um Genograma seria diferente quando feito com o grupo 
familiar presente: alguém pode lembrar-se de um parente que fica esquecido por 
outro membro da família, padrões de relacionamento podem ficar, mais evidentes, 
um relacionamento que seria descrito como “harmonioso” em uma consulta pode 
ser evidenciado como bastante conflituoso em uma entrevista familiar – mudando 
a resposta das pessoas que participam da entrevista. Entrevistas familiares não 
são simples de serem realizadas e devem ser bastante planejadas, com antecedência 
(WRIGHT; LEAHEY, 2012):
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Uma vez que esses pontos estejam esclarecidos, é importante que o MFC e a equipe 
multidisciplinar tenham claro o desafio dessa ação e as habilidades necessárias 
para a realização de entrevistas. Wright e Leahey (2012) apresentam quatro estágios 
principais de entrevistas com famílias e as habilidades necessárias em cada um 
desses estágios. Segundo as autoras, os estágios são os seguintes:Os 4 estágios principais de entrevistas com famílias (WRIGT; LEAHY, 2012)
ENGAJAMENTO
Convite à família e o estabelecimento de um relacionamento terapêutico com o 
profissional e a equipe, para que as famílias se sintam apoiadas e acolhidas. Quando 
o médico ainda não é conhecido da família, a inclusão de outros membros da 
equipe, como Agentes Comunitários, pode ser útil – ainda que demande pactuações.
AVALIAÇÃO
Exploração e identificação do problema, descrição de forças e fragilidades. Nesse 
momento é importante que o profissional abra espaço para que a própria família 
conte sua história, mesmo que o médico já saiba partes dela (por ter ouvido do 
Agente Comunitário, por exemplo). O uso de instrumentos de avaliação familiar é 
bastante útil e pode ter ação terapêutica em si. Por outro lado, ater-se à obtenção 
de informações de forma diretiva com instrumentos pode restringir o discurso livre, 
que é rico de informações sobre a interação pessoal e a experiência de sofrimento. 
Mais uma vez, temos que destacar o valor da longitudinalidade: não temos que 
obter todas as informações em uma única entrevista!
INTERVENÇÃO
Esse é o núcleo do trabalho clínico sistêmico com famílias. Envolve a provisão de 
um contexto em que a família já é capaz de realizar pequenas ou significativas 
mudanças. Entre as intervenções que se pode executar já durante a entrevista 
estão: 
• Perguntas circulares, direcionadas à explicação de problemas: Exemplos: “Como 
você se sente quando sua mãe demonstra que tem medo de morrer?”; “Quem 
na família está tendo mais dificuldade em lidar com a revelação do abuso sexual?”; 
“Como os demais filhos se comportam ao ver a mãe dar dinheiro para o filho 
usuário de drogas?”. Essas questões têm o objetivo de informar não somente 
o profissional, mas também a própria família e têm o potencial de trazer 
mudanças de comportamento, pois abrem espaço para que um membro da 
família consiga ver o sofrimento na perspectiva do outro.
• Elogiar as potencialidades e forças da família: essa ação tem o potencial de 
destacar forças que a família ignora ou não valoriza, mas que até o momento 
estão sustentando os aspectos positivos do sistema familiar.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
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• Validação de respostas emocionais: Algumas respostas emocionais não são 
validadas pela família, muitas vezes por não serem socialmente reconhecidas. 
Como exemplo podemos citar o luto de uma mulher que sofre um aborto –que 
é cobrada por não se entristecer, afinal, foi “só” um aborto e não a perda de um 
“filho de verdade”.
• Encorajar o descanso: A valorização da equipe ou dos rofissionais de saúde 
quanto ao descanso e lazer tem enorme potencial terapêutico. Da mesma forma 
que a validação emocional, é importante que os profissionais valorizem 
comportamentos de autopreservação, em especial em cuidadores de pessoas 
dependentes, como acamados e portadores de demência. É comum que essas 
pessoas só sejam valorizadas por seus esforços e, dessa forma, sintam-se 
desencorajadas e até envergonhadas quando se sentem esgotadas.
• Planejar rituais: rituais como aniversários, comemorações religiosas e visitas a 
familiares frequentemente vão sendo deixados de lado diante do sofrimento 
psíquico. Familiares de dependentes químicos, por exemplo, temem fazer planos 
e ter que desmarcar compromissos por uma recaída do familiar, por exemplo. 
A vida familiar não pode se resumir ao problema, à doença, ao sofrimento. O 
estímulo à retomada de rituais importantes, com planejamento e pactuação 
prévia, mediadas pelo profissional, trazem a perspectiva de resgate da 
"normalidade" e do prazer no convívio familiar.
FINALIZAÇÃO
O objetivo é apoiar a família na manutenção de mudanças construtivas. A 
longitudinalidade garante que esse processo seja contínuo, de modo que, quando 
necessário, o médico pode convidar a família para uma nova entrevista, reiniciando 
o processo.
Wright e Leahey (2012) também apontam quais habilidades profissionais são 
necessárias para a realização de Entrevistas com Famílias:
Aspectos pessoais como sexo, gênero, raça, condição social, entre outros, 
influenciam a percepção do profissional quanto aos comportamentos da 
família. Estar ciente dessa influência e da interação contínua entre os membros 
da família entre si e também com o profissional proporciona que as observações 
durante a entrevista sejam mais adequadas àquele contexto.
Habilidades perceptuais
A capacidade de dar significado às observações, sempre considerando que o 
que é visto/ouvido não se trata da “verdade”, mas representa um esforço da 
família e do profissional em dar sentido ao que está sendo discutido.
Habilidades conceituais
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Habilidade em propor intervenções que sejam adequadas àquele contexto, 
de forma humana e respeitosa, considerando o contexto familiar.
Habilidades executivas
Entrevistas com famílias, mais do que oportunidades de identificação de novas 
informações, têm o enorme potencial de proporcionar espaços seguros de conversa 
entre familiares tendo o profissional como mediador, permitindo, através de 
diferentes narrativas, relatos e descrição de comportamentos e relacionamentos 
a ressignificação dessas mesmas histórias, potencializando forças frequentemente 
ignoradas. 
2.5 INSTRUMENTOS DE INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL
Nesta seção, iremos abordar algumas ferramentas interessantes para intervenção 
psicossocial: ação terapêutica do vínculo, terapia interpessoal, terapia de reatribuição, 
terapia de solução de problemas, grupos de apoio psicossocial e Terapia Comunitária 
Integrativa.
2.5.1 A ação terapêutica do vínculo
Segundo Freeman, no "Manual de Medicina de Família e Comunidade" de McWhinney 
(FREEMAN, 2018, p. 146):
"As tarefas centrais na vida de um médico são entender a experiência com a doença e 
compreender as pessoas. Como não se pode ter a compreensão de uma experiência 
com a doença sem também entender a pessoa que a sofre, essas duas tarefas são 
indivisíveis."
Os atributos da APS, quando consolidados na prática, favorecem a compreensão 
da experiência de pessoas que sofrem, pois o acesso e a longitudinalidade devem 
proporcionar a essas pessoas e suas famílias a oportunidade necessária para o 
cuidado integral e coordenado. Essas interações entre pessoas que sofrem e suas 
famílias e o médico proporcionam a construção do vínculo, cujo potencial terapêutico 
é claro. Portanto, é preciso cuidar dessa relação.
Gonçalves e Fiores (2012) afirmam que a ação terapêutica decorrente de vínculos 
de cuidado bem estruturados sustenta-se em quatro pilares: o Acolhimento, a 
Escuta, o Suporte e o Esclarecimento.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
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Em toda relação terapêutica está presente o movimento de transferência e 
contratransferência, que são reações emocionais típicas das relações entre 
profissionais de saúde e as pessoas atendidas. Essas reações emocionais podem 
se caracterizar de forma positiva, com sentimento de afeto, admiração e conforto 
dos envolvidos, ou negativa, com sentimento de agressividade e resistência, 
dependendo dos laços inconscientes e emocionais que emergem do encontro. Esse 
conceito, que começou a ser desenvolvido por Freud no início do século XX, pode 
corresponder à repetição, na situação de adulto, de modalidades de relações vividas 
durante a infância (GONÇALVES; FIORE, 2012).
As transferências são projeções do paciente em relação ao médico, enquanto as 
contratransferências envolvem sensações, sentimentos e percepções do profissional 
sobre a pessoa atendida. Ambas abarcam afetos secundários ao estilo de 
personalidade, idade, sexo, condição social, comportamento e outros. Torna-se 
importante que o médico reconheça que não está imune a essas situações e pode 
não estar de todo disponível para a sua prática naquele momento. Michael Balint, 
médico e psicanalista húngaro, referência nessa temática, desenvolveu na década 
de 1950,no contexto do sistema de saúde inglês (NHS), grupos com médicos de 
família ingleses (General Practitioners), para discussão e aprofundamento de casos 
O Acolhimento é compreendido 
de diferentes formas: desde os 
diferentes arranjos de organização 
dos serviços para a garantia de 
acesso aos usuários com o objetivo 
de escutar a todos de forma tempo-
oportuna, resolver os problemas 
mais comuns e/ou referenciá-los, 
até a postura solidária, respeitosa, 
que valoriza a história de vida e a 
experiência de sofrimento.
A Escuta deve ser inerente ao 
processo de acolher, pois é através 
do convite à fala que a pessoa em 
sofrimento e sua família podem 
perceber o genuíno interesse do 
médico. O desabafo (denominado 
catarse, em termos psicológicos) 
cria espaços para reflexão sobre o 
sofr imento e suas causas 
(GONÇALVES; FIORES, 2012).
Enquanto acolhe e escuta, o Médico 
de Família e Comunidade tem a 
oportunidade de oferecer Suporte: 
continência aos sentimentos, 
segredos e relatos desvelados, 
reforçando a segurança daquele 
que sofre e sua família, ajudando-
os a buscar soluções (quando 
possível) e/ou ressignificar o 
sofrimento. 
Não raramente, porém, o motivo 
de demanda ou da consulta 
transcende a queixa declarada. Há 
fantasias ou crenças relacionadas 
aos sinais e sintomas, ou ainda 
busca de informações sobre como 
enfrentar determinadas situações. 
O Esclarecimento pode desfazer 
fantasias e informar, trazendo alívio 
e potencializando a autonomia dos 
sujeitos.
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
considerados angustiantes e de difícil condução – posteriormente denominados 
Grupos Balint (GONÇALVES; FIORES, 2012). 
Desses encontros desenvolveu sua teoria sobre a relação entre médicos e pacientes, 
lançando em 1957 o livro "O médico, seu paciente e a doença". A categoria central 
do texto é O Médico como Droga, em que descreve o seguinte fenômeno: ao 
prescrever medicações e medidas não farmacológicas, o médico também está 
prescrevendo a si mesmo, em doses que desconhece. Balint afirma que é 
fundamental que o médico reconheça o efeito terapêutico do encontro clínico e 
aprenda a usar esse efeito adequadamente, para o bem do paciente e da relação 
(BRANCO et al., 2019; CARRIJO, 2017).
Na década de 50, Michael Balint e Enid Balint criaram os grupos com os 
médicos generalistas – General Practitioners (GP) – com o intuito de estudar 
e refletir a relação médico-paciente, sobretudo os aspectos de transferência 
e contratransferência, pois considerava que “o médico tem a 
responsabilidade de estar ciente não apenas das comunicações e 
demandas de seus pacientes, mas também de sua resposta imediata 
antes de decidir qual ação é apropriada” (BALINT, 1969).
Posteriormente o método, já batizado de Grupo Balint, expandiu-se pelo 
seu potencial em estimular o contato com as emoções do profissional, o 
reconhecimento de habilidades interpessoais e a compreensão de seus 
limites, sendo uma efetiva prática na prevenção do burnout. Por meio de 
um caso disparador, o apresentador do caso compartilha com o grupo 
suas inquietações acerca da sua relação com um paciente e os demais 
integrantes discutem o caso, num movimento de associação livre, 
permitindo uma compreensão, até então inconsciente, de fenômenos 
relacionais (BRANDÃO, 2007).
Grupo Balint é um grupo de reflexão, que se propõe a melhorar a 
qualidade das relações entre os profissionais de Saúde e seus pacientes. 
Vale ressaltar que, em 2019, foi fundada no país a ABRABalint (Associação 
Brasileira de Balint), instituição que oferece suporte a profissionais de 
saúde por meio de grupos Balint realizados em ambiente virtual 
(webBalint). 
Para saber mais, acesse: http://www.balint.org.br/.
O método dos grupos Balint mostrou-se promissor aos profissionais de saúde, inclusive 
em estudos recentes realizados no Brasil, em diferentes perspectivas: exercício da 
resiliência, construção da empatia, reconhecimento mútuo, compartilhamento de 
casos e situações complexas, satisfação profissional, prevenção do burnout, reflexão, 
benefícios para a saúde mental dos profissionais, dentre outros (CARRIJO, 2017).
Tudo isso favorece, ou não, a identificação com o sofrimento do indivíduo e sua família, 
que naquele momento pede e/ou necessita de ajuda. Existe também o risco de a 
identificação ser exagerada e trazer um excessivo desejo de cura, que leva à perda 
http://www.balint.org.br/
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
50
da objetividade necessária para a tarefa médica. Sendo assim, ao assumir a tarefa 
essencial de entender a experiência com a doença e compreender as pessoas, o 
médico também assume a tarefa de compreender a si mesmo.
2.5.2 Terapia interpessoal (TIP)
A Terapia Interpessoal (TIP) é uma breve psicoterapia que se centra na resolução 
de problemas interpessoais e na recuperação sintomática. É um tratamento 
empiricamente comprovado que segue uma abordagem altamente estruturada e 
com tempo limitado, e destina-se a ser concluída no prazo de 12 a 16 semanas. É 
também denominada de Terapia Interpessoal Breve (TIB) e Intervenção Breve (IB). 
Trata-se de uma estratégia terapêutica que vem sendo cada vez mais utilizada na 
abordagem das pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de álcool 
e outras drogas, especialmente nos serviços de APS. Também é utilizada no 
tratamento de pessoas com depressão, estresse pós-traumático e luto complicado 
(MARKOWITZ; WEISSMAN, 2004). Esse crescimento se deve a alguns fatores, como 
o baixo custo para sua implementação e manutenção, pela efetividade constatada 
por alguns estudos no que se refere à diminuição de problemas associados ao 
consumo especialmente do álcool, por ser utilizada por diferentes categorias 
profissionais (psicólogos, terapeutas ocupacionais, médicos, enfermeiros e outros) 
e como uma ferramenta importante que permeia a prevenção primária e o 
tratamento em si (BRASIL, 2013).
O principal objetivo é identificar o problema e motivar a pessoa a alcançar 
determinadas metas estabelecidas em parceria com o profissional de saúde. Essas 
metas podem ser desde o início do tratamento, até a revisão do padrão de consumo 
de substâncias psicoativas e planejar uma possível redução ou, ainda, outras 
mudanças importantes que favoreçam o cuidado em saúde mental, como mudanças 
em padrões de relacionamento (como romper com um relacionamento abusivo). 
Sendo assim, a TIP busca estimular a autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a 
capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas.
O planejamento da TIP é organizado de modo que as sessões durem de 
5 a 30 minutos, sendo constituídas por uma curta sequência de etapas 
que inclui: início (1–3 sessões), meio (6 sessões) e fim (3 sessões).
A fase inicial requer que o profissional identifique o problema-alvo e o 
contexto interpessoal no qual ele se apresenta. Para isso, geralmente 
utiliza-se um instrumento padronizado de rastreamento, como DSM–5, 
Audit ou Cage. O uso desses instrumentos contribui para que a pessoa 
e o profissional reconheçam o problema em seu contexto e dimensão 
adequadamente – exemplos destes instrumentos estão disponíveis 
mais à frente nas Unidades seguintes deste curso.
51
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Nas etapas subsequentes, quando a pessoa desenvolve uma 
compreensão suficientemente clara do problema, seu contexto 
familiar e social, incluindo a parte que ela exerce, pode então avaliar 
conjuntamente com o profissional as possíveis consequências de um 
número de alternativas antes de iniciar suas ações. O oferecimento de 
aconselhamento, orientação e, em algumas situações, monitoramento 
periódico do sucesso em atingir as metas assumidas pela pessoa são 
os pontos-chave da intervenção.
Complemente sua compreensão sobre “Terapia Interpessoal Breve (TIB): 
intervenção breve na dependência de álcool e outras drogas” lendo as 
páginas 149 a 151 do "Caderno de Atenção Básica 34: Saúde Mental",disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
caderno_34.pdf.
2.5.3 Terapia de solução de problemas
A Terapia de Solução de Problemas foi delineada por D’Zurilla e Goldfried (2004) 
como uma proposta de intervenção clínica para ajudar os indivíduos na solução 
de seus problemas ou conflitos como uma causa de sofrimento emocional. Além 
disso, tem como objetivo apoiar as pessoas no reconhecimento dos recursos que 
possuem para resolver as suas dificuldades, aumentando a sensação de controle 
com as circunstâncias negativas presentes e na resolução de problemas futuros. 
Dessa forma, tem aplicação mais ampla, podendo inclusive ser utilizada em grupos.
Segundo os autores (D'ZURILLA; NEZU; MAYDEU-OLIVARES, 2004), a resolução de 
problemas é definida como um processo cognitivo-comportamental autodirigido, 
pelo qual um indivíduo, casal ou grupo tenta descobrir soluções eficazes para 
problemas específicos encontrados na vida cotidiana. Mais especificamente, esta 
abordagem cognitivo-comportamental disponibiliza uma variedade de soluções 
potencialmente eficazes para um problema particular e aumenta a probabilidade 
de selecionar a solução mais eficaz entre as várias alternativas. 
É uma terapia indicada para as seguintes situações associadas a transtornos mentais 
comuns:
• Perda real ou temida (propriedade, status, relacionamentos etc.);
• Adoecimento físico;
• Dificuldades nas relações conjugais ou interpessoais;
• Problemas de trabalho ou estudo;
• Adaptação às situações de transtorno mental ou problema psicológico.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
52
A abordagem em solução de problemas geralmente é descrita em cinco etapas, 
confirme o quadro abaixo:
Quadro 3 – Etapas da abordagem em solução de problemas.
Etapa Objetivos Questões-chave
Etapa 1: 
Estimular a 
motivação.
Deve-se incluir depoimentos 
sobre crenças e expectativas 
relacionadas à situação-
problema e à expressão 
individual das próprias 
habilidades para solucionar 
o problema. O profissional 
deve expressar a convicção de 
que as formas de lidar com o 
problema que 
a pessoa tem adotado 
(comportamentos atuais) são 
estratégias de sobrevivência 
e integridade, valorizando 
a potencialidade do sujeito. 
Nesta primeira fase, espera-
se que a pessoa perceba 
que os problemas fazem 
parte da vida diária. Uma vez 
reconhecida a sua natureza 
diária, trata-se de enfrentá-los 
sem distorcer as expectativas.
As questões mais importantes 
nesta primeira parte são: como 
o problema é percebido, como é 
valorizado, que poder a pessoa 
tem sobre ele e que parte do 
tempo ele ocupa. Deve-se 
promover a autoconsciência em 
relação à situação problemática, 
com o propósito de definir e 
formular o problema (utilizando 
perguntas como: “descreva 
ou exponha, fale o que o está 
incomodando, inquietando?”) 
(D'ZURILLA; NEZU; MAYDEU-
OLIVARES, 2004).
Etapa 2: 
Promover a 
geração de 
alternativas.
Neste segundo estágio, 
uma importante questão é 
abordada: a magnitude que o 
problema tem para a pessoa, 
que deve tentar responder: de 
onde vem, estabelecer o que 
quer alcançar.
Diversas perguntas terapêuticas 
podem ser utilizadas: “Já 
enfrentou uma situação 
parecida, como lidou com ela, 
de que forma você enfrentou a 
situação?”; “Como você se sentiu 
com essa forma de resolver?"; 
“Acha que poderia ter lidado com 
a situação de forma diferente?"; 
"No caso atual, você utilizaria 
essa forma de solução ou acha 
que nada seria aproveitável?"; 
“Qual seria na sua opinião a 
solução ideal?”. O foco do 
atendimento é o presente e 
o futuro (D'ZURILLA; NEZU; 
MAYDEU-OLIVARES, 2004).
53
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Fonte: Adaptado de D'Zurilla; Nezu; Maydeu-Olivares (2004).
Etapa 3: 
Geração de 
alternativas.
Nessa etapa a criatividade 
é fundamental: é a hora de 
gerar tantas soluções e tão 
variadas quanto é possível. 
Não importa se são realistas 
ou não, pois se trata de gerar 
mais e melhores e depois 
escolher aquela que mais 
valorizamos como solução.
Perguntas terapêuticas que 
podem ser utilizadas: se 
houvesse um milagre, o que 
haveria de diferente nessa 
situação? O que você gostaria 
que estivesse diferente? Como 
você imagina que pode abordar 
a situação? Você percebe 
alguma ou algumas dificuldades 
nesse enfrentamento? Você 
percebe que tem fragilidades 
(insegurança) para decidir? Até 
onde acha que pode agir em 
direção à solução? Você percebe 
algum reforço nas pessoas do 
seu meio para poder ajudá-la 
a dirigir-se a uma meta que se 
proponha? (D'ZURILLA; NEZU; 
MAYDEU-OLIVARES, 2004).
Etapa 4: 
Tomada de 
decisão.
Esta etapa envolve a 
apreciação das habilidades 
requeridas pelo problema 
na sua solução, as 
fortalezas e dificuldades 
no estabelecimento de 
metas e na adoção de 
novos comportamentos de 
enfrentamento. O importante 
nesta etapa é observar as 
consequências de cada uma 
das alternativas acima, avaliar 
todos os pontos possíveis, 
escolher uma opção e 
preparar o plano. 
O profissional pode convidar a 
pessoa (ou o grupo) a pensar 
sobre o que pode ajudá-lo(s) a 
se mover em direção à meta, 
incentivando-o(s) a ver cada 
“pequeno passo” em direção à 
solução como um experimento e 
não uma estratégia que garantirá 
o sucesso.
Etapa 5: 
Verificação.
Uma vez tomada a decisão, o 
plano é lançado.
O mais apropriado é planejar 
avaliações intermediárias em 
diferentes pontos, para que 
possamos obter feedback e 
apoiar a pessoa e sua família nos 
ajustes necessários.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
54
Tais etapas podem acontecer em encontros semanais de 20 a 30 minutos – 
geralmente de quatro a seis encontros –, em consultas individuais ou em grupo. 
Na estrutura de trabalho da APS, essa rotina tem boa aplicabilidade em grupo. O 
processo terapêutico, neste caso, tem ótimo resultado quando realizado em grupo, 
por permitir troca de experiências, uma vez que muitas situações são comuns entre 
as pessoas. Dessa forma, fortalece-se uma rede social de apoio, tal como acontece 
na terapia comunitária, apresentada adiante (CHIAVERINI et al., 2011). 
2.5.4 Terapia de reatribuição
Muitas pessoas chegam aos serviços de APS com queixas de sintomas físicos para 
os quais não encontramos explicação médica. Sabe-se que com frequência o que 
existe por trás de tais queixas é o sofrimento psíquico (BRASIL, 2013). Cabe ao 
médico apoiar a pessoa de modo que possa perceber que existe o sofrimento – 
que muitas vezes não é nem mesmo reconhecido por ela – e acolher esse sofrimento 
com uma postura de empatia e solidariedade, construindo em conjunto com a 
pessoa um projeto simples que vise seu cuidado.
O trabalho de reatribuição demanda um tempo – não será realizado em um único 
encontro (BRASIL, 2013). Precisa-se levar em consideração que a pessoa que não 
conseguia atribuir o significado do sofrimento ao seu sintoma – às vezes durante 
um tempo longo – não irá fazê-lo de uma hora para outra. O Guia Prático de 
Matriciamento em Saúde Mental (CHIAVERINI et al., 2011), publicado pelo Ministério 
da Saúde em 2011, apresenta um esquema interessante sobre o trabalho de 
reatribuição. Confira a seguir as etapas da terapia de reatribuição: 
Nesse contexto, reatribuir significa fazer a relação entre as queixas sintomáticas 
e o sofrimento psíquico. Atribuir o sintoma a um sofrimento que pode não ter 
sua origem no corpo, dando ao sofrimento o cuidado que ele demanda.
55
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
As etapas desse tratamento devem seguir uma rotina de consultas de tal forma que 
o profissional e a pessoa em tratamento desenvolvam um contrato terapêutico. Essas 
consultas podem durar de 15 a 45 minutos, devendo-se reservar pelo menos uma 
consulta para cada uma das etapas.
2.5.5 Grupo de apoio psicossocial
As ações em grupo são tradicionalmenterealizadas na Atenção Primária à Saúde, 
geralmente como atividades de educação em saúde, dentro da proposta de 
promoção da saúde e prevenção de doenças. Entre os grupos mais frequentes 
estão: grupos de doenças crônicas (hipertensão e diabetes); de gestantes; de 
adolescentes; de convivência; de atividade física; de planejamento familiar; de 
famílias (por exemplo, de mães de crianças de baixo peso). 
Por outro lado, muitas são as vantagens da realização de intervenções em grupo 
mais profundas e regulares, mesmo que de caráter aberto, pois, para além da ação 
educativa, os grupos têm mecanismos terapêuticos próprios. Segundo o "Guia 
Prático de Matriciamento em Saúde Mental", (CHIAVERINI et al., 2011) alguns desses 
mecanismos terapêuticos são:
• Estabelecimento de identificação, reforçando a possibilidade de aprendizado e 
de reprodução de comportamentos positivos: o que deu certo em um caso, 
pode dar para outro também.
• Reprodução de conflitos, por se tratar de um verdadeiro microcosmo social, 
permitindo uma elaboração mais direta de conflitos e o aprendizado de novas 
formas de relacionamento e socialização.
• Possibilidade de estabelecimento de transferência entre os membros do grupo, 
permitindo a reflexão necessária sobre padrões de comportamento estabelecidos 
no grupo familiar primário, porém com mudança de posições enrijecidas.
• Catarse e realização de experiências emocionais corretivas.
• Estabelecimento de redes de apoio social, em que a troca de informações, a 
participação e a discussão das dificuldades de todos e de cada um levam a uma 
aprendizagem interpessoal em um ambiente coeso.
Entre os grupos com foco em saúde mental realizados na Atenção Primária à Saúde 
estão os grupos terapêuticos para tabagistas, para dependentes químicos, para 
familiares de dependentes químicos, Terapia Comunitária (que será abordada a 
Infelizmente, muitas vezes esses grupos são realizados em modelos clássicos 
de transmissão de informações, em que profissionais fazem palestras para 
falar sobre as principais patologias e problemas de saúde. Esse modelo 
apresenta dificuldades relativas à adesão dos usuários, não estimula a 
participação nem a corresponsabilização no processo de construção da saúde, 
além de ser monótono e repetitivo (CHIAVERINI et al., 2011).
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
56
seguir) e Grupo de Terapia de Resolução de Problemas (já mencionado acima). 
Porém, é importante destacar o potencial terapêutico de todas as ações envolvendo 
grupos na APS, desde que considerados os mecanismos discutidos aqui. Um grupo 
deve ser visto em uma perspectiva sistêmica, que considera o todo maior que a 
soma de suas partes.
Sendo assim, a dinâmica em um grupo é sempre o resultado da interação dos 
membros, que por sua vez reagem de forma singular nesse grupo – seu 
comportamento seria diferente em um outro contexto. É essa possibilidade de 
assumir um novo papel, ouvir outras histórias e identificar-se com seus semelhantes 
que produz o efeito terapêutico de maior resultado – muito mais do que as 
informações fornecidas pelo profissional em uma palestra.
2.5.6 Terapia comunitária integrativa
A Terapia Comunitária Integrativa é um espaço comunitário em que se procura 
compartilhar experiências de vida e sabedorias de forma horizontal e circular. 
Propõe-se que cada um se torne terapeuta de si mesmo, com base na escuta das 
histórias de vida que ali são relatadas. Todos tornam-se corresponsáveis na busca 
de soluções e superação dos desafios do cotidiano, em um ambiente acolhedor e 
caloroso (BRASIL, 2013). 
Pode ocorrer em espaços virtuais também, de forma a não restringir acessos. 
Inclusive, no atual cenário de pandemia pela covid-19, muitas rodas de TCI foram 
abertas ou ampliadas em ambiente virtual.
A TCI surgiu a partir do contato do médico psiquiatra Adalberto Barreto com os 
moradores de uma favela de Fortaleza (CE). Nesse contexto, percebeu que parte 
daqueles que tentavam minimizar os efeitos da ansiedade e da depressão, 
consumindo remédios psicotrópicos, necessitavam restabelecer os vínculos 
comunitários e serem acolhidos em um ambiente onde pudessem partilhar 
sofrimento e inquietação. Segundo Adalberto Barreto, a TCI é muito eficaz nos 
casos em que pessoas se sentem solitárias, isoladas e depressivas, já que permite 
que criem vínculos, estabeleçam uma rede de apoio (BRASIL, 2013).
A TCI pode ocorrer em qualquer espaço físico em que as pessoas tenham condições 
de se reunir e conversar: no posto de saúde/ESF, em salas de espera, escolas, praças, 
casas dos usuários etc. Para tal é necessária apenas a presença de um ou mais 
terapeutas comunitários com formação: qualquer profissional de saúde, líder 
comunitário ou pessoa capacitada. Não é exigida formação em saúde para ser 
terapeuta comunitário, mas sim a realização de um curso de formação que dura 
geralmente um ano e hoje é oferecido por diversas instituições públicas e privadas.
A terapia comunitária tem como objetivos (BRASIL, 2013):
• Reforçar a dinâmica interna de cada um, para que possa descobrir seus valores, 
suas potencialidades, tornar-se mais autônomo e menos dependente;
• Reforçar a autoestima individual e coletiva;
57
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Valorizar o papel da família e da rede de relações;
• Valorizar todas as práticas culturais;
• Suscitar em cada pessoa, família e grupo social o sentimento de união;
• Identificar-se com seus valores culturais e tornar possível a comunicação entre 
as diferentes formas do “saber popular” e “saber científico”.
A TCI operacionaliza-se de forma sistêmica, e dela pode participar qualquer usuário, 
portador ou não de sofrimento ou patologia orgânica e/ou psíquica. É um grupo 
aberto no qual cada um terá seu aproveitamento pessoal e será capaz de estabelecer 
redes de apoio. Sua teoria é baseada no pensamento sistêmico, na teoria da 
comunicação, na antropologia cultural e na teoria da resiliência.
São etapas da terapia comunitária (BRASIL, 2013):
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
58
As cinco regras da terapia comunitária são fundamentais para o bom andamento 
do grupo. São elas:
1. Fazer silêncio para ouvir quem está falando.
2. Falar da própria experiência, utilizando a primeira pessoa do singular.
3. Evitar dar conselhos, fazer discursos ou sermões.
4. Cantar músicas conhecidas, contar piadas e histórias, ou citar provérbios relativos 
ao tema do dia.
5. Guardar segredo (comum em comunidades violentas).
Existe evidência de pesquisa do potencial terapêutico da TCI em diversos contextos: 
grupos de idosos (MOURA et al., 2017), dependência química (LEMES et al., 2020), 
na saúde mental de mulheres (SILVA et al., 2018). A TCI mostra a mudança de olhar 
e de enfoque; sai do unitário para atingir o comunitário; sai da relação de dependência 
para adotar a autonomia e corresponsabilidade do sujeito. Vai além da carência, 
destacando a potência (CHIAVERINI et al., 2011).
FECHAMENTO DA UNIDADE
Ao longo da leitura dessa Unidade, você pôde compreender a complexidade e a 
importância da abordagem de famílias de pessoas em sofrimento psíquico. 
Aprendemos que essas famílias não podem ser vistas apenas como cuidadoras – 
ou como problemas – mas também como sistemas dinâmicos, que são influenciados 
pelas condições de saúde de seus membros e que, ao mesmo tempo, influenciam 
a saúde desses indivíduos. O termo Saúde da Família é usado muitas vezes com o 
significado de práticas que se dirigem a cada membro da família, isoladamente. 
Entretanto, a saúde da família também pode ser compreendida de forma integral, 
considerando o contínuo processo exercido por esse grupo ao solucionar problemas 
e crises normativas ou não, prover o necessário para que exista qualidade de vida 
para cada um de seus componentes em suas diversas dimensões: física, psicossocial 
e cultural.
A avaliação e intervenção com famílias no contexto do cuidado em saúde mental 
demanda o uso deferramentas que já vêm sendo discutidas, mas que aqui foram 
contextualizadas especificamente tendo o sofrimento psíquico como cenário e 
objetivo da intervenção. O uso de algumas dessas ferramentas pode parecer 
complexo de início, por isso convidamos você a procurar aprofundamento sempre 
que necessário, acessando as referências do módulo. Além disso, a discussão de 
casos e o matriciamento com outros profissionais da saúde mental das equipes de 
NASF e da RAPS certamente são fonte contínua de aprendizado, promovendo cada 
vez mais a autonomia e a resolutividade da sua prática clínica.
Esperamos que você volte a usar essa referência várias vezes ao longo da sua 
prática. Exercitar estas abordagens pode ajudar muitas pessoas, inclusive você 
mesmo, manejando a angústia sofrida com estes casos complexos.
59
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Abordagem da 
saúde mental 
na infância e 
adolescência
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Nesta Unidade, você será levado a compreender o desenvolvimento psicoemocional 
normal na infância e adolescência, aprenderá a identificar sinais de alarme de 
sofrimento psíquico, e entenderá o potencial de tratar os quadros sensíveis ao 
atendimento pela APS. Mais uma vez, a rede de saúde se faz fundamental, pois, em 
alguns casos, você poderá se deparar com a necessidade de encaminhar para 
outros níveis de atenção.
Crianças e adolescentes não compartilham exatamente os mesmos transtornos e 
condições de saúde mental do adulto. Ainda assim, 20% das crianças possuem 
algum problema de saúde mental e 3% a 4% podem apresentar algo mais grave 
(GUSSO; LOPES; DIAS, 2019), como deficiência intelectual ou Transtorno do Espectro 
Autista. Notamos um aumento da demanda para exames e encaminhamentos 
vindo de casos de crianças e adolescentes com problemas relacionados diretamente 
ou indiretamente à saúde mental na medida em que o acesso à saúde foi aumentando 
ao longo dos últimos anos, em concomitante com alterações do estilo de vida e 
contexto social. 
As queixas chegam de várias formas: 
“Precisa de um psicólogo”;
“Tem que fazer um exame da cabeça";
UNIDADE 03
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
60
“A escola mandou trazer”;
“Tem que levar no fonoaudiólogo”;
“É muito retraída e não fala com ninguém”;
“Mandaram levar no neurologista”;
A fim de preparar você para esse tipo de demanda, nesta Unidade serão abordados 
os seguintes tópicos: Desenvolvimento psicoemocional normal na infância e 
adolescência; Mudanças no comportamento da criança e do adolescente na escola 
e na família que possam sinalizar sofrimento psíquico; Sinais de Atraso Global do 
Desenvolvimento e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; Orientações 
sobre problemas de comportamento escolar em crianças e adolescentes; Papel do 
cuidado interdisciplinar e intersetorial na abordagem às condições de saúde mental 
da infância e da adolescência; Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção.
Por meio desse estudo, o esperado é que você atinja os objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer o desenvolvimento psicoemocional normal na infância e adolescência;
• Identificar mudanças no comportamento da criança e do adolescente na escola 
e na família que possam sinalizar sofrimento psíquico;
• Identificar sinais de Atraso Global do Desenvolvimento e de Transtorno de Déficit 
de Atenção e Hiperatividade;
• Realizar orientações sobre problemas de comportamento escolar em crianças 
e adolescentes;
• Reconhecer o papel do cuidado interdisciplinar e intersetorial na abordagem 
das condições de saúde mental da infância e da adolescência.
Dessa forma, ao final do estudo da unidade, você deve ser capaz de compreender 
o desenvolvimento psicoemocional normal na infância e adolescência, identificando 
sinais de alarme de sofrimento psíquico, tratando os quadros sensíveis ao 
atendimento pelas ESFs e encaminhando, quando necessário, para outros níveis 
de atenção.
3.1 DESENVOLVIMENTO PSICOEMOCIONAL NORMAL NA INFÂNCIA E 
ADOLESCÊNCIA
A dificuldade já presente para avaliar um adulto é potencializada por estarmos 
lidando com sujeitos em formação, em constante crescimento e evolução. Escola, 
Conselho Tutelar, familiares ou cuidadores trazem como quadros emocionais, “jeito 
de ser” ou traços de personalidade, alterações comportamentais, relatos sobre 
relacionamentos difíceis, problemas de aprendizagem ou desempenho escolar, 
além de alterações do desenvolvimento neuropsicomotor propriamente ditas.
61
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Diferenciar casos graves é essencial, pois a abordagem precoce melhora avaliação 
e desfechos de tratamentos. A abordagem pode ser realizada com apoio da rede, 
mas sempre necessita de participação da equipe de Saúde da Família, como 
recomendado pela OMS, por se tratar de uma condição muito sensível ao meio em 
que a criança vive. Os casos têm um potencial de desfecho mais positivo com uma 
boa base de cuidados pela equipe mais próxima apoiada por uma rede bem 
articulada.
Reconhecer as situações que fazem parte de uma fase de desenvolvimento (e não 
são patológicas) pode se tornar uma ação complexa, pois acabamos utilizando 
padrões subjetivos para classificar o que entendemos como “normal”, podendo 
nos levar a erros de avaliação.
Você deve conhecer e observar os fatores que influenciam a saúde mental de 
crianças e adolescentes. Na tabela abaixo, você encontrará os principais dentre 
esses fatores:
Quadro 4 – Fatores que influenciam a saúde mental de crianças e adolescentes.
Domínio Fatores de risco Fatores protetores
Biológico • Hipóxia ou outras 
complicações perinatais;
• Doenças crônicas, 
especialmente neurológicas e 
metabólicas;
• Exposição a substâncias 
tóxicas na gestação;
• Trauma craniano;
• Alterações cromossômicas;
• Eventos adversos de 
medicações.
• Boa saúde física;
• Boa nutrição;
• Bom funcionamento 
intelectual;
• Desenvolvimento físico 
apropriado à idade.
Psicológico • Temperamento difícil;
• Dificuldade significativa de 
aprendizagem;
• Abuso sexual, físico e 
emocional.
• Boa autoestima;
• Habilidades sociais;
• Capacidade para 
resolver problemas;
• Habilidade de 
aprender com a 
experiência.
Social Família • Cuidado parental 
inconsistente;
• Conflitos familiares excessivos;
• Morte ou ausência abrupta de 
membro da família;
• Violência doméstica;
• Pais ou cuidadores com 
problemas de saúde mental.
• Vínculos familiares 
fortes;
• Oportunidades para 
envolvimento positivo 
na família.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
62
Social Escola • Atraso escolar;
• Violência no ambiente escolar;
• Ambiente escolar 
desinteressante e 
desestimulante;
• Não oferecimento ou 
inadequação na oferta de escola 
e escolaridade.
• Oportunidade de 
envolvimento na vida 
escolar;
• Reforço positivo para 
conquistas acadêmicas;
• Identificação com a 
cultura da escola.
Comuni-
dade
• Redes sociais frágeis;
• Exposição à violência;
• Discriminação e 
marginalização;
• Falta de senso de 
pertencimento;
• Condições socioeconômicas 
desfavoráveis.
• Ligação forte com a 
comunidade;
• Oportunidades para 
uso construtivo do 
lazer;
• Experiências culturais 
positivas;
• Gratificação por 
envolvimento na 
comunidade.
Fonte: Adaptado de WHO (2005).
3.2 MUDANÇAS NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NA 
ESCOLA E NA FAMÍLIA QUE POSSAM SINALIZAR SOFRIMENTO PSÍQUICO
O prejuízo funcional pode ser o primeiro ponto de suspeita de uma situação de 
saúde mental, devendo desencadear avaliação cognitiva, emocional, comportamental 
e social para entender se precisará de intervenção.
Alterações no comportamento, regressão em marcos do desenvolvimento – como 
voltar a urinar na cama, erotização de brincadeiras, desempenho escolar insuficiente, 
alterações no apetite e comportamento agressivo – e autoagressivo –, podem indicar 
alterações de saúde mental, mas, antes de tudo, são sinais que indicam a necessidade 
de um olhar ampliado para a criançae sua família.
Entre as questões que impactam o desenvolvimento infantil e o comportamento, 
tem destaque a violência. A OMS classifica a violência quanto à natureza dos atos 
como física, psicológica e sexual; por privação ou negligência; e de acordo com 
quem comete a violência: violência autoinfligida, que inclui comportamento de 
violência autoprovocada e autodestrutiva; a violência interpessoal, subdividida em 
violência familiar ou íntima e violência comunitária/violência coletiva, cometida 
contra um grupo de pessoas, geralmente com fins políticos, econômicos ou sociais 
(BONTEMPO; PEREIRA, 2012).
63
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
A violência de forma geral, principalmente contra crianças e adolescentes, é 
considerada um problema mundial de saúde pública. Dados do Ministério da Saúde 
apontam que a violência é a quarta causa de morte de crianças até 10 anos e a 
primeira causa de morte entre 10 e 19 anos. Diversos estudos apontam que o convívio 
com a violência pode ocasionar problemas emocionais, psicológicos, sociais e 
cognitivos durante esta fase da vida ou nas posteriores (BRASIL, 2009; BONTEMPO; 
PEREIRA, 2012). Em relação à saúde mental, algumas consequências podem ser: 
ansiedade, transtornos depressivos, alucinações, baixo desempenho na escola e 
tarefas de casa, alterações de memória, comportamento agressivo, defensivo ou 
violento, retraimento, uso abusivo de substância psicoativa, e até tentativas de suicídio 
(BRASIL, 2009; TRINDADE et al., 2014).
O bullying é um exemplo de violência 
psicológica, que se manifesta em 
ambientes escolares e em outras 
comunidades onde a criança e/ou o 
adolescente pode ser autor ou vítima da 
agressão, podendo ser classificado 
como “violência entre iguais”. O termo 
origina-se do verbo to bully, em inglês, 
e quer dizer tiranizar, amedrontar, 
oprimir. Pode ser também uma agressão 
física, assim como verbal, material, moral, 
sexual, virtual (cyberbullying).
Em re lação ao abuso sexual , 
especificamente, dados apontam 
que em todo o mundo essa forma de 
violência contribuiu de 4,0% a 5,0% 
da carga global de doença no sexo 
masculino e de 7,0% a 8,0% do ônus 
da doença no sexo feminino, para cada 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
64
uma das condições de depressão, abuso de álcool (e dependência) e abuso (e 
dependência) de outras drogas. Crianças vítimas de abuso sexual, principalmente 
quando este ocorreu antes dos 12 anos de idade, procuram profissionais de saúde por 
problemas de saúde mental com mais frequência; têm pior percepção de seu estado 
de saúde, quando comparadas às não abusadas, e mais frequentemente necessitam 
de hospitalização por transtornos mentais (BRASIL, 2009; TRINDADE et al., 2014).
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) brasileiro, promulgado em 1990, é 
considerado uma das legislações mais avançadas do mundo na garantia de direitos de 
crianças e adolescentes. No âmbito da saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) recebeu 
o mandato específico do ECA para promover o direito à vida e à saúde de crianças e 
adolescentes, mediante a atenção integral à saúde, que pressupõe o acesso universal 
e igualitário aos serviços, de acordo com as suas necessidades (BRASIL, 2009).
O setor de saúde constitui-se um espaço privilegiado para identificação de situações de 
violências contra crianças e adolescentes. Estando o profissional atento aos possíveis 
sinais e sintomas, pode identificar as situações nos seus atendimentos diários e assim 
promover ações intersetoriais para o enfrentamento do problema. Esta identificação, 
de casos suspeitos ou confirmados, e a sua informação, estão previstas na legislação 
brasileira. Os artigos 13 e 245 do ECA estabelecem a obrigatoriedade dos profissionais 
de saúde ou qualquer outro profissional de notificarem aos Conselhos Tutelares as 
situações suspeitas ou confirmadas de maus-tratos contra crianças e adolescentes. Além 
disso, a portaria nº 1.968/2001 do Ministério da Saúde exige em todo o território nacional 
o preenchimento da ficha de notificação compulsória e o encaminhamento ao Conselho 
Tutelar de casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes atendidos no SUS.
Para conhecer detalhes sobre a notificação de Violência Interpessoal/
Autoprovocada, acesse o “Instrutivo para Preenchimento da Ficha de 
Notificação de Violência Interpessoal/Autoprovocada”, disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_
violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf.
Abordar essas temáticas em consulta pode ser muito difícil. Frequentemente o 
médico não conseguirá obter as informações necessárias em um único atendimento 
– o vínculo de confiança entre a criança e/ou o adolescente e a família é essencial. 
Alguns pontos a percorrer:
• Criar oportunidades para atender a criança e/ou o adolescente sozinho, sem 
menosprezar os pais. Esse tópico é especialmente importante quando tratamos 
de adolescentes com 12 anos completos ou mais – o ECA afirma que a partir 
dessa idade o adolescente pode ser considerado autônomo e tem o direito de 
ser atendido sozinho, se assim o desejar, e ter seu sigilo preservado, com exceção 
de situações em que exista risco de vida. Os pais frequentemente sentem-se 
incomodados com essa situação, de modo que as habilidades de relacionamento 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
65
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
do profissional estudante serão demandadas ao máximo. Uma “saída” bastante 
útil é afirmar que se trata de um direito garantido por lei, e que os pais serão 
ouvidos na sequência.
• Agendar alguns retornos frequentes de curto prazo para melhor avaliação.
• Não esquecer dos problemas de ordem física, em especial na suspeita de violência 
(particularmente em situações de violência sexual).
• Tenha brinquedos e revistas na sala de espera e dentro do consultório. O 
manuseio de brinquedos é um importante indicativo do comportamento e 
desenvolvimento infantil. A erotização de uma boneca, por exemplo, pode ser 
um indicativo de abuso a ser investigado.
• Peça para a criança elaborar um desenho, como “desenhe sua casa” ou “desenhe 
sua família”. Depois, peça que a criança explique o desenho. É uma estratégia 
lúdica muito rica, que pode trazer informações fundamentais, além de criar um 
ambiente acolhedor. A interpretação de desenhos deve ser realizada por 
profissionais habilitados e experientes, principalmente psicólogos. Aproveite 
este momento para uma avaliação conjunta com a equipe multiprofissional.
• No caso de bullying, é importante que o Médico de Família e Comunidade 
esclareça o conceito para a criança, o adolescente e a família, definindo que se 
trata de violência. Além disso, deve apoiar a criança e/ou o adolescente na 
construção de sua autoestima, abrindo espaço para a manifestação de 
sentimentos como raiva, tristeza, culpa e medo, e trabalhar habilidades de 
enfrentamento das situações.
No quadro abaixo, estão apresentadas as idades típicas de apresentação de algumas 
condições de saúde mental (em anos):
Quadro 5 – Idades típicas de apresentação de algumas condições de saúde mental 
(em anos).
Idades típicas de apresentação de algumas condições de saúde mental
(em anos)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Problemas de 
vínculo
Problemas de 
desenvolvimento
Problemas de 
comportamento
Transtornos 
do humor / 
ansiedade
Abuso de 
substância
Psicoses do 
adulto
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
66
Fonte: Adaptado de WHO (2005).
*Observe que estas idades podem variar bastante e são muito influenciadas pelos 
riscos e por situações difíceis.
3.3 SINAIS DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E DE TRANSTORNO 
DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
Uma das primeiras possibilidades a se observar é a troca de afetos, encontradoinclusive em menores de 3 anos. É possível ter pistas desde os primeiros meses, 
quando a criança interage através do sorriso. Nos primeiros anos, o interesse pelo 
prazer ou pela alegria do outro também denota uma troca de afetividade que indica 
bom desenvolvimento de vínculo e são os primeiros mecanismos que marcam o 
desenvolvimento saudável. Em casos de transtornos mais graves, porém, podem 
apresentar alterações bastante precoces. 
A sobrevida do bebê humano é possibilitada pelo desenvolvimento do apego, na 
medida em que ele busca proximidade, emitindo comportamentos mediadores em 
direção a uma figura que lhe proporciona segurança. Esses comportamentos podem 
ser o choro, o sorriso social, o olhar (NEDER; FERREIRA; AMORIN, 2020). Hoje sabemos 
que o bebê está apto a discriminar a voz e o rosto da mãe com poucos dias de vida. 
Diversos fatores podem interferir no estabelecimento do apego entre o bebê e sua/
seu cuidador (geralmente a mãe): retorno precoce da mãe ao trabalho, uso de álcool 
e outras drogas, violência, transtornos de saúde mental, como psicose pós-parto, 
entre outros. É difícil dimensionar o efeito do prejuízo no estabelecimento de vínculos 
afetivos nessa etapa do desenvolvimento humano, mas o Médico de Família e 
Comunidade está em posição privilegiada para perceber essa situação de risco e 
propor intervenções efetivas. A observação atenta aos marcos de desenvolvimento 
e ao comportamento são chave nesse processo. 
3.3.1 Atraso global do desenvolvimento e espectro autista
Utilizamos os termos Atraso Global do Desenvolvimento ou Transtorno Global do 
Desenvolvimento para compreender os casos de crianças menores de 3 anos que 
possuem sintomas dentro do espectro autista. Principalmente durante a investigação 
nestes primeiros anos, é difícil estabelecer critérios sendo contraproducente e 
desnecessário declarar o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) precocemente. 
Eventualmente, alguns sintomas podem melhorar com a intervenção adequada.
Profissionais da APS podem identificar sintomas e sinais sugestivos de TEA no 
acompanhamento do desenvolvimento da criança nos seus primeiros anos de vida, 
considerando que as alterações iniciais frequentemente estão presentes antes dos 
18 meses de idade. Não há um sintoma definidor de TEA, portanto, deve-se evitar 
conclusões precipitadas, como excluir a possibilidade da condição porque o paciente 
não apresenta alteração na fala ou porque já fez contato visual em algum momento, 
por exemplo.
67
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Segundo Lígia Burigo (UFRGS, 2020), Médica de Família e Comunidade, os sinais 
precoces que indicam a possibilidade da condição incluem:
• Preocupações relatadas pelos pais ou cuidadores sobre déficits nas habilidades 
sociais, déficits de linguagem ou dificuldades a tolerar mudanças;
• Atraso na aquisição de habilidades sociais e de comunicação, como não apontar 
um objeto de interesse por volta de 14 meses, não brincar de "faz de conta" aos 
18 meses (ex.: brincar Brincar que está alimentando uma boneca);
• Evitar contato visual ou desejar ficar sozinho;
• Dificuldade de compreender as emoções de outras pessoas ou de falar sobre 
suas próprias emoções;
• Repetir frequentemente frases ou palavras (ecolalia);
• Responder a perguntas com respostas não relacionadas ou “aleatórias”;
• Irritar-se às mínimas mudanças;
• Apresentar interesses restritos e obsessivos;
• Apresentar movimentos estereotipados como bater as mãos, girar em círculos 
ou balançar o corpo;
• Apresentar reações incomuns a barulho, cheiro, sabor ou ao toque.
As crianças que apresentarem algum desses sinais poderão ser avaliadas pela escala 
M-CHAT (The Modified Checklist for Autism in Toddlers) na Atenção Primária à Saúde.
A escala M-CHAT auxilia na identificação de pacientes com idade entre 
16 e 30 meses com possível TEA. Trata-se de um questionário de rápida 
aplicação que deve ser respondido pelos pais ou cuidadores durante a 
consulta. Conheça mais sobre a escala em:
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/
como-identificar-possibilidade-de-transtorno-do-espectro-de-
autismo-tea-precocemente-na-atencao-primaria/.
3.3.2 Hiperatividade de déficit de atenção
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos 
psiquiátricos infantis mais prevalentes: ocorre em 3% a 7% das crianças em idade 
escolar, segundo o critério de classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de 
Transtornos Mentais. Seguindo o raciocínio introduzido na primeira Unidade deste 
módulo, os critérios do DSM-5 são subjetivos, pela ausência de marcadores biológicos 
de TDAH, de modo que precisamos trabalhar com esta subjetividade. Dessa forma, 
há ampla variação na prevalência, dependendo da idade da criança ou do adolescente, 
do critério diagnóstico utilizado (entrevistas psiquiátricas, escalas de screening ou 
diagnósticas) e da fonte de informação utilizada (pais, professores e o adolescente) 
(PIRES; SILVA; ASSIS, 2012).
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-identificar-possibilidade-de-transtorno-do-espectro
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-identificar-possibilidade-de-transtorno-do-espectro
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-identificar-possibilidade-de-transtorno-do-espectro
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
68
O componente genético e biológico do TDAH frequentemente é destacado na 
literatura, mas evidentemente a contribuição psicossocial é o ponto-chave a ser 
considerado. Dentre amplo conjunto de fatores ambientais relacionados ao TDAH, 
brigas conjugais severas entre os pais/responsáveis possuem considerável relevância, 
assim como baixa renda e baixa escolaridade dos pais. É interessante notar que a 
violência familiar não é só um fator que pode estar associado como desencadeador 
de comportamentos que podem ser considerados hiperativos, mas também a 
criança com TDAH tende a ser mais agredida e abusada. Estudos apontam que pais 
de crianças hiperativas são mais inclinados a empregar métodos físicos para 
discipliná-las (PIRES; SILVA; ASSIS, 2012).
A falta de atenção na escola pode ser consequência de um ambiente escolar 
desfavorável ou até mesmo agressivo. O aprendizado está muito ligado ao estímulo. 
Sem interesse ou o estímulo, a criança naturalmente se mostrará desinteressada.
Dessa forma, o TDAH pode ser 
confundido com muitas outras 
questões de saúde e, como 
resultado, é amplamente 
s o b r e d i a g n o s t i c a d o e 
sobretratado. O Brasil é hoje o 
segundo maior consumidor de 
metilfenidato, principal droga 
prescrita para tratamento de 
TDAH. Os medicamentos anti-
TDAH são eficazes no curto prazo 
em diversos estudos, mas 
perdem essa capacidade no 
médio e longo prazos. A 
medicação não compõe a lista 
da Rename (Relação Nacional de 
Medicamentos Essenciais) e sua 
disponibilidade ocorre apenas 
em alguns estados e serviços, ficando a cargo da família realizar a compra. Além 
disso, esses medicamentos estão associados a alguns eventos adversos graves (ST-
ONGE, 2015). Por todos estes motivos, não é recomendado que o MFC inicie ou 
indique esta medicação sozinho.
Dentre as possíveis abordagens da criança e ao adolescente com TDAH, considere:
• Avaliar e abordar os estressores; fortaleça o apoio social;
• Providenciar apoio para o cuidador;
• Entrar em contato com professores e outros funcionários da escola;
• Entrar em contato com outros recursos disponíveis na comunidade, como ONGs 
e Centros da Juventude, que oportunizem atividades lúdicas e esportivas no 
contraturno escolar;
69
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Solicitar matriciamento da equipe de saúde mental ou encaminhar, solicitando 
a contrarreferência, em caso de insucesso dos tratamentos supracitados e idade 
mínima de 6 anos;
• Assegurar o seguimento apropriado frequente.
Os benefícios do uso do metilfenidato ainda não possuem evidências sólidas. 
Frequentemente encontramos eventosadversos não graves e os estudos 
passam por questões éticas importantes. Saiba mais sobre o assunto lendo 
o resumo de uma revisão sistemática de qualidade realizado pela Cochrane: 
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009885.
pub2/full/pt?contentLanguage=pt.
3.4 ORIENTAÇÕES SOBRE PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO ESCOLAR EM 
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
O comportamento escolar é um reflexo da soma do contexto sociocultural em que 
a criança está inserida. O MFC deve exercer a intersetorialidade, acolhendo as 
demandas da família e da escola, com o objetivo de integrar os diversos atores no 
cuidado de crianças e adolescentes. É frequente que exista um embate entre 
“diagnósticos” e suspeitas que tanto a escola quanto a família trazem, como possíveis 
explicações para o fracasso escolar ou problemas de comportamento. O olhar 
ampliado, humano, próprio do Médico de Família e Comunicade, é chave nesse 
momento, na garantia de direitos da criança e do adolescente. A não medicalização 
do sofrimento psíquico é essencial na proteção desses jovens. Portanto, é essencial 
a abertura para a discussão dos casos e da troca constante de informações entre o 
profissional estudante, sua equipe e a rede de apoio. 
A equipe de Saúde da Família pode propor estratégias de promoção à saúde, 
mudanças no ambiente físico e social da escola, junto aos professores e coordenadores 
escolares, principalmente se envolver os pais e familiares para essas abordagens. 
Reuniões na escola para a discussão da determinação da saúde mental como uma 
vivência multifatorial e a desconstrução de conceitos de resolução de problemas de 
comportamento, com base somente em medicação e encaminhamento aos 
especialistas focais são estratégias importantes. Nestas oportunidades, é essencial 
esclarecer que esta prática é recorrente e inadequada, podendo expor a criança a 
mais sofrimento e até à violência, caso não sejam ofertadas alternativas. 
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009885.pub2/full/pt?contentLanguage=pt
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009885.pub2/full/pt?contentLanguage=pt
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
70
A validação do sofrimento da criança deve ocorrer, pois alguns 
comportamentos ainda são considerados como forma de “chamar 
atenção”, como por exemplo, o comportamento suicida. Além 
disso, não podemos deixar de acolher as angústias da própria 
escola, dos professores e dos pais.
Lembre-se!
3.5 PAPEL DO CUIDADO INTERDISCIPLINAR E INTERSETORIAL NA ABORDAGEM 
DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE MENTAL DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA
Até aqui discutimos que, com muita frequência, entre as melhores estratégias para 
abordar questões de saúde mental na infância e adolescência, está a inclusão da 
família e da escola em reuniões e no plano terapêutico. Além disso, o matriciamento 
com equipes de saúde mental para apoio diagnóstico e definição de estratégias 
terapêuticas pode ser necessário. 
Não podemos deixar de ressaltar a importância da visita domiciliar na abordagem 
familiar. Conhecer o espaço de brincar, comer, dormir e conviver com a família e os 
vizinhos diz muito a respeito do comportamento da criança e do adolescente. Nas 
famílias de maior vulnerabilidade, em residências com a relação número de 
moradores/cômodos insuficientes, ou em ambientes insalubres, estão em maior 
risco de desenvolver alterações de comportamento. Quando estão em um espaço 
livre e protegido, podem comportar-se de forma a aproveitar ao máximo esse 
momento, não se interessando por outras atividades dirigidas – como acontece nas 
escolas e creches. 
Uma criança que vive em um espaço muito restrito, sem possibilidade de brincar, pode 
realmente necessitar de mais tempo livre em um outro espaço seguro, como a escola. 
A argumentação de que o momento de prática esportiva escolar é suficiente para que 
a criança “extravase” energia não se sustenta: brincar é mais do que gastar energia. 
Além de proporcionar lazer, a brincadeira promove a aquisição de aprendizados 
importantes para a maturação e os desenvolvimentos neuropsicomotor e de 
habilidades sociais. A brincadeira dirigida, como jogos com regras, tem o papel de 
ensinar a criança a lidar com normas, frustrações, trabalho em equipe, entre outras 
habilidades essenciais para o convívio social. Já a brincadeira livre proporciona 
espaço de elaboração de afetos, criatividade e imaginação. 
Visitando a casa e a escola, o Médico de Família e Comunidade pode se deparar com 
locais em que não existem ambientes para a brincadeira, por falta de segurança, 
espaço físico, violência. Nesse sentido, o mapeamento, em conjunto com a equipe 
de Saúde da Família, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e a própria gestão 
da Unidade Básica de Saúde, dos equipamentos sociais e espaços de lazer disponíveis 
no território, é parte fundamental da elaboração de planos terapêuticos. 
Conhecer a estrutura da RAPS – Rede de Atenção Psicossocial – no território e ter 
71
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Lembre-se!
momentos de discussão de casos planejados com essas equipes proporciona a 
criação de parcerias que perduram para além de um caso específico. Onde fica o 
CAPS Infantil (Centro de Atenção Psicossocial Infantil) de referência? Lembrando 
que o CAPS I se destina a crianças e adolescentes de até 18 anos incompletos, com 
quadros psiquiátricos graves, assim como autismo, psicoses infantis e alterações 
de comportamento importantes.
Já ter discutido um caso com o CAPS Infantil de referência facilita a discussão dos 
casos seguintes – os primeiros contatos certamente demandam mais paciência para 
alinhamento de agendas. Mas, uma vez estabelecido o caminho e a parceria, o fluxo 
de informações e de atendimentos certamente será mais coeso, garantindo a 
integralidade e coordenação do cuidado.
Além dos serviços de saúde de referência, temos que conhecer os equipamentos 
vinculados à seguridade social, em especial os Conselhos Tutelares. O Conselho 
Tutelar é o órgão permanente e autônomo, encarregado pela sociedade de zelar 
pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente. Seus membros são 
eleitos e têm mandatos de 4 anos. Sua função é atuar na garantia de direitos de 
crianças e adolescentes, recebendo denúncias, apoiando crianças, adolescentes e 
famílias em situação de violação de direitos.
3.6 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
Uma vez que você conheça os recursos disponíveis para matriciamento, tanto na própria 
APS, como o NASF de referência, quanto na Rede de Atenção Psicossocial, pode optar 
por acionar esses recursos em casos complexos para realizar cuidados colaborativos, 
de modo a efetivar os atributos de integralidade e coordenação de cuidado. 
É essencial que eventuais encaminhamentos sejam feitos de forma a constituir planos 
terapêuticos colaborativos. A discussão de casos com psicólogos e terapeutas 
ocupacionais e outros profissionais de saúde mental é extremamente rica para o 
aprendizado e, através do processo de matriciamento contínuo, acrescenta novas 
habilidades e conhecimentos ao próprio Médico de Família e Comunidade e aumenta 
a resolutividade de futuras ações.
A relação interpessoal entre a pessoa atendida e esses 
profissionais também têm papel importante na escolha. A técnica 
psicoterápica pode ser variada, tendo evidências principalmente 
em terapia cognitivo-comportamental e psicodinâmica de curta 
ou longa duração. Além disso, como vimos nesta Unidade, com 
frequência estaremos diante de situações de violação de direitos 
e violência, que estão por trás de muitos casos de sofrimento 
psíquico em crianças e adolescentes. 
Lembre-se!
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
72
Dessa forma, fica evidente que a abordagem da saúde mental de crianças e 
adolescentes acontece sempre de forma integrada: com a família, com a escola, e, 
frequentemente, com profissionais de saúde mental, da RAPS, do ConselhoTutelar, 
das práticas integrativas, da Terapia Comunitária Integrativa (TCI), entre outros. A 
cada ação coordenada, essa rede torna-se mais potente, alinhada, sob coordenação 
da porta de entrada e eixo regulador – a APS. 
Você encontrará um resumo objetivo das diversas possibilidades de avaliação e 
intervenções no infográfico abaixo.
Figura 5 – Possibilidades de avaliação em saúde mental.
Fonte: Adaptado de Araujo et al. (2019).
Figura 6 – Possibilidades de intervenções em saúde mental.
Fonte: Adaptado de Araujo et al. (2019).
73
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
FECHAMENTO DA UNIDADE
A saúde mental do indivíduo enquanto criança influencia intensamente como ele 
se desenvolverá na vida adulta. Os transtornos de saúde mental passam 
progressivamente a se apresentar de outras formas nessa jornada para a vida 
adulta, com cada vez mais verbalização e nomeação do sofrimento e mais afetos 
compreensíveis pela história de vida. 
Apesar de complexas e demandantes, conexões com a escola e outros setores 
podem fazer a diferença para muitas crianças, e mais uma vez, você não está sozinho 
nesta abordagem. Uma coisa que não muda é a necessidade de articulação da rede 
e manutenção de um repertório de abordagens não medicamentosas, principalmente 
envolvendo a família, sem esquecer da equipe de Atenção Primária à Saúde, 
matriciamento e rede de apoio. Nas próximas Unidades, vamos tratar sobre os 
sofrimentos comuns e os mais graves.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
74
Diagnóstico e 
abordagem de 
sofrimento mental 
comum e distúrbios 
do sono
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Nesta Unidade você ganhará repertório para investigação do sofrimento mental 
comum, identificando seus sintomas, diagnosticando e definindo o quanto esta 
condição é específica ou geral, para conduzir adequadamente no contexto da APS.
Nesta parte do curso, vamos focar nos transtornos em fase inicial, nos indiferenciados 
e nos transtornos do humor e do sono mais leves. Deixando para as próximas 
Unidades situações que não podem ser esquecidas agora, como ideação e tentativa 
de suicídio, demência, transtornos psicóticos, bipolares e de personalidade, pois 
são parte importante do diagnóstico diferencial.
Sofrimentos são inerentes à vida e ao viver, inevitáveis e cotidianos, trazendo 
emoções como depressão, ansiedade, pânico ou experiências emocionais difíceis 
de serem nomeadas. O conjunto de influências dos nossos principais cuidadores 
– pai, mãe, familiares e outros – associado ao ambiente e à nossa cultura, desde a 
nossa infância, é o que nos molda na forma de sentir e lidar com as emoções. Nós, 
subjetivamente e coletivamente, desenvolvemos estratégias para lidar e equilibrar 
os diversos fatores estressores que encontramos no dia a dia. Muitas são saudáveis, 
como conversar com amigos e parentes, realizar atividade ou exercício físico, meditar 
e participar de atividades de lazer. Algumas possuem mais riscos e podem criar 
fatores estressores de outra dimensão, como passeios em centros de compras com 
UNIDADE 04
75
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
excesso de gastos, esportes radicais, festas e encontros sociais com bebidas ou 
consumo de drogas recreativas. Outras vezes, situações com prejuízos claros, como 
abuso de álcool ou outras substâncias. Estas iniciativas, conscientemente ou não, 
são realizadas na esperança de nos sentirmos bem e de afastarmos as emoções 
ruins, que geram ainda mais sofrimento quanto mais mal elaboradas estiverem – 
situação comum em contextos de violência familiar e outros comportamentos de 
risco.
Para compreender melhor essas situações a fim de prestar assistência qualificada, 
nesta Unidade serão abordados os seguintes tópicos: Somatização e Sintomas sem 
Explicação Médica (SEM); Conceito de sofrimento mental comum; Critérios 
diagnósticos dos transtornos de ansiedade, dos transtornos de humor e distúrbios 
do sono; Abordagem terapêutica; Abuso de benzodiazepínicos e desmedicalização; 
Critérios de encaminhamento para outros níveis de atenção.
Ao concluir o percurso de estudos indicado, o esperado é que você consiga atingir 
os seguintes objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer o processo de somatização e apresentação de sintomas sem 
explicação médica;
• Explicar o conceito de sofrimento mental comum;
• Distinguir os transtornos de humor e transtornos de ansiedade, a partir de seus 
critérios diagnósticos;
• Determinar a abordagem terapêutica não medicamentosa e medicamentosa 
para sofrimento mental comum e distúrbios do sono;
• Identificar os critérios de encaminhamento para outros níveis de atenção, 
coordenação do cuidado e o cuidado compartilhado na ESF.
Desta forma, ao final do estudo da Unidade, você deve ser capaz de realizar a 
investigação do sofrimento mental comum e dos distúrbios do sono, identificando 
sintomas, diagnosticando, tratando adequadamente no contexto da ESF e 
encaminhando, quando necessário, para outros níveis de atenção.
4.1 O CONCEITO DE SOFRIMENTO MENTAL COMUM
Como médico, sua principal missão é analisar o limite entre situação saudável e 
sustentável, situação limítrofe e situações patológicas que podem se beneficiar de 
intervenções. Na saúde mental, o desafio é muito grande, principalmente pela 
subjetividade e variedade nas apresentações e nos contextos. 
Como iremos diferenciar as situações usuais, em equilíbrio, daquelas 
potencialmente danosas?
Olhando pela perspectiva do diferencial entre doença e experiência com a doença, 
descrita por McWhinney (FREEMAN, 2018), a “doença” depressão, o “sintoma” 
depressão e a “experiência” (de adoecimento) depressão, podem estar juntas ou 
separadas em qualquer combinação e isso traz um considerável leque de 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
76
possibilidades de avaliação e abordagem, e uma variedade de conceitos populares 
sobre estes termos.
Por influências do desenvolvimento biomédico do entendimento do adoecimento, 
estamos induzidos a simplificar as manifestações de sofrimentos mentais em 
diagnósticos focados como depressão e ansiedade. Esta simplificação não contempla 
boa parte dos casos encontrados na Atenção Primária à Saúde, lugar das condições 
indiferenciadas e na sua fase inicial de apresentação. O conceito de Transtorno 
Mental Comum traz esta indiferenciação embutida, como quando damos diagnósticos 
usando sintomas, porém já indicando que há prejuízos na funcionalidade do 
indivíduo. Sem este prejuízo funcional, podemos entender que se trata de um 
sintoma apenas. Seja tristeza, nervosismo ou ansiedade.
Chamamos de Transtorno Mental Comum (TMC), a condição em que a pessoa 
apresenta emoções mais intensas que o usual, em geral, trazendo incômodo, como 
tristeza, ansiedade ou medo, associada a sintomas somáticos como irritabilidade, 
cansaço, esquecimentos, menor concentração ou outros sintomas associados 
(LUCCHESE et al., 2014).
Podemos encontrar Transtorno Mental Comum em 20% a 50% da população 
na APS, usando o critério de pontuação maior que 5 no SRQ-20 (SCAZUFCA 
et al., 2009).
Você vai se deparar com a tendência a fechar diagnósticos e nomear condições, 
mesmo lidando com diagnósticos abertos como o TMC. Algumas pessoas precisam 
de diagnósticos, por questões relativas à personalidade ou forma de encarar o 
mundo e seus problemas, ou ainda por necessidade de relatórios médicos, atestados 
e laudos, muitas vezes nos levando a encaixar em alguma das “caixinhas” diagnósticas 
de forma não muito efetiva.
Como toda condição de saúde mental, o TMC é dinâmico e pode se agravar com o 
tempo e se tornar um diagnóstico mais focado em depressão, transtorno de 
ansiedade generalizada, somatização ou outro qualquer.
Como Médico de Família e Comunidade, você precisa ter algumas 
competências essenciais para lidar bem com as condições de 
saúde mental. A primeira é entender a intensidade e a 
potencialidade da gravidade daquela situação. A segunda é como 
ajudar aquela pessoa4.2 Critérios diagnósticos dos transtornos de ansiedade, 
transtornos de humor e distúrbios do sono
4.2.1 Partindo de sintomas com predomínio de 
ansiedade e nervosismo
4.2.2 Partindo de sintomas com predomínio de tristeza 
e apatia
4.2.3 Partindo de sintomas relacionados ao sono
4.3 Abordagem terapêutica
50
51
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77
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83
84
4.3.1 Terapia não medicamentosa
4.3.2 Terapia medicamentosa
4.4 Somatização e sintomas sem explicação médica
4.5 Abuso de benzodiazepínicos e desmedicalização
4.6 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
Unidade 5 – Transtornos mentais graves e persistentes e 
demências
Introdução da unidade
5.1 Demências e transtornos do humor em idosos
5.2 Esquizofrenia
5.3 Transtorno afetivo bipolar
5.4 Transtornos de personalidade
5.5 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
Unidade 6 – Ideação suicida e outras urgências em saúde 
mental
Introdução da unidade
6.1 Definição de situação de crise em saúde mental
6.2 Identificação e abordagem dos pensamentos de morte 
e ideação suicida
6.2.1 Avaliação presencial ou digital?
6.3 Abordagem inicial da agitação psicomotora, quadro de 
mania e crise psicótica
6.3.1 Agitação psicomotora
6.3.2 Quadro agudo de mania
6.3.3 Crise psicótica
6.4 Rede de atenção psicossocial (RAPS) e o cuidado 
interdisciplinar e intersetorial
6.5 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
Unidade 7 – Abuso de drogas lícitas e ilícitas
Introdução da unidade
7.1 Abordagem psicossocial
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112
113
113
114
114
117
7.1.1 Avaliação do padrão de consumo
7.2 Transtornos ligados ao álcool, tabaco e substâncias 
psicoativas
7.2.1 Intoxicação aguda por álcool
7.2.2 Síndrome de abstinência alcoólica
7.2.3 Abordagem farmacológica de transtornos 
relacionados ao uso do álcool e tabaco
7.3 Estratégias de redução de danos
7.4 RAPS diante da pessoa com problema de uso abusivo 
de álcool, tabaco e substâncias psicoativas
7.5 Classificação de risco e abordagem das condições 
agudas relacionadas com o abuso de substâncias 
psicoativas e álcool
7.6 Entrevista motivacional
7.7 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
Encerramento do módulo
Referências
Biografia dos conteudistas
118
126
128
128
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138
139
149
Apresentação
Olá, caro profissional estudante.
Seja bem-vindo ao módulo Abordagem a problemas de Saúde Mental.
Este módulo foi elaborado especialmente para você, pensando nas dificuldades 
encontradas na prática profissional de Médicos de Família e Comunidade sobre o 
diagnóstico e a condução de problemas ligados à saúde mental na pessoa acometida, 
independentemente de sua faixa etária, bem como à realização da atenção familiar 
e comunitária, incluindo a etiologia ligada ao consumo nocivo de álcool e drogas. 
Ao longo deste módulo, vamos demonstrar a importância e a amplitude do cuidado 
em saúde mental na APS, abordando diagnósticos diferenciais das condições em 
saúde mental, manejo terapêutico e coordenação do cuidado.
Ao longo deste módulo, você conhecerá ferramentas de rastreio, diagnósticas, 
informações que norteiam diagnóstico diferencial, tratamento multidisciplinar, 
farmacológico, como também conhecerá as Redes de Atenção Psicossociais que 
podem estar envolvidas no plano de cuidado dos indivíduos assistidos pela sua 
equipe.
Dessa forma, ao final do estudo você deve ser capaz de conduzir as ações de cuidado 
das pessoas em situações de sofrimento psíquico, distinguindo o transtorno mental 
grave e persistente do sofrimento por ciclo de vida, realizando manejo terapêutico 
de acordo com a gravidade do caso, com tratamento não medicamentoso e/ou 
medicamentoso, encaminhamentos a outros níveis de atenção, rede psicossocial 
e participação da equipe multiprofissional, quando necessário, incluindo a família 
no processo de cuidado da pessoa em sofrimento.
Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como 
trilhar todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária 
de 30 horas para este módulo.
Esperamos que você tenha um bom estudo!
13
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Introdução à
abordagem da
saúde mental
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Todo médico generalista precisa saber abordar condições de saúde mental. O 
Médico de Família e Comunidade (MFC) deve ter a abrangência de fazer isso em 
todos os ciclos de vida das famílias, inserindo-a na abordagem, apoiando o uso das 
Redes de Atenção à Saúde e intersetoriais. 
O ponto de partida para o desenvolvimento dessas habilidades se dá durante a 
faculdade e, agora, você poderá explorar e expandir melhor os conhecimentos 
existentes, para conseguir conduzir a enorme demanda em saúde mental que se 
apresenta na Atenção Primária à Saúde.
Para ajudar você a desenvolver essas habilidades, nesta Unidade, serão abordados 
os seguintes temas: Epidemiologia e contexto histórico e político das condições em 
saúde mental mais frequentes na ESF; Entrevista clínica em saúde mental; Funções 
psíquicas elementares e suas alterações; Definição de sofrimento mental comum 
e dos transtornos mentais graves e persistentes mais frequentes na prática; 
Contextualização histórica da Política Nacional de Saúde Mental; Recursos de cuidado 
da saúde mental: coordenação do cuidado, rede de cuidados compartilhados e 
Projetos Terapêuticos Singulares; O efeito do sofrimento mental comum na saúde 
dos pacientes e a sua associação a outros agravos; A relação do sofrimento mental 
com as condições de vida e outros agravos à saúde.
UNIDADE 01
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
14
Assim, após a conclusão dos estudos, o esperado é que você consiga atingir os 
seguintes objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer a epidemiologia e os aspectos históricos e políticos sobre as 
condições em saúde mental mais frequentes nas populações atendidas;
• Compreender a entrevista clínica em saúde mental;
• Avaliar as funções psíquicas elementares e suas alterações;
• Identificar sofrimento mental comum e os transtornos mentais graves e 
persistentes mais frequentes na prática;
• Reconhecer a contextualização histórica da Política Nacional de Saúde Mental;
• Identificar os recursos de cuidado da saúde mental: rede de cuidados 
compartilhados e Projetos Terapêuticos Singulares;
• Explicar o efeito do sofrimento mental comum na saúde dos pacientes e a 
sua associação a outros agravos;
• Compreender a relação do sofrimento mental com as condições de vida;
• Compreender a relação dos transtornos mentais com outros agravos à saúde.
Assim, ao final do estudo da Unidade, você deve ser capaz de compreender conceitos 
iniciais para abordagem adequada às condições em saúde mental mais frequentes 
nas pessoas atendidas pelas equipes de Saúde da Família (eSF) identificando os 
casos e os recursos da rede.
1.1 EPIDEMIOLOGIA E CONTEXTO HISTÓRICO E POLÍTICO DAS CONDIÇÕES 
EM SAÚDE MENTAL MAIS FREQUENTES NA APS
Em atendimentos de Atenção Primária à Saúde, 30% das pessoas atendidas possuem 
questões de saúde mental que precisam ser avaliadas (LUCCHESE et al., 2014), e 
metade deste público precisa de alguma intervenção, seja medicamentosa ou não 
medicamentosa (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
O apoio dos especialistas focais, como psiquiatra ou neurologista, pode ser essencial, 
porém os profissionais da Atenção Primária à Saúde são os atores essenciais nesse 
cuidado, inclusive nos casos mais graves. Os MFCs estão mais próximos dos 
indivíduos e na porta de entrada do sistema de saúde, decifrando os diversos 
sintomas e sinais, que podem se originar em transtornos clássicos e conhecidos, 
graves ou não ou muitas vezes não possuírem nem explicação médica. A diversidadeque nos procura causando o menor dano 
possível; e a terceira é monitorar e acompanhar a evolução 
daquela situação, envolvendo os recursos da rede que forem 
necessários.
Lembre-se!
77
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Lembre-se!
4.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE, 
TRANSTORNOS DE HUMOR E DISTÚRBIOS DO SONO
Você levará poucos minutos para suspeitar de transtornos mentais em casos mais 
claros, principalmente se você aplicar corretamente o Método Clínico Centrado na 
Pessoa e a comunicação efetiva. Fica mais rápido quando a queixa já chega na 
definição do motivo de consulta, porém, frequentemente, precisamos explorar as 
queixas, muitas vezes subjetivas, e abrir um vasto leque de possibilidades.
Se você encontrar sintomas inespecíficos ou mais direcionados para ansiedade 
neste momento inicial, podemos abordar conforme apresentado no fluxograma 
da Figura 7, apresentado adiante neste tópico, sem esquecer de avaliar o risco de 
suicídio, porém, se sua suspeita inicial já for depressão, ou predominantemente 
sintomas depressivos, utilize a abordagem sugerida no fluxograma da Figura 
8, apresentado ainda neste tópico.
4.2.1 Partindo de sintomas com predomínio de ansiedade e nervosismo
A ansiedade é uma emoção que nem sempre é problema ou doença. Podendo até 
mesmo trazer benefícios, como maior rapidez de raciocínio, desempenho físico em 
atividades de maior intensidade, porém pode gerar transtornos significativos 
culminando em Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) (GALE, 2020; 
BALDWIN, 2021). Porém, TAG se manifesta com mais frequência junto com depressão, 
abuso de substâncias e outros problemas de saúde mental, raramente estando 
presente na APS como um transtorno isolado.
Passos essenciais para avaliação inicial com foco em sintomas ansiosos, segundo 
a OMS (2017; 2018):
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
78
Para caracterizar TAG, precisamos de história marcada de preocupação excessiva 
desproporcional a risco inerente por pelo menos seis meses, provocando sofrimento 
e incapacidade associados a pelo menos três dos seguintes sintomas:
• Tensão muscular;
• Perturbação do sono;
• Fadiga;
• Inquietação ou sensação de estar “no 
limite”;
• Irritabilidade;
• Baixa concentração.
Além de:
• Transtorno está gerando prejuízo na 
funcionalidade;
• Situação não é consequência de uso 
de substâncias ou medicações;
• Não tem uma explicação que envolva outro transtorno mental.
Em caso de sinais ou suspeitas das condições abaixo, seguir orientações específicas, 
que você encontrará ao longo deste conteúdo:
• Transtornos mentais em crianças ou adolescentes (Unidade 3);
• Depressão/suicídio (nesta Unidade);
• Psicose ou esquizofrenia (Unidade 5);
• Epilepsia (Unidade 5);
• Demência (Unidade 5);
• Uso ou abuso de substâncias psicoativas (Unidade 7).
Os transtornos em fase inicial ou até mesmo estabelecidos há tempos, porém ainda 
inespecíficos, podem ser abordados da seguinte forma:
79
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Figura 7 – Fluxograma da abordagem de sintomas inespecíficos ou ansiosos.
Fonte: Adaptado de OMS (2018).
4.2.2 Partindo de sintomas com predomìnio de tristeza e apatia
A maior dificuldade da nossa avaliação é entender em que ponto a pessoa se 
encontra dentro do espectro que vai de depressão como doença grave e 
potencialmente fatal até uma tristeza inevitável da vida e às vezes até mesmo 
construtiva, como parte de elaboração de grandes perdas. 
Os médicos de família e comunidade são testemunhas de muita tristeza: a tristeza da 
decepção, a tristeza da perda, a tristeza do desespero de um infortúnio esmagador, 
bem como a tristeza da velhice e da mortalidade. Isso não é uma “doença” que deve 
ser curada com medicação ou terapia cognitiva. (MCWHINNEY apud FREEMAN, 2018, 
p. 326)
Além desta vivência da tristeza do outro, nossos próprios sentimentos são afetados 
através do fenômeno da transferência, e esse olhar para nossa própria saúde 
mental também deve vir despido dos preconceitos e estigmas. Precisamos refletir 
e abordar de forma adequada, sabendo o momento correto de utilizar cada recurso, 
do menos complexo ao mais complexo.
Para começar a avaliação da pessoa atendida com sintomas predominantemente 
de tristeza ou apatia, podemos usar uma única pergunta, com boa especificidade 
e sensibilidade:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
80
“Você se sente deprimido, 
desanimado ou para baixo?”
Dali em diante, podemos seguir a investigação com avaliação de:
• Sono;
• Anedonia e interesse pela vida;
• Concentração;
• Preocupação excessiva;
• Sentimentos de desvalorização;
• Ataques de choro ou vontade de chorar;
• Irritabilidade;
• Perda de apetite ou mudança no ritmo intestinal.
Neste momento inicial, se encontrar sintomas inespecíficos ou mais direcionados 
para ansiedade, melhor voltar para o fluxograma da Figura 7 desta Unidade, sem 
esquecer de avaliar o risco de suicídio (mais detalhes ainda neste mesmo módulo).
O diagnóstico de depressão não pode ser feito por exclusão. A resistência em aceitar 
diagnósticos de saúde mental pode gerar uma busca por questões orgânicas que 
iniciará uma cascata de investigações que é incompatível com prevenção quaternária. 
Na abordagem centrada na pessoa podemos compreender o medo ou a resistência 
de ser diagnosticado com depressão e melhorar a relação interpessoal com a 
pessoa atendida. Mas para isso, é essencial sabermos quando precisamos investigar 
questões orgânicas. 
Hipotireoidismo, neoplasia de pâncreas, apneia obstrutiva do sono e anemia 
perniciosa podem ser diagnósticos que iniciam com sintomas de depressão. Em 
pessoas mais velhas e casos mais graves, a investigação no quadro abaixo torna-
se progressivamente mais importante.
Veja o que incluir e considerar na investigação complementar à história clínica para 
afastar questões orgânicas (OMS, 2017; 2018):
• Avaliação e acompanhamento de peso;
• Avaliação de exposição a IST (em especial HIV e Sífilis);
• Avaliação de gestação;
• Os exames a seguir ajudam a pensar em hipotireoidismo, anemia perniciosa, 
neoplasias (no geral): Hemograma, VHS, dosagem de vitamina B12, função 
tireoidiana (TSH e T4 livre).
81
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
O diagnóstico diferencial pode não ser uma condição orgânica, mas sim uma outra 
condição de saúde mental. Entre 5% e 30% dos pacientes inicialmente diagnosticados 
como depressão maior possuem outros diagnósticos, como transtorno afetivo 
bipolar ou esquizofrenia. Devemos pensar com chances maiores quando sintomas 
psicóticos estão presentes e pacientes mais jovens com condições mais graves.
A depressão costuma cursar com os sintomas abaixo (critérios DSM-5):
Sintomas principais:
• Humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias, em autoavaliação 
ou observado por outras pessoas;
• Interesse ou prazer diminuídos em todas ou quase todas as atividades na maior 
parte do dia, quase todos os dias.
Sintomas complementares:
• Perda de peso involuntária, quando não está em dieta, ganho de peso ou 
diminuição ou aumento de apetite quase todos os dias;
• Insônia ou hipersonia quase todos os dias;
• Agitação ou retardo psicomotores quase todos os dias;
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
• Sentimentos de falta de valor próprio ou culpa excessiva ou inadequada quase 
todos os dias;
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar quase todos os dias;
• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano 
específico.
Uma sugestão de fluxo de avaliação é apresentada a seguir:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
82
Figura 8 – Fluxograma para abordagem de sintomas depressivos.
Fonte: Adaptado de OMS (2017; 2018).
83
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
A avaliação de mania deve ser realizada buscando elevação do humor ou irritabilidade, 
quadroque será mais bem descrito na próxima Unidade. A hipomania acontece 
quando a alteração de funcionalidade e a perturbação do humor se mostram 
evidentes para outras pessoas, mesmo sem causar marcado prejuízo funcional.
O uso do termo depressão, em detrimento de Transtorno Mental 
Comum, pode levar a mais uso de medicação desnecessária além 
de outras consequências no entendimento da condição pela 
pessoa que a traz. Além de registrar no prontuário usando o 
termo “Transtorno Mental Comum”, podemos também utilizar 
outro termo menos específico, como “condição de saúde mental 
significativa” ou ainda simplesmente mantermos o nome do 
principal sintoma como problema (nervosismo, tristeza) na 
avaliação (campo “A” do registro SOAP).
Lembre-se!
4.2.3 Partindo de sintomas relacionados ao sono
Você pode estar diante de uma condição mental já descrita anteriormente mesmo 
quando o primeiro sintoma encontrado está relacionado ao sono. Pode ser um 
daqueles casos em que você precisará explorar melhor os outros domínios 
(emocionais e funcionais) para realizar uma boa avaliação.
Para o transtorno do sono ser expressivo, precisamos avaliar se há prejuízo funcional 
de cognição, vigilância, memória ou funções executivas. A quantidade de sono que 
alguém costuma ter é individual e uma pessoa pode ter padrões muito distintos 
da maioria e ainda não ser patológico. O sono é individual, apesar das médias de 
hora de dormir e de despertar nos ajudarem a entender o quanto determinada 
pessoa está fora da distribuição normal.
A incidência de transtornos do sono isolados é bem menor do que associados a 
outros transtornos. Devemos avaliar se estão associadas a problemas de outra 
ordem, como físicos ou de saúde mental, principalmente transtornos do humor e 
uso de substâncias lícitas ou ilícitas, ou ritmo de vida conflitante, como das pessoas 
que trabalham à noite, entre outros.
A insônia primária perfaz apenas 10% do total de insônias, portanto, a maioria está 
associada a outros transtornos ansiosos ou depressivos. A insônia inicial, aquela 
na qual a pessoa tem dificuldade de iniciar o sono, está muito relacionada ao perfil 
ansioso de funcionamento e por consequência, quadros relevantes de ansiedade. 
Já a insônia final, aquela na qual a pessoa acorda muito mais cedo que o usual e 
não consegue mais dormir (como referência, aquela pessoa que acordaria às 6h 
passa a acordar às 3h ou 4h da manhã) está associada a sintomas depressivos, 
pessoa mais apática e com mais tristeza.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
84
Figura 9 – Fatores que influenciam o sono.
Fonte: Carvalho, Silva e Queiroz (2019). Ilustrações: Freepik. Freepik.
Se o distúrbio do sono estiver realmente isolado, sem outras causas, avaliar medicação 
somente em caso de refratariedade de tratamento comportamental. Ambos serão 
descritos a seguir.
4.3 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A abordagem das condições de saúde mental segue uma lógica crescente, na qual 
quanto mais grave a situação, mais recursos precisaremos usar, de forma que para 
todas as pessoas sejam indicadas, pelo menos, ações não medicamentosas. Muitas 
85
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
delas talvez tenham ação preventiva, apoiando a manutenção do equilíbrio mental até 
para quem não possui condições ativas.
Um bom plano de cuidado deve ser elaborado em conjunto com 
a pessoa contendo:
1) Intervenções psicossociais;
2) Intervenções medicamentosas;
3) Abordagem de condição física associada ou outra questão em 
saúde mental;
4) Monitoramento e retorno;
5) Encaminhamentos (se necessário).
Lembre-se!
4.3.1 Terapia não medicamentosa
Você encontrará várias opções de abordagem não medicamentosa. Psicoeducação, 
educação do sono, meditação, atividade física, yoga, acupuntura, dança circular e 
respiração abdominal lenta são algumas delas, com níveis diferentes de evidência 
científica. 
A psicoeducação é realizada oferecendo informações teóricas da determinação 
social e dos mecanismos de adoecimento para que a pessoa atendida possa entender 
a sua condição (LEMES; ONDERE NETO, 2017). Também deve ser realizada com 
familiares. O Médico de Família e Comunidade deve utilizar disciplinas como 
educação, filosofia, entre outras com intuito de ampliar o fornecimento de 
informações à pessoa e sua família para que obtenham um entendimento não 
fragmentado acerca do diagnóstico. 
Na Unidade 2 deste mesmo módulo, discutimos mais a fundo as ferramentas para 
intervenção psicossocial e as possibilidades de abordagem familiar, que são 
excelentes recursos para você ter em seu repertório.
A atividade física tem provas científicas de diminuição de ansiedade e liberação de 
mediadores químicos que cursam com sensação de bem-estar. Programas com 
alta intensidade de exercícios podem ser melhores que os de baixa intensidade. 
Atenção ao recomendar, pois existem pessoas que não toleram e não gostam de 
atividade física, por isso sabermos evitar a ditadura da obrigação na realização de 
atividade física e dialogar sobre atividades físicas alternativas que possam ser 
atrativas são habilidades desejadas, e nem sempre encontramos esta compreensão 
na prática.
Técnicas de controle de respiração podem ter efeito ansiolítico intenso, quando 
realizadas de maneira adequada. A respiração abdominal (com priorização do uso 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
86
do diafragma, sem uso dos 
intercosta is ) deve ser 
estimulada. Para ensinar isso 
à pessoa atendida , é 
recomendado que você 
aprenda e exercite para poder 
demonstrar. Começamos 
usando a palma da mão sobre 
o umbigo e a outra sobre o 
esterno, para ajudar a 
perceber qual musculatura 
você está usando. Para 
priorizar o diafragma, pode 
ser necessário real izar 
movimentos exagerados com 
o abdome (expandir para frente) e contrair a musculatura intercostal, para permitir 
apenas a respiração abdominal. Depois de dominado o uso do diafragma, realizar 
respiração lenta em fases com duração de alguns segundos, mirando três segundos 
para as três primeiras fases: inspiração, pausa antes da expiração, expiração e seis 
segundos de pausa pós-expiração. Este ciclo, repetido por minutos, mesmo com 
pausa no meio, tem uma ação que pode ser equivalente à medicação.
Os exercícios de meditação e relaxamento possuem um papel importante para 
diminuir o ritmo dos pensamentos, diminuir a descarga adrenérgica da aceleração 
do dia a dia e aumentar a percepção do próprio corpo. Podem ser realizados de 
diversas formas, meditação usando aplicativo, momento de relaxamento com 
música ou como está descrito no quadro abaixo, que pode ser replicado e impresso 
como panfletos para as pessoas atendidas levarem para casa.
Figura 10 – Orientações para levar para casa.
Fonte: Os conteudistas.
87
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
O conjunto de ações chamadas de Higiene do sono também está incluído no quadro 
de orientações acima. São importantes orientações que podem melhorar o ritmo 
de sono, principalmente se realizadas todos os dias. O celular e os computadores 
podem funcionar como estimulantes, devendo ser evitados no período próximo 
ao horário de dormir.
Os sentimentos ruins podem diminuir com a prática de meditação, um 
chamado para diminuir o ritmo e olhar para o momento pode treinar a 
nossa mente para ser mais saudável. Meditar pode ser complicado para 
quem está começando. No episódio "Meditação" do podcast Saúde Brasil 
você poderá explorar melhor o assunto, seja para você mesmo ou para 
as pessoas que você atende. Disponível em: https://www.gov.br/servi-
dor/pt-br/assuntos/contecomigo/paginas/paginas-dos-hyperlinks/
bem-estar-e-saude-1/reserve-5-minutos-do-seu-dia-para-meditar.
4.3.2 Terapia medicamentosa
As medicações têm indicação mais adequada nos casos moderados a graves. 
Tratamentos para situações leves podem trazer mais prejuízo do que se não usarmos 
medicação. É compreensível que você tenha angústia em tratar e resolver,mostrar 
que está oferecendo algo objetivo e muitas vezes inspirado na dificuldade de lidar 
com os outros determinantes, como problemas sociais, laborais ou de contexto 
menos controláveis ainda, levando a tratamentos desnecessários.
Na primeira consulta que pensar em usar medicação, e o caso não preencher 
critérios de gravidade, aborde sobre ideação suicida e se não houver, não 
prescreva medicação. Nesta situação, construa um plano terapêutico reflexivo 
com retorno breve em cerca de 15 dias. Você terá mais material para compartilhar 
a decisão de intensificar a abordagem e a melhor forma para esta escolha.
Se você optar por usar antidepressivos, é necessário avaliar o perfil de eventos 
adversos esperados e associá-los ao perfil de sintomas apresentados. De forma 
geral, as medicações demoram em torno de 30 dias para mostrar seu potencial 
total. Apresentam mais eventos adversos que efeitos benéficos nos primeiros 15 
dias, muitas vezes potencializando os sintomas da condição apresentada e deixando 
a mensagem de que estão atrapalhando o tratamento. Não se deixe enganar, pois, 
este é um sinal de provável vindouro efeito positivo da medicação.
A dose de supressão total dos sintomas é o objetivo a ser alcançado com a medicação. 
Uma dose inicial deve ser incrementada até este efeito máximo, porém respeitando 
a dose máxima da medicação e o intervalo preconizado de ajustes. Devemos manter 
o tratamento por até 6 meses (na depressão de 9 a 12 meses), a contar do momento 
em que os sintomas foram eliminados ou percebeu-se que não é possível eliminar, 
mas apenas estabilizar.
https://www.gov.br/servidor/pt-br/assuntos/contecomigo/paginas/paginas-dos-hyperlinks/bem-estar-e-saude-1/reserve-5-minutos-do-seu-dia-para-meditar
https://www.gov.br/servidor/pt-br/assuntos/contecomigo/paginas/paginas-dos-hyperlinks/bem-estar-e-saude-1/reserve-5-minutos-do-seu-dia-para-meditar
https://www.gov.br/servidor/pt-br/assuntos/contecomigo/paginas/paginas-dos-hyperlinks/bem-estar-e-saude-1/reserve-5-minutos-do-seu-dia-para-meditar
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
88
Após este período poderemos diminuir aos poucos e reavaliando a situação a cada 
nova dose. Não é recomendado diminuir a medicação nos casos mais complexos 
e recorrentes.
Você precisa estar habituado a manejar 
algumas opções medicamentosas para 
acompanhar os casos na sua unidade de 
saúde. Conhecer bem duas ou três 
opções é suficiente para a maioria dos 
casos que estão exclusivamente na APS. 
Devemos sempre contar com apoio do 
psiquiatra da rede, via matriciamento ou 
atendimento direto, para demais opções.
Iniciar um antidepressivo pode causar 
ativação de mania ou hipomania, 
pr inc ipa lmente se usarmos o 
medicamento sem outras associações. 
Atenção aos fatores de risco: história 
familiar de transtorno bipolar, episódio 
depressivo com sintomas psicóticos, 
início da depressão em idade muito 
jovem e uso prévio de antidepressivo 
sem efeito desejado (resistência).
Aumentam o risco de ideação suicida e 
tendências suicidas em pessoas na idade 
até 24 anos. Também geram equimoses, 
petéquias e epistaxe; anorexia, diarreia e náuseas; disfunção sexual e hiponatremia. 
Os sintomas adversos são mais frequentes nos primeiros dias, se estiverem toleráveis, 
seguir o uso pode amenizar o problema.
Tanto os tricíclicos, quanto os inibidores seletivos de recaptação da serotonina ou 
inibidores de recaptação serotonina-noradrenalina possuem características de 
eventos adversos que podem ser usadas a nosso favor e 63% apresentam efeitos 
não desejados (POLI NETO; FREITAS, 2019). Vale apontar que nem todas as 
medicações abaixo estarão na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 
(Rename).
Inibidores seletivos de recaptação da serotonina
Fluoxetina, cápsulas ou comprimidos de 20mg, usar entre 20 e 80mg, dividido em 
até duas tomadas, de preferência pela manhã, já que pode causar mais ansiedade, 
insônia e nervosismo que os demais medicamentos desta classe.
Sertralina, comprimidos de 50mg, usar entre 25 a 200mg. Não consta na Rename, 
boa opção em termos de custo-benefício, tendência de sintomas menos ansiosos 
que a fluoxetina e mais sedativos, pode levar a medicação a ser usada à noite.
89
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Escitalopram, comprimidos de 10 e 20mg, usar entre 5 e 20mg. Não consta na Rename, 
maior preço, porém melhor perfil de eventos adversos.
Inibidores de recaptação serotonina-noradrenalina
Venlafaxina, cápsulas de 37,5; 75 e 150mg, usar entre 75 e 225mg. Não consta na 
Rename. Podem levar a diaforese, perda de peso temporária, anorexia, insônia e 
tontura.
Duloxetina, cápsulas de 30 a 60mg, usar entre 30 e 120mg. Não consta na Rename. 
Pode causar dor abdominal, perda de peso temporária, tontura e fadiga.
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, comprimidos de 25 e 75mg, usar entre 150 a 300mg, alguns autores 
afirmam efeito benéfico já com 50mg.
Clomipramina, comprimidos de 10 e 25mg, usar entre 100 a 250mg.
Nortriptilina, cápsulas de 10, 25, 50 e 75mg, usar entre 50 a 150mg.
Imipramina, comprimidos de 10, 25 e 75mg, usar entre 75 e 300mg. Não consta na 
Rename.
Os antidepressivos tricíclicos ainda possuem conhecida potência no tratamento. O 
grande problema deles é a maior quantidade de eventos adversos, quando comparamos 
com outras classes. Devemos iniciar com 25mg e aumentar 25mg a cada quatro dias 
até chegar na dose desejada. Podem causar alterações no eletrocardiograma 
(alargamento de QRS, alteração de condução atrioventricular, prolongamento de QT, 
taquicardia sinusal etc.), e outros problemas cardíacos, portanto devemos solicitar 
um ECG quando usar dose alta ou em idosos. Ainda causam efeitos anticolinérgicos 
como: constipação intestinal, xerostomia, visão embaçada e retenção urinária.
Outras opções:
Mirtazapina, comprimidos de 15 e 30mg, usar entre 15 e 45mg. Não consta na 
Rename. Pode levar a sonolência, aumento do colesterol sérico, constipação, aumento 
do apetite e xerostomia.
Trazodona, comprimidos de 50 e 100mg, usar entre 100 e 400mg. Não consta na 
Rename. Pode gerar náusea, xerostomia, sonolência, fadiga e visão embaçada.
Quando existem muitos sintomas ansiosos: escitalopram, sertralina e venlafaxina 
ou clomipramina.
Quando a pessoa se queixa de marcada diminuição da libido: bupropiona e 
mirtazapina possuem menos eventos adversos sexuais.
Devemos sempre iniciar com doses baixas, lembrar que o efeito máximo de 
determinada dose demora até 30 dias para surgir. Nos casos que o efeito não está 
como desejado, porém está presente, devemos aumentar a dose, enquanto não 
havendo efeito expressivo devemos considerar mudar de medicação.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
90
Importante:
• Esclareça com a pessoa atendida que a medicação não causa 
dependência e deve ser usada a longo prazo.
• Em casos de refratariedade, devemos sempre pensar em 
situações mais complexas, vistas nas próximas Unidades deste 
curso.
• A potencialização do antidepressivo com antipsicóticos pode 
ser uma opção, mas preferencialmente definida pelo psiquiatra.
• Com todos estes cuidados, ainda teremos um número 
necessário para tratar de 4:1 (NNT) e um número necessário 
para causar dano de 5-11:1 (NNH).
Lembre-se!
NNT e NNH: estes termos medem o efeito de uma terapia ou medicação estimando 
o número de pacientes que precisam ser tratados para que exista real efeito positivo 
em uma pessoa (NNT) ou presença de eventos adversos (NNH).
Podemos usar ansiolíticos benzodiazepínicos em casos de marcada ansiedade, 
principalmente quando esta é potencializada na fase inicial do tratamento com 
antidepressivos. Eles promovem uma ação de relaxamento com efeito de resgate 
rápido. O potencial de dependência se dá, principalmente, a partir do segundo mês 
de uso contínuo, principalmente quando relacionado ao uso equivocado, sem 
indicação e/ou sem acompanhamento adequado. Evite o uso da medicação sem 
associar a quadros de mais gravidadeou avaliar a necessidade de afastamento dos 
fatores estressores principais, quando possível.
Benzodiazepínicos
Não possuem efeito antidepressivo, não devendo ser utilizados isoladamente. 
Podem ser usados em insônias iniciais, para tratamentos de curta duração (15 dias 
a 2 meses) pois causam diminuição de efeito ao longo do tempo.
Diazepam, comprimidos de 5 e 10mg. Pico de ação entre 15 minutos e 2 horas, 
meia vida de até 48 horas.
Clonazepam, solução oral 2,5mg/mL. Pico de ação entre 1 e 4 horas, meia vida de 
até 60 horas.
Clonazepam, comprimidos de 0,5 e 2mg. Não consta na Rename.
Clonazepam, 0,25mg comprimido de absorção sublingual, também não consta na 
Rename. Pode ser útil para crises de pânico ou ansiedade, quando marcadamente 
agudas.
91
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Lembre-se!
A dose a ser utilizada é sempre a menor possível. Existem vários usos específicos 
destas medicações que não estão no escopo desta discussão.
Agonistas de receptores de benzodiazepínicos
Zolpidem, comprimidos de 5 e 10mg, possuem efeito rápido, devendo ser usado 
logo antes da pessoa se deitar para dormir. Risco de sonolência grande, não devendo 
ser usado se a pessoa não for se deitar. Pode gerar eventos adversos como 
sonambulismo e confusão mental. Não consta na Rename.
Como alternativas, podemos focar em antidepressivos que podem melhorar o sono, 
como trazodona, mirtazapina e amitriptilina.
Considere as seguintes orientações:
• Não usar anti-histamínicos.
• Não temos evidências claras sobre valeriana e passiflora.
• Melatonina pode ser útil em situações pontuais como 
adaptação de fuso horário em viajantes (jet lag).
Lembre-se!
4.4 SOMATIZAÇÃO E SINTOMAS SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA
É comum sentirmos sintomas sem explicação, porém, as pessoas tentam atribuir 
seus modelos explicativos de alguma forma. A cada mês, 48% da população tem 
algum sintoma ou problema, mas nem todos vão ao médico. Muitos destes sintomas 
passam em alguns dias. Outros chegam até nossos consultórios, e se não fizermos 
nada, podem passar daqui alguns dias, da mesma forma que fariam sem nossa 
intervenção. 
Quando não encontramos substratos anatômicos, fisiológicos ou patológicos para 
esta condição, em geral, mais difusa e pouco definida, estamos diante de um Sintoma 
sem Explicação Médica (SEM).
Precisamos explorar ao máximo as nossas bases acadêmicas para entender se a 
queixa trazida remete a causas orgânicas. Desde parestesias mal explicadas, ocupando 
metade do corpo, nas quais entendemos que seria incompatível com bases 
neurológicas, a eventos gastrointestinais que não estão associados a situações que 
fariam sentido, encontramos SEM em todo o indivíduo, incluindo o seu mundo mental.
É essencial valorizar e validar o sintoma que o indivíduo traz e seu discurso e, por 
meio da escuta ativa, conduzi-lo a um questionamento interno, buscando a 
ressignificação dos sintomas. Muitas vezes a pessoa está tão distante de seus próprios 
sentimentos e emoções, que não se reconhece e tampouco manifesta como questões 
de saúde mental. Assim, surgem sintomas somáticos, sem explicação médica, que 
podem até causar resistência se não direcionarmos da melhor forma.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
92
Torna-se essencial o uso da abordagem centrada na pessoa para, junto com a 
pessoa atendida, podermos diferenciar Sintomas sem Explicação Médica da situação 
de Somatização, caracterizada por atribuição de sintomas a pensamentos ou 
sentimentos, com procura de atenção médica e até mesmo de situações mais graves 
como Transtorno de Sintomas Somáticos (TSS).
Para o DSM-5, o TSS precisa ter sintomas causando sofrimento ou prejuízo 
psicossocial, podendo ser compostos de: pensamentos persistentes sobre a 
gravidade dos sintomas, ansiedade severa e persistente sobre os sintomas ou a 
saúde geral, tempo e energia dedicados aos sintomas ou às preocupações com a 
saúde excessivos.
Nesses casos, investigar mais 
a fundo leva um significado 
de ir para além da queixa ou 
da demanda, trazendo o 
mundo mental à tona para 
entendermos em conjunto o 
que aquele sintoma está nos 
dizendo.
Devemos evitar frases 
negativas como: “Você não 
tem nada!”, “Isso é coisa da 
sua cabeça”, “Isso não é real”. A sensação da pessoa é real, não devendo ser 
menosprezada e esta postura está ligada à quebra de vínculo, que leva a pessoa a 
buscar outros médicos, dificultando o engajamento, podendo levar a 
sobrediagnósticos e sobretratamento e terminar em iatrogenia.
Pessoas nesta situação costumam ter demandas ocultas, muitas vezes não claras 
para elas próprias. Envolvimento passado em história de doenças na infância, 
familiares com doenças incapacitantes, traumas pessoais e/ou abuso físico e sexual 
são bem comuns e assuntos muitas vezes afastados por elas próprias, por dificuldade 
de lidar com eles.
A partir da perspectiva profissional, lidar com a incerteza diagnóstica pode ser 
complexo por nos trazer sensação de impotência e frustração. Aceitar e compreender 
que alguns pacientes podem nos causar sensações desagradáveis, por transferências 
negativas, pela grande frequência do serviço, pela postura agressiva ou simplesmente 
um padrão de atribuição explicativa da saúde/doença que nos incomoda. Devemos, 
então, nos manter firmes no nosso papel de entrada do sistema de saúde, evitando 
escalonar a cascata da prevenção quaternária, e sendo ainda mais criteriosos com 
as investigações clínicas, principalmente laboratoriais, repensando o encaminhamento 
aos especialistas.
93
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Os pacientes em sofrimento mental estão associados a um elevado custo para 
o serviço de saúde, maiores riscos de iatrogenia, insatisfação da pessoa 
atendida e do profissional que atende.
4.5 ABUSO DE BENZODIAZEPÍNICOS E DESMEDICALIZAÇÃO
Você deve se deparar com pedidos de renovação de receitas azuis (oficialmente 
chamados de receituário B1) para benzodiazepínicos. Questione e considere entender 
melhor quando esta medicação está isolada, quando está em uso por mais de dois 
meses ou se a dose é muito diferente do prescrito normalmente.
Você pode estar diante de um momento oportuno para iniciar a desprescrição. 
Também pode se tratar de um transtorno de uso de substância, com o benzodiazepínico 
sendo a causa da dependência em questão. Precisamos tratar estas situações 
adequadamente. Suspeite de pessoas que investem muito tempo para conseguir a 
receita. 
Em função do grau de dependência, pode haver abstinência na retirada se 
assemelhando a casos de abstinência de álcool:
2-3 dias: ansiedade e insônia.
2 a 14 dias: transtornos do sono, irritabilidade, ataques de pânico, tremores, diaforese, 
perda de concentração, náusea e vômito, palpitações e perda de peso.
Estas pessoas também possuem riscos aumentados para dependência de álcool.
Uma vez notado que a medicação não está adequadamente prescrita, podemos 
realizar a desprescrição com diminuição gradual de dose a cada 15 dias. Podendo 
ser até mais lenta em casos de pessoas que usam há mais tempo.
É essencial anotar no prontuário a quantidade exata de comprimidos. Isto pode 
ajudar a argumentar sobre o ritmo da diminuição da dose nos retornos. O clonazepam 
solução oral pode ser um ótimo aliado para diminuição gradual da medicação.
Passos importantes para desprescrever (PARK, 2020; COBOS; ROLDAN; GAVILAN, 
2019):
• Revisar a utilidade e a adequação do uso daquela medicação.
• Avaliar o indivíduo e os riscos envolvidos em manter a medicação.
• Considerar expectativas, crenças e preferências do paciente.
• Adaptar o ritmo às possibilidades reais.
• Pontuar os resultados positivos e oferecer apoio.
• Observar o reaparecimento de sintomas e a piora.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
94
4.6 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
As pessoas com condições de saúde mental, não importa a complexidade, devem 
ser acompanhadas pela Atenção Primária à Saúde,local mais adequado para o 
acesso, o seguimento e a abordagem individual, familiar e do contexto psicossocial. 
Portanto, quando você se deparar com uma solicitação de “renovação de receita”, 
entenda que é a oportunidade para entendimento global do caso, complementar 
a intervenção e adequar o tratamento, seja mudando a dose da medicação ou 
articulando com os outros pontos da rede de cuidado. Para que haja prescrição 
médica é necessário que exista avaliação médica e clareza do caso clínico em 
questão.
Em vez de pensarmos em encaminhamentos, podemos compor a rede de cuidado 
de forma mais colaborativa, com realização de matriciamento ou discussão de caso 
clínico com psicólogo, terapeuta ocupacional, psiquiatra ou terapeuta comunitário 
integrativo. Psicólogos e terapeutas ocupacionais são essenciais para compor o 
time de cuidado. A relação interpessoal entre a pessoa atendida e estes profissionais 
também têm papel importante na escolha. A técnica psicoterápica pode ser variada, 
tendo evidências principalmente em terapia cognitivo-comportamental e 
psicodinâmica de curta ou longa duração.
O terapeuta comunitário integrativo traz a abordagem por TCI (Terapia Comunitária 
Integrativa) em grupo e estimula a ampliação da rede de apoio e a busca por soluções 
similares para problemas similares com empoderamento pela própria comunidade.
O diagnóstico diferencial pode ser um grande desafio e um bom momento para 
apoio do psiquiatra, através de encaminhamento ou matriciamento com discussão 
de caso ou atendimento conjunto.
O especialista focal também tem papel importante nas condições mais graves, 
principalmente com sintomas psicóticos, nas condições refratárias e condições 
associadas a problemas de ordem física, como depressão originada em caso de 
hipotireoidismo.
95
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
FECHAMENTO DA UNIDADE
Esta Unidade concentrou-se no mundo mental dos adultos e suas condições mais 
comuns que necessitam de abordagem da ESF. O MFC precisa saber diferenciar 
um sofrimento em processo de elaboração de um transtorno mental comum que 
necessite da nossa intervenção. Esse conhecimento é muito importante para uma 
grande massa de casos. 
A complexidade dos casos comuns em saúde mental deve ser discutida com toda 
a equipe. Espaços de troca e de educação permanente são essenciais, principalmente 
para compreender o indivíduo em sua integralidade, otimizar os momentos de 
escuta e abrir para demandas ocultas.
Mais ainda, precisa entender todo o espectro de diagnósticos possíveis para lidar 
com os diagnósticos de limites imprecisos e muitas vezes sobrepostos. Por isso, 
nossa abordagem sugerida é pela predominância de sintomas ansiosos ou 
depressivos, assim cobrindo TAG e depressão maior.
Os pacientes com distúrbios do sono e somatização também devem ser avaliados 
de forma integral, com atenção às suas demandas ocultas.
Os benzodiazepínicos são medicamentos usados de forma inadequada em muitas 
situações, o que nos leva a um problema de dependência desta medicação, uma 
ótima oportunidade para desprescrevermos adequadamente.
Sempre lembrando que a pessoa pode ter condições orgânicas e não podemos 
menosprezar.
Ainda precisamos seguir para as próximas Unidades, assim complementando as 
lacunas de conhecimento sobre a percepção de complexidade do caso, sobre 
abordar diagnósticos diferenciais, emergências e uso e abuso de substâncias.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
96
Transtornos 
mentais graves 
e persistentes e 
demências
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Nesta Unidade, vamos complementar a abordagem do adulto com foco em 
reconhecer os transtornos mentais graves e persistentes, como esquizofrenia e 
transtorno bipolar, além de avaliação inicial e condução das demências. Esses casos 
precisam de um seguimento próximo pela APS, em conjunto com cuidado 
compartilhado pela rede de atenção à saúde mental. Todas estas condições são 
sensíveis ao tempo, ou seja, quanto antes iniciarmos a abordagem, melhores serão 
os resultados com menos estresse para a pessoa e seus familiares.
Para ajudar você a compreender melhor esses casos, nesta Unidade serão discutidas 
as seguintes temáticas: Demências e Transtornos do Humor em idosos; Esquizofrenia; 
Transtorno Afetivo Bipolar; Transtornos de Personalidade; Abordagem terapêutica 
medicamentosa e não medicamentosa; Critérios de encaminhamento para outros 
níveis de atenção.
Por meio do caminho de estudos sugerido, o esperado é que você consiga atingir 
os objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer sinais e sintomas de esquizofrenia e como manejá-los na ESF;
• Identificar precocemente sinais e sintomas das demências, realizando diagnósticos 
diferenciais com outros sofrimentos mentais;
• Compreender a identificação e a abordagem do Transtorno Afetivo Bipolar e 
dos Transtornos de Personalidade;
UNIDADE 05
97
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Detectar os casos que devam ser discutidos no matriciamento de saúde mental 
ou encaminhados para outros níveis de atenção.
Dessa forma, ao final do estudo da Unidade você deve ser capaz de reconhecer os 
transtornos mentais graves e persistentes e as demências, identificando seus 
sintomas, fazendo diagnósticos diferenciais, tratando os quadros sensíveis à ESF e 
realizando cuidado compartilhado com matriciamento ou encaminhamento a outros 
níveis de atenção, quando necessário.
5.1 DEMÊNCIAS E TRANSTORNOS DO HUMOR EM IDOSOS
A demência é a perda de um ou mais domínios da cognição (memória, raciocínio 
lógico, orientação espacial, afetividade, linguagem, habilidades construtivas, 
aprendizado, pensamento abstrato ou julgamento) e não somente comprometimento 
progressivo de memória (GYURICZA; ARAUJO; CEZAR, 2019). Os transtornos de 
humor em idosos, principalmente depressão, delirium originados em condições 
orgânicas e a demência são confundidos entre si com uma relativa frequência. Você 
deve estar atento para realizar este diagnóstico diferencial, que pode ser difícil.
Os relatos de sintomas normalmente surgem de familiares ou cuidadores. É incomum 
que partam da própria pessoa, e se isso acontecer, deve nos levar a pensar mais 
em depressão. 
Demência é mais comum com o passar da idade, 1% aos 60 anos e 20% aos 85 
anos. A evolução é variada, mudando conforme a causa base (GYURICZA; ARAUJO; 
CEZAR, 2019). 
As mais comuns são:
a) Doença de Alzheimer, evoluindo de forma lenta e progressiva;
b) Demência de origem vascular, que costuma cursar com degraus de pioras e 
estabilidade entre elas;
c) Demência secundária aos corpos de Lewy, com mais flutuações;
d) Demência secundária ao parkinsonismo.
O conjunto de condutas não difere muito entre as diversas formas. O diagnóstico 
da demência é clínico, sendo necessário realizar uma boa avaliação neurológica e 
pode ser utilizado o Miniexame do Estado Mental (Minimental ou MMSE) como 
forma de nortear a entrevista e objetivar sinais e sintomas para que você consiga 
acompanhar a evolução nos próximos encontros.
Em idosos, a depressão pode ser confundida com quadro de 
demência. Portanto, avalie a saúde mental do idoso de forma 
integral.
Lembre-se!
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
98
Além de entrevistar a pessoa com os sintomas, entreviste um parente próximo, 
amigo ou cuidador, desde que seja alguém que conheça bem aquela pessoa no dia 
a dia, de preferência, incluindo tempos antes dos primeiros sintomas. Você pode 
encontrar e graduar as alterações com mais facilidade.
Dentre os instrumentos que podemos utilizar, o Minimental é o mais frequentemente 
usado. Podemos usar outros testes avaliativos de aplicação simples, como o teste 
do desenho do relógio, e o teste de fluência verbal. Para realizar o desenho do 
relógio pedimos à pessoa que desenhe um relógio de ponteiro marcando uma 
determinada hora (à nossa escolha). Verificamos então se eles apontam para a 
hora correta e observamos a diferença de tamanho entre o ponteiro dashoras e 
dos minutos e a marcação das horas ao redor do círculo. O valor do teste aumenta 
muito se feito de forma seriada, de tempos em tempos para avaliar a progressão.
O teste de fluência verbal é feito solicitando que a pessoa fale ao longo de um 
minuto todas as palavras relacionadas a um tema que ela lembrar. Por exemplo, 
pede-se que diga todos os tipos de comida que lembrar, enquanto você confere o 
tempo e conta os itens diferentes, ao que o esperado são mais de 15 itens.
No site da Biblioteca Virtual em Saúde, você poderá encontrar uma cal-
culadora de Minimental para facilitar a aplicação se estiver usando um 
computador ou até mesmo celular. Acesse em: https://aps.bvs.br/apps/
calculadoras/?page=11.
Use os pontos de corte abaixo para interpretar o Minimental:
• Analfabetos: 13 pontos;
• Até 8 anos de escolaridade: 18 pontos;
• Mais de 8 anos de escolaridade: 26 pontos.
A avaliação complementar da suspeita de demência é parecida com a de depressão. 
Hemograma, VHS, dosagem de vitamina B12, função tireoidiana (TSH e T4 livre), 
anti-HIV e sorologia para sífilis são exames que ajudam no diagnóstico diferencial 
de causas orgânicas, respectivamente: anemia, condições inflamatórias sistêmicas 
e algumas neoplasias, deficiência de B12, hipotireoidismo, HIV e sífilis. A tomografia 
de crânio não deve ser solicitada para todos os casos, sendo reservada para os 
atípicos, com evolução fora do esperado, ou suspeitas clínicas adicionais como 
neoplasias, hidrocefalia, AVC ou trauma.
As medicações específicas (rivastigmina, donepezil, galantamina e memantina) 
possuem ação e evidências limitadas, com maiores indícios de benefícios em 
demências moderadas a graves com perfil de Alzheimer e demências vasculares. 
Devem ser reservadas aos casos que foram encaminhados para neurologista, 
psiquiatra ou matriciados.
Se for necessário usar medicação sintomática, os antipsicóticos podem ajudar na 
https://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=11
https://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=11
99
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
agitação e psicose, porém considerar seu uso somente se houver persistência dos 
sintomas ou risco de dano iminente.
Haloperidol, comprimidos de 1 ou 5mg, gotas 2mg/mL, é o medicamento mais 
estudado e mais disponível, com doses iniciais baixas como 0,25mg já demonstrando 
algum efeito. Usar 1 a 2mg por dia, no horário de maior agitação. O efeito do 
aumento da dose não é proporcional e deve ser monitorado semanalmente, sob 
risco de excesso de sedação. Podem causar síndrome extrapiramidal, acatisia, 
síndrome metabólica e hiperprolactinemia. 
Os benzodiazepínicos não trazem melhora da agitação, podendo apresentar efeito 
paradoxal. Podem causar sonolência, quedas, declínio cognitivo e delirium. Não 
devem ser usados.
Musicoterapia, terapias físicas como massagens e animais de estimação podem 
diminuir a agitação e melhorar a funcionalidade do indivíduo.
Os cuidadores sofrem muito estresse e temos evidências claras de que vale a pena 
investir no cuidado deles também, com espaços individuais de escuta e abordagem 
às condições apresentadas. Informação e educação em saúde para a família e os 
cuidadores também podem apresentar resultados positivos e devem ser realizadas 
pela equipe de Saúde da Família, de preferência em visitas domiciliares.
5.2 ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é um transtorno psicótico presente em 1% da população. Surge 
entre 10 e 25 anos nos homens e 25 a 35 anos nas mulheres (LEITE; FRANCO, 2019).
Os primeiros sinais são isolamento 
social, desempenho escolar muito 
abaixo do esperado e comportamento 
muito diferente do meio cultural onde 
a pessoa está inserida. A pessoa 
realiza inferências equivocadas sobre 
a realidade e não alteradas se 
confrontadas com evidências 
contrárias (falta de juízo crítico da 
realidade). Mas também pode ser 
encontrada em estados menos 
suspeitos em consultas ou até casos 
graves de visita domiciliar, onde você 
encontrará a pessoa num estado 
catatônico, em geral na cama ou sofá.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
100
Você encontrará alterações psicóticas no exame do estado mental, que estão 
presentes há mais de um mês na maioria dos casos, cursando com delírios, 
alucinações ou discurso desorganizado, associados a comportamento 
desorganizado/catatônico, sintomas persecutórios ou sintomas negativos 
(avolia, embotamento afetivo ou expressão emocional diminuída). O primeiro 
sintoma pode ser uma crise psicótica, que será abordada na próxima Unidade.
Após a avaliação inicial é importante iniciar a medicação. O uso de antipsicótico oral 
ou injetável é essencial para estabilização do caso e, se associado à abordagem não 
medicamentosa correta, pode evitar novas crises em até 70% das vezes. O haloperidol, 
apesar de possuir mais efeitos extrapiramidais, é uma opção efetiva quando não 
contamos com os outros no nosso arsenal, ou quando a adesão é complicada, assim, 
fazendo uso do haloperidol de depósito intramuscular. As doses iniciais citadas 
podem ser aumentadas em várias vezes, desde que respeitando as doses máximas 
propostas na literatura, mas é uma condução delicada que precisa de experiência, 
portanto, uma ótima oportunidade de matriciamento. O objetivo do aumento da 
dose sempre será estabilizar os sintomas e encontrar a melhor dose terapêutica. 
• Haloperidol, comprimidos de 1 ou 5mg, gotas 2mg/mL, usar 1 a 30mg por dia, 
divididos em até 3 vezes ao dia. Podem causar síndrome extrapiramidal, acatisia, 
síndrome metabólica e hiperprolactinemia.
• Haloperidol decanoato, Solução injetável, 50mg/mL, cada ampola equivale a 
2,5mg de haloperidol com efeito por 21 dias. Muito importante acompanhar os 
eventos adversos a cada dose.
• Risperidona, comprimidos, 1 ou 2mg, usar entre 1 e 8mg, divididos em até duas 
tomadas, eventos adversos comuns são: acatisia, sedação, angioedema, 
dislipidemia, síndrome extrapiramidal, menos intensa que haloperidol.
• Olanzapina, comprimidos de 5 ou 10mg. Usar como medicação alternativa, entre 
5 e 20mg ao dia, uma vez ao dia, de preferência à noite. Pode causar constipação 
intestinal, retenção urinária, xerostomia, disfunção cognitiva, delirium, quedas, 
dislipidemia, diabetes.
• Quetiapina, comprimidos de 25, 100, 200 e 300mg. Também é medicação de 
segunda linha, dose inicial de 50mg até 800mg, em acréscimos a cada 2 ou 3 
dias. Além dos eventos adversos da olanzapina, pode causar cataratas.
É muito importante reforçar a abstinência total de drogas ilícitas, 
que podem desencadear psicoses, e podemos associar 
benzodiazepínicos para a melhoria do sono, uma vez que a agitação 
e a insônia estão relacionadas com mais sintomas produtivos 
(alucinações, agitação e desorganização de pensamento).
Lembre-se!
101
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Lembre-se!
Ferramentas de abordagem familiar podem apoiar a adaptação e organização da 
família para o cuidado. A psicoeducação deve ser reforçada, orientando que não 
adianta questionar nem confrontar o discurso.
Não podemos nos esquecer de questões orgânicas: é necessário lançar mão de 
medidas de prevenção da síndrome metabólica, principalmente diabetes, e investigar 
e tratar hipotireoidismo e que podem ser consequência do uso de antipsicóticos 
atípicos.
5.3 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Quando você se deparar com um quadro de depressão, principalmente os mais 
graves, pense que pode estar diante de um quadro de transtorno bipolar. É um 
diagnóstico que pode ser difícil de fazer, as pessoas que já foram diagnosticadas 
adequadamente continuam se referindo ao seu diagnóstico como depressão, na 
maioria das vezes. Muitos anos podem se passar desde o início dos sintomas para 
que alguém diagnostique corretamente esta condição.
A avaliação de mania deve ser realizada buscando se a pessoa apresentou por pelo 
menos uma semana muitos dos sintomas abaixo, de forma que causaram prejuízo 
funcional e perturbação do humor evidente (SUPPES, 2021):
• Elevaçãodo humor ou irritabilidade;
• Autoestima inflada ou grandiosidade;
• Diminuição da necessidade de sono;
• Falando mais que o habitual ou sentindo pressão para continuar falando;
• Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estejam 
ocorrendo muito rapidamente;
• Distraibilidade;
• Aumento da atividade dirigida a objetivos específicos;
• Agitação psicomotora;
• O envolvimento excessivo em atividades prazerosas que tenham alto potencial 
de consequências danosas (por exemplo, envolvimento em compras 
descontroladas, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
A hipomania é caracterizada quando estes sintomas podem até não causar marcado 
prejuízo funcional, porém tanto a alteração de funcionalidade quanto a perturbação 
do humor se mostram evidentes para outras pessoas.
Pode ser necessário utilizar quetiapina ou outro antipsicótico atípico se houver um 
quadro de mania ativo, e você aprenderá a lidar com isso na próxima Unidade do 
curso.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
102
O bom gerenciamento dos estabilizadores de humor é essencial para melhores 
resultados. O mais usado é o carbonato de lítio, porém bons resultados são vistos 
com valproato ou suas derivações. Lembrando que são medicações de manejo 
difícil, devendo ser reservados para médicos de família com mais experiência ou 
com um bom suporte de matriciamento.
• Carbonato de Lítio, comprimidos, 300mg, usar entre 2 e 3 vezes ao dia, eventos 
adversos comuns são: ganho de peso, disfunção cognitiva, náusea, poliúria e 
tremor. Essa medicação pode levar a níveis séricos tóxicos pouco acima do nível 
terapêutico e requer avaliação da dosagem sérica.
• Valproato, comprimidos, 250 a 500mg, na fase inicial usar entre 500 e 750mg 
divididos em 3 vezes ao dia, atingindo nível terapêutico entre 1.500 e 2.500mg 
ao dia. Eventos adversos comuns são: tontura, nervosismo, insônia, tremor, 
alterações hematológicas, podendo existir delírios e alucinações causadas pela 
medicação.
5.4 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Chamamos de personalidade o conjunto de padrões 
com os quais aprendemos a perceber as coisas, a 
nos relacionar com os outros e com os objetos, a 
pensar sobre o meio e sobre nós mesmos. É como 
o código básico com o qual codificamos e 
decodificamos tudo ao nosso redor (SKODOL, 2018).
Caracterizamos como Transtorno de Personalidade 
indivíduo que tem personalidade inflexível ou com 
dificuldade de se adaptar a um largo espectro de 
situações que causam estresse significante e 
dificuldade em socializar, trabalhar ou cumprir 
papéis cotidianos. O “jeito” de pensar, a forma de 
se emocionar, o grau de impulsividade e os 
comportamentos interpessoais costumam estar 
marcadamente fora do comum para aquela cultura. 
Podem se apresentar como pessoas muito 
intimidadoras, ou excessivamente persecutórias, 
exageradamente dramáticas ou apresentar raiva 
desproporcional.
O papel do médico de família e comunidade, junto à equipe, ao NASF e ao 
CAPS, é essencial na suspeita do quadro, na sua detecção e no seguimento 
clínico, mantendo retornos regulares, no acompanhamento das demais 
condições de saúde dos pacientes, na relação próxima com usuários e familiares, 
e facilitando a adesão às medicações e aos tratamentos não medicamentosos.
103
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
5.5 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
Nos casos de demência, quando houver dúvida diagnóstica ou apresentações muito 
atípicas, podemos encaminhar para psiquiatra ou geriatra. Também pode ser útil 
encaminhar o caso que tem comprovação objetiva de declínio cognitivo, para avaliar 
benefício de tratamento medicamentoso.
Para os casos de transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia e transtornos de 
personalidade, se faz importante a opinião do psiquiatra. Esse conjunto de condições 
mais complexas exige mais articulação da rede e da família.
Em todos os casos de encaminhamento, precisamos manter o acompanhamento 
na APS e articular com o especialista focal para otimizar o seguimento. Mesmo que 
você não receba uma contrarreferência por escrito, sempre há a possibilidade de 
um contato telefônico para o diálogo.
FECHAMENTO DA UNIDADE
Nesta Unidade exploramos a temática dos transtornos mentais graves e demências. 
Você pôde ver os principais tópicos referentes aos critérios diagnósticos e tratamento 
de Demências e Transtornos do Humor em idosos, Esquizofrenia, Transtorno Afetivo 
Bipolar e Transtornos de Personalidade. 
Vimos que muitos desses quadros graves demandam o apoio de matriciamento e 
até encaminhamento para serviços especializados, porém é fundamental reforçar 
aqui que essas condições de saúde produzem uma dimensão de sofrimento com 
potencialidade de abordagem integral e assertiva na APS. Conflitos familiares, apoio 
aos cuidadores, psicoeducação, apoio para acesso aos benefícios trabalhistas e 
cuidado psicossocial podem ser efetivados de maneira singular pela equipe de APS, 
por sua proximidade com o território e a família. 
Apenas iniciamos a avaliação das situações mais graves, diagnósticos diferenciais 
e abordagens possíveis na APS. Ela será complementada com a próxima unidade, 
em que você verá casos de emergência e urgência em saúde mental.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
104
Ideação suicida e 
outras urgências 
em saúde mental
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Complementando a avaliação de casos graves e persistentes, nesta Unidade você 
aprenderá a enquadrar o caso como urgência ou emergência e reconhecerá as 
estratégias para oferecer as primeiras condutas. 
As urgências em saúde mental na APS nem sempre chegarão explícitas. Às vezes, 
surgirão durante uma consulta que começa calma, outras vezes aparecerão como 
uma discussão exaltada entre uma pessoa atendida e um funcionário da unidade. 
Essas condições demandam investimento para a compreensão da gravidade.
Toda discussão dentro de uma Unidade Básica de Saúde que apresente sinais claros 
de inadequação ou que tenha potencial de violência pode ser uma crise em saúde 
mental. Junto com outro funcionário da saúde que esteja calmo, leve a pessoa para 
um lugar mais tranquilo e isolado, escute e esclareça se o caso se trata apenas de 
alguém muito insatisfeito ou se é uma crise que precisa de abordagem médica. 
Ambos os casos precisam da nossa atenção. 
Para reconhecer devidamente essas situações e conduzi-las de maneira adequada, 
nesta Unidade, você estudará sobre os seguintes tópicos: definição de situação de 
crise em saúde mental; identificação e abordagem dos pensamentos de morte e 
ideação suicida; abordagem inicial da agitação psicomotora, quadro de mania e 
crise psicótica; Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e o cuidado interdisciplinar e 
intersetorial; e critérios de encaminhamento para outros níveis de atenção.
UNIDADE 06
105
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Ao concluir o percurso de estudo indicado, o esperado é que você atinja os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
• Definir situações de crise em saúde mental;
• Identificar e abordar pensamentos de morte e ideação suicida;
• Descrever a abordagem inicial da agitação psicomotora;
• Determinar ações para a abordagem inicial do quadro de mania e crise psicótica;
• Caracterizar o cuidado de pessoas em situação de crise e seus pressupostos;
• Reconhecer a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e o cuidado interdisciplinar 
e intersetorial.
Dessa forma, ao concluir as leituras e as atividades, você deve ser capaz de reconhecer 
as estratégias para a abordagem inicial de agitação psicomotora, quadro de mania, 
crise psicótica e tentativa de suicídio.
6.1 DEFINIÇÃO DE SITUAÇÃO DE CRISE EM SAÚDE MENTAL
No contexto de saúde mental, a palavra “urgência” pode ser caracterizada como 
uma situação em que o paciente coloca em risco a sua própria vida e segurança e/
ou a de outras pessoas, causando, a partir de um comportamento agitado, 
desorganizado ou agressivo,autoagressão ou pensamentos e planos de autoagressão 
ou suicídio. Isso ocorre, principalmente, em momentos em que a pessoa está com 
dificuldades de se comunicar, agitada, violenta ou angustiada; como também está 
associado a convulsões, sinais de intoxicação, abstinência de álcool ou outras drogas.
Estas são as metas gerais para a abordagem das situações de urgência em saúde 
mental na APS (BRASIL, 2013):
• Evitar internação psiquiátrica;
• Manter a pessoa no seu contexto diário;
• Ter apoio da RAPS;
• Potencializar e qualificar os pontos da RAPS;
• Fornecer psicoeducação.
6.2 IDENTIFICAÇÃO E ABORDAGEM DOS PENSAMENTOS DE MORTE E IDEAÇÃO 
SUICIDA
É necessário falar sobre suicídio com as pessoas que atendemos, principalmente 
aquelas com sintomas depressivos. Estudos mostram que 75% das pessoas que 
cometeram suicídio procuraram os serviços de APS nos meses anteriores (OMS, 
2018). Portanto, não é somente no momento de emergência que devemos pensar 
nesta situação. A maioria dos casos de ideação e de planejamento suicida será 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
106
encontrada no cotidiano dos atendimentos, assim ressaltando a importância de 
de esta se tornar uma questão presente nas consultas de saúde mental, a partir 
da comunicação clínica. Essa é uma medida protetiva dos profissionais de saúde – 
abordar o tema pode salvar vidas – independente dos valores morais e religiosos 
aos quais estamos circunscritos.
Por que falar em morte e em suicídio é tão complexo para nós? Será que é por 
temermos a morte, e, em geral, estranhamos quem não o faz? Quem a deseja, 
então, é alvo de uma série de contratransferências negativas. Porém, imagine o 
tamanho da dor de alguém que prefere pôr fim a todo o sofrimento da forma mais 
drástica e menos desejada na cultura comum.
Saiba mais: Falar sobre o suicídio é prevenção. Acesse o Papo Saúde - 
Conversando sobre suicídio: 
https://www.youtube.com/watch?v=tVutKR-z3TQ
Mas como abordar um assunto tão delicado? Se você não sabe bem como iniciar, 
vá aos poucos criando o contexto, introduzindo questionamentos como:
Se as respostas forem positivas, podemos avançar um pouco mais:
Ou
Dali, precisamos partir para uma abordagem mais direta:
Alguma vez, você já sentiu uma falta de esperança (ou desespero), uma 
sensação de que estava tudo muito ruim, a ponto de pensar em “largar tudo”, 
ir embora ou sumir?
E essa sensação alguma vez já veio com pensamentos de morte?
Muitas pessoas que eu atendo nesta situação se pegam pensando em morte. 
Isso acontece com você?
Os pensamentos de morte já vieram como desejo de morte? Vontade de 
morrer, mesmo que de alguma causa externa ou mágica, como um avião 
caindo na sua cabeça?
Já pensou em se machucar ou até mesmo causar a sua própria morte?
https://www.youtube.com/watch?v=tVutKR-z3TQ
107
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Depois dessas perguntas, o assunto deve surgir de uma forma mais sensível, 
permitindo uma avaliação mais realista. 
Essas perguntas são muito importantes, pois definem a urgência e a construção 
da conduta, junto ao paciente e acompanhante/família. Nesse momento, é 
fundamental que você investigue se a pessoa já tem planos organizados para o 
suicídio. Primeiramente, pergunte se a pessoa já pensou nisso e em como faria 
para morrer por suicídio. Muitos irão referir o uso de medicações ou armas (dos 
meios mais utilizados). Essa avaliação é importante na classificação do risco de 
suicídio iminente – se a pessoa pretende usar uma arma, mas ainda não tem esse 
meio disponível, identificamos um fator protetor. O oposto, porém, denota um 
sinal de risco muito importante – e provável necessidade de ajuda imediata. 
A consideração sobre o meio selecionado também apoia a decisão sobre a 
necessidade de ajuda: a intenção de uso de meios mais letais, como enforcamento, 
denota que o pensamento suicida é menos ambivalente e existe maior risco. Por 
fim, se a pessoa conta que já pensou sobre quando cometeria o ato suicida, temos 
um delineamento claro de plano, que aponta para um risco elevado e necessidade 
de intervenções protetoras. 
Se houver sinal de intoxicação, sangramento por ferimentos autorrealizados ou 
outro sinal claro de tentativa em andamento, trata-se de uma emergência.
Em caso de pensamentos atuais sobre suicídio ou pessoa muito agitada, violenta 
ou com dificuldade de comunicação, o risco de suicídio iminente é grande e devemos 
seguir o plano abaixo:
• Retirar os meios de infligir dano ou morte a si mesmo;
• Criar ambiente seguro e com suporte, de preferência sala separada;
• Não deixar a pessoa sozinha;
• Supervisionar e designar uma pessoa da equipe ou familiar o tempo todo ao 
lado;
• Realizar orientações de psicoeducação;
• Oferecer suporte e tratamento;
• Acionar o psiquiatra, se possível;
• Manter contato e monitoramento.
Se a pessoa teve pensamentos ou planos de suicídio no último mês ou histórico 
de tentativa no último ano:
• Oferecer e ativar o suporte psicossocial;
• Considerar avaliação do psiquiatra;
• Manter contato e monitoramento.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
108
6.2.1 Avaliação presencial ou digital?
Para casos mais graves, inclusive ideação suicida, a 
complementação digital pode trazer um novo olhar 
para a condução dos casos. O imediatismo das 
mensagens por texto pode melhorar o acesso dos 
pacientes à solicitação de ajuda profissional 
imediata, pode apoiar o monitoramento e ser uma 
melhor forma de continuidade e longitudinalidade, 
desde que estas ferramentas sejam integradas na 
prática clínica do profissional.
Aplicativos podem apoiar o momento crítico de ideação suicida, seja por aumentar 
a percepção do indivíduo sobre o momento ou até mesmo substituir as tradicionais 
linhas telefônicas de apoio. Existe uma carência de aplicativos cujo acesso inicial 
possa ser feito em língua portuguesa, mas como canal on-line exemplo podemos 
citar o chat do CVV - Centro de Valorização da Vida (https://www.cvv.org.br/chat/).
6.3 ABORDAGEM INICIAL DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA, QUADRO DE MANIA 
E CRISE PSICÓTICA
O primeiro passo que você deve dar é descobrir se há outras causas para estes 
sintomas. Avaliar na história e no seu exame se há algum indicativo de delirium 
causado por alterações orgânicas, como infecções, desidratação, hipoglicemia, 
alteração de comportamento causado por medicamentos ou drogas e hiponatremia, 
quando exames laboratoriais estiverem disponíveis de forma ágil.
Também é importante avaliar se a pessoa se encontra com alguma dor importante, 
potencialmente causadora da desorganização comportamental. Uma vez que você 
não tenha encontrado estas situações, podemos estar diante de agitação psicomotora 
inespecífica, uma crise de mania ou uma crise psicótica.
6.3.1 Agitação psicomotora
Já excluídas as causas físicas e sem sinais de psicose ou mania, estaremos diante 
de agitação psicomotora inespecífica. Estas situações podem ser mais amenas ou 
podem se apresentar de formas extremas. Em qualquer intensidade, a pessoa terá 
benefícios se você criar um ambiente de apoio seguro e preferencialmente em área 
separada e mais tranquila do que os demais atendimentos.
Elimine ou afaste possíveis ferramentas que a pessoa poderia utilizar para agredir 
alguém e supervisione a pessoa, deixando um profissional ou parente próximo 
dela o tempo todo. No atendimento, ouça o sofrimento e entenda o estado mental 
da pessoa. Oferte psicoeducação para ela e seus cuidadores.
https://www.cvv.org.br/chat/
109
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Se as estratégias anteriores não forem suficientes para tranquilizar a pessoa, pode 
ser necessário utilizar medicação. O objetivo não é a sedação, devendo ser priorizada 
medicação oral quando possível. 
A primeira opção é Haloperidol, via oral, 2,5 a 5mg a cada 30 minutos. Pode ser 
potencializado por Prometazina 25 a 50mg em dose única. O Diazepam ou o 
Clonazepam não devem ser utilizadospor via oral por terem um efeito muito 
demorado.
Se a medicação oral não for possível, a alternativa é intramuscular. A primeira opção 
seria Olanzapina, meia ampola de 10mg a cada 2 horas. Pela indisponibilidade 
desta opção, podemos substituir por uma ampola e meia de 5mg de Haloperidol,, 
podendo repetir a dose uma única vez, após meia hora. Da mesma forma que o 
oral, o Haloperidol IM pode ser potencializado por Prometazina 25mg/ml, meia 
ampola, uma única vez. O Midazolan 5mg pode ser aplicado IM, meia ampola, 
quando disponível.
A contenção física deve ser apenas o último recurso, e só deve ser realizada se a 
equipe for treinada, caso contrário, chamar o SAMU ou força policial. 
6.3.2 Quadro agudo de mania
Você encontrará casos suspeitos de mania se apresentando como emergências na 
APS. É importante descobrir se a pessoa apresenta por mais de uma semana e de 
forma intensa para prejudicar suas atividades diárias vários destes seguintes 
sintomas:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
110
Além de consultar a Unidade anterior, na qual falamos mais sobre mania e transtorno 
afetivo bipolar, é importante abordar com psicoeducação a pessoa e os cuidadores. 
Promover a manutenção das atividades diárias, garantir a segurança e a integridade 
física da pessoa e dos outros e, quando possível, reduzir o estresse e aumentar o 
apoio social.
O papel do médico de família é o de saber reconhecer essas situações e realizar o 
manejo agudo. Se a pessoa estiver usando medicamento antidepressivo, os mesmos 
devem ser suspensos temporariamente e iniciada uma combinação de estabilizador 
do humor e antipsicótico atípico. Valproato ou Lítio podem ser usados, como 
descrevemos na unidade anterior, quando falamos de transtorno bipolar. Os 
antipsicóticos podem ser usados como orientamos em esquizofrenia, de preferência 
Quetiapina ou Olanzapina, deixando a Risperidona para situações de indisponibilidade 
dos anteriormente descritos.
Pode ser útil administrar benzodiazepínico em curto prazo (2 a 4 semanas, no 
máximo) para controle do transtorno comportamental ou da agitação. Pode ser 
utilizado Clonazepam, como já discutido em unidades anteriores.
Faça um plano de cuidados com retorno precoce para reavaliação e considere apoio 
do psiquiatra por matriciamento ou outro recurso da RAPS. Apoie a reabilitação 
utilizando recursos da comunidade.
6.3.3 Crise psicótica
Uma crise psicótica pode ser uma manifestação isolada, pode estar relacionada a 
casos mais graves e duradouros de transtornos mentais ou ser originada em 
condições orgânicas ou por uso de substâncias (MARDER, 2021).
No quadro abaixo, você terá argumentos para ajudar na diferenciação da causa:
Quadro 6 – Características da crise psicótica e relação com causa-base.
Relacionada com quadros 
de saúde mental
Relacionada com quadros 
Relacionada com outras 
questões (orgânicas)
• História familiar presente;
• Início gradual de sintomas;
• 15 a 35 anos;
• Apresentação variável;
• Alucinações auditivas.
• Menor presença de história 
familiar;
• Início súbito de sintomas;
• 40 anos em diante;
• Mais presença no serviço 
de APS ou emergência;
• Alucinações visuais, táteis 
ou olfativas.
Fonte: Marder (2021).
111
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
As condições associadas podem ser esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar ou 
depressão maior com sintomas psicóticos. 
A confirmação de um episódio de crise psicótica passa por entender se a pessoa 
tem pelo menos dois dos seguintes sintomas (já explorados na Unidade anterior):
• Delírios;
• Alucinações;
• Desorganização do discurso ou comportamento.
Uma vez confirmada a situação de crise, devemos iniciar medicação antipsicótica, 
como descrito na Unidade anterior, quando falamos de esquizofrenia, exceto se a 
causa estiver bem estabelecida e puder ser controlada de outra forma. A medicação 
antipsicótica é muito efetiva para quadros de esquizofrenia e satisfatoriamente 
efetiva para as demais situações.
Não existem referenciais clínicos confiáveis para sustentar a opção de não oferecer 
a medicação, embora, em alguns casos, os sintomas podem remitir de forma 
espontânea.
Dê preferência para medicação oral, principalmente Risperidona (1-2mg), Olanzapina 
(5-10mg) ou Quetiapina (50mg). O Haloperidol possui mais efeitos extrapiramidais, 
mas é uma opção efetiva, na ausência dos primeiros. Essas medicações estão 
descritas na Unidade anterior.
Após estas doses iniciais, devemos progredir até encontrar a melhor dose terapêutica. 
Isso pode demorar dias ou semanas e precisa de apoio da RAPS, principalmente 
nos casos de esquizofrenia ou mania.
Se não for possível utilizar medicação oral isoladamente, você pode iniciar a 
abordagem intramuscular como está descrito na abordagem de agitação psicomotora 
nesta mesma Unidade, e associar a medicação oral assim que possível.
Precisamos associar medidas não farmacológicas não só nas 
crises, mas em todo momento possível. Psicoeducação para a 
pessoa e seus cuidadores é essencial. Manter o indivíduo nas 
suas atividades diárias de forma segura para ele próprio e para 
as outras pessoas (por exemplo, orientando a guardar facas, 
objetos pontiagudos e objetos com risco potencial, como cordas 
e inflamáveis; se morar em prédio, colocar rede de segurança, 
entre outras medidas) e providenciar acompanhamento na sua 
Unidade Básica de Saúde e compor com os demais pontos da 
rede. As intervenções com ferramentas de abordagem familiar 
podem ser muito úteis.
Lembre-se!
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
112
6.4 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS) E O CUIDADO INTERDISCIPLINAR 
E INTERSETORIAL
É nas situações de urgência e emergência em saúde mental que a necessidade do 
mapeamento da Rede de Atenção Psicossocial prévio fica mais evidente. Temos 
que conhecer o Centro de Atenção Psicossocial de referência da Unidade Básica 
de Saúde, tanto de atendimento adulto quanto infantil, e o CAPS AD - Álcool e 
Drogas. É importante propor espaços de discussões regulares com esses serviços, 
pois, através do estabelecimento de parcerias consistentes, podemos executar a 
coordenação do cuidado de forma mais eficaz. 
Em situações de urgência e 
emergência, sempre que 
possível, tente contato 
telefônico com os serviços, 
além da real ização do 
encaminhamento por escrito. 
Além disso, mantenha a 
família informada de todos os 
passos da proposta de Plano 
Terapêutico. É muito provável 
que a pessoa em sofrimento 
psíquico dependa de cuidados 
familiares de forma intensa 
nos primeiros momentos de crise, o que torna a própria família vulnerável ao 
sofrimento. Acolher a ansiedade e o medo do grupo familiar nesse momento 
também é seu papel, assim como da equipe de Saúde da Família, do NASF e da 
RAPS. 
Uma vez que você conheça os recursos disponíveis para matriciamento, tanto na 
própria APS como o NASF de referência e outros pontos da RAPS, pode optar por 
acionar esses recursos em casos complexos para realizar cuidados colaborativos, 
de modo a efetivar os atributos de integralidade e coordenação de cuidado. O 
compartilhamento de casos será mais construtivo com um raciocínio clínico 
organizado, preferencialmente registrado como Registro Clínico Orientado a 
Problemas e evoluído em SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano).
É essencial que eventuais encaminhamentos sejam feitos de forma a constituir 
planos terapêuticos colaborativos. As discussões de casos com psicólogos e 
terapeutas ocupacionais e outros profissionais de saúde mental são extremamente 
ricas para o aprendizado e, através do processo de matriciamento contínuo, vão 
acrescentando novas habilidades e conhecimentos ao próprio médico de família 
e comunidade, aumentando a resolutividade de futuras ações. A cada ação 
coordenada, essa rede torna-se mais potente, alinhada, sob coordenação da porta 
de entrada e eixo regulador: a APS.
113
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
6.5 CRITÉRIOSDE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
Devemos considerar o acompanhamento conjunto com a psiquiatria quando 
estamos diante de sintomas de gravidade, principalmente com sintomas psicóticos, 
nas condições refratárias e condições associadas a problemas de ordem física. 
Também é importante quando temos dúvidas sobre diagnóstico diferencial de TAB, 
ou quando o caso não melhora com a intervenção correta.
Vale sempre reforçar que as pessoas com condições de saúde mental, não importa 
a gravidade, devem ser acompanhadas pela Atenção Primária à Saúde, local mais 
adequado para abordagem do contexto psicossocial e acesso, ainda mais quando 
podemos contar com matriciamento para discussão de caso ou atendimento 
conjunto.
Na abordagem à ideação suicida, caso seja definida pela equipe como uma 
emergência e não seja possível garantir a segurança permanente do paciente com 
um acompanhante, podemos considerar o encaminhamento ao Pronto Atendimento 
de referência às situações de saúde mental. Observa-se que, quanto maior o suporte 
de familiares aos momentos de crise, menos necessária se faz esta intervenção, 
que, em geral, pode ser traumática ao indivíduo e à família.
FECHAMENTO DA UNIDADE
Definimos o que é crise em saúde mental, a identificação e a abordagem dos 
pensamentos de morte e ideação suicida, a abordagem inicial da agitação 
psicomotora e quadro de mania e crise psicótica. Diante de todo esse espectro de 
condições de saúde mental, você já deve estar se perguntando como conseguirá 
administrar e conduzir todo esse trabalho.
Vimos que temos que acionar a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e o cuidado 
interdisciplinar e intersetorial, tanto para ações de matriciamento quanto para 
compartilhar atendimentos e encaminhamentos. Para isso, discutimos os critérios 
de encaminhamento para outros níveis de atenção sempre relembrando que a APS 
segue na coordenação do cuidado, mesmo após o encaminhamento. 
Além da articulação com a rede que temos falado ao longo de todas as Unidades, 
a “rede interna” na vida do sujeito, ou seja, seu grupo primário de apoio, sua família, 
é o nosso principal aliado.
Esses casos demandam da equipe investimento técnico e afetivo 
contínuo e representam uma ótima oportunidade para educação 
permanente e atualização clínica dos profissionais.
Lembre-se!
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
114
Abuso de drogas 
lícitas e ilícitas
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
O médico da Atenção Primária à Saúde e todos os profissionais envolvidos nesse 
nível de atenção são essenciais para promoção de intervenções que visam reduzir 
os riscos inerentes ao uso excessivo de bebidas alcoólicas, tabaco e outras drogas, 
bem como limitar as consequências desse uso.
O uso abusivo e a dependência de álcool, tabaco e outras drogas muitas vezes se 
associa a graves problemas de saúde individual, familiar e social, com prejuízos 
profissionais, financeiros e até legais. O consumo do álcool é milenar na cultura 
ocidental. No mundo, um percentual de 5,9% de mortes é atribuído ao uso de álcool, 
além de forte associação do consumo de álcool e invalidez por causas externas, 
negligência e abuso a crianças, além de absenteísmo laboral.
A prevalência do uso do tabaco é de cerca de 20% nos Estados Unidos e cerca de 
30% no mundo. Os fatores de risco para o uso do tabaco incluem a exposição 
doméstica, uso do álcool concomitante ou abuso de substâncias ilícitas, além de 
depressão ou outras condições psiquiátricas. Outras complicações incluem aumento 
do risco de mortalidade e aumento da incidência de doenças cardíacas, DPOC, 
câncer de pulmão, diabetes, declínio cognitivo e demência. O fumo passivo também 
está associado à mortalidade e prejuízo cognitivo em adultos, resultados perinatais 
adversos e inúmeras complicações em crianças, algumas das quais causam danos 
ao longo da vida. Parar de fumar com sucesso antes dos 40 anos pode reduzir o 
risco de mortalidade ao mesmo nível de quem nunca fumou. Evidências científicas 
UNIDADE 07
115
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
mostram que ações específicas dos profissionais da APS, como grupos coletivos, 
intervenções breves e entrevistas motivacionais, aumentam as taxas de sucesso 
de cessação ao uso do tabaco. 
Cerca de 20% das pessoas que procuram os serviços de Atenção Primária à Saúde 
consomem álcool com alto risco de desenvolvimento tanto de doenças crônicas 
quanto, também, problemas agudos relacionados a traumas físicos e comportamento 
sexual de risco, sendo o principal transtorno mental nos diversos níveis de atenção 
(GUSSO; LOPES; DIAS, 2019). Na consulta, deve-se ter atenção à identificação do 
uso abusivo do álcool, pilar estratégico para controle desse problema de saúde 
pública.
O uso precoce de álcool é um fator de alto impacto sobre o prognóstico futuro, 
sendo associado não só ao risco aumentado de dependência da substância na vida 
adulta, principalmente quando iniciada antes dos 14 anos, como também ao 
surgimento de novos desafios com o consumo crescente de outras drogas ilícitas, 
como a maconha e o crack, que aumentam a vulnerabilidade social, psíquica e física, 
especialmente para parcelas da população previamente já́ vulneráveis.
Por esses motivos, os serviços de Atenção Primária à Saúde têm uma posição 
estratégica para a abordagem precoce do uso problemático de álcool e outras 
drogas e um enorme alcance, contribuindo para a mudança da relação de indivíduos 
e seus familiares com o uso destas substâncias. 
Segundo a Organização Mundial de 
Saúde (OMS, 2018), a suspensão do uso 
de álcool e tabaco são fatores de risco 
modificáveis de doenças crônicas não 
transmissíveis, sendo vista mundialmente 
como estratégia prioritária para 
elaboração de planos de promoção de 
políticas públicas que abrangem a 
prevenção primária, secundária e 
terciária.
Apesar de considerarmos que os profissionais de saúde da APS são fundamentais 
no papel de intervenção e redução de danos relacionados ao uso de álcool e outras 
drogas, eles podem não ter sido adequadamente capacitados nessa função. Essa 
deficiência na formação pode levar à insegurança e ao afastamento, retardando a 
abordagem inicial em estágios avançados, quando já são menores as chances de 
recuperação e de reinserção do paciente na sociedade. A equipe deve refletir e 
auxiliar no enfrentamento desses impasses, sejam eles pela complexidade de 
esforços que a situação exige ou por preconceitos de ordem moral. Entretanto, 
deve haver uma reflexão por parte da equipe para resolução desses problemas no 
processo de trabalho.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
116
Contudo, existem recursos bastante eficientes para abordar e tratar pessoas com 
problemas com drogas. Estes recursos incluem instrumentos de triagem simples, 
medicações eficazes e técnicas adequadas capazes de modificar de forma decisiva 
as situações envolvidas. De posse desses recursos, os serviços da Atenção Primária 
à Saúde podem contribuir com alta resolutividade para minimizar os problemas 
com drogas na direção da saúde e da reinserção social. 
Esta unidade tem como finalidade fornecer informações práticas e diretrizes para 
situações frequentes, com o objetivo de facilitar o acesso, sem preconceito, por 
meio da abordagem centrada na pessoa e considerando os princípios da Redução 
de Danos, relevantes em situações de crise, incluindo o tratamento da abstinência 
e da intoxicação, a abordagem familiar e a entrevista motivacional. 
A abordagem terapêutica deve levar em consideração as necessidades individuais 
e as preferências das pessoas sob seu cuidado. Uma comunicação efetiva através 
do método clínico centrado na pessoa, é essencial para permitir que as pessoas 
tomem decisões a respeito de sua saúde, apoiadas por informações baseadas em 
evidências. Se a pessoa estiver de acordo, sua família e cuidadores devem ter a 
oportunidade de se envolver nas decisões sobre o projeto terapêutico.
Deve-se sempre respeitarde apresentações das questões de saúde mental nos cenários da Atenção Primária 
à Saúde nos faz questionar a utilidade de uma abordagem baseada somente em 
15
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
A Reforma Psiquiátrica, iniciada no Brasil no final da década de 1970, destaca entre 
os seus objetivos a mudança de paradigma no atendimento de pessoas em sofrimento 
psíquico, constituindo-se em um processo político e social complexo. Ainda que 
enfrentando retrocessos (CRUZ; GONÇALVES; DELGADO, 2020), é a partir das 
transformações em práticas, saberes, valores culturais e sociais do cuidado em saúde 
mental que se deu a transição gradual, porém efetiva, do modo hospitalocêntrico, 
centrado no hospital psiquiátrico, para o modo psicossocial, centrado no cuidado ao 
usuário, efetivando suas práticas por meio da atenção psicossocial (MIELKE et al., 
2010).
Entretanto, ainda nos dias de hoje, toda a dimensão de problemas associados à 
saúde mental ainda é sobreposta por estigma e discriminação, inclusive dentro dos 
próprios serviços de saúde, onde a postura deveria ser a inversa, com acolhimento, 
compreensão e menos julgamentos.
Você encontrará na sua prática diária uma significante variedade de pessoas, algumas 
com situações leves, ou na fase inicial, outras com sofrimentos mentais em elaboração 
ou começando a lidar com este problema quando chega na consulta e também verá 
aqueles casos em que somente temos sintomas como diagnóstico, sendo às vezes 
sintomas sem explicação médica como motivador da consulta, até mesmo sendo 
revelados posteriormente como condições de saúde mental mais severas. 
Toda esta diversidade de situações, desde sofrimentos mentais agudos, em fase de 
ajuste com bons prognósticos a situações mais graves como ideação suicida em fase 
ativa, nos impele a sempre estudarmos e olharmos para nossa comunicação na 
prática clínica, para, junto com a pessoa atendida, escolher a forma mais segura, mais 
eficiente e mais personalizada de condução destas situações.
Nas Unidades a seguir, retomaremos alguns conceitos importantes que irão conduzir 
você a um raciocínio clínico claro, aumentando o repertório de avaliação e conduta 
dos casos e trazendo a discussão de saúde mental para o contexto da APS.
diagnósticos etiológicos fechados e cumprimento de critérios diagnósticos, porém 
é essencial manter um raciocínio clínico estruturado, com componentes essenciais 
de Método Clínico Centrado na Pessoa e comunicação efetiva. O espectro de 
gravidade também é muito amplo.
Os transtornos de saúde mental e o uso de substâncias psicoativas levam a 
muitos anos de convivência com condição crônica, muitos com incapacidade 
(YLD – Years Lost to Disability), número expressivo de anos de vida perdidos 
por morte prematura (YLL – Years of Life Lost) e comparando com outras causas 
de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade (DALY – Disability Adjusted 
Life Years = YLL+YLD), perfazem 9,5% dos DALYs do Brasil. Afastamentos laborais 
por questões de saúde mental são 50% do total de afastamentos. O custo 
para o país, em 2016, foi calculado em 15 bilhões de dólares de absenteísmo, 
somente para depressão (SOURAYA et al., 2018).
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
16
1.2 ENTREVISTA CLÍNICA EM SAÚDE MENTAL
O Médico de Família e Comunidade precisa desenvolver habilidades e atitudes do 
campo de conhecimento da psicologia médica, da psiquiatria e da saúde coletiva, 
inserindo na sua prática clínica recursos que permitam um encontro clínico mais 
eficiente para ambos os envolvidos.
Propomos que você esteja aberto a compreender as articulações do sofrimento 
psíquico com os sintomas físicos e o meio em que se vive. A equipe de Atenção 
Primária à Saúde está numa posição muito favorável para diminuir estigmas e 
preconceitos dos atendimentos de saúde mental. Não precisamos nos tornar 
psiquiatras ou psicólogos, mas o sofrimento mental é tão frequente, que sempre 
fará parte do grupo de condições atendidas de um Médico de Família e Comunidade 
(MCDANIEL et al., 2005).
Além de utilizar o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) e a comunicação 
efetiva, você vai se deparar com um olhar para dentro de si mesmo, muitas vezes 
trazendo à tona emoções que você não esperava sentir ou voltar a sentir neste 
momento, configurando o conceito de transferência, ao qual devemos estar sempre 
atentos.
Uma boa e simples abordagem é descrita por McDaniel et al. (2005):
É essencial que o médico esteja atento às próprias emoções, para assim lidar melhor 
com o que a pessoa atendida traz.
17
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
REFLEXÃO
Como está sua saúde mental? Já considerou alguma forma de reflexão 
e autoconhecimento (exemplo: psicoterapia, análise ou grupos Balint)?
Você também precisa investir em outras técnicas para qualificar a abordagem, pois 
ela é terapêutica se realizada da forma adequada. Use linguagem verbal simples, 
com perguntas abertas, porém contextualizando e fazendo resumos de 
recapitulação do discurso em pontos-chave da consulta.
Cite nominalmente doenças que podem estar no imaginário comum ou fantasioso 
da pessoa, diga que não parece ser câncer ou outras doenças potencialmente fatais, 
de preferência, pergunte previamente sobre os medos relacionados aos sintomas 
apresentados.
1.2.1 Promova respeito e dignidade
Trate as pessoas com condições de saúde mental com respeito e dignidade, sem 
discriminação sobre a condição. Proteja o sigilo profissional e a privacidade no 
cenário do atendimento. Não use linguajar técnico nem tome decisões pela pessoa, 
sempre buscando o consentimento para cada escolha. Não ignore as prioridades 
ou os desejos da pessoa atendida.
Promova a autonomia e independência do indivíduo, com acesso à informação e 
condições de ter suporte nas suas decisões sobre o tratamento.
Use técnicas efetivas de comunicação na consulta, tais como:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
18
1.2.2 Faça uma boa avaliação da saúde física
Muitas condições tratáveis são negligenciadas nas pessoas com condições de saúde 
mental. Uma avaliação laboratorial deve ser considerada em casos mais graves e 
veremos isso mais à frente, porém, nos casos menos graves deve ser evitada a 
cascata de solicitações de exames, para realizar uma adequada prevenção 
quaternária, principalmente no cenário comum de pessoas que chegam com vários 
exames e nenhum diagnóstico consistente.
Devemos abordar as questões orgânicas mais prevalentes numa população, sem 
esquecer a gestação, o uso de álcool e outras drogas, a atividade sexual sem proteção, 
a vacinação e outras orientações preventivas.
1.2.3 Avaliação do episódio atual, dos históricos pessoais e familiar
As condições clínicas e orgânicas de pessoas com questões de saúde mental devem 
ser investigadas em sua totalidade, com busca à sua estabilização. Além disso, 
devemos considerar a gestação, o uso de álcool e outras drogas, a atividade sexual 
sem proteção, a vacinação e outras orientações preventivas.
Episódio Atual
No episódio atual,
registrado no S
(subjetivo) entenda
claramente quando
começou, como
e se houve algum
desencadeador
conhecido, busque
informações sobre
a percepção das
possíveis causas do
problema.
Folha de rosto
Na folha de
rosto, o histórico
de problemas
semelhantes e outras
questões de saúde
mental, mesmo na
adolescência ou na
infância, também é
de suma importância.
Explore o uso de
medicamentos de
uso crônico e agudo,
de cigarro, álcool
e outras drogas
(maconha, cocaína,
crack, ayahuasca
etc.) e especifique no
registro a frequência
e a quantidade do uso
das substâncias.
Histórico
No histórico,
contemple saúde
física, alergias e
histórico pessoal
e familiar,
principalmente
mental. Uma
avaliação do histórico
psicossocial pode
ajudar a entender os
principais estressores,
a forma de elaboração
dos sofrimentos e
informações sobre a
vida do indivíduo.
19
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemaso sigilo do paciente para evitar o 
estigma que, infelizmente, ainda recai sobre a pessoa com 
problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas.
Lembre-se!
A fim de preparar você para lidar com essas situações na APS, nesta unidade serão 
abordados os seguintes tópicos: abordagem biopsicossocial e avaliação do padrão 
de consumo de álcool, tabaco e substâncias psicoativas na Atenção Primária à 
Saúde; abordagem de transtornos ligados ao álcool, tabaco e substâncias psicoativas; 
estratégias de redução de danos; Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) diante da 
pessoa com problema de uso abusivo de tabaco, álcool e substâncias psicoativas; 
abordagem das condições agudas relacionadas ao abuso de substâncias psicoativas, 
tabaco e álcool; entrevista motivacional; e critérios de encaminhamento para outros 
níveis de atenção.
Por meio do percurso de estudo indicado, o esperado é que você consiga atingir 
os seguintes objetivos de aprendizagem:
• Avaliar o padrão de consumo de álcool, tabaco e substâncias psicoativas em 
consulta individual;
• Compreender a abordagem biopsicossocial de indivíduos com uso abusivo e 
dependência de álcool, tabaco e outras drogas;
• Determinar ações para a abordagem de transtornos ligados ao álcool, tabaco 
e substâncias psicoativas;
117
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Reconhecer estratégias de redução de danos;
• Compreender a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) diante da pessoa com 
problema de uso abusivo de tabaco, álcool e substâncias psicoativas;
• Compreender o papel da ESF na abordagem das condições agudas relacionadas 
ao abuso de substâncias psicoativas, tabaco e álcool;
• Descrever a entrevista motivacional.
Dessa forma, ao final do estudo da unidade, você deve ser capaz de determinar as 
ações de proteção e promoção à saúde, prevenção de agravos, diagnóstico e 
classificação, tratamento, reabilitação e redução de danos em casos de abuso de 
drogas lícitas (álcool e tabaco) e ilícitas.
7.1 ABORDAGEM PSICOSSOCIAL
A Atenção Primária à Saúde (APS) é porta de entrada e contato preferencial do 
indivíduo com o sistema de saúde, e tem como objetivo prover cuidado, garantindo 
acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação da atenção a pessoas e 
famílias residentes em sua área de atuação. O que quer dizer que a cada atendimento 
de queixas pontuais recorrentes da prática do Médico de Família e Comunidade, 
mesmo que não relacionadas ao uso do álcool, deve-se utilizar avaliação de padrão 
de consumo do álcool, de forma a captar precocemente o problema e intervir de 
forma breve e longitudinal, pela avaliação médica e implementação de avaliação 
multidisciplinar à pessoa, família e comunidade. 
Se durante a sua semana de atendimento, você prestar assistência a algum jovem 
ou adulto, independente do gênero, que referir algum problema comum de saúde 
relacionado ao uso do álcool ou tabaco, como cefaleia ou transtornos ansiosos, há 
necessidade de questionar: “Você faz uso recorrente de álcool ou tabaco?”. Nesse 
contexto, são necessárias técnicas de intervenções breves que visam a mudanças 
comportamentais conscientes.
As equipes de ESF devem elaborar uma agenda de ações de modo a manter a saúde 
integral das pessoas e proporcionar autonomia a elas, com repercussão nos 
determinantes e condicionantes da saúde comunitária:
• A promoção e proteção da saúde;
• A prevenção de agravos;
• Diagnóstico precoce e tratamento;
• Reabilitação;
• Redução de danos.
Aplicando-se à prática na APS, podemos perceber que os princípios mencionados 
acima podem ser realizados a partir das seguintes ações contínuas:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
118
CHECK – LIST do manejo de usuários AD na APS:
• Territorialização e mapeamento para diagnóstico populacional de uso nocivo e 
dependente de álcool e drogas (AD) na comunidade atingida:
◊ Avaliação do padrão de consumo do álcool e substâncias psicoativas;
◊ Ferramentas diagnósticas: CAGE, AUDIT, ASSIST (que serão apresentadas 
com mais detalhes adiante nesta unidade);
◊ Sistema de Informação de vigilância contínua.
• Listar em equipe (ESF e NASF) possíveis implicações do uso de AD às pessoas, 
famílias e sociedade:
◊ Atenção integral (doenças crônicas) e específica à população acometida;
◊ Abordagem familiar e suporte multidisciplinar.
• Planejamento de ações ao indivíduo e à comunidade:
◊ Promoção e qualidade de vida aos casos mais complexos, articulando 
intersetorialmente;
◊ Educação em Saúde em escolas da comunidade.
• Treinamento contínuo das equipes para abordagem interdisciplinar:
◊ Aplicação de técnicas de intervenção breve;
◊ Grupos de redução de danos;
◊ Ações na comunidade;
◊ Interação contínua para discussão de casos com pontos da RAPS (NASF, CAPS, 
UPA, hospital de referência).
• Utilização de insumos, medicamentos e exames necessários a desintoxicação 
alcoólica e cessação do tabagismo aos indivíduos que tem indicação;
• Estratificar por risco individual a população que necessitará de referenciamento 
a outros pontos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), porém sempre 
coordenando o cuidado:
◊ Hospitais de referência;
◊ UPA;
◊ CAPS.
7.1.1 Avaliação do padrão de consumo
O padrão de consumo não se caracteriza somente pela quantidade de substância 
utilizada, sendo possível, por exemplo, consumir um grande volume sem que isso 
traga prejuízo à saúde e à qualidade de vida. Por isso, para uma correta avaliação 
119
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
do padrão de consumo, você e sua equipe precisam avaliar os níveis de 
comprometimento da qualidade de vida (infrações a leis, riscos de acidentes por 
causas externas), rituais de uso (alimentação copiosa, exposição a comportamento 
sexual de risco e violência), com o intuito de detectar níveis de gravidade. 
Nesse momento, é importante escolher perguntas que façam sentido para a pessoa 
atendida e que a estimulem a se questionar sobre o uso abusivo, evitando aquelas 
cujas respostas são “sim” ou “não”, além de possibilitar estabelecimento de 
estratégias de mudanças. Por exemplo:
“Paulo é casado com Ana e pai de José, 10 anos. Quando sai com a família, bebe 
cerveja e nunca deixa sua esposa dirigir. Outro dia, saindo de um aniversário do 
amigo de José, quase bate o carro e se José não tivesse de cinto, teria machucado 
a cabeça no para-brisa do carro.”
• A pergunta inadequada seria:
◊ “Quando você lembra do que poderia acontecer com o José, se sente culpado?”
• A pergunta adequada ao caso seria:
◊ “Como seria sua vida se José tivesse se machucado gravemente?”
O padrão de uso pode ser classificado como:
• Refere-se à experimentação com uso lúdico, sem provocar prejuízos ao 
cotidiano da vida da pessoa. A droga representa um objeto de prazer.
Recreativo/ocasional: 
• A droga ganha um lugar especial na vida do sujeito, podendo ser consumida 
até́ diariamente.
• Ela pode tanto fazer parte da sua vida, sem prejuízos, como também 
demonstrar que algo não vai bem, fazendo a pessoa parar de ter outros 
interesses, havendo perdas afetivas e materiais.
Habitual:
• O diagnóstico requer que um dano real tenha sido causado à saúde física 
e mental do usuário, família e sociedade.
• São frequentemente criticados por outras pessoas e estão associados a 
consequências sociais adversas de vários tipos.
Nocivo, de acordo com os critérios do CID-10:
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
120
• O diagnóstico de dependência deve ser feito se três ou mais dos seguintes 
itens forem manifestados durante o último ano:
• Uma forte compulsão para consumir a substância;
• Dificuldades em controlar o consumo da substância no início, término 
ou os níveis de consumo;
• Estado de abstinência fisiológica: após cessação ou redução do uso da 
substância, houve necessidade do uso com a intenção de aliviar ou 
evitar os sintomas de abstinência, mudanças comportamentais, como 
agressividade, isolamento etc.;
• Evidência de tolerância:necessidade de doses crescentes da substância 
psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos 
por doses mais baixas;
• Abandono progressivo de prazeres alternativos em favor do uso, bem 
como aumento da quantidade de tempo necessário para recuperar-se 
de seus efeitos;
• Persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de uso 
nocivo.
Dependência, de acordo com os critérios do CID-10:
As ferramentas específicas validadas para avaliação são usuais e representam baixo 
custo aos serviços de saúde, além de possibilitar detecção precoce de problemas 
relacionados ao uso abusivo de AD.
No âmbito da comunicação clínica, deve-se evitar postura de julgamento e preconceito 
pela equipe em todo o acompanhamento, bem como realizar ações preventivas, 
propondo ao usuário a possibilidade de refletir sobre o uso de substâncias e suas 
consequências nocivas, traçando recursos de apoio familiares e comunitários e 
implementando práticas saudáveis alternativas ao uso de drogas para o lazer e alívio.
São ferramentas de rastreamento e diagnóstico:
• CAGE: rastreia o uso recreacional de risco, não sendo adequado aos que possuem 
padrão de consumo de dependência. O CAGE (explicitado na imagem abaixo) 
possibilita a identificação precoce de problemas relacionados ao uso de álcool.
◊ Trata-se de uma triagem para identificação dos consumidores de álcool de 
risco por meio de questionário, sendo possível propor uma intervenção.
◊ Para duas respostas positivas no CAGE observa-se boa sensibilidade e 
especificidade:
CAGE (Cut down/Annoyed/Guilty/Eye-Opener)
Você já:
• Pensou em largar a bebida?
121
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca?
• Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?
• Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
Figura 11 – Ferramenta de rastreio CAGE.
Fonte: SMS-RJ (2016c).
◊ Ao acrescentar duas outras perguntas: "Você já ́teve problemas relacionados 
ao uso de álcool?” e “Você bebeu nas últimas 24 horas?”, sua sensibilidade 
aumenta para 92%.
• AUDIT: é um questionário muito utilizado para avaliação do consumo de álcool. 
Ele pode ser observado na imagem abaixo.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
122
Figura 12 – Instrumento AUDIT.
Fonte: MENDES, E. B. (1999). Uma versão brasileira do ADUTIR. Alcohol Use Identification Test. 
Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas. 
• ASSIST: avalia o uso de álcool e outras drogas e pode ser observado na imagem 
abaixo.
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Figura 13 – Instrumento ASSIST.
Fonte: SMS-RJ, 2016c.
Tanto o ASSIST como o AUDIT podem ser usados em situações 
em que a equipe considerar pertinente.
Lembre-se!
• Fagerström: Mede o grau de dependência de nicotina através de seis perguntas, 
possibilitando, em seguida, de acordo com a pontuação obtida, ser classificado como:
◊ 0-2: muito baixa
◊ 3-4: baixa
◊ 5: média
◊ 6-7: elevada
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
126
◊ 8-10: muito elevada.
• Seguem perguntas do questionário de Fagerström:
Outra ferramenta importante disponível para acompanhamento 
populacional é a territorialização. Você pode saber mais sobre ela lendo a 
Unidade 3 - Territorialização e planejamento das ações das equipes, nas 
páginas 60 a 80 do recurso “Territorialização como instrumento do 
planejamento local na Atenção Básica”. Disponível no endereço: https://
drive.google.com/file/d/191ekg2voSRsluHU7OZWBMR1qsEUhuw76/
view?usp=share_link.
7.2 TRANSTORNOS LIGADOS AO ÁLCOOL, TABACO E SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
O álcool é uma substância química extraída a partir da fermentação do açúcar, 
encontrado em alimentos de origem vegetal, como a cana de açúcar, frutas, arroz, 
mandioca e outros. Se utilizado em excesso, pode produzir danos físicos 
multissistêmicos: 
Sistema Digestório:
• Manifestações agudas relacionadas à pirose, epigastralgia, náuseas e vômitos;
• Manifestações crônicas, como depuração de gordura no tecido hepático, 
causando esteatose hepática, podendo progredir para cirrose (fibrose), em 
seguida, varizes esofagianas, podendo causar sangramento digestivo alto, além 
de aumentar o risco de pancreatite e de neoplasias hepáticas.
https://drive.google.com/file/d/191ekg2voSRsluHU7OZWBMR1qsEUhuw76/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/191ekg2voSRsluHU7OZWBMR1qsEUhuw76/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/191ekg2voSRsluHU7OZWBMR1qsEUhuw76/view?usp=share_link
127
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Sistema Cardiovascular e Endocrinológico:
• Não existem evidências científicas que sustentam hipótese que o tanino, 
substância antioxidante proveniente do vinho, cause proteção cardiovascular, 
entretanto, se utilizado em excesso e cronificado, aumenta o risco de hipertensão 
arterial, aterosclerose, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e 
miocardiopatias, bem como reduz a efetividade do tratamento medicamentoso 
de doenças crônicas, como HAS e DM;
• Maior incidência de DM.
Sistema Neuropsiquiátrico:
• Afeta a cognição, interferindo na impulsividade e na capacidade de julgamento 
e senso comum, tanto como efeito agudo quanto como efeito crônico, através 
da carência nutricional crônica de vitamina B1 e do desenvolvimento de encefalite;
• Oftalmoplegia, confusão mental e ataxia são problemas relacionados à 
encefalopatia de Wernicke, podendo causar desenvolvimento de demências, 
além de sintomas psicóticos, como delírios, alucinações e crises convulsivas.
Violência e Sexualidade:
• O abuso do álcool foi relacionado em diversos estudos com práticas de violência, 
incluindo doméstica, física e psicológica, podendo ser a violência contra a mulher 
uma das importantes consequências do uso abusivo do álcool;
• Pode causar disfunção erétil e alterações da libido, bem como aumentar a 
exposição a infecções sexualmente transmissíveis (HIV, hepatites virais, HPV, 
entre outros.
Desenvolvimento fetal:
• Durante a gestação, pode resultar em distúrbios do espectro alcoólico fetal e 
anormalidades do Sistema Nervoso Central (SNC), sendo a Síndrome Alcoólica 
Fetal a sua forma mais grave;
• Principal causa evitável de anomalias congênitas e de alterações do 
desenvolvimento infantil, como déficit ponderal, estatural ou do perímetro 
cefálico, bem como dismorfismos faciais, como fenda palpebral pequena, lábio 
superior fino e filtro nasal mal delimitado;
• As anormalidades do Sistema Nervoso Central (SNC) mais comumente detectadas 
são anomalias cerebrais graves, como microcefalia: comprometimentos 
neurológicos, como convulsões não febris, problemas motores, atraso no 
desenvolvimento neuromotor ou comprometimento intelectual.
Em relação ao tabaco, a nicotina é a droga do tabagismo que causa mais adicção, 
com características farmacológicas e comportamentais semelhantes ao consumo 
de heroína e cocaína. É uma droga psicotrópica e o uso frequente, seja inalado ou 
mascado, leva ao desenvolvimento de tolerância e dependência, incluindo os 
contatos passivos que não exercem o ato de “tragar”. Sua dependência tem como 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
128
manifestações a compulsão pelo consumo, além da presença de sintomas na 
abstinência, como: irritabilidade, agitação, transtornos do sono, sintomas ansiosos, 
dificuldade de concentração, ganho de peso e sintomas gastrintestinais.
7.2.1 Intoxicação aguda por álcool
O uso abusivo de álcool provoca prejuízos ao SNC, com alterações comportamentais 
e psicológicas, bem como euforia leve, fala arrastada, tontura, prejuízo motor ou 
até coma. Medidas de suporte à vida são imprescindíveis, sem necessidade de 
intervenção farmacológica para tratamento específico do excessode álcool, por se 
tratar de um quadro autolimitado após a interrupção.
No atendimento ao paciente com intoxicação aguda por álcool, deve-se proceder 
da seguinte maneira:
7.2.2 Síndrome de abstinência alcoólica
Classificada como leve ou moderada, surge 24 horas após a última dose, causa 
agitação, tremores, alterações do sono, humor, podendo existir alucinações. 
Orienta-se:
Dieta livre, hidratação, profilaxia de encefalopatia de Wernicke (deficiência de 
tiamina): 
• Utiliza-se Tiamina 300mg IM ao dia por 7 dias. Em seguida, Tiamina 300mg por 
dia, via oral, durante 2 semanas.
• O uso de benzodiazepínicos é sintomático (agressividade, tremores, inquietação 
e outros sintomas de abstinência):
129
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
◊ Recomenda-se os de meia vida longa, como Diazepam 10mg/dia em dose 
inicial, via oral, podendo progredir para 20mg a 40mg, com retirada gradual 
conforme redução dos sintomas. Sugere-se uma reavaliação mensal para 
retirada gradual, podendo ser individualizada em cada caso.
• Podem ser utilizados medicamentos para redução dos sintomas de alterações 
de humor relacionadas ao uso abusivo e dependência alcoólica, como tristeza 
e sintomas ansiosos. Podem ser utilizados os inibidores da receptação de 
serotonina disponíveis na Farmácia Básica, como a Fluoxetina, iniciando com 
dose de 20mg, meio comprimido nos primeiros sete dias, em seguida mantendo 
20mg/dia, 1 comprimido, via oral, sendo reavaliado a cada mês.
7.2.3 Abordagem farmacológica de transtornos relacionados ao uso de 
álcool e tabaco
Ao avaliar o paciente, compreenda que a abordagem farmacológica não deve ser 
a principal estratégia. É preciso considerar condições clínicas e principalmente 
psiquiátricas preexistentes para tratamento em associação e melhor abordagem 
do alcoolismo.
O Dissulfiram é controverso e deve ser evitado, uma vez que inibe a oxidação do 
acetaldeído (produto metabólico do álcool) e provoca náuseas, cefaleia e dispneia 
pelo acúmulo deste composto. Não deve ser administrado até que o paciente tenha 
suspendido a ingestão de álcool por pelo menos 12 horas. Dose inicial: 500mg/dia, 
durante uma ou duas semanas. Dose de manutenção: 250mg/dia. As reações 
provocadas pelo consumo de álcool pelo paciente durante o tratamento com 
Dissulfiram podem requerer tratamento. 
A ação de incentivar a descontinuidade do uso do tabaco requer que haja a detecção 
atual da fase motivacional para propor intervenções breves e múltiplas, em 
associação com integração a grupos coletivos com quatro encontros semanais, 
seguidos de encontros quinzenais no segundo mês, atingindo público médio de 12 
a 15 indivíduos. 
A associação com farmacoterapia está indicada se:
• Indivíduos com carga tabágica acima de 20 cigarros por dia;
• Fumantes que consomem o primeiro cigarro trinta minutos após despertar;
• Teste de Fagerström com grau acima de 5;
• Falha na tentativa de parar de fumar por meio de outras medidas comportamentais, 
associadas a sintomas de abstinência.
As opções farmacológicas incluem:
• Bupropiona: dose inicial de 150mg, tomada uma vez ao dia, durante 3 dias, em 
seguida, aumentar para duas vezes ao dia e manter até completar 12 semanas;
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
130
• Goma de mascar de nicotina de 2mg (fumantes de até 20 cigarros/dia) a 4 mg 
(fumantes com consumo maior que 20 cigarros/dia e pontuação no teste de 
Fagerström > ou igual a 8);
• Adesivo de nicotina: Fagerström > ou igual a 8, deve ser usado 21mg por 4 
semanas, 14mg por 4 semanas e 7mg por 4 semanas. Se Fagerströmmental
132
complexos e crônicos, entretanto, a coordenação do cuidado deve ser mantida 
em ambientes de APS.
7.5 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E ABORDAGEM DAS CONDIÇÕES AGUDAS 
RELACIONADAS COM O ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E ÁLCOOL
A classificação do risco de problemas agudos relacionados ao uso abusivo do álcool 
deve ser realizada com o objetivo de estratificar em qual nível de atenção o cuidado 
deve ser prestado:
Prioridade Azul
Atendimento em até 15 dias:
Pessoas com depressão leve, impulsividade, insônia, ansiedade com estado 
mental normal OU Indivíduos com diagnóstico prévio de transtornos mentais 
estáveis, já em tratamento ou que já estão com PTS definido.
Prioridade Verde
Atendimento no mesmo dia.
Pessoas com depressão moderada que fazem uso abusivo de álcool e outras 
drogas, pensamentos suicidas ou autolesivas OU que apresentem condições 
clínicas com risco de vida.
Prioridade Amarela
Atendimento no mesmo dia e o mais breve possível.
Pessoas em estado de pânico que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, 
com agitação, agressividade, alucinações, desorientações, com ideações 
suicidas ou condutas autolesivas OU que apresentem condições clínicas com 
risco de vida.
Prioridade Vermelha
Atendimento imediato.
Pessoas com agitação psicomotora intensa, confusão mental, apatia, 
maneirismo e mutismo pelo uso abusivo de álcool e outras drogas, 
comportamento violento E/OU que apresentem distúrbio metabólico decorrente 
de doença orgânica ou intoxicação, além de ideação ou tentativa recente.
133
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
7.6 ENTREVISTA MOTIVACIONAL
É uma técnica específica aplicada em diferentes situações (uso abusivo de álcool e 
outras drogas; tabagismo; HAS e DM; dieta e obesidade; transtornos alimentares; 
jogo patológico; conflitos familiares; promoção de saúde), para que a pessoa assistida 
reconheça a necessidade de autorresponsabilização e ação a respeito do problema 
ou dano causado relacionado ao uso abusivo de álcool e outras drogas.
Para aplicação das técnicas, o profissional deve respeitar alguns princípios básicos:
1. Expressar empatia: aceitar não é igual a aprovar ou concordar. A compreensão 
deve ser realizada através de escuta qualificada, captando os sentimentos e 
percepções da pessoa assistida, sem julgamentos ou críticas, isso tem ação 
direta na boa resposta à intervenção;
2. Desenvolver discrepância: demonstrar à pessoa atendida a discordância entre 
seus comportamentos, metas e o que deseja fazer no futuro;
3. Evitar confronto: risco de gerar resistência à intervenção. Os argumentos devem 
ser expostos de forma clara, mas com reflexão;
4. Lidar com a resistência: não se trata de um duelo, a decisão final é sempre da 
pessoa. A resistência e as mudanças comportamentais fazem parte do processo. 
Por isso, avaliar qual a fase da pessoa no momento do atendimento traz novas 
perspectivas de cuidado e informações;
5. Fortalecer a autoeficácia: estimular a crença de que a pessoa consegue realizar 
com sucesso as mudanças necessárias, valorizando os sucessos, mesmo que 
pequenos.
As diferentes fases motivacionais devem ser conhecidas para uma abordagem 
necessária e eficaz. A avaliação inicial aborda expectativas e estágios motivacionais, 
bem como inicia implementação de Plano Terapêutico Singular. São fases do usuário 
de álcool e outras drogas:
Fase pré-contemplação: o sujeito ainda não identifica que tem um problema, por 
este motivo, não tem disposição ainda para mudanças comportamentais. 
O que fazer? Fornecer informações, realizar rastreio com CAGE, AUDIT ou ASSIST, 
bem como encorajar a redução do uso.
Fase contemplação: o sujeito identifica que tem um problema, mas não quer 
mudar agora. Pode apresentar ambivalência: ora apresenta vontade de mudança, 
cogitando possibilidade de redução do uso, ora rejeita.
O que fazer? Fornecer informações, sugestões para diminuição ou interrupção do 
uso, percepção dos "prós e contras”, trabalhar com metas escritas ou gráficos 
objetivos (dados clínicos, aferição de pressão arterial, dosagens de colesterol etc.), 
fortalecimento de vínculo.
Fase preparação: o sujeito pensa e planeja mudanças comportamentais.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
134
O que fazer? Desenvolver planos de mudança em conjunto, criando estratégias de 
enfrentamento, pensar em recaídas e alternativas comportamentais. Frequência 
de consultas sugeridas a cada 2 semanas.
Fase ação: O sujeito está motivado a tomar a atitude e efetuar mudanças.
O que fazer? Fortalecimento de vínculos, apoio a família, farmacoterapia se necessário, 
valorizar pequenas mudanças com comemoração. Sugere-se frequência de consultas 
a cada 2 semanas.
Fase manutenção: Manter o sujeito motivado para que não haja recaídas.
O que fazer? Elogio à mudança comportamental, grupos de autoajuda, farmacoterapia, 
reavaliar bioquímica, estratégias de recaída realinhadas. Sugere-se frequência de 
consultas mensais, com acesso por demanda espontânea, se necessário.
As recaídas são deslizes esperados quando se busca mudar um padrão 
comportamental. Nos atendimentos em que forem identificadas, o MFC e a equipe 
de saúde devem tentar evitar julgamentos e sentimento de culpa, considerando 
esses encontros como uma oportunidade de fortalecer vínculos. As recaídas podem 
causar retorno das fases, por isso, precisam de atenção e apoio para que a pessoa 
possa voltar para o estágio de manutenção. A seguir, veja na Figura 14 as fases 
motivacionais existentes a fim de possibilitar intervenções de acordo com as 
demandas inerentes ao momento da pessoa.
Figura 14 – Estágios motivacionais da mudança comportamental.
Fonte: Adaptado de Prochaska; Diclemente; Norcross (1994).
As mudanças são mais prováveis quando há uma decisão estratégica no processo 
motivacional, de modo que a pessoa perceba os ganhos e as perdas de cada decisão. 
Podem ser utilizadas também estratégias de:
1. Intervenção breve: estratégia realizada com tempo limitado, de forma focal e 
objetiva. Realizadas em 1 a 4 encontros, iniciando através do estabelecimento 
de uma meta, trabalhando autocuidado, evitando uso de padrão prejudicial 
com resultado igual ou maior que tratamentos mais extensivos.
135
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
2. Grupos de Atenção Primária à Saúde: propiciam socialização, integração, apoio 
psíquico, troca de saberes e experiências, bem como transformações que o 
cuidado individual não possibilita. O profissional, quando colocado no centro 
do grupo, reduz a eficácia, pois se torna um grupo prescritivo. Deve ter como 
estrutura básica a apresentação do grupo para que todos os participantes se 
conheçam, bem como a metodologia do grupo e o desenvolvimento, que é 
dividido em aquecimento para introdução do encontro; aprofundamento, 
composto por exploração extensiva e detalhada; processamento, com feedback 
sobre o tema e, por fim, o encerramento para encaminhamentos das discussões. 
A abstinência não deve ser considerada a principal tomada de decisão e 
possibilidade de tratamento.
3. Abordagem Familiar: a família deve ser parte do trabalho, e os profissionais 
devem assumir postura proativa no processo saúde-doença, com atenção integral. 
Ferramentas de avaliação são importantes para o trabalho junto às famílias, 
como o genograma que, traz representações dos vínculos e relações interpessoais 
com a família; e o ecomapa, que é capaz de estender as ligações familiares com 
a comunidade e dispositivos sociais (hospital, igrejas, lazer etc.).
7.7 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
Tendo em vista a resolutividade do Médico de Família e Comunidade, é importante 
entendermos o funcionamento das redes de atenção, o referenciamento e a 
contrarreferência, bem como a continuidade do cuidado, em parceria ou não com 
a RAPS. O encaminhamento deve ser feito respeitando os critérios de classificação 
mencionados no item 7.5:
Prioridade Azul
Deve ser acompanhado pela ESF:
- Individualmente;- Coletivamente, através da realização do grupo de redução de danos;
- Compartilhamento com o NASF deve ser realizado.
Prioridade Verde
Deve ser acompanhado pela ESF:
- Individualmente;
- Coletivamente, através da realização do grupo de redução de danos;
- Compartilhamento com o NASF deve ser realizado e/ou serviço de referência 
ambulatorial deve ser avaliado.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
136
Prioridade Amarela
Deve ser acompanhado pela ESF:
- Discutidas com o NASF e/ou serviço de referência ambulatorial;
- Encaminhamento ao CAPS para avaliação e elaboração do PTS, sendo realizada 
coordenação do cuidado em tempo oportuno na ESF.
Prioridade Vermelha
Deve ser acompanhado pela ESF:
- Discutidas com o NASF e/ou serviço de referência ambulatorial;
- Encaminhamento ao CAPS para avaliação e elaboração do PTS;
- Não descartando a necessidade de encaminhamento ao serviço de urgência 
/ emergência, se necessário, sendo realizada coordenação do cuidado em 
tempo oportuno na ESF.
Há casos que apresentarão maior dificuldade em seguir os protocolos acima 
mencionados, bem como o PTS, necessitando de estreita vinculação da pessoa 
atendida a um dos serviços. Espera-se que seja prioritariamente a ESF, pela relação 
de confiança e proximidade do domicílio e pela possibilidade de realização de visitas 
domiciliares e consultas frequentes, sobretudo com acompanhamento em conjunto 
ao apoio matricial do NASF.
Em casos de dúvidas e para ampliar a compreensão sobre as situações 
que irá vivenciar, considere consultar o portal do Telessaúde (https://
www.ufrgs.br/telessauders/), que proporciona uma possibilidade im-
portante e acessível para esclarecimentos de casos clínicos. Além disso, 
conheça o Portal Saúde Baseada em Evidências (https://psbe.ufrn.br), 
que oferta uma base de informações para os profissionais da APS.
https://www.ufrgs.br/telessauders/
https://www.ufrgs.br/telessauders/
https://psbe.ufrn.br
137
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
FECHAMENTO DA UNIDADE
Nesta Unidade, deve estar claro que os profissionais de saúde da Atenção Primária 
à Saúde são fundamentais para promover intervenção e redução de danos 
relacionados ao uso de álcool e outras drogas em âmbito individual e coletivo. 
Os membros da equipe podem não ter sido adequadamente capacitados em sua 
formação para atender as pessoas e suas famílias nessas questões, mas devem 
abordá-las de forma coletiva, a exemplo das reuniões de equipe, para discussão e 
implementação do Projeto Terapêutico Singular, que, inclusive, pode representar 
um momento formativo para os profissionais, para uma correta avaliação do padrão 
de consumo, registro dos níveis de comprometimento da qualidade de vida (infrações 
a leis, riscos de acidentes por causas externas) e para detectar precocemente os 
níveis de gravidade dos pacientes. Ademais, deve-se estimular a habilitação dos 
membros da equipe para a utilização adequada das ferramentas específicas 
validadas e de baixo custo aos serviços de saúde.
A classificação do risco de problemas agudos relacionados ao uso abusivo do álcool 
deve contar com acesso avançado na UBS, com o objetivo de realizar uma abordagem 
precoce e contínua estratificação da necessidade de qual nível de atenção e a 
assistência à saúde deve ser prestada. É importante entendermos o funcionamento 
das redes de atenção, e quando se tornam necessários os encaminhamentos, além 
de como será estruturado o seguimento do cuidado. 
O conhecimento das diferentes fases motivacionais torna-se primordial para uma 
abordagem eficaz e resolutiva do Médico de Família e Comunidade e sua equipe.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
138
Encerramento
Lidar com a saúde mental das pessoas em todos os ciclos de vida, conduzindo o 
cuidado de forma articulada às famílias, à comunidade e à RAPS, é um grande 
desafio para os profissionais da Atenção Primária à Saúde.
O objetivo deste módulo foi instrumentar você para conduzir a diversidade de 
condições que encontrará na sua população, para que avalie da melhor forma e 
diferencie doença dos sintomas, abordando os usuários e as famílias de forma 
integral e acionando a RAPS quando necessário.
Toda essa complexidade pode refletir em você mesmo, causando sofrimento e, às 
vezes, começando o caminho para o burnout. Cuide dos outros, mas se cuide. 
Considere pedir ajuda tão facilmente quanto oferecer.
Os tópicos abordados ao longo desse módulo devem contribuir na sua prática 
clínica. O conteúdo é extenso e denso, então volte a ele mais vezes para refinar os 
conhecimentos. O aprendizado acontece de forma progressiva e a reavaliação do 
que você sabe com o conteúdo desta Unidade após abordagem de novos casos 
continuará trazendo evolução para seu conhecimento. Esperamos que este não 
seja o fim, mas apenas o começo da expansão das suas habilidades para abordar 
casos de saúde mental.
Bons estudos e até o próximo módulo.
139
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
148
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149
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Biografia dos 
conteudistas
Luciano Nader de Araújo
Médico de Família e Comunidade com residência na USP-SP, com experiência em 
saúde mental em ambiente acadêmico de Atenção Primária à Saúde e, por mais 
de 10 anos, acompanhou residentes e internos da USP no desafio de aprender 
sobre saúde mental das pessoas atendidas.
Foi professor de Atenção Primária à Saúde da Universidade Cidade de São Paulo e 
atualmente trabalha no time de pesquisa da Diretoria de Produtos Digitais do 
Hospital Sírio-Libanês, dando suporte de atendimento centrado na pessoa e Atenção 
Primária à Saúde para os serviços digitais.
Endereço do currículo na plataforma lattes: http://lattes.cnpq.br/0408453886746025.
Larissa Bordalo de Figueiredo Pinto 
Possui graduação em Medicina (2015) e Fisioterapia (2007). Realizou Residência 
Medicina de Família e Comunidade e comunidade pela Prefeitura do Rio de Janeiro. 
Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Atenção Primária, Hospitalar 
e Urgência e Emergência.
Endereço do currículo na plataforma lattes: http://lattes.cnpq.br/9543464263607438.
Wilka Emanoely Cunha Castro
Graduação na UFMA em janeiro de 2009. Atuou na AtençãoPrimária à Saúde na 
capital e no interior do Maranhão. Realizou Residência Médica em Medicina de 
Família e Comunidade na USP/SP (2012-2014). Médica de Família e Comunidade 
na EBSERH HU/UFMA. Teleconsultora no Telessaúde HU/UFMA. Mestre em Saúde 
da Família (PROFSAÚDE FIOCRUZ/UFMA). Colaboradora na produção de conteúdo 
na UNA-SUS/UFMA. Diretora clínico-assitencial na Multvita - Medicina Integrada. 
Interesse em atenção primária, ensino médico em atenção primária e transição de 
cuidados.
Endereço do currículo na plataforma lattes: http://lattes.cnpq.br/8010046581953222.
http://lattes.cnpq.br/0408453886746025
http://lattes.cnpq.br/9543464263607438
http://lattes.cnpq.br/8010046581953222
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
150
Programa Mais Médicos para o Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
REALIZAÇÃO
Abordagem a problemas de saúde 
mental
MÓDULO 14
2ª edição
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)de saúde mental
1.2.4 AVALIAÇÃO PRESENCIAL OU VIA TELEMEDICINA?
Saúde mental é um ramo com muito potencial de transformação digital. Evidências 
comprovam que profissionais e pessoas atendidas estão satisfeitos com o 
atendimento via telemedicina, e alguns estudos até indicam que seja o meio 
preferencial para questões de saúde mental, em detrimento dos atendimentos 
presenciais (STEIN, 2021).
A preferência do paciente entre consulta de vídeo ou consulta somente por voz 
(telefone ou vídeo desligado) deve ser consultada, enquanto somente texto ou 
e-mail são notadamente inferiores ao vídeo ou ligação de voz, devendo ser evitados.
Novos desafios trazem novas aprendizagens, de modo que devemos incluir em 
nossa prática, ao iniciar um atendimento: a verificação de que o ambiente é privativo 
e o mais isento possível de interrupções; a sugestão de uso de fones de ouvido ou 
a realização do atendimento em algum lugar fechado e com menos influência de 
som externo, para ajudar a manter o ambiente protegido.
Nos atendimentos digitais, a principal desvantagem é a perda de leitura de 
comunicação não verbal, porém temos um campo extenso a ser desenvolvido na 
comunicação paraverbal (a entoação, o tom de voz, o ritmo e a percepção de 
emoções na fala), normalmente menos observada nos atendimentos presenciais.
Os atendimentos digitais ou por telemedicina não agradam a todos. Muitos não 
identificam possibilidade de calor humano e de vínculo nas relações interpessoais.
Esta opinião pode ser compartilhada por profissionais de saúde ou pessoas atendidas, 
e pode até mesmo ameaçar o vínculo. Cabe aos envolvidos – médico, pessoa 
atendida e família – definirem a melhor forma de produzirem um encontro clínico 
que seja satisfatório para todos.
Esta situação deve ser trabalhada em educação em saúde. Por exemplo, pactuar 
modalidade híbrida de atendimento, deixando a modalidade remota para situações 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
20
mais simples ou menos complexas, que podem ser pactuadas pelo próprio paciente 
juntamente com seu médico assistente. Podem ser desenvolvidos critérios 
personalizados para esta decisão.
1.3 FUNÇÕES PSÍQUICAS ELEMENTARES E SUAS ALTERAÇÕES
As condições de saúde mental precisam ser investigadas com tal ou maior 
especificidade que um sintoma físico. Você precisa valorizar e manter a técnica 
semiológica básica, buscando entender o início daqueles sintomas, os fatores 
desencadeantes, o tempo de evolução, a duração, a frequência – se é constante 
ou se houve períodos de melhora (se sim, se foi total ou não) – fatores agravantes 
e de alívio, se existem sintomas concomitantes e se a pessoa já teve quadros 
parecidos anteriormente e perguntar sobre histórico familiar de condições relevantes. 
Por exemplo, uma pessoa com depressão tende a valorizar a situação ruim.
O exame físico e, principalmente, o exame do estado mental, também conhecido 
como exame psíquico ou psiquiátrico, devem ser realizados e registrados no 
prontuário, conforme conseguimos observar naquele momento, pois podem variar 
entre dois encontros. Além disso, o estigma pode criar falsas percepções baseadas 
em relatos de terceiros (ZUARDI; LOUREIRO, 1996).
• Apresentação: A apresentação é a primeira característica a ser notada. Aparência 
física, modo de se vestir e expressão facial podem dar pistas de emoções mais 
intensas que o usual. Também inclui avaliar psicomotricidade, pontuando se a 
pessoa está muito agitada ou lentificada.
• Linguagem e pensamento: Seguimos com linguagem e pensamento, desde 
fala prejudicada, disártrica, rápida ou prolixa, pensamentos soltos produzindo 
falas desconexas ou fuga de ideias e muita atenção aos pensamentos incoerentes, 
supervalorizados ou delirantes, comuns nos quadros psicóticos como 
esquizofrenia. Nesta categoria se incluem os delírios, que são crenças irrefutáveis 
de uma falsa avaliação da realidade, não compartilhada por contatos próximos, 
familiares ou amigos.
• Sensações e percepções: Ao avaliar as sensações e percepções, podemos 
observar se a pessoa está trazendo alguma alucinação, ilusão ou até sensação 
de despersonalização. Destaque para as alucinações, que são percepções 
sensoriais sem a estimulação do órgão que originaria esta percepção, podendo 
ser auditivas, visuais, táteis e até mesmo olfatórias e gustativas.
• Humor e afetividade: O humor e a afetividade podem estar marcadamente 
alterados, devendo ser observados pelo tom de voz, associações dos pensamentos 
ou como varia o humor, se está coerente ou não com o discurso.
• Atenção, concentração, memória, orientação e estado da consciência: 
Atenção e concentração, memória (seja de curto ou longo prazos), orientação 
e estado da consciência também são avaliados e relatados.
21
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Capacidade intelectual e juízo crítico da realidade: Por fim, considerando 
toda a subjetividade envolvida, avaliamos a capacidade intelectual e o juízo 
crítico da realidade, que pode estar alterado nas situações psicóticas de forma 
mais intensa, porém em quadros depressivos pode se manifestar através de 
excessivo pessimismo. É fundamental considerar questões socioculturais nessa 
avaliação: um repertório de vivências de aprendizado formal muito empobrecido 
pode dar a impressão de capacidade intelectual prejudicada.
Na hora de registrar, vá além de jargões que perdem sentido ou 
são pouco informativos, como “bom estado geral” e “orientado 
no tempo e no espaço”.
Lembre-se!
Se você estiver com dificuldades para fazer fluir o atendimento durante os encontros 
com pessoas com condições de saúde mental suspeitas ou confirmadas, pode usar 
algum dos questionários estruturados, como o PHQ-2 (Patient Health Questionnaire) 
que ajuda no rastreamento, o PHQ-9 ou o SRQ-20 (Self Report Questionnaire) que 
podem dar mais parâmetros para avaliação diagnóstica ou acompanhamento da 
evolução de forma mais objetiva.
No artigo "Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 
(PHQ-9) entre adultos da população geral" você pode observar o resultado 
de um estudo populacional usando o PHQ-9, além de um link de acesso 
ao questionário em língua portuguesa. Acesse o artigo em: https://www.
scielo.br/j/csp/a/w8cGvWXdk4xzLzPTwYVt3Pr/. Já o SRQ-20 pode ser 
encontrado em: https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/551/o/TESTE_
RSQ-20.pdf.
1.4 DEFINIÇÃO DE SOFRIMENTO MENTAL COMUM E DOS TRANSTORNOS 
MENTAIS GRAVES E PERSISTENTES MAIS FREQUENTES NA PRÁTICA
O seu trabalho como Médico de Família e Comunidade é ter em mente que mesmo 
as situações menos específicas podem ser a ponta de um iceberg com potencial 
desfecho fatal, tornando a abordagem em saúde mental ainda mais desafiadora. 
Porém o maior desafio será sempre iniciar a conversa e aprofundar a avaliação até 
entendermos o potencial existente de gravidade.
https://www.scielo.br/j/csp/a/w8cGvWXdk4xzLzPTwYVt3Pr/
https://www.scielo.br/j/csp/a/w8cGvWXdk4xzLzPTwYVt3Pr/
https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/551/o/TESTE_RSQ-20.pdf
https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/551/o/TESTE_RSQ-20.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
22
Nossas escolas médicas ainda trazem muita influência do desenvolvimento 
biomédico do entendimento do processo saúde-doença. Com isso, somos levados 
a simplificar as apresentações de transtornos mentais em diagnósticos fechados 
como conhecemos, por exemplo: depressão, ansiedade, transtorno do pânico. Esta 
visão objetiva nem sempre contempla os casos que você encontrará no dia a dia. 
As condições de saúde mental com as quais mais nos deparamos na prática se 
sobrepõem frequentemente, conforme pode ser demonstrado na figura abaixo 
(que não considera a profundidade de gravidade variável, por isto não a demonstra):
Figura 1 – Condições de saúde mental.
Fonte: Os conteudistas (2021).
Nos primeiros episódios de transtorno de ansiedade, encontramos 30% de pessoas 
com critério para depressão. E ao longo da vida, quem teve transtornode ansiedade 
tem 57% a 81% de chance de cumprir critérios para depressão maior (AMERINGEN, 
2021).
Os transtornos ansiosos coexistem com transtornos depressivos em muitos casos, 
e esta sobreposição traz piora do prognóstico, da qualidade de vida e das 
funcionalidades. Estudos com população geral internacional mostram prevalência 
de depressão maior de 11% e metade destes têm sobreposição de transtorno 
ansioso.
Você está na Atenção Primária à Saúde, perto das pessoas, suas casas e do seu 
cotidiano facilitando o encontro das condições na sua forma indiferenciada e na 
sua fase inicial de apresentação – sofrimento mental comum. E poderemos diferenciar 
quando a situação for mais específica, fechando critérios de depressão ou ansiedade 
generalizada.
Além destas, também vamos trabalhar com transtornos mais graves e persistentes, 
como esquizofrenia, demência, transtorno afetivo bipolar e transtornos de 
personalidade, além de uma visão sobre os problemas de saúde mental encontrados 
em crianças e adolescentes.
23
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
Portanto, nas próximas Unidades vamos apresentar as diversas situações que 
encontraremos na Atenção Primária à Saúde. Mas, antes de seguirmos neste assunto, 
precisamos trazer o contexto da saúde mental no nosso país, e principalmente, no 
nosso Sistema Único de Saúde.
1.5 CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE 
MENTAL
O conceito de saúde mental e sofrimento psíquico se transformou ao longo da 
história, acompanhando mudanças e valores socioculturais e descobertas científicas.
Na Antiguidade, e em algumas comunidades religiosas ainda hoje, o 
sofrimento psíquico era atribuído a forças externas, sobrenaturais, e 
as práticas de tratamento eram fundamentadas em rituais para eliminar 
a possessão. Por outro lado, nem todo comportamento hoje 
compreendido como “loucura” era visto como disfuncional, pois o 
contato com o divino, ouvindo vozes e tendo visões, por exemplo, 
podia ser considerado como sinal de xamanismo ou espiritualidade 
superior. Essas pessoas poderiam conseguir papel de destaque em 
suas comunidades, tendo um papel social relevante (BALIEIRO; 
CERVENY, 2004).
Já na era Greco-Romana, Hipócrates (460–375 a.C.) passou a classificar 
o que considerava distúrbios mentais em mania, melancolia e frenite. 
Já existia um conhecimento sobre crises epiléticas, psicose pós-parto 
e estados delirantes que poderiam ocorrer paralelamente a estados 
infecciosos. Com isso, a medicina ocidental da época passa a rejeitar 
a influência dos deuses como possível causa de doenças mentais. 
Platão (427–348 a.C.) propõe a ideia de que a biografia psicológica da 
pessoa poderia ser explicada a partir de seus primeiros anos, mediante 
seu relacionamento com os membros de sua família e educadores, 
como forma de elucidar seu comportamento na fase adulta (BALIEIRO; 
CERVENY, 2004).
A Idade Média foi marcada pela retomada do olhar religioso sobre a 
loucura, que nesse momento passa a ser considerada perigosa, 
devendo ser combatida com punição, prisão e morte. Penitências 
eram consideradas formas legítimas de tratar transtorno mental.
No século XVIII, Pinel descreve a loucura como um comportamento 
ou uma lesão fundamental do intelecto e da vontade. Essa visão da 
loucura marca o período moderno, com a ascensão do hospital 
psiquiátrico como espaço legítimo de abordagem das pessoas em 
sofrimento psíquico. Os enfermos eram isolados de seus familiares, 
sendo submetidos a tratamentos de contenção e jejuns, com ênfase 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
24
na relação e hierarquia entre médico e paciente (BALIEIRO; CERVENY, 
2004).
Em 1852, com o surgimento do Hospital Dom Pedro II, no Rio de Janeiro, 
temos o marco inicial da institucionalização dos transtornos mentais 
no Brasil, com o uso das técnicas descritas acima. Após a Proclamação 
da República, passamos da psiquiatria empírica para a psiquiatria 
científica, mas os novos métodos ainda não representavam mudanças 
efetivas no cuidado de quem sofre: eletrochoques, insulinoterapia e 
loboterapia mantinham o estigma, o isolamento, a despersonalização 
e a exclusão social do indivíduo (BALIEIRO; CERVENY, 2004).
Somente no século XX a exclusão social do “louco” passa a ser 
questionada e o Brasil segue a influência de movimentos europeus, 
como a antipsiquiatria na Inglaterra e a desinstitucionalização na Itália, 
notadamente representado por Franco Basaglia (1924–1980). Nesse 
processo começamos a nos questionar sobre como reinserir o "louco", 
internado e segregado, de volta à convivência em sociedade. Como 
inseri-lo no universo familiar, no trabalho, retomando sua cidadania?
Segundo as diretrizes do SUS e das políticas públicas em Saúde Mental, apesar da 
criação dos novos serviços, o atendimento da pessoa com transtornos mentais 
deveria ser realizado prioritariamente na APS, que deve atuar como porta de entrada 
do Sistema de Saúde, e, identificada a necessidade de encaminhamento para outros 
níveis de atenção, ainda permanece como locus da coordenação do cuidado e da 
abordagem familiar.
Visando ampliar a “abrangência e o escopo das ações da Atenção Primária à Saúde, 
bem como sua resolutividade” (BRASIL, 2013), o Ministério da Saúde cria em 2008 
os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Os NASF são constituídos por 
equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, operando 
de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Saúde da Família, 
atuando diretamente através de apoio matricial, responsabilização compartilhada 
entre a equipe do NASF e as equipes de Saúde da Família, auxiliando no aumento 
da capacidade de análise e de intervenção sobre as necessidades de saúde da 
Após a criação do SUS, em 1988, o projeto de lei 
Paulo Delgado de 1989 propôs a regulamentação 
dos direitos da pessoa com transtornos mentais e 
a extinção progressiva dos manicômios no país, 
dando início às lutas do movimento nos campos 
legislativo e normativo, movimento este conhecido 
como Reforma Psiquiátrica. Dá-se início, então, à 
criação dos Centros de Atenção Psicossocial 
(CAPS) e posteriormente, à articulação da Rede de 
Atenção Psicossocial (RAPS).
25
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
população adstrita. Desde então, alguns aspectos 
que mais contribuíram para o desenvolvimento de 
ações em Saúde Mental na Atenção Primária à 
Saúde têm sido o NASF e a sua rearticulação com 
a RAPS, ampliando as possibilidades de respostas 
à população em sofrimento psíquico.
Infelizmente, observa-se nos últimos anos movimentos de retrocesso, que buscam 
retomar abordagens clínicas centradas na figura do hospital psiquiátrico e de 
tratamentos que reforçam estigmas e embasam-se na visão restritamente biomédica 
da saúde mental. Diversas normativas têm sido publicadas de forma a promover 
uma "reorientação" da Política e a análise dessas publicações indica os primeiros 
efeitos destas mudanças na Rede de Atenção Psicossocial, como o incentivo à 
internação psiquiátrica e ao financiamento de comunidades terapêuticas, ações 
fundamentadas em uma abordagem proibicionista das questões relacionadas ao 
uso de álcool e outras drogas. Além disso, há tendência de estagnação do ritmo de 
implantação de serviços de base comunitária (CRUZ; GONÇALVES; DELGADO, 2020).
Essas mudanças no direcionamento político da saúde mental no Brasil não se 
sustentam em fundamentação e argumentação teórico-científicas. É fundamental 
que o percurso da Reforma Psiquiátrica brasileira embase estratégias de resistência 
ao desmonte da Rede de Atenção Psicossocial (CRUZ; GONÇALVES; DELGADO, 2020).
Figura 2 – Componentes da Rede de Atenção Psicossocial.
Fonte: Adaptado de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n.º 3. Consolidação 
das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017. 
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017ARQUIVO.htmlhttps://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017ARQUIVO.html
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
26
1.6 RECURSOS DE CUIDADO DA SAÚDE MENTAL NA APS: COORDENAÇÃO 
DO CUIDADO, MATRICIAMENTO, REDE DE CUIDADOS COMPARTILHADOS 
E PROJETOS TERAPÊUTICOS SINGULARES
No tópico anterior vimos a construção histórica da Rede de Atenção Psicossocial 
(RAPS). Vimos também que, ainda que essa rede de serviços ambulatoriais traga 
como grande inovação os Centros de Atenção Psicossocial – os CAPS – o eixo 
regulador e a porta de entrada da rede segue sendo a APS. Isso porque, pela 
proximidade de sua comunidade, é na APS que a pessoa que sofre e sua família 
devem procurar cuidado, muitas vezes por questões indiferenciadas, não ainda 
diagnosticadas ou nomeadas como problemas psíquicos.
Porém, começamos essa Unidade com um dado impactante: 30% de todos os 
atendimentos em APS trazem demandas de saúde mental (LUCCHESE et al., 2014). 
Como trabalhar de forma articulada com a RAPS, de forma tempo-efetiva, sem 
deixar de lado todas as outras atribuições da APS, sem que o próprio profissional 
entre em sofrimento?
É essencial conhecermos os equipamentos que podem nos matriciar. O 
matriciamento, ou apoio matricial, é um processo de trabalho em que duas ou mais 
equipes realizam uma construção compartilhada de proposta de intervenção 
pedagógico-terapêutica (CHIAVERINI et al., 2011). Esta discussão de caso com duas 
dimensões funciona como educação continuada, quebrando a lógica de atendimento 
por especialista, que em geral, estaria nas unidades ambulatoriais de referência.
A principal estratégia aqui é a articulação da rede para realizar a coordenação 
do cuidado das pessoas sob responsabilidade da ESF. O Médico de Família e 
Comunidade pode, ao chegar no território de atuação, solicitar uma lista de 
serviços disponíveis no território, como escolas, NASF, CAPS de referência 
(CAPS infantil, CAPS AD – Álcool e Drogas, CAPS I, II e III – com diferentes 
horários de atuação), Centros de Referência do Idoso, do Trabalhador, Centro 
de Referência de Assistência Social (CRAS), além dos equipamentos sociais 
não governamentais como associações de moradores de bairros, organizações 
Organizações Não Governamentais (ONGs) e outros atores do terceiro setor. 
O mais provável é que não exista uma lista pronta e que esse mapeamento 
de serviços que podem atuar em parceria no atendimento de casos complexos 
tenha que ser construída juntamente com a equipe.
27
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
É importante ter um mapeamento dos equipamentos sociais do território antes 
mesmo do surgimento de casos que demandem essa articulação, pois diante de 
um caso de abuso sexual de crianças (frequentemente identificados a partir de 
queixas inespecíficas da família ou da escola) ou de uma tentativa de suicídio, tempo 
é um fator crucial.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma estratégia organizada de discussão de 
caso, registro da discussão e distribuição de responsabilidades – incluindo a pessoa 
e sua família. Ele pode ser descrito como uma estratégia de cuidado que articula 
um conjunto de ações resultantes da discussão e da construção coletiva de uma 
equipe multidisciplinar, levando em conta as necessidades, as expectativas, as 
crenças e o contexto social da pessoa ou do coletivo para o qual está dirigido (BRASIL, 
2013), porém é importante estabelecer critérios de seleção dos casos que exigirão 
a construção de um PTS, pois não é viável nem necessário elaborar um PTS para 
todas as pessoas atendidas na APS.
É proposto ser criado em quatro momentos: o diagnóstico situacional; a definição 
de objetivos e metas; a divisão de tarefas e responsabilidades e a reavaliação do 
PTS. Pelo tempo de dedicação demandado, damos preferência para os casos mais 
difíceis com maior gravidade e complexidade, seja pela condição, pela pessoa ou 
família ou casos que exigem maior articulação da equipe e nas situações em que 
há necessidade de ativação de outras instâncias, como os recursos comunitários 
e outros serviços de saúde e instituições intersetoriais.
Porém, entre todas as parcerias que 
podemos estabelecer no cuidado de 
casos graves em saúde mental, 
certamente a própria pessoa que sofre 
e sua família têm destaque. A construção 
de planos terapêuticos que incluam o 
protagonismo da pessoa e da família é 
uma estratégia muito efetiva, que 
atribui responsabilidade e promove 
autonomia.
Diagnóstico situacional:
Pressupõe o contato com a pessoa e sua família por meio de uma escuta 
cuidadosa e sensível que implica dar voz a todos, para que falem sobre seus 
problemas, suas expectativas, explicações e tentativas de intervenção.
Definição de objetivos e metas:
Envolve determinar as questões sobre as quais se pretende intervir a curto, 
médio e longo prazo.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
28
Divisão de tarefas e responsabilidades:
Envolve a definição clara e a atuação do profissional de referência por meio do 
esclarecimento do que vai ser feito, por quem e em quais prazos.
Reavaliação do PTS:
Deve ser sistemática, agendada com a equipe e a pessoa cuidada.
A utilização de um roteiro norteador pode ajudar na organização de um 
PTS. Acesse a Unidade 5 no link a seguir para saber mais sobre isso: 
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/35093/mod_resource/
content/1/un5/top4_1.html.
Além do PTS, listaremos outras abordagens não medicamentosas na próxima Unidade.
1.7 O EFEITO DO SOFRIMENTO MENTAL COMUM NA SAÚDE DOS 
PACIENTES E A SUA ASSOCIAÇÃO A OUTROS AGRAVOS
Existem diversos estudos que apontam para sólidas evidências sobre a interrelação 
entre o sofrimento psíquico e outras condições de saúde, como doenças cardíacas, 
diabetes, dor crônica, distúrbios do sono etc. (OHRNBERGER; FICHERA; SUTTON, 2017):
• A saúde mental pode afetar o processo de tomada de decisão dos indivíduos, 
prejudicando a capacidade de compreender e organizar informações sobre sua 
saúde e a prevenção de doenças.
• Revisões sistemáticas encontram fortes evidências de efeitos positivos do 
exercício nos resultados de saúde mental e física para os idosos. É provável que 
ocorra uma relação causal reversa, pois os indivíduos com melhor saúde física 
e mental também são mais propensos a praticar exercícios.
• As taxas de tabagismo são duas vezes mais altas entre adultos com depressão 
ou transtornos de ansiedade.
• As escolhas dietéticas são outro fator de estilo de vida importante na função de 
produção de saúde. Uma dieta de baixa qualidade está associada a um maior 
risco de mortalidade.
• A dependência de substâncias psicoativas também se revelou associada ao 
curso de doenças infecciosas, principalmente no que se refere à aderência ao 
tratamento (BRASIL, 2013).
• As interações sociais são fatores críticos de produção em saúde. Diversos estudos 
mostram que a solidão e o isolamento social estão associados ao aumento do 
risco de mortalidade, ao mesmo tempo em que estão interrelacionados à saúde 
mental e física basal.
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/35093/mod_resource/content/1/un5/top4_1.html
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/35093/mod_resource/content/1/un5/top4_1.html
29
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
• Diversos estudos mostram que problemas graves de saúde mental nas mães, 
como depressão e psicose puerperal, trazem prejuízos à saúde de crianças que 
podem perdurar por toda vida (BRASIL, 2013).
O quadro a seguir, publicado no "Caderno de Atenção Básica 34: Saúde Mental", 
mostra uma síntese dos resultados de diversos estudos relacionando problemas 
de saúde mental a problemas de saúde física.
Quadro 1 – Associação entre problemas de saúde mental e outros agravos à saúde.
T. Mental é fator
de risco
T. Mental piora
aderência ao
tratamento
T. Mental piora
diagnóstico
Doenças não infecciosas
Depressão/ansiedade e doença 
coronária 4 2 3
Depressão e AVC 3 0 3
Depressão/ansiedadee diabetes 1 3 3
Doenças infecciosas
Dependência química e HIV/aids 2 3 3
Alcoolismo e tuberculose 2 3 3
Depressão/ansiedade e tuberculose 0 3 0
Saúde materno-infantil
Depressão puerperal e déficit no 
desenvolvimento do bebê 3 0 0
Psicose puerperal e mortalidade 
infantil 4 ND ND
Legenda: 4 = associação forte confirmada por metanálise e revisão sistemática; 3 = associação 
consistente confirmada por diversos estudos; 2 = associação confirmada por estudo; 1 = 
associação inconsistente; 0= nenhuma associação confirmada; ND = dados inexistentes.
Fonte: Adaptado de Prince et al. (2007).
A divisão didática entre saúde física e mental perde o sentido quando analisamos 
esse contexto. A integralidade, princípio do SUS e atributo essencial da APS, é 
fundamental para o cuidado que atende pessoas em toda a dimensão da 
complexidade do processo saúde-doença. Sendo assim, não deixe de incluir na 
abordagem da pessoa em sofrimento mental (OMS, 2018):
• Identificação e tratamento de comorbidades existentes simultaneamente com 
o sofrimento psíquico;
• Orientações quanto aos fatores de risco modificáveis para evitar doenças e 
incentivar um estilo de vida saudável;
• Orientações quanto ao uso prejudicial de álcool;
• Incentivo ao abandono do tabagismo e do uso de substâncias;
• Orientação sobre outros comportamentos de risco (ex.:, sexo sem proteção);
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
30
• Realização de avaliações da saúde física e vacinações periodicamente;
• Preparação para as mudanças de vida associadas ao desenvolvimento, como a 
puberdade e a menopausa, e providenciar o apoio necessário;
• Discussão sobre planos de gravidez e métodos contraceptivos com as pessoas 
em idade reprodutiva.
1.8 A RELAÇÃO DO SOFRIMENTO MENTAL NA APS COM AS CONDIÇÕES 
DE VIDA E OUTROS AGRAVOS À SAÚDE
As saúdes mental e física também estão interrelacionadas às condições de vida. Um 
exemplo muito claro é a relação do emprego com a saúde: uma pior saúde física 
(ou mental) pode implicar uma perda de renda ou produtividade, reduzindo o acesso 
a alimentos e ambientes mais saudáveis, podendo gerar efeitos prejudiciais na saúde 
física e/ou mental. Efeitos negativos semelhantes à saúde também podem ser 
induzidos por falta de sono ou estresse no trabalho associado a uma condição de 
saúde (OHRNBERGER; FICHERA; SUTTON, 2017). As pesquisas mostram, como era 
de se esperar, que o desemprego aumenta a vulnerabilidade ao sofrimento mental.
Estudos epidemiológicos realizados por Andrade, Viana e Silveira (2006) apontam 
para uma inegável diferença de gênero quanto à incidência, à prevalência e ao 
curso de transtornos mentais. Segundo as autoras, ainda que existam aspectos 
orgânicos, as realidades sociais às quais as mulheres estão submetidas favorecem 
a maior ocorrência de problemas psicológicos, tais como depressão, ansiedade, 
distúrbios alimentares e transtornos associados ao ciclo reprodutivo.
Mulheres têm cerca de duas vezes mais 
chance de apresentar sofrimento mental 
do que os homens. Essa diferença 
provavelmente está relacionada à 
diferença de gênero (papéis sociais da 
mulher e do homem) e à violência – não 
à diferença biológica de sexo.
Além disso, o suicídio aparece como a segunda causa de morte de mulheres na 
faixa etária entre 15 e 44 anos e a tentativa de suicídio é mais comum em mulheres 
do que em homens e ocorre, majoritariamente, entre as empregadas domésticas, 
donas de casa e estudantes (SOUZA; MINAYO; CAVALCANTE, 2006). Essa realidade 
está intimamente ligada ao "patriarcalismo, à vida muito fechada em casa e sem 
Mulheres são mais acometidas por transtornos afetivos, ansiosos, dissociativos 
e alimentares que os homens. A bulimia chega a atingir, por ano, 28,8 em cada 
100.000 mulheres e apenas 0,8 em cada 100.000 homens. Entre as mulheres, 
a depressão é a principal causa de incapacidade laboral.
31
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
apoio de redes sociais, a violência intrafamiliar e a vitimização por abusos físicos, 
psicológicos, negligências e violência sexual" (SOUZA; MINAYO; CAVALCANTE, 2006, 
p. 1341).
A pobreza também está relacionada a um risco mais 
elevado de sofrimento mental comum. No Brasil, 
estudos apontaram baixa escolaridade e menor 
renda como fatores de risco (BRASIL, 2013). Uma 
importante pesquisa feita no Brasil mostrou ainda 
que a vulnerabilidade das mulheres ao sofrimento 
mental comum é ainda maior entre as que se 
identificam como negras e pardas (segundo o IBGE) 
e entre aquelas com menor renda (BRASIL, 2013).
Outro determinante social de destaque, como 
apontamos, é o racismo. Segundo Silva (2005), a 
grande maioria da população negra vive em 
incessante sofrimento mental devido, por um lado, 
às condições de vida precárias atuais e, por outro, 
à impossibilidade de antecipar um futuro melhor 
(SILVA, 2005, p.129). Segundo a autora, as atitudes 
racistas são incorporadas às estruturas sociais, 
incluindo instituições políticas, educacionais, de saúde e diferentes equipamentos 
do Estado, causando acesso e tratamentos desiguais às questões de saúde, incluindo 
a saúde mental.
Segundo a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), (BRASIL, 
2017) adolescentes e jovens negros têm maior chance de cometer suicídio no Brasil. 
O risco na faixa etária de 10 a 29 anos foi 45% maior entre jovens que se declaram 
pretos e pardos do que entre brancos no ano de 2016. A diferença é ainda mais 
relevante entre os jovens e adolescentes negros do sexo masculino: a chance de 
suicídio é 50% maior neste grupo do que entre brancos na mesma faixa etária. A 
taxa de mortalidade por suicídio entre adolescentes e jovens negros apresentou 
um crescimento significativo no período de 2012 a 2016. Em 2012, a taxa foi de 
4,88 óbitos por 100 mil. O número aumentou 12% e chegou a 5,88 óbitos por 100 
mil no ano de 2016 (IBGE, 2019).
Além disso, culturalmente, existem diferenças na maneira como o sofrimento 
psíquico é expresso entre homens e mulheres. Homens, por exemplo, têm muito 
mais problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas do que mulheres 
(BRASIL, 2013).
O contexto da pandemia de covid-19 agravou diversos aspectos que contribuem 
para o sofrimento psíquico. Desde o início da pandemia existiu uma preocupação 
com o possível aumento dos índices de depressão e até suicídio, devido ao isolamento 
social imposto como principal estratégia de prevenção, além de outros fatores 
como o luto, o aumento da prevalência de doenças mentais como depressão e 
ansiedade, a dificuldade de acesso aos tratamentos de saúde mental e outras 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
32
condições de saúde, a agudização de condições crônicas de saúde mental e outras, 
perdas financeiras, desemprego e tantos outros fatores que estão associados ao 
aumento do risco de suicídio (BANERJEE; KOSAGISHARAF; RAO, 2020).
Esse receio é ainda maior quando voltado a populações específicas como idosos 
(WAND et al., 2020), desempregados e população vivenciando falência e 
vulnerabilidade social (MCINTYRE; LEE, 2020), profissionais de saúde (REGER; 
PICCIRILLO; BUCHMAN-SCHMITT, 2020), outros profissionais da “linha de frente” 
de combate à pandemia (BANERJEE; KOSAGISHARAF; RAO, 2020), mulheres e crianças 
em situação de violência (MEKAOUI et al., 2021), dependentes químicos (STOCKWELL 
et al., 2021; RUBIN, 2020), grupos demográficos vulneráveis, como não brancos e 
minorias de gênero (VELDHUIS et al., 2020) e crianças e adolescentes, em especial 
pela suspensão das aulas presenciais (BALACHANDRAN; ALAGARSAMY; MEHROLIA, 
2020; JOLLY; BATCHELDER; BAWEJA, 2020).
Quanto ao efeito dos diversos estressores associados à pandemia da covid-19 na 
epidemiologia do suicídio, os estudos ainda não são conclusivos, mas já existem 
diversas publicações analisando o fenômeno. Segundo alguns autores, o número 
de casos de suicídios não aumentou em diversos locais no mundo (LESKE et al. 
2021; ANZAI et al., 2021;DEISENHAMMER; KEMMLER, 2020), porém é inegável que 
diversos fatores de risco foram potencializados. 
Estudos recentes apontam para o aumento do consumo de álcool e até ideação 
suicida (EVERY-PALMER et al., 2020; SHI et al., 2021). Já existem evidências que 
a sobrecarga de trabalho extenuante que profissionais de saúde vêm 
enfrentando pode ter uma enorme consequência na saúde mental da categoria. 
Young et al. (2021) identificaram em um estudo com 1.685 profissionais de 
saúde nos Estados Unidos que quase metade relatou sintomas psiquiátricos 
graves, incluindo ideação suicida. 
33
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
FECHAMENTO DA UNIDADE
Como visto nessa Unidade, a demanda em saúde mental na APS é constante, extensa 
e multifatorial. Em contrapartida, você já tem elementos técnicos potenciais para 
lhe apoiar na maioria dos casos. Já está munido(a) de ferramentas para realizar a 
entrevista clínica e com conhecimentos suficientes para começar a tecer as relações 
de cuidado para o paciente, em conjunto com a família, a equipe da ESF, o NASF, e 
a Rede de Atenção Psicossocial e intersetorial, quando necessário. A história da 
saúde mental no Brasil possibilitou que o médico atuante na APS seja protagonista 
nesse cuidado.
Nas suas consultas você vai se deparar com sofrimentos multiformes e isso pode 
despertar seus próprios sofrimentos. Agora o seu trabalho está apenas começando, 
tanto para cuidar dos outros quanto para cuidar de si mesmo. Você entrará no 
mundo da clínica na próxima Unidade, começando com crianças e adolescentes e, 
posteriormente, com as condições mais comuns dos adultos e as emergências. 
Mas, lembre-se, desde já, que a pessoa que está em sofrimento mental pode ter 
condições orgânicas associadas.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
34
A abordagem não 
medicamentosa da 
saúde mental
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Para lidar com toda a diversidade de condições de saúde mental, precisamos validar 
e saber fazer bom uso das ferramentas de abordagem não medicamentosa no 
contexto da APS e na interlocução com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).
O olhar sobre a pessoa em sofrimento psíquico é, historicamente, dinâmico e reflete 
o contexto sociocultural de cada época. A saúde mental é ora vista como resultado 
das interações com o contexto familiar, social e até espiritual ora vista como patologia 
orgânica. Isso se reflete diretamente na abordagem familiar realizada por 
profissionais envolvidos no cuidado da pessoa em sofrimento psíquico. Atualmente, 
ainda que já esteja consolidada a ideia de que as condições de saúde-doença dos 
membros da família sofrem influência mútua, é frequente que a abordagem familiar 
se restrinja à família como cuidadora ou causadora de problemas.
UNIDADE 02
35
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
A fim de aprimorar suas potencialidades para a abordagem familiar no contexto 
da saúde mental, nesta Unidade você estudará sobre os seguintes tópicos: 
Sofrimentos mentais relacionados aos ciclos de vida; Ferramentas de abordagem 
familiar; Relações com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS); Entrevista com a 
família; Instrumentos de intervenção psicossocial: ação terapêutica do vínculo, 
terapia interpessoal, terapia de retribuição, terapia de solução de problemas, terapia 
focada em solução, grupos de apoio psicossocial e Terapia Comunitária Integrativa.
Por meio do caminho de estudo proposto, o esperado é que você consiga alcançar 
os seguintes objetivos de aprendizagem:
• Compreender a aplicação das ferramentas de abordagem familiar no contexto 
da saúde mental;
• Reconhecer o papel da entrevista com a família no contexto da saúde mental;
• Reconhecer sofrimentos mentais relacionados aos ciclos de vida;
• Compreender a interlocução com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) na 
condução dos casos graves e a importância da referência e da contrarreferência 
de qualidade;
• Conhecer os Instrumentos de Intervenção Psicossocial;
• Caracterizar a estrutura de atendimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).
Assim, ao final do estudo, você deve ser capaz de reconhecer a importância da 
abordagem não medicamentosa, da formação de rede e das ferramentas de 
abordagem familiar, fazendo seu uso adequado no contexto de sofrimento mental 
na população atendida pela ESF.
2.1 SOFRIMENTOS MENTAIS RELACIONADOS AOS CICLOS DE VIDA
Os problemas fazem parte da vida em família. No contexto do sofrimento psíquico 
de um ou mais de seus membros, somam-se aos enfrentamentos comuns do 
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
36
cotidiano, como sobrecargas que tencionam a estrutura e a resiliência familiar.
As crises e os eventos estressantes afetam toda a família e apresentam riscos para 
o indivíduo e para as relações familiares.
O que é uma crise?
Crise é um substantivo de etimologia grega, que traz a ideia de uma mudança 
brusca em algum dos aspectos da vida de uma pessoa, ou de um grupo, como o 
familiar. A crise impulsiona a mudança, mas também exige um esforço complementar 
para a manutenção do equilíbrio (HORTA; FERNANDES, 2018).
A habilidade em lidar com as crises é fundamental para o crescimento e a 
sobrevivência do grupo familiar. Essas crises podem ser previsíveis, estando 
presentes durante a evolução e as passagens das etapas do ciclo de vida familiar, 
ou imprevisíveis, tal como falecimento inesperado de um membro, desemprego, 
divórcio etc. As crises próprias do ciclo vital são denominadas evolutivas. As crises 
inesperadas, fruto de doenças, traumas, rupturas, são denominadas paranormativas.
Carter e McGoldric delinearam os ciclos convencionais para as famílias de classe 
média e alta americanas (WRIGHT; LEAHEY, 2012). Ainda que as publicações sobre 
esse tópico sejam estrangeiras e não reflitam com exatidão a realidade brasileira, 
são importantes para a reflexão sobre os marcos do ciclo vital familiar:
• Adultos jovens independentes;
• Nascimento do primeiro filho;
• Famílias com filhos pequenos;
• Famílias com filhos adolescentes;
• Ninho vazio: a saída dos filhos;
• Aposentadoria;
• Famílias no estágio tardio: a velhice.
Os mesmos autores observaram que os 
ciclos convencionais para as famílias de 
classes econômicas menos favorecidas 
podem ser diferentes (WRIGHT; LEAHEY, 
2012):
• Família composta de jovem adulto;
• Família com filhos pequenos;
• Família no estágio tardio.
Cada uma dessas fases pode desencadear crises, com sofrimentos mentais inerentes 
ao processo de ruptura com padrões de comportamento anteriores e a demanda 
pelo desenvolvimento de novas estratégias. As crises podem desafiar o sistema 
familiar a aprimorar habilidades e a desenvolver recursos, pois fatores de estresse 
podem ser potenciais estimuladores de competências (SCHLITHLER; CERON; 
37
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
GONÇALVES, 2012). Por outro lado, por razões próprias ao sistema familiar e/ou 
ao seu contexto, algumas famílias podem regredir em sua capacidade funcional, 
tornando-se mais rígidas, com piora nos padrões de comunicação durante crises. 
Em outras famílias, o equilíbrio, muitas vezes, é mantido às custas do adoecimento 
de um de seus membros: o paciente identificado (assume o papel de mau, o enfermo, 
o culpado, o “drogado”).
Outro fenômeno frequente é o esvaziamento de rituais: aniversários deixam de ser 
comemorados, não se convidam mais amigos para frequentar a casa da família. 
Visando a preservação do equilíbrio tênue diante de condições como dependência 
química, uso abusivo de álcool ou mesmo quadros depressivos e psicóticos observa-
se que muitas famílias se isolam, fechando-se em si mesmas. O não dito, os segredos, 
as mentiras, os sentimentos ambivalentes, as manipulações e a falta de limites 
caracterizam essas relações. É comum que se estabeleçam mitos, como o da “boa 
convivência” e do “bom funcionamento familiar”: tudo estava bem até que fatores 
externos pesaram com suas más influências sobreum ou mais membros da família 
(BRASIL, 2004).
Em situações de adoecimento psíquico na família é frequente que os papéis 
se cristalizem. Exemplos:
• O pai faz uso abusivo de álcool, o filho é responsável por tirar o pai do bar, 
a filha se responsabiliza por dar apoio à mãe, a esposa faz um café forte 
e coloca o marido sob efeito de álcool no banho etc.
• Filhos já adultos que são dependentes químicos com persistência de 
comportamento adolescente: os pais sustentam a relação dentro de um 
padrão conhecido, com medo da perda ser ainda maior.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
38
O objetivo final é aumentar a resiliência familiar – não necessariamente “curar” o 
sofrimento psíquico de uma pessoa ou do sistema. O conceito de resiliência familiar 
abrange mais do que a reunião de condições satisfatórias para manejar estresse 
e suportar ou sobreviver a situações traumáticas (SCHLITHLER; CERON; GONÇALVES, 
2012). Também vai além da soma da resiliência de cada um dos membros da família.
Resiliência familiar: Envolve a ampliação do potencial de 
crescimento e transformação que pode ser desenvolvido nas 
relações familiares e em seus membros em situações de 
adversidade.
Lembre-se!
Alguns processos podem favorecer a resiliência familiar e devem ser estimulados 
pelas equipes de saúde quando possível (SCHLITHLER, CERON, GONÇALVES, 2012):
• Identificação do significado da adversidade. Administração das crises como 
desafios, valorizando relações saudáveis e procurando contextualizar o sofrimento.
• Flexibilidade nos padrões organizacionais. Competência para a mudança e 
segurança durante a perturbação.
• Senso de conexão. Capacidade de compromisso e respeito às diferenças e aos 
limites individuais. Busca de reconciliação em relações perturbadas.
• Mobilização de recursos sociais e econômicos. Família ampliada e redes 
comunitárias de apoio e segurança.
• Favorecimento da clareza na comunicação. Mensagens cconsistentes e 
esclarecimento de ambiguidades.
• Estímulo à expressão emocional aberta. Compartilhamento de sentimentos e 
empatia. Valorização do humor.
• Resolução colaborativa. Tomada de decisões compartilhada e concentração em 
objetivos.
• Pesquisa com a família sobre as soluções em crises anteriores e o reforço da 
capacidade de superação do problema/evento como estratégia para superação 
da crise atual.
2.2 FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR
As ferramentas de trabalho com famílias são, mais do que instrumentos de coleta 
de dados, tecnologias relacionais. Seu uso permite a obtenção de informações 
sobre a estrutura e o funcionamento familiar, tanto para o médico e a equipe de 
saúde quanto para o próprio sistema familiar. Por exemplo: ao responder as 
perguntas necessárias para a construção de um Genograma e observar o desenho 
dos padrões da estrutura e das relações familiares, uma pessoa (ou um casal ou 
um grupo familiar, quando o exercício de construção de Genograma é feito em 
39
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
uma reunião com a família) pode perceber a ocorrência de múltiplas rupturas, como 
divórcios e separações, em várias gerações.
As ferramentas mais utilizadas na abordagem de famílias na APS são oriundas da 
sociologia e da psicologia. A utilização dessas ferramentas tem o enorme potencial 
de estreitar as relações entre profissionais e famílias e, por outro lado, são 
potencializadas pela existência do vínculo entre o profissional que as utiliza e a 
família. A longitudinalidade permite que as ferramentas possam ser utilizadas mais 
de uma vez, complementando informações que foram “esquecidas” em atendimentos 
anteriores – ou eram segredos que não poderiam ser revelados.
Dentre as ferramentas de abordagem familiar em Atenção Primária à Saúde, as 
mais utilizadas são: Genograma, FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientations 
– Orientações fundamentais para as relações interpessoais), PRACTICE (Present 
problem; Roles and structure; Affect; Communication; Time in the family life cycle; Illness 
in family past and present; Coping with stress; Ecology – em português; Problema atual; 
Funções e estrutura; Afeto; Comunicação; Tempo no ciclo de vida familiar; Doença 
no passado e no presente da família; Lidando com o estresse; Ecologia) e o Ecomapa 
(BRANTE et al., 2016; SILVA et al., 2013). Entre todas essas, têm destaque o Genograma 
e o Ecomapa, como as mais utilizadas na APS. O uso dessas diferentes ferramentas 
já vem sendo discutido no curso e na prática clínica, mas algumas especificidades 
quanto às famílias no contexto do cuidado em saúde mental são importantes:
GENOGRAMA
É comum observar padrões de repetição entre famílias de dependentes químicos, 
pessoas que fazem uso abusivo de álcool e mesmo depressão (BOTTI et al., 2014; 
BRASIL, 2004). As relações de codependência que se estabelecem e os papéis 
inflexíveis definidos podem ficar mais evidentes através da construção de um 
Genograma durante uma consulta individual ou uma reunião familiar. 
A figura abaixo, retirada do artigo "Abordagem familiar: hereditariedade do etilismo 
em uma família" (SOUZA et al., 2020), mostra o Genograma da família de Renato, 
que tem problemas com o uso de álcool. Observe que o fenômeno (identificado 
como ALC) se repete na geração anterior.
EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
40
Figura 3 – Exemplo de Genograma familiar – Renato, Taiobeiras – MG, 2020.
Fonte: Adaptado de Souza et al. (2020).
Observe outro exemplo de processo de construção do Genograma de uma 
família fictícia, desenvolvido pela UNA-SUS/UFCSPA, disponível em:
https://drive.google.com/
file/d/1wQ0vRNqNYHBxSxTEPkGfTAkLaM5gVHQ1/view?usp=share_link.
Fundamental Interpersonal Relations Orientations – FIRO
O Fundamental Interpersonal Relations Orientations (FIRO – “Orientações Fundamentais 
nas Relações Interpessoais”) é um instrumento que busca avaliar os sentimentos 
de membros da família, na vivência das relações do cotidiano. Esta ferramenta 
deve ser utilizada quando as interações na família podem ser categorizadas nas 
dimensões inclusão, controle e intimidade, ou seja, a família pode ser estudada 
quanto às suas relações de poder, comunicação e afeto (DITTERICH; GABARDO; 
MOYSES, 2009).
Também pode ser utilizada quando a família sofre mudanças importantes ou ritos 
de passagem, tais como descritos no ciclo de vida, e faz-se necessário apoiá-la na 
criação de novos padrões de inclusão, controle e intimidade. Sendo assim, essa 
ferramenta é útil quando, por qualquer motivo, houver mudança de papéis na 
família. Por exemplo: quando um dependente químico busca internação, um filho 
ou o pai perde seu emprego e passa a ser sustentado pela esposa. 
PRACTICE
É mais um acróstico, formado pelas seguintes palavras do original em inglês - Present 
problem, Roles and structure, Affect, Communication, Time in the family life cycle, Illness 
in family past and present, Coping with stress, Ecology (Problema Atual; Funções e 
estrutura; Afeto; Comunicação; Tempo no ciclo de vida familiar; Doença no passado 
e no presente da família; Lidando com o estresse; Ecologia). É focado na resolução 
https://drive.google.com/file/d/1wQ0vRNqNYHBxSxTEPkGfTAkLaM5gVHQ1/view?usp=share_link
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EIXO 04 | MÓDULO 14 Abordagem a problemas de saúde mental
de problemas, o que permite uma aproximação com várias situações que desafiam 
famílias com problemas de saúde mental em seus membros. Deve ser aplicado 
sob a forma de uma conferência familiar. 
O quadro abaixo, retirado do artigo Abordagem familiar: hereditariedade do etilismo 
em uma família (SOUZA et al., 2020), mostra o acróstico PRACTICE aplicado à família 
de Renato, que tem problemas no consumo de álcool (a mesma família representada 
no item genograma acima):
Quadro 2 – Significado do acróstico PRACTICE.
P Problem (Problema) Alcoolismo do Renato é responsável pelos conflitos existentes.
R Roles