gold_espirometria

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Espirometria na Clinica Médica 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008
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Espirometria - Introdução
Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da DPOC
A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da DPOC
A utilização generalizada tem sido limitada por:
Preocupação em relação ao desempenho dos técnicos
Dificuldade na interpretação dos resultados
Falta de cursos de treinamento locais aprovados
Falta de evidências mostrando benefícios claros quando a espirometria é incorporada à conduta clínica
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O que é espirometria ? 
 Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima.
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Por que realizar uma espirometria?
Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC
Confirma a presença de obstrução das vias aéreas
Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na DPOC
Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes que possam não ter ou tenham poucos sintomas
Monitora a progressão da doença na DPOC
Avalia um aspecto da resposta à terapêutica
Avalia prognóstico (VEF1) na DPOC
Avaliação pré-operatória
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 Espirometria – Usos Adicionais
Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma varieadade de outras condições respiratórias
Faz a distinção entre obstrução e restrição como causa de dispnéia
Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais 
Avalia a aptidão para mergulhar
Realiza avaliação pré-admissional em certas profissões
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Tipos de espirômetros
Espirômetros de campânula:
 Medem volume; principalmente em 
 unidades de função pulmonar
Espirômetros eletrônicos de mesa:
 Medem fluxo e volume com apresentação 
 na tela em tempo real
Espirômetros portáteis pequenos :
	 Baratos e rápidos para usar mas sem 
 impressão de resultados
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Espirômetro de medida de volume
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Espirômetro
de medida de fluxo
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Espirômetros eletrônicos de mesa
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Pequenos espirômetros
 portáteis
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Padrões de índices espirométricos 
VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo: 
 O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro
CVF - Capacidade vital forçada:
	O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração
Relação VEF1/CVF:
	A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado 
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Indices espirométricos adicionais
CV – Capacidade vital:
 O volume de uma respiração total expirada pelo paciente do modo mais conveniente para ele e não forçado. Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente na DPOC
VEF6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos:
 Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação.
MEFR – Fluxo do meio da expiração :
	Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC
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Capacidade
 pulmonar 
total
Volume corrente
Volume de 
reserva inspiratório
Volume de 
reserva expiratória
Volume residual
Capacidade
inspiratória 
 Capacidade vital 
Nomenclatura dos volumes pulmonares
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Padrões do espirograma
Normal
Obstrutivo
Restritivo
Misto obstrutivo e restritivo
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Espirometria
Valores Normais Previstos
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Valores Normais Previstos
 Idade
 Altura
 Sexo
Origem Étnica 
Influenciados por: 
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Critérios para espirometria normal 
pós-broncodilatador
VEF1: % previsto > 80%
CVF: % previsto > 80%
VEF1/CVF: > 0,7
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Traçado normal mostrando 
VEF1 e CVF
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
CVF
5
1
VEF1 = 4L
CVF = 5L
VEF1/CVF = 0,8
Volume, litros
Tempo, segundos
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ESPIROMETRIA
DOENÇA OBSTRUTIVA
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Espirometria: doença obstrutiva
Volume, litros
Tempo, segundos
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
VEF1 = 1,8L
CVF = 3,2L
VEF1/CVF = 0,56
Normal
 Obstrutiva
Christine Jenkins - Sue i have inserted a bracket and shifted the obstructive label. The FVC in this slide is about 3.4 by eyeball - shoudl be moved down to 3.2 or the numbers should be changed 
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Doenças associadas com obstrução do fluxo aéreo
DPOC
Asma
Bronquiectasia
Fibrose cística
Pós-tuberculose
Câncer de pulmão (maior risco em 
 DPOC)
Bronquiolite obliterante
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Diagnóstico espirométrico da DPOC 
DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7
Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente
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Teste de reversibilidade com 
broncodilatador
Fornece o melhor resultado de VEF1 (e CVF) 
Ajuda a diferenciar DPOC de asma
	Deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente 
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Pode ser realizado na primeira visita se o diagnóstico não foi ainda feito
É melhor planejá-lo antes: teste pré e pós-broncodilatador requer o mínimo de 20 minutos
Pós-broncodilatador só economiza tempo mas não ajuda confirmar se asma está presente
Broncodilatadores de curta ação devem ser suspensos por pelo menos 4 horas antes do teste
Teste de reversibilidade com 
broncodilatador
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* Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948
** Geralmente 8 puffs de 20 µg
Teste de reversibilidade com 
broncodilatador
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Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
 Relatório GOLD (2006)
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Preparação 
Testes devem ser realizados quando os pacientes estão clinicamente estáveis e livres de infecção respiratória
 Pacientes não devem ter tomado: 
broncodilatadores inalados de curta duração nas seis horas anteriores
Broncodilatador de longa duração nas 12 horas anteriores
teofilina de liberação lenta nas 24 horas anteriores
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
Christine Jenkins - The witholding periods are better bullted I think. I had to reduce font size - or else write as 
Patients should withhold
 SABA for 6 hors
 LABA for 12 hours
 Theophylline for 24 hours 
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Espirometria
 VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja dado
 O broncodilatador deve ser dado por inalador de dose medida atraves de um espaçador ou por nebulizador para estar certo que o medicamento foi inalado
 A dose do broncodilatador deve ser selecionada da porção mais alta na curva dose-resposta 						(...continua)
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
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Espirometria (continuação)
Possíveis protocolos de doses: 
 400 µg β2-agonista, ou
 80-160 µg anticolinérgico, ou 
 os dois combinados
VEF1 deve ser medido de novo: 
10-15 minutos após um b2-agonista de curta 
 duração 
 30-45 minutos após a combinação 
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
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Resultados
É considerada significante a concomitância de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e 12% acima do VEF1 pré-broncodilatador (valor basal)
É geralmente útil relatar as alterações absolutas (em ml) assim como a alteração em % do valor basal para estabelecer a melhora no contexto clínico
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
Christine Jenkins - need to delete Figure reference. 
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ESPIROMETRIA
DOENÇA RESTRITIVA
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Critérios: doença restritiva
VEF1: % previsto < 80%
CVF: % previsto < 80%
VEF1/CVF: > 0,7
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Volume, litros
Tempo, segundos
VEF1 = 1,9L
CVF = 2,0L
VEF1/CVF = 0,95
1
2
3
4
5
6
5
4
3
2
1
Espirometria: doença restritiva
Normal
Restritiva
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 Doenças
Associadas com Alteração Restritiva
Pulmonar
Doença pulmonar fibrosante
Pneumoconioses
Edema pulmonar
Tumores pulmonares parenquimatosos 
Lobectomia ou pneumonectomia
Extrapulmonar
Deformidade da caixa torácica
Obesidade
Gravidez
Doenças neuromusculares
Fibrotórax
Christine Jenkins - I think most people would prefer not to have US spelling for oedema! 
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Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto
VEF1: % previsto < 80%
CVF: % previsto < 80%
VEF1 / CVF : < 0,7
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Volume, litros
Tempo, segundos
Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar pela espirometria somente; testes de função pulmonar completos são habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)
VEF1 = 0,5L
CVF = 1,5L
VEF1 / CVF = 0,30
Normal
Obstrutivo - Restritivo
Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto
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ESPIROMETRIA
Fluxo Volume
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Curva Fluxo Volume
É padrão na maioria dos espirômetros de mesa
Fornece mais informação do que a curva volume tempo
Menos compreendida mas não difícil de interpretar
Melhor para demonstrar obstrução leve das vias aéreas 
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Fluxo expiratório 
L/seg 
Volume (L) 
CVF
Fluxo expiratório máximo (PFE)
Fluxo inspiratório
L/seg
VR
CPT
Curva Fluxo Volume
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Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva
 Obstrutiva
Obstrutiva grave
Restritiva
 Volume (L)
 Fluxo expiratóio 
 Volume (L)
 Volume (L)
Padrão Steeple, pico do fluxo expiratório reduzido, queda rápida
 Forma normal, pico do fluxo expiratório normal, volume reduzido
Pico do fluxo expiratório reduzido, regiao média da curva escavada
 Fluxo expiratóio 
 Fluxo expiratóio 
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 Obstrutiva
Restritiva
Mista 
 Tempo
 Tempo
 Tempo
 Volume
 Volume
 Volume
Espirometria: Padrões
Anormais
Ascenção lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total 
Ascenção rápida para platô com volume máximo reduzido
Ascenção lenta com volume máximo reduzido; medida de volumes estáticos pulmonares e PFP completa para confirmar
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SESSÃO PRÁTICA
Realizando a espirometria
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Treinamento na Espirometria
Treinamento é essencial para os técnicos corretamente aprenderem a realização e a interpretação dos resultados
Teinamento para o desempenho competente da espirometria requer um mínimo de 3 horas
A aquisição de um bom desempenho e interpretação na espirometria requer prática, avaliação e revisão
A realização de espirometria (quem, quando e onde) deve ser adaptada às necessidades e recursos locais
Treinamento para espirometria deve ser avaliado
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Obtenção de Valores Previstos
 Independente do tipo de espirômetro
 Escolha valores que melhor 		 	 	 representem a população testada
 Cheque se estão corretos se 			 	 instalados diretamente no espirômetro
Os pacientes devem descansar 10 minutos
antes de realizarem a espirometria 
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Suspensão dos Medicamentos
 Antes de realizar uma espirometria, suspenda:
 β2-agonistas de curta duração por 6 horas
 β2-agonistas de longa duração por 12 horas
 Ipratrópio por 6 horas
 Tiotrópio por 24 horas
O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar cigarro 30 minutos antes de realizarem a espirometria
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Realizando Espirometria - Preparação
Explique a finalidade do teste e demonstre o
	 procedimento
Registre a idade, altura e gênero do paciente no espirômetro
Anote a hora da última dose de broncodilatador usada
Mantenha o paciente sentado confortavelmente
Deixe as roupas bem soltas
Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário
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Realizando a Espirometria
Inspire até encher os pulmões totalmente
Segure a respiração e coloque os lábios em torno de um bocal limpo
Sopre o ar o mais rápido e com o maior esforço possível. Estimule bastante o paciente !
Continue a soprar até sentir os pulmões vazios
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Observe o paciente durante o sopro para assegurar que os lábios estão cerrados em torno do bocal
Cheque para determinar se um traçado adequado foi conseguido
Repita o procedimento pelo menos duas vezes mais até que idealmente 3 leituras com 100 ml ou 5% entre elas sejam obtidas 
Realizando a Espirometria
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Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100 ml)
Reprodutibilidade – Qualidade dos Resultados
Volume, litros
Tempo, segundos
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Espirometria - Possiveis Efeitos Colaterias 
Sensação de tontura cabeça
Dor de cabeça
Ficar com o rosto vermelho
Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque vasovagal (reflexo)
Incontinência urinária transitória
Espirometria deve ser evitada após recente ataque cardíaco ou AVC
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Espirometria – Controle de 
Qualidade
A maioria das causas de inconsistência das curvas é por má técnica do paciente 
 Inspiração sub-ótima
 Esforço expiratório sub-máximo
 Retardo na expiração forçada
Tempo expiratório curto
 Vazamento de ar em volta do bocal 
Pacientes devem ser observados e encorajados durante todo o exame
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Espirometria – Problemas Comuns
 Sopro inadequado ou incompleto
 Falta de esforço intenso durante expiração
 Início lento no esforço máximo
 Lábios não totalmente fechados em volta do bocal 
 Tosse durante o sopro
 Respirar durante o sopro
 Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela 
 lingua ou dentes 
 Postura ruim– inclinando para frente
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Manutenção do Equipamento
A maioria dos espirômetros necessitam calibração periódicas para checar a acuidade
Calibração é normalmente realizada com uma seringa de 3 litros 
Alguns espirômetros eletrônicos não requerem calibração diária ou semanal 
Boa limpeza do equipamento e controle de anti-infecção são importantes; cheque o manual de instruções
Espirômetros devem ter manutenção periódica; cheque as recomendações do fabricante 
Christine Jenkins - personal view - I think its better not to americanise the spelling as these will be used mostly in non-US settings
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Solucionando problemas
Exemplos -Traçados
 Inaceitáveis
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Traçado Inaceitável – Esforço Ruim
Volume, litros
Tempo, segundos
Pode ser acompanhado por um início lento
Esforço inadequado de 
sustentação 
Esforço expiratório variável
Normal
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Traçado Inaceitável – Para de Soprar Precocemente
Normal
Volume, litros
Tempo, segundos
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Traçado Inaceitável– Início Lento
Normal
Volume, litros
Tempo, segundos
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Traçado Inaceitável - Tosse
Normal
Volume, litros
Tempo, segundos
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Traçado Inaceitável – Respiração Durante o Esforço
Normal
Volume, litros
Tempo, segundos
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Algumas Referências Sobre Espirometria 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org
Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk
ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338
 www.thoracic.org/sections/publications/statements
National Asthma Council: Spirometry Handbook
 www.nationalasthma.org.au
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