apostila ecg educmed

Prévia do material em texto

Apostila de
Eletrocardiografia
 
Flávio Galvão
 Maria Lucia Mattos
Alexandre Galvão
Versão 2.7.17
 �
Sumário
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
�ntrodução ............................................... 1
Capítulo 1
Anatomia do Coração
Artérias coronárias ............................................ 3
Coronária direita ..................................,............ 3
Coronária esquerda ........................................... 5 
Capítulo 2
Sistema de Condução
Nó sinusal .......................................................... 9
Área juncional atrioventricular ........................ 10
Ramo direito .................................................... 10
Ramo esquerdo ................................................ 11 
Capítulo 3
Eletrofisiologia Celular
Potencial de ação dos átrios ............................ 14
Potencial de ação dos ventrículos ................... 14
Período refratário ............................................ 16
Potencial de resposta lenta .............................. 16
Bases iônicas da ativação ................................ 17
Capítulo 4
Atividade Elétrica do Coração
Teoria do dipolo .............................................. 23
Ativação e repolarização atrial ........................ 24
Ativação e repolarização ventricular ............... 25
Derivações eletrocardiográficas ...................... 27
Sistema de eixos .............................................. 33
Cálculo do eixo no plano frontal ..................... 35
Plano horizontal ............................................... 38
Capítulo 5
Sistema de Registro
Registro do ECG ............................................ 42
Capítulo 6
ECG Normal do Adulto
Determinar o ritmo .......................................... 44
Cálculo da Freqüência Cardíaca ..................... 45
Onda P ............................................................. 46
�ntervalo e segmento PR ................................. 46
Complexo QRS ............................................... 47
Segmento ST ................................................... 50
Onda T ............................................................. 51
�ntervalo QT .................................................... 52
Onda U ............................................................ 53
Conclusões ...................................................... 53
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Capítulo 7
Eletrocardiograma Normal da Criança
Tabela de valores normais ............................... 55
Freqüência cardíaca ......................................... 57
Ritmo ............................................................... 57 
Onda P ............................................................. 57
�ntervalo PR ..................................................... 57
Complexo QRS ............................................... 57
Tabela de caracterização do ECG da criança .. 58
Onda T ............................................................. 58
Segmento ST ................................................... 58
�ntervalo QT .................................................... 59
Capítulo 8
Sobrecargas Atriais e Ventriculares
Sobrecargas atriais............................................ 60
Sobrecarga atrial direita .............................. 63
Sobrecarga atrial esquerda ........................... 66 
Sobrecarga biatrial ....................................... 68
Sobrecargas ventriculares ................................ 69
Sobrecarga ventricular esquerda .................. 73
Sobrecarga ventricular direita....................... 76 
Sobrecarga biventricular............................... 78
Capítulo 9
Distúrbios da Condução do �mpulso
Bloqueio sinoatrial .......................................... 81
Bloqueio intra-atrial ........................................ 82
Bloqueio atrioventricular ................................. 82
Bloqueio atrioventricular do 1o grau ........... 82
Bloqueio atrioventricular do 2o grau ............83 
Bloqueio atrioventricular do 3o grau ........... 85
Bloqueios intraventriculares............................. 87
Bloqueio completo do ramo direito ............. 90
Bloqueio incompleto do ramo direito .......... 91
Atraso final da condução ............................. 92
Bloqueio completo do ramo esquerdo ......... 92
Bloqueio incompleto do ramo esquerdo ...... 95
Bloqueios divisionais do ramo esquerdo ..... 95
Divisão ântero superior .......................... 96
Divisão póstero inferior .......................... 98
Divisão ântero medial ............................100
Associação de bloqueios ............................ 102
Bloqueio bifascicular ............................ 103
Bloqueio trifascicular ........................... 103
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
 ��
Sumário
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
Capítulo 10
Distúrbio da Formação do �mpulso
Batimentos de escape.......................................104
Extra-sístoles ..................................................105
Pausa pós extra-sistólica ................................ 105
Extra-sístole interpolada ................................ 105
�ntervalo de acoplamento .............................. 106
Unifocais e polifocais .................................... 106
Aberância ...................................................... 106
Disritmias envolvendo o nó sinusal .............. 107
Taquicardia e bradicardia sinusais ................. 107
Taquicardia sinusal ........................................ 107
Taquicardia sinusal inapropriada ................... 108
Taquicardia ortostática postural .................... 108
Bradicardia sinusal ........................................ 108
Arritmia sinusal ............................................. 109
Arritmia sinusal fásica ................................... 109
Arritmia sinusal não fásica ............................ 110
Parada sinusal ................................................ 110
Arritmias supraventriculares ..........................110
Batimento de escape atrial ............................. 110
Ritmo de escape atrial ................................... 110
Ritmo atrial ectópico ..................................... 111
Taquicardia atrial ........................................... 111
Marcapasso atrial migratório ......................... 111
Taquicardia atrial multifocal ......................... 111
Extra-sístoles atriais ...................................... 111
Taquicardia atrial com bloqueio AV .............. 113
Flutter atrial ................................................... 113
Fibrilação atrial .............................................. 114
Taquicardia por reentrada nodal .................... 116
Taquicardia reentrante atrioventricular........... 116
Extra-sístoles juncionais................................. 117
Taquicardia paroxística juncional AV............. 118
Arritmias ventriculares................................... 119
Extra-sístoles ventriculares............................. 119
Escape ventricular ......................................... 122 
Ritmo ventricular de escape .......................... 122
Ritmo idioventricular acelerado..................... 122
Parassistolia ventricular ................................. 122
Taquicardia ventricular .................................. 123
Torsades de Pointes ....................................... 124
Flutter ventricular .......................................... 124
Fibrilação ventricular .................................... 125
Capítulo 11
�squemia, lesão e necrose
Doença arterialcoronária............................... 126
�squemia ........................................................ 128
�squemia subepicárdica ............................. 130
�squemia subendocárdica ........................... 130
�squemia transmural .................................. 131
Lesão ............................................................. 131
Corrente de lesão subepicárdica................. 136
Corrente de lesão subendocárdica.............. 136
Corrente de lesão transmural ..................... 136
Necrose ...........................................................136
Necrose transmural .................................... 137
Necrose dos 2/3 internos ........................... 137
Necrose do epicardio elétrico .................... 137
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Necrose de parte do epicardio ....................... 137
Síndromes coronárias agudas ........................ 138
Formação da onda Q ..................................... 139
QRS fragmentado .......................................... 139
Onda Q anormal ............................................ 139
Padrão evolutivo do �AM com supra ............ 140
Paciente com suspeita de SCA ...................... 140
Capítulo 12
Pré-excitação ventricular
Histórico ........................................................ 142
Base anatômica .............................................. 142
Feixe de Kent ............................................... 143
Padrão eletrocardiográfico ............................. 
143
Padrão eletrocardiográfico clássico ............... 143
Localização da via acessória ........................ 146
Disrritmias associadas ................................... 151
Capítulo 13
ECG em Portadores de Marcapasso 
Marcapasso .................................................... 152
Códigos de letras .......................................... 154
Modos de estimulação .................................. 155
Capítulo 14
Distúrbios Eletrolíticos
Alterações pelo potássio ................................ 161
Alterações pelo cálcio .................................. 166
Alterações pelo magnésio .............................. 167
Capítulo 15
Alterações por Medicamentos
Digital ............................................................ 168
Quinidina ...................................................... 169
Difenil-hidantoína.......................................... 170
Propafenona .................................................. 170
Propranolol .................................................... 171
Amiodarona ................................................... 171
Capítulo 16
Doenças dos Canais �ônicos
Síndrome de Brugada..................................... 172
Síndrome do QT longo .................................. 174
Síndrome do QT curto .................................. 175
Índice Remissivo .................................. 177
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
Prefácio.
Esta apostila tem como principal objetivo dar suporte adicional para tornar o leitor 
capaz de entender e interpretar o eletrocardiograma normal do adulto, como também 
saber identificar as principais alterações eletrocardiográficas e ainda ter conhecimento 
básico das diferenças entre o ECG do adulto e o da criança. Fornece o conhecimento e in-
formação sobre os principais tópicos que compreende os assuntos relacionados à maioria 
das situações de eletrocardiogramas alterados que ocorrem na prática clínica diaria.
Mantem-se atualizada de acordo com o que é publicado através do UpToDate, nos 
diversos livros da literatura nacional e internacional sobre eletrocardiografia e também 
está em grande parte de acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 
no tocante a interpretação e emissão de laudos de eletrocardiogramas.
Para facilitar a atualização dinâmica e rápida dos tópicos, de acordo com o que é 
continuamente publicado, se optou por manter essa publicação na forma de uma apostila, 
impressa e encadernada de forma artesanal, o que não seria possível mante-la assim, atu-
alizada com a rapidez necessária com que os novos conhecimentos são publicados, se a 
mesma fosse impressa em uma gráfica convencional.
Sendo assim, essa publicação é mantida atualizada continuamente, assim que cada 
novo conhecimento e informação é publicado, e nova versão é disponibilizada a cada 
seis meses, ou antes, se informações relevantes chegam à literatura. Exemplo disso é a 
descrição da Síndrome de Brugada em 1992, Síndrome do QT curto em 2000 e de novos 
conceitos e valores, como os publicados nas Diretrizes Brasileiras de Eletrocardiografia 
da Sociedade Brasileira de Cardilogia.
Dessa forma, excetuando-se a sua capa, está apostila é impressa em uma impressora 
profissional, a jato de tinta e embora seja utilizada tinta especial, a mesma não é total-
mente resistente a água. Chama-se a atenção para que se tenha cuidado em relação a esse 
fato.
2
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
Capítulo 1
Anatomia do Coração
O coração humano de um adulto possui 
quatro câmaras. O átrio direito recebe sangue origina-
do de todo o corpo, excetuando-se o sangue que vem 
dos pulmões, pois o sangue destes é recebido pelo átrio 
esquerdo. Possui também dois ventrículos, direito e es-
querdo, que impelem o sangue para os pulmões e para 
o resto do corpo, respectivamente (figura 1.1). O coração 
é envolvido pelo pericárdio e tem seu próprio suprimento 
sanguíneo, através das artérias coronárias (figura 1.2).
Funciona como uma bomba muscular 
pulsátil que impele o sangue pelas artérias e veias. Tem a 
forma de um cone e localiza-se por trás do esterno, obli-
quamente entre os pulmões, sobre o diafragma. A maior 
parte do coração, aproximadamente dois terços, está do 
lado esquerdo do tórax. 
O suprimento sanguíneo ao coração, 
como já foi dito, é dado pelas artérias coronárias (figu-
ras 1.3 e 1.4) e a drenagem venosa é feita pelas veias 
que desembocam no seio coronário e pelas pequenas 
veias que drenam diretamente no átrio direito. O seio co-
Figura 1.2 - Aorta e os principais vasos co-
ronarianos.
Figura 1.1 - Visão do coração com suas 
quatro câmaras e os principais vasos.
3
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
ronário (figura 1.3) é o principal vaso responsável pela 
drenagem venosa do coração; esvazia-se no átrio direito 
e recebe a drenagem de sangue das seguintes veias: (1) 
veias cardíacas magna, (2) media, (3) parva, (4) oblíqua 
do átrio esquerdo e (5) posterior do ventrículo esquerdo; 
as veias cardíacas anteriores, drenam o sangue venoso 
diretamente no átrio direito, sem passarem pelo seio co-
ronário.
Artérias coronárias
As artérias coronárias levam o sangue 
para o epicárdio e grande parte do miocárdio (figuras 1.3, 
1.4, 1.6 e 1.7), pois o endocárdio e subendocárdio rece-
bem os nutrientes necessários e oxigênio, ou através de 
difusão diretamente das câmaras cardíacas, ou de uma 
complexa rede anastomótica de capilares originados de 
ramos profundos perfurantes (tipo B). As coronárias, es-
querda e direita, têm origem diretamente da aorta, na sua 
porção proximal, nos seios coronários esquerdo e direi-
to, respectivamente, imediatamente acima da valva da 
aorta. Elas suprem tanto os ventrículos quanto os átrios, 
embora nestes últimos os ramos coronários sejam muito 
pequenos.
A artéria que dá origem à artéria descen-
dente posterior, define a dominância do sistema arterialcoronário. A dominância da artéria coronária direita ocor-
re mais freqüentemente, pois apenas em 10% das pes-
soas a dominância se dá pela coronária esquerda e em 
15% existe co-dominância. Esse conceito de dominância 
ou balanceamento da circulação da face diafragmática 
do coração, utilizando-se como referência a região do 
crux cordis, foi fundamentado em 1940 por Schlesiner. 
Mais tarde, Blunk e DiDio consideraram a dominância 
da artéria coronária direita, quando ela fornecia ramos 
para a face posterior do ventrículo direito. Recentemente 
Falci e colaboradores, consideraram a dominância direita 
quando esta coronária atinge e ultrapassa o crux cordis 
e fornece um ou mais ramos para o ventrículo esquerdo. 
Consideraram como circulação balanceada, quando a 
coronária direita atinge o cruz cordis, mas não o ultrapas-
sa e consideraram dominância esquerda quando a coro-
nária esquerda atinge o cruz cordis, originando ou não 
ramos para o ventrículo direito (figuras 1.4, 1.6 e 1.7).
O conhecimento da anatomia coronária, 
de uma forma geral, é fundamental para que se possa 
entender a localização de várias alterações eletrocardio-
gráficas, especialmente quando estivermos estudando 
os tópicos isquemia, lesão e necrose. É possível se fazer 
uma associação com a coronária envolvida, a região do 
coração comprometida e a derivação eletrocardiográfica 
correspondente, que “estuda” aquela região do coração. 
Iremos ver posteriormente, que cada região do coração, 
conta com uma ou um grupo de derivações correspon-
dentes a ela.
Coronária direita
A coronária direita, como foi dito, tem a 
sua origem do seio aórtico direito (seio de Valsalva direi-
Figura 1.3 - Face posterior do coração evi-
denciando as artérias coronárias.
Figura 1.4 - Face anterior mostrando a aor-
ta e os principais vasos coronarianos.
4
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
to) na porção ascendente da artéria aorta. No seio aórtico 
direito podem existir dois óstios que geralmente fazem 
saliência a partir da aorta, entre a base da artéria pulmo-
nar e o corpo do átrio direito. Eles dão origem à artéria do 
cone que forma a metade direita do anel de Vieussens e 
a artéria coronária direita. Se a artéria do cone não surgir 
diretamente da aorta, ela será o primeiro ramo da artéria 
coronária principal direita. A artéria do cone é uma impor-
tante via alternativa de circulação colateral. 
A artéria coronária direita situa-se mais 
profundamente na gordura do sulco atrioventricular que 
a coronária circunflexa, e continua seu trajeto pelo inte-
rior do sulco atrioventricular posterior direito, para cruzar 
a cruz do coração; divide-se terminalmente em duas 
direções, com dois ou mais ramos descendo pelo inte-
rior do sulco interventricular posterior ou próximo a ele, 
em direção ao ápice do coração; o outro ramo grande 
continua no sulco átrio-ventricular esquerdo, com seus 
ramos descendentes suprindo quase a metade da super-
fície diafragmática do ventrículo esquerdo, pois os ramos 
terminais da artéria circunflexa esquerda geralmente su-
prem a outra metade.
Quase todos os ramos ventriculares di-
reitos da artéria coronária direita, surgem perpendicular-
mente à artéria coronária direita principal, enquanto os do 
sulco átrio-ventricular direito, para a parede anterior do 
ventrículo direito, possuem uma saída em espiral quando 
emergem de sua posição profunda na gordura. Os ramos 
ventriculares anteriores direitos são em número de três 
ou quatro. Estes ramos são aproximadamente paralelos 
à margem aguda do coração, e dirigem-se para o ápice e 
o sulco interventricular anterior.
A coronária direita, portanto, de forma 
resumida, se desloca pelo sulco atrioventricular e logo 
inicialmente dá origem ao ramo do nó sinoatrial. Em se-
guida, ainda no sulco atrioventricular, emite o ramo mar-
ginal direito, que vai irrigar a margem direita do coração 
e nesse momento a coronária direita direciona-se para 
a esquerda, ainda no sulco atrioventricular, indo para a 
Figura 1.5 - Em (A) ilustração do padrão de dominância direita, com a DP tendo orígem da 
CD; em (B) mostra dominância esquerda, onde a DP se origina da CX e em (C) o padrão é 
balanceado, pois existem duas DPs, uma se originando da CX e a outra da CD.
5
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
face posterior, até a cruz do coração (cruz cordis), onde 
dá origem à artéria do nó atrioventricular. Nesta região, 
a artéria coronária direita emite a artéria interventricular 
posterior, que segue pelo sulco interventricular posterior, 
até encontrar o ápice do coração. Essa grande artéria 
irriga ambos os ventrículos, e envia ainda ramos sep-
tais interventriculares perfurantes, dirigidos ao septo in-
terventricular. Logo mais adiante, ao nível do ápice do 
coração, a artéria coronária direita se anastomosa com o 
ramo circunflexo e interventricular anterior, da coronária 
esquerda.
Sendo assim, a coronária direita irriga: 1) 
o átrio direito, 2) a maior parte do ventrículo direito, 3) 
uma parte do ventrículo esquerdo - a parte diafragmáti-
ca, 4) parte do septo atrioventricular (geralmente o terço 
posterior), 5) o nó sinoatrial (60% das pessoas) e 6) o nó 
atrioventricular (80% das pessoas) (figuras 1.7 e 1.8).
Coronária esquerda
A artéria coronária esquerda origina-se 
no centro da metade superior do seio aórtico esquerdo 
(Seio de Valsalva esquerdo), causando uma saliência 
entre a artéria pulmonar principal e o corpo do átrio es-
querdo. Até a sua divisão em ramo circunflexo e ramo 
descendente anterior, não existe nenhum ramo originado 
pela artéria coronária esquerda. Este grande vaso situa-
6se livremente na gordura epicárdica e, por isso, durante 
o enchimento sistólico das artérias coronárias, este vaso 
curva-se facilmente, pois não está ligado anteriormente 
ao miocárdio por ramos, como ocorre com a descendente 
anterior. Quando a coronária esquerda atinge o extremo 
esquerdo do sulco coronário, divide-se em dois ramos, 
ramo descendente anterior esquerdo e ramo circunflexo. 
Embora a divisão da coronária esquerda seja conside-
rada como uma bifurcação, mas é muito mais comum, 
neste ponto, existirem três ou mais divisões igualmente 
grandes.
A artéria descendente anterior esquerda 
se forma pelo grande ramo que desce no sulco interven-
tricular anterior e o ramo que penetra no sulco atrioventri-
cular esquerdo constitui a artéria circunflexa esquerda.
Os ramos em número de um a três que 
passam entre o sulco interventricular anterior e o marco 
obtuso, em direção ao ápice do coração, são denomina-
dos ramos ventriculares diagonais esquerdos.
A artéria descendente anterior esquerda 
assemelha-se como se fosse uma continuidade da artéria 
esquerda principal, formando as duas, uma curva reversa 
em forma de ‘S‘, com volta inicial situada ao redor da base 
da artéria pulmonar, no sulco interventricular anterior, e 
a segunda volta, ao redor do ápice cardíaco, para cima 
e para o interior do sulco interventricular posterior. Essa 
artéria, a descendente anterior, emite ramos grandes em 
duas direções: (1) os que passam sobre a parede livre 
do ventrículo esquerdo e (2) os que penetram e fazem 
Figura 1.6 - Desenho representando a face anterior do coração, ilustrando a circulação 
coronária desta região. Observa-se a coronaria direita com os seus ramos e a coronária es-
querda pricipal (tronco da coronaria esquerda) e os seus principais ramos: a descendente 
anterior (DA) e a circunflexa (CX).
6
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
uma curva posterior no interior do septo interventricular. 
Na parede adjacente do ventrículo direito há distribuição 
de um número menor deramos, embora possa surgir um 
único vaso grande geralmente vindo da descendente an-
terior, cruzando diagonalmente sobre a parede anterior 
do ventrículo direito. 
Ao nível das válvulas pulmonares uma 
pequena artéria curva-se em torno do cone da pulmonar 
e se encontra com ramo semelhante originado do lado 
direito. Estas duas pequenas artérias, juntas, se consti-
tuem em um importante marco anatômico, que foi descri-
to pela primeira vez por Vieussens.
Os ramos da artéria descendente anterior 
esquerda surgem em ângulo agudo e distribuem-se pela 
parede livre do ventrículo esquerdo ou então para o septo 
interventricular. De forma variável, em número de três a 
cinco, os ramos septais da artéria descendente anterior 
fixam-se ao epicárdio e limitam sua variação de amplitu-
de durante o enchimento sistólico, como já foi falado an-
teriormente. Também em número semelhante, de três a 
cinco, os ramos para a parede livre do ventrículo esquer-
do geralmente seguem um trajeto paralelo aos ramos 
diagonais da artéria coronária principal esquerda. Em 
raras situações a artéria descendente anterior termina na 
superfície anterior do ápice, pois mais comumente esta 
artéria se curva quase sempre ao redor do sulco interven-
tricular posterior, distribuindo ramos para as superfícies 
posteriores do ápice dos ventrículos esquerdo e direito. 
Ao chegar ao seu término, encontra-se com ramos distais 
da artéria descendente posterior. O ramo descendente 
anterior esquerdo segue em direção ao ápice do coração, 
através do sulco interventricular, curvando-se na margem 
inferior do coração, onde se anastomosa com o ramo in-
terventricular posterior da artéria coronária direita.
A artéria circunflexa esquerda surge da 
artéria coronária principal esquerda, como já foi dito, 
em um ângulo de aproximadamente 90º, às vezes mais, 
sendo que em algumas outras vezes toma direção qua-
se que oposta à referida coronária esquerda principal. A 
aurícula esquerda se sobrepõe na porção proximal da 
artéria circunflexa esquerda e na maior parte da área 
de “bifurcação” da artéria coronária principal esquerda. 
A partir de sua origem, próximo à aorta e a artéria pul-
monar, a artéria circunflexa esquerda sobe através do 
sulco coronário esquerdo e emerge sob a margem lateral 
da aurícula, para em seguida ser recoberta por gordura 
epicárdica. Costuma virar-se para baixo no ventrículo es-
querdo, em direção ao ápice do coração. Fornece sempre 
grandes ramos para a superfície posterior (diafragmática) 
do ventrículo esquerdo durante seu trajeto, incluindo um 
ou mais ramos bastante grandes que continuam no sulco 
Figura 1.7 - Imagens de reconstrução obtidas através de uma angiotomografia das arterias 
coronarias, evidenciando todo o sistema arterial coronário, com suas arterias principais e os 
seus respectivos ramos, mostrando claramente a relação topográfica destas arterias com a 
aorta e o coração.
7
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
átrio-ventricular em direção ao sulco interventricular pos-
terior onde se encontram com ramos terminais da artéria 
coronária direita. 
A maior parte do átrio esquerdo, da parede 
lateral e parte da parede posterior do ventrículo esquerdo, 
são supridas pelos ramos da artéria circunflexa 
esquerda. O nódulo sinusal e a parede atrial 
esquerda são supridos pelos dois ramos atriais 
principais. A artéria circunflexa atrial esquerda, 
que em certas ocasiões costuma terminar sobre 
a parede posterior do átrio esquerdo, cruza por 
trás, sobre o sulco átrio-ventricular, para suprir a 
porção superior do ventrículo esquerdo. Ramos 
ventriculares desta artéria surgem em ângulo 
agudo a partir do vaso de origem, iniciando-se 
do sulco átrio-ventricular, quase paralelos aos 
ramos diagonais da artéria coronária principal 
esquerda e a ramos semelhantes que surgem 
da artéria descendente anterior esquerda.
Portanto, a coronária esquerda, 
da mesma forma que a coronária direita, tam-
bém pode dar origem ao ramo do nó sinusal, na 
face posterior do átrio esquerdo. Isso ocorre me-
nos frequentemente que em relação à coroná-
ria direita, pois em apenas 40% das pessoas o 
ramo sinusal é originado do ramo circunflexo da 
coronária esquerda. O ramo circunflexo segue o 
sulco coronário, pela margem esquerda, indo até 
a face posterior do coração, e também, frequen-
temente se anastomosa com o ramo interventri-
cular posterior da coronária direita. Do ramo cir-
cunflexo nasce a artéria marginal esquerda que 
seguindo a margem esquerda do coração supre 
o ventrículo esquerdo.
Então, a coronária esquerda 
fornece suprimento sanguíneo para: 1) átrio es-
querdo, 2) a maior parte do ventrículo esquerdo, 
3) parte do ventrículo direito, 4) a maior parte do 
septo interventricular, comumente os dois terços 
anteriores, incluindo o fascículo atrioventricular 
do tecido de condução (irrigado pelos ramos 
septais interventriculares perfurantes) e 5) o nó 
sinusal.
Nas figuras 1.8 e 1.9 se observa 
uma coronariografia, mostrando a coronaria di-
reita e a coronaria esquerda e seus respectivos 
ramos.
Estas informações sobre anatomia das 
artérias coronárias serão muito úteis posteriormente e 
ajudarão bastante na interpretação eletrocardiográfica, 
especialmente na correlação clínica, quando formos es-
Figura 1.8 - Coronariografia mostrando a corona-
ria esquerda, a descendente anterior esquerda, 
a circunflexa e os seus respectivos ramos.
Figura 1.9 - Coronariografia evidenciando a coro-
nária direita e os seus ramos.
8
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
tudar o padrão eletrocardiográfico de isquemia, lesão e 
necrose, por isso, a anatomia coronária básica deve ser 
memorizada por todos os interessados no estudo da ele-
trocardiografia. É importante entender a relação entre as 
diversas estruturas e regiões anatômicas, as coronárias 
e ramos das mesmas e as derivações eletrocardiográfi-
cas correspondentes.
9
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
A transmissão do impulso elétrico do nó 
sinusal até os ventrículos se dá por vias preferências. 
Vão ser abordadas neste tópico, de forma didática e 
sumarizada, apenas informações básicas, para o enten-
dimento de como o estí-
mulo elétrico se propaga, 
desde o nó sinusal até os 
átrios e ventrículos.
O nó 
sinusal se localiza na 
união da veia cava supe-
rior com a parede poste-
rior do átrio direito (figura 
2.1), por isso o vetor de 
despolarização atrial tem 
direção paraa esquerda e 
para baixo, e gera comu-
mente polaridade positiva 
da onda P nas derivações 
D1, D2 e D3, indicando 
que o ritmo do coração 
é comandado pelo nó si-
nusal, ou seja, o ritmo é 
sinusal.
E x i s t e m 
fibras especializadas em 
condução (feixes interno-
dais), dentro dos átrios, 
facilitando assim a condução do estímulo elétrico do nó 
sinusal (NS) para átrio esquerdo e nó átrio ventricular 
(NAV). Esses feixes foram descritos no início do século 
XX por Bachmann, Wenckebach e Thorel, mas inicial-
mente se achava que não desempenhavam nenhum 
papel na condução do estímulo. A idéia inicial era de 
que o estímulo elétrico do nó sinusal até o NAV e átrio 
esquerdo, se fizesse de forma radiada. Em 1963 os tra-
balhos de James admitiram que a condução interatrial e 
internodal, ocorria por vias de condução preferenciais, os 
feixes internodais, compostos tanto de células de condu-
ção (células de Purkinje) como por células da muscula-
tura atrial. São três feixes 
internodais, o feixe de 
Wenckebach descrito em 
1907 (feixe internodal mé-
dio), feixe de Thorel, des-
crito em 1909 e estudado 
por James posteriormente 
(feixe internodal posterior) 
e feixe internodal anterior,descrito por Bachmann 
(figura 2.1). 
O trato 
internodal anterior se ori-
gina na porção superior 
do nó sinusal, divide-se 
em duas partes, sendo 
que uma delas se dirige 
para a parte alta do septo 
interatrial do átrio esquer-
do, trato de Bachmann, e 
a outra se dirige para o 
nó atrioventricular na sua 
porção mais ampla (cefáli-
ca). O trato de Bachmann 
é muito mais rico em célu-
las de Purkinje que todos os outros feixes. O trato inter-
nodal médio se origina na porção media do nó sinusal, 
contorna a veia cava superior, passa próximo ao septo 
interatrial e vai até a parte alta do nó atrioventricular. O 
trato internodal posterior se origina na região posterior 
do nó sinusal, passa por baixo da fossa oval e acima do 
orifício do seio coronário e penetra no nó atrioventricular, 
em sua porção posterior. 
Figura 2.1 - Sistema de condução do cora-
ção, detalhando de forma resumida, desde o 
nó sinusal até a rede de Purkinje.
Capítulo 2
Sistema de Condução
10
Flávio Galvão - Maria Lucia Mattos - Alexandre Galvão 
Curso de Eletrocardiografia
www.educmed.com.br
Parte das fibras do feixe internodal pos-
terior, unem-se às fibras dos feixes médio e anterior, e 
penetram na parte inferior do nó atrioventricular, no fei-
xe de His e ainda podem penetrar em zona de músculo 
septal. Quando esse desvio está presente, é conhecido 
como feixe de James (Figura 11). Isso é importante para 
entender a presença da situação em que ocorre pré-ex-
citação, originando um PR de duração curta, mas sem 
a presença de onda delta (QRS de duração normal), si-
tuação presente na Síndrome do PR curto ou Síndrome 
de Lown-Ganong-Levine, descrita por esses autores em 
1956 (Circulation 1952; 5:693). Isso vai ser detalhada-
mente discutido em outro momento, quando se abor-
dar sobre pré-excitacão, mas pode ser dito logo, que a 
presença de PR curto pode decorrer ou de aceleração 
da condução no NAV ou então pela presença dessa via 
acessória peri-nodal. 
Agora é importante apenas tomar conhe-
cimento da existência dos feixes internodais e do feixe de 
Bachmann, que leva o estímulo para o átrio esquerdo. 
Existe uma teoria proposta por James, 
que subdivide a condução do estímulo sinusal em duas 
vias distintas. Uma delas, condução sinoatrial, ativando 
as fibras atriais de contração, dando origem à onda P, e a 
outra, a via sinoventricular, em que o estímulo elétrico é 
conduzido pelos feixes internodais, até a junção atrioven-
tricular, e daí indo até os ventrículos. 
A idéia atual é que estas duas vias sejam 
vias distintas. Uma grande evidência, para está teoria 
proposta por James, é que na presença de hiperpotas-
semia importante, em que a via sinoatrial fica deprimida, 
e a via sinoventricular permanece ativa; a conseqüência 
é a presença de QRS, indicando atividade pela via si-
noventricular, mas sem inscrição de onda P, indicando 
comprometimento apenas da condução pela via sinoa-
trial resultando assim em ritmo sinusal sem presença de 
onda P.
Quando o estímulo elétrico passa através 
dos feixes internodais, via sinoventricular, chega à junção 
atrioventricular e aos ventrículos, e passa também atra-
vés da condução sinoatrial, chegando até os átrios.
A área juncional atrioventricular pode 
ser subdividida em três regiões (Figura 2.2). A primeira 
região é uma zona de transição entre a musculatura atrial 
e o nó atrioventricular propriamente dito, por isso é com-
posta de células musculares contráteis e tecido de con-
dução. Em seguida está a segunda região, o nó atrioven-
tricular propriamente dito, ou nó de Tawara (Figura 12), 
que se constitui em uma estrutura compacta, localizada 
logo abaixo do endocárdio posterior do átrio direito, logo 
à frente do orifício do seio coronário e acima da inserção 
da valva septal da tricúspide, localizando-se no ápice do 
Triângulo de Koch, que é formado pelo anel da válvula tri-
cúspide e o Tendão de Todaro. Logo adiante, finalmente, 
surge a porção penetrante do feixe atrioventricular (feixe 
de His). Logo após a porção penetrante da junção atrio-
ventricular, se segue a porção ramificada, com os ramos 
direito e esquerdo, do feixe de His.
O ramo direito é longo e fino. É uma 
estrutura descontínua e frágil, constituída de fibras de 
Purkinje de resposta rápida (Figura 2.3). Dirige-se pra 
baixo e para a direita do septo interventricular, e seu terço 
inicial fica bem próximo ao endocárdio para em seguida, 
no seu terço médio, penetrar profundamente na porção 
muscular do septo, e em seguida, em seu terço final mais 
baixo, retornar a ficar próximo do endocárdio. Esse ramo 
não se divide na maior parte do seu curso, mas ao apro-
ximar-se da base do músculo papilar direito, inicia rami-
ficações em direção da região septal e parede livre do 
ventrículo direito. De uma forma simplista, o ramo direito 
consiste de um feixe de células de Purkinje revestido por 
tecido conjuntivo. As células de Purkinje são especiali-
zadas em condução rápida, de 1 a 3 m/seg. A ativação 
inicial ocorre próximo ao endocárdio do ápice do ventrí-
culo direito e daí se desloca para o septo e parede livre 
do ventrículo direito e a partir daí, muito mais lentamente 
através das células miocárdicas. 
Alguns estudos, realizados em humanos, 
mostram que o bloqueio do ramo direito pode ocorrer em 
Figura 2.2 - Visão esquemática da junção 
atrioventricular, com a sua parte compacta 
e parte penetrante.