Mamas - Grays 40 ed (1)

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MAMA
As mamas formam uma característica sexual secundária das mulheres e são a fonte de nutrição para o
recém-nascido. Elas também estão presentes em uma forma rudimentar em homens. As mamas são o
local de alterações malignas em cerca de uma em dez mulheres. Para revisões da estrutura normal da
mama, consulte Ellis et al. (1993).
Em mulheres adultas jovens, cada mama é uma eminência arredondada disposta no interior da
fáscia superficial, significativamente anterior à região superior do tórax, mas que se espalha
lateralmente por uma extensão variável (Figs. 54.19, 54.20B). O formato e o tamanho das mamas
dependem de fatores genéticos, raciais e dietários, e da idade, do número de partos e do status
menopausal do indivíduo. As mamas podem ser hemisféricas, cônicas, variavelmente pendulosas,
piriformes, ou delgadas e planas. Na mulher adulta, a base da mama, isto é, sua superfície de
inserção, se estende verticalmente a partir da segunda ou terceira à sexta costela, e no plano
transversal da borda esternal medialmente, quase até à linha média axilar lateralmente. O quadrante
superolateral é prolongado em direção à axila, ao longo da borda inferolateral do músculo peitoral
maior, do qual ele se projeta um pouco, e pode estender-se através da fáscia profunda até o processo
lateral da mama. O sistema fascial superficial do tronco se divide para envolver a mama para formar
as lamelas anterior e posterior. Extensões posteriores do sistema fascial superficial conectam a
mama à fáscia peitoral, parte do sistema fascial profundo. A prega inframamária é uma zona de
aderência do sistema fascial superficial à parede torácica subjacente no crescente inferior da mama.
Fig. 54.20 A, Estrutura da mama. B, Alterações na mama durante a lactação. C, Corte da papila
mamária. D, Corte transversal da papila mamária. Existe uma camada enrugada de epitélio
estratificado pavimentoso queratinizado por sobre a superfície da papila mamária; 20 ou mais
ductos lactíferos (L) se abrem na superfície; glândulas sebáceas (S) estão abaixo da epiderme.
(D, por permissão de Dr JB Kerr, Monash University, a partir de Kerr JB 1999 Atlas of Functional Histology. London:
Mosby.)
A mama se encontra sobre a fáscia peitoral profunda, a qual por sua vez recobre os músculos
peitoral maior e serrátil anterior superiormente, e o músculo oblíquo externo do abdome e sua
aponeurose (uma vez que este último forma a parede anterior da bainha do músculo reto do abdome)
inferiormente. Entre a mama e a fáscia profunda, o tecido conjuntivo frouxo no “espaço submamário”
permite algum grau de movimento à mama sobre a fáscia peitoral profunda. Um carcinoma mamário
avançado pode, por invasão, causar aderência ou fixação da mama à musculatura subjacente.
Ocasionalmente, pequenas projeções do tecido glandular podem atravessar a fáscia profunda e
atingir o músculo subjacente em indivíduos normais.
A papila mamária se projeta a partir do centro da mama anteriormente (Fig. 54.20C, D). Seu
formato e sua projeção variam de cilíndrico e arredondado no topo, a hemisférico, ou até achatado,
dependendo de fatores nervosos, hormonais, de desenvolvimento, ou outros. O nível da papila
mamária varia amplamente. Em mulheres, seu local é dependente do tamanho e do formato das
mamas, mas ela se dispõe sobre o quarto espaço intercostal na maioria das mulheres jovens. No
homem, a papila mamária está geralmente situada no quarto espaço intercostal na linha
medioclavicular. No adulto jovem de ambos os sexos, as papilas mamárias estão comumente
posicionadas a 20-23 cm da incisura jugular na linha medioclavicular e 20-23 cm distantes do plano
horizontal. Com a idade progressiva e o número de partos, as mamas das mulheres adotam um
formato mais ptótico e a posição da papila mamária cai para o nível da prega inframamária ou se
encontra abaixo deste marco superficial. Na mulher nulípara, ele é rosado, castanho claro ou mais
escuro, dependendo de melanização geral do corpo. Ocasionalmente, a papila mamária pode não
ficar proeminente durante o desenvolvimento pré-natal, em cujo caso ele fica permanentemente
retraído e, deste modo, pode causar dificuldade na sucção.
PAPILA MAMÁRIA E ARÉOLA
A pele que recobre a papila mamária e a aréola circunjacente (o disco de pele que envolve a base da
papila mamária) apresenta uma superfície enrugada (Fig. 54.20C). Ela contém numerosas glândulas
sudoríferas e sebáceas que se abrem diretamente na superfície da pele. A secreção oleosa destas
glândulas sebáceas especializadas atua como um lubrificante protetor e facilita a apreensão da papila
mamária pelo recém-nascido durante a lactação: as glândulas são frequentemente visíveis em
mulheres que pariram, organizadas circunferencialmente como pequenas elevações, os tubérculos
areolares, ao redor da aréola, próximas à borda. Outras glândulas areolares, as quais são de estrutura
intermediária entre glândulas mamárias e sudoríferas, se tornam aumentadas na gravidez e lactação
como tubérculos subcutâneos. As glândulas sebáceas da aréola geralmente não estão associadas a
folículos pilosos. A pele da papila mamária e da aréola é rica em melanócitos e, consequentemente, é
tipicamente mais escura que a pele que recobre o restante da mama: o escurecimento subsequente
ocorre durante o segundo mês de gestação, e posteriormente persiste em um grau variável.
TECIDOS MOLES
As mamas são compostas de lobos, os quais contêm uma rede de tecido glandular que consiste de
ductos ramificados e lóbulos secretores terminais em meio a um estroma de tecido conjuntivo (Fig.
54.26A). A unidade secretora terminal dos lóbulos, conhecida como alvéolo mamário, é o
componente funcional secretor de leite da mama, e que patologicamente dá origem a lesões malignas
primárias no interior da mama. Embora os lobos sejam geralmente descritos como territórios
discretos, eles se entrelaçam em três dimensões e misturam em suas margens; eles não podem ser
distinguidos durante uma cirurgia. O estroma de tecido conjuntivo que envolve os lóbulos é denso e
rico em fibras colágenas, enquanto o tecido conjuntivo intralobular tem uma textura frouxa que
permite a rápida expansão do tecido secretor durante a gravidez (Fig. 54.26B). Faixas ou lâminas
fibrosas que consistem em condensações de tecido conjuntivo se estendem entre a camada da fáscia
profunda que recobre os músculos da parede torácica anterior e a derme. Estes ligamentos
suspensores da mama (de Cooper) são frequentemente bem desenvolvidos na parte superior da mama
e suportam o tecido mamário, ajudando a manter seu formato não ptótico. Em vários locais da mama
normal, o tecido fibroso circunda os componentes glandulares e se estende para a pele e para a
papila mamária, auxiliando a coerência mecânica da glândula. O estroma interlobar contém
quantidades variáveis de tecido adiposo, o qual é responsável por grande parte do aumento de
tamanho da mama durante a puberdade.
Fig. 54.26 Microestrutura do epitélio da mama. A, Observe que os prolongamentos das células
mioepiteliais apresentam realmente cerca da metade do tamanho relativo mostrado no diagrama
inferior. B, A parte periférica de um lóbulo de uma mama em lactação envolvido por um septo de
tecido conjuntivo (à esquerda). Os alvéolos estão distendidos pela secreção do leite. As proteínas
do leite aparecem como um material eosinofílico no lúmen, e a gordura do leite aparece como
vacúolos citoplasmáticos pálidos no epitélio alveolar achatado. O tecido conjuntivo intralobular
entre os alvéolos contém uma proeminente infiltração linfocitária, incluindo plasmócitos secretores
de IgA.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA
Artérias
As mamas são supridas por ramos da artéria torácica interna e por algumas artérias intercostais. A
artéria axilar fornece sangue através da artéria torácica superior, dos ramos peitorais da artéria
toracoacromial, da artéria torácica lateral (através de ramos que se curvam ao redor da borda lateral
do músculo peitoral maior para suprir a face lateral da mama) e da artéria subescapular. A artéria
torácicainterna supre os ramos perfurantes para a parte anteromedial da mama. As artéria
intercostais anteriores da segunda à quarta fornecem ramos perfurantes mais lateralmente na região
anterior do tórax: a segunda artéria perfurante é usualmente a maior e supre a região superior da
mama, a papila mamária, a aréola, e o tecido mamário adjacente.
Veias
O sangue é drenado pelo plexo venoso circular ao redor da aréola e do tecido glandular da mama
para as veias axilares, torácicas internas e intercostais através de veias que acompanham as artérias
correspondentes. A variação individual é comum.
Drenagem linfática
O fluxo linfático da mama é de grande significado clínico porque a disseminação de metástases
ocorre principalmente através das rotas linfáticas. A drenagem linfática dominante da mama é
derivada da rede dérmica. Os vasos linfáticos da mama se ramificam extensamente e não contêm
valvas: consequentemente, o bloqueio linfático através de oclusão pelo tumor pode resultar em
inversão do fluxo sanguíneo através dos canais linfáticos. A direção do fluxo linfático dentro da
mama é paralelo às principais tributárias venosas e entra nos linfonodos regionais através da extensa
rede periductal e perilobular de vasos linfáticos. A maioria destes vasos linfáticos drena para o
grupo axilar de linfonodos regionais, seja diretamente ou através do plexo linfático retroareolar (Fig.
46.28). Os vasos linfáticos da derme também penetram no músculo peitoral maior para se unir aos
canais que drenam os tecidos parenquimatosos mais profundos, e em seguida seguem os canais
vasculares para terminar nos linfonodos subclaviculares. Os vasos linfáticos derivados da mama
esquerda essencialmente terminam no ducto torácico e, subsequentemente, na veia subclávia
esquerda. À direita, os vasos linfáticos drenam essencialmente para a veia subclávia direita, próximo
à sua junção com a veia jugular interna. Parte da face medial da mama direita tem sua linfa drenada
em direção ao grupo torácico interno de linfonodos. A cadeia torácica interna pode drenar
inferiormente através das rotas linfáticas epigástricas superior e inferior para a virilha. Vasos
linfáticos que se conectam através da linha mediana podem proporcionar um acesso do fluxo linfático
para a axila oposta.
Os linfonodos axilares recebem mais de 75% da linfa derivada da mama (Fig. 54.21). Existem
20-40 linfonodos, agrupados artificialmente como peitorais (anteriores), subescapulares
(posteriores), centrais e apicais. Sob o ponto de vista cirúrgico, os linfonodos são descritos em
relação ao músculo peitoral menor. Aqueles que se encontram abaixo do músculo peitoral menor são
os linfonodos baixos (nível 1), aqueles situados atrás do músculo são o grupo intermediário (nível
2), enquanto os linfonodos situados entre a borda superior do peitoral menor e a borda inferior da
clavícula são os linfonodos superiores ou apicais (nível 3). Pode existir um ou dois outros
linfonodos entre os músculos peitorais menor e maior; este grupo interpeitoral de linfonodos também
é conhecido como linfonodos de Rotter. Os vasos linfáticos eferentes derivados diretamente da mama
passam ao redor da borda axilar anterior através da fáscia axilar para os linfonodos peitorais; alguns
podem passar diretamente para os linfonodos subescapulares. Alguns vasos passam da parte superior
da mama para os linfonodos axilares apicais, às vezes interrompidos pelos linfonodos
infraclaviculares ou por pequenos e inconstantes linfonodos interpeitorais. A maioria dos demais
vasos drena para os linfonodos paraesternais a partir das partes medial e lateral da mama; eles
acompanham os ramos perfurantes da artéria torácica interna. Os vasos linfáticos ocasionalmente
seguem os ramos cutâneos laterais das artérias intercostais posteriores em direção aos linfonodos
intercostais.
Cirurgia axilar no câncer de mama
A dissecção dos linfonodos axilares pode ser realizada porque a presença de metástases em
linfonodos axilares tem um forte significado prognóstico e pode influenciar as decisões sobre a
terapia adjuvante. Entretanto, a dissecção dos linfonodos axilares pode levar a problemas pós-
operatórios crônicos, tais como dor, formação de seroma, mobilidade reduzida do braço, sensação
prejudicada e linfedema. Os vasos e nervos têm que ser cuidadosamente identificados na cirurgia
como marcos anatômicos.
Drenagem linfática no câncer de mama e papel da biópsia do linfonodo sentinela
O mapeamento linfático com a biópsia do linfonodo sentinela se tornou uma importante técnica no
estagiamento de pacientes com câncer de mama inicial. Um coloide radiomarcado é injetado no
tecido subareolar do quadrante indicado da mama ou no tecido peritumoral e no tecido intradérmico
por sobre o câncer de mama primário. No momento da cirurgia, um corante azul vivo é injetado após
a anestesia geral ter estabilizado. A combinação do radioisótopo com o corante fornece o meio mais
preciso de localizar o linfonodo sentinela (Rubio & Klimberg, 2001; Tanis et al., 2001). O linfonodo
sentinela representa o primeiro linfonodo de drenagem da axila, e é cirurgicamente removido para
uma cuidadosa análise histopatológica para detectar a presença de metástases. O procedimento do
linfonodo sentinela procura identificar este primeiro linfonodo drenante, e, se negativo para
metástases de câncer, evita uma cirurgia mais radical em mulheres que não têm disseminação
cancerígena, reduzindo assim a morbidade associada à dissecção axilar. Nas mulheres em que se
descobre metástases no linfonodo axilar, um tratamento seletivo para a axila através de dissecção
axilar completa ou radioterapia é oferecido. A maioria dos linfonodos sentinelas é encontrada na
parte baixa da axila dentro do grupo do nível 1 de linfonodos, mas às vezes pode ser encontrado em
linfonodos axilares de escalões mais altos. Isto ocorre em 5%-10% dos casos; os linfonodos são
denominados de “metástases salteadas” (“skip-metastases”). Ocasionalmente, o linfonodo sentinela
é identificado em uma posição extra-axilar – no interior do parênquima mamário em um linfonodo
intramamário, na cadeia de linfonodos torácicos internos, ou na fossa supraclavicular.
INERVAÇÃO
A mama é inervada por ramos anteriores e laterais do quarto ao sexto nervos intercostais, os quais
conduzem fibras sensitivas e simpáticas eferentes. A papila mamária é suprida pelo ramo anterior do
ramo cutâneo lateral de T4, o qual forma um extenso plexo no interior da papila mamária; suas fibras
sensitivas terminam próximo ao epitélio como terminações livres, corpúsculos de Meissner e
terminações em disco de Merkel. Estas são essenciais na sinalização da sucção para o sistema
nervoso central. As atividades secretoras da glândula são grandemente controladas pelos hormônios
ováricos e hipofisiais, em vez de sê-lo por fibras motoras eferentes. A aréola tem menos terminações
sensoriais.
MICROESTRUTURA
A microestrutura do tecido mamário varia com a idade, momento do ciclo menstrual, gravidez e
lactação. A seguinte descrição relaciona-se à mama madura e em repouso. Ao longo da maior parte
de seu comprimento, os ductos são revestidos por um epitélio cilíndrico (Fig. 54.22). Nos ductos
maiores, este epitélio tem duas camadas de células, porém, nos ductos menores, apenas uma única
camada de células cilíndricas ou cuboides está presente. As bases destas células estão em íntimo
contato com numerosas células mioepiteliais de origem ectodérmica, similares àquelas de outros
epitélios glandulares (Figs. 2.3, 52.26A). As células mioepiteliais são tão numerosas, que elas
formam uma camada distinta que circunda os ductos e os presumíveis alvéolos, dando ao epitélio
uma aparência biestratificada.
Fig. 54.22 A, Um lóbulo glandular circundado por tecido conjuntivo interlobular denso não
modelado, rico em colágeno, na mama madura em repouso. Um ducto terminal (abaixo, à direita) se
ramifica extensamente para terminar em ácinos rudimentares, os quais são mostrados em maior
aumento no painel inferior (B).
(Permissão de Young B, Heath JW, 2000. Wheater’sFunctional Histology. Edinburgh: Churchill Livingstone.)
Os ductos lactíferos que drenam cada lobo da mama passam através da papila mamária e se
abrem em sua extremidade como 15-20 orifícios. Próximo ao seu orifício, cada um destes ductos é
levemente expandido como um seio lactífero, o qual, na mama em lactação, é mais dilatado ainda
devido à presença do leite. Consequentemente, cada ducto lactífero está conectado a um sistema de
ductos e lóbulos, circundado pelo estroma de tecido conjuntivo, coletivamente formando um lobo da
glândula mamária. Os lóbulos consistem de porções das glândulas que têm potencial secretor. Sua
estrutura varia de acordo com o estado hormonal. Na mama madura em repouso, cada lóbulo consiste
de um agregado de dúctulos ramificados, em fundo cego, cujas porções terminais não apresentam
alvéolos, os quais são os locais de secreção de leite na mama em lactação (Fig. 54.26B). Nos seios
lactíferos, o revestimento epitelial estratificado cúbico é substituído por um epitélio estratificado
pavimentoso queratinizado, contínuo com a epiderme, próximo às aberturas dos ductos lactíferos na
papila mamária. Células pavimentosas descamadas (“escamas”) podem às vezes bloquear as
aberturas dos ductos na mama no estado não gravídico.
Internamente, a papila mamária é composta principalmente de tecido conjuntivo denso rico em
colágeno, e contém numerosas fibras elásticas as quais enrugam a pele suprajacente. Abaixo da
papila mamária e da aréola, feixes de células musculares lisas estão organizados radialmente e
circunferencialmente em meio ao tecido conjuntivo. Sua contração, induzida por frio ou estímulos
táteis (p. ex., na sucção), causa a ereção da papila mamária e o enrugamento da aréola circunjacente.
CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é uma doença comum, particularmente em mulheres pós-menopausa (Fentiman,
1993). A cada ano no Reino Unido, existem aproximadamente 40.000 novos casos diagnosticados e
14.000 mortes. Os cânceres de mama masculina perfazem 1% de todas as neoplasias mamárias e
pode incluir tecido além dos limites areolares.
Os cânceres de mama surgem em meio aos epitélios dos lóbulos ou dos ductos. À medida que
eles aumentam de tamanho e se infiltram no estroma, eles frequentemente levam a uma reação
tecidual fibrosa. Nódulos mamários podem ser classificados como massas benignas ou malignas. Os
nódulos mamários malignos podem apresentar os sinais clínicos de estruturas adjacentes infiltrantes,
levando a uma massa dura e irregular com aderência da pele, fixação muscular, infiltração da pele ou
edema da pele suprajacente (a chamada “peau d’orange”, pele com aspecto de casca de laranja).
Investigações por métodos de imagem padronizados da mama incluem a mamografia e a
ultrassonografia. A mamografia é útil na detecção da presença de massas malignas como uma
opacidade estrelada com distorção arquitetural do parênquima circunjacente. Os estágios precoces
do câncer de mama pré-invasivo, o câncer ductal in situ, podem aparecer como uma
microcalcificação na mamografia. Uma ultrassonografia da mama é útil na distinção de massas
sólidas de massas císticas (ou preenchidas com fluido), e também podem auxiliar na distinção do
câncer de mama de nódulos benignos pelas diferentes características atenuantes das ondas
ultrassônicas e dos padrões do fluxo sanguíneo. Imagens por ressonância magnética são também úteis
no diagnóstico, particularmente em mulheres com mamas mais densas e mais jovens, que atingem uma
sensibilidade mais alta de detecção de câncer de mama, mas com especificidade mais baixa. Um
diagnóstico citológico de um nódulo mamário pode ser alcançado utilizando a aspiração com agulha
fina (AAF) para avaliar a composição celular de um nódulo. A AAF é também útil para drenar cistos
mamários sintomáticos. Uma biópsia com agulha de largo calibre é um procedimento realizado sob
anestesia local para obter vários fragmentos de espécimes para um diagnóstico histológico com a
arquitetura tecidual mantida. Isto permite a distinção entre o câncer in situ e o câncer invasivo, e
fornece uma indicação do subtipo de tumor através da avaliação das características patológicas.
Biópsias mamárias assistidas a vácuo (mamotomia) baseadas na aspiração com agulha de largo
calibre permite que algumas lesões benignas e indeterminadas sejam excisadas para uma completa
análise histológica, e em alguns pacientes pode evitar a necessidade de uma cirurgia aberta
convencional.
Se um nódulo mamário tiver de ser cirurgicamente removido, a incisão deve ser baseada,
quando possível, nas linhas de tensão da pele relaxada, para os melhores resultados cosméticos. Em
mulheres com lesões malignas consideráveis onde a cirurgia de conservação da mama deva ser
tentada, a incisão cutânea deve ser planejada com consideração da possível necessidade de uma
subsequente mastectomia, caso as margens da excisão estejam incompletamente extirpadas devido a
critérios patológicos. A maioria das mulheres com cânceres de mama isolados, com até 4 cm de
diâmetro, são tratadas através da conservação da mama, em vez de mastectomia. Esta é uma
combinação da cirurgia (excisão do tumor e amostragem ou eliminação dos linfonodos axilares)
juntamente com radioterapia por feixes. Pacientes com tumores maiores são tratados por mastectomia
radical modificada com remoção dos linfonodos axilares. Durante a dissecção axilar para remover
os linfonodos axilares, o nervo para o músculo serrátil anterior, os vasos toracodorsais, o nervo para
o músculo latíssimo do dorso e os nervos peitorais medial e lateral são todos identificados e
cuidadosamente preservados. Os limites da dissecção axilar são o nervo para o músculo serrátil
anterior medialmente, o pedículo toracodorsal lateralmente, e a veia axilar superiormente (Fig.
46.30). O limite posterior da dissecção é a superfície anterior do músculo subescapular. O limite
superomedial de uma dissecção axilar do nível I se estende até a borda lateral do músculo peitoral
menor no ápice da axila, uma dissecção de nível II se estende até a borda medial do músculo peitoral
menor, e uma dissecção do nível III se estende além da borda medial, até que se atinja o ponto onde a
axila está limitada pela primeira costela (esta última é facilmente distinguida por sua superfície
lateral plana, facilmente palpável na cirurgia). A falha em preservar o nervo para o músculo serrátil
anterior resultará em uma escápula alada. O nervo intercostobraquial é frequentemente sacrificado
em uma operação de remoção de linfonodos axilares, e isto pode resultar em anestesia de uma
estreita faixa de sensação na borda medial superior do braço.
Cirurgia reconstrutiva para o câncer de mama
A reconstrução da mama pode ser realizada no momento da mastectomia devido a um câncer de
mama, ou em um estágio mais tardio (Serletti & Moran, 2000). Durante uma mastectomia onde uma
imediata reconstrução da mama é planejada, o tecido glandular mamário é removido através de uma
incisão cutânea para uma mastectomia convencional, ou em associação com a preservação da pele
nativa da mama, uma forma de mastectomia denominada de mastectomia com preservação cutânea
(skin-sparing mastectomy). A seleção do paciente é importante para minimizar os riscos de
recorrência de câncer de mama na pele da elevação mamária reconstruída ou em linfonodos
associados. Em uma reconstrução mamária com base na imediata colocação de um implante, um
dilatador de tecido é colocado abaixo do plano submusculofascial, que consiste no músculo peitoral
maior, em continuidade lateralmente sob o serrátil anterior com a fáscia interveniente, e a fáscia do
abdome inferiormente. As fibras inferiores da inserção do músculo peitoral maior até a sexta costela
necessitam ser destacadas, de outro modo o implante será colocado muito alto na parede torácica. O
dilatador de tecido tem que distender o espaço potencial abaixo deste plano musculofascial para
adequar o espaço criado pela mama removida abaixo do plano subcutâneo e da fáscia profunda que
recobre o músculo peitoral maior. O dilatador detecido é subsequentemente substituído por um
implante mamário de silicone ou de salina.
A pele e o componente de volume da mama também podem ser substituídos por um retalho
musculocutâneo do latíssimo do dorso, com ou sem um implante mamário de silicone ou de salina
subjacente. O músculo latíssimo do dorso e um retalho sobrejacente de pele são levantados de seu
pedículo vascular dominante, isto é, a artéria e veia toracolombares, as quais entram no músculo em
sua superfície profunda e enviam ramos perfurantes através do músculo para a pele suprajacente. O
retalho é transferido em um arco a partir do dorso para a frente do tórax, e modelado para fazer uma
nova mama. Um implante é usualmente necessário para fornecer uma reposição de volume adicional,
em cujo caso ele é colocado abaixo do retalho. O defeito do retalho doador no dorso é
imediatamente suturado e existe uma mínima incapacidade funcional após a transferência do músculo
latíssimo do dorso. Em mulheres compatíveis, a gordura subcutânea coletada conjuntamente com o
músculo latíssimo do dorso pode conter material suficiente para evitar a necessidade de um implante
como uma reconstrução autóloga do tecido mamário.
A pele e o componente de volume da mama podem ser substituídos por um retalho
musculocutâneo transverso pediculado do músculo reto do abdome (retalho TRAM – transverse
rectus abdominis musculocutaneous flap). Em um retalho TRAM pediculado, o músculo reto do
abdome e uma elipse transversal de pele da parte inferior do abdome são levantados sobre a artéria
epigástrica superior, a qual entra na superfície profunda do músculo, abaixo da cartilagem costal. As
mulheres adequadas para um procedimento baseado em um retalho abdominal apresentam um
panículo abdominal suficiente para formar o tecido doador a fim de recriar a elevação mamária sem
um implante. Técnicas de cirurgia microvascular agora permitem a livre transferência da pele com
panículo da região abdominal inferior e da gordura subcutânea baseada no suprimento cutâneo da
artéria epigástrica inferior profunda com mínima ruptura do músculo reto do abdome. Artérias
perfurantes cutâneas próximas ao nível do umbigo passam para a pele em duas fileiras (uma fileira
medial e uma fileira lateral). Se a artéria epigástrica superior é usada como o pedículo para o
retalho, a artéria epigástrica inferior profunda é ligada e o retalho é girado sobre o pedículo e
tunelado no interior do tórax, onde ele é moldado em uma nova mama. Se a artéria epigástrica
inferior profunda é usada como o pedículo, a artéria epigástrica superficial é dividida e o retalho é
transferido como um retalho livre; a artéria e a veia epigástricas inferiores profundas são
anastomosadas a vasos do receptor no tórax (geralmente os vasos torácicos internos, acessados
através da remoção da terceira cartilagem costal) ou ao vaso perfurante intercostal anterior
dominante no segundo (ou terceiro) espaço intercostal. Um retalho com uma artéria perfurante
advinda da artéria epigástrica inferior profunda (retalho DIEP – deep inferior epigastric artery
perforator flap) pode ser obtido através da dissecção de uma única perfurante cutânea através do
reto do abdome para sua origem a partir da artéria epigástrica inferior profunda, um procedimento
que elimina a necessidade de sacrificar o músculo.
A vantagem do retalho TRAM sobre o retalho com o músculo latíssimo do dorso é que existe
volume suficiente para reconstruir mesmo uma mama grande sem a necessidade de um implante. O
defeito do retalho doador na parede abdominal é suturado diretamente; onde o músculo foi coletado
no retalho TRAM pediculado, uma malha pode ser incorporada no interior do reparo da bainha do
músculo reto do abdome para reduzir o risco potencial de fraqueza muscular causado pela ruptura
cirúrgica do músculo reto do abdome, o que poderia produzir uma saliência do conteúdo abdominal
ou uma hérnia.
DESENVOLVIMENTO
As interações entre epitélio e mesênquima que darão origem ao tecido glandular da mama, em ambos
os sexos, podem ser primeiramente visualizadas em torno da quinta ou sexta semana, quando duas
faixas ventrais de ectoderma espessado, as cristas mamárias ou linhas mamárias, se estendem a partir
da axila até a região inguinal. Normalmente, a invaginação do brotamento mamário torácico ocorre
em torno do 49.° dia, e a linha mamária remanescente involui.
As invaginações ectodérmicas torácicas se ramificam em 15-20 brotamentos sólidos, os quais
se tornarão os ductos lactíferos e seus lobos/lóbulos com alvéolos na glândula completamente
formada. Eles são circundados por mesênquima derivado da somatopleura, o qual forma o tecido
conjuntivo, a gordura e a vascularização, sendo invadido pelos nervos mamários. A contínua
proliferação celular, o alongamento e a subsequente ramificação produz os alvéolos e define o
sistema ductal. A formação da papila mamária começa no 56.° dia, os ductos primitivos (brotamentos
mamários) se desenvolvem no 84.° dia, e a canalização ocorre em torno do 150.° dia. Durante os 2
últimos meses de gestação, os ductos se tornam canalizados; no ponto de desenvolvimento original
da glândula, a epiderme forma uma pequena fosseta mamária, na qual os túbulos lactíferos se abrem
(Fig. 54.23). No período perinatal, a papila mamária é formado através de proliferação
mesenquimal. Caso este processo falhe, os ductos se abrem em fossetas rasas. Raramente, a papila
mamária pode não se desenvolver (atelia), um fenômeno que ocorre mais comumente no tecido
mamário acessório.
Fig. 54.23 Desenvolvimento inicial do epitélio mamário.
Ao nascimento, as mamas alcançam um estágio de desenvolvimento similar em ambos os sexos:
a combinação da prolactina fetal com os estrógenos maternos pode dar origem a uma hiperplasia
transitória e à secreção do “leite de bruxa”. Em homens, as mamas normalmente permanecem não
desenvolvidas, enquanto em mulheres na puberdade, na gestação tardia, e durante o período de
lactação, elas sofrem alterações subsequentes no desenvolvimento, as quais são dependentes de
hormônios. A mama feminina é um órgão único pelo fato de permanecer em uma forma rudimentar
(i.e., fetal) até a puberdade, em cujo período seu desenvolvimento continua sob a influência dos
hormônios sexuais. A forma adulta é atingida na adolescência tardia, isto é, a mama é então capaz de
funcionar como um órgão produtor de leite. Na menopausa, a mama involui, tornando-se um órgão
predominantemente adiposo, com uma mínima quantidade de parênquima glandular.
Tecido mamário e papilas mamárias acessórias
A polimastia (mamas supranumerárias) e a politelia (papilas mamárias supranumerárias) podem se
desenvolver em homens e mulheres em qualquer lugar ao longo da extensão das cristas mamárias
(linhas mamárias; Fig. 54.24). De modo inverso, o tecido mamário pode não se desenvolver
completamente (amastia) ou pode haver o desenvolvimento das papilas mamárias, mas sem tecido
mamário (amazia). O desenvolvimento de mamas supranumerárias ocorre na maioria dos casos na
região torácica, imediatamente inferior à mama normal (90%), mas também pode ocorrer nas regiões
axilar (5%) e abdominal (5%). A politelia ocorre ao longo da mesma linha mamária, mas não há
desenvolvimento de tecido glandular subjacente. Cerca de 1% da população feminina apresenta esta
condição, mas ela é mais comum em homens, onde a papila mamária acessória por ser confundida
com uma verruga.
Fig. 54.24 As linhas mamárias.
Inversão congênita da papila mamária
A inversão congênita das papilas mamárias ocorre em cerca de 3% da população feminina. A
condição é quase sempre bilateral. A maioria dos casos é umbilicada, isto é a papila mamária pode
ser facilmente puxada para a frente a partir de sua posição deprimida, abaixo da superfície areolar. A
condição é considerada como devida à falha na proliferação do tecido mesenquimal, a qual falha em
projetar a papila mamária para fora. Os casos remanescentes são devidos à invaginação da papila
mamária. À parte de implicações psicológicas, a inversão da papila mamáriapode causar uma
mastite recorrente e uma dificuldade com a amamentação. A anormalidade pode ser corrigida
cirurgicamente.
ALTERAÇÕES RELACIONADAS À IDADE
Pré-puberdade
A mama neonatal contém ductos lactíferos, mas não apresenta alvéolos. Até a puberdade, ocorrem
poucas ramificações dos ductos, e qualquer leve aumento mamário reflete o crescimento do estroma
fibroso e de gordura.
Puberdade
Na mulher pós-púbere, os ductos, estimulados pelos estrógenos ováricos, tornam-se ramificados. As
extremidades dos ramos formam sólidas massas esféricas de células poliédricas de aspecto granular,
os potenciais alvéolos. Os estrógenos também promovem a diferenciação de adipócitos a partir de
células mesenquimais no estroma interlobar: o aumento da mama na puberdade é grandemente uma
consequência do acúmulo lipídios nesses adipócitos.
Da puberdade em diante, o desenvolvimento mamário externamente reconhecível (telarca) pode
ser dividido em cinco fases separadas (Fig. 54.25): elevação do brotamento mamário (fase I); o
tecido glandular subareolar está presente, e tanto a papila mamária como a mama se projetam da
parede torácica como uma massa única (fase II); a aréola aumenta de diâmetro e se torna pigmentada,
e existe uma proliferação do tecido mamário palpável (fase III); a pigmentação e o aumento
subsequentes ocorrem na aréola, de modo que a papila mamária e a aréola formem uma massa
secundária anterior à principal parte da mama (fase IV); um leve contorno da mama se desenvolve
(fase V).
Fig. 54.25 Desenvolvimento pré-púbere e pós-púbere e estrutura da mama feminina,
demonstrando as alterações no contorno da mama.
Alterações durante o ciclo menstrual
Ocorrem alterações nos tecidos mamários durante o ciclo menstrual. Na fase folicular (dias 3-14), o
estroma se torna menos denso. Várias alterações, incluindo a expansão luminal, ocorrem nos ductos;
existem ocasionais mitoses, mas não há secreção. Na fase luteínica (dias 15-28), existe um
progressivo aumento na densidade do estroma e os ductos apresentam um lúmen aberto que contém
secreção, associado ao achatamento das células epiteliais. A proliferação celular é máxima no 26.°
dia do ciclo e consequentemente o sistema ductal sofre redução; a apoptose de células epiteliais é
maior no 28.° dia do ciclo. Também existem alterações no fluxo sanguíneo, as quais são maiores no
meio do ciclo, e um aumento no conteúdo de água do estroma na segunda metade do ciclo menstrual.
Pós-menopausa
A progressiva atrofia dos lóbulos e ductos ocorre após a menopausa, e há uma substituição do tecido
glandular mamário por tecido adiposo. Alguns poucos ductos podem permanecer. O estroma se torna
muito menos celularizado e as fibras colágenas diminuem em quantidade. A quantidade de tecido
adiposo varia amplamente entre os indivíduos, e a mama pode retornar a uma condição similar ao
estado pré-púbere.
ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À GRAVIDEZ E À LACTAÇÃO
Gestação
À medida que os estrógenos e a progesterona produzidos primeiramente pelo corpo lúteo e mais
tarde pela placenta aumentam durante a gestação, o epitélio ductal intralobular prolifera, e as células
aumentam de tamanho: consequentemente, o número e a extensão dos ramos ductais aumentam. Os
alvéolos se desenvolvem em suas porções terminais e se expandem conforme suas células e lumens
são preenchidos com leite recém-sintetizado e secretado. As células mioepiteliais, as quais são
inicialmente de formato fusiforme, se tornam células estreladas altamente ramificadas, especialmente
ao redor dos alvéolos. As células mioepiteliais adjacentes se misturam para formar uma rede
semelhante a uma cesta ao redor dos alvéolos e ductos, interposta entre a lâmina basal e as células
luminais. Seu citoplasma contém filamentos de actina e miosina, e elas são contráteis. Existe uma
redução concomitante de tecido adiposo no estroma. Os números de linfócitos, incluindo plasmócitos
e eosinófilos aumentam de forma significativa. O fluxo sanguíneo através da mama aumenta.
A atividade secretora nas células alveolares aumenta progressivamente na última metade da
gestação. Na gravidez avançada, e por alguns dias antes do parto, seu produto é diferente do futuro
leite, e é conhecido como colostro, o qual tem um baixo conteúdo em lipídios, mas é rico em
proteínas e imunoglobulinas. O colostro confere uma medida de imunidade passiva ao trato alimentar
neonatal; ele também tem propriedades laxativas. A proliferação do parênquima glandular mamário
resulta em um aumento global no tamanho da mama durante a gestação.
Lactação
A verdadeira secreção de leite começa alguns dias após o parto como resultado de uma redução dos
estrógenos e da progesterona circulantes, uma alteração que parece estimular a produção de
prolactina pela adeno-hipófise.
O leite distende os alvéolos, de modo que as células se achatem á medida que a secreção
aumenta (Figs. 54.20B, 54.26B e C). O citoplasma das células alveolares acumula grânulos
revestidos por membrana contendo caseína e outras proteínas, e estas são liberadas pela membrana
plasmática apical através da fusão das membranas (secreção merócrina, Cap. 2). Vacúolos lipídicos
são formados diretamente no citoplasma apical como pequenas gotículas lipídicas que se fundem
umas com as outras para criar grandes “vacúolos de lipídios do leite” de até 10 μm de diâmetro, os
quais frequentemente se projetam da superfície celular. Estes são liberados como gotículas lipídicas
intactas com um delgado envoltório formado pela membrana plasmática da superfície apical e pelo
citoplasma adjacente (secreção apócrina). Sob estimulação hormonal pela oxitocina, as células
mioepiteliais se contraem para expelir as secreções alveolares no sistema ductal em prontidão para a
amamentação.
Após o início da lactação, existe uma gradual redução nos números de linfócitos e eosinófilos
no estroma, embora plasmócitos continuem a sintetizar IgA para secreção no leite. As células
alveolares capturam a IgA sintetizada por plasmócitos adjacentes através de endocitose em suas
superfícies basais e a secretam pela região apical, como dímeros conjugados a um componente de
secreção epitelial1.
Pós-lactação
Quando a lactação cessa, a qual pode durar cerca de 3 anos e meio, ou até mesmo por um período
maior, caso a amamentação frequente seja mantida, o tecido secretor sofre alguma involução, mas os
ductos e alvéolos nunca retornam completamente ao estado pré-gravídico. Dois processos principais
são responsáveis pela regressão do sistema alveolar-ductal: uma redução no tamanho das células
epiteliais e uma redução nas quantidades de células mediada por apoptose (Cap. 1). Gradualmente, o
tecido mamário reverte a seu estado de repouso. Caso ocorra uma outra gestação, o tecido glandular
em repouso é reativado, e o processo descrito acima recomeça. Até os 50 anos de idade, quantidades
progressivas de componentes do sistema elástico da matriz extracelular tendem a se depositar ao
redor de vasos e ductos (elastose) e também no estroma. A elastose não continua normalmente ao
longo da vida.
MAMA MASCULINA
A mama masculina permanece rudimentar durante toda a vida. Ela é formada de pequenos ductos
(sem lóbulos ou alvéolos) ou cordões celulares sólidos e um pouco de tecido fibroadiposo de
suporte (Ellis et al., 1993). Um ligeiro aumento temporário pode ocorrer no recém-nascido,
refletindo a influência dos hormônios maternos, e novamente na puberdade. A aréola é bem
desenvolvida, embora limitada em área, e a papila mamária é relativamente pequena. Costuma-se
dizer que os ductos não se estendem além da aréola em uma mama masculina, mas o tecido glandular
pode ser mais extenso.
Ginecomastia
A ginecomastia é uma proliferação benigna do tecido mamário subareolar ou um excessivo
crescimento do tecido mamário. Ela é geralmente bilateral, mas pode ser unilateral e está comumente
associada a dor ou sensibilidade, o que é considerado como devido ao acúmulo de líquido nos
ductos glandulares. As alterações histológicas são representadas por uma fibrose, seguida de
hialinização. Ela àsvezes deriva de um desequilíbrio bioquímico na relação entre estrógenos livres,
andrógenos e globulina de ligação a hormônios sexuais. Por isso, ela é comumente vista após uma
terapia antiandrógenos para doenças tais como o câncer de próstata, mas outras drogas, tais como a
espironolactona, cimetidina, esteroides anabolizantes, e canabinoides, têm sido implicados. A
ginecomastia pode ter uma base hormonal durante a puberdade e a velhice, ou na insuficiência
hepática, onde a função hepática normal está associada ao metabolismo dos hormônios esteroides
sexuais. Entretanto, a maioria dos casos não tem causa conhecida, e é denominada de ginecomastia
idiopática.
ACESSO CIRÚRGICO ÀS VÍSCERAS TORÁCICAS
Toracocentese (aspiração pleural)
A toracocentese ou aspiração pleural é uma etapa essencial na avaliação das efusões pleurais. Uma
radiografia de tórax confirmará a localização e a extensão da efusão, e o exame clínico identificará a
melhor posição para a aspiração: a linha medioescapular posterior é um local comum. A pele do
espaço intercostal desejado é limpa e anestesiada, e a agulha de aspiração é inserida na borda
inferior do espaço intercostal. A agulha não é inserida no meio do espaço intercostal porque os vasos
intercostais seguem ao longo do meio do espaço intercostal posteriormente, e da axila para diante da
parede torácica anterior eles estão protegidos apenas pela borda inferior da costela. Após uma
analgesia local apropriada ter sido aplicada, a agulha é cuidadosamente avançada em uma direção
perpendicular na porção inferior do espaço intercostal, até que ela entre no espaço pleural. Efusões
mais complexas ou pequenas devem ser aspiradas sob orientação de um ultrassom.
Toracocentese com agulha
A toracocentese com agulha é realizada em pacientes nos quais um pneumotórax de tensão letal seja
suspeitado. Uma agulha é inserida no segundo espaço intercostal na linha medioclavicular no lado do
pneumotórax de tensão, com o paciente em uma posição ereta. Um súbito escape de ar é ouvido
quando a agulha entra na pleura parietal. Um dreno torácico deve ser inserido após este
procedimento.
Inserção de dreno torácico
O local de inserção de um dreno torácico é usualmente o quinto espaço intercostal, imediatamente
anterior à linha axilar média sobre o lado afetado. Uma incisão horizontal de 2 cm é seguida por uma
dissecção romba através dos tecidos subcutâneos até o topo da costela. A pleura parietal é
puncionada com a ponta de um grampo e um dedo enluvado inserido no espaço pleural para liberar
quaisquer aderências. O dreno torácico (tubo de toracostomia) é então inserido no espaço pleural e
fixado a um recipiente selado subaquático, localizado abaixo do nível dos pulmões: o nível da água
se eleva e abaixa no tubo com a ventilação.
Pericardiocentese
A pericardiocentese é realizada para aspirar uma efusão pericárdica ou, em uma emergência, para
descomprimir um tamponamento cardíaco, quando a pressão do sangue no espaço pericárdico
impede que as câmaras cardíacas se encham durante o ciclo cardíaco, o que prejudica seriamente o
débito cardíaco.
Uma punção pericárdica pode ser realizada no quinto ou sexto espaço intercostal esquerdo,
próximo ao esterno (para evitar a artéria torácica interna), ou no ângulo costoxifóideo esquerdo. A
agulha é passada a 1-2 cm à esquerda do ângulo costoxifóideo em 45° em relação à pele, e em
seguida para cima e para trás, em direção à ponta da escápula, até que ela entre no saco pericárdico.
Colocação de derivações do eletrocardiógrafo
O eletrocardiógrafo de 12 derivações (ECG) fornece informações tridimensionais sobre a atividade
elétrica do coração. As derivações dos membros fornecem informações sobre a atividade elétrica no
plano frontal. Elas são colocadas nos punhos esquerdo e direito, e no pé esquerdo, com o pé direito
atuando como um ponto de aterramento neutro. As derivações do tórax fornecem informações sobre a
atividade no plano horizontal. Elas são colocadas da seguinte maneira: V1, quarto espaço intercostal
direito, posição paraesternal; V2 quarto espaço intercostal esquerdo, posição paraesternal; V3, ponto
médio de V2 e V4 à esquerda; V4, quinto espaço intercostal, linha medioclavicular à esquerda; V5,
quinto espaço intercostal, linha axilar anterior à esquerda; V6, quinto espaço intercostal, linha axilar
média à esquerda.
Incisões de toracotomia
As incisões de toracotomia podem ser posterolaterais, anterolaterais, ou envolvem um
toracoesternotomia transversa.
Posterolaterais
Uma incisão posterolateral é mais comumente usada na cirurgia torácica para ressecções pulmonares
unilaterais, bulectomia, cirurgia de redução do volume pulmonar unilateral, ressecção da parede
torácica e cirurgia esofágica (Fry, 2000). O paciente é colocado em uma posição de decúbito lateral
com suporte adequado do cotovelo, axila, e joelho com acolchoamento. A abordagem padrão é
através de uma incisão a partir da linha axilar anterior, a qual se curva em torno de 4 cm abaixo da
ponta da escápula, e em seguida verticalmente entre a linha mediana posterior e a margem medial da
escápula. A incisão é usualmente estendida até o nível da espinha da escápula. De modo geral, a
incisão assume um formato em S no quinto espaço intercostal. O sexto ou sétimo espaço intercostal é
usado em cirurgias de esôfago.
As porções inferiores dos músculos trapézio e latíssimo do dorso são divididas. O músculo
serrátil anterior é retraído, e pode ser dividido em uma toracotomia alta. O músculo costal e a pleura
são dissecados ao longo da margem inferior do espaço intercostal para evitar danos ao feixe
neurovascular. Um pequeno corte de costela é removido no ângulo costovertebral para reduzir o
risco de fratura, particularmente em pacientes com mais de 40 anos de idade. Esta técnica
proporciona um bom acesso ao conteúdo torácico; o principal problema é a dor pós-operatória como
consequência de uma tração musculoesquelética intraoperatória.
Anterolaterais
Usando uma abordagem anterolateral, o paciente é colocado na posição de supino com seus braços a
seus lados. Um rolo é colocado verticalmente sob o dorso e os quadris, de modo a elevar o lado a
ser operado em aproximadamente 45°. A incisão é a partir da linha axilar média por sobre o quinto
espaço intercostal ao longo da prega inframamária, e se curva para cima, em direção paraesternal.
Os músculos peitorais são divididos e o subsequente acesso ao tórax é similar àquele usado na
abordagem posterolateral. Entretanto, o acesso é limitado, e pode ser melhorado através da divisão
das cartilagens costais.
“Incisão em concha”
A toracoesternotomia transversa é conhecida como a “incisão em concha”. Ela proporciona uma
excelente exposição a ambos os lados do tórax e consequentemente é usada no transplante bilateral
de pulmões e na cirurgia de redução de volume pulmonar com ressecções pulmonares bilaterais. O
paciente é colocado na posição de supino com um rolo verticalmente ao longo da região torácica
superior da coluna vertebral. As incisões anterolaterais bilaterais são feitas na prega inframamária, e
o esterno é transeccionado. Isto permite que a porção superior do tórax seja deslocada para cima
com um afastador de costelas, daí o nome de “incisão em concha”. A principal desvantagem do
procedimento em concha é a necessidade de seccionar o esterno: mesmo após um cuidadoso reparo
com fios esternais, existe um risco de instabilidade do esterno.
Esternotomia
A esternotomia é comumente necessária na cirurgia cardíaca. O paciente é colocado na posição de
supino com ambos os braços estendidos ao lado. Uma incisão vertical é feita na linha mediana, a
partir da incisura jugular até um ponto imediatamente abaixo do processo xifoide. Os tecidos ao
redor do manúbrio e o processo xifoide são mobilizados. A fáscia peitoral na linha mediana é
incisada e o esterno é dividido e suas duas bordas, retraídas. O esterno é fechado usando fios para
suturas interósseas.
Toracotomia axilar
O paciente é colocado na posição de decúbito lateral, com os braços abduzidosem 90° e suportados
em um descanso para braços. A incisão é baseada ao longo do espaço intercostal desejado, o qual,
para lesões torácicas superiores, é o segundo ou terceiro espaço. O músculo latíssimo do dorso é
levantado e retraído, enquanto o músculo serrátil anterior é dividido na direção de suas fibras. A
face anterior do serrátil anterior é dividida para expor os músculos intercostais, os quais por sua vez
são divididos. O tamanho global da incisão é limitado e ela fornece um bom acesso para a região
superior do tórax. A dor pós-operatória é menor do que com algumas outras abordagens, mas o nervo
torácico longo (nervo de Bell) pode ser lesado, se o músculo serrátil anterior for dividido muito
posteriormente.
Acesso toracoscópico
Ocasionalmente, a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo é necessária para avaliar o mediastino.
O toracoscópio é usualmente introduzido através do quinto espaço intercostal na linha
medioclavicular, com portais adicionais no terceiro e sexto espaços intercostais para avaliar o
mediastino anterior. Para avaliar o mediastino posterior, o toracoscópio é inserido no sétimo espaço
intercostal na linha medioclavicular.
REFERÊNCIAS
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Inclui algumas anormalidades da parede torácica e caixa torácica..
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Yap LH, Whiten SC, Forster A, Stevenson JH. The anatomical and neurophysiological basis of the
sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg. 2002;55:35-45.
1 Nota da Tradução: Para fins de clareza, este componente de secreção epitelial é uma proteína,
chamada frequentemente de peça de secreção, que representa na verdade uma parte da
molécula receptora de IgA, a qual permanece ligada a dois monômeros de IgA (formando,
portanto, um dímero), constituindo a chamada IgA de secreção. Para mais detalhes, consulte
livros-texto de imunologia.