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Resumo: Estudo Radiológico do Abdome

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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME
Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que 
seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples 
ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto, 
diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o 
paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções 
inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é 
solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio.
Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da 
cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede 
das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na 
cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o 
paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma. 
Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses 
exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das 
alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de 
abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em 
detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia. 
ROTEIRO DE EXAME
Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de 
exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por 
qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer 
quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e 
pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral, 
temos:
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2
PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS
 Padr€o gasoso normal:  comum a presen‚a de gƒs no est„mago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de 
tr…s) al‚as do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o n†vel hidroareo). Sempre 
haverƒ ar no reto e no sigm‡ide, ou seja, gƒs da ampola retal (caso n€o haja nenhuma obstru‚€o). Pacientes 
com constipa‚€o cr„nica ter€o maior quantidade de gƒs. 
 N†veis l†quidos normais (em ortostase): sempre existirƒ n†veis l†quidos no est„mago, poucos n†veis l†quidos no 
intestino delgado (geralmente 2 ou 3 al‚as no mƒximo) e nenhum no intestino grosso.
OBS1: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas rela‚ˆes 
anat„micas rec†procas: o intestino grosso geralmente abra‚a todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de 
moldura ao redor do mesmo. Alm disso,  fƒcil identificar as haustra‚ˆes caracter†sticas do intestino grosso (que 
formam faixas incompletas sob as sombras gasosas col„nicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais 
sutis e vƒlvulas coniventes.
Os padrˆes gasosos encontram-se alterados em vƒrias ocasiˆes. Esses padrˆes podem estar alterados em 
casos de obstrução mecânica (isto , incapacidade de manuten‚€o da peristalse do intestino) ou por †leo de fun‚€o 
alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro 
cl†nico de obstru‚€o mec‰nica; quando n€o existe um fator, mas as al‚as simplesmente deixaram de executar o 
movimento peristƒltico e, a partir da†, acumulam l†quido e gƒs, designamos como †leo funcional. 
O †leo funcional localizado  mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma al‚a ou um 
segmento de uma al‚a isoladamente pƒra de se movimentar por existir, pr‡ximo a ele, algum fator que estƒ a irritando 
(pancreatite, apendicite, colecistite, Šlcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa al‚a parada  ent€o chamada de 
alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma al‚a parada indica que pr‡ximo a ela 
existe alguma altera‚€o fisiol‡gica. Este quadro  comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido ‹s 
rela‚ˆes anat„micas entre p‰ncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida.
O †leo funcional generalizado  uma resposta 
a uma agress€o sist…mica (como no p‡s-operat‡rio 
imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que 
altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar 
e distens€o em todo intestino grosso e delgado. 
N†veis l†quidos podem ser encontrados no estomago, 
mŠltiplos n†veis l†quidos no intestino delgado e, 
algumas vezes, no intestino grosso. Alm de ar 
dentro das al‚as (al‚as distendidas) hƒ presen‚a de 
ar na cavidade justificada pela visualiza‚€o das 
paredes intestinais. O padr€o do †leo funcional 
generalizado vai ser al‚as distendidas por todo 
abdome, dificultando a diferencia‚€o do intestino 
grosso e do intestino delgado. Œ necessƒrio o 
acompanhamento mdico e a avalia‚€o da din‰mica 
intestinal do paciente para evitar o quadro patol‡gico 
conhecido como íleo paralítico (†leo adin‰mico,
mesmo depois de 48 horas).
OBS2: Pacientes em p‡s-operat‡rio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao n€o funcionamento do 
peristaltismo (†leo paral†tico) pois, podem sofrer distens€o abdominal por causa do acŠmulo de ar.
Na obstru‚€o mec‰nica, tem-se um fator intr†nseco que acomete as al‚as do intestino delgado ou do grosso, 
como um tumor (tumor de c‡lon direito – causa uma obstru‚€o mec‰nica do colo ascendente; tumor de cabe‚a de
p‰ncreas – obstrui a segunda por‚€o do duodeno/ arco duodenal; p‰ncreas anular em crian‚as – forma um anel ao 
redor do duodeno causando uma obstru‚€o dele, ou fator extr†nseco).
A obstru‚€o mec‰nica em n†vel de intestino delgado tem como causas principais as ader…ncias (ades€o entre as 
v†sceras) ou bridas (ader…ncia das v†sceras ‹ parede abdominal), hrnias, volvo (tor‚€o de segmentos das al‚as em 
torno do pr‡prio eixo – principalmente c‡lon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gƒstricos), †leo biliar (cƒlculo 
biliar que caiu no †leo e parou, por exemplo, na vƒlvula ileocecal) e intussuscep‚€o (quando uma al‚a avan‚a dentro de 
outra; em crian‚as a causa  geralmente idiopƒtica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigm‡ide). Elas 
podem ser totais ou parciais. O padr€o radiol‡gico  a aus…ncia de distens€o area nos colos do intestino grosso e uma 
extensa distens€o das al‚as centrais do intestino delgado. Quase n€o hƒ gƒs nos colos, sigm‡ide e reto (ou hƒ muito 
pouco ar) devido ‹ obstru‚€o da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal 
(pneumoperit„nio) comprovado pela perfeita observa‚€o das paredes das al‚as.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Na obstrução do intestino grosso, as alças 
delgadas distendidas são mais periféricas. As causas 
de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo, 
hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do 
intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se 
observar a ausência de gás na ampola retal e a 
presença de gás no intestino grosso antes da região 
obstruída.Normalmente, não existe ar no intestino 
delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal; 
problemas nesta válvula simulam as características 
radiológicas do íleo funcional generalizado (com 
distensão do intestino delgado). Por serem muito 
móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a 
se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal 
(pneumoperitônio) comprovado pela perfeita 
observação das paredes das alças.
OBS3: Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado 
por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino 
delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada.
OBS4: Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por 
via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta). 
Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis 
líquidos:
Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso
Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou 
sigmoide
Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido
Obstrução do 
delgado
Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem
Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver 
incompetente
Sim - dilatado
AR EXTRA-LUMINAL
A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença 
de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente); 
ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito 
sutil, difícil até para radiologistas experientes). 
É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão 
gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes 
intestinais ou no ligamento falciforme do fígado.
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As causas para a presen‚a de ar extra-luminal s€o: rupturas de v†sceras ocas; cirurgias (abertas ou 
laparosc‡picas – devido ‹ inje‚€o de ar que  feita para distender a parede abdominal); ap…ndice mesmo n€o perfurado 
(pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bactrias produtoras de gƒs). 
O ar pode se instalar em locais at†picos, como pr‡ximo ‹ bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar, 
primeiramente, nas regiˆes mais comuns.
OBS5: A avalia‚€o radiol‡gica do ap…ndice permite a mensura‚€o da espessura (total e parietal) do ap…ndice 
vermiforme, permitindo tambm a identifica‚€o de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a 
exist…ncia de peristaltismo ou n€o (normalmente, deveria existir). O sinal da descompress€o brusca da fossa il†aca 
direita pode ser realizado com o pr‡prio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presen‚a de 
apendicite, pode haver dor ‹ descompress€o. Quando estƒ sadio, a luz do ap…ndice chega at a colabar. Ap…ndices 
inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” t†pica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite: 
pacientes obesos, varia‚ˆes na posi‚€o do ap…ndice, etc. Para estes,  mais indicada a realiza‚€o de TC.
MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS)
Dificilmente,  poss†vel diferenciar a consist…ncia de uma massa, isto , se a mesma  solida ou c†stica (l†quida). 
Normalmente, os tecidos moles que s€o avaliados s€o os constituintes do f†gado, ba‚o, bexiga (quando cheia), 
p‰ncreas. As principais massas de tecidos moles s€o: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fƒcil de visualizar 
devido ‹ topografia desses ‡rg€os) e tumores ou cistos. Estes Šltimos s€o responsƒveis por deslocar as al‚as 
intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles n€o s€o palpƒveis. 
Ao se encontrar uma poss†vel massa de tecidos moles na radiografia,  aconselhƒvel a verifica‚€o deste achado 
na TC devido ‹ maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de 
massa em evid…ncia).
OBS6: Presen‚a de gƒs em um abscesso abdominal ou plvico produz um padr€o muito variƒvel em radiografias. Pode 
formar pequenas bolhas ou cole‚ˆes maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gƒs contido dentro 
do intestino. N†veis l†quidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como 
abscessos s€o lesˆes em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se 
elevado em um abscesso subfr…nico).
PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES
As calcifica‚ˆes podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos, 
cƒlculos renais, cƒlculos ureterais, cƒlculos biliares (que normalmente, n€o s€o vistos pela radiografia), etc.
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Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações 
abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas:
 Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos 
urinários e fecalitos.
 Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são 
irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são 
móveis.
 Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade 
hemodinâmica da doença vascular.
 Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas.
 Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos.
 Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada 
visível é o cisto dermóide.
 Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores 
adrenais.
 Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos.
 Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e 
cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome.
Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:
A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado.
B) Calcificação sutil de parede de cisto renal.
C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal.
D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula de porcelana). 
E) Leiomioma uterino calcificado.
F) Calcificação mais evidente de cisto renal.
G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.
H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com 
hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia.
I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário. 
J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas. 
K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro
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L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou 
depois da quimioterapia de linfomas.
M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes. 
N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é 
radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes.
OBS7: Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica. 
Emborapossa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância.
ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAIS
Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal 
(para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que 
através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando 
necessária.
Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por 
ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado.
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Entretanto, como jƒ relatamos, a endoscopia vem substituindo esses 
exames contrastados devido ‹ sua praticidade, permitir a visualiza‚€o detalhada 
da luz das v†sceras ocas e permitir a realiza‚€o de bi‡psias em determinados 
tecidos. O maior empecilho para a realiza‚€o da endoscopia  a extens€o e 
forma do intestino delgado. Alm disso, os estudos contrastados s€o mais 
baratos que a endoscopia.
Enema, enteroclisma, ou clister, s€o nomenclaturas que designam a 
introdu‚€o de l†quido no ‰nus para lavagem, purga‚€o ou administra‚€o de 
medicamentos. Œ tambm utilizado em determinados exames para se 
conseguirem imagens n†tidas do intestino grosso. No enema opaco  
administrado ao paciente bƒrio, contraste capaz de delinear todas as dobras do 
intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas 
bƒrio, sendo indicado para os casos de constipa‚€o intestinal) ou com duplo 
contraste (usa-se bƒrio e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do 
enema opaco com duplo contraste, injeta-se, alm do bƒrio, ar, o qual desloca a 
coluna de bƒrio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte ‹ superf†cie da 
mucosa facilitando a visualiza‚€o do relevo da mucosa das al‚as intestinais. O ar 
 utilizado para distender a al‚a e dessa forma, testar a elasticidade para 
parede.
O EED significa o estudo radiol‡gico contrastado do es„fago, est„mago 
e duodeno. Toda a anatomia destes ‡rg€os, inclusive as suas por‚ˆes,  
poss†vel de ser avaliada pela radiografia. Œ importante reconhecer a 4 por‚€o 
do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do 
baixo. O normal,  que o ‰ngulo e o ligamento de Treitz estejam ‹ esquerda da 
coluna vertebral (o que n€o acontece na síndrome da má rotação, comum na 
crian‚a).
O transito intestinal  avaliado com a ingest€o de bƒrio. Faz-se, na 
primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, s€o feitas algumas 
radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe 
a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do 
intestino delgado, este exame  um dos poucos que a endoscopia ainda n€o 
conseguiu substituir.
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
Œ um tipo de exame radiol‡gico din‰mico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido 
intra-abdominal, mas fornece informa‚€o limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia  utilizada para diagn‡stico de 
estenose pil‡rica infantil, quando o diagn‡stico n€o  clinicamente ‡bvio. O uso do endosc‡pio ultrassonogrƒfico estƒ 
confinado a centros especializados.
O f†gado apresenta vasos que pode ser vis†veis pela ultrassonografia. A tr†ade portal (artria hepƒtica, veia porta 
e ducto coldoco)  envolvida por fibras de colƒgeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode 
estar aumentada, em casos de esteatose hepƒtica, pode estar diminu†da, pode haver n‡dulos, por isso  importante 
conhece a textura habitual dele. 
Pacientes com constipa‚€o ou distens€o abdominal devem ser encaminhados ‹ tomografia, uma vez que o feixe 
sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gƒs (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem 
justamente esta fun‚€o: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME 
A CT permite a visualiza‚€o extensa das estruturas desde o abdome mais superior at a pelve. Diferentemente 
dos demais exames convencionais com bƒrio e procedimentos endosc‡pio, a CT pode mostrar a largura completa da 
parede intestinal. Consequentemente,  Štil para o diagn‡stico e estadiamento de doen‚a gastrintestinal e cirurgias. 
Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagn‡stico de c‰ncer de colo, uma 
vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.
A CT tambm  utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagn‡stico de apendicite e  Štil 
em pacientes com obstru‚€o intestinal suspeita de les€o da parede intestinal ap‡s um traumatismo. O advento da CT 
com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual.
RESSONNCIA MAGN‚TICA
Embora ofere‚a exames em cortes anat„micos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das 
partes moles, a RM  um exame mais caro, menos dispon†vel e possui um papel limitado na doen‚a gastrintestinal 
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8
porque a peristalse distorce a imagem e, porque at o momento, n€o existem meios para opacifica‚€o do intestino, 
apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este prop‡sito. 
Atualmente, seu principal uso  para avalia‚€o da dissemina‚€o local de carcinoma retal antes da ressec‚€o 
cirŠrgica e para avaliar f†stula perianal e forma‚€o de abcesso.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ES„FAGO
Os sintomas mais comuns que levam ao exame do es„fago consistem em pirose decorrente 
de regurgita‚€o gastroesofƒgica (RGE), seguida de degluti‚€o dif†cil (disfagia) ou dolorosa 
(odinofagia). Os distŠrbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensa‚€o de dor 
ou desconforto torƒcico. As estenoses do es„fago podem causar a sensa‚€o de que o alimento estƒ 
“preso”.
O estudo radiol‡gico do es„fago se dƒ, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do 
EED (es„fago, est„mago e duodeno). Quando o es„fago estƒ contrastado com bƒrio, ele 
normalmente apresenta tr…s impressˆes anat„micas normais: a impress€o do arco a‡rtico (em casos 
de aneurisma de aorta, ganha outras propor‚ˆes), a impress€o do tronco da artria pulmonar 
(aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impress€o do ƒtrio esquerdo (aumentado 
em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular).
Esse bƒrio passa pelo es„fago rapidamente devido ‹s ondas de contra‚€o peristƒlticas. As 
ondas primƒrias arrastam boa parte do conteŠdo; as ondas secundƒrias, responsƒveis pelo 
clareamento esofƒgico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tambm 
descem por gravidade). Outro tipo de contra‚€o s€o as ondas terciƒrias, que geralmente est€o 
presentes em idosos, s€o desordenadas e n€o t…m nenhuma fun‚€o de progress€o de alimentos e 
algumas vezes podem causar disfagia e outras s€o assintomƒticas.
Quanto ao estudo radiol‡gico do es„fago, temos as seguintes situa‚ˆes cl†nicas:
Duplicação esofágica:  um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplica‚€o 
gastrointestinais), sendo mais comum no es„fago. Geralmente, o cisto n€o se comunica com a luz esofƒgica, 
mas est€o aderidos ao es„fago, sem nenhuma comunica‚€o. A maioria deles apresentam constituintes da 
parede do es„fago, ou seja, s€o constitu†dos por todas as camadas que est€o presentes na parede do es„fago. 
S€o cistos porque a secre‚€o mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem 
simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); jƒ na TC, observa-
se apenas o cisto, uma vez que ele n€o capta contraste. Todos eles s€o mƒs-forma‚ˆes cong…nitas. O 
tratamento  cirŠrgico.
Fístulastraqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE):  um tipo de mƒ forma‚€o cong…nita em 
que o es„fago, durante a sua fase de canaliza‚€o embrionƒria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a 
traqueia. Hƒ vƒrias formas de atresia trƒqueo-esofƒgica, de modo que as duas mais comuns s€o: (1) na forma 
mais prevalente delas, o coto proximal do es„fago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica 
em contato direto com a traquia (aumento de gƒs no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem 
nenhuma comunica‚€o. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE, 
observaremos gƒs no est„mago e nos intestinos que teve acesso pelas vias areas. Na administra‚€o de bƒrio 
via oral, o contraste pƒra e se acumula na por‚€o proximal do es„fago, sem alcan‚ar o est„mago. Jƒ no 
segundo tipo mais comum de f†stula, n€o haverƒ gƒs derivado das vias areas no TGI (n€o se observa a bolha 
gƒstrica), pois n€o hƒ comunica‚€o do es„fago com a traquia. A corre‚€o  a anastomose cirŠrgica. 
Atualmente, o estudo do es„fago  feito por via endosc‡pica, pois este modo permite a realiza‚€o de bi‡psia ou 
de tratamento de alguma patologia.
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Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser 
formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período 
embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente 
para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e 
ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz 
esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do 
esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um 
anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma 
obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode 
causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é 
assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com 
cirurgia.
Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que 
se originam devido à fraqueza em alguma porção da 
camada muscular, formando pequenos sacos. Os 
divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI, 
contudo, Zenker descreveu um caso particular de 
divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos 
cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um 
divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente 
se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam 
nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e 
infecção.
Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas 
durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode 
causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é 
assintomático.
Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com 
hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados 
à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno 
de 12mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao 
invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias 
esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico, 
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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se forem grandes o bastante e projetarem-se para 
a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes 
e seu vasto sangramento, causando hemorragias 
severas. A endoscopia é considerada um teste 
diagnóstico mais sensível e específico, porque o 
sangramento das varizes esofágicas pode não ser 
detectado nas radiografias. A TC e as 
esofagografias com bário são capazes de detectar
as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de 
revelar imagens das varizes paraesofagianas e 
outras manifestações da hipertensão porta. 
Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu
terço distal, na junção esofagogástrica.
Pode ser uma perfuração espontânea, 
traumática ou iatrogênica (secundário a 
um procedimento endoscópico ou 
cirúrgico). Quando a perfuração acessa 
o mediastino, pode causar uma 
mediastinite grave que leva o paciente a 
óbito. Pode causar ainda uma 
pneumonite reacional quando o 
conteúdo esofágico entra em contato
com o pulmão. O contraste administrado 
via oral extravasa no local da perfuração, 
indicado a localização da falha. Quando 
a perfuração esofágica é espontânea, 
chama-se de Síndrome de Boerhaave, 
acontecendo quando há um aumento da 
pressão abdominal associada a refluxo 
(como ocorre na bulimia). Há uma 
ruptura de todas as camadas do 
esôfago.
Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância 
(moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os 
adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou 
biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste pára justamente onde está o corpo estranho.
Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere 
alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe 
para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará 
dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago.
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Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal. 
As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar 
disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto 
radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas.
Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem 
definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar 
disfagia se tiver uma grande extensão.
Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o 
adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido 
gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não 
apresenta muitas glândulas) e o carcinoma 
epidermoide é o tumor de células escamosas da 
mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção 
mais distal do esôfago entra em contato com o 
líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre 
metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso 
passa a virar um epitélio glandular e depois essas 
células evoluem para um adenocarcinoma. O 
adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no 
terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células 
epidermóides ocorre na porção média e superior. 
Quando se fala em carcinoma de células 
epidermoides temos os seguintes aspectos:
 Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste 
fica um pouco rígida, fazendo com que não 
se consiga mais fazer as ondas peristálticas.
 Aspecto polipóide: formação de pólipo dentro 
da luz esofágica
 Anelar ou estenótico
 Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna.
 Varicoide: simula as varizes esofágicas por 
apresentar uma infiltração não uniforme
A tomografia no caso de CA é utilizada para 
estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua
extensão, o espessamento da parede da patologia 
propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a 
invasão de estruturas adjacentes como aorta ou 
traqueia.
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DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO EST„MAGO
Os sintomas de dor epigƒstrica suscitam a possibilidade de Šlcera pptica e levam ao exame do est„mago e 
duodeno. Hemat…mese ou melena tambm s€o indica‚ˆes fortes. Nƒuseas subagudas ou cr„nicas, bem como v„mitos 
sugerem possibilidade de uma les€o obstrutiva. Massa palpƒvel na por‚€o superior do abdome pode envolver o 
est„mago. Perda ponderal e anorexia s€o sintomas menos espec†ficos, mas podem ocorrer com c‰ncer gƒstrico. Todas 
as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. N€o obstante, o bƒrio e outros 
contrastes continuam a ser inestimƒveis na detec‚€o das doen‚as do trato alimentar por meio do EED.
Estenose hipertrófica congênita do piloro: v„mitos persistentes em um lactante com tr…s a cinco semanas de 
vida sugerem a possibilidade de estenose pil‡rica. ‘s 
vezes,  poss†vel palpar o mŠsculo pil‡rico hipertrofiado, 
mŠsculo que tambm pode ser visualizado na 
ultrassonografia. A estenose  considerada quando a 
abertura pil‡rica chega a 14 mm de di‰metro. O diagn‡stico 
baseia-se no achado de um canal pil‡rico alongado (que 
normalmente, consiste em um mŠsculo pequeno, curto), 
amiŠde com mŠsculo espessado projetando-se para a base 
do bulbo duodenal. A estenose hipertr‡fica do piloro pode 
ser ainda uma condi‚€o adquirida (secundƒrio a uma Šlcera, 
por exemplo). Raramente observa-se estenose pil‡rica no 
adulto; nesse caso,  necessƒrio diferenciar tal condi‚€o do 
carcinoma antral circunferencial.
Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as 
varizes esofƒgicas ou ser isoladas, em especial nos casos de 
trombose da veia espl…nica, em que a drenagem espl…nica  
realizada atravs das gƒstricas curtas e, d€o, atravs de canais 
normais para a veia porta. Essas varizes gƒstricas podem ser 
confundidas com um tumor gƒstrico intramural mucoso.
Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um 
achado radiol‡gico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.
Hérnia de hiato: a jun‚€o esofagogƒstrica normalmente localiza-se abaixo do 
diafragma. As hrnias tambm podem ser definidas como de deslizamento, 
paraesofƒgicas e mistas. No tipo por deslizamento, a jun‚€o gastresofƒgica  o 
principal elemento deslocado no sentido cefƒlico e, nos casos em que o esf†ncter 
esofƒgico superior estƒ incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na 
hrnia paraesofƒgica, uma por‚€o do estomago  deslocado no sentido cefƒlico 
ao longo do es„fago normalmente posicionado. A vers€o mista  uma 
combina‚€o desses dois tipos. Tais descri‚ˆes n€o t…m utilidade cl†nica, n€o 
podendo ser utilizadas com precis€o. Existem hrnias de hiato clinicamente 
significativas, em que todo o estomago  observado acima do diafragma.
Adenocarcinoma de estomago: no exame radiol‡gico, este tumor maligno primƒrio de estomago come‚a como 
uma pequena les€o, semelhante a uma placa a qual pode ou n€o ulcerar. Na medida em que o c‰ncer cresce, 
pode tornar-se polip‡ide e de fƒcil detec‚€o. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos t…m sido encontrados na 
por‚€o proximal do estomago em nŠmero maior do que a forma clƒssica que envolve a por‚€o distal do 
est„mago. A endoscopia possui limita‚ˆes significativas na confirma‚€o do diagn‡stico, com achados 
patol‡gicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o es„fago. O resultado pode ser 
um est„mago difusamente envolvido e n€o-distens†vel (“frasco de couro” ou tambm chamado de linite 
plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia  basicamente ulcerativa, podendo ter 
aspecto id…ntico de uma Šlcera benigna.
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Dilatação gástrica: aumento volumtrico do estomago, geralmente ocasionado por obstru‚ˆes distais a ele.
Bezoar gástrico:  a presen‚a de um corpo 
estranho n€o diger†vel dentro do estomago. Pode ser 
de tricobezoar (presen‚a de cabelo ingerido –
s†ndrome de Rapunzel), que ocorre mais em 
adolescente que arrancam o cabelo e ingerem, 
formando um bolo de cabelo no est„mago, pois o 
cabelo n€o  diger†vel. Bezoar significa corpo 
estranho n€o diger†vel. Temos ainda o litobezoar 
(pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O 
bezoar obstrui a luz gƒstrica, preenchendo o
est„mago todo. O mais comum , de fato, o 
tricobezoar. Quando o bƒrio  administrado, o 
contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos, 
o que pode simular uma massa. A peristalse estƒ 
preservada. A corre‚€o  cirŠrgica e deve ser feito 
acompanhamento psicol‡gico ap‡s.
Doença de Menetrier:  uma s†ndrome de enteropatia perdedora de prote†na associada a enormes pregas 
gƒstricas. Acontece uma hipocloridia (forma‚€o do ƒcido clor†drico  deficiente) associada a uma 
hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gƒstricas. Essas pregas envolvem o fundo e o 
corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagn‡stico diferencial com o linfoma gƒstrico. 
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO
Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstru‚€o parcial do intestino delgado levam ao 
exame radiol‡gico deste. Outras indica‚ˆes s€o a diarria inexplicada, mƒ-absor‚€o e sangramento intestinal 
inexplicado. Dor espont‰nea ‹ palpa‚€o do abdome tambm justifica um exame do intestino delgado.
Normalmente, o jejuno tem uma apar…ncia pregueada, jƒ o †leo tem uma apar…ncia mais lisa. E tem-se como 
objetivo o estudo do tr‰nsito intestinal.
Apendicite: o ap…ndice normal  normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se 
espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal  identificado 
na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v…-se o l†quido e o espessamento do 
ap…ndice. Este exame  potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do 
ap…ndice jƒ  considerada importante. Œ t†pica a imagem tomogrƒfica de “ap…ndice em alvo” na apendicite.
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DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO
Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao c‰ncer de c‡lon e a doen‚a inflamat‡ria 
do intestino. O sangramento retal vivo e evid…ncias qu†micas de produtos de hemoglobina nas fezes s€o fortes 
indica‚ˆes. Diarria subaguda ou cr„nica sugere a possibilidade de doen‚a inflamat‡ria do intestino.
Doença de Hirschsprung:  uma doen‚a cong…nita caracterizada pela aus…ncia 
dos plexos auton„micos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estarƒ 
alterada na ƒrea acometida e passarƒ a ficar menor ou mais estenosada que a ƒrea 
relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a por‚€o que apresenta plexo se 
contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido ‹ resist…ncia 
nessa zona de transi‚€o. A principal caracter†stica  a diferen‚a sŠbita entre uma 
zona dilatada e outra mais estenosada, pass†vel de visualiza‚€o radiol‡gica quando 
o contraste  administrado. A corre‚€o  cirŠrgica. A doen‚a de Chagas deve ser 
diferenciada desta s†ndrome por tambm causar destrui‚€o dos plexos.
Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doen‚a de Chron  uma doen‚a 
inflamat‡ria cr„nica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at 
o ‰nus. Nenhum agente etiol‡gico foi descoberto at o momento. As lesˆes 
podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos 
com lesˆes. As manifesta‚ˆes radiol‡gicas da doen‚a de Chron come‚am com
ulcera‚ˆes aftosas, espessamento e distor‚€o da mucosa. Essas altera‚ˆes 
podem evoluir para ulcera‚ˆes lineares profundas, um padr€o nodular de 
mucosa (“em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Alm disso, 
podem ocorrer sangramentos mais extensosde envolvimento, assim como 
f†stulas e forma‚€o de seios. Deve-se fazer diagn‡stico diferencial entre a 
doen‚a de Chron e a colite ulcerativa. Na dŠvida, faz-se o diagn‡stico de 
doen‚a inflamat‡ria do colo. As diferen‚as entre elas s€o: 
 A doen‚a de Chron pode se estender da boca at o ‰nus, geralmente, em 
segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos 
(apenas), de maneira cont†nua.
 No estudo histopatol‡gico, observa-se que a doen‚a de Chron acomete 
todas as camadas intestinais, aumentando o risco de f†stulas; na retocolite, 
a mucosa  a parte mais acometida, tendendo ‹ ulcera‚€o mais do que a 
forma‚€o de f†stulas.
Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma al‚a intestinal entra e invade a luz de outra 
(podendo mesmo ser uma al‚a do delgado entrando no colo ascendente). Na crian‚a lactante,  comum quando 
a mesma faz uso de uma dieta que n€o o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristƒltica. Em adultos, 
a invagina‚€o pode ser dar secundƒrio a um processo neoplƒsico. Em ambos os casos, acontece uma obstru‚€o 
intestinal e uma distens€o abdominal. A corre‚€o  cirŠrgica.
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Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento 
da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um 
problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou 
diabetes.
Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível 
intestinal acometido.
Divertículos e diverticulose: como 
sabemos, a diverticulose pode acometer 
todo o TGI. Quando são múltiplos 
divertículos, denomina-se diverticulose. 
Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar, 
formando a diverticulite (radiologicamente 
identificada pelo espessamento da parede 
do divertículo e borramento da gordura 
circunjacente). O mais comum é que sejam 
visto no cólon esquerdo, mais precisamente 
o sigmóide. Geralmente, o paciente reclama 
de dor na fossa ilíaca esquerda.
Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se 
volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta 
torção são o ceco, o sigmóide e o estômago, formando uma torção e obstruindo 
a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção.
Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou 
adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças 
malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve 
ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a 
polipose crônica familiar, a síndrome de Garnder e a síndrome de Turcot (rara 
associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem 
medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento 
retal e diarréia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são 
assintomáticos.
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Adenocarcinoma: pode acometer qualquer 
por‚€o do intestino grosso. O p‡lipo com 
carcinoma dissemina em sua base, ulcera e 
pode circundar o intestino, obstruindo-o por 
fim. O diagn‡stico radiol‡gico pode ser 
realizado em qualquer um desses estƒgios. 
A TC  Štil para detectar a dissemina‚€o 
aos linfonodos e o f†gado, bem como para 
revelar a extens€o local da les€o primƒria.
Esse tumor dissemina longitudinalmente e 
ao redor da luz do intestino, produzindo 
uma ƒrea alongada de estenose, causando 
obstru‚€o intestinal.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F…GADO E VIAS BILIARES
FÍGADO
Anatomicamente, o f†gado  irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hepƒtico  provido pelas artrias 
hepƒticas (ramos indiretos do tronco cel†aco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hepƒtico  provido pelo sistema 
porta (uni€o da V. mesentrica superior e V. espl…nica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no f†gado 
estƒ dentro da veia porta, a principal via de irriga‚€o hepƒtica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o 
eficiente metabolismo hepƒtico.
Por apresentar uma dupla irriga‚€o, o f†gado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos  
suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrup‚€o do fluxo da veia porta, a A. Hepƒtica 
tenta suprir mais, ent€o raramente se tem infarto hepƒtico. A drenagem  feita pelas veias hepƒticas (direita, mdia e 
esquerda), que desembocam na veia cava inferior. 
A veia porta  um sistema avalvular (diferente da 
maioria das veias) e, por isso, a press€o no sistema porta  
baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa press€o 
passa de 20mmHg, temos, ent€o, uma invers€o desse fluxo 
portal.
O f†gado  dividido em lobos direito e esquerdo por 
uma linha que passa aproximadamente na altura da veia 
hepƒtica mdia e do leito da ves†cula biliar. A veia porta 
divide ainda o lobo esquerdo do f†gado em segmentos lateral 
e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior. 
Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual  
independente dos lobos direito e esquerdo; ele  visto 
prontamente e  considerado o segmento 1 do f†gado. Ele 
n€o entra na divis€o do radiologista, por ser identificado 
facilmente. Os demais segmentos s€o localizados ‹ partir 
dos cortes tomogrƒficos do f†gado, com contraste. V…-se a 
veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes 
que est€o acima (7, 8, 4 e 2) e os que est€o abaixo dela (6, 
5, 4b e 3).
Devemos, ent€o, localizar as veias hepƒticas: faz-se um tra‚ado para dividi-las (esquerda, mdia e direita). Elas 
s€o tra‚adas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia 
porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horƒrio (2, 3, 4b – jƒ identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez 
que se acha um n‡dulo hepƒtico, utiliza-se esta numera‚€o para localizar o segmento no qual ele se encontra. 
Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o par…nquima hepƒtico se regenera, mas, quanto menos ele for 
retirado, melhor para o paciente) e at para facilitar uma bi‡psia por mtodos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou 
resson‰ncia). Entretanto, n€o  poss†vel determinar todas as vezes a localiza‚€o das lesˆes, pois elas podem n€o 
respeitar essa segmenta‚€o. Assim, determinamos em qual lobo ela estƒ (quando o n‡dulo  uma massa muito grande) 
ou, caso ele esteja na transi‚€o de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmenta‚€o tambm  
importante para que o radiologista possa acompanhar a progress€o da les€o (se ele estƒ aumentado, se continua 
anec‡ico – perfil negro no exame radiol‡gico – ou se ele infectou, por exemplo). 
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Cisto Hepático: Trata-se de uma les€o 
hepƒtica focal, incidentalmente, 
corresponde a segunda les€o benigna 
hepƒtica mais comum. Pode ocorrer 
solitƒrio ou em formas mŠltiplas. Œ mais 
comum em pessoas do sexo feminino e, 
sua taxa de incid…ncia,  maior de acordo 
com a idade. Geralmente, o portador de 
cisto hepƒtico n€o apresenta sintomas. Na 
maioria das vezes, associado ao cisto 
hepƒtico ocorrem esclerose tuberosa e rins 
polic†sticos. Na ultra-sonografia, o cisto 
simples  uma estrutura aneicog…nica (escura) ou sem eco interno, com bordas n†tidas, parede impercept†vel e 
reverbera‚€o do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrerƒ uma maior dificuldade em detalhar a 
localiza‚€o do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o
diafragma irƒ baixar e o f†gado serƒ visto por completo), muitas vezes, n€o consegue ficar apneico por muito 
tempo. A imagem do cistona ultrassonografia  anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum 
eco, a primeira superf†cie que ele encontra, tem-se uma resist…ncia, passando a emitir mais eco,  o chamado 
refor‚o acŠstico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo ap‡s a imagem anecoica. Se o cisto for 
muito pequeno, menor que 1 cm, ele n€o dƒ quase nenhum refor‚o, mas uma linha discreta. Se, por meio da 
ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presen‚a do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar
movimento/fluxo sangu†neo (os cistos n€o apresentam vasos sangu†neos). As suas paredes podem calcificar, 
mas sua parte interior, n€o (a n€o ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta 
aspecto t†pico de uma les€o bem-definida com densidade da ƒgua, hipoatenuante, sem parede percept†vel e 
sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da ves†cula biliar normal. As 
imagens tardias n€o devem mostrar realce ao contraste ou altera‚ˆes na densidade, quando comparadas ‹s 
imagens sem contraste. A RM revela les€o com hipossinal homog…neo nas imagens ponderadas em T1 e les€o 
com hipersinal nas imagens ponderadas em T2. 
OBS8: Os cistos s€o uma das lesˆes benignas que mais acometem, n€o s‡ no f†gado, mas vƒrios ‡rg€os. Estes s€o 
cole‚ˆes l†quidas revestidas por epitlio verdadeiro (se n€o houver epitlio verdadeiro,  um pseudocisto, como o cisto 
pancreƒtico - cole‚€o l†quida revestida por fibrose, delimitada por ‡rg€os adjacentes ou qualquer outra coisa que n€o 
seja revestida por epitlio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no f†gado (segunda les€o hepƒtica benigna mais 
comum, atrƒs apenas do hemangioma), ovƒrio, ba‚o, p‰ncreas ou nos rins. E o aspecto  o mesmo em qualquer destes 
lugares. O tamanho do cisto  importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complica‚ˆes (sangramento, 
infec‚€o ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm s€o considerados de alto risco para essas complica‚ˆes. 
Cisto hidático: define-se por cistos complexos
como sendo cole‚ˆes l†quidas revestidas por 
epitlio, mas que podem apresentar em seu interior 
calcifica‚ˆes, septos, vegeta‚ˆes, ou seja, ƒreas 
s‡lidas. No f†gado, o cisto complexo mais comum  
o cisto hidƒtico (ou equinococ‡cio), cuja 
fisiopatologia  dada a partir de uma infec‚€o por 
Echinococcus granulosus. A hidatidose  uma 
infec‚€o parasitƒria que pode gerar cistos em outros 
locais (ba‚o, p‰ncreas), mas hƒ uma predile‚€o 
hepƒtica. O cisto hidƒtico  septado, tem vƒrios septos (cistos finos). O nome “hidƒtico” vem do termo hidátide, 
isto , como se fosse um cacho de uvas (cisto m€e e seus cistos filhos, mas todos em um s‡), aspecto mais 
caracterizado na ultra-sonografia. Na TC n€o  poss†vel observƒ-los com tantos detalhes, mas identifica-se 
vƒrios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, n€o capta contraste.
Hemangioma: Constitui a les€o hepƒtica benigna mais comum. O hemangioma  o tumor vascular benigno mais 
comum no f†gado, caracterizada por apresentar vƒrios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais 
lentamente. Pode ser solitƒrio ou mŠltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incid…ncia 
avan‚a de acordo com a idade. Contudo, s€o, em geral, assintomƒticos. A localiza‚€o mais comum  no 
segmento posterior do lobo direito hepƒtico. Muitas vezes, s€o subcapsulares ou perifricos. O aspecto na 
ultrassonografia  uma les€o hiperec‡ica, bem-definida, arredondada e homog…nea. Quanto maior a les€o, 
maior serƒ a chance de que a mesma seja heterog…nea com ƒreas de degenera‚€o. O fluxo lento nos canais 
vasculares n€o  detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas t†picos s€o ecog…nicos, bem brilhantes. Para 
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a prova de t†tulo, decora-se que o hemangioma  mais claro (ecog…nico) quando o paciente estƒ deitado. Mas, 
se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro 
(hipoecog…nico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O 
aspecto t†pico, ap‡s a administra‚€o de contraste,  o realce nodular perifrico inicial (igual ao dos vasos) com 
enchimento quase completo nas imagens tardias. No f†gado o fluxo  normal e nele, muito lento, uma vez que os 
capilares s€o dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e, 
lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia 
para o centro at fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes 
tardios depois que se injeta o contraste, at que o hemangioma se apresente isodenso com rela‚€o ao f†gado. A 
RM  Štil para as lesˆes com menos de 2 cm e para aquelas at†picas na TC. Os hemangiomas s€o bem-
definidos, homog…neos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da 
periferia para o centro quando se injeta gadol†nio. 
OBS9: Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito ‹s lesˆes hepƒticas, principalmente, devemos 
administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases s€o importantes para se estudar o 
comportamento hemodin‰mico das lesˆes: 
 Fase pr-contraste: a imagem  captada antes da administra‚€o do contraste. Determina o n†vel da les€o, o 
que facilita o posicionamento do corte na ƒrea da les€o que se quer estudar; 
 Fase arterial: a imagem  captada cerca de 20 - 30 segundos ap‡s a inje‚€o do contraste, dependendo da 
quantidade de contraste que  injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo espec†fico. Nela 
se observam os n‡dulos focais; 
 Portal ou venosa: a imagem  captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr-contraste;
 Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr-contraste. 
Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular 
focal, assim como os hemangiomas,  mais comum 
em mulheres (quase todas as lesˆes benignas do 
f†gado s€o mais comuns em mulheres e as malignas, 
em homens). Esta diferencia‚€o de incid…ncia estƒ 
ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia  
formada pelo mesmo tecido do par…nquima hepƒtico, 
ou seja,  simplesmente uma ƒrea do par…nquima 
hepƒtico que estƒ encapsulada e forma uma les€o 
nodular. Na TC, ap‡s a administra‚€o de contraste 
endovenoso, mostra-se como uma les€o hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma 
les€o constitu†da por par…nquima hepƒtico (por ser tambm constitu†do de hepat‡citos e clulas de Kupffer, mas 
organizados de forma diferente), apresentando uma capta‚€o praticamente igual ‹ deste par…nquima. Seu 
comportamento hemodin‰mico tambm serƒ id…ntico ao do par…nquima hepƒtico. Geralmente, tambm costuma 
ter uma cicatriz central estrelada, fibr‡tica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. Essa cicatriz  
relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagn‡stico. A cicatriz estrelada central 
tambm existe em um tipo de carcinoma, uma varia‚€o do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar. 
Porm, o comportamento hemodin‰mico deste n€o  semelhante ao do par…nquima hepƒtico, ele  ƒvido por 
sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o f†gado. 
Os carcinomas hepƒticos geralmente recebem suprimento sangu†neo da artria hepƒtica. Necessitando, pois, de 
muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o “wash-out”, ou seja, recebe o sangue rƒpido e lava 
rƒpido para obter mais sangue (o que tambm promove a sa†da rƒpida de contraste). Na fase arterial, fica 
hiperdenso em rela‚€o ao f†gado e, na fase portal, hipodenso. Na dŠvida em rela‚€o ‹ cicatriz central, ou se 
pede a bi‡psia, ou um novo exame, uma resson‰ncia magntica. Nesta, a cicatriz centralda hiperplasia nodular 
focal  hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar  hipointensa em T1 e 
hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo pr‡prio comportamento hemodin‰mico, jƒ  
poss†vel dar o diagn‡stico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localiza‚€o da les€o, jƒ se pode indicar 
bi‡psia.
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Carcinoma Hepatocelular (hepatoma):  o carcinoma mais comum do f†gado e estƒ relacionado com as 
doen‚as hepƒticas cr„nicas (de fato, toda hepatopatia 
cr„nica favorece o desenvolvimento de um carcinoma 
hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto 
†ndice de mitose e, portanto, grande aporte sangu†neo
(oriundo da artria hepƒtica). Injeta-se o contraste e 20 
segundos depois se fazem os cortes, jƒ na fase arterial 
(fase em que este carcinoma capta mais contraste), de 
forma que a les€o se destaca antes mesmo do 
par…nquima hepƒtico. Depois disso, hƒ o fenomeno 
wash-out, de forma que o contraste  gradativamente 
retirado da les€o e, na fase portal (ou venosa), a les€o jƒ 
esta hipoatenuante. Esta , portanto, a principal 
caracter†stica radiol‡gica do carcinoma hepatocelular: 
capta‚€o de contraste irregular, precoce e de rƒpido 
wash-out.
Œ um n‡dulo mais indefinido e feio, que n€o tem limites precisos. Geralmente  uma les€o Šnica, mas pode 
acometer o f†gado na forma de uma les€o focal, infiltrativa 
difusa ou multifocal. Quando hƒ mŠltiplos n‡dulos, pensa-
se em metƒstases. Porm, a maioria das metƒstases 
hepƒticas  pouco vascularizada, apesar de serem 
malignas, uma vez que n€o t…m capacidade de captar 
precocemente na fase arterial. Quando se v… muitos 
n‡dulos com capta‚€o precoce sugere, entre as 
possibilidades, carcinoma com mŠltiplos focos e tambm 
n€o se pode excluir a probabilidade de metƒstases. O 
carcinoma fibrolamelar n€o tem rela‚€o com hepatopatias 
cr„nicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais 
jovens, ‹s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e, 
geralmente, n€o estƒ associado com o aumento da α-
fetoprote†na, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O 
contraste usado para o f†gado  o iodo intravenoso, que 
pode ser o i„nico ou o n€o-i„nico. Os cistos tambm ficam 
hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for 
medir na fase pr e p‡s-contraste a capta‚€o serƒ maior 
que 15UH.
Linfoma: s€o mŠltiplos n‡dulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas 
caracter†sticas radiol‡gicas das metƒstases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma 
de uma Šnica les€o. Serƒ necessƒrio a bi‡psia ou a hist‡ria cl†nica para diferenciar o linfoma de achados como 
metƒstases. 
Abscesso hepático: caracteriza outra les€o focal do f†gado. Este e o hematoma s€o denominados cole‚ˆes, 
porque os aspectos radiol‡gicos s€o muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las  a cl†nica.
S€o lesˆes hipoatenuantes, contudo, s€o mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos 
em seu interior e, com a administra‚€o de contraste, apenas a cƒpsula e os septos s€o real‚ados. O paciente 
com abscesso apresentarƒ queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrerƒ a leucocitose. Do ponto de vista 
de agravamento do estado geral, o abscesso hepƒtico apresenta uma proped…utica mais grave do que o 
hematoma. No come‚o, as cole‚ˆes s€o hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um 
cisto complexo, n€o s€o como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vƒrios cistos. 
Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso, 
encontra-se pus. No abscesso hƒ um processo infeccioso inflamat‡rio muito grande ao seu redor, que  captado 
pelos septos e pela periferia. Quando n€o hƒ hist‡ria cl†nica de febre e leucocitose,  prefer†vel dizer que se tem 
uma “cole‚€o hepƒtica”, sem especificar se a les€o  um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma,  
necessƒrio drenƒ-lo para que ele n€o evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso  um pouco 
controverso. Alguns fazem somente antibi‡ticoterapia e depois drenam (drenagem percut‰nea ou cirŠrgica). 
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Cirrose: caracteriza uma les€o hepƒtica difusa, que pode acometer todo o par…nquima hepƒtico. Corresponde a 
uma entidade clinica grave, na qual  demarcada do ponto de vista histol‡gico por apresentar ƒreas de fibrose, 
destrui‚€o do par…nquima hepƒtico (t†pico de uma hepatopatia cr„nica), redu‚€o do volume hepƒtico (com 
aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). ‘ medida que ocorre fibrose, o f†gado sofre atrofia e fica 
com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele estƒ sendo destru†dos, os n‡dulos de regenera‚€o 
s€o formados (o par…nquima apresenta tend…ncia a regenerar o tecido hepƒtico). Essa atrofia tende a ocorrer 
mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais 
de cirrose hepƒtica na TC e no USG s€o redu‚€o no tamanho do lobo direito do f†gado ou irregularidade da 
superf†cie hepƒtica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hepƒtica pode estar difusamente anormal; 
‹ TC o par…nquima parece normal at que a doen‚a se encontre avan‚ada. Na TC ou US normais, n€o se exclui 
a cirrose hepƒtica, uma vez que a cirrose pode estƒ em sua fase 
inicial, na qual causa altera‚ˆes funcionais. Altera‚ˆes morfol‡gicas 
s‡ s€o detectadas em uma cirrose um pouco mais avan‚ada. Hƒ 
outros achados alm do f†gado que podem indicar um paciente 
cirr‡tico: ascite, varizes (como as umbilicais, gƒstricas, espleno-renais 
ou do plexo hemorroidƒrio; por causa da hipertens€o portal), 
transforma‚€o do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo estƒ 
sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se 
fossem colaterais, para poder suprir o par…nquima hepƒtico). Na US, 
o f†gado cirr‡tico aparece com uma textura bem heterog…nea, bem 
grosseira e contornos lobulados (serrilhados). Hƒ dificuldade para 
identificƒ-lo neste exame porque esse tipo de f†gado tem maior 
propens€o a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade 
da tomografia  maior para detectar os n‡dulos pequenos e 
diferenciƒ-los de n‡dulos de regenera‚€o e malignos.
Esteatose hepática:  uma les€o hepƒtica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos, 
diabticos e etilistas. Esteatose  a infiltra‚€o gordurosa no f†gado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal. 
A gordura  hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcut‰neo (isso ocorre porque ela tem um 
metabolismo baixo, n€o precisa de muito sangue). Ent€o, o f†gado vai ficar mais escuro que o normal (mas n€o 
vai ficar da cor da gordura, pois ele n€o  completamente substitu†do), bem mais escuro que o ba‚o. A esteatose 
hepƒtica generalizada acomete todo o f†gado, diferentemente da esteatose focal, que  mais localizada. Neste 
caso, devemos comparar a textura do f†gado com a do ba‚o, pois normalmente s€o iguais. O tratamento da 
esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que ‹s vezes estoca at as enzimas 
hepƒticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele terƒ que fazer uma dieta. Em caso de 
dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. Jƒ os diabticos devem controlar a glicemia. Essa 
doen‚a pode regredir total ou parcialmente. O mais importante  identificar se ela estƒ afetando a fun‚€o 
hepƒtica (dosam-se as enzimas de fun‚€o hepƒtica – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para 
impedir que ela evolua para uma hepatopatia cr„nica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante, 
mais clara, uma vez que a gordura  hiperecog…nica. Neste caso, deve-se comparar com o ba‚o ou com o rim. 
N€o  necessƒria uma resson‰ncia para se diagnosticar aesteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela 
possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza). 
A resson‰ncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim, 
a resson‰ncia fica reservada para casos de dŠvida. A esteatose diminui a atenua‚€o do f†gado porque infiltra 
gordura.
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Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo 
associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteróides e à hiperalimentação. Na US, surge 
como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e 
não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação 
(isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As 
áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível 
observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência 
sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecóicas na US e 
hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula 
biliar. 
Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima 
hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o 
fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação 
ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato 
do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a 
secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina 
fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos). 
Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de 
trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema. 
Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que 
embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá 
um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após 
o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-
se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o 
contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma 
falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na 
veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode 
causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento 
maior nesses casos. 
VIAS BILIARES
As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos 
hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico, 
ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente 
no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco, 
desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi). 
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de 
Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas 
desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares. 
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O duodeno envolve a cabe‚a do p‰ncreas e tem quatro por‚ˆes: o bulbo (1 por‚€o), al‚a descendente (2 
por‚€o), al‚a transversa (3 por‚€o) e al‚a ascendente (4 por‚€o). Esta Šltima termina no ligamento de Treitz, o qual 
delimita o TGI alto do TGI baixo.
O ducto biliar comum pode chegar a at 4 mm em pacientes at 40 anos; ‹ partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos, 
6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco 
maior, chegando a atingir 1 cm. 
Colelitíase: colelit†ase significa dizer que hƒ cƒlculos na ves†cula 
biliar. Cerca de 20% destes cƒlculos apresentam-se com 
radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia 
computadorizada) e a maioria, constitu†da por colesterol,  
radiotransparente. A avalia‚€o desses cƒlculos  feita, 
principalmente, por US (mtodo mais barato), colangioresson‰ncia 
magntica (n€o invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia 
endosc‡pica retr‡grada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita
a visualiza‚€o direta das vias biliares). A colangioresson‰ncia n€o 
injeta contraste no paciente, usa uma sequ…ncia super pesada em 
T2, que valoriza todos os l†quidos estacionƒrios/de fluxo lento, como 
a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o 
desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endosc‡pica 
retr‡grada , como o nome jƒ diz, endosc‡pica, pois o endosc‡pio 
vai at a ampola de Vater, a qual  cateterizada e, assim, o 
contraste iodado  injetado nas vias biliares e pancreƒticas; e retr‡grada, porque o contrate  injetado do final 
para o come‚o desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e dispon†vel  a ultra-sonografia. A US 
permite a visualiza‚€o de praticamente 100% dos cƒlculos de ves†cula biliar. De fato, o ultrassom  capaz de 
identificar bem todos os cƒlculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os cƒlculos aparecem 
bem ecog…nicos (esbranqui‚ados) e com uma sombra acŠstica posterior caracter†stica. O feixe sonoro quando 
bate nos cƒlculos  todo refletido (fazendo com que os cƒlculos ficam hiperecog…nicos) e, atrƒs deles, como o 
som n€o passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o cƒlculo n€o  identificado, 
pode-se pedir uma colangiorresson‰ncia. A vantagem da colangiopancreatografia retr‡grada endosc‡pica 
(CPRE) pode ser apontada quando se tem um cƒlculo residual, que na papilotomia jƒ  retirado. Porm ela  
invasiva. Portanto, devemos come‚ar por exames mais simples e, quando necessƒrio, partir para os mais 
complexos. A colelit†ase  uma causa muito grande da colecistite, que  uma inflama‚€o da colelit†ase. Na 
colecistite simples, v…-se ou somente os cƒlculos, um espessamento da parede da ves†cula biliar (seu normal  
de 3 a 4mm, passando disso ela estƒ espessada) ou um l†quido no teto vesicular (colecistite aguda litiƒsica –
mais comum e mais simples).
Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em 
pacientes diabticos e idosos. Œ uma inflama‚€o biliar 
na qual hƒ microorganismos produtores de gƒs, o qual 
pode ficar restrito ‹ parede da ves†cula ou pode ir 
para o seu interior. O gƒs, como sabemos, interfere 
negativamente no ultrassom. Ent€o, nesse exame, v…-
se algo ecog…nico, que  o gƒs, seguido de uma 
sombra suja (chamada de sombra em cauda de 
cometa), fen„meno conhecido como reverbera‚€o do 
ultrassom. A tomografia  o exame que avalia bem o 
gƒs, em que se v… a parede da ves†cula espessada e 
o gƒs dentro dela ou em sua parede (aparecendo 
mais escuro que a pr‡pria gordura subcut‰nea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complica‚ˆes que 
a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso hepƒtico.
Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcifica‚€o da parede da ves†cula biliar (algumas vezes, existe
cƒlculo dentro dela). Em geral,  resultante de inflama‚ˆes cr„nicas. Na radiografia simples, v…-se a parede da 
ves†cula calcificada. No US, v…-se, alm da calcifica‚€o da parede, a sombra acŠstica posterior A ves†cula biliar 
em porcelana  muito associada ao carcinoma de ves†cula biliar. Ent€o, nesse caso, a colecistectomia  
recomendada, mesmo que ela seja assintomƒtica. 
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23Coledocolitíase: cƒlculo no ducto coldoco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia.
Doença de Caroli: dilata‚€o sacular das vias biliares intra-hepƒticas. Na TC, v…em-se dilata‚ˆes saculares 
caracterizados por pequenos pontos conc…ntricos (“sinal do ponto”) que correspondem ‹s estruturas vasculares
dentro das dilata‚ˆes das vias biliares.
Na CPRE, observa-se a dilata‚€o clara 
das vias biliares. Pode ocorrer 
associada a uma fibrose periportal 
intensa que caracteriza a Síndrome 
de Caroli. A doen‚a de Caroli favorece 
a colangite de repeti‚€o, pois a bile 
fica em estase, devido ‹s dilata‚ˆes, o 
que favorece a infec‚€o. Toda 
patologia que favorece ‹ colangite de 
repeti‚€o/cr„nica favorece o 
surgimento do carcinoma de vias 
biliares, que  o colangiocarcinoma. 
Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vƒrios locais (no coldoco, no 
ducto c†stico, nas vias biliares intra-hepƒticas). O tumor de Klatinsk  um colangiocarcinoma que se desenvolve 
na conflu…ncia dos ductos hepƒticos. O progn‡stico, em geral,  ruim, pois, a n€o ser que eles se desenvolvam 
no coldoco ou na conflu…ncia dos ductos hepƒticos para ocasionar logo uma icter†cia, ser€o silenciosos por 
muito tempo. Assim, no momento do diagn‡stico, eles estar€o grandes. Seu diagn‡stico histol‡gico  de dif†cil 
distin‚€o, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do 
hepatoma pela administra‚€o de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo, 
o colangiocarcinoma n€o tem o fen„meno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao 
contrƒrio, o efeito do contraste tende a aumentar ‹ medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem, 
portanto, um realce precoce, sustentado e irregular.
Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um p‡lipo aderido ‹ parede que mede 5 mm. 
No caso do US, n€o hƒ sombra acŠstica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se n€o  nenhum 
fragmento c†stico aderido; se for 
m‡vel, jƒ predispˆe a favor de um 
carcinoma de ves†cula biliar. A 
partir de 1 cm, considera-o 
maligno at que se prove o 
contrƒrio, tendo que fazer a 
colecistectomia. Se ele for menor 
que 1 cm, pode-se ficar apenas 
acompanhando o caso. Na TC, 
observa-se uma massa dentro da 
ves†cula biliar que capta 
contraste da mesma forma do 
colangiocarcinoma. 
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24
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO PNCREAS
Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o 
processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A 
glândula diminui de tamanho com a idade, freqüentemente 
aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto 
pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou 
TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por 
isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os 
tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço 
pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento 
descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento 
anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo 
vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir 
como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do 
pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia 
esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da 
veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é, 
amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente 
relacionada ao hilo esplênico. 
O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado 
de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no 
exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG
intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação 
com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não 
é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor 
modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas 
diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas.
Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e 
seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung). 
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral, 
juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater). 
A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida 
embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é 
atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos 
pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é 
um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do 
duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a 
luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível 
do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em 
alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada.
Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez 
que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada. 
Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura 
peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em 
alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser 
resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da 
pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição 
que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e 
causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A 
TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de 
pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas 
intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura 
fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço 
dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é 
inferior à do fígado.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos 
calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da 
aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção 
pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão protéica pancreática). 
Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática 
vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando 
uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção, 
ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas, 
mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se