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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. RADIOLOGIA ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto, diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio. Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma. Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia. ROTEIRO DE EXAME Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral, temos: Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS Padro gasoso normal: comum a presena de gs no estmago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de tr s) alas do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o nvel hidroareo). Sempre haver ar no reto e no sigmide, ou seja, gs da ampola retal (caso no haja nenhuma obstruo). Pacientes com constipao crnica tero maior quantidade de gs. Nveis lquidos normais (em ortostase): sempre existir nveis lquidos no estmago, poucos nveis lquidos no intestino delgado (geralmente 2 ou 3 alas no mximo) e nenhum no intestino grosso. OBS1: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas relaes anatmicas recprocas: o intestino grosso geralmente abraa todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de moldura ao redor do mesmo. Alm disso, fcil identificar as haustraes caractersticas do intestino grosso (que formam faixas incompletas sob as sombras gasosas colnicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais sutis e vlvulas coniventes. Os padres gasosos encontram-se alterados em vrias ocasies. Esses padres podem estar alterados em casos de obstrução mecânica (isto , incapacidade de manuteno da peristalse do intestino) ou por leo de funo alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro clnico de obstruo mecnica; quando no existe um fator, mas as alas simplesmente deixaram de executar o movimento peristltico e, a partir da, acumulam lquido e gs, designamos como leo funcional. O leo funcional localizado mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma ala ou um segmento de uma ala isoladamente pra de se movimentar por existir, prximo a ele, algum fator que est a irritando (pancreatite, apendicite, colecistite, lcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa ala parada ento chamada de alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma ala parada indica que prximo a ela existe alguma alterao fisiolgica. Este quadro comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido s relaes anatmicas entre pncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida. O leo funcional generalizado uma resposta a uma agresso sist mica (como no ps-operatrio imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar e distenso em todo intestino grosso e delgado. Nveis lquidos podem ser encontrados no estomago, mltiplos nveis lquidos no intestino delgado e, algumas vezes, no intestino grosso. Alm de ar dentro das alas (alas distendidas) h presena de ar na cavidade justificada pela visualizao das paredes intestinais. O padro do leo funcional generalizado vai ser alas distendidas por todo abdome, dificultando a diferenciao do intestino grosso e do intestino delgado. necessrio o acompanhamento mdico e a avaliao da dinmica intestinal do paciente para evitar o quadro patolgico conhecido como íleo paralítico (leo adinmico, mesmo depois de 48 horas). OBS2: Pacientes em ps-operatrio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao no funcionamento do peristaltismo (leo paraltico) pois, podem sofrer distenso abdominal por causa do acmulo de ar. Na obstruo mecnica, tem-se um fator intrnseco que acomete as alas do intestino delgado ou do grosso, como um tumor (tumor de clon direito – causa uma obstruo mecnica do colo ascendente; tumor de cabea de pncreas – obstrui a segunda poro do duodeno/ arco duodenal; pncreas anular em crianas – forma um anel ao redor do duodeno causando uma obstruo dele, ou fator extrnseco). A obstruo mecnica em nvel de intestino delgado tem como causas principais as ader ncias (adeso entre as vsceras) ou bridas (ader ncia das vsceras parede abdominal), hrnias, volvo (toro de segmentos das alas em torno do prprio eixo – principalmente clon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gstricos), leo biliar (clculo biliar que caiu no leo e parou, por exemplo, na vlvula ileocecal) e intussuscepo (quando uma ala avana dentro de outra; em crianas a causa geralmente idioptica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigmide). Elas podem ser totais ou parciais. O padro radiolgico a aus ncia de distenso area nos colos do intestino grosso e uma extensa distenso das alas centrais do intestino delgado. Quase no h gs nos colos, sigmide e reto (ou h muito pouco ar) devido obstruo da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal (pneumoperitnio) comprovado pela perfeita observao das paredes das alas. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 Na obstrução do intestino grosso, as alças delgadas distendidas são mais periféricas. As causas de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo, hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se observar a ausência de gás na ampola retal e a presença de gás no intestino grosso antes da região obstruída.Normalmente, não existe ar no intestino delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal; problemas nesta válvula simulam as características radiológicas do íleo funcional generalizado (com distensão do intestino delgado). Por serem muito móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal (pneumoperitônio) comprovado pela perfeita observação das paredes das alças. OBS3: Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada. OBS4: Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta). Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis líquidos: Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou sigmoide Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido Obstrução do delgado Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver incompetente Sim - dilatado AR EXTRA-LUMINAL A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente); ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito sutil, difícil até para radiologistas experientes). É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes intestinais ou no ligamento falciforme do fígado. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 As causas para a presena de ar extra-luminal so: rupturas de vsceras ocas; cirurgias (abertas ou laparoscpicas – devido injeo de ar que feita para distender a parede abdominal); ap ndice mesmo no perfurado (pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bactrias produtoras de gs). O ar pode se instalar em locais atpicos, como prximo bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar, primeiramente, nas regies mais comuns. OBS5: A avaliao radiolgica do ap ndice permite a mensurao da espessura (total e parietal) do ap ndice vermiforme, permitindo tambm a identificao de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a exist ncia de peristaltismo ou no (normalmente, deveria existir). O sinal da descompresso brusca da fossa ilaca direita pode ser realizado com o prprio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presena de apendicite, pode haver dor descompresso. Quando est sadio, a luz do ap ndice chega at a colabar. Ap ndices inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” tpica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite: pacientes obesos, variaes na posio do ap ndice, etc. Para estes, mais indicada a realizao de TC. MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS) Dificilmente, possvel diferenciar a consist ncia de uma massa, isto , se a mesma solida ou cstica (lquida). Normalmente, os tecidos moles que so avaliados so os constituintes do fgado, bao, bexiga (quando cheia), pncreas. As principais massas de tecidos moles so: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fcil de visualizar devido topografia desses rgos) e tumores ou cistos. Estes ltimos so responsveis por deslocar as alas intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles no so palpveis. Ao se encontrar uma possvel massa de tecidos moles na radiografia, aconselhvel a verificao deste achado na TC devido maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de massa em evid ncia). OBS6: Presena de gs em um abscesso abdominal ou plvico produz um padro muito varivel em radiografias. Pode formar pequenas bolhas ou colees maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gs contido dentro do intestino. Nveis lquidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como abscessos so leses em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se elevado em um abscesso subfr nico). PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES As calcificaes podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos, clculos renais, clculos ureterais, clculos biliares (que normalmente, no so vistos pela radiografia), etc. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas: Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos urinários e fecalitos. Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são móveis. Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade hemodinâmica da doença vascular. Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas. Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos. Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada visível é o cisto dermóide. Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores adrenais. Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos. Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome. Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo: A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado. B) Calcificação sutil de parede de cisto renal. C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal. D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula de porcelana). E) Leiomioma uterino calcificado. F) Calcificação mais evidente de cisto renal. G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino. H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia. I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário. J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas. K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou depois da quimioterapia de linfomas. M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes. N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes. OBS7: Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica. Emborapossa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância. ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAIS Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal (para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando necessária. Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 Entretanto, como j relatamos, a endoscopia vem substituindo esses exames contrastados devido sua praticidade, permitir a visualizao detalhada da luz das vsceras ocas e permitir a realizao de bipsias em determinados tecidos. O maior empecilho para a realizao da endoscopia a extenso e forma do intestino delgado. Alm disso, os estudos contrastados so mais baratos que a endoscopia. Enema, enteroclisma, ou clister, so nomenclaturas que designam a introduo de lquido no nus para lavagem, purgao ou administrao de medicamentos. tambm utilizado em determinados exames para se conseguirem imagens ntidas do intestino grosso. No enema opaco administrado ao paciente brio, contraste capaz de delinear todas as dobras do intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas brio, sendo indicado para os casos de constipao intestinal) ou com duplo contraste (usa-se brio e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do enema opaco com duplo contraste, injeta-se, alm do brio, ar, o qual desloca a coluna de brio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte superfcie da mucosa facilitando a visualizao do relevo da mucosa das alas intestinais. O ar utilizado para distender a ala e dessa forma, testar a elasticidade para parede. O EED significa o estudo radiolgico contrastado do esfago, estmago e duodeno. Toda a anatomia destes rgos, inclusive as suas pores, possvel de ser avaliada pela radiografia. importante reconhecer a 4 poro do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do baixo. O normal, que o ngulo e o ligamento de Treitz estejam esquerda da coluna vertebral (o que no acontece na síndrome da má rotação, comum na criana). O transito intestinal avaliado com a ingesto de brio. Faz-se, na primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, so feitas algumas radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do intestino delgado, este exame um dos poucos que a endoscopia ainda no conseguiu substituir. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL um tipo de exame radiolgico dinmico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido intra-abdominal, mas fornece informao limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia utilizada para diagnstico de estenose pilrica infantil, quando o diagnstico no clinicamente bvio. O uso do endoscpio ultrassonogrfico est confinado a centros especializados. O fgado apresenta vasos que pode ser visveis pela ultrassonografia. A trade portal (artria heptica, veia porta e ducto coldoco) envolvida por fibras de colgeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode estar aumentada, em casos de esteatose heptica, pode estar diminuda, pode haver ndulos, por isso importante conhece a textura habitual dele. Pacientes com constipao ou distenso abdominal devem ser encaminhados tomografia, uma vez que o feixe sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gs (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem justamente esta funo: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente). TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME A CT permite a visualizao extensa das estruturas desde o abdome mais superior at a pelve. Diferentemente dos demais exames convencionais com brio e procedimentos endoscpio, a CT pode mostrar a largura completa da parede intestinal. Consequentemente, til para o diagnstico e estadiamento de doena gastrintestinal e cirurgias. Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagnstico de cncer de colo, uma vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia. A CT tambm utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagnstico de apendicite e til em pacientes com obstruo intestinal suspeita de leso da parede intestinal aps um traumatismo. O advento da CT com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual. RESSONNCIA MAGNTICA Embora oferea exames em cortes anatmicos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das partes moles, a RM um exame mais caro, menos disponvel e possui um papel limitado na doena gastrintestinal Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 porque a peristalse distorce a imagem e, porque at o momento, no existem meios para opacificao do intestino, apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este propsito. Atualmente, seu principal uso para avaliao da disseminao local de carcinoma retal antes da resseco cirrgica e para avaliar fstula perianal e formao de abcesso. DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESFAGO Os sintomas mais comuns que levam ao exame do esfago consistem em pirose decorrente de regurgitao gastroesofgica (RGE), seguida de deglutio difcil (disfagia) ou dolorosa (odinofagia). Os distrbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensao de dor ou desconforto torcico. As estenoses do esfago podem causar a sensao de que o alimento est “preso”. O estudo radiolgico do esfago se d, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do EED (esfago, estmago e duodeno). Quando o esfago est contrastado com brio, ele normalmente apresenta tr s impresses anatmicas normais: a impresso do arco artico (em casos de aneurisma de aorta, ganha outras propores), a impresso do tronco da artria pulmonar (aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impresso do trio esquerdo (aumentado em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular). Esse brio passa pelo esfago rapidamente devido s ondas de contrao peristlticas. As ondas primrias arrastam boa parte do contedo; as ondas secundrias, responsveis pelo clareamento esofgico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tambm descem por gravidade). Outro tipo de contrao so as ondas tercirias, que geralmente esto presentes em idosos, so desordenadas e no t m nenhuma funo de progresso de alimentos e algumas vezes podem causar disfagia e outras so assintomticas. Quanto ao estudo radiolgico do esfago, temos as seguintes situaes clnicas: Duplicação esofágica: um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplicao gastrointestinais), sendo mais comum no esfago. Geralmente, o cisto no se comunica com a luz esofgica, mas esto aderidos ao esfago, sem nenhuma comunicao. A maioria deles apresentam constituintes da parede do esfago, ou seja, so constitudos por todas as camadas que esto presentes na parede do esfago. So cistos porque a secreo mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); j na TC, observa- se apenas o cisto, uma vez que ele no capta contraste. Todos eles so ms-formaes cong nitas. O tratamento cirrgico. Fístulastraqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): um tipo de m formao cong nita em que o esfago, durante a sua fase de canalizao embrionria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a traqueia. H vrias formas de atresia trqueo-esofgica, de modo que as duas mais comuns so: (1) na forma mais prevalente delas, o coto proximal do esfago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica em contato direto com a traquia (aumento de gs no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem nenhuma comunicao. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE, observaremos gs no estmago e nos intestinos que teve acesso pelas vias areas. Na administrao de brio via oral, o contraste pra e se acumula na poro proximal do esfago, sem alcanar o estmago. J no segundo tipo mais comum de fstula, no haver gs derivado das vias areas no TGI (no se observa a bolha gstrica), pois no h comunicao do esfago com a traquia. A correo a anastomose cirrgica. Atualmente, o estudo do esfago feito por via endoscpica, pois este modo permite a realizao de bipsia ou de tratamento de alguma patologia. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 9 Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com cirurgia. Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que se originam devido à fraqueza em alguma porção da camada muscular, formando pequenos sacos. Os divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI, contudo, Zenker descreveu um caso particular de divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e infecção. Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é assintomático. Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno de 12mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico, Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 10 se forem grandes o bastante e projetarem-se para a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes e seu vasto sangramento, causando hemorragias severas. A endoscopia é considerada um teste diagnóstico mais sensível e específico, porque o sangramento das varizes esofágicas pode não ser detectado nas radiografias. A TC e as esofagografias com bário são capazes de detectar as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de revelar imagens das varizes paraesofagianas e outras manifestações da hipertensão porta. Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu terço distal, na junção esofagogástrica. Pode ser uma perfuração espontânea, traumática ou iatrogênica (secundário a um procedimento endoscópico ou cirúrgico). Quando a perfuração acessa o mediastino, pode causar uma mediastinite grave que leva o paciente a óbito. Pode causar ainda uma pneumonite reacional quando o conteúdo esofágico entra em contato com o pulmão. O contraste administrado via oral extravasa no local da perfuração, indicado a localização da falha. Quando a perfuração esofágica é espontânea, chama-se de Síndrome de Boerhaave, acontecendo quando há um aumento da pressão abdominal associada a refluxo (como ocorre na bulimia). Há uma ruptura de todas as camadas do esôfago. Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância (moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste pára justamente onde está o corpo estranho. Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 11 Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal. As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas. Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar disfagia se tiver uma grande extensão. Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não apresenta muitas glândulas) e o carcinoma epidermoide é o tumor de células escamosas da mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção mais distal do esôfago entra em contato com o líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso passa a virar um epitélio glandular e depois essas células evoluem para um adenocarcinoma. O adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células epidermóides ocorre na porção média e superior. Quando se fala em carcinoma de células epidermoides temos os seguintes aspectos: Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste fica um pouco rígida, fazendo com que não se consiga mais fazer as ondas peristálticas. Aspecto polipóide: formação de pólipo dentro da luz esofágica Anelar ou estenótico Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna. Varicoide: simula as varizes esofágicas por apresentar uma infiltração não uniforme A tomografia no caso de CA é utilizada para estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua extensão, o espessamento da parede da patologia propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a invasão de estruturas adjacentes como aorta ou traqueia. Arlindo UgulinoNetto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 12 DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESTMAGO Os sintomas de dor epigstrica suscitam a possibilidade de lcera pptica e levam ao exame do estmago e duodeno. Hemat mese ou melena tambm so indicaes fortes. Nuseas subagudas ou crnicas, bem como vmitos sugerem possibilidade de uma leso obstrutiva. Massa palpvel na poro superior do abdome pode envolver o estmago. Perda ponderal e anorexia so sintomas menos especficos, mas podem ocorrer com cncer gstrico. Todas as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. No obstante, o brio e outros contrastes continuam a ser inestimveis na deteco das doenas do trato alimentar por meio do EED. Estenose hipertrófica congênita do piloro: vmitos persistentes em um lactante com tr s a cinco semanas de vida sugerem a possibilidade de estenose pilrica. s vezes, possvel palpar o msculo pilrico hipertrofiado, msculo que tambm pode ser visualizado na ultrassonografia. A estenose considerada quando a abertura pilrica chega a 14 mm de dimetro. O diagnstico baseia-se no achado de um canal pilrico alongado (que normalmente, consiste em um msculo pequeno, curto), amide com msculo espessado projetando-se para a base do bulbo duodenal. A estenose hipertrfica do piloro pode ser ainda uma condio adquirida (secundrio a uma lcera, por exemplo). Raramente observa-se estenose pilrica no adulto; nesse caso, necessrio diferenciar tal condio do carcinoma antral circunferencial. Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as varizes esofgicas ou ser isoladas, em especial nos casos de trombose da veia espl nica, em que a drenagem espl nica realizada atravs das gstricas curtas e, do, atravs de canais normais para a veia porta. Essas varizes gstricas podem ser confundidas com um tumor gstrico intramural mucoso. Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um achado radiolgico ocasional, sem apresentar sintomas importantes. Hérnia de hiato: a juno esofagogstrica normalmente localiza-se abaixo do diafragma. As hrnias tambm podem ser definidas como de deslizamento, paraesofgicas e mistas. No tipo por deslizamento, a juno gastresofgica o principal elemento deslocado no sentido ceflico e, nos casos em que o esfncter esofgico superior est incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na hrnia paraesofgica, uma poro do estomago deslocado no sentido ceflico ao longo do esfago normalmente posicionado. A verso mista uma combinao desses dois tipos. Tais descries no t m utilidade clnica, no podendo ser utilizadas com preciso. Existem hrnias de hiato clinicamente significativas, em que todo o estomago observado acima do diafragma. Adenocarcinoma de estomago: no exame radiolgico, este tumor maligno primrio de estomago comea como uma pequena leso, semelhante a uma placa a qual pode ou no ulcerar. Na medida em que o cncer cresce, pode tornar-se polipide e de fcil deteco. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos t m sido encontrados na poro proximal do estomago em nmero maior do que a forma clssica que envolve a poro distal do estmago. A endoscopia possui limitaes significativas na confirmao do diagnstico, com achados patolgicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o esfago. O resultado pode ser um estmago difusamente envolvido e no-distensvel (“frasco de couro” ou tambm chamado de linite plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia basicamente ulcerativa, podendo ter aspecto id ntico de uma lcera benigna. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13 Dilatação gástrica: aumento volumtrico do estomago, geralmente ocasionado por obstrues distais a ele. Bezoar gástrico: a presena de um corpo estranho no digervel dentro do estomago. Pode ser de tricobezoar (presena de cabelo ingerido – sndrome de Rapunzel), que ocorre mais em adolescente que arrancam o cabelo e ingerem, formando um bolo de cabelo no estmago, pois o cabelo no digervel. Bezoar significa corpo estranho no digervel. Temos ainda o litobezoar (pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O bezoar obstrui a luz gstrica, preenchendo o estmago todo. O mais comum , de fato, o tricobezoar. Quando o brio administrado, o contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos, o que pode simular uma massa. A peristalse est preservada. A correo cirrgica e deve ser feito acompanhamento psicolgico aps. Doença de Menetrier: uma sndrome de enteropatia perdedora de protena associada a enormes pregas gstricas. Acontece uma hipocloridia (formao do cido clordrico deficiente) associada a uma hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gstricas. Essas pregas envolvem o fundo e o corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagnstico diferencial com o linfoma gstrico. DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstruo parcial do intestino delgado levam ao exame radiolgico deste. Outras indicaes so a diarria inexplicada, m-absoro e sangramento intestinal inexplicado. Dor espontnea palpao do abdome tambm justifica um exame do intestino delgado. Normalmente, o jejuno tem uma apar ncia pregueada, j o leo tem uma apar ncia mais lisa. E tem-se como objetivo o estudo do trnsito intestinal. Apendicite: o ap ndice normal normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal identificado na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v -se o lquido e o espessamento do ap ndice. Este exame potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do ap ndice j considerada importante. tpica a imagem tomogrfica de “ap ndice em alvo” na apendicite. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 14 DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao cncer de clon e a doena inflamatria do intestino. O sangramento retal vivo e evid ncias qumicas de produtos de hemoglobina nas fezes so fortes indicaes. Diarria subaguda ou crnica sugere a possibilidade de doena inflamatria do intestino. Doença de Hirschsprung: uma doena cong nita caracterizada pela aus ncia dos plexos autonmicos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estar alterada na rea acometida e passar a ficar menor ou mais estenosada que a rea relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a poro que apresenta plexo se contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido resist ncia nessa zona de transio. A principal caracterstica a diferena sbita entre uma zona dilatada e outra mais estenosada, passvel de visualizao radiolgica quando o contraste administrado. A correo cirrgica. A doena de Chagas deve ser diferenciada desta sndrome por tambm causar destruio dos plexos. Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doena de Chron uma doena inflamatria crnica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at o nus. Nenhum agente etiolgico foi descoberto at o momento. As leses podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos com leses. As manifestaes radiolgicas da doena de Chron comeam com ulceraes aftosas, espessamento e distoro da mucosa. Essas alteraes podem evoluir para ulceraes lineares profundas, um padro nodular de mucosa (“em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Alm disso, podem ocorrer sangramentos mais extensosde envolvimento, assim como fstulas e formao de seios. Deve-se fazer diagnstico diferencial entre a doena de Chron e a colite ulcerativa. Na dvida, faz-se o diagnstico de doena inflamatria do colo. As diferenas entre elas so: A doena de Chron pode se estender da boca at o nus, geralmente, em segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos (apenas), de maneira contnua. No estudo histopatolgico, observa-se que a doena de Chron acomete todas as camadas intestinais, aumentando o risco de fstulas; na retocolite, a mucosa a parte mais acometida, tendendo ulcerao mais do que a formao de fstulas. Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma ala intestinal entra e invade a luz de outra (podendo mesmo ser uma ala do delgado entrando no colo ascendente). Na criana lactante, comum quando a mesma faz uso de uma dieta que no o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristltica. Em adultos, a invaginao pode ser dar secundrio a um processo neoplsico. Em ambos os casos, acontece uma obstruo intestinal e uma distenso abdominal. A correo cirrgica. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 15 Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou diabetes. Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível intestinal acometido. Divertículos e diverticulose: como sabemos, a diverticulose pode acometer todo o TGI. Quando são múltiplos divertículos, denomina-se diverticulose. Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar, formando a diverticulite (radiologicamente identificada pelo espessamento da parede do divertículo e borramento da gordura circunjacente). O mais comum é que sejam visto no cólon esquerdo, mais precisamente o sigmóide. Geralmente, o paciente reclama de dor na fossa ilíaca esquerda. Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta torção são o ceco, o sigmóide e o estômago, formando uma torção e obstruindo a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção. Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a polipose crônica familiar, a síndrome de Garnder e a síndrome de Turcot (rara associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento retal e diarréia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são assintomáticos. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 16 Adenocarcinoma: pode acometer qualquer poro do intestino grosso. O plipo com carcinoma dissemina em sua base, ulcera e pode circundar o intestino, obstruindo-o por fim. O diagnstico radiolgico pode ser realizado em qualquer um desses estgios. A TC til para detectar a disseminao aos linfonodos e o fgado, bem como para revelar a extenso local da leso primria. Esse tumor dissemina longitudinalmente e ao redor da luz do intestino, produzindo uma rea alongada de estenose, causando obstruo intestinal. DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F GADO E VIAS BILIARES FÍGADO Anatomicamente, o fgado irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue heptico provido pelas artrias hepticas (ramos indiretos do tronco celaco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue heptico provido pelo sistema porta (unio da V. mesentrica superior e V. espl nica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no fgado est dentro da veia porta, a principal via de irrigao heptica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o eficiente metabolismo heptico. Por apresentar uma dupla irrigao, o fgado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrupo do fluxo da veia porta, a A. Heptica tenta suprir mais, ento raramente se tem infarto heptico. A drenagem feita pelas veias hepticas (direita, mdia e esquerda), que desembocam na veia cava inferior. A veia porta um sistema avalvular (diferente da maioria das veias) e, por isso, a presso no sistema porta baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa presso passa de 20mmHg, temos, ento, uma inverso desse fluxo portal. O fgado dividido em lobos direito e esquerdo por uma linha que passa aproximadamente na altura da veia heptica mdia e do leito da vescula biliar. A veia porta divide ainda o lobo esquerdo do fgado em segmentos lateral e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior. Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual independente dos lobos direito e esquerdo; ele visto prontamente e considerado o segmento 1 do fgado. Ele no entra na diviso do radiologista, por ser identificado facilmente. Os demais segmentos so localizados partir dos cortes tomogrficos do fgado, com contraste. V -se a veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes que esto acima (7, 8, 4 e 2) e os que esto abaixo dela (6, 5, 4b e 3). Devemos, ento, localizar as veias hepticas: faz-se um traado para dividi-las (esquerda, mdia e direita). Elas so traadas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horrio (2, 3, 4b – j identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez que se acha um ndulo heptico, utiliza-se esta numerao para localizar o segmento no qual ele se encontra. Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o par nquima heptico se regenera, mas, quanto menos ele for retirado, melhor para o paciente) e at para facilitar uma bipsia por mtodos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou ressonncia). Entretanto, no possvel determinar todas as vezes a localizao das leses, pois elas podem no respeitar essa segmentao. Assim, determinamos em qual lobo ela est (quando o ndulo uma massa muito grande) ou, caso ele esteja na transio de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmentao tambm importante para que o radiologista possa acompanhar a progresso da leso (se ele est aumentado, se continua anecico – perfil negro no exame radiolgico – ou se ele infectou, por exemplo). Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 17 Cisto Hepático: Trata-se de uma leso heptica focal, incidentalmente, corresponde a segunda leso benigna heptica mais comum. Pode ocorrer solitrio ou em formas mltiplas. mais comum em pessoas do sexo feminino e, sua taxa de incid ncia, maior de acordo com a idade. Geralmente, o portador de cisto heptico no apresenta sintomas. Na maioria das vezes, associado ao cisto heptico ocorrem esclerose tuberosa e rins policsticos. Na ultra-sonografia, o cisto simples uma estrutura aneicog nica (escura) ou sem eco interno, com bordas ntidas, parede imperceptvel e reverberao do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrer uma maior dificuldade em detalhar a localizao do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o diafragma ir baixar e o fgado ser visto por completo), muitas vezes, no consegue ficar apneico por muito tempo. A imagem do cistona ultrassonografia anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum eco, a primeira superfcie que ele encontra, tem-se uma resist ncia, passando a emitir mais eco, o chamado reforo acstico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo aps a imagem anecoica. Se o cisto for muito pequeno, menor que 1 cm, ele no d quase nenhum reforo, mas uma linha discreta. Se, por meio da ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presena do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar movimento/fluxo sanguneo (os cistos no apresentam vasos sanguneos). As suas paredes podem calcificar, mas sua parte interior, no (a no ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta aspecto tpico de uma leso bem-definida com densidade da gua, hipoatenuante, sem parede perceptvel e sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da vescula biliar normal. As imagens tardias no devem mostrar realce ao contraste ou alteraes na densidade, quando comparadas s imagens sem contraste. A RM revela leso com hipossinal homog neo nas imagens ponderadas em T1 e leso com hipersinal nas imagens ponderadas em T2. OBS8: Os cistos so uma das leses benignas que mais acometem, no s no fgado, mas vrios rgos. Estes so colees lquidas revestidas por epitlio verdadeiro (se no houver epitlio verdadeiro, um pseudocisto, como o cisto pancretico - coleo lquida revestida por fibrose, delimitada por rgos adjacentes ou qualquer outra coisa que no seja revestida por epitlio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no fgado (segunda leso heptica benigna mais comum, atrs apenas do hemangioma), ovrio, bao, pncreas ou nos rins. E o aspecto o mesmo em qualquer destes lugares. O tamanho do cisto importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complicaes (sangramento, infeco ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm so considerados de alto risco para essas complicaes. Cisto hidático: define-se por cistos complexos como sendo colees lquidas revestidas por epitlio, mas que podem apresentar em seu interior calcificaes, septos, vegetaes, ou seja, reas slidas. No fgado, o cisto complexo mais comum o cisto hidtico (ou equinococcio), cuja fisiopatologia dada a partir de uma infeco por Echinococcus granulosus. A hidatidose uma infeco parasitria que pode gerar cistos em outros locais (bao, pncreas), mas h uma predileo heptica. O cisto hidtico septado, tem vrios septos (cistos finos). O nome “hidtico” vem do termo hidátide, isto , como se fosse um cacho de uvas (cisto me e seus cistos filhos, mas todos em um s), aspecto mais caracterizado na ultra-sonografia. Na TC no possvel observ-los com tantos detalhes, mas identifica-se vrios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, no capta contraste. Hemangioma: Constitui a leso heptica benigna mais comum. O hemangioma o tumor vascular benigno mais comum no fgado, caracterizada por apresentar vrios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais lentamente. Pode ser solitrio ou mltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incid ncia avana de acordo com a idade. Contudo, so, em geral, assintomticos. A localizao mais comum no segmento posterior do lobo direito heptico. Muitas vezes, so subcapsulares ou perifricos. O aspecto na ultrassonografia uma leso hiperecica, bem-definida, arredondada e homog nea. Quanto maior a leso, maior ser a chance de que a mesma seja heterog nea com reas de degenerao. O fluxo lento nos canais vasculares no detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas tpicos so ecog nicos, bem brilhantes. Para Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 18 a prova de ttulo, decora-se que o hemangioma mais claro (ecog nico) quando o paciente est deitado. Mas, se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro (hipoecog nico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O aspecto tpico, aps a administrao de contraste, o realce nodular perifrico inicial (igual ao dos vasos) com enchimento quase completo nas imagens tardias. No fgado o fluxo normal e nele, muito lento, uma vez que os capilares so dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e, lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia para o centro at fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes tardios depois que se injeta o contraste, at que o hemangioma se apresente isodenso com relao ao fgado. A RM til para as leses com menos de 2 cm e para aquelas atpicas na TC. Os hemangiomas so bem- definidos, homog neos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da periferia para o centro quando se injeta gadolnio. OBS9: Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito s leses hepticas, principalmente, devemos administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases so importantes para se estudar o comportamento hemodinmico das leses: Fase pr-contraste: a imagem captada antes da administrao do contraste. Determina o nvel da leso, o que facilita o posicionamento do corte na rea da leso que se quer estudar; Fase arterial: a imagem captada cerca de 20 - 30 segundos aps a injeo do contraste, dependendo da quantidade de contraste que injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo especfico. Nela se observam os ndulos focais; Portal ou venosa: a imagem captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr-contraste; Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr-contraste. Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular focal, assim como os hemangiomas, mais comum em mulheres (quase todas as leses benignas do fgado so mais comuns em mulheres e as malignas, em homens). Esta diferenciao de incid ncia est ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia formada pelo mesmo tecido do par nquima heptico, ou seja, simplesmente uma rea do par nquima heptico que est encapsulada e forma uma leso nodular. Na TC, aps a administrao de contraste endovenoso, mostra-se como uma leso hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma leso constituda por par nquima heptico (por ser tambm constitudo de hepatcitos e clulas de Kupffer, mas organizados de forma diferente), apresentando uma captao praticamente igual deste par nquima. Seu comportamento hemodinmico tambm ser id ntico ao do par nquima heptico. Geralmente, tambm costuma ter uma cicatriz central estrelada, fibrtica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. Essa cicatriz relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagnstico. A cicatriz estrelada central tambm existe em um tipo de carcinoma, uma variao do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar. Porm, o comportamento hemodinmico deste no semelhante ao do par nquima heptico, ele vido por sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o fgado. Os carcinomas hepticos geralmente recebem suprimento sanguneo da artria heptica. Necessitando, pois, de muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o “wash-out”, ou seja, recebe o sangue rpido e lava rpido para obter mais sangue (o que tambm promove a sada rpida de contraste). Na fase arterial, fica hiperdenso em relao ao fgado e, na fase portal, hipodenso. Na dvida em relao cicatriz central, ou se pede a bipsia, ou um novo exame, uma ressonncia magntica. Nesta, a cicatriz centralda hiperplasia nodular focal hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo prprio comportamento hemodinmico, j possvel dar o diagnstico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localizao da leso, j se pode indicar bipsia. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 19 Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): o carcinoma mais comum do fgado e est relacionado com as doenas hepticas crnicas (de fato, toda hepatopatia crnica favorece o desenvolvimento de um carcinoma hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto ndice de mitose e, portanto, grande aporte sanguneo (oriundo da artria heptica). Injeta-se o contraste e 20 segundos depois se fazem os cortes, j na fase arterial (fase em que este carcinoma capta mais contraste), de forma que a leso se destaca antes mesmo do par nquima heptico. Depois disso, h o fenomeno wash-out, de forma que o contraste gradativamente retirado da leso e, na fase portal (ou venosa), a leso j esta hipoatenuante. Esta , portanto, a principal caracterstica radiolgica do carcinoma hepatocelular: captao de contraste irregular, precoce e de rpido wash-out. um ndulo mais indefinido e feio, que no tem limites precisos. Geralmente uma leso nica, mas pode acometer o fgado na forma de uma leso focal, infiltrativa difusa ou multifocal. Quando h mltiplos ndulos, pensa- se em metstases. Porm, a maioria das metstases hepticas pouco vascularizada, apesar de serem malignas, uma vez que no t m capacidade de captar precocemente na fase arterial. Quando se v muitos ndulos com captao precoce sugere, entre as possibilidades, carcinoma com mltiplos focos e tambm no se pode excluir a probabilidade de metstases. O carcinoma fibrolamelar no tem relao com hepatopatias crnicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais jovens, s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e, geralmente, no est associado com o aumento da α- fetoprotena, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O contraste usado para o fgado o iodo intravenoso, que pode ser o inico ou o no-inico. Os cistos tambm ficam hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for medir na fase pr e ps-contraste a captao ser maior que 15UH. Linfoma: so mltiplos ndulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas caractersticas radiolgicas das metstases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma de uma nica leso. Ser necessrio a bipsia ou a histria clnica para diferenciar o linfoma de achados como metstases. Abscesso hepático: caracteriza outra leso focal do fgado. Este e o hematoma so denominados colees, porque os aspectos radiolgicos so muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las a clnica. So leses hipoatenuantes, contudo, so mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos em seu interior e, com a administrao de contraste, apenas a cpsula e os septos so realados. O paciente com abscesso apresentar queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrer a leucocitose. Do ponto de vista de agravamento do estado geral, o abscesso heptico apresenta uma proped utica mais grave do que o hematoma. No comeo, as colees so hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um cisto complexo, no so como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vrios cistos. Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso, encontra-se pus. No abscesso h um processo infeccioso inflamatrio muito grande ao seu redor, que captado pelos septos e pela periferia. Quando no h histria clnica de febre e leucocitose, prefervel dizer que se tem uma “coleo heptica”, sem especificar se a leso um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, necessrio dren-lo para que ele no evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso um pouco controverso. Alguns fazem somente antibiticoterapia e depois drenam (drenagem percutnea ou cirrgica). Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 20 Cirrose: caracteriza uma leso heptica difusa, que pode acometer todo o par nquima heptico. Corresponde a uma entidade clinica grave, na qual demarcada do ponto de vista histolgico por apresentar reas de fibrose, destruio do par nquima heptico (tpico de uma hepatopatia crnica), reduo do volume heptico (com aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). medida que ocorre fibrose, o fgado sofre atrofia e fica com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele est sendo destrudos, os ndulos de regenerao so formados (o par nquima apresenta tend ncia a regenerar o tecido heptico). Essa atrofia tende a ocorrer mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais de cirrose heptica na TC e no USG so reduo no tamanho do lobo direito do fgado ou irregularidade da superfcie heptica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura heptica pode estar difusamente anormal; TC o par nquima parece normal at que a doena se encontre avanada. Na TC ou US normais, no se exclui a cirrose heptica, uma vez que a cirrose pode est em sua fase inicial, na qual causa alteraes funcionais. Alteraes morfolgicas s so detectadas em uma cirrose um pouco mais avanada. H outros achados alm do fgado que podem indicar um paciente cirrtico: ascite, varizes (como as umbilicais, gstricas, espleno-renais ou do plexo hemorroidrio; por causa da hipertenso portal), transformao do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo est sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se fossem colaterais, para poder suprir o par nquima heptico). Na US, o fgado cirrtico aparece com uma textura bem heterog nea, bem grosseira e contornos lobulados (serrilhados). H dificuldade para identific-lo neste exame porque esse tipo de fgado tem maior propenso a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade da tomografia maior para detectar os ndulos pequenos e diferenci-los de ndulos de regenerao e malignos. Esteatose hepática: uma leso heptica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos, diabticos e etilistas. Esteatose a infiltrao gordurosa no fgado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal. A gordura hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcutneo (isso ocorre porque ela tem um metabolismo baixo, no precisa de muito sangue). Ento, o fgado vai ficar mais escuro que o normal (mas no vai ficar da cor da gordura, pois ele no completamente substitudo), bem mais escuro que o bao. A esteatose heptica generalizada acomete todo o fgado, diferentemente da esteatose focal, que mais localizada. Neste caso, devemos comparar a textura do fgado com a do bao, pois normalmente so iguais. O tratamento da esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que s vezes estoca at as enzimas hepticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele ter que fazer uma dieta. Em caso de dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. J os diabticos devem controlar a glicemia. Essa doena pode regredir total ou parcialmente. O mais importante identificar se ela est afetando a funo heptica (dosam-se as enzimas de funo heptica – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para impedir que ela evolua para uma hepatopatia crnica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante, mais clara, uma vez que a gordura hiperecog nica. Neste caso, deve-se comparar com o bao ou com o rim. No necessria uma ressonncia para se diagnosticar aesteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza). A ressonncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim, a ressonncia fica reservada para casos de dvida. A esteatose diminui a atenuao do fgado porque infiltra gordura. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 21 Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteróides e à hiperalimentação. Na US, surge como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação (isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecóicas na US e hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula biliar. Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos). Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema. Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica- se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento maior nesses casos. VIAS BILIARES As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico, ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco, desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 22 O duodeno envolve a cabea do pncreas e tem quatro pores: o bulbo (1 poro), ala descendente (2 poro), ala transversa (3 poro) e ala ascendente (4 poro). Esta ltima termina no ligamento de Treitz, o qual delimita o TGI alto do TGI baixo. O ducto biliar comum pode chegar a at 4 mm em pacientes at 40 anos; partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos, 6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco maior, chegando a atingir 1 cm. Colelitíase: colelitase significa dizer que h clculos na vescula biliar. Cerca de 20% destes clculos apresentam-se com radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia computadorizada) e a maioria, constituda por colesterol, radiotransparente. A avaliao desses clculos feita, principalmente, por US (mtodo mais barato), colangioressonncia magntica (no invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita a visualizao direta das vias biliares). A colangioressonncia no injeta contraste no paciente, usa uma sequ ncia super pesada em T2, que valoriza todos os lquidos estacionrios/de fluxo lento, como a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endoscpica retrgrada , como o nome j diz, endoscpica, pois o endoscpio vai at a ampola de Vater, a qual cateterizada e, assim, o contraste iodado injetado nas vias biliares e pancreticas; e retrgrada, porque o contrate injetado do final para o comeo desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e disponvel a ultra-sonografia. A US permite a visualizao de praticamente 100% dos clculos de vescula biliar. De fato, o ultrassom capaz de identificar bem todos os clculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os clculos aparecem bem ecog nicos (esbranquiados) e com uma sombra acstica posterior caracterstica. O feixe sonoro quando bate nos clculos todo refletido (fazendo com que os clculos ficam hiperecog nicos) e, atrs deles, como o som no passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o clculo no identificado, pode-se pedir uma colangiorressonncia. A vantagem da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) pode ser apontada quando se tem um clculo residual, que na papilotomia j retirado. Porm ela invasiva. Portanto, devemos comear por exames mais simples e, quando necessrio, partir para os mais complexos. A colelitase uma causa muito grande da colecistite, que uma inflamao da colelitase. Na colecistite simples, v -se ou somente os clculos, um espessamento da parede da vescula biliar (seu normal de 3 a 4mm, passando disso ela est espessada) ou um lquido no teto vesicular (colecistite aguda litisica – mais comum e mais simples). Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em pacientes diabticos e idosos. uma inflamao biliar na qual h microorganismos produtores de gs, o qual pode ficar restrito parede da vescula ou pode ir para o seu interior. O gs, como sabemos, interfere negativamente no ultrassom. Ento, nesse exame, v - se algo ecog nico, que o gs, seguido de uma sombra suja (chamada de sombra em cauda de cometa), fenmeno conhecido como reverberao do ultrassom. A tomografia o exame que avalia bem o gs, em que se v a parede da vescula espessada e o gs dentro dela ou em sua parede (aparecendo mais escuro que a prpria gordura subcutnea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complicaes que a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso heptico. Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcificao da parede da vescula biliar (algumas vezes, existe clculo dentro dela). Em geral, resultante de inflamaes crnicas. Na radiografia simples, v -se a parede da vescula calcificada. No US, v -se, alm da calcificao da parede, a sombra acstica posterior A vescula biliar em porcelana muito associada ao carcinoma de vescula biliar. Ento, nesse caso, a colecistectomia recomendada, mesmo que ela seja assintomtica. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 23Coledocolitíase: clculo no ducto coldoco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia. Doença de Caroli: dilatao sacular das vias biliares intra-hepticas. Na TC, v em-se dilataes saculares caracterizados por pequenos pontos conc ntricos (“sinal do ponto”) que correspondem s estruturas vasculares dentro das dilataes das vias biliares. Na CPRE, observa-se a dilatao clara das vias biliares. Pode ocorrer associada a uma fibrose periportal intensa que caracteriza a Síndrome de Caroli. A doena de Caroli favorece a colangite de repetio, pois a bile fica em estase, devido s dilataes, o que favorece a infeco. Toda patologia que favorece colangite de repetio/crnica favorece o surgimento do carcinoma de vias biliares, que o colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vrios locais (no coldoco, no ducto cstico, nas vias biliares intra-hepticas). O tumor de Klatinsk um colangiocarcinoma que se desenvolve na conflu ncia dos ductos hepticos. O prognstico, em geral, ruim, pois, a no ser que eles se desenvolvam no coldoco ou na conflu ncia dos ductos hepticos para ocasionar logo uma ictercia, sero silenciosos por muito tempo. Assim, no momento do diagnstico, eles estaro grandes. Seu diagnstico histolgico de difcil distino, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do hepatoma pela administrao de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo, o colangiocarcinoma no tem o fenmeno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao contrrio, o efeito do contraste tende a aumentar medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem, portanto, um realce precoce, sustentado e irregular. Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um plipo aderido parede que mede 5 mm. No caso do US, no h sombra acstica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se no nenhum fragmento cstico aderido; se for mvel, j predispe a favor de um carcinoma de vescula biliar. A partir de 1 cm, considera-o maligno at que se prove o contrrio, tendo que fazer a colecistectomia. Se ele for menor que 1 cm, pode-se ficar apenas acompanhando o caso. Na TC, observa-se uma massa dentro da vescula biliar que capta contraste da mesma forma do colangiocarcinoma. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 24 DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO PNCREAS Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A glândula diminui de tamanho com a idade, freqüentemente aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é, amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente relacionada ao hilo esplênico. O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas. Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral, juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater). A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada. Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada. Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é inferior à do fígado. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 25 Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão protéica pancreática). Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção, ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas, mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se
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