Meningitis Bacteriana Aguda

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· Factores predisponentes, tales como defectos anatómicos (trauma craneal, fístula de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, están presentes en la mayoría de los adultos con meningitis por H. influenzae. 
· L. monocytogenes se produce en situaciones de inmunidad comprometida por neoplasias, transplante de órganos, inmunosupresión, desnutrición, o alcoholismo. 
· Staphylococcus aureus se asocia con neurocirugía y trauma, siendo los casos adquiridos en la comunidad generalmente secundarios a focos de infección fuera del sistema nervioso central (SNC) (endocarditis, infección de tejidos blandos). 
Patogenia
· Habitualmente los agentes causales de MBA colonizan el epitelio nasofaríngeo e ingresan al sistema nervioso central por vía hematógena. 
· La colonización epitelial es facilitada por diferentes mecanismos como son la lesión epitelial producida por infecciones respiratorias virales, el tabaquismo y por la producción de proteasas que destruyen la IgA local.
· Una vez en el torrente sanguíneo, la presencia de cápsula polisacárida es fundamental para evadir la fagocitosis y la lisis mediada por complemento, y es un factor de virulencia presente en S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae.
· La penetración de la barrera hemato-encefálica por los los tres principales patógenos utilizan la molécula de Receptor de Laminina como receptor común para unirse al endotelio vascular cerebral (barrera hematoencefálica) mediante adhesinas de superficie (Cbpa en S. pneumoniae, PilQ y PorA en N. meningitidis, y OmpP2 en H. influenzae)
· Posteriormente mediante la unión de fosforilcolinas de la pared, se unirían al receptor del Factor Activador de Plaquetas (PAFr), activando un proceso de endocitosis mediada por B-arrestina, por supuesto mimetismo molecular con el PAF 
Fisiopatologia
· Una vez invadido el LCR, se gatilla la cascada inflamatoria con liberación de citoquinas, quimiotaxis de leucocitos y aumento de permeabilidad vascular, que finalmente determinan el grado de inflamación meníngea, edema cerebral y daño neuronal, todos elementos relacionados con la morbi-mortalidad asociada a la MBA
Meningitis Bacteriana Aguda (MBA)
· La meningitis bacteriana (MBA) es una infección producida por la invasión de bacterias piógenas y produce un proceso inflamatorio que evoluciona rápidamente afectando a la aracnoides, la piamadre y al líquido cefalorraquídeo (LCR).
· La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) de adquisición comunitaria es una enfermedad prevalente en todo el mundo
· Constituye siempre una emergencia médica y se asocia a una alta morbi-mortalidad.
· La simatología es variable, dependiendo de la edad, del agente y de la presencia de ciertos factores de riesgo en cada paciente.
· El panorama global actual describe a S. pneumoniae y N. meningitidis como los agentes de MBA más frecuentes en adultos.
· S. pneumoniae es el principal agente a nivel global en países europeos y americanos, con una elevada mortalidad asociada.
· Neisseria meningitidis es la etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, infrecuente después de los 45 años. 
· S. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto, y agente etiológico en todos los grupos de edad. 
· En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis.
· Haemophilus influenzae se describe clásicamente como la causa más frecuente de MBA en niños entre los 3 meses y 6 años de edad sin embargo, desde la implantación de campañas de vacunación frente H. influenzae tipo B, su incidencia ha disminuido drásticamente. 
Meningitis Bacteriana Aguda
	
· La tríada clásica de la MBA comprende fiebre, cefalea y signos de irritación meníngea, a lo cual pueden agregarse signos de disfunción cerebral como confusión y alteración del nivel de conciencia. 
· La cefalea es holocráneana
· La frecuencia de estos signos y síntomas es variable, por lo que la ausencia de alguno de ellos no descarta la posibilidad de MBA. 
· La rigidez de nuca existe en un elevado número de casos en el examen inicial y continúa durante más de 7 días en algunos pacientes a pesar de una mejoría evidente del estado general.
· Las convulsiones son más frecuentes en la meningitis neumocócica.
· Neisseria meningitidis : manifestaciones cutáneas, tales como petequias, púrpura o equimosis, además de exantema maculopapular.
· Listeria monocytogenes puede causar déficits de pares craneales (sobre todo VI, VII, IX, X y V) junto a signos de vías largas (hemiparesia, hemihipoestesia) y signos cerebelosos ipsilaterales o contralaterales, por su peculiar tendencia a afectar también el rombencéfalo.
Manifestaciones Clínicas de MBA en Adultos Mayores
· En adultos mayores la sospecha puede ser más difícil ya que la fiebre y los signos meníngeos pueden estar ausentes, debiendo sospechar el diagnóstico por el compromiso de conciencia.
· El antecedente de infección ótica, sinusal o respiratoria previa puede hacer sospechar la etiología neumocócica.
Características del LCR Meningitis Bacteriana Aguda
El Mayor Riesgo para Enfermedad Neumocócica Invasora lo Presentan:
· Pacientes mayores de 65 años 
· Insuficiencia cardíaca
· Enfermedades pulmonares, renales y hepáticas crónicas
· Diabetes mellitus
· Tabaquismo
· Alcoholismo 
· VIH
· Mieloma múltiple
· Neoplasias
· Uso de inmunosupresores
· Esplenectomizados 
· Portadores de implantes cocleares y fistulas de LCR 
Manifestaciones Clínicas
· La infección sistémica origina datos inespecíficos como fiebre, mialgias o exantema. 
· La respuesta inflamatoria meníngea provoca un reflejo protector para evitar el estiramiento de las raíces nerviosas inflamadas e hipersensibles, que se detecta clínicamente por la rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski.
· Si el proceso inflamatorio progresa hasta causar vasculitis cerebral u origina edema cerebral y presión intracraneal elevada, pueden aparecer a continuación cambios en el nivel de conciencia, cefalea, vómitos, convulsiones y parálisis de pares craneales. 
· Las MBA nosocomiales se manifiestan de una forma muy diferente a las de adquisición comunitaria. 
· La mayoría muestran un comienzo insidioso. 
· La cefalea, los signos de irritación meníngea y la alteración del nivel de conciencia hallazgos habituales en los pacientes postquirúgicos los mismos carecen de valor localizador.
· La presencia de fiebre sin otra causa aparente, una recuperación inusualmente lenta de los síntomas y los signos propios del postoperatorio y una alteración o empeoramiento del nivel de conciencia o de la focalidad neurológica no explicable por otra causa, son los datos que deben orientar hacia la existencia de infección meníngea.
Pronóstico de la Meningitis Bacteriana Aguda
· A pesar de un tratamiento antimicrobiano eficaz, la MBA sigue originando una elevada morbimortalidad
· Un diagnóstico rápido y la instauración precoz del tratamiento adecuado son elementos clave en el manejo de esta infección
· No se conoce bien si el pronóstico clínico depende más de la gravedad inicial o de la demora en la instauración del tratamiento antibiótico.
· Se ha establecido un modelo pronóstico en MBA de acuerdo a las características clínicas de ingreso, descrito en adultos.
· Destaca la utilización de sólo tres factores clínicos: 
1. Hipotensión 
2. Alteración del nivel de conciencia 
3. Convulsiones
· los cuales fueron asociados con evolución desfavorable (mortalidad intrahospitalaria o secuela neurológica al alta)
Complicaciones Meningitis Neumocócica
· La meningitis neumocócica del adulto causa mayor morbilidad que la causada por los otros agentes microbianos.
· Complicaciones intracraneales (75 % )
· Edema cerebral ( 29 % )
· Hidrocefalia ( 16 % )
· Hemorragia intracraneal espontánea (9 % )
· Hipoacusia ( 20 % )
· Mielitis aguda (2 % )
· Shock séptico (31 %)
· CID (23 %)
· Insuficiencia renal (12 %) 
· Distrés respiratorio (7 % ) 
· Alteraciones neuropsicológicas significativas (lentitud cognitiva
Alteraciones del LCR altamente predictivas de MBA en el adulto
Criterios de TAC previa a la PL para pacientes adultos con sospecha de (MBA)
Diagnóstico
· El diagnóstico definitivo de MBA y la identificación del germen responsable se alcanzan cuando se dispone de los resultados del cultivo del LCR.
· Se debe enviar muestra de LCR para la realización de: • Cultivo • Tinción de Gram • Estudio citoquímico • Estudio citológico • Aglutinación en látex
· Puncion lombar
· Además del LCR pueden aislarse virus específicos de faringe, heces, sangre y orina. 
· Los enterovirus y adenovirus pueden encontrarse en las heces.
· La demostración de la síntesis de anticuerpos específicos contra el virus en el LCR, como se muestra por un incremento en el índice de IgG o la presencia de anticuerpos IgM en el LCR, puede ser de utilidad y puede proporcionar indicios presuncionales de infección del SNC.
· PCR en LCR
Diagnóstico Diferencial
· Convulsiones 
· Signos neurológicos focalizados 
· Encefalitis 
· Infecciones del SNC
· Procesos inflamatorios
· Meningitis bacteriana no tratada o con tratamiento parcial
· Síndrome de Behçet 
· Síndromes con uveomeningitis
Pronóstico
· En adultos el pronóstico sobre una recuperación completa de la meningitis viral es excelente. 
· Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente,leve trastorno mental, incoordinación o astenia generalizada durante semanas o meses. 
· La evolución en lactantes y neonatos (menos de un año de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado la presencia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes.
Meningitis Viral Aguda
· Los pacientes con meningitis viral por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR
· La cefalea de la meningitis viral suele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos. 
· En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca pero ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del cuello
Etiología
· Enterovirus (ecovirus y coxsackievirus)
· Virus de varicela-zóster (VZV), HSV (HSV-2 >HSV-1) 
· Arbovirus
· Virus de Epstein-Barr
· Virus transmitidos por artrópodos
· VIH
Manifestaciones Clínicas
· Malestar, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos. 
· Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia
· En la meningitis viral es poco común la presencia de alteraciones profundas de la conciencia como estupor, coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos. 
Características del LCR Meningitis Viral Aguda
Diagnóstico
· Para algunos virus, incluidos muchos arbovirus como los estudios serológicos aún son una herramienta diagnóstica fundamental
· La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnóstico de meningitis y encefalitis virales, a diferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, por lo general es mala. 
MENINGITIS VIRAL AGUDA
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