Leishmaniose Tegumentar Americana

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ – UESC
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E AMBIENTAIS - DCAA
Lorena Matos Côrtes Alves
Luara dos Santos Silva
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Ilhéus, 2015
Lorena Matos Côrtes Alves
Luara dos Santos Silva
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Trabalho apresentado como requisito parcial para obtenção de aprovação na disciplina Epidemiologia Veterinária, no Curso de Medicina Veterinária, na Universidade Estadual de Santa Cruz.
Prof. Dr. Dunezeu Alves Campos Júnior
Ilhéus, 2015
RESUMO
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões do país. Os agentes causadores da doença são L. (Viannia) braziliensis, L. (Viannia) guyanensis e L. (Leishmania) amazonensis e outras espécies relacionadas. A apresentação clínica da doença varia dentro de um espectro amplo, incluindo úlceras cutâneas (múltipla ou única), leishmaniose cutânea difusa e lesões mucosas. A doença acomete mais frequentemente os trabalhadores que invadem as florestas tropicais ou moram próximo a elas. O período de incubação varia de duas semanas a vários meses. As lesões cutâneas constituem úlceras rasas, circulares com bordas elevadas e bem definidas e com o assoalho da úlcera de aspecto granular. O objetivo deste trabalho é abordar as medidas ligadas aos ciclos de transmissões, diagnóstico, tratamento, prevenção e controle desta doença e a sua distribuição epidemiológica no Brasil.
Palavras-chaves: Leishmaniose Tegumentar. Distribuição epidemiológica. Brasil.
 INTRODUÇÃO 
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa que segue os homens desde os primórdios, existindo relatos em livros desde o século I d.C.
A doença é causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas, e os responsáveis pela transmissão ao homem são os mosquitos flebotomíneos. Primeiramente a LTA é uma infecção zoonótica afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente. No Brasil são encontradas 6 espécies de Leishmania responsáveis pela doença, e mais de 200 espécies dos mosquitos transmissores. 
Relatos mostram que nos últimos 20 anos, houve um aumento no número de casos da LTA e ampliação de sua ocorrência geográfica, sendo que atualmente esta doença é encontrada em todos os estados brasileiros, sob diferentes níveis epidemiológicos. 
O modo de transmissão habitual é através da picada de insetos que pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos, de diferentes gêneros, dependendo da localização geográfica.
A leishmaniose tegumentar constitui um problema de saúde publica em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos. É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades.
DISTRIBUIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido a sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir. Essa doença apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras.
No período de 1996 a 2007 a LTA apresentou uma média anual de 28.233 casos novos e coeficientes de detecção variando entre 13,5 a 22,4 casos por 100.000 habitantes. As maiores proporções de casos são das regiões Norte e Nordeste, com 36,7% e 33,3%, respectivamente. Os coeficientes médios mais elevados foram registrados na região Norte (89,6/100.000 habitantes), seguidos das regiões Centro-Oeste (40,1/100.000 habitantes) e Nordeste (22,0/100.000 habitantes).
No ano de 2007 foram registrados 23.009 casos autóctones de LTA no país, dos quais, 73,5% ocorreram em indivíduos do sexo masculino, 72,6% na faixa etária acima de 20 anos, 92,2% apresentaram a forma cutânea da doença e 63,4% dos casos informados tiveram alta por cura clínica.
As regiões Norte e Nordeste mantêm os maiores percentuais de casos em 2007, 46,5% e 27,9%, respectivamente. O coeficiente de detecção mais elevado foi registrado na região Norte, 69,2 casos por 100.000 habitantes.
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AGENTE ETIOLÓGICO
 Atualmente nas Américas, são reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies que provocam a doença somente em animais. No Brasil, foram identificadas sete espécies de Leishmania causadoras da doença, sendo seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania. L. (Viannia) braziliensis, L. (Viannia) guyanensis e L. (Leishmania) amazonensis são as três principais espécies, e as espécies L. (Viannia) lainsoni, L. (Viannia) naiffi, L. (Viannia) lindenberg e L. (Viannia) shawi são as demais causadoras da doença.
CICLO DE VIDA
O protozoário Leishmania pertencente à família Trypanosomatidae, apresenta um ciclo de vida digenético, é um parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: uma flagelada, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados.
Nos hospedeiros mamíferos, a Leishmania apresenta-se sob a forma aflagelada, estruturas arredondadas e imóveis que parasitam o hospedeiro vertebrado em seu sistema linfomonocitário, alojando-se nos fagossomos dos monócitos, histiócitos e macrófagos onde vivem e se reproduzem por divisão assexuada até romperem a célula, que vai se disseminar pela via hematogênica e linfática, piorando o caso clínico, pois inicia uma reação inflamatória e atrai outros macrófagos. 
Todas as espécies do gênero Leishmania são transmitidas pela picada de fêmeas do mosquito flebotomíneos. No trato digestivo dos mosquitos, as formas aflageladas ingeridas se diferenciam em formas flageladas, que posteriormente serão inoculadas na pele dos mamíferos. 
CICLOS DE TRANSMISSÕES
Os ciclos de transmissões da LTA variam de acordo com a espécie envolvida, com a região geográfica e a relação entre parasita-hospedeiro. 
Leishmania (Leishmania) amazonensis 
Este ciclo ocorre no Pará, Amazonas, Rondônia, Tocantins, Maranhão, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Goiás e Paraná. Tem como reservatórios os roedores silvestres (Proechymis e o Oryzomys) e os marsupiais, e como principais vetores a Lutzomyia flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva (Rondônia e Amazonas). Por serem espécies poucas antropofílicas, a infecção humana por essa Leishmania tem uma menor frequência. A L. amazonensis causa ulceras cutâneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indivíduos podem desenvolver o quadro clássico da Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD).
Leishmania (Viannia) braziliensis 
A L. (V.) braziliensis foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiológico e também a mais importante no Brasil e em toda a America Latina. Esta espécie esta amplamente distribuída em todo o Brasil.
O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes), sinantropicos, gatos, cães e equídeos (Equus caballus, Equus asinus). Embora as evidências indiquem que apenas os roedores silvestres são os prováveis reservatórios primários desta Leishmania. É transmitida por diferentes espécies de flebotomíneos como Lutzomyia whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia, dentre outras.
As lesões podem ocorrer em pálpebras ou em áreas normalmente cobertas pelo vestuário, sugerindo que a transmissão com grande frequência ocorre no interior das habitações. A doença humana é caracterizada por ulcera cutânea, única ou múltipla, cuja principal complicação é a metástase por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe, com destruição desses tecidos. 
Leishmania (Viannia) guyanensis
No Brasil, este ciclo se encontra no Acre, Amapá, Roraima, Amazonas e Pará. Principalmente em florestas que não se alagam no período de chuvas. Tem como reservatório os mamíferos silvestres, a preguiça, o tamanduá e o gambá, tendo sido encontrado em pele e vísceras. Seus vetores são Lu. umbratilis e Lu. anduzei, sendo o Lu. umbratilis o principal. Esta leishmaniose causa principalmente úlceras cutâneas únicas ou múltiplas, a segunda é o resultado de picadas simultâneas de vários mosquitos flebótomos infectados. Sendo muito rara lesão mucosa por esta espécie. 
Leishmania (Viannia) lainsoni
O ciclo de transmissão desta espécie foi identificado nos estados do Pará, Rondônia e Acre, tendo como vetor a Lu. ubiquitalis que é considerado um flebotomíneo de baixa antropofilia, o que pode explicar o número reduzido de pessoas infectadas. Tem a paca como possível reservatório, pois este parasito foi isolado de vísceras e pele da mesma.
Leishmania (Viannia) naiffi
Ocorre nos estados do Pará e Amazonas tendo o tatu como reservatório natural. O parasito causa LTA de evolução benigna e tem três espécies de flebotomíneos como responsáveis pela transmissão vetorial: Lu. ayrozai, Lu. paraensis e Lu. squamiventris. 
Leishmania (Viannia) lindenberg
A L. (V.) lindenberg foi descrita de infecções em soldados em treinamento em uma área de reserva florestal no Estado do Pará. Não existe relatos de infecções em animais ou flebotomíneos. A provável espécie como vetora é a Lu. antunesi.
Leishmania (Viannia) shawi
A L. (Viannia) shawi é responsável por casos esporádicos no Amazonas e Pará. O parasito foi isolado de amostras de vísceras e pele de alguns mamíferos silvestres como: macacos, quati e preguiça. Como estes animais são predominantemente arbóreos, considera-se que o ciclo enzoótico ocorra neste ambiente, porém a transmissão para o homem ocorre no nível do solo pelo vetor Lu. whitmani. 
DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana abrange aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais (pesquisa parasitológica e diagnóstico imunológico). Frequentemente a associação de alguns desses elementos é necessária para se chegar ao diagnóstico final.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
As lesões de LTA possuem formas ulceradas, indolores, normalmente localizadas em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovulado; base eritematosa; infiltrada e de consistência firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras. 
Inicialmente as lesões costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade e ulcerando no vértice. Existem dois tipos de lesões que podem ser primárias ou evoluir a partir de ulceras, são elas: as lesões vegetantes, que caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole; e as lesões verrucosas, que caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas e de descamação.
Na presença de lesões típicas de LTA o diagnóstico clínico e epidemiológico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de áreas endêmicas ou esteve presente em lugares onde há casos de leishmaniose. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Baseia-se na evidenciação do parasita e em provas imunológicas. O material pode ser a pele, mucosa ou gânglios acometidos.
Exames parasitológicos
Para a demonstração direta do parasito, vários procedimentos podem ser adotados, sendo a fixação em metanol e coloração pelo Giemsa ou Leishman de esfregaço de material obtido por escarificação, raspado, punção aspirativa ou “imprint”, a forma mais comum. A histopatologia fornece um importante auxílio ao laboratorista, pois permite a observação de amastigotas e o diagnóstico diferencial com outras doenças tumorais e inflamatórias, porém apresenta baixa sensibilidade. O cultivo in vitro e in vivo é indispensável ao isolamento de linhagens e para a caracterização do agente etiológico.
Exames imunológicos
Teste Intradérmico ou Intradermoreação de Montenegro (IDRM) é baseada na visualização da resposta de hipersensibilidade celular retardada. É segura e especialmente valiosa nas áreas de prevalência da L. braziliensis. A IDRM pode ser negativa nos primeiros meses após o surgimento da lesão cutânea e em geral é mais exacerbada na Leishmaniose Mucosa. É de fácil execução em humanos em que o hospedeiro retorna ao serviço de saúde em 48 ou 72 horas para leitura do resultado. Em animais este procedimento é mais difícil por exigir retorno do paciente, o que nem sempre é fácil. 
Testes sorológicos
Os testes de Imunofluorescência Indireta (IFI) e imunoenzimático (ELISA) são utilizados para detectar anticorpos anti-Leishmania. As reações sorológicas não devem ser utilizadas como critério isolado para diagnóstico de LTA, pois podem apresentar reação cruzada com outros tripanosomatídeos.
Testes moleculares
PCR é um exame que permite amplificar em escala exponencial sequências de DNA. Dotada de alta sensibilidade, é capaz de detectar quantidades tão pequenas quanto 1 fentograma (1 fentograma = 10-15 g) do DNA do parasito.
TRATAMENTO
A primeira droga escolhida para o tratamento de Leishmaniose Tegumentar Americana é o antimonial pentavalente que existe sob duas formas: o antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sódio (não comercializado no Brasil). O antimoniato N-metil glucamina é indicado para tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e recidivas. 
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, deve ser utilizada uma das drogas de segunda escolha, que são a anfotericina B e a pentamidina. A anfotericina B, antibiótico poliênico de reconhecida ação leishmanicida, é considerada mais eficaz que os antimoniais no tratamento das lesões mucosas. Poucos estudos foram realizados nas Américas utilizando as pentamidinas na terapêutica da LTA. 
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se possível compressas com KMNO (permanganato de potássio com diluição de 1/5000 ml).
PREVENÇÃO
Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas devem ser estimuladas em ambientes individuais ou coletivos, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados;
Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor em áreas de ocorrência de L. umbratilis;
Uso de mosquiteiros de malha fina, bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos;
Poda de árvores;
Destino adequado do lixo orgânico;
Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos; 
Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite;
E em áreas potenciais de transmissão, é sugerida uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata.
CONTROLE
Em virtude das características epidemiológicas da LTA, as estratégias de controle devem ser flexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular. A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores e a situação epidemiológica da LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia.
Para a definição das estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deve-se considerar os aspectos epidemiológicos, bem como seus determinantes. Para isso é necessário:
A descrição dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clinica, local de transmissão;
A distribuição espacial dos casos;
A investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como: presença de animais, presença de lixo e condições de moradia;
Delimitação
e caracterização da área de transmissão.
CONCLUSÃO
 Ao final deste trabalho observa-se que desde décadas passadas, com intenso êxodo rural e o constante processo de mudança nos centros urbanos e industriais, aumentam cada vez mais as áreas endêmicas e os novos focos da doença. No entanto, na atualidade há uma maior preocupação com a Leishmaniose Tegumentar Americana, tendo em vista as várias as formas de controle, prevenção, vigilância e tratamento de tal. 
REFERÊNCIAS
1. BASANO, Sergio; CAMARGO, Luís. Leishmaniose Tegumentar Americana: histórico, epidemiologia e perspectivas de controle. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X20040003000 10&lng=pt. Acesso em: 20 de março de 2015.
2. GONTIJO, Bernardo; RIBEIRO, M. de Lourdes. Leishmaniose Tegumentar Americana. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v36n1/15310.pdf. Acesso em: 20 de março de 2015.
3. Ministério da Saúde do Brasil. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar americana. Brasília. 2007. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_2ed.pdf. Acesso em 20 de março de 2015.
4. Ministério da Saúde do Brasil. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar americana. Brasília; 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar_americana.pdf Acesso em 20 de março de 2015.